Задняя поверхность бедра топографическая анатомия. Анатомия бедра: костное строение, фасции, связки, мышцы, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Операции на сосудах нижней конечности

Границы области. Верхняя граница бедра представлена спереди паховой, а сзади - ягодичной складками. Нижняя грани­ца проводится на б см выше надмыщелков бедра.

Слои. Кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция составляют поверхностные слои области

Фасциальный остов бедра. Собственная фасция бедра, или широкая фасция, имеет три особенности. Во-первых, она дает три межмышечных перегородки (медиальную, латеральную и заднюю, задняя выражена слабее). Межмышечные перегородки фиксированы к бедренной кости (кроме задней, которая в ниж­ней трети смещается латерально). Перегородки заключают мыш­цы бедра в три мышечно-фасциальных ложа: переднее, заднее и медиальное. Во-вторых, не все мышцы бедра лежат в фасциаль- ных ложах, три мышцы имеют собственные фасциачьные футля­ры. Это m. sartorius, т. gracilis и т. tensor fascii lata. В-третьих, в верхней трети бедра, в бедренном треугольнике (скарповеком) широкая фасция бедра имеет два листка: поверхностный и глу­бокий. Поверхностный листок широкой фасции бедра имеет два отдела. Латеральный отдел, более плотный, называется margo falciformis - серповидный край и ограничивает овальное отвер­стие. Внутренний отдел представлен продырявленной пластинкой (lamina cribrosa), через которую проходят лимфатические сосуды и подкожные вены, впадающие в бедренную вену. Самая большая из них - v. saphena magna. Глубокий листок широкой фасции бе­дра (fascia pectinea) является продолжением подвздошной фасции на бедро. При формировании бедренного канала грыжевой мешок расслаивает два листка собственной фасции бедра.

Мышцы бедра. В переднем мышечно-фасциальном ложе находится четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, соединенных общим сухожилием: прямой мышцы, вну­тренней, наружной и промежуточной широких мышц. В заднем мышечно-фасциальном ложе находятся двуглавая, полусухожиль­ная и полуперепончатая мышцы бедра. Во внутреннем ложе на­ходятся длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребешковые мышцы. Портняжная мышца, нежная мышца и на- прягатель широкой фасции, как было отмечено выше, лежат в соб­ственных футлярах.

Сосуды и нервы. На бедре проходят два крупных сосудисто- нервных пучка. Основной сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и бедренным нервом с его ветвями. Второй сосудисто-нервный пучок представлен седалищ­ным нервом и сопровождающи ми его сосудами.

В верхней трети бедра основной сосудисто-нервный пу- | ; | Ч чок (бедренная артерия, бедренная

ff ? / вена и бедренный нерв) лежит в

i ! бедренном (скарповском) треу­

гольнике (рис. 47).

Его границы: вверху - пахо­вая связка, латерально - портняж­ная мышца, медиально - длинная приводящая мышца. Необходимо выделить основные топографо- анатомические особенности хода сосудисто-нервного пучка:

1. Бедренные сосуды (арте­рия и вена) лежат под собственной фасцией бедра в углублении между мышцами в подвздошно-гребешко­вой ямке на гребешковой фасции.

2. От бедренной артерии отходят основные ветви. Поверх­ностные: поверхностная надчрев­ная, поверхностная, огибающая подвздошную кость и наружная половая артерии. Глубокие: глубо­кая артерия бедра, которая являет­ся основным добавочным коллек­тором. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латераль­ная, огибающие бедренную кость артерии и прободающие артерии. Первая прободающая артерия от­ходит на уровне ягодичной склад­ки, вторая и третья - каждые на

6 см ниже предыдущей. Названные артерии прободают приводя­щие мышцы и переходят на заднюю поверхность бедра через от­верстия в сухожилиях этих мышц. Адвентиция сосудов сращена с краями этих отверстий, поэтому сосуды зияют при ранении. Эти артерии могут повреждаться при переломах бедренной кости и ге­матомы, нарастая, могут распространяться в подколенную ямку.

3. Бедренный нерв на 2-3 см ниже паховой связки делит­ся на кожные и мышечные ветви, а с бедренными сосудами далее пойдет подкожный нерв.

4. В области бедренного (скарповского) треугольника на 3 см ниже лонного бугорка открывается запирательный канал, из ко­торого выходит запирательный сосудисто-нервный пучок.

В средней трети бедра основной сосудисто-нервный пу­чок бедра (бедренная артерия, бедренная вена и п. saphenus) из бедренного треугольника переходит в переднюю бороздку бедра, образованную медиальной широкой мышцей (m. vastus medialis) и длинной приводящей мышцей (т. adductor longus), сверху бо­роздка прикрыта портняжной мышцей. В нижней трети бедра основной сосудисто-нервный пучок бедра из бороздки попадает в мышечно-фасциальный канал. Этот канал называется каналом приводящих мышц, бедренно-подколенным, или гунтеровым каналом. Канал имеет трехгранную форму, его ограничивают: снаружи - медиальная широкая мышца (m. vastus medialis), из­нутри - большая приводящая (m. adductor magnus), спереди - lamina vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей (m. sartorius). Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Через входное отверстие у верхнего края lamina vastoadductoria в канал входит сосудисто-нервный пучок бедра. Выходных отверстий два: перед­нее отверстие в lamina vastoadductoria, через которое выходят под­кожный нерв (п. saphenus) и нисходящая коленная артерия (a. genu descendes), и нижнее отверстие (hiatus adductorius), через которое бедренные сосуды попадают в подколенную ямку (рис. 48).

Взаимоотношения сосудов и нервов бедра в средней трети показаны на поперечном срезе бедра (рис. 49).

Седалищный нерв- самый большой нерв человеческого тела - проходит в заднем ложе бедра. В верхней трети бедра нерв выходит из-под края большой ягодичной мышцы и на коротком
отрезке прикрыт только еооственнои фасцией. Здесь его пересекает длин­ная головка двуглавой мышцы и нерв ложится в бороздку между полусухо­жильной и полуперепончатой мыш­цами с одной стороны и двуглавой мышцей с другой стороны и идет до подколенной ямки. На всем протяже­нии заднего ложа бедра седалищный нерв лежит на большой приводя­щей мышце, отделенный от нее зад­ней межмышечной перегородкой. В верхнем углу поколенной ямки нерв делится на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв (п. tibialis и п. peronaeus communis) (табл. 6).

Топографическая анатомия подколенной ямки. Границы об­ласти. Подколенная ямка состав­ляет заднюю часть области колена. Сверху и латерально подколенная ямка ограничена сухожилием двугла­вой мышцы бедра, сверху и медиаль­но - сухожилием полусухожильной и полуперепончатой мышц, снизу - головками икроножной мышцы.

