Лидирующую позицию по частоте проведения занимает такая процедура, как аускультация сердца. Проводят ее на первом приеме у врача, перед госпитализацией и в стационарных условиях. Ее считают точной и информативной методикой диагностики.
Но многое зависит от навыков специалиста, так как проведение данной процедуры требует наличия превосходного слуха, умения распознавать разные тональности шумов и способности на основе полученных данных поставить диагноз.
Что такое аускультация сердца
“Аускультация” - это научное название, обозначающее выслушивание. Чаще всего его применяют для распознавания звуков, которые издает сердце или легкие. При этом производится качественная оценка услышанного, то есть соответствие нормам частоты, громкости, характера звуков.
Данная методика используется не только в диагностировании. Ее активно применяют и для контроля состояния пациента при пороках сердца, о которых уже известно.
«Музыка» сердечной мышцы состоит из чередования двух тональностей:
- Тоны - короткие и прерывистые.
- Шумы - продолжительные.
Сердце звучит так, словно в трубе течет вода. На характер шума оказывает влияние ряд факторов:
- скорость кровяного потока;
- шершавость стенок сосудов;
- преграды, встречающиеся на пути течения;
- место прослушивания, близость к участку сужения сосуда.
В то же время звуковые эффекты могут носить различный характер. Они могут быть:
- Шипящими.
- Слабыми.
- Воющими.
- Грубыми.
- Нежными.
- Пищащими.
Скорость потока зависит от вязкости крови. Ее движение по сосудам создает шум. Значит, если возникнут какие-либо изменения в структуре крови, это отразится на тональности сердца.
Для проведения аускультации используют фонендоскоп. Данная процедура знакома всем с детства: врач со словами «дышите, не дышите» прикладывает аппарат к груди.
Историческая справка и особенности методики
Стетоскоп - это прибор для проведения аускультации сердца. Изобрел его французский доктор Рене Лаэннек. Произошло это знаменательное событие в 1816 году. Внешне данное устройство представляет собой деревянную трубку с воронкообразными расширениями разного диаметра на концах.
Буквально через год Р. Лаэннек издал труд «Опосредованная аускультация». В нем описаны сам опыт и практическое применение данной методики. Именно этот французский доктор выявил и систематизировал основные симптомы, на которые опираются медработники, проводя аускультации.
Стетоскоп активно применялся в течение столетия. Даже в начале 20 века сельские фельдшеры продолжали пользоваться именно этим инструментом, хотя на то время данная модель претерпела модернизацию.
На смену этому медицинскому приспособлению пришел бинауральный инструмент с головкой в виде колокола . После была введена в эксплуатацию мембранная конструкция. В ходе активного применения этих приборов специалисты подметили ряд особенностей:
- Низкочастотные звуки лучше прослушивать колоколообразным стетоскопом. Например, шумы митрального стеноза.
- Для высокочастотных больше подходит мембранный наконечник, то есть аортальная недостаточность будет диагностироваться именно этим инструментом.
В 1926 г. изобрели фонендоскоп. Его преимущество перед предшественниками - комбинация двух технологий прослушивания, наличие мембранно-колоколообразной головки. Такой медицинский прибор более универсален и одинаково четко улавливает тона сердца независимо от их частоты.
На сегодняшний день требования к приборам более жесткие, поэтому ведется разработка стетоскопов с функциями фильтрации шума и усиления сигнала. А пока процедуру проводят в тишине. Иногда, чтобы четче прослушать сердце, пациента просят поприседать. Для сравнения аускультация проводится в лежачем и сидячем положениях.
Назначение обследования
Это методика определения соответствия сокращений сердца принятым стандартам. Благодаря напряженной работе мышц и клапанов потоки крови перегоняются из камер в сосуды. Во время этого возникает вибрация, которая затрагивает близлежащие ткани, в том числе и грудную клетку.
