Fase di polmonite. Trattamento della polmonite da lieve a moderata. Trattamento della polmonite acquisita in comunità

L'infiammazione dei polmoni (polmonite) è causata da varie cause e agenti patogeni. Il processo patologico è accompagnato da edema, distruzione degli alveoli con formazione di tessuto connettivo nel sito delle cellule polmonari morte, ipertermia. Ci sono 4 stadi di polmonite e 3 gradi in base alla gravità della malattia: lieve, moderata e grave.

Polmonite

Caratteristiche degli stadi e sintomi

È noto dall'anatomia che i polmoni sono costituiti da 10 segmenti, raggruppati in 3 lobi nel polmone destro e 2 lobi in quello sinistro. L'infezione colpisce la struttura interna del tessuto polmonare, la funzione respiratoria è disturbata dallo scambio di gas.

Secondo la classificazione, lo sviluppo della malattia è caratterizzato da stadi di polmonite negli adulti:

alta marea;
epatizzazione rossa;
epatizzazione grigia;
permessi.

alta marea

ipertermia

In questa fase della polmonite lobare, i tessuti polmonari diventano iperemici, i processi microcircolatori e la permeabilità vascolare sono disturbati. Le pareti degli alveoli si gonfiano rapidamente, i polmoni diventano meno elastici. Una piccola quantità di liquido accumulato nei tessuti dei polmoni (essudato) riempie la superficie interna degli alveoli, la cui ariosità è ancora preservata.

Il paziente ha ipertermia con tosse secca, il paziente soffre durante l'inalazione e la tosse. Le condizioni del paziente sono moderate, in rari casi saranno gravi. In una forma grave che procede rapidamente, una persona ha allucinazioni, coscienza confusa.

Le labbra con la punta del naso sono cianotiche, le guance sono rosse. Si osservano movimenti asincroni del torace. Alla fine della fase di marea, i fogli pleurici possono infiammarsi, questa fase non dura più di 1-2 giorni.

Fase di epatizzazione rossa

In questa fase della patologia, il plasma sudato riempie strettamente gli alveoli, in cui si perde l'ariosità, i polmoni diventano compatti, rossi. La sindrome del dolore si intensifica, la temperatura corporea è elevata, l'intossicazione è pronunciata, una caratteristica di questa fase è la tosse con espettorato "arrugginito" nel paziente. La durata di questa fase è di 1-3 giorni.

Il paziente è in una condizione grave e stabile, è sopraffatto dal panico, fobie con allucinazioni, una persona ha paura di morire. Questa condizione indica la mancanza di ossigeno. All'auscultazione, si possono sentire rantoli nei polmoni, c'è un'ostruzione pronunciata dei bronchi.

Fase di epatizzazione grigia

Questa fase della malattia dura 4-8 giorni, è caratterizzata dalla rottura degli eritrociti con l'emoglobina negli alveoli, che si trasforma in emosiderina. I polmoni diventano marroni e, a causa dei leucociti che entrano negli alveoli, acquisiscono quindi un colore grigio. La tosse si bagna, l'espettorato esce con pus o muco. Il sintomo del dolore è attenuato, la mancanza di respiro con la temperatura è ridotta. Il benessere del paziente migliorerà, l'intossicazione diminuirà.

Fase di distruzione

Essudato nei polmoni

Questa fase della polmonite è caratterizzata da un graduale riassorbimento dell'essudato, aumenta la rottura dei leucociti, aumenta il numero di macrofagi. Vi è un graduale rilascio degli alveoli dall'essudato con un lento ripristino della loro ariosità. Per un certo periodo si verifica il processo inverso: si osserva la posizione parietale dell'essudato, ma poi scompare completamente. Il gonfiore degli alveoli con ridotta elasticità dei polmoni persiste a lungo. Non ci sono impurità purulente e "arrugginite" nell'espettorato, la funzione respiratoria si sta gradualmente normalizzando.

In un paziente in questa fase si osserva il recupero, il processo di riassorbimento dell'espettorato richiede molto tempo, ma indolore. L'espettorato è facilmente espettorato, la sindrome del dolore è lieve o assente, la respirazione torna alla normalità, la temperatura scende a livelli normali. La fase di risoluzione non dura più di 12 giorni.

L'analisi a raggi X consente di determinare lo stadio di formazione del processo patologico nei polmoni. Quando i sintomi aumentano con la progressione della malattia, la radiografia mostrerà aree oscurate con diverse lunghezze e dimensioni. Nella fase finale della malattia, l'oscuramento sarà più piccolo, l'infiltrazione scomparirà. Il miglioramento del pattern polmonare persiste per circa 30 giorni, è un criterio per gli effetti residui. Quando il paziente si è ripreso, sulla radiografia possono essere osservate aree fibrose e sclerotiche.

Radiografia dei polmoni con polmonite

In un bambino, la polmonite del lato sinistro è più difficile da tollerare, poiché i tessuti polmonari sono posizionati in modo asimmetrico, le vie aeree a sinistra sono più ristrette che a destra. Spesso il sistema immunitario nei bambini è indebolito, quindi il muco viene escreto male, l'infezione si radica nei polmoni.

Prevenzione della polmonite

Le misure preventive mirano a rafforzare il corpo che combatte le infezioni con l'aiuto di meccanismi protettivi:

Vaccinazione

è necessario essere vaccinati, soprattutto se una persona ha più di 60 anni e il suo sistema immunitario è indebolito;
è auspicabile isolare il paziente dalle altre persone o indossare una benda di garza;
il trattamento del raffreddore dovrebbe essere tempestivo;
dovresti mangiare in modo equilibrato, i prodotti naturali contengono molte vitamine e microelementi, senza i quali l'effetto del trattamento sarà incompleto;
è necessario temperare, eseguire esercizi di respirazione;
eliminare le cattive abitudini, alternare la modalità di lavoro e di riposo;
non dimenticare l'igiene personale, lava sempre le mani con acqua e sapone prima di mangiare;
la stanza in cui vive una persona deve essere regolarmente ventilata, periodicamente pulita al suo interno;
è auspicabile evitare situazioni stressanti a causa delle quali il sistema immunitario è indebolito;
evitare l'esposizione a basse temperature;
è necessario trattare tempestivamente le patologie croniche degli organi respiratori, quindi si preverrà l'infezione acquisita in comunità.

Nei pazienti sedentari, la polmonite si verifica a causa di processi stagnanti, la microcircolazione è disturbata, il muco si accumula nei polmoni e la funzione respiratoria è compromessa. Per prevenire l'infiammazione polmonare congestizia, vengono applicate misure preventive:

massaggio al torace

cambiare la posizione del paziente da sdraiato a semiseduto più volte al giorno;
massaggi, terapia fisica, fisioterapia;
vengono utilizzati complessi vitaminici con immunomodulatori;
viene monitorato il benessere generale del paziente.

Quando una donna è incinta, la sua attività motoria è limitata, le è vietato l'uso del 90% delle droghe. Pertanto, le misure preventive per esso sono limitate. Puoi usare diverse tisane, dopo aver consultato il ginecologo presente. Altrimenti, c'è un'alta probabilità che alcuni componenti vegetali possano causare allergie e influenzare negativamente il feto.