Слои. Поверхностные слои об­ласти составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция подко­ленной ямки является продолжени­

ем широкой фасции бедра, здесь она более толстая и носит апоневротический характер-подколенный апоневроз. По бокам фасция сращена с мыщелками бедра и боль- шеберцовой кости, кпереди продожается в удерживатель надколен­ника (retinaculum patellae). Книзу фасция переходит в собственную фасцию голени. Дно подколенной ямки образуют треугольная пло­щадка бедренной кости, задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой подколенной связкой и подколенная мышца.

Таблица 6 Ход сосудисто-нервных пучков области бедра Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Главный сосудисто- нервный пучок: бе­дренная ар­терия, вена, бедренный нерв, его ветви Лежит в переднем мышечно-фасци- альном ложе, в бедренном треу­гольнике, артерия и вена лежат под поверхностным листком широкой фасции, нерв - под глубоким. Вена лежит кнутри от артерии, нерв - кнаружи. В нижней части треу гольника от бедренного нерва отходит п. saplienus и присоединяет­ся к сосудам. От артерии отходит глубокая артерия бедра Лежит в перед­нем мышечно- фасциальном ложе, в передней бороздке бедра, образованной m. adductor long, et т. vastus medialis, прикрыт m. sartorius, вена лежит позади артерии, п. saplienus - кнаружи Лежит в перед­нем мышечно- фасциальном ложе, в бедренно- подколенном канале, об­разованном m.add.magnus et т. vastus medialis, при­крыт lamina vastoadductoria, вена лежит по­зади артерии, п. saplienus кнаружи и по­кидает канал через отверстие в пластинке Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Глубокая артерия бе­дра и вены Отходит от бе­дренной артерии на 3-5 см ниже паховой связки, уходит во вну­треннее ложе Лежит во вну­треннем ложе между длин­ной и большой приводящими мышцами, отдает прободающие артерии Последняя про­бодающая арте­рия предлежит к кости Седалищ­ный нерв и сопрвож- даюшие сосуды Лежит в заднем ложе бедра под широкой фасци­ей бедра между нижним краем ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы Лежит в заднем ложе бедра под длинной голов­кой двуглавой мышцы на боль­шой приводящей мышце Лежит в заднем ложе бедра между полусухо- жильной мыш­цей и двуглавой на большой при­водящей мышце

Сосуды и нервы. Сразу под собственной фасцией в под­коленной ямке лежат ветви се­далищного нерва: большеберцо- вый нерв и общий малоберцовый нерв (рис. 50).

Общий малоберцовый нерв (п. peronaeus communis) направ­ляется кнаружи по внутреннему краю сухожилия двуглавой мыш­цы, пересекает заднюю поверхность наружной головки икронож­ной мышцы, примыкает к фиброзной капсуле коленного сустава и переходит на латеральную сторону малоберцовой кости. Затем нерв идет вдоль задней поверхности головки малоберцовой ко­сти, огибает ее шейку, тесно прилегая к надкостнице, и попадает в верхний канал малоберцовых мышц, о чем будет сказано ниже. Большеберцовый нерв (п. tibialis), являясь непосредственным про­должением седалищного нерва, формирует с подколенными сосу­дам! подколенный сосудисто-нервный пучок. Глубже и кнутри от большеберцового нерва лежит подколенная вена v. poplitea, а еще глубже, между мыщелками бедренной кости, - подколенная арте­рия, a. poplitea, здесь она резко сужается из-за отхождения боковых ветвей. Подколенная артерия является продолжением бедренной артерии и в подколенную ямку приходит с передней поверхности бедра через hiatus adductorius. Из подколенной ямки сосудисто- нервный пучок переходит на заднюю поверхность голени.

Проекционные линии сосудов и нервов области бедра:

1. Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme) соответствует точке, которая располагается на гра­нице между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.

2. Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) соот­ветствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней третями линии, проведенной от задней верхней под­вздошной ости к наружному краю седалищного бугра.

3. Бедренная артерия (a. femoralis). Проекционная линия (линия Кэна) проводится от середины расстояния между перед­ней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему над- мыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи (рис. 51).

4. Седалищный нерв (п. ischiadic us). Проекционная линия проводится:

а) от середины расстояния между большим вертелом и седа­лищным бугром к середине подколенной ямки;

I ^___ „- б) от середины ягодичной складки к

\/(, / середине расстояния между надмьнцелками

бедра сзади (рис. 52).

5. Подколенная артерия (a. poplitea). Проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.

6. Общий малоберцовый нерв (п. ре- roneus communis). Проекционная линия про-

г водится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцо- вой кости; на голени проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной че­рез основание головки малоберцовой кости.

Клетчаточные пространства бедра. В переднем фасцнальном ложе бедра выде­ляют четыре клетчаточных пространства:

1) фасциальное влагалище сосудисто- нервного пучка;

2) поверхностное (мышечно-фасци- альное) пространство под собственной фас­цией бедра;

3) глубокое межмышечное простран­ство между промежуточной мышцей и за­дними поверхностями латеральной и меди­альной широких мышц бедра:

4) глубокое околокостное клетчаточ- ное пространство, где при гнойном остео­миелите формируются флегмоны.

Клетчатка околокостного простран­ства может сообщаться с поверхностным мышечно-фасциальным пространством и клетчаткой подколенной ямки. В заднем ложе бедра выделяют заднее межфасциальное клетчаточное про­странство, в котором лежит седалищный нерв.

Тазобедренный сустав

Один из самых крупных суставов человеческого тела. По форме это ореховидная разновидность шаровидного сустава. Тазо­
бедренный суетав образован суставной поверх­ностью головки бедра и вертлужной впадиной тазовой кости. На нижневнутренней поверх­ности вертлужной впадины хрящ отсутствует, здесь лежит жировое тело - подушка.

Тазобедренный сустав со всех сторон заключен в очень плотную фиброзную кап­сулу. Фиброзная капсула начинается от края вертлужной впадины и прикрепляется к дис- тальному концу шейки бедренной кости, что очень важно. Спереди капсула прикрепляется к межвертельной линии. Таким образом, вся шейка бедренной кости находится в полости сустава. Суставную полость делят на шеечную и ацетабулярную, поэтому переломы шейки бедра, довольно частые в клинической практи­ке в пожилом и старческом возрасте, относят­ся к внутрисуставным переломам. Фиброзная капсула плотно охватывает шейку, кроме того, высокая конгруэнтность суставных поверхно­стей определяет малую емкость сустава, всего 15-20 см 3 , и объясняет сильные распирающие боли даже при незначительном кровоизлиянии в полость сустава или образовании экссудата при воспалении. Плотность фиброзной кап­сулы дополняется связками: lig. iliofemoral (У-образная), связка Бертини, 1 см ее выдержи­вает растяжение до 350 кг, lig. pubofemoral, lig. ishiofemorale, lig. transversum, zona orbicularis Weberi, lig. capitis femoris, внутрисуставная связка длиной от 2 до 4 см и толщиной до 5 мм выдерживает на разрыв до 14 кг, наделена большой удерживающей силой.