Уровень шума у этих колебаний составляет 5-800 Гц/с. Человек в состоянии уловить их частично. Ухо воспринимает звуки в диапазоне 16-20 000 Гц. Наиболее подходящие для восприятия показатели находятся в пределах 1000-4000 Гц. Это значит, что без опыта и внимательности во время процедуры может быть упущена важная информация.
Результаты аускультативного обследования дают возможность:
- Получить представление о состоянии кровеносной системы.
- Оценить работу сердечной мышцы.
- Определить давление при наполнении камер.
- Выявить патологические изменения клапанов.
- Локализовать поражения (при их наличии).
Это помогает облегчить процесс постановки диагноза и назначения соответствующего курса лечения.
Классификация шумов
При аускультации любой точки выслушивания сердца можно услышать двойные удары. В медицинской практике их называют тонами сердца. В редких случаях можно услышать 3-й и 4-й тона.
Первый тон - систолический. Он образуется в результате:
- функционирования предсердий;
- напряжения мышц желудочков;
- колебания створок атриовентрикулярных клапанов;
- звуков, издаваемых стенками аорты, легочными артериями и клапанным аппаратом.
Второй тон именуется диастолическим. Он формируется от частот, издаваемых вследствие захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии.
Третий тон подобен галопу. У взрослых он может проявляться как симптом снижения тонуса стенок желудочков. У детей и подростков он является признаком того, что миокард еще не развит полностью. Прослушивание 3-го тона в педиатрии считается нормальным явлением.
У людей после 30 лет 3-й тон прослушивается при гипертонической болезни. Он может быть предвестником инфаркта, аневризмы аорты.
Шаблон процедуры
Проведение аускультации сердца для медицинского работника не составляет труда. Главное — в точности соблюдать алгоритм действий. В медицинских учебных заведениях студентов учат повторять шаблон данной процедуры десятки раз. В итоге последовательность действий доводится до автоматизма.
Прежде чем перейти к исследованию, доктор предложит пациенту снять верхнюю одежду. Если грудь покрыта растительностью, то точки для исследования обрабатывают водой или кремом . Согласно стандартам, есть 5 основных точек для прослушивания фонендоскопом. При наличии патологии прослушиваются и дополнительные локации.
Прежде чем приступить к аускультации, доктор будет давать пациенту команды:
- “Вдохните”.
- “Выдохните”. Так как в этот момент сердце приближается к грудной клетке, это дает возможность более четко услышать шумы и тона сердца.
- “Задержите дыхание”.
- Иногда для усиления интенсивности ударов врач может предложить натужиться или поприседать.
Существуют и определенные правила аускультации сердца:
- В помещении должна соблюдаться тишина. Если непосредственно перед процедурой врач вел оживленную беседу или было шумно, это может сказаться на результатах исследования.
- Обследование пациента проводят в положении стоя или лежа.
- Прослушивание происходит в разные фазы дыхания.
- Исследование проводится только по определенным точкам. В них проекция звуков прослушивается лучше всего.
Для определения локации с лучшим звучанием применяют методику пальпации, прослушивают межлопаточную область.
Точки выслушивания сердца
Пять основных точек «прослушки» у взрослых:
- Область верхнего толчка.
- 2-е межреберье справа.
- 2-е межреберье слева.
- Нижняя часть грудины над мечевидным отростком.
- 3-е межреберье слева.
Дополнительной мерой (при необходимости) является прослушивание следующих сегментов:
- Сверху грудины.
- В левой подмышечной впадине.
- Межлопаточное пространство со спины.
- Область сонной артерии на шее.
Все эти точки были определены опытным путем по мере развития медицины.
Точки у детей по расположению совпадают с таковыми у взрослых. Последовательность проведения аускультация у детей аналогична. Отличие только в трактовке услышанных эффектов.