Durante la gravidanza è utile mangiare frutta con verdure ricche di vitamine e minerali. Speciali complessi vitaminici saranno selezionati dal medico. Per rafforzare il corpo, è utile camminare all'aria aperta, rilassarsi in un sanatorio, ma non è consigliabile nuotare in mare e fare lunghi bagni di sole. Un leggero massaggio è utile, ha un effetto tonificante, rafforza il sistema immunitario.

Se una persona si sente peggio, la respirazione è difficile, è meglio non automedicarsi, porterà a conseguenze negative. È necessario consultare un medico, prescriverà una diagnosi, selezionerà lo standard di trattamento corretto e fornirà raccomandazioni per un'ulteriore riabilitazione del paziente.

I medici moderni devono affrontare una varietà di forme del decorso della polmonite: da forme subcliniche lievi a manifestazioni gravi e pericolose per la vita. La differenza nei tipi di processi infiammatori è spiegata dalla varietà di agenti causali della polmonite, nonché dalla risposta immunitaria locale e generale individuale dell'intero organismo all'invasione di questi agenti patogeni.

Esistono diverse classificazioni di polmonite in base alle caratteristiche dell'eziologia, alla gravità e alla durata della malattia, alle differenze morfologiche ai raggi X.

La divisione della polmonite in base alla forma dell'infezione e alle condizioni per lo sviluppo della malattia si è diffusa in tutto il mondo. Questo principio di classificazione impone un approccio separato al trattamento di ogni tipo di polmonite.

Classificazione della polmonite in base alla forma di infezione e alle condizioni per lo sviluppo della malattia

Polmonite acquisita in comunità - il più delle volte si verifica a casa come complicanza della SARS. Questo è il tipo più tipico di polmonite.
Polmonite nosocomiale (nosocomiale, ospedaliera) - che si sviluppa durante la degenza del paziente in ospedale o 2 giorni dopo la dimissione. Questo tipo di polmonite è solitamente causato da ceppi resistenti ai comuni antibiotici e richiede un approccio speciale al trattamento.
Polmonite da aspirazione - si sviluppa quando i microrganismi entrano nel tratto respiratorio dall'orofaringe e dallo stomaco. Di norma, ciò accade con il vomito nei pazienti con malattie del tratto gastrointestinale, con alcolismo e tossicodipendenza, nei pazienti dopo l'anestesia e nei neonati a causa dell'aspirazione del liquido amniotico durante il parto.
La polmonite negli stati di immunodeficienza è il destino dei pazienti oncologici che ricevono un trattamento immunosoppressore, dei pazienti con stati di immunodeficienza.

Classificazione della polmonite in base alle caratteristiche cliniche e morfologiche

1. Parenchimale (croupo, focale, segmentale)

Le polmoniti segmentali sono caratterizzate da un'infiammazione dell'intero segmento, la cui ariosità è ridotta a causa del collasso degli alveoli (atelettasia). Tali polmoniti tendono ad avere un decorso prolungato, portando alla fibrosi del tessuto polmonare e alla deformazione dei bronchi.

2. Polmonite interstiziale

La polmonite interstiziale è spesso causata da virus, micoplasmi o funghi. La diagnosi di polmonite interstiziale deve essere affrontata con grande responsabilità. Tale cautela è dovuta al fatto che l'infiammazione interstiziale può essere una manifestazione di un'ampia varietà di processi patologici sia nei polmoni che al di fuori di essi.

Gravità della polmonite

La gravità lieve è caratterizzata da lievi segni di intossicazione (febbre fino a 38 anni, la coscienza è chiara, la pressione sanguigna è normale), mancanza di respiro corto a riposo. Leggera mancanza di respiro durante lo sforzo. I raggi X hanno rivelato piccoli focolai di infiammazione nel tessuto polmonare.
La gravità moderata si manifesta con intossicazione moderatamente grave (temperatura corporea superiore a 38, tachicardia fino a 100 battiti al minuto, lieve euforia, sudorazione, una certa diminuzione della pressione sanguigna), mancanza di respiro a riposo. Sulla radiografia, c'è una pronunciata infiltrazione del tessuto polmonare.
Un grado grave procede con segni pronunciati di intossicazione (temperatura superiore a 39, tachicardia - più di 100 battiti al minuto, coscienza offuscata, delirio, abbassamento della pressione sanguigna fino al collasso). I segni d'insufficienza respiratoria sono bruscamente espressi. Sul roentgenogramma: infiltrazione estesa. Possono svilupparsi complicazioni.

Con il flusso allocare polmonite acuta, prolungata e cronica, ognuna delle quali può essere complicata o semplice.

La polmonite è una malattia prevalentemente infettiva del tessuto polmonare. Quando una persona ha questa malattia, i suoi alveoli nei polmoni sono pieni di microrganismi, liquidi, che interrompono la normale funzione respiratoria.

La diagnosi di polmonite si basa sui sintomi di un'infezione acuta delle vie respiratorie e sulla presenza di un'opacizzazione radiografica del torace che non è associata ad altre cause (p. es., edema polmonare cardiogeno).

Questa malattia fu descritta da Ippocrate nel IV secolo a.C. e. Ha anche descritto il drenaggio chirurgico per l'empiema pleurico.

Maimonide (1138-1204) descrisse i sintomi della polmonite. Questa descrizione era molto simile a quelle ora fornite nei libri di testo moderni.

Nel 1761 Auenbrugger convalidò la tecnica dell'auscultazione dei polmoni.

Nel 1875, Edwin Klebs identificò per la prima volta i batteri nel tratto respiratorio di un paziente morto di polmonite.

Nelle opere di Karl Frindländer (1882) e Albert Frenkel (1884), sono state identificate due principali cause batteriche di polmonite, Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae.

Le statistiche mostrano che tra il 1900 e il 1937 la polmonite è stata una delle principali cause di morte, eguagliata solo dalla tubercolosi. Fino al 1900 non ci sono dati esatti, ma si può presumere che questa malattia sia sempre stata una delle principali cause di morte dall'inizio dell'esistenza umana.

Una rivoluzione nel trattamento della polmonite fu fatta dalla penicillina, che nel 1928 fu isolata dalla muffa da A. Fleming. È vero, l'uso di questo antibiotico iniziò solo nel 1943.

Grazie allo sviluppo della medicina, all'uso dell'ossigenoterapia e della penicillina, da quel momento iniziò una graduale diminuzione della mortalità per polmonite.

Cause di polmonite

batteri (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Mycoplasma pneumonia);
virus (rinovirus, coronavirus, influenza);
funghi (più spesso nei pazienti immunocompromessi);

Sintomi di polmonite

Il paziente in presenza di polmonite può essere disturbato da febbre, brividi, sudorazione, dolore toracico, tosse, espettorazione dell'espettorato, mancanza di respiro. Nei pazienti anziani, tutti i sintomi della polmonite sono spesso non così pronunciati, la febbre è meno comune.

All'esame, il medico può rilevare tachipnea (respiro rapido), tachicardia (battito cardiaco accelerato), rantoli umidi all'auscultazione dei polmoni, indebolimento dei suoni respiratori, ottusità del suono della percussione.

Criteri diagnostici che indicano la presenza di polmonite in un paziente:

sintomi di infezione acuta del tratto respiratorio inferiore - tosse in combinazione con uno dei seguenti sintomi: mancanza di respiro, dolore pleurico, espettorato color ruggine;
sintomi locali durante un esame obiettivo del torace (rantoli umidi, ottusità del suono delle percussioni, indebolimento dei suoni respiratori), che prima non c'erano;
uno dei sintomi più comuni di intossicazione è sudorazione, brividi, tensione muscolare, temperatura corporea ≥38°C;
non c'è altra spiegazione per i sintomi identificati.

