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Stargardt 網膜の生体栄養。 スタルガルト病と眼底の黄色い斑点。 網膜色素変性症が発生する理由 - シュタルガルト病の原因

シュタルガルトジストロフィーは、ATP キャリアタンパク質の合成をコードする病的遺伝子が光感受性網膜細胞に伝達された結果として発生します。 エネルギーが不足しているため、これらのフォーメーションは、視野に暗いスポットが強制的に発生したり、色域や周囲のオブジェクトの形状が正しく認識されなかったりして消滅します。 治療は、症状の進行を遅らせるための支持療法で構成されます。

この病気は通常、小児期または青年期に現れます。

病因

シュタルガルト病は遺伝し、常染色体優性または劣性で伝染します。 網膜ジストロフィーの発生は性別に依存しません。 この場合、黄斑帯へのATPの輸送に関与するタンパク質合成の違反があります。 この現象は、光に敏感な細胞の機能的活動の死と破壊を引き起こします。これは、脈絡膜から細胞へのエネルギー輸送の欠如によって引き起こされます。 また、網膜に有毒な影響を与えるリポフスチンに変わるトランスレチナールタンパク質の蓄積もあります。 このタンパク質はロドプシンの分解産物であり、病気の進行の過程で、その回復が中断されます。 優性型の遺伝では、病気ははるかに簡単に進行します。

品種

中心型の病状では、スポットは視線が向けられている対象を覆います。

スターガルト変性症は、網膜上の病理学的プロセスの焦点の位置に応じて、次のタイプになる可能性があります。

  • 中央。 それは、視野の主要なゾーンの喪失と注視点での暗点の出現によって明らかになります。
  • 周辺。 視線の焦点の側に黒い斑点が現れるのが特徴です。
  • 混合。

主な症状

シュタルガルト症候群は、患者におけるそのような臨床的徴候の発生によって特徴付けられます。

  • 白黒の物体の視力低下;
  • 両眼への損傷;
  • 色の違反と誤解;
  • 中心または周辺暗点の出現;
  • 視神経の萎縮による完全な失明。

診断方法


診断の正しさを確認するために、医師は検眼鏡検査を行います。

この病状に特徴的な臨床徴候の存在によって、患者がシュタルガルト黄斑変性症を患っていることを識別することが可能です。 診断を確認するには、眼底検査を行うことをお勧めします。ここでは、色素沈着が減少した網膜上のリングが見つかります。 また、病理学的封入体は黄斑で決定されます。 色知覚が検出されると、患者が 1 つの色を完全に異なるものとして見るとき、赤緑色の重度色覚異常が観察されます。 心電図は、神経インパルスの伝達の減少を示しています。 暗い脈絡膜を明らかにするフルオレセイン血管造影を行うこともお勧めします。 その後の組織学的検査で黄斑領域の生検を行います。 診断は、生検標本に大量のリポフスチンが蓄積することによって確認されます。 最終的な診断は、分子遺伝学的分析と欠陥遺伝子の検出後に行われます。

シュタルガルト病 (若年性黄斑変性症、黄斑網膜の生体萎縮症) は、若年型の中枢性網膜変性症であり、黄斑領域の進行性損傷を特徴としています。 この疾患は、主に常染色体優性であり、常染色体劣性または性関連の遺伝メカニズムはそれほど多くありません。 病理は 1:10,000 の頻度で発生し、6 ～ 20 歳で現れます。

この病気は、20 世紀初頭にドイツの眼科医 Karl Stargardt によって最初に記述されました。 1997 年に、遺伝学者は、ATP を網膜の光受容体に転送するタンパク質の合成の違反を引き起こす ABCR 遺伝子の欠陥を発見しました。 黄斑のさまざまな種類の錐体細胞の死につながるのは、エネルギー不足です。 CRB1、RP2、およびその他の約 150 の遺伝子の変異により、網膜の黄色い斑点の生体萎縮が発生する可能性があることに注意してください。

分類

シュタルガルト病には主に 2 つのタイプがあります。

1つ目は、黄白色の縞模様とドットの形の典型的な変化の存在によって特徴付けられ、2つ目はそれらの欠如です。

ローカリゼーションに応じて、次のような形態の病気があります。

  • 中央;
  • 中心周辺;
  • 中心周辺（混合）。

眼底の変化の性質を考えると、次のタイプの病理が区別されます。

  1. まだらのない黄斑の変性変化;
  2. 傍中心窩のまだらを伴う黄斑変性;
  3. びまん性まだらを伴う変性;
  4. 黄斑部に退行性変化のないびまん性まだら。