У беременных
Данную методику в своей практике используют и акушеры-гинекологи. Стетоскоп дает возможность контролировать тона сердца плода, его двигательную активность в процессе развития, определить многоплодие и положение малыша в матке.
Оптимальные точки, чтобы провести выслушивание плода:
- Расположение плода вниз головой. Сердце нужно прослушивать ниже пупка матери.
- Если малыш занял положение “попой вниз”, то «прослушку» нужно проводить выше пупка.
Действующие нормативы
Аускультация сердца в норме, если присутствует несколько тональностей, чередующихся в определенной последовательностью. Никаких отклонений не должно быть. Все должно быть четко и ритмично.
По звучанию в верхней части сердца это происходит следующим образом:
- Громкий 1-й систолический тон.
- Короткий перерыв.
- Тихий 2-й диастолический тон.
- Длительная пауза.
У основания сердца все наоборот: 2-й тон громче 1-го. Звучание может усиливаться или ослабевать. Наличие же шумовых эффектов при отклонениях от указанной нормы говорит о повреждении клапанов.
При постановке диагноза следует учитывать возрастную категорию пациента.
Аускультация детского сердца
Она требует особых навыков и привычки к особенностям его тональности. Толщина грудной стенки у ребенка небольшая, а значит, проходимость звуков лучше. Стоит учитывать следующие нюансы:
- У новорожденных тоны глухие.
- До 2-недельного возраста маятниковый ритм обоих тонов считается нормальным явлением.
- Начиная с двух лет при аускультации наблюдается более выраженный 2-й тон легочной артерии.
- У новорожденных не должны прослушиваться шумы.
- С 3 лет шумы могут свидетельствовать о ревматических атаках.
- У младенцев паузы между сердечными сокращениями практически отсутствуют.
Признаки заболевания
Если изменения в равной степени коснулись обоих тонов, причинами может быть:
- Ожирение.
- Скопление жидкости в левой плевральной полости.
- Эмфизема легкого.
Изменения только одной тональности являются следствием сердечных патологий.
Если трансформировался 1-й систолический в:
- глухой, то это свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, проблеме с миокардом, кардиосклерозе;
- тихий, это указывает на возможность инфаркта миокарда;
- слабо доносящийся, значит, повышенная воздушность легких;
- громкий, значит, есть невроз, стеноз, малокровие или лихорадка;
- раздвоение тона говорит о сбое в работе щитовидной железы, аневризме, дистрофии миокарда.
Сбой во 2-й тональности возникает при расширении сосудов или атеросклерозе аорты .
Стоит заметить, что нормальные результаты аускультации сердца не всегда дают 100%-ю гарантию, что у человека все в порядке со здоровьем. Поэтому если вас беспокоит давление или периодические боли в области сердечной мышцы, целесообразно выполнить УЗИ или ЭКГ. Не будьте равнодушны к своему здоровью!
Места выслушивания тонов сердца
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.
Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.
23. Аускультация сердца: точки выслушивания, соотношение тонов в них, акцент II тона на основании сердца. Точки выслушивания шумов.
Лучше всего шумы выслушиваются над точками аускультации соответствующих клапанов.
Шумы, возникающие при клапанных пороках, могут проводиться достаточно далеко от точек их выслушивания, либо по току крови, либо по гипертрофированной уплотненной мышце сердца.
Так, при стенозе устья аорты систолический шум распространяется далеко по току крови на периферию и хорошо выслушивается над сонными, подключными артериями и над позвоночником.
При недостаточности аортальных клапанов диастолический шум проводится обратным током крови в точку Боткина-Эрба (слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребер вIVмежреберьи).
При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению левого предсердия. Затем при значительной гипертрофии левого желудочка шум проводится и в левую подмышечную область.
1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия).
2-я - точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты).
3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии).
4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. stemocleidomastoideus.
У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке.
В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона).
Ритм перепела ("спать пора") обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу.
Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона.
Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации.
После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.
Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: "сделайте вдох-выдох и задержите дыхание". Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.
Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим.
При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего Выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности.
ИЗМЕНЕНИЯ II ТОНА .
Важно уметь распознавать так называемый акцент II тона .Акцентом II тона называется его усиление (при аускультации основания сердца). Акцент определяется путемсравнения громкости II тона на аорте и легочной артерии , т.е. надо сравнить 2 точки – 2-ю и 3-ю. Значительный акцент можно определить и без сравнения. АкцентIIтона зависит от более энергичного захлопывания клапанов либо аорты, либо лёгочной артерии, что связано с повышением давления, соответственно, или в большом, или в малом кругу кровообращения.
Аускультацией в медицине называется метод физикальной диагностики, при котором выводы о состоянии здоровья пациента делаются на основе прослушивания звуков, которые становятся слышны в процессе функционирования органов. Упоминания об аускультации встречаются еще в трудах Гиппократа. Аускультацию при помощи вспомогательных средств впервые осуществил врач Рене Лаэннек в 1816 году.
Приборы для аускультации
По акустической характеристике аускультативные признаки делят на:
- низкочастотные (20-180 Гц) – глухие тоны сердца;
- среднечастотные (180-710 Гц) – их издает большинство органов;
- высокочастотные (710-1400 Гц) – бронхиальное дыхание, диастолический шум аортальной недостаточности, крепитация и хрипы в легких.
Приборы для проведения аускультации по принципу действия делятся на акустические и электронные. Электронные приборы не нашли широкого применения. Акустическими приборами для прослушивания являются стетоскоп и фонендоскоп.
Самым простым прибором для аускультации является монауральный стетоскоп. Этот прибор представляет собой трубку, изготовленную из твердого материала, которая имеет на концах раструбы в виде воронок. При проведении аускультации одна из воронок прикладывается к уху врача, вторая воронка – к телу пациента. Недостатком такого прибора является плохая его чувствительность к звукам высокой частоты и неудобство эксплуатации (заключающееся в том, что врачу к пациенту приходится наклоняться при его прослушивании в позе лежа).
Более удобными и сложными считаются бинауральные приборы. Если головкой такого прибора является полая воронка без мембраны, прибор называется бинауральным стетоскопом, с мембраной – фонендоскопом.
Стетофонендоскоп – это прибор для аускультации с совмещенными через переключатель фонендоскопической и стетоскопической головками. Эти приборы различаются размерами головок в зависимости от предназначения: например, акушерский стетофонендоскоп оснащен воронкой большого диаметра, педиатрический, наоборот, — воронкой маленького диаметра.
Аускультация может быть прямой, когда ухо прикладывается непосредственно к прослушиваемому органу, или непрямой, когда прослушивание производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа.
Прямая аускультация позволяет выслушивать низкочастотные звуки. Хорошо слышны при прямой аускультации тоны сердца и бронхиальное дыхание. Звуки при прямой аускультации не искажаются, но данная процедура редко применяется из гигиенических и этических соображений.
Непрямая аускультация производится при помощи вспомогательных приборов. Современные приборы для прослушивания позволяют хорошо различать как низкочастотные, так и высокочастотные звуки. Звуки, прослушиваемые при помощи непрямой аускультации, искажаются, зато воспринимаются четче и лучше разграничиваются.
Аускультация легких проводится в симметричных точках половин грудной клетки. Сначала выслушивается надключичная область, затем среднеключичная область, после чего прослушиваются подмышечные линии. В той же последовательности легкие выслушиваются со спины.
Легкие удобно выслушивать, если пациент сидит на стуле, положив руки на колени. Для того чтобы прослушать подмышечные области больного просят поднять руки вверх и заложить их ладонями за голову. При прослушивании межлопаточного пространства пациента просят скрестить руки на груди. При аускультации легких пациента просят глубоко дышать и делать перерывы. В некоторых случаях это может привести к головокружению или обмороку.