Diagnostica

A un paziente con sospetta polmonite viene somministrato:

radiografia del torace - rivela l'oscuramento del tessuto polmonare;
analisi del sangue generale - rivelano un'aumentata concentrazione di leucociti, VES accelerata, con concomitante grave intossicazione - anemia;
esame del sangue biochimico (creatinina, urea, elettroliti, bilirubina, AST, ALT) - per valutare la gravità della malattia;
proteina C-reattiva e procalcitonina;
valutazione del contenuto di ossigeno nel sangue (pulsossimetria ed emogasanalisi)
coltura dell'espettorato per determinare l'agente eziologico della polmonite e la sua sensibilità agli antibiotici; nei casi gravi di malattia si eseguono anche emocolture;

A seconda della situazione, potresti aver bisogno anche di:

esami del sangue sierologici per sospetta polmonite virale;
broncoscopia;
spirografia;
toracentesi e analisi del liquido pleurico.

Classificazione

Nella medicina moderna, cercano di avvicinarsi alla classificazione delle malattie, in base al trattamento del paziente. È lo stesso nel caso della polmonite: per il suo trattamento, il fattore eziologico (quale batterio o virus ha causato la malattia) e la gravità della malattia sono importanti. Pertanto, si distinguono le seguenti polmoniti:

Importante per il trattamento è la divisione della polmonite in base alla sua gravità. Questo viene fatto tenendo conto della presenza dei seguenti criteri prognostici:

confusione;
frequenza respiratoria superiore a 30/min;
pressione sanguigna sistolica<90 мм рт.ст., диастолическое <60мм рт.ст.;
età superiore ai 65 anni.

Se il paziente non presenta nessuno di questi fattori, si tratta di una lieve polmonite e il trattamento può essere effettuato in regime ambulatoriale. Se un paziente presenta 1 o 2 di questi fattori, si tratta di polmonite moderata e la necessità di un trattamento ospedaliero dovrebbe già essere considerata. In presenza di 3 o 4 fattori, la polmonite è considerata grave ed è necessario il ricovero urgente.

Esistono altre scale più complesse per valutare la gravità della polmonite. Un esempio di ciò è la scala SMART-COP, che determina la gravità della polmonite nei pazienti ospedalizzati:

Criterio		Segna in punti
S(pressione sanguigna sistolica)	PA sistolica< 90 мм рт. ст.	2
M(infiltrazione multilobare)	Infiltrazione multilobare alla RX torace	1
UN(albumina)	Livello di albumina plasmatica<35 г/л	1
R(frequenza respiratoria)	Frequenza respiratoria: ≤50 anni - ≥ 25/min >50 anni - ≥ 30/min	1
T(tachicardia)	Frequenza cardiaca ≥ 125 bpm	1
C(confusione)	Disturbi della coscienza	1
o(ossigenazione)	Ossigenazione: PaO 2< 70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет;< 70 мм рт. ст. при возрасте >50 hanno volato SpO 2< 94% при возрасте ≤50 лет;< 90% при возрасте >50 anni	2
pH	pH del sangue arterioso< 7,35	2

Quando si valuta questa scala a 1-2 punti, il trattamento viene effettuato in un ospedale terapeutico, a ≥ 3 punti - nell'unità di terapia intensiva.

Secondo il fattore eziologico, ci sono:

batterico;
virale;
fungino;
polmonite causata da protozoi;
polmonite causata da elminti;
misto (batterico-virale).

Complicazioni

Polmonare:

versamento pleurico;
empiema pleurico;
ascesso polmonare;
insufficienza respiratoria acuta;
sindrome da distress respiratorio acuto.

Extrapolmonare:

cuore polmonare acuto;
sepsi e shock settico;
sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Trattamento della polmonite

Si consiglia ai pazienti di smettere di fumare, riposarsi di più e bere molti liquidi.

Terapia antibatterica

Gli agenti antibatterici sono alla base del trattamento della polmonite. La prescrizione di antibiotici si basa sul tipo di polmonite (acquisita in comunità, acquisita in ospedale) e sulla sua gravità.

Per la polmonite acquisita in comunità lieve, il trattamento viene effettuato in regime ambulatoriale, viene prescritta amoxicillina orale o un antibiotico macrolide (azitromicina).

Con polmonite moderata, il trattamento viene effettuato in ospedale, nominare:

una combinazione orale di amoxicillina e un macrolide (azitromicina) o un fluorochinolone (moxifloxacina);
ampicillina e macrolidi per via endovenosa (azitromicina) o cefalosporine (cefuroxime, ceftriaxone) e macrolidi.

Per la polmonite grave, prescrivere:

amoxicillina IV con acido clavulanico e macrolide;
cefalosporine per via endovenosa (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone) e macrolidi.
fluorochinolone IV (gatifloxacina, moxifloxacina)

Questi regimi sono prescritti fino ai risultati della coltura dell'espettorato con la determinazione dell'agente eziologico della polmonite e la sua sensibilità agli antibiotici - la cosiddetta terapia antibiotica empirica. Dopo aver ricevuto questi risultati, passano alla terapia antibiotica, a seconda del fattore eziologico.

Trattamento patogenetico e sintomatico

Ai pazienti con segni di intossicazione del corpo viene somministrata una terapia per infusione.

I farmaci antinfiammatori non steroidei sono usati per abbassare la temperatura corporea.

Tradizionalmente, ai pazienti con polmonite vengono prescritti farmaci espettoranti e mucolitici (mukaltin, lazolvan, acetilcisteina), broncodilatatori (usando nebulizzatori - ventolina, salbutamolo), immunostimolanti, vitamine, antistaminici.

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Per citazione: Dvoretsky LI PNEUMONIA // AC. 1996. N. 11. S. 1

L'articolo presenta approcci moderni alla classificazione della polmonite, basati sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto dei fattori di rischio. Vengono fornite le caratteristiche dello sviluppo e del decorso di varie varianti eziologiche della polmonite, il che consente di determinare approssimativamente l'eziologia della malattia in una situazione particolare.
La terapia antimicrobica razionale per la polmonite si basa su un'adeguata scelta del farmaco iniziale, tenendo conto della presunta variante eziologica e della successiva correzione, se necessaria.

Il lavoro delinea gli attuali approcci per classificare la polmonite dal punto di vista clinico e patogenetico, tenendo conto dei fattori di rischio. Descrive anche le caratteristiche specifiche della storia naturale di varie polmoniti eziologiche, che determina approssimativamente l'eziologia di una malattia in ogni caso specifico.
Un'efficace terapia antibiotica per la polmonite si basa sulla scelta adeguata di un farmaco di prima linea in considerazione del suo presumibile tipo eziologico e, se necessario, sulla successiva correzione.