Однако фиброзная капсула тазобедрен­ного сустава имеет слабые места, что обуслов­лено характером хода волокон связок. Слабые места располага­ются между связками. Первое - в передневнутреннем отделе капсулы. Второе- между связкой Бертини и лонно-бедренной

связкой. Третье - в нижнем отделе капсулы, между лонно- бедренной и седалищно-бедренной связками. Четвертое - сзади, между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками. В этих местах фиброзная капсула разрывается при травматиче­ских вывихах бедра, которые встречаются реже, чем вывихи в об­ласти верхней конечности, но по сравнению с вывихами других сегментов конечностей довольно часты (от 5 до 20 %, по разным данным). В зависимости от направления смещения головки бе­дренной кости вывихи бедра могут быть задними, передними и подвздошными. Тазобедренный сустав со всех сторон окружен мощными мышцами, он хорошо защищен от травматических воздействий, поэтому вывих головки бедренной кости возможен лишь при воздействии значительных сил. Обычно это происхо­дит при дорожных травмах.

Тазобедренный сустав отличается большим объемом дви­жений при выраженной стабильности. Стабильность сустава обе­спечивают: 1) сильные мышцы; 2) прочная фиброзная капсула, хорошо укрепленная связками; 3) глубокое положение головки бедренной кости в суставной впадине, углубленной хрящевой гу­бой.

Между m. iliopsoas и eminentia iiiopectinea подвздошной ко­сти имеется слизистая сумка (bursa iiiopectinea). Кроме того, име­ются вертельная и седалищно-ягодичная слизистые сумки.

Близко к передней поверхности тазобедренного сустава предлежит бедренная артерия. Поэтому одним из симптомов при повреждении тазобедренного сустава является усиление пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), например, при передних вывихах и переломах шейки бедра. И, наоборот, при задних и под­вздошных вывихах бедра пульсация исчезает Надо отметить, что головка бедренной кости проецируется примерно на I см кнаружи от пульсации артерии.

На задней поверхности капсулы тазобедренного сустава лежит седалищный нерв. Вывихи бедра иногда сопровождаются травмой седалищного нерва. Правильность анатомических взаи­моотношений в области тазобедренного сустава при обследова­нии больных подтверждает ряд ориентирных линий (рис. 53).

1. Линия Розера- Нелатона. Это прямая линия, соединяю­щая три точки: переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina
iliaca anterior superior), большой вертел и седалищный бугор. При сгибании бедра в тазобедренном суставе под 35°.

2. Линия Шемакера. Это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок.

3. Треугольник Бриана, сторонами которого являются ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведенная от передней верхней ости кзади, соединяясь, они образуют прямоу­гольный треугольник, катеты которого примерно равны.

Практическое занятие

Топографическая анатомия нижней конечности (продолжение). Топографическая анатомия голени и стопы. Топографическая анатомия коленного сустава

Границы области голени. Область голени ограничена ввер­ху горизонтальныой плоскостью, проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью, проходящей над основаниями обеих лодыжек.

Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, под­кожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности больше- берцовой кости. От собственной фасции к малоберцовой кости от­ходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя (septum intermuscular© anterius) и задняя (septum intermusculare posterius). Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три мышечно-фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. В заднем мышечно-фасциальном ложе у соб­ственной фасции голени выделяют глубокий листок, который разде­ляет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.

Мышцы голени. В переднем мышечно-фасциальном ложе находятся передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель 1-го пальца. В заднем мышечно- фасциальном ложе в поверхностном слое находятся икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы. Эти мышцы образуют triceps surae. В глубоком слое заднего ложа располагаются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Наружное ложе голени представлено ко­роткой и длинной малоберцовыми мышцами.

Сосуды и нервы голени. Основной сосудисто-нервный пу­чок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя венами и большеберцовым нервом. Сосудисто-нервный пучок расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голено­стопного сустава сосудисто-нервный пучок переходит в меди­альный лодыжковый канал. В переднем мышечно-фасциальном ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва. В наружном ложе находится поверх­ностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верх­нем канале малоберцовых мышц. Особенностью топографии сосудисто-нервных пучков голени является их расположение в мышечно-фасциальных каналах (табл. 7, рис. 54).

Таблица 7

Ход сосудисто-нервных пучков области голени Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Передняя больше- берцовая артерия и глубокий малоберцо­вый нерв Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней большеберцовой мышцей и длин­ным разгибателем пальцев, нерв кна­ружи от артерии Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней большеберцовой мышцей и длин­ным разгибате­лем 1-го пальца, нерв кпереди от артерии Лежит в переднем ложе на межкост­ной перепонке между передней больше-берцовой мышцей и сухо­жилием длинного разгибателя 1 -го пальца, нерв кну- три от артерии Пучки Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Поверхност­ный мало­берцовый нерв Лежит в наружном ложе, в верхнем канале малоберцо­вых мышц (между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей) Лежит в наружном ложе между ко­роткой и длинной малоберцовыми мышцами и н иже выходит под соб­ственную фасцию голени Лежит в наруж­ном ложе, пробо­дает собственную фасцию голени и ложится на нес Задние боль- шсберцовыс артерия, вены и боль- шеберцовый нерв Лежат в заднем ложе под глубоким листком собственной фасции в голеноподколенном канале, ограниченном сна­ружи длинным сгибателем 1-го пальца, изнутри - длин­ным сгибателем пальцев, спреди - передней большебер­цовой мышцей, сзади - камбаловидной мышцей, нерв лежит кнаружи от сосудов Малоберцо­вая артерия и вены Отходит от задней большеберцо­вой артерии и лежит в голено­подколенном канале Лежат в нижнем канале малобер­цовых мышц (между малоберцовой костью и длинным сгибателем 1 -го пальца)

М. ext. digitorum / longus

7

М. tibialis

Мышечно-фасциальные каналы голени:

1. Голеноподколенный канал (груберов) находится в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком соб­ственной фасции. Спереди канал ограни чен задней большеберцовой мышцей, сзади - глубоким листком собственной фасции и при­мыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиально-длинным сгибателем пальцев, латерально-длинным сгибателем большого пальца. В канале проходит основной сосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия, две вены и болыпеберцо­вый нерв. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие в канал ограничивают arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через входное отверстие в канал проходит, являющая­ся продолжением подколенной артерии, задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен и болыпеберцового нерва. Выход­ные отверстия: 1) переднее отверстие находится вверху, в меж­костной мембране. Через него проходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия; 2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухо­жилием. Через него задняя большеберцовая артерия, вена и боль- шеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.