Если при прослушивании легких врач выявляет патологические шумы, такие как крипитация, хрипы, то врач должен уточнить их распространенность и оценить их характер при глубоком дыхании и покашливании.
Аускультацию сердца производят в определенных точках:
- у верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба лучше всего прослушиваются звуки, которые производятся митральным клапаном;
- во втором межреберье слева от грудины лучше всего прослушивать пульмональный клапан;
- во втором межреберье справа от грудины хорошо прослушивается аортальный клапан;
- в четвертом межреберье у правого края грудины следует прослушивать трикуспидальный клапан.
Аускультация сердца больного проводится в различных положениях (лежа на спине, на левом боку или на животе, в вертикальном положении), в фазах вдоха и выдоха, до физической нагрузки или после, что дает дополнительную информацию о состоянии сердца. При аускультации сердца оценивают его ритм и темп. При помощи прослушивания могут быть диагностированы экстрасистолия и мерцательная аритмия сердца.
У здоровых людей при аускультации прослушивается I-й и II-й тон. Только у небольшого количества здоровых людей прослушивается III-й тон сердца. А IV-й тон регистрируется только при помощи фонокардиографии. Первый тон является систолическим, второй тон – диастолическим, третий – производится при колебании стенок желудочком сердца. Третий тон имеет очень низкую частоту, выходящую за пределы слышимости. Четвертый тон полностью выходит за пределы слышимости человеческих органов слуха.
Аускультация сердца не является методом диагностики, которому можно полностью доверять. Например, аускультация при миокардите может не показать ничего подозрительного, поскольку при этом заболевании сердца тона могут и не измениться, если миокардит протекает в легкой форме. При серьезном поражении миокарда звучность I тона уменьшается, III тон сердца становится патологическим. Если к миокардиту присоединяется перикардит, при аускультации становится слышен шум трения перикарда. При длительном воспалительном процессе в сердце его тоны становятся приглушенными, возникает шум на верхушке сердца, вызванный внеочередными сокращениями желудочков.
Аускультация сосудов производится при подозрении на аортальную недостаточность или стеноз артерий (сонной, плечевой, бедренной, подключичной). Систолический шум, прослушиваемый над аортой, говорит или о воспалительном процессе в стенке аорты, или о склеротических в ней изменениях — такой шум может усиливаться при поднятии обеих рук вверх.
Перед тем как выслушивать артерии, они определяются прощупыванием. При аускультации артерий стетоскоп нужно приставлять к коже аккуратно, не надавливая на нее, чтобы не спровоцировать сужение сосудов. Сонная артерия хорошо прослушивается на уровне внутреннего края щитовидного хряща, подключичная – под ключицей пациента. Бедренная артерия лучше всего поддается аускультации, если пациент находится в положении лежа, место прослушивания этой артерии – в паху. Плечевая артерия хорошо прослушивается на локтевом сгибе вытянутой руки. У здоровых людей на сонной и подключичной артериях обычно определяются два тона, на остальных вообще не должно прослушиваться никаких тонов.
Аускультация живота применяется в гастроэнтерологической практике для исследования двигательной функции кишечника. В акушерстве прослушивание живота применяется для оценки сердцебиения плода. Также аускультация живота производится для определения границ печени и т.д.
В норме при аускультации живота слышны звуки урчания, перистальтики кишечники и переливания жидкости. При помощи аускультации живота можно заподозрить механическую непроходимость кишечника (при этом шумы в кишечнике выше места сужения кишки становятся более звонкими) или серьезную патологию внутренних органов (при этом кишечные шумы не слышны). Аускультации поддается только тонкая кишка, поскольку ободочная сокращается только 2-3 раза в сутки. Если при аускультации живота прослушиваются тоны сердца и дыхательные шумы, это говорит о том, что петли кишки перерастянуты (такое можно наблюдать при парезе или при тонкокишечной непроходимости).