Accademia medica di Mosca
loro. LORO. Sechenov, Dipartimento di Ematologia Clinica e Terapia Intensiva, FPPO
(prof. capo LI Dvoretsky)
J. M. Sechenov, Accademia medica di Mosca, Dip. di ematologia clinica e terapia intensiva
(responsabile - prof. L.I. Dvoretsky)

1. Introduzione

Una diagnosi tempestiva e un'adeguata terapia della polmonite sono uno dei problemi urgenti della medicina clinica.
Il libro proposto ha lo scopo di aiutare il professionista a sviluppare le abilità e le capacità della diagnosi eziologica sia nosologica che indicativa della polmonite, tenendo conto di una serie di segni (situazione epidemiologica, presenza e natura della patologia di fondo, caratteristiche del quadro clinico e radiologico immagine, ecc.). Un tale approccio, basato su idee moderne su uno spettro piuttosto limitato di agenti patogeni della polmonite all'interno di alcune varianti cliniche e patogenetiche, consente di giustificare la scelta di un antibiotico secondo la presunta variante eziologica della polmonite, che è alla base di un razionale antibatterico terapia della malattia.
Naturalmente, le raccomandazioni e le linee guida fornite non possono essere universali ed esaurienti, poiché le situazioni cliniche sono molto più diverse e ognuna di esse richiede un approccio individuale quando si prende una decisione. Pertanto, questo manuale non può e non deve sostituire l'accumulo di esperienza personale, così necessaria per un medico, il miglioramento continuo delle capacità diagnostiche e terapeutiche, il lavoro con la letteratura, ecc.
Il libro si compone delle seguenti sezioni: introduzione, definizione e concetti di base, problemi di classificazione, diagnosi di polmonite, valutazione della gravità, diagnosi di complicanze, identificazione dell'agente eziologico della polmonite. Alla fine del libro troverai esempi situazionali clinici-compiti, la cui soluzione ti consentirà di assimilare più completamente il materiale sulla base di situazioni tipiche incontrate nella clinica.

Tabella 1. I principali segni diagnostici differenziali di vari tipi di polmonite in gruppi strettamente comunicanti

segni	polmonite pneumococcica	Polmonite virale	Polmonite da micoplasma	polmonite da legionella
Situazione epidemiologica	Solitamente assente	Epidemie di infezioni virali	Focolai di infezioni da micoplasma (autunno inverno)	Viaggio, contatto con sistemi idrici chiusi, collettivo
Presenza di una malattia di base	Spesso BPCO	Possibile BPCO, cardiaca fallimento	Non tipico	può essere (immunosoppressione)
Manifestazioni extrapolmonari	Raramente	Miocardite	Linfoadenopatie, eruzioni cutanee, anemia emolitica	Danni ai reni, all'intestino
Segni fisici di infiammazione polmonare	Caratteristica	non caratteristico	Pochi caratteristica	Caratteristica
Segni radiografici di infiammazione focale	Oscuramento lobare	Rafforzamento, deformazione, reticolazione del pattern polmonare, opacità focali	Rafforzamento e ispessimento del motivo, oscuramento chiazzato senza confini chiari	Opacità lobari, segmentali, subtotali, spesso bilaterali
sangue periferico		Leucopenia, linfocitosi relativa	Possibile linfocitosi	Leucocitosi a sinistra, linfocitopenia
VES	Alto	normale o elevato	Moderatamente elevato	Alto
Antibiotico efficace	Penicillina, cefalporino		Tetracicline, eritromicina	Eritromicina, tetracicline, rifampicina

2. Definizione e concetti di base

La polmonite è un'infiammazione infettiva acuta degli alveoli con presenza di segni clinici e radiologici precedentemente assenti di danno locale, non associati ad altre cause note.
Questa definizione sottolinea la natura infettiva del processo infiammatorio, escludendo dal gruppo delle polmoniti le infiammazioni polmonari di altra origine (immuni, tossiche, allergiche, eosinofile, ecc.), per le quali, al fine di evitare confusione terminologica, si consiglia di utilizzare il termine "polmonite", indicando tradizionalmente la polmonite solo lesioni infettive.
Il coinvolgimento obbligatorio degli alveoli nel processo: ciò consente al medico di comprendere non solo l'essenza del processo, ma anche di qualificare la malattia come polmonite solo se ci sono sintomi di danno alveolare: segni di compattazione locale del tessuto polmonare, rantoli crepitanti, disturbi della ventilazione-perfusione, infiltrazione parenchimale rilevata radiologicamente. Da queste posizioni la diagnosi della cosiddetta polmonite interstiziale deve essere affrontata con grande responsabilità, sebbene il processo infiammatorio nella polmonite colpisca tutte le strutture e avvenga la componente interstiziale.
L'assenza di precedenti segni di una lesione polmonare locale esclude la possibilità di interpretare il processo come un'esacerbazione della cosiddetta polmonite cronica (termine che è usato sempre meno nella letteratura russa). L'infiammazione cronica nel tessuto polmonare è caratterizzata dalla presenza di un'infiammazione acuta ricorrente sullo sfondo di pneumosclerosi locale nella stessa area del polmone.
Poiché la definizione sottolinea la natura acuta dell'infiammazione, non è necessario utilizzare il termine "polmonite acuta", tanto più che nella Classificazione Internazionale delle Malattie adottata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità non c'è la voce "polmonite acuta" e polmonite in è suddiviso in base all'agente patogeno in pneumococco, stafilococco e altri

Tabella 2. I principali agenti causali della polmonite negli anziani

3. Domande di classificazione clinica di polmonite

La caratteristica principale di qualsiasi classificazione clinica è la sua praticità, cioè l'opportunità di ricevere linee guida per il medico per la diagnosi, lo sviluppo di tattiche di trattamento, la determinazione della prognosi, l'ottimizzazione delle misure riabilitative. Nel frattempo, la diffusa divisione della polmonite in base alla caratteristica patomorfologica in polmoniti lobari e focali, oggi diffusa, fornisce relativamente poche informazioni per scegliere la terapia eziotropica ottimale.
Più razionale da un punto di vista pratico dovrebbe essere considerata l'assegnazione di due classi di polmonite: "casa" e "ospedale". Ogni classe è caratterizzata non solo dal luogo di insorgenza della malattia, ma ha anche le sue caratteristiche significative (epidemiologiche, cliniche e radiologiche, ecc.) E, soprattutto, una certa gamma di agenti patogeni. Già questa suddivisione permette di sostanziare la scelta “empirica” del farmaco antibatterico iniziale. Tuttavia, la pratica clinica richiede maggiori dettagli e differenziazione delle varianti di polmonite, tenendo conto della loro diversità e di un'ampia gamma di agenti patogeni "legati" all'una o all'altra variante.