2. Нижний канал малоберцовых мышц является ответвле­нием груберова канала. В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала. Канал ограничен сзади длинным сгибателем 1 -го пальца стопы, спереди - малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей. Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основа­ния латеральной лодыжки малоберцовая артерия отдает латераль­ные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.

3. Верхний канал малоберцовых мышц находится в наруж­ном ложе голени между длинной малоберцовой мышцей и голов­кой малоберцовой кости. Канал имеет два отдела: верхний и ниж­ний. В верхнем отделе канала общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на глубокий и поверхност­ный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе голени, а поверхностный идет в нижней части канала, - вначале между мышцами, а затем уходит в подкожную клетчатку.

4-6. Три фиброзных канала находятся на передней поверх­ности области голеностопного сустава. В дистальной части голени в области голеностопного сустава собственная фасция еще более уплотняется и образует удерживатели сухожилий - retinaculum. От них к надкостнице большеберцовой кости отходят отроги, об­разующие три фиброзных канала для сухожилий мышц переднего ложа голени. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени проходит в среднем канале рядом с сухожилием разгибателя 1 -го пальца. Далее сосудисто-нервный пучок из этого канала перейдет на тыл стопы.

7. Медиальный лодыжковый канал (рис. 55) образуется за счет уплотненного участка собственной фасции - удерживателя сгибателей (retinaculum musculorum flexomm). который перекиды­вается с медиальной лодыжки на пяточную кость. Канат пропу­скает идущие из груберова каната на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену и большеберцовый нерв. Таким образом, медиальный ло­дыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным пространством заднего ложа голени и подошвы.

8. Канал fluрогова находится в верхней половине задней по­верхности голени, где в расщеплении собственной фасции прохо­дит v. saphena parva. «

Проекционные линии сосудисто-нервных пучков обла­сти голени:

1. Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) и глу­бокий малоберцовый нерв проецируются от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцо­вой кости к середине расстояния между лодыжками спереди (рис. 56).

2. Проекционная линия задней больше- берцовой артерии (a. tibialis posterior) и больше- берцового нерва проводится:

а) на один поперечный палец кзади от ме­диального гребня большеберцовой кости к сере­дине расстояния между задним краем внутрен­ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;

б) от середины подколенной ямки к сере­дине расстояния между задним краем внутрен­ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.

ТЕМА:

«Топографическая анатомия задней поверхности бедра и области голени. Топография сосудисто-нервных пучков и оперативные доступы к ним».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии сосудов и нервов нижней конечности является необходимой основой для овладения принципами и техникой при оперативных вмешательствах на сосудах и нервах нижней конечности.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию задней поверхности нижней конечности, а также оперативную технику и доступы к сосудам и нервам задней поверхности нижней конечности.
Конкретные цели (знать, уметь):

1. 
   Знать границы и послойное строение ягодичной области.
2. 
   Знать границы задней поверхности бедра, подколенной ямки.
3. 
   Знать послойное строение, наружные ориентиры, деление на области голени.
4. 
   Знать и уметь обнажить и перевязать подколенную и заднюю и переднюю большеберцовые артерии.
5. 
   Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка передней поверхности голени.
6. 
   Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка задней поверхности голени.
7. 
   Знать анатомию голеностопного сустава: связочный аппарат, слабые места капсулы, кровоснабжение и иннервацию.
8. 
   Знать принципы и технику операций при варикозном расширении вен нижних конечностей.
9. 
   Знать топографическую анатомию подошвенной поверхности стопы.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. 
   Труп, препараты нижней конечности
2. 
   Таблицы и муляжи по теме занятия
3. 
   Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

Клиническая ситуация

Для обнажения седалищного нерва студент сделал разрез на задней поверхности бедра вдоль наружного края двуглавой мышцы бедра.
Задания:

1. 
   Укажите проекционную линию седалищного нерва?
2. 
   Дайте топографо-анатомическое обоснование доступа к седалищному нерву в средней трети бедра.

Решение задачи:

1. 
   Проекционная линия седалищного нерва проходит от точки, расположенной на границе медиальной и средней трети расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки.
2. 
   Для обнажения седалищного нерва средней трети бедра производят разрез кожи длинной 10-12см по проекционной линии, рассекают широкую фасцию, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus, крючками отводят мышцы. Между этими мышцами определяют покрытой фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечению этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому, в зависимости от уровня разреза, мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

Ягодичная область (regio glutea)

Границы области : верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, или бороздка (sulcus gluteus), медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

^ Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg.sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее – foramen ischiadicum majus и нижнее, меньшее – foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn.clunium superiores, medii, inferiores).

^ Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу и кнаружи – в fascia lata.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m.gluteus maximus и верхняя часть m.gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m.piriformis), внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m.quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными – к вертельной ямке, а квадратная мышца – к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное – foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное – foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху – малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus), внизу – наружная запирательная мышца (m.obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрывает m.quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2-3 такие сумки.

A.glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m.tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig.sacrotuberale, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n.pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее, кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A.glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a.comitans n.іschiadici). Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N.ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1. 
   через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;
2. 
   через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

1. 
   книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;
2. 
   по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – herniae ischiadicae).
Задняя область бедра (regio posterior)

Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи – ветви n.cutaneus femoris, lateralis изнутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis и obturatorius, остальную часть задней поверхности – n.cutaneus femoris posterior. Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris), полусухожильная (m.semitendinosus) и полуперепончатая (m.semimembranosus), все они начинаются от седалищного бугра). Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m.biceps femoris лежит m.semitendinosus, а еще далее медиально и кпереди – m.semimembranosus. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m.adductor magnus.
Глубокая клетчатка бедра

На бедре имеется значительное количество рыхлой жировой клетчатки. Она образует прослойку между массивными мышцами бедра, сопровождает сосуды и нервы, располагается возле бедренной кости (так называемая параоссальная клетчатка).

При развитии нагноений в клетчатке бедра и образовании флегмон гной может распространиться в соседние области, главным образом по клетчатке, сопровождающей сосуды и нерв. Так, клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва, имеет сообщение: 1) вверху – с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей); 2) внизу – с глубокой клетчаткой подколенной ямки; 3) кпереди – вдоль прободающих сосудов с клетчаткой ложа приводящих мышц и передней области бедра.

Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к развитию флегмоны сосудистого влагалища с последующим расплавлением стенки сосудов и тяжелым вторичным кровотечением.

Флегмона передненаружного отдела бедра локализуется в клетчатке под подвздошно-берцовым трактом. Между ней и глубокой клетчаткой ягодичной области имеется сообщение, осуществляемое подфасциальной щелью, расположенной в области большого вертела, вследствие чего возможен переход гноя из области tractus iliotibialis в ягодичную область и обратно.
Задняя область колена (regio genus posterior)

Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов – из n.saphenus (медиально) и n.cutaneussurae lateralis (латерально).