Помещение, в котором проводится аускультация, должно быть тихим и теплым: для того чтобы врачу не мешали посторонние звуки, а пациент мог находиться раздетым по пояс и при этом не мерзнуть. Прежде чем приставлять фонендоскоп к коже пациента, прибор нужно согреть, поскольку прикосновение холодного прибора может вызвать защитную реакцию не только у детей, но и у взрослых.
Положение больного, в котором проводится аускультация, зависит от задач обследования. При прослушивании пациента фонендоскоп нужно прижимать к его коже плотно всей окружностью, при этом нужно избегать сильного надавливания.
Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.
Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).
Изобретение прибора и появление метода
Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.
Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.
После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп. Тогда как аортальная недостаточность (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника. В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.
Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).
Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:
- определение давления при наполнении камер;
- волемия;
- природа и степень патологий клапанов;
- локализация поражений в системе и так далее.
Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.
Цели и задачи исследования
Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма. Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы. Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:
- дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
- охарактеризовывают их;
- выявляют причины их возникновения.
Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:
- вся область абсолютной сердечной тупости;
- область над грудиной;
- левая подмышечная ямка;
- межлопаточное пространство;
- сонная и подключичная артерии (на шее).
Стандартное проведение процедуры
Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.
Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:
- несколько гимнастических упражнений;
- прослушивание в положении лежа на боку;
- прослушивание при вдохе, натуживании.
Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.
Аускультативные зоны сердца
Точки аускультации исследуются в такой очередности:
- Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
- Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
- Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
- Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
- Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.
Точки аускультации сердца 1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая граница относительной тупости сердца определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.
I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.
Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.
2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.
Оценивается услышанное по громкости II тона:
- сильнее – состояние в норме;
- ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
- нечеткое эхо – расщепление;
- четкие два звука в одном – раздвоение.
3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче. Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.
4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.
5-я зона. Исследователь повторяет все действия:
- пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
- команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
- вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.
В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:
- систолический (в интервале между I и II тонами);
- диастолический (в интервале между II и I тонами).
Изменение звучности тонов
Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:
- понижения воздушности легочных тканей;
- паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
- эмфиземы грудной клетки;
- выпота в области перикарда;
- поражения сердечной мышцы;
- миокардита , кардиосклероза;
- разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
- митральной и трикуспидальной недостаточности;
- снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.
Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.
Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.
В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.
Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.
Обнаружение шумов
Если проведенная аускультация сердца выявила шумы в основных зонах , то их анализируют так:
- фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
- длительность;
- сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
- изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).
Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.
Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.
Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше. А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.
Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).
Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.
Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:
- ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
- усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
- ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
- усиление II тона – гипертония, легочная гипертензия ;
- раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
- раздвоение II тона – стеноз аортального устья, гипертония .
Аускультация дает представление о шумах:
- систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
- диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
- трение перикарда при перикардите ;
- плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.
Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.
Такие, устаревшие на первый взгляд, методики диагностики, как перкуссия, пальпация, аускультация сердца не теряют своей актуальности и сегодня. Выслушивание сердечной деятельности пациента с помощью фонендоскопа активно используется для первоначальной диагностики как на догоспитальном этапе при острых состояниях, так и в стационарах и поликлиниках. На сегодняшний день специалисты рекомендуют проводить аускультацию последовательно в пяти основных точках, позволяющих максимально подробно различать тоны работающего органа.
Аускультация в определенных точках грудной клетки позволяет определить такие показатели сердечной деятельности, как частота и ритмичность сокращений, наличие шумов, которые в норме отсутствуют, чистоту и мелодию звучания сердца, сердечные тоны. При этом неточное прикладывание оливы фонендоскопа способно значительно исказить выслушиваемые звуки, что чревато ошибкой в постановке диагноза.