Tabella 3. Principali criteri per la gravità della polmonite

Caratteristiche principali	Gravità
	luce	media	pesante
Temperatura, °С	fino a 38	38-39	Sopra 39
Numero di respiri	Fino a 25 min	25-30 al minuto	Oltre 30 min
frequenza del battito cardiaco	Fino a 90 al minuto	90-100 al minuto	Oltre 100 al minuto
INFERNO	Entro limiti normali	Tendenza all'ipertensione	Pressione diastolica inferiore a 60 mm Hg. Arte.
Intossicazione	Assente o indistinto	Moderatamente pronunciato	pronunciato
Cianosi	Solitamente assente	Moderatamente pronunciato	Spesso espresso
La presenza e la natura delle complicanze	Solitamente assente	Può essere (pleurite con una piccola quantità di liquido)	Comune (empiema, formazione di ascessi, shock tossico)
sangue periferico	Leucocitosi moderata	Leucocitosi con spostamento a sinistra verso forme giovani	Leucocitosi, granularità neutrofila tossica, anemia. Possibile leucopenia
Alcuni parametri biochimici del sangue	CRP++, fibrinogeno fino a 5 g/l	Fibrinogeno inferiore a 35 g/l, CRP+++	Fibrinogeno superiore a 10 g/l, albumina inferiore a 35 g/l, urea superiore a 7 µmol/l, CRP+++
Scompenso di malattie concomitanti	Solitamente assente	Possibile esacerbazione di asma bronchiale, malattia coronarica, malattia mentale	Spesso (aumento dell'insufficienza cardiaca, aritmie, scompenso del diabete mellito, ecc.)
Tolleranza ed efficacia del trattamento	Buono, effetto veloce	Possibili reazioni allergiche e tossiche	Spesso reazioni avverse (fino al 15%), effetto successivo

Da queste posizioni, sembra razionale il seguente raggruppamento di lavoro della polmonite, basato sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto della situazione epidemiologica e dei fattori di rischio:

Polmonite nei pazienti in gruppi strettamente interagenti.

Polmonite in pazienti con gravi malattie somatiche.

Polmonite nosocomiale (ospedaliera).

polmonite da aspirazione.

Polmonite in pazienti immunocompromessi.

Ma anche con una tale divisione della polmonite, la differenza tra agenti patogeni "domestici" e "ospedalieri" persiste e deve essere sempre presa in considerazione.
3.1. Polmonite nei pazienti in gruppi strettamente interagenti- la variante più comune della polmonite domiciliare. Le caratteristiche di questo gruppo sono:
- Si verificano principalmente in individui precedentemente sani, in assenza di patologia di fondo.
- La malattia è più comune nella stagione invernale (alta frequenza di infezioni da virus influenzale A, virus respiratorio sinciziale) in determinate situazioni epidemiologiche (epidemie virali, focolai di infezioni da micoplasmi, febbre Q, ecc.).
- Fattori di rischio sono il contatto con animali, uccelli (ornitosi, psittacosi), recenti viaggi all'estero, contatto con acqua stagnante, condizionatori d'aria (polmonite da legionella).
- I principali patogeni: pneumococco, micoplasma, clamidia, legionella, virus vari, Haemophilus influenzae.
3.2. Polmonite in pazienti con gravi malattie somatiche:
- Si verificano sullo sfondo di broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca di qualsiasi eziologia, diabete mellito, cirrosi epatica, alcolismo cronico. La presenza della suddetta patologia porta a disturbi nel sistema di protezione polmonare locale, deterioramento della clearance mucociliare, emodinamica polmonare e microcircolazione, carenza dell'immunità umorale e cellulare.
- Spesso visto negli anziani.
- I principali patogeni sono pneumococco, stafilococco aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis, altri microrganismi Gram-negativi e misti.
3.3. La polmonite nosocomiale (ospedaliera) è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche:
- Si manifestano dopo 2 o più giorni di degenza ospedaliera in assenza di segni clinici e radiologici di lesioni polmonari durante il ricovero.
- Sono una delle forme di infezioni nosocomiali (ospedaliere) e occupano il terzo posto dopo le infezioni del tratto urinario e le infezioni delle ferite.
- La mortalità per polmonite nosocomiale è di circa il 20%.
- Fattori di rischio sono il fatto stesso della permanenza dei pazienti in unità di terapia intensiva, unità di terapia intensiva, presenza di ventilazione polmonare artificiale, tracheostomia, studi broncoscopici, periodo postoperatorio (soprattutto dopo interventi toracoaddominali), terapia antibiotica massiva, condizioni settiche.
I principali agenti patogeni sono i microrganismi gram-negativi, lo stafilococco aureo.
3.4. Polmonite da aspirazione:
- Si verificano in presenza di alcolismo grave, epilessia, in coma, in caso di incidente cerebrovascolare acuto e altre malattie neurologiche, in violazione della deglutizione, del vomito, della presenza di un sondino nasogastrico, ecc.
- I principali patogeni sono la microflora orofaringea (infezione anaerobica), lo stafilococco aureo, i microrganismi gram-negativi.
3.5. La polmonite nei pazienti con stati di immunodeficienza ha le seguenti caratteristiche distintive:
Si verificano in pazienti con immunodeficienze primarie e secondarie.
- Il contingente principale - pazienti con varie malattie tumorali, emoblastosi, agranulocitosi mielotossica, chemioterapia, terapia immunosoppressiva (ad esempio, nel periodo post-trapianto), tossicodipendenza, infezione da HIV.
- I principali agenti patogeni sono microrganismi gram-negativi, funghi, pneumocystis, citomegalovirus, Nocardia.
Conoscere la frequenza e il peso specifico dei vari agenti patogeni delle corrispondenti varianti di polmonite consente, con un certo grado di probabilità, di effettuare una diagnosi eziologica approssimativa della polmonite basata sulla situazione clinica ed epidemiologica, sui fattori di rischio, sulle caratteristiche del decorso, che a sua volta serve come base per la prescrizione del farmaco antimicrobico appropriato.

4. Diagnosi e diagnosi differenziale della polmonite

La ricerca diagnostica nei pazienti con sospetta polmonite comprende condizionatamente diverse fasi, ognuna delle quali prevede la soluzione di specifici problemi pratici che avvicinano il medico al raggiungimento dell'obiettivo finale: la scelta del trattamento ottimale. Questi passaggi principali sono:
- Stabilire il fatto della presenza di polmonite (diagnosi della forma nosologica).
Esclusione di malattie sindromico-simili (diagnosi differenziale).
- Definizione approssimativa della variante eziologica.
4.1. Diagnosi della forma nosologica. La fase più importante della diagnosi è stabilire il fatto della presenza di polmonite come forma nosologica indipendente che corrisponde alla definizione.
La diagnosi di polmonite si basa sulla rilevazione delle manifestazioni polmonari ed extrapolmonari mediante un esame clinico e radiologico.
4.1.1. Manifestazioni polmonari di polmonite:

dispnea;

tosse;

scarico dell'espettorato (mucoso, mucopurulento, "arrugginito", ecc.);

dolore durante la respirazione;

segni clinici locali (ottusità del suono della percussione, respirazione bronchiale, respiro sibilante crepitante, sfregamento pleurico);

segni radiografici locali (opacità segmentali e lobari).

4.1.2. Manifestazioni extrapolmonari di polmonite:

febbre;

brividi e sudorazione;

mialgia;

male alla testa;

cianosi;

tachicardia;

herpes labiale;

eruzione cutanea, lesioni della mucosa (congiuntivite);

confusione;

diarrea;

ittero;

cambiamenti nel sangue periferico (leucocitosi, spostamento della formula a sinistra, granularità tossica dei neutrofili, aumento della VES).