症状

この病気の最初の症状は、通常6〜7歳で発生します。 若年性黄斑変性症は、両眼の対称性病変が特徴です。 この病状を持つすべての子供は、絶対的または相対的な牛の外観、つまり視野内の黒または色付きの斑点に注意します。 暗点の局在化は、病理学的病巣の位置に直接依存します。

若年性黄斑変性症の中心型は、まさに注視点での視野の喪失を特徴としています。 傍中心型では、注視点から離れたところに暗点が現れます。 それらは、三日月または黒いリングのように見える場合があります。 疾患の中心周辺形態は、暗点の急速な成長によって特徴付けられます。そのため、視野の大部分をカバーできます。

一部の患者は、重色覚異常、赤緑二色性、およびその他の分類不可能な色覚障害を患っています。 多くの子供たちは、光恐怖症と視力の進行性の低下を訴えます。

子供はしばしば暗順応の違反とコントラスト感度の低下を起こします。

診断方法

この疾患は多形性変化によって特徴付けられますが、ほとんどの場合、患者は色素脱失と色素沈着した丸い点の領域を持っています。 眼底検査では、眼底は雄牛の目の形、蝸牛の痕跡、壊れた（鍛造された）青銅、脈絡膜の萎縮、および地理的な萎縮の特徴的な変化を示します。

標準的な眼科検査に加えて、シュタルガルト病患者には電気生理学的研究方法が処方されます。 最も有益なのは、網膜電図 (ERG) と眼電図 (EOG) です。 これらのメソッドは、網膜の機能状態を評価することができます。

ビデオでは、医師が病気の原因、症状、治療法について語っています。

処理

今日まで、この疾患の病因学的治療法はありません。

補助療法として、理学療法、ビタミン、抗酸化剤、タウリン、血管拡張剤、ステロイドホルモンを患者に処方することができます。

若年性黄斑変性症またはシュタルガルト病は、網膜の遺伝性黄斑変性症の一種です。 この疾患は 12 ～ 20 歳で発見され、両眼の視力が徐々に低下することで明らかになります。

病状の場所に応じて、4つの形態の若年性黄斑変性症を区別するのが通例です。

  • 黄斑の領域で;
  • 中周に。
  • 傍中心部で;
  • 中央および周辺領域 (混合型)。

現在進行中の遺伝子研究は、若年性黄斑変性症とフランチェスケッティ病 (眼底の黄色い斑点) が同じ疾患の表現型の特徴であることを証明しています。

原因

この疾患は、常染色体劣性遺伝で伝染しますが、常染色体優性遺伝はめったにありません。 若年性黄斑変性症のポジショナルクローニングにより、病因遺伝子の主な遺伝子座が決定されました。 それは光受容体で表され、ABCRと呼ばれます。 ABCR は、いわゆるスーパーファミリーのメンバーです。 ヒトRmP遺伝子と配列が同一のATP結合カセットトランスポーター。

この疾患の常染色体優性遺伝により、染色体 13q および 6q14 における突然変異遺伝子の局在が決定されました。 ABCR 変異は、加齢に伴う非滲出型の黄斑変性症および円錐桿体変性症の患者の亜集団に存在することが明らかになりました。これは、患者の血縁者が AMD を発症する遺伝的に決定されたリスクを示唆しています。

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病気の症状

網膜の色素上皮では、リポフスチンの集中的な蓄積が発生します。 このプロセスには、リソソームの酸化機能の弱体化が伴い、色素上皮細胞のpHが上昇し、膜の完全性が変化します。

若年性ジストロフィーの中心的な形態では、疾患が進行するにつれて、黄斑領域の眼底写真は次のように見えます：「壊れた金属」、次に「雄牛の目」、次に「鍛造された青銅」、そしてその結果としての萎縮。脈絡膜。

「雄牛の目」現象の段階での眼底検査では、色素沈着の広い輪に囲まれた暗い中心が明らかになり、それに続いて色素沈着の別の輪が現れます。 網膜血管は変化せず、視神経乳頭は側頭側が青白くなっています。これは、乳頭黄斑束の神経線維の萎縮によるものです。 黄斑上昇と同様に、中心窩反射はありません。