От внутренней поверхности собственной фасции (fascia poplitea) отходят по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к губам ее шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (латерально) и полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально), с которыми подколенная фасция соединена довольно прочно. За счет этой фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов.

В канале, образованном расщеплением подколенной фасции, в нижней половине области, проходит v.saphena parva, которая впадает в v.poplitea.
Подколенная ямка

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку – fossa poplitea – с ее содержимым, состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.

^ Границы подколенной ямки : сверху и снаружи – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы (m.gastrocnemius) о располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m.plantaris); снизу и изнутри – медиальная головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца - от латерального мыщелка.

^ Дно подколенной ямки образуют:

1) planum popliteum (facies poplitea – PNA) – треугольная площадка на бедренной трети, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии;

2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig.popliteum obliquum;

3) подколенная мышца (m.popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости.

Подколенная ямка выполнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается:

1) наверху – с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седалищного нерва) и через нее дальше – с клетчаткой ягодичной области и таза;

2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра;

3) внизу – через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus, - с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следующие образования: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n.tibialis, глубже и кнутри от него лежит v.poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости - a.poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

N.tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва: n.tibialis и n.peroneus communis. N.tibialis направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем под сухожильной дугой m.soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropopliteus). N.peroneus communis no внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы переходит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем появляется в передней области голени.

В подколенной ямке от болыпеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв – n.cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв – n.cutaneus lateralis.

А. и v.poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a.poplitea отходят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа.genus superiores (lateralis et medialis), a. genus media и две аа.genus inferiores (lateralis et medialis). Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в области сустава. На уровне нижнего края m.popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a.tibialis posterior и a.tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит в переднюю область голени, в ложе разгибателей.

Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, т.к. источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задненаружном отделе пяточной области и в области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

Ноги – часть тела, представляющая собой сложное сочетание нервов, мышечного аппарата, костей, покрытых оболочкой – кожей. Их правильное и патологическое (в силу различного рода травмирований) расположение – особый раздел в медицине, успешному изучению которого уделяется большое внимание.

Понятие топографии

В дословном переводе греческий термин употребляется как «описание местности». В начале 19 века слово стало использоваться в медицинской терминологии. Оно указывает на область знаний, рассматривающую правильное размещение внутренних органов и частей человеческого тела, их взаимосвязь и взаимодействие между собой.

Понимание устройства конечности, всех этапов протекания деструктивных процессов в мышечно-связочном аппарате, нарушений функционирования нервной системы позволяет определить характер и степень полученных повреждений, оперативно среагировать на них путем постановки точного и достоверного диагноза, сформировать тактику дальнейшего лечения. Большое значение подобные сведения имеют в хирургии.

Различие между обычной и топографической анатомией

Анатомия топографическая отличается:

• особым подходом к описанию строения организма: рассматривается взаиморасположение органов и их взаимная связанность, структурируются и приводятся сведения о каждом из них в единую систему знаний;
• определением степени протекания деструктивных процессов при нарушении анатомически верного размещения тканей и органов.

Благодаря таким сведениям находятся слабые места, создается четкое понимание того, как должны располагаться и функционировать различные структуры.

Аспекты, изучаемые топографией

Медицинская (хирургическая) дисциплина исследует послойную организацию тела, воспринимая его в разных проекциях. Помимо этого, наука обращает свое внимание на следующие аспекты:

• движение крови по кровеносным сосудам;
• физиологически правильное расположение его составляющих относительно позвоночника и всего опорно-двигательного аппарата;
• мышечная иннервация, работа нервной системы, патологические изменения в чувствительных волокнах;
• индивидуальные особенности организма, исходя из его возрастных, конституциональных характеристик, половой принадлежности.

Наука выделяет и анализирует:

• голову – оценивается совокупность головного мозга, зрительных, слуховых и обонятельных рецепторов, ротовой полости, языка; они воспринимаются как система функционирующих органов;
• шею – отдел, который служит для соединения головы с телом; в ней проходят жизненно важные нервы и мышцы, сосуды, берут свое начало гортань, пищевод, трахея, спинной мозг;
• туловище – здесь концентрируются главные составляющие элементы организма;
• конечности – посредством них осуществляются движения, становится осуществимым перемещение человека в пространстве, обеспечивается активность и нормальная жизнедеятельность.

Топография нижних конечностей

В сфере ее интересов находятся:

• иннервация каждой зоны ног: конкретное местонахождение всех нервных волокон, участвующих в обеспечении чувствительности того или иного отдела;
• кровоснабжение и питание тазовой области, мышечных тканей, сухожилий, связок и суставов.

Благодаря максимально подробному описанию топографии всех частей, взятых по отдельности, представляется возможным корректное проведение лабораторных диагностических исследований, хирургических операций.

Нога образуется свободной конечностью (состоит из бедра, колена, голени, стопы, пятки, фаланг пальцев) и ее поясом (включает в себя ягодичные мышцы).

Кровоснабжение ягодиц осуществляет артериальный сосуд бедра, дополняется сосудистая сетка глубокими и поверхностными венами, чувствительность данного района обеспечивают кровеносные русла поясницы и крестца. Границами ее сверху являются подвздошный гребень, снизу – ягодичная складка, с внутренней стороны – крестцовая и копчиковая серединные линии, внешняя начинается от переднего подвздошного основания и оканчивается большим вертелом бедренной кости.

Подкожная клетчатка отлично определяется, включает в себя два наслоения: поверхностное и глубокое (перетекает в поясницу).

Собственная фасция представлена пластиной плотной структуры, образованной соединительно-тканными волокнами. Вверху она поднимается к пояснице, опускается на бедро. Кожный слой толстый, снабжен большим количеством сальных желез.

Тазобедренная область

Анатомия топографическая изучает тазобедренный сустав как составную часть ягодичной области и включение передней бедренной части. Сочленение образовано вертлужной впадиной кости таза и головкой бедренной. Все оно покрывается мышечными волокнами.

Снаружи полости сустава расположены два вертела. В момент, когда осуществляются сгибательные движения ногой на данном участке, верхний отдел большого перемещается на линию, общую для передней подвздошной кости и вершины седалищного бугра. Если наблюдается переход вертельного пика с данной границы, то это может свидетельствовать о том, что имеет место быть вывих в сочленении или перелом бедренной шейки.

Передняя область бедра

Топографическая анатомия бедра изучает послойное строение передней и задней области.

Первая сверху отделяется паховой связкой, которую внизу отграничивает горизонтальный отрезок, проводимый несколько выше коленной чашечки. С наружной стороны зона выделяется вертикальным отрезком, проведенным от верхней передней ости к наружному мыщелку бедренной кости, а изнутри – границей, идущей от лобкового сочленения к расположенному внутри мыщелку. Покрывается широкой фасцией бедра. Включает в себя бедренный, запирательный и приводящий каналы, проводящие главные кровеносные сосуды и иннервирующие волокна.