Una forma di infezione da legionella rappresenta circa il 5% di tutte le polmoniti domestiche e il 2% di quelle ospedaliere. I fattori di rischio sono: scavo, abitare in prossimità di corpi idrici aperti, contatto con condizionatori d'aria (la legionella fa parte di ecosistemi acquatici naturali e artificiali e vive in condizionatori d'aria in umidità condensata durante il raffreddamento), stati di immunodeficienza. Sono caratteristici esordio acuto, decorso grave, bradicardia relativa, segni di lesioni extrapolmonari (diarrea, ingrossamento del fegato, ittero, aumento dei livelli di transaminasi, sindrome urinaria, encefalopatia). Raggi X - ombreggiatura lobare nelle sezioni inferiori, è possibile la presenza di versamento pleurico. La distruzione del tessuto polmonare è rara. Non vi è alcun effetto dalle penicilline.
4.3.5. Polmonite da clamidia.
Costituiscono fino al 10% di tutte le polmoniti domestiche (secondo gli studi sierologici statunitensi). Il fattore di rischio è il contatto con gli uccelli (allevatori di piccioni, proprietari e venditori di uccelli). Sono possibili focolai epidemici in squadre strettamente interagenti. Clinicamente caratterizzato da esordio acuto, tosse improduttiva, confusione, laringite, mal di gola (metà dei pazienti).
4.3.6. Polmonite da stafilococco.
Costituisce circa il 5% della polmonite domestica, molto più spesso osservata nelle epidemie di influenza. Un fattore di rischio è l'alcolismo cronico, che può verificarsi nei pazienti anziani. Di solito c'è un esordio acuto, grave intossicazione, infiltrazione polisegmentale rilevata ai raggi X con molteplici focolai di decadimento (distruzione stafilococcica). Con una svolta nella cavità pleurica, si sviluppa il piopneumotorace. Nel sangue - spostamento neutrofilo, granularità tossica dei neutrofili, anemia. Forse lo sviluppo di sepsi con focolai di setticopiemia (pelle, articolazioni, cervello).
4.3.7. Polmonite causata da infezione anaerobica.
Si verificano a seguito di microrganismi anaerobici dell'orofaringe (batterioidi, attinomiceti, ecc.) solitamente in pazienti con alcolismo, epilessia, con disturbi acuti della circolazione cerebrale, nel periodo postoperatorio, in presenza di un sondino nasogastrico, disturbi della deglutizione (SNC malattie, dermatomiosite, ecc.). Le polmoniti radiologiche sono solitamente localizzate nel segmento posteriore del lobo superiore e nel segmento superiore del lobo inferiore del polmone destro. Il lobo medio è raramente colpito. Forse lo sviluppo di un ascesso polmonare e di un empiema pleurico.
4.3.8. Polmonite causata da Klebsiella (la bacchetta di Fridlander).
Di solito si verificano in pazienti con alcolismo cronico, diabete mellito, cirrosi epatica, dopo operazioni importanti, sullo sfondo dell'immunosoppressione. Caratterizzato da esordio acuto, grave intossicazione, insufficienza respiratoria, espettorato gelatinoso con odore di carne bruciata (un sintomo non permanente). Raggi X - spesso una lesione del lobo superiore con un solco interlobare ben definito con un rigonfiamento verso il basso. Forse lo sviluppo di un singolo ascesso.
4.3.9. Polmonite causata da Escherichia coli.
Spesso si verificano in pazienti con diabete mellito con pielonefrite cronica, epicistoma, in pazienti con demenza senile con incontinenza urinaria e fecale (pazienti in case di cura). Sono spesso localizzati nei lobi inferiori, soggetti allo sviluppo di empiema.
4.3.10. Polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa.
Una delle forme di polmonite nosocomiale che si manifesta in pazienti gravi (tumori maligni, interventi chirurgici, presenza di una tracheostomia), solitamente localizzati in unità di terapia intensiva, unità di terapia intensiva, sottoposti a ventilazione meccanica, broncoscopia, altri studi invasivi, in pazienti con fibrosi cistica con presenza di bronchite purulenta, bronchiectasie.
4.3.11. Polmonite fungina.
Di solito si verificano in pazienti con tumori maligni, emoblastosi sottoposti a chemioterapia, nonché in persone trattate a lungo con antibiotici (infezioni spesso ricorrenti), immunosoppressori (vasculite sistemica, trapianto d'organo). Non vi è alcun effetto da penicilline, cefalosporine e antibiotici aminoglicosidici.
4.3.12. Polmonite da Pneumocystis.
Sono causati dal microrganismo Phneumocystis carinii, appartenente alla classe dei protozoi (secondo alcune fonti, ai funghi). Si verifica principalmente in pazienti con immunodeficienze primarie e secondarie, sullo sfondo della terapia immunosoppressiva dopo trapianto d'organo, in pazienti con emoblastosi, con infezione da HIV. È caratteristica una discrepanza tra la gravità della condizione e i dati oggettivi. Radiologicamente, sono caratteristici gli infiltrati reticolari bilaterali del lobo inferiore ilare e reticolare-focali, inclini a diffondersi. Forse la formazione di cisti.
4.3.13. Polmonite virale.
Di solito si verificano durante il periodo delle infezioni virali (epidemie di influenza A, ecc.). Il quadro clinico è dominato dalle manifestazioni della corrispondente infezione virale (influenza, infezione da adenovirus, infezione da virus respiratorio sinciziale). I sintomi fisici e radiografici nella polmonite virale sono scarsi. La presenza di polmonite puramente virale non è riconosciuta da tutti. Si presume che i virus causino disturbi nel sistema di difesa locale dei polmoni (carenza di cellule T, disturbi dell'attività fagocitaria, danni all'apparato ciliare), che contribuiscono all'insorgenza di polmonite batterica. La polmonite virale (o "post-virale") spesso non viene riconosciuta, anche nei pazienti che hanno un decorso "protratto" di infezioni virali respiratorie acute, si sviluppano segni di ostruzione bronchiale, si osservano alterazioni nel sangue. La diagnosi è spesso fatta: effetti residui dell'ARVI trasferito.
Nei gruppi strettamente comunicanti, sono più comuni le polmoniti da pneumococco, micoplasma e virale. In tavola. 1 mostra i principali segni diagnostici differenziali di queste varianti di polmonite.
4.4. Identificazione dell'agente eziologico della polmonite. Un'accurata diagnosi eziologica è la base per il successo del trattamento di un paziente con polmonite. Circa il 30% dei casi di polmonite rimane eziologicamente non identificato, nonostante l'uso di metodi di ricerca adeguati.
4.4.1. Le ragioni della mancanza di una diagnosi eziologica di polmonite possono essere:
- - mancanza di ricerca microbiologica;
- materiale di ricerca raccolto in modo non corretto;
- precedente trattamento con antibiotici (prima del campionamento per la ricerca);
- l'assenza di un patogeno eziologicamente significativo al momento dello studio;
- significato clinico incerto del patogeno isolato (trasporto, contaminazione con batteri orofaringei, superinfezione sullo sfondo della terapia antibiotica);
- la presenza di nuovi patogeni non ancora identificati;
- utilizzo di un metodo di ricerca inadeguato.
4.4.2. I principali metodi di verifica dei patogeni della polmonite:
- esame microbiologico dell'espettorato, lavaggio bronchiale, lavaggio broncoalveolare, versamento pleurico, sangue con valutazione quantitativa del contenuto di microflora;
- studi immunologici: rilevazione di agenti batterici utilizzando sieri immuni nella reazione di agglutinazione del lattice, contro immunoelettroforesi (dipende dalla sensibilità dei sieri immuni utilizzati); rilevamento di anticorpi specifici mediante saggio immunoenzimatico (il metodo più sensibile), reazione di immunofluorescenza indiretta (il metodo più efficace), reazione di emoagglutinazione indiretta, fissazione del complemento; metodo immunofluorescente per la rilevazione di componenti virali.
4.4.3. Insieme alla ricerca microbiologica e di altro tipo o in assenza di tale opportunità, è necessaria la microscopia dell'espettorato, macchiata di Gram (disponibile per qualsiasi istituto medico). I batteri Gram-positivi si colorano di blu-viola. Questo studio consente di determinare approssimativamente se l'agente patogeno appartiene a microrganismi gram-positivi o gram-negativi, il che in una certa misura facilita la scelta dell'antibiotico.
Criteri per l'adeguatezza dei preparati (appartenenti all'espettorato) colorati con Gram:
- il numero di cellule epiteliali (la fonte principale è l'orofaringe) è inferiore a 10 su 100 cellule contate;
- la predominanza dei neutrofili sulle cellule epiteliali; il numero di neutrofili dovrebbe essere 25/100 e oltre;
- la predominanza di microrganismi di un tipo morfologico (80% di tutti i microrganismi dentro o intorno ai neutrofili);