黄白色の斑点の存在は、眼の後極の網膜色素上皮に見られます。 斑点は、さまざまなサイズ、形状、および構成を持っています - これは、黄色い斑点のある眼底の最も特徴的な症状です。 時間の経過とともに、スポットの形状、色、およびサイズが変化する場合があります。 最初は黄色がかった斑点が明確に定義されていましたが、数年後にはしばしば灰色になり、境界がにじんだり消えたりします。

病気の診断

既往歴を収集する過程で、診断に重要な役割を果たす病気の発症時期（発症年齢）が判明します。

眼底の中央領域における実験室での組織学的研究では、色素の増加、隣接する網膜色素上皮の萎縮、色素上皮の複合萎縮および肥大が認められる。 リポフスチン様物質による黄色い斑点の表現。

器械的研究の過程で、若年性黄斑変性症の患者の視野測定により、さまざまなサイズの相対的または絶対的な中心暗点が見つかります。これは、プロセスのタイミングとその有病率に依存します-幼児期または青年期から。 黄斑のある眼底の場合、黄斑に変化はなく、多くの場合、視野は変化しません。

病理学的プロセスの中心的な局在化を伴うほとんどの患者の色の異常は、重度色覚異常または赤緑色の色素異常症として発症し、しばしばより顕著になります。

黄色の斑点のある眼底の場合の色覚は変化しない場合があります。 空間コントラスト感度は、空間周波数のすべての範囲で大幅に変化し、中間ゾーンでは大幅に減少し、高空間周波数のゾーンでは完全になくなります（いわゆるパターンコーンジストロフィー）。 コントラスト感度は、網膜の中心ゾーンで 6 ～ 10 度以内に存在しません。

視力、視野、色覚は正常です。 通常、暗順応は正常であるか、わずかに低下しています。

FAG では、典型的な「雄牛の目」現象の場合、通常の背景、「不在」のゾーン、または場合によっては雌性蛍光が明らかになり、目に見える脈絡毛細血管の存在とともに、「暗い」または「静かな」 「脈絡膜。 黄斑領域に蛍光がないことは、フルオレセインを遮蔽するリポフスチンの蓄積によって説明されます。 低蛍光領域は、色素上皮層の萎縮領域に応じて高蛍光になることがあります。

鑑別診断

診断は、黄斑における多くの変性疾患の臨床像の類似性によって深刻に妨げられています。 若年性黄斑変性症の鑑別診断は、家族性ドルーゼン、カンドリ網膜斑、進行性優性中心窩ジストロフィーで行われます。 若年性網膜分離症; 錐体、錐体-桿体、桿体-錐体ジストロフィー; 卵黄様黄斑変性; 薬用ジストロフィー。

治療と予後

今日まで、若年性黄斑変性症に対する病因的に実証された治療法はありません。 専門家を常に監視し、視野を制御し、ERG、EOGを監視する必要があります。

中枢性色素変性症の古典的な例であるシュタルガルト病は、20 世紀初頭に K. シュタルガルト (1909, 1913) によって記述されました。 黄斑部の遺伝性疾患として、小児期および若年期（7〜20歳）に現れます。 眼底の変化は、多形性ではありますが、色素沈着した丸い点、網膜色素上皮（RPE）の色素沈着および萎縮の領域の両眼の出現によって特徴付けられます。 -傍黄斑帯の黄色がかった斑点。 小児における進行性黄斑変性症の同様の臨床像は、19 世紀にはすでに報告されていました。

黄斑領域の変化の有無にかかわらず、黄色がかった白っぽい点と縞の形の変化 A. Franceschetti は「眼底黄斑」という用語を指定しました。 文献では、「シュタルガルト病」と「黄色斑」という用語はしばしば組み合わされており (シュタルガルト病/黄色眼底)、それによって起源の想定される統一性および/またはある形態の疾患 (シュタルガルト病) から別の形態への移行が強調されています。 (眼底黄斑) それが開発する.