Чувствительность отдела обеспечивает крупный седалищный нерв, проходящий по всей длине поверхности бедра, поясничное нервное сплетение.

Разветвления бедренной артерии, размещенной на линии Кена, питают мужские и женские половые органы. Они берут свое начало в районе (он отделен портняжной мышцей, длинной приводящей, паховой связкой; здесь имеются сосредоточения кровеносных артерий, питающих ноги), им сопутствуют соответствующие вены.

Задняя область бедра

Берет свое начало в поперечной ягодичной складке и заканчивается границей, мысленно проведенной на 6 см выше колена. Мышечный аппарат составляют двуглавая мышца бедра, полусухожильная, перепончатая. Волокна тянутся от седалищного бугра, сбоку размещается длинная головка, соединяющаяся с короткой и образующая с ней единое сухожилие. Ближе к серединной части бедра пролегает m. semitendinosus, m. semimembranosus. Мышечные окончания перемещаются внутрь большой берцовой кости (на ее поверхность). В области подколенной ямки волокна рассоединяются, отделяя ее верхний угол.

Обеспечивают чувствительность данного отдела п. cutaneus femoris, lateralis, nn. genitofemoralis, femoralis и obturatorius, п. cutaneus femoris posterior. Здесь же идет и седалищный нерв, разветвления глубокой бедренной артерии. С внешней стороны сосуда проходит бедренное иннервирующее волокно. Кожный покров утонченный, соединен с клетчаткой.

Область коленного сустава

Отправной точкой области вверху является прямой отрезок, проведенный выше коленной чашечки, нижней служит tuberositas tibiae, боковые – это вертикальные границы, проведенные от мыщелков бедренной кости (с их заднего края).

Над надколенником пролегает сухожилие четырехглавой мышцы, под ним находится его собственная связка, сбоку – крыловидные складки. К передней поверхности крепится двуглавая. Изнутри колена обнаруживаются серединные мыщелки большеберцовой и бедренной кости.

Данная область включает в себя синовиальные сумки:

• подкожную преднадколенную;
• поднадколенниковую;
• бугристостей большой берцовой кости.

Впереди надколенника размещается кровеносная сетка. Чашечка образуется окончаниями тех артерий, которые участвуют в создании коленной суставной сети, в его состав входят ветви, направленные от бедренного кровеносного русла, передняя большеберцовая возвратная артерия и сосуд, который огибает малоберцовое костное основание.

В подколенной ямке находится сосудисто-нервный пучок. Благодаря ему осуществляется иннервация мышечных волокон:

• икроножного;
• камбаловидного;
• подошвенного;
• подколенного.

Боковой и срединный (латеральный и медиальный) нервы соединяются между собой и образуют икроножный. В более глубоких слоях пролегают подколенные вена и артерия. Рядом с последней сосредоточены лимфоузлы, собирающие лимфатическую жидкость из соответствующих кровеносных путей и выполняющие роль своеобразного буфера, главной целью которого является дополнительная очистка крови.

Кожное покрытие на данном участке подвижное, тонкое.

Голеностопная область

Внешней границей, разделяющей переднюю и заднюю область голени, называют борозду, проходящую через малоберцовые и икроножные мышцы, внутренней – линию, проведенную по медиальному краю большой берцовой кости.

Кровоснабжение участка обеспечивают v. saphena magna и ее ответвления, проходящие снаружи и в серединном участке области. Сопутствующим кровеносным сосудом здесь является п. saphenus. Питают кожу и мышцы также п. cutaneus surae lateralis. Серединную и последнюю треть голеностопной области иннервирует поверхностный малоберцовый нерв.

В последней голенной части есть переднее и наружное фасционно–мышечное ложе (одно включает большую берцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев; второе состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц, на этом участке происходит разделение общего малоберцового нерва на глубокий и поверхностный). В переднем фасциальном ложе располагается передняя большеберцовая артерия, две вены, имеющие то же название, глубокий малоберцовый нерв.

Через заднюю область пролегает крупный венозный сосуд, на выходе из отдела он вливается в подколенную вену и сопровождается далее веткой большеберцового нерва. Снаружи размещен латеральный нерв, являющийся частью n. peroneus communis, образуя в районе лодыжки икроножный нерв.

Мышечный корсет в конечном разделе создается поверхностным и глубоким листами мышц. Первый участвует в создании футляра для трехглавой мышцы, второй служит для выделения трехглавой мышцы от сгибателей, размещенных в глубоких слоях задней части голени. Этот участок отделен костями и межкостной перегородкой, с обратной стороны его ограждают глубокий листок фасции голени. Сверху пролегает икроножная мышца с двумя головками и мышцами (камбаловидной и непостоянной). Их сухожилия участвуют в создании единого (ахиллова) сухожилия, прикрепленного к пяточному бугру. Их разделяет синовиальная сумка.

Кожный слой в передней части тонкий, характеризуется отсутствием подкожной клетчатки, легко травмируется. Задний район эпителия подвижный, собирается в складку.

Стопа

Стопу от голеностопа отграничивает отрезок, движущийся от лодыжечных вершин к подошве. Отдел образуется костями, являющимися составными для продольного (плюсны и предплюсны) и поперечного (включает ладьевидную, клиновидные и кубовидные кости) сводов. Для их укрепления служит подошвенная связка.

Мускульный аппарат образован продольными, косыми и поперечными волокнами, включает в себя длинный сгибатель пальцев ноги и стопы (сгибатель приводит в движение все мышечные волокна).

В отделе выделяют тыл, пальцы, подошву (она имеет поверхностное и глубокое клетчаточное пространство). Первый кровоснабжается сосудами, проходящими через средний мышечный слой: тыльной артерией стопы, венами с аналогичным названием, иннервируется участок глубоким малоберцовым нервом.

Кожа верхней части ступни тонкая, с нижней стороны значительно утолщена.

Профилактика повреждений нижних конечностей

Предупреждение травм ног обеспечивает сохранность их анатомической целостности.

Для того чтобы максимально снизить риск начала развития деструктивных процессов в этой части тела, следует:

• Избегать травмоопасных ситуаций, соблюдать меры предосторожности и технику безопасности (в быту, во время спортивных соревнований, тренировок, на производстве и т.д.).
• Регулярно выполнять физические упражнения, заниматься гимнастикой. Занятия укрепят весь опорно-двигательный аппарат, сделают его более выносливыми, помогут развить активность, поддержать хорошую форму.
• Вести здоровый образ жизни, организовать сбалансированный и полезный рацион: дополнить его необходимым количеством белков и витаминов, микроэлементов по мере требования.
• Поддерживать оптимальный питьевой режим.
• Организовать каждодневный полноценный отдых организма (ночной сон человека должен быть не менее 8 часов в сутки).
• По мере возможности не допускать (минимально снизить риск появления) стрессов, физических и эмоциональных перегрузок.