Это важно! Поиск необходимых точек осуществляется пальпаторно, в соответствующих анатомических областях. Однако специалисты с большим стажем работы способны с максимальной точностью обнаруживать необходимые места для выслушивания визуально, не прибегая к пальпации.
При проведении выслушивания имеет значение степень оволосения грудной клетки пациента. Значительный слой волосяного покрова способен сделать аускультацию невозможной даже при грамотной установке необходимых точек.
Расположение и поиск точек аускультации сердца
Точки обследования соответствуют проекции клапанов сердца на грудную клетку, а также местам, где изучение их работы является наиболее удобным и продуктивным. На проведение шумов также оказывает влияние ток крови в сосудах, что приводит к формированию определенного звукопроводящего эффекта.
Выслушивание сердечной деятельности пациента проводится в строгой последовательности, соответствующей нижеприведенному списку:
- Верхушечный толчок. Данная точка является первой выслушиваемой областью, и позволяет оценить работу и митрального клапана и атриовентрикулярного отверстия слева. Поиск ее осуществляется визуально либо с помощью рук. В случаях, когда видимый верхушечный толчок отсутствует, врач прибегает к методу перкуссии. При этом границы сердца определяются с помощью выстукивания, а олива фонендоскопа устанавливается на границу относительной тупости сердца. В момент выслушивания пациента просят задержать дыхание после вдоха и выдоха.
- Вторая точка выслушивания определяется в зоне второго межреберья справа от грудины. Как и в первом случае, исследование проводят после задержки пациентом дыхания на выдохе. Здесь определяется работа аортальных клапанов и клапана устья аорты.
- Третьей точкой является область выслушивания работы клапанного аппарата легочной артерии. Определяется она в области второго межреберья слева от грудины. Важно, что после обследования в третьей точке необходимо повторить первый и второй этап процедуры. Все три точки аускультации сердца должны иметь одинаковую громкость сердечных тонов.
- Четвертая точка исследования располагается в районе мечевидного отростка грудины и места крепления пятого ребра к ней. Обследование, проводимое здесь, позволяет выявить патологию трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия справа.
- Пятая точка является дополнительной областью выслушивания особенностей работы аортальных клапанов. Располагается она в районе третьего межреберья слева от грудины. Обследование также проводят на выдохе пациента при задержанном дыхании.
Это важно! Исследование по вышеприведенным точкам является стандартным, направленным на первоначальную диагностику. При возникновении подозрений на наличие патологического процесса аускультацию проводят также и в положении пациента на боку. При этом начинают обследование с первой точки, после чего фонендоскоп смещают к переднеподмышечной и среднеподмышечной линии. Подобная мера позволяет добиться более четкого звучания шумов, что способствует более точной диагностике.
В некоторых случаях используются и методика аускультации сердца после физической нагрузки. При этом выслушивание производят сначала в стандартных точках, а после по всей проекции сердца, определяя при этом способность шумов проводиться за контур органа, а также направление их проводимости. Так, шумы трехстворчатого клапана, как правило, отводятся вправо, митрального — влево, шум аорты иррадиирует в сонные артерии.
Оценка шумов в точках аускультации
Патологические шумы, наличие которых было определено в ходе выслушивания, подвергаются определенной оценке со стороны специалиста. Так, определяют время их возникновения (в период систолы или диастолы), локализацию и проведение шумов, их громкость, тембр, продолжительность. Диагностическое значение имеет и то, в каком положении тела пациента шум выслушивается лучше, а также его динамические характеристики (нарастание, убывание).
При оценке выявленных шумов важно учитывать возраст обследуемого пациента. Так, для детей младшего возраста характерно хорошее выслушивание трех-четырех сердечных тонов, что не является патологией. В то же время подобное явление у взрослых в большинстве случаев говорит о наличии тяжелой болезни сердца. Помимо этого, существуют и другие возрастные особенности работы сердечнососудистой системы, неучтенность которых может привести к постановке ошибочного диагноза с последующим неправильным лечением.