黄斑の典型的なジストロフィー性変化による視力の低下が人生の最初の 20 年間に始まる場合、「シュタルガルト病」という用語を使用することが望ましいです。 晩年に網膜の中心部と周辺部に変化が現れ、病気がより急性に進行する場合は、「眼底黄斑」という用語を使用することをお勧めします。

これは、遺伝性疾患の異種グループであることが確立されています。

症状（出現順）：

  • 中心窩 - 変化なし、または色素の再分布あり
  • 「カタツムリの跡」型またはブロンズ反射の楕円形の病変で、白黄色の斑点に囲まれている場合があります。
  • 「地理的」萎縮は、「雄牛の目」のように見えるかもしれません。

分類

黄色斑を伴う黄斑ジストロフィーと伴わない黄斑ジストロフィーを含む 2 種類のシュタットガルト病の古典的な区別に加えて、眼底の臨床像の変化に基づいて、いくつかの他の分類が提案されています。

はい、K.G. ノーブルとR.E. Carr (1971) は、4 つのタイプの疾患を特定しました。

  • I型 - 斑点（まだら模様）のない黄斑変性症。 視力は早期に低下します。
  • II - 傍中心窩のまだらで、
  • III - びまん性斑点を伴う黄斑変性、
  • タイプ IV - 黄斑変性を伴わないびまん性まだら。 網膜の病変は中心窩領域に影響を与えないため、視力は非常に高いままです。

遺伝子研究

シュタルガルトジストロフィーは常染色体劣性遺伝形式で最も一般的に遺伝しますが、疾患が常染色体優性遺伝形式で伝染する多くの家族が報告されています。 優性遺伝は主にシュタルガルト病のIII型、IV型に特徴的であるという意見があります。

光受容体に発現するシュタルガルト病の原因遺伝子の遺伝子座は、ポジショナルクローニングによって決定され、ABCRと名付けられました。 ABCR は、その配列がヒト RmP 遺伝子と同一であることが示されています。

RmP タンパク質は、分子量 210 kDa の内在性膜糖タンパク質であり、視覚細胞の外側セグメントのディスクの端に局在しています。 RmP は、ATP 加水分解を刺激し、細胞膜を横切る特定の基質の ATP 依存性の動きに影響を与える ATP 結合カセットの ABC キャリアのスーパーファミリーに属することが示されています。

ABC保因者のスーパーファミリーのいくつかのメンバーの遺伝子が、ヒト網膜の多くの遺伝性疾患の発症に関与していることがわかりました。 したがって、シュタルガルト病の常染色体優性遺伝型では、染色体 13q および 6ql4 上の変異遺伝子の局在が示され、新しい優性型のシュタルガルト様網膜疾患 (おそらく IV 型に関連する) の遺伝子がマッピングされました。マーカーD4S1582とD4S2397の間の染色体4p。

ヒト RmP 遺伝子は、染色体 lp (Ip21-pl3) 上のマーカー D1S424 と D1S236 の間にマッピングされます。 最も一般的な常染色体劣性型のシュタルガルトジストロフィーおよび黄色斑病の遺伝子もそこに局在し、常染色体劣性型の網膜色素変性症 RP19 の遺伝子の位置は、lp 染色体上のマーカー D1S435-D1S236 の間で決定されます。 S.M. による研究では。 アザリアン等。 ( 1998 ) ABCR遺伝子の完全な薄いイントロン-エクソン構造を確立しました。

免疫蛍光顕微鏡法とウェスタンブロット分析を使用して、ABCR が中心窩および中心窩周囲錐体に存在することが示され、したがって、シュタルガルトジストロフィーにおける中心視力の喪失は、ABCR の突然変異によって引き起こされる中心窩錐体変性の直接的な結果である可能性があると考えられています。遺伝子。

また、ABCR 変異が加齢関連非滲出性黄斑変性症 (AMD) および錐体桿体ジストロフィーの患者の亜集団に存在することも明らかになりました。疾患。 ただし、この声明はすべての研究者によって支持されているわけではありませんが、シュタルガルト病と AMD の表現型および遺伝子型の症状が ABCR 遺伝子の変異に関連していることは間違いありません。

J.M. ロゼット等。 ( 1999 ) 、メンバーの中に網膜色素変性症とシュタルガルト病の両方の患者を持つ家族を調べて、ABCR遺伝子のヘテロ接合性がシュタルガルトジストロフィーの発症につながり、ホモ接合性が網膜色素変性症の発症につながることを示しました。

したがって、最近の遺伝子研究の結果は、網膜色素変性症、シュタルガルト病、黄色斑、および AMD の臨床像に明らかな違いがあるにもかかわらず、それらが ABCR 遺伝子座の対立遺伝子障害であることを示しています。

シュタルガルトジストロフィーの幅広い表現型の症状と臨床徴候の検出年齢（人生の最初の10年から70年まで）は、1つの家族でも観察され、鑑別診断を行い、視力の変化を予測することを困難にします. 血管造影データ、病歴、視覚機能の低下、ERG の錐体成分の変化、局所および多焦点 ERG の特定の変化が診断に役立ちます。