Топографическая анатомия нижней конечности изучает нормальный порядок расположения всех тканей, пути прохождения нервных волокон и сосудов, иннервацию и питание ими конкретных участков ноги. Отличное знание топографических подробностей строения организма дает возможность успешно и оперативно осуществлять сложнейшие хирургические операции.

В просторечии бедром называют внешнюю сторону таза. Но бедро человека на самом деле находится вовсе не там. Правильно называть так верхнюю треть ног от тазобедренного до коленного сочленения. Ясная картина анатомии этого отдела позволяет на ранних сроках выявить различные патологии, способные привести к обездвиживанию человека и инвалидности.

Анатомия человеческого бедра

Бедро, на латинском языке именуемое femur – расположенная ближе к телу часть ног. Оно состоит из костных структур, мускульных массивов, связочного аппарата, нервных ответвлений. Ткани пронизывают сосуды кровеносной и лимфатической системы.

Топографическая анатомия человеческого бедра включает такие области:

• тазобедренное сочленение, образованное вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной;
• передняя часть бедра, располагающаяся спереди ноги от лобкового бугорка до надколенника;
• задняя область, которая начинается от поперечной складки ягодицы и завершается на шесть сантиметров выше коленного сгиба;
• зона над коленом – на пять сантиметров выше коленной чашечки.

Внутреннее строение каждой области бедра человека различается, но все его элементы связаны между собой, позволяя совершать разнообразные движения и способствуя прямохождению. Снаружи этот участок тела защищен кожным покровом, под которым находится слой жировой клетчатки. Эпидермис внутри бедра мягкий и подвижный, снаружи – упругий и плотный.

Костное строение

В основе этой части конечности – крепкая бедренная кость, окруженная мощной мускулатурой. Эта часть скелета равна четверти человеческого роста. По строению она напоминает удлиненную трубу, расширяющуюся на обоих концах, внутри которой желтый костный мозг. Сверху располагается круглая головка, соединяющаяся с телом кости шейкой. На месте стыка есть два бугра – большой и малый вертелы, необходимые для прикрепления мышечных волокон.

На нижнем крае расположены два мыщелка с надмыщелками – латеральный и медиальный. Они необходимы для закрепления связочных волокон.

Костную поверхность покрывает соединительнотканный слой, который пронизывают нервные окончания и сосудистая сетка. Он называется надкостницей. В ее внутреннем слое расположены стволовые клетки. Они способствуют росту скелетных тканей и заживлению трещин, переломов.

Само тело кости состоит из минеральной трубчатой ткани, она достаточно жесткая и плотная. На концах трансформируется в губчатую структуру, напоминающую пемзу. Она умеет постепенно «приспосабливаться» к изменениям при ходьбе при занятиях спортом, ношении каблуков. Полное строение кости можно увидеть на фото.

Мышечные массивы

Мышцы обволакивают бедренную кость со всех сторон, разделяясь при этом на следующие группы:

• переднюю;
• медиальную;
• заднюю.

Мускулы придают бедру объем, упругость и позволяют совершать вращательные и сгибательные движения ногами.

Мускульные массивы состоят из поперечно-полосатой мышечной ткани. Она способна к растяжению и сжатию. Каждая мышца «одета» в чехол из соединительной ткани (фасцию) и завершается пучками сухожилий, закрепляющимися на костных бугорках.

В первую группу входят сгибатели бедра – мускулы, помогающие приблизить эту часть тела к корпусу. К ним относят квадрицепс и портняжную мышцу. Они как бы перекидываются от таза по переднебоковой поверхности через суставы бедра и колена до голени.

Обратное движение – разгибание – исполняют мускулы задней поверхности. К ним относятся такие мышечные массивы, как полусухожильный, полуперепончатый и двуглавый.

Два первых относят к внутренним мышцам. Они располагаются близ большого приводящего мускула. Бицепс же находится сбоку и присоединяется к латеральному массиву. На уровне верхней границы третьей части бедра снизу мускульные волокна расходятся и обхватывают со всех сторон впадину под коленкой.

Мышцы медиальной внутренней подгруппы являются аддукторами: помогают свести ноги – приводят бедро. Также они способствуют удержанию равновесия и вертикальности, вращательным движениям ногой. К ним относят такие мускулы, как:

• гребенчатый;
• тонкий;
• длинный;
• короткий;
• большой.

Все они идут от лонно-седалищной области. Три последних закрепляются на большом участке неподалеку от запирательного отверстия. Сухожилие тонкого мускула соединяется с большой берцовой костью. Гребенчатая мышца крепится к малому вертелу.

На передней поверхности располагается также Скарпов треугольник бедра. Его ограничивает сверху связка паха, сбоку – портяжный, а от центра тела – длинный приводящий мускул.

Топография треугольника важна для того, чтобы при необходимости прощупать пульс.

Фасции и связки

Фасция – оболочка из соединительной ткани, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц. В области бедра можно выделить широкую фасцию, которая является наиболее толстой в человеческом организме. По прочности она не уступает сухожильному пучку, особенно на участке средней части бедра. В районе Скарпова треугольника она разделяется на две пластины: поверхностную (подкожную) и глубокую. Подкожная теряет плотность и становится рыхлой, поскольку через нее проходят подкожные вены, лимфатические сосуды, нервы, жировая ткань.

Капсулу тазобедренного сустава укрепляет мощная связочная система. Спереди это подвздошно-бедренная и лобково-бедренная, сзади – седалищно-бедренная связка.

Кровеносные и лимфатические сосуды

Через бедренную часть проходит множество сосудов, каждый питает определенные органы и структуры. Самым главным является бедренная артерия (по латыни – a. femoralis). Она продолжает подвздошный сосуд, спускается по передненаружной части бедра сквозь сосудистую лакуну в подколенную впадину, где трансформируется в одноименную артерию. В Скарповом треугольнике главный сосуд бедра прикрыт только соединительной тканью и кожей. От него отходят другие артерии бедра:

• поверхностная;
• глубокая;
• поверхностная надчревная;
• медиальная;
• латеральная;
• прободающие;
• наружные половые;
• нисходящая коленная.

Бедренная вена начинается от непарной подколенной и имеет около восьми периферийных ответвлений. Одним из них является глубокая вена, «работающая» на заднюю часть бедра. Также крупные венозные сосуды проходят медиально и латерально и обслуживают соответствующие отделы верхней части конечности. Поверхностная кровеносная сеть располагается непосредственно под кожей.