5. Polmonite negli anziani

In connessione con l'aumento dell'aspettativa di vita, il problema della polmonite in età avanzata acquisisce un significato medico e sociale speciale. Negli Stati Uniti, per 1.000 anziani che vivono a casa, l'incidenza di polmonite è di 25 - 45 all'anno, tra quelli negli istituti geriatrici - 60 - 115 casi e l'incidenza di polmonite ospedaliera raggiunge 250 per 1.000. Circa il 50% dei casi di polmonite negli anziani porta alla morte e si colloca al quarto posto tra le cause di morte nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Inoltre, la polmonite negli anziani ha le sue caratteristiche cliniche, che sono spesso associate a difficoltà ed errori nella diagnosi, inefficacia del trattamento.
Fattori predisponenti allo sviluppo della polmonite negli anziani:
- arresto cardiaco;
- malattie polmonari ostruttive croniche;
- malattie del sistema nervoso centrale (vascolari, atrofiche);
- malattie oncologiche;
diabete mellito, infezioni del tratto urinario (fonte di infezione);
- recenti interventi chirurgici;
- degenza in ospedale, unità di terapia intensiva;
- terapia farmacologica (farmaci antibatterici, glucocorticosteroidi, citostatici, antiacidi, H2 bloccanti, ecc.), che riduce la risposta immunitaria;
- infezioni virali respiratorie acute (influenza, infezione sinciziale respiratoria);
- ipodynamia (soprattutto dopo le operazioni), creando "condizioni locali" per lo sviluppo dell'infezione.
La proporzione di vari microrganismi nello sviluppo della polmonite negli anziani è presentata nella tabella. 2.
Le caratteristiche cliniche della polmonite nei pazienti anziani sono:
- sintomi fisici minori, frequente assenza di segni clinici e radiologici locali di infiammazione polmonare, soprattutto nei pazienti anziani disidratati (violazione dei processi di essudazione);
- interpretazione ambigua del respiro sibilante rilevato (può essere ascoltato nelle parti inferiori degli anziani e senza polmonite come manifestazione del fenomeno della chiusura delle vie aeree), aree di ottusità (è difficile distinguere la polmonite dall'atelettasia);
- frequente assenza di esordio acuto, sindrome del dolore;
- disturbi frequenti del sistema nervoso centrale (confusione, letargia, disorientamento), che si manifestano in modo acuto e non sono correlati al grado di ipossia (possono essere le prime manifestazioni cliniche della polmonite e sono spesso considerati incidenti cerebrovascolari acuti);
- mancanza di respiro come sintomo principale della malattia, non spiegato da altre cause (insufficienza cardiaca, anemia, ecc.);
- febbre isolata senza segni di infiammazione polmonare locale (nel 75% dei pazienti la temperatura è superiore a 37,5 ° C);
- deterioramento delle condizioni generali, diminuzione dell'attività fisica, perdita improvvisa e non sempre spiegabile delle capacità di self-service;
- cadute inspiegabili, spesso precedenti alla comparsa di segni di polmonite (non è sempre chiaro se la caduta sia una delle manifestazioni della polmonite o se quest'ultima si sviluppi dopo la caduta);
- esacerbazione e scompenso di malattie concomitanti (intensificazione o comparsa di segni di insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco, scompenso del diabete mellito, segni di insufficienza respiratoria, ecc.). Spesso questi sintomi vengono alla ribalta nel quadro clinico;
- riassorbimento prolungato dell'infiltrato polmonare (fino a diversi mesi).

6. Valutazione della gravità della polmonite

Sulla base del quadro clinico, dei dati radiografici e di alcuni parametri di laboratorio, è necessario valutare la gravità della polmonite in ogni caso specifico. I principali criteri clinici per la gravità della malattia sono il grado di insufficienza respiratoria, la gravità dell'intossicazione, la presenza di complicanze, lo scompenso di malattie concomitanti. Una valutazione adeguata della gravità della polmonite è di grande importanza pratica nella prescrizione del trattamento (scelta dell'antibiotico, natura ed entità della terapia sintomatica, necessità di terapia intensiva, ecc.).
In tavola. 3 fornisce i criteri principali che determinano la gravità della polmonite.

7. Complicazioni di polmonite

Una complicazione della polmonite dovrebbe essere considerata lo sviluppo di un processo patologico nel broncopolmonare o in altri sistemi, che non è una manifestazione diretta dell'infiammazione polmonare, ma eziologicamente e patogeneticamente associata ad essa, caratterizzata da manifestazioni specifiche (cliniche, morfologiche e funzionali) che determinare il decorso, la prognosi, i meccanismi di tanatogenesi.
7.1. Complicanze polmonari:
- pleurite parapneumonica;
- empiema pleurico;
- ascesso e cancrena del polmone;
- distruzione polmonare multipla;
- sindrome bronco-ostruttiva;
- insufficienza respiratoria acuta (sindrome da distress) sotto forma di una variante di consolidamento (a causa di un danno massiccio al tessuto polmonare, ad esempio con polmonite lobare) e variante edematosa (edema polmonare).
7.2. Complicanze extrapolmonari:
- cuore polmonare acuto;
- shock tossico-infettivo;
- miocardite aspecifica, endocardite, pericardite;
- sepsi (spesso con polmonite da pneumococco);
- meningite, meningoencefalite;
- sindrome DIC;
- psicosi (nei casi gravi, soprattutto negli anziani);
- anemia (anemia emolitica nelle polmoniti micoplasmatiche e virali, anemia da ridistribuzione del ferro);