このように、近年、遺伝子検査の結果が診断のためにますます重要になってきています。 はい。 フィッシュマン等。 ( 1999 ) 、 ABCR 遺伝子変異を伴う Stargardt のジストロフィーと黄色眼底を持つ患者の大規模なグループを調べて、特定の方法での表現型徴候の可変性が特定のアミノ酸配列の変化に依存することを示しました。 フルオレセイン血管造影、検眼鏡検査、網膜電図検査、視野測定検査の結果によると、彼らは次のことを特定しました。 3つの疾患表現型

  • これらの表現型の 1 つは、黄斑の萎縮性病変とともに、中心窩周囲の黄白色の斑点の出現、暗い脈絡膜の欠如、および ERG 波の正常な振幅によって特徴付けられます。 この表現型では、ABCR 遺伝子のエキソン 42 の配列に変化が見られ、グリシンがグルタミンに置き換わっています (Gly]961Glu)。
  • 別の表現型は、暗い脈絡膜と黄白色の斑点が眼底全体に散らばっていることを特徴としていましたが、Glyl961Glu置換は検出されませんでした。
  • RPE の重度の萎縮性変化と桿体および錐体 ERG の減少を伴う表現型では、ABCR 変異は 7 人中 1 人の患者でのみ発見されました。

ABCR 変異にはさまざまな表現型の発現が伴うという事実により、特定の遺伝子変異と臨床表現型との相関関係の特定が進歩することで、患者のカウンセリングや視力の予後が容易になると考えられています。

これらの研究はすべて、網膜の遺伝病の微妙なメカニズムを解明するだけでなく、それらの可能な治療法を見つけることも目的としています.

臨床像

視線

黄色斑では、特に人生の最初の20年間は、視野が変化しない場合があります;シュタルガルト病のすべての患者では、黄斑のプロセスの広がりに応じて、さまざまなサイズの相対的または絶対的な中心暗点が検出されます領域。

色覚

シュタルガルト病 I 型のほとんどの患者は重度色覚異常を持っています。 II 型シュタルガルト病では、色覚障害がより顕著であり、分類できません。 色異常のタイプは、病理学的プロセスに主に関与する錐体のタイプに依存するようです。したがって、黄色斑では、色覚が変化しないか、赤緑二色症が認められます。

暗順応

O.ゲリスケンによると、J.J. De Jaey (1985) によると、シュタルガルト病と黄色斑を持つ 43 人の患者のうち、4 人は光感受性の最終閾値が増加し、10 人は暗順応曲線の錐体セグメントがありませんでした。

空間コントラスト感度

スターガルトのジストロフィーでは、周波数範囲全体で変化し、中空間周波数の領域では大幅に減少し、高空間周波数の領域では完全になくなります-錐体ジストロフィーのパターン。

コントラスト感度 、背景より暗いおよび明るい刺激の提示時の感覚運動反応の時間によって推定される錐体系のオンおよびオフ活動は、網膜の中央領域には存在せず、網膜のオフ感度がある程度保存されます。中心から 10° のゾーン。

網膜電図および眼電図

電気生理学的方法のうち、網膜の黄斑部の疾患の診断および鑑別診断における網膜電図検査および眼電図検査が最も有益です。
文献によると、シュタルガルトのジストロフィーおよび黄色眼底の初期段階では、一般的な、またはガンツフェルトのERGは正常です。 しかし、網膜電図検査のさまざまな方法論的方法を使用すると、さまざまな層や部門のレベルで網膜の機能障害のトピックを評価することが可能になります。

そのため、吸盤レンズに取り付けられた LED を使用して局所 ERG (LERG) を登録すると、黄斑領域の生体電位は、ガンツフェルト ERG の正常な振幅とは対照的に、シュタルガルト病の初期段階ですでに正常以下になります。 プロセスが進行するにつれて、LERG は完全になくなるまで減少します。 他の著者も、ピーク潜時の増加と局所中心窩反応の振幅の減少に注目しています。 視力が 20/20 - 20/30 の黄色眼底患者の 64% で。

帯状網膜電図の使用により、黄斑帯だけでなく、シュタルガルト病の初期段階の傍黄斑部および周辺部でも網膜の外層（光受容体）の反応が阻害されることが明らかになりました。保存されました。