В бедренной области располагаются крупные лимфатические узлы – поверхностные и глубокие паховые. Первые находятся под кожей на широком соединительнотканном элементе вдоль паховой складки и на ее переднелатеральной поверхности. Их реально нащупать пальцами. Вторые располагаются в глубине бедра близ вены. Самый крупный находится непосредственно у сосудистой лакуны.

Дополнительные маленькие лимфоузлы единично и группами располагаются в разных бедренных отделах по ходу лимфатических сосудов.

Последние также различаются по глубине расположения. Поверхностные сосуды идут от стенки брюшины и половых органов к лимфоузлам, а глубинные – от лимфокапилляров мускулов, сочленений, костных структур. Связанные сосудистой сеткой лимфоузлы бедренной части образуют паховое лимфатическое сплетение. Полную схему сосудов можно увидеть на фото.

Нервное строение

Нервные окончания нижних конечностей спускаются от пояснично-крестцового сплетения. Их функция – передача сигналов от ЦНС и обратно, чтобы дать мышцам возможно правильно двигать конечностью. Также они позволяют коже чувствовать касания и перепады температуры. Если есть нарушения в этой области, у человека начинаются проблемы с мускулами бедренной части, сгибанием и разгибанием коленей.

Главный нерв, проходящий проходит через малый таз по задней и наружной областям бедренной части, носит аналогичное название. Его ответвления обеспечивают связь с ЦНС почти всех органов и тканей верха ноги. От главного ствола ветвятся периферийные нервы:

• подкожный;
• внутренний кожно-мышечный;
• боковой и передние кожные;
• срединные мускульные.

Важную роль играет также идущий от поясничного сплетения вдоль боковой стенки малого таза запирательный нерв. Он расходится на две ветви – суставную и мускульную, которые связывают с ЦНС соответствующие структуры близ запирательного канала.

Соответствующая часть бедренно-полового нерва иннервирует косые и поперечные мускулы во внутренней части бедра и кожу близ треугольника Скарпа.

От крестцового сплетения отходят седалищный и задний кожный нервы.

Первый из них при помощи боковых ответвлений иннервирует мускульные ткани дорсальной поверхности бедра, участвуя в сгибании коленного сочленения. Дополнительно он передает сигналы в волокна срединного бедренного отдела, помогая его приводящим действиям. Завершается седалищный нерв двумя большими ответвлениями – общим малоберцовым и большеберцовым.

Второй с помощью вспомогательных ветвей формирует условия для двигательной иннервации мышечной ткани сзади голени. Своими действиями он способствует разгибанию голеностопного сочленения и сгибанию пальцев ног. Ответственными за их двигательную функцию являются два окончания нерва, располагающихся в подошве стопы.

Общее малоберцовое ответвление иннервирует соответственные мускулы, а также вентральные ткани голени, что позволяет свободно сгибать и сдвигать вбок голеностоп. Влияние этой ветки отвечает и за разгибание пальцев.

Задняя кожная ветвь участвует в двигательной иннервации таза, создавая условия для работы большого ягодичного мускула. Кроме этого, его деятельность помогает отведению бедренного сочленения, и обеспечивает чувствительность дорсальной бедренной поверхности и верха голеностопного сочленения.

Заболевания мускульных тканей, сосудов, костей, нервов бедра – не редкость. Знание анатомического строения и использование современных аппаратных методик диагностики позволяет выявлять их на ранней стадии, не допуская осложнений и инвалидности.

Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу - более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения. Ramus femoralis n. genitofemoralis проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой. Кожу наружной поверхности бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis, пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутри от перед­ней верхней подвздошной ости. Кожу передней и внутренней поверхности бед­ра снабжают rami cutanei anteriores, ветви бедренного нерва. Все указанные кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающихся при­мерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости.

Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на сере­дине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедрен­ной артерии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а. circumflexa ilium superficialis - латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мо­шонки, а у женщин - кожу больших половых губ. Обычно встречаются две аа. pudendae externae (верхняя и нижняя): одна - более глубокая, другая - по­верхностная. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются в v. saphena magna и v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней сто­роне бедра и впадает в v. femoralis, на расстоянии примерно 3 см книзу от па­ховой связки.

Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверхност­ных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12-16), третья - nodi lymphatici inguinales profundi - глубже, под поверхностным листком ши­рокой фасции (в количестве 3-4).

Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются парал­лельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное большинст­во поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.

Глубокие паховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, дос­тигает бедренного кольца. Эти узлы принимают в себя сосу­ды от глубоких слоев нижней конечности и поверхностных узлов, а отводящие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наруж­ных подвздошных сосудов.

Собственная фасция бедра, широкая фасция (fascia lata), образу­ет влагалище m. tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхно­сти бедра образуется плотный апоневротический тяж, напоминающий по форме и положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis). Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на на­ружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).

На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делит­ся на две пластинки: поверхностную и глубокую.

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гре­бешку лобковой кости, латеральная - к паховой связке.

Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди со­судов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри - на гребешковой мышце - сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного - лате­рального и разрыхленного - медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верх­ний рог - cornu superius и нижний - cornu inferius. Верхний рог перекидыва­ется через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под пахо­вую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena magna и сливается с fascia pectinea.

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции - fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленны­ми лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности, v. saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного края, впадает в бедренную вену.

По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка, ограниченная серповидным краем широкой фасции; на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.

Бедренный треугольник

Паховая связка вверху и мышцы - m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально) образуют бед­ренный (скарповский) тре­угольник. Вершина его нахо­дится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды - а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m. liopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально); первая из названных мышц прикрепляется к малому вертелу, вторая - к бедренной кости тотчас под малым вертелом.

Углубление, образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носит название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием малого треугольника, заключенного внутрибедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле.

В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1-1,5 см - бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой - a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externae; на расстоянии 3-5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь - a. profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже - три прободающие артерии (aa. perforantes).

Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является п. saphenus, сопровождающий бедренную ар­терию на большей части ее протяжения.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги - arcus iliopectineus (или lig. ilio"pectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мы­шечную лакуну - lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну - lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, п. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n. genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена - изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди - паховая связка, сзади и снаружи - подвздошная кость, изнутри - arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди - паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади - гребешковая, снаружи - arcus iliopectineus, изнутри - lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.

Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.

Canalis obturatorius представляет собой остео-фиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление - ко­сое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на гори­зонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепон­кой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются a. obturatoria с веной и п. obturatorius. Взаимоотношение между ни­ми в запирательном канале часто таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнут-ри и кзади от него - артерия, кнутри от артерии - вена.

N. obturatorius снабжает приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветвь.

A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в са­мом канале или по выходе из него делится на две ветви - переднюю и заднюю. Они анастомозируют с аа. glutea superior, glutea inferior, circumflexa femoris medialis и др.

Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).