8. Formulazione della diagnosi di polmonite

Quando si formula una diagnosi di polmonite, deve necessariamente riflettere:
- forma nosologica indicante l'eziologia (indicativa, più probabile, verificata);
- la presenza di patologia di fondo;
- localizzazione e prevalenza dell'infiammazione polmonare (segmento, lobo, lesione unilaterale o bilaterale);
- gravità della polmonite;
- la presenza di complicanze (polmonari ed extrapolmonari);
- fase (picco, risoluzione, convalescenza) e dinamica (outcome) della malattia.
La formulazione della diagnosi dovrebbe iniziare con una forma nosologica di polmonite corrispondente a criteri clinici, radiologici, epidemiologici e di altro tipo che escludono malattie sindromico-simili (tubercolosi, tumori, vasculite polmonare, ecc.).
In connessione con la tradizione consolidata, i medici usano il termine "polmonite acuta" quando formulano una diagnosi, sebbene il termine "polmonite acuta" non sia nella Classificazione internazionale delle malattie.
In ogni caso, se possibile, dovrebbe essere indicato l'agente eziologico della polmonite. In assenza di una verifica accurata, dovrebbe essere indicata una variante eziologica approssimativa, tenendo conto delle caratteristiche cliniche, radiologiche, epidemiologiche e di altro tipo o dei dati sulla colorazione di Gram dell'espettorato. L'approccio eziologico guida la scelta della terapia antimicrobica empirica.
Se esiste una patologia di fondo, è necessario indicarla nella diagnosi, sottolineando la natura secondaria della malattia (presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca, diabete mellito, tumore polmonare, immunodeficienza, ecc.). Questa componente della diagnosi è importante nella scelta di un programma terapeutico e riabilitativo individuale, poiché la maggior parte della cosiddetta polmonite secondaria acquisisce un decorso complicato e prolungato.
localizzazione e distribuzione. Sulla base dei dati clinici e, principalmente, radiologici, il medico deve necessariamente indicare il numero di segmenti interessati (1 o più), lobi (1 o più), lesione unilaterale o bilaterale.
La gravità della polmonite dovrebbe riflettersi nella diagnosi, poiché determina non solo la natura della terapia antimicrobica, ma anche le caratteristiche del trattamento sintomatico, la necessità di terapia intensiva e la prognosi della malattia.
Complicazioni di polmonite. Devono essere riportate complicanze sia polmonari che extrapolmonari.
Fase della malattia. L'indicazione della fase della malattia (picco, risoluzione, convalescenza, decorso prolungato) è importante per determinare le tattiche di trattamento e le misure riabilitative. Quindi, se un paziente con polmonite è in fase di risoluzione e l'aggressività microbica viene soppressa con la terapia antibiotica (scomparsa dell'intossicazione, normalizzazione della temperatura), non è indicata un'ulteriore terapia antibiotica. Spesso durante il periodo di recupero si notano temperatura subfebrilare (convalescenti subfebrilari), astenia, aumento della VES, che non richiedono terapia antibiotica e sono, apparentemente, un riflesso dei processi di sanogenesi.
Un decorso prolungato di polmonite dovrebbe essere inteso come situazioni in cui, dopo 4 settimane dall'inizio della malattia, sullo sfondo di una dinamica clinica e radiologica generalmente positiva (o di una tendenza ad essa), rimangono segni come una tosse improduttiva , temperatura subfebrile, sindrome astenica, aumento del pattern polmonare durante l'esame radiologico. Non è sempre facile tracciare una linea netta tra il naturale processo di convalescenza e l'effettivo decorso prolungato a causa di violazioni nel sistema di protezione polmonare locale, immunodeficienza, sullo sfondo di patologia polmonare cronica, alcolismo cronico, presenza di bronchite segmentaria nella zona post-polmonare (causa comune), ecc. Ciascuno di questi fattori dovrebbe essere identificato in modo tempestivo e preso in considerazione per una correzione mirata (immunostimolazione, igiene endobronchiale, ecc.).

Letteratura:

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2. Nonnikov V. E. Terapia antibatterica della polmonite nelle persone di età superiore ai 60 anni. Farmacologia clinica e terapia 1994;3:49-52.
3. Chuchalin A. G. Polmonite. Farmacologia clinica e terapia 1995;4:14-17.
4. Montgomery G. Polmonite. Post grade med 1991;9(5):58-73.

Polmonite lieve:

Frequenza respiratoria inferiore a 25 al minuto, frequenza cardiaca inferiore a 90 al minuto. 1-2 segmenti o lobo sono interessati, l'intossicazione non è espressa, la temperatura corporea è fino a 38°C.

2. Grado medio:

La frequenza respiratoria è superiore a 25 al minuto, la frequenza cardiaca è di circa 100 al minuto. Temperatura corporea fino a 39С, intossicazione moderata, nessuna complicazione. Sconfitta all'interno di una condivisione.

3. Polmonite grave:

Frequenza respiratoria superiore a 30 al minuto, frequenza cardiaca superiore a 110 al minuto. Sono possibili una temperatura corporea superiore a 39 ° C, grave intossicazione da adinamia, disturbi respiratori ed emodinamici, complicazioni (pleurite, miocardite, ecc.), Ma non rappresentano una minaccia immediata per la vita del paziente.

4. Estremamente pesante:

Intossicazione pronunciata con disturbi cerebrali e neurologici (psicosi acuta, stupore, disturbi del ritmo respiratorio, sintomi meningei, ecc.), grave insufficienza vascolare e cardiovascolare con decorso ricorrente, frequenza respiratoria superiore a 30 al minuto, frequenza cardiaca superiore a 110 al minuto, collasso, edema, ipossia e altre complicazioni. Nei polmoni, di regola, si trova una massiccia zona di infiltrazione, possibilmente con distruzione.

Sistema di punteggio per la valutazione dei fattori di rischio nella polmonite acquisita in comunità (Fine mJ, 1997)

Caratteristica	Punti
Fattori demografici
Età: uomini Età: donne Rimani nelle case di cura	Età (anni) Età - meno 10
Malattie di accompagnamento
Malattia del fegato Insufficienza cardiaca congestizia Malattia cerebrovascolare malattie renali
segni fisici
Disturbi della coscienza Frequenza respiratoria 30/min Pressione arteriosa sistolica  90 mm Hg. Temperatura  35С o  40С Polso  125/min
Dati di laboratorio e radiografici
pH del sangue arterioso  7,35 Urea ematica  10.7 Sodio nel sangue  14 mmol/l Ematocrito  30% Ra ossigeno  60 mm Hg. Arte. Versamento pleurico

Categorie di rischio e profilo clinico dei pazienti con polmonite acquisita in comunità secondo la scala Fine (m.Fine, 1997)

etiologiIO.

Più spesso VP causato dai seguenti agenti patogeni:

polmonite da streptococco (20-60% dei casi);

Polmonite da micoplasma (5-50% dei casi);

polmonite da Chlamydia (5-15% dei casi);

Haemophilus influenza (3-10% dei casi);

Enterobatteriaceae Klebsiella polmonite, Escherichia coli e altri (3-10% dei casi);

Staphilococcus aureus (3-10% dei casi);

Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila, ecc. (rari).

Eziologia VP.

Enterobatteriaceae (25-35%);

P.aeruginosa (25-35%);

Staphilococcus aureus (15-35% dei casi);

Anaerobi (solitamente in combinazione con batteri gram-negativi) (10-30%);

Haemophilus influenza (10-20% dei casi);

polmonite da streptococco (10-20% dei casi);

Esempi di diagnosi:

Polmonite lobare acquisita in comunità (pneumococcica) del lobo inferiore del polmone destro. Flusso intenso. Complicanze: pleurite essudativa destra, rene infettivo-tossico. Insufficienza respiratoria 2 gradi.

Polmonite acquisita in comunità (pneumococcica) con localizzazione in S 5.6 a sinistra, decorso moderato. DN 0st.

Polmonite ospedaliera bilaterale del lobo inferiore, con distruzione a sinistra, decorso grave, nefrite, epatite, distrofia miocardica, cuore polmonare subacuto, grado 3 DN.