網膜の異なる領域 (中心、傍中心、周辺) における a- および 1a ERG 波の振幅の減少は、両方のシステム (錐体および桿体) の光受容体層全体の一般化した病変が、すでに疾患の第 1 段階にあることを示します。 . プロセスの開発には、網膜の奥深くまでの病理学的変化の広がりが伴います。これは、検出頻度の増加とERGのすべてのコンポーネントの変化の重症度で表されます。

しかし、すでにシュタルガルト病の初期 (I-II) 段階では、桿体のものと比較して、ERG の錐体成分のより大きな程度の阻害が明らかにされています。

P. A. Blacharski (1988) によると、長期間の暗順応 (45 分) の後、黄色眼底の患者では、健康な個人よりも ERG の明所視成分の大幅な (29%) 程度の減少が見られます。 暗所 ERG の応答はわずかに 6 ～ 10% 減少します。 J.B.M.モロニーらによると。 (1983)、錐体 ERG の増加は検査した人の 100% で検出され、桿体 ERG の減少は 50% で検出されます。

R.板橋ら。 ( 1993 ) 様々なERG構成要素の阻害の程度を比較して、シュタルガルト病の大きなグループの患者の調査の結果を提示しました。

K.G. によって提案された分類によると。 ノーブルとR.E. Sugg (1971) によると、患者のいくつかのグループは、疾患の段階に従って区別されました: 1-4。 すべてのERGコンポーネントの平均振幅は、網膜錐体系のより顕著な変化により、正常値を下回ることが判明しました。 明所視のb波は標準の57.4%、暗所視のb波は77.9%、32 Hzの「白い」ちらつき刺激に対する反応は78.9%、a波は87.7%、b波は標準の95.8%でした。 すべての ERG コンポーネントの最大の減少は、グループ 3 の患者で観察されました。

タイミング パラメータも変更されました。 ピーク時間の延長は、特にグループ 3 の患者で、a 波で最も顕著です。この段階では、正常以下の明暗 EOG 係数 (73.5%) が最も頻繁に検出されることも特徴です。 著者によると、グループ 3 の患者の予後は最も悪いとされています。

7〜14年間の患者の観察により、臨床プロセスと比較して電気生理学的パラメーターのダイナミクスを追跡することが可能になりました。 より顕著な検眼鏡的変化は、網膜電図および眼電図パラメータの両方の減少を伴った。 これらの結果は、網膜電図および組織学的データに基づいて、黄色斑眼底のRPEの最初の病変と、シュタルガルトジストロフィーの網膜光受容体のさらなる病変を示唆する他の研究者の意見と一致しています。

文献の眼電図検査の結果には一定の矛盾があります。 ほとんどの場合、黄色眼底およびシュタルガルトジストロフィーのほとんどの患者で、正常またはわずかに減少した EOG が見られます。 しかし、多くの研究者は、アーデン係数の点で異常な EOG の割合が高いことに注目しています。FF 患者の 75 ～ 80% です。 ほとんどの出版物は、3〜29人の患者グループの検査結果を提示していることを考慮に入れる必要があります。

G.A. Fishman (1976, 1979) は、眼底黄斑の段階を眼球運動の結果と相関させました。 彼は、ステージ I ～ II の疾患では、調査したすべての患者 (28/28) で EOG が変化しなかったのに対し、ステージ III ～ IV では、患者の 90% で異常であったことを示しました。 G.A.によると Fishman et al (1976 1977 1979) は、病理学的プロセスが網膜の重要な領域に影響を与える場合にのみ、EOG が異常になります。 他の研究者はまた、眼底の眼底を持つ患者の大多数に EOG の変化がないことに注目しています。 研究の結果は、方法論的手法を標準化しようとしているにもかかわらず、方法論的手法の違いによって影響を受ける可能性があります。

したがって、電気生理学的研究は、シュタルガルト病と黄色眼底の鑑別診断に役立つよりも、網膜の錐体系と桿体系の変化の存在と重症度を明らかにし、RPE の状態を評価する可能性が高くなります。

鑑別診断

一部の遺伝性疾患の臨床像は、シュタルガルト病の臨床像に似ている場合があります。 このような疾患には、優性進行性中心窩ジストロフィー、錐体-桿体および桿体-錐体（網膜色素変性症）ジストロフィー、若年性網膜分離症が含まれます。 萎縮性黄斑変性症は、オリゴポント脳萎縮症を含む、さまざまな脊髄脳および脳痙性疾患で報告されています。 同様の形態学的所見は、クロロキン網膜症や妊婦の重度の中毒症の眼症状などの非遺伝性疾患でも報告されています。

S. Merin (1993) は、眼底像の違い、年齢、疾患の発症、機能研究法からのデータに基づいて、シュタルガルト病の 2 つの主なタイプを特定しました。

スタルガルト病Ⅰ型

このタイプは、最初に説明されたシュタルガルト病と最も一致しています。 これは若年性遺伝性黄斑変性症であり、その臨床症状は 6 ～ 12 歳の早い時期に子供に見られます。 男の子と女の子は同じ頻度で病気になり、常染色体劣性型に従って遺伝伝達が行われます。

この病気は、両側性かつ対称的に現れます。 進行した段階では、中心窩反射はありません。 網膜色素上皮 (RPE) のレベルでの変化は、色素沈着過剰および色素脱失の領域に囲まれた茶色がかった色素の中心に蓄積として現れます。 臨床像は「雄牛の目」に似ています。

フルオレセイン血管造影は、典型的な「雄牛の目」現象を確認します。 フルオレセイン不浸透性の暗い中心部は、通常、色素沈着過剰の別のリングが続く低蛍光ドットの広いリングに囲まれています。 このパターンは、眼底の中央ゾーンにおける色素量の増加、隣接する RPE 細胞の萎縮、および色素上皮の萎縮と肥大の組み合わせによって説明されます。 黄斑領域にフルオレセインが存在しないことは、「無声脈絡膜」または暗脈絡膜と呼ばれ、RPE における酸性ムコ多糖の蓄積によって説明されます。 D.A. によると、 クラインとＡ． オキアミ (1967) によると、「雄牛の目」現象は、I 型シュタルガルト病のほぼすべての患者で検出されます。

病気が進行すると視力が低下し、視力が低下します。 疾患の初期段階で ERG と EOG が進行した段階で正常なままである場合、ERG データによる錐体システムの応答は減少し、EOG 指標は適度に正常以下になります。 患者の主に錐体系の敗北に関連して、色覚も障害され、より多くの場合、重度色覚障害のタイプが原因です。

自動車事故で死亡した典型的なシュタルガルト病 I 型の患者の 2 つの眼の組織学的検査で、R.C. イーグル等。 (1980) は、RPE 細胞のサイズが 14 から 83 ミクロンまで大きく変動することを発見しました。 大きな RPE 細胞は、超微細構造、自己蛍光、および組織化学的特性の点で病理学的 (異常な) リポフスチンに対応する粒状物質を形成しました。 メラニンの量が減少し、メラニン顆粒が細胞の内側に移動しました

シュタルガルト病の後期段階では、網膜の黄斑領域からほとんどの光受容体と RPE 細胞が消失していることが明らかになりました。 同時に、一部の RPE 細胞はリポフスチンの蓄積を伴う変性段階にあり、萎縮領域の縁に沿って RPE 細胞の過形成が観察されました。

F.シュット等。 (2000) シュタルガルト病、AMD および網膜の老化を含む、リポフスチンの集中的な蓄積に関連する網膜の疾患において、リポフスチン A2-E (N-レチニリデン-N-レチニル-エタノール-アミン) のレチノイド蛍光成分が存在することを示しました。 . リソソームの分解機能を弱め、RPE 細胞のリソソーム内 pH を上昇させ、膜の完全性を失わせます。 リソソモトロピック特性に加えて、A2-E の光反応特性とその光毒性が示されています。

スタルガルト病Ⅱ型

タイプIとは異なり、網膜の黄斑部の典型的な変化に加えて、眼底に複数の広範囲のFFスポットがあり、赤道に達する可能性があります. 病気はやや遅れて始まりますが、これはII型シュタルガルト病の視力の低下がよりゆっくりと起こり、その結果、患者は後で眼科医に向かうという事実による可能性があります. スタルガルト病 II 型では、黄斑領域の境界を超える変化がより多くあるという事実により、電気生理学的データは I 型のものとは異なります。

したがって、ERG では、ロッド システムの応答が大幅に低下します。 EOG パラメータも大幅に変更されました。 黄色がかった斑点が黄斑領域（黄斑）の外側にあるケースの割合が高いため、シュタルガルト病と FF を明確に区別することは困難です。

眼底黄色斑

原則として、黄色の斑点のある眼底は、シュタルガルト病と合併し、網膜疾患の単独型としては一般的ではありません。 典型的な（「クリーン」な）ケースでは、患者は実質的に病気の症状がありません。 視力、色覚、視野は正常範囲内です。 暗順応は正常またはわずかに低下している可能性があります。 眼底では、黄斑と網膜の周辺は変化せず、中心窩と赤道の間にのみ、さまざまな形状の複数の灰色がかったまたは黄色がかった斑点が見えます：円形、楕円形、細長い、コンマまたは魚の尾の形で、 200〜300ミクロンまたは3〜5倍以上の小さいサイズで、互いに結合または個別に配置できます。 動的観察下では、これらの斑点の色、形、サイズが変化する可能性があります。 斑点は、最初は黄色がかっていて明確に定義されていますが、境界が不明瞭な灰色になるか、数年後に消えることがあります.

並行して、フルオレセイン血管造影法によって明らかにされる画像は異なります。過蛍光のある領域は低蛍光になります。 疾患の発症のその後の段階で、RPE萎縮は、個々の斑点の消失と、低蛍光の不規則な領域によるそれらの置換として現れます。
黄色斑（FF）の斑点の同様の変化は、両方のタイプのシュタルガルト病の特徴ですが、FFの「純粋な形」では、それほど顕著ではありません。

病気の発症、そしておそらくその発見の時期は、年齢に依存しません。 常染色体劣性型の FF の遺伝が想定されていますが、場合によっては、この病理の遺伝的性質を確立することはできません。

意味

シュタルガルト病は、PES で始まる網膜の黄斑部の変性であり、10 ～ 20 歳で両側の視力低下として現れます。

ICD-10コード

H35.5 遺伝性網膜ジストロフィー。

分類

スターガルト病の 4 つの形態は、病理学的プロセスの局在化に応じて区別されます。 .

病因

現在、遺伝子研究の助けを借りて、シュタルガルト病と黄色斑点眼底は、常染色体劣性、まれに常染色体優性遺伝形式を伴う同じ疾患の表現型の症状であることが証明されています。

ポジショナルクローニングにより、光受容体で発現するシュタルガルト病の ABCR 遺伝子の主な遺伝子座が決定されました。 ABCR は、ATP 結合カセット トランスポーター スーパーファミリーのメンバーです。 シュタルガルト病の常染色体優性遺伝では、染色体 13q および 6q14 上の変異遺伝子の局在が決定されました。 シュタルガルト病の中枢型および末梢型の遺伝子座マッピングにおける関連分析。

病原性

RPE では、リポフスチンが集中的に蓄積されます。 リソソームの酸化機能を弱め、RPE 細胞の pH を上昇させ、膜の完全性の侵害につながります。

臨床像

スターガルトジストロフィーの中心的な形態では、プロセスが進行するにつれて、黄斑領域の眼底画像は、「壊れた金属」から「雄牛の目」、「鍛造された青銅」、脈絡膜の萎縮まで、異なる外観になります。

ブルズアイ現象は、通常、色素沈着過剰の別のリングが続く、色素脱失の広い輪に囲まれた暗い中心として検眼鏡で見られます。 網膜血管は変化せず、ONH は側頭側で青白く、これは乳頭黄斑束の神経線維の萎縮に関連しています。 中心窩反射と黄斑隆起 (umbo) はありません。

さまざまなサイズ、形状、および構成の網膜色素上皮の眼の後極に黄白色の斑点が存在することは、黄色の斑点のある眼底（眼底）の特徴です。 時間の経過とともに、これらの斑点の色、形、サイズが変わる場合があります。 最初は縁がはっきりした黄色がかった斑点が、境界が不明瞭な灰色になるか、数年後に消えることがあります。

診断

既往歴

病気の発症時期（小児期または青年期）は、その診断において重要な役割を果たす可能性があります。

実験室での研究

組織学的には、眼底の中央ゾーンにおける色素量の増加、隣接する RPE の萎縮、色素上皮の萎縮と肥大の組み合わせが認められます。 黄色の斑点は、リポフスチンのような物質で表されます。

機器研究

シュタルガルト病のすべての患者の視野測定により、幼児期または青年期からのプロセスのタイミングと広がりに応じて、さまざまなサイズの相対的または絶対的な中心暗点が明らかになります。 黄色い斑点のある眼底では、黄斑領域の変化は認められず、視野は変化しない可能性があります。

プロセスの中心的な局在化を伴うほとんどの患者の色異常の形態は、重度色覚異常、赤緑色色素異常症、またはより顕著です。

黄色の斑点のある眼底では、色覚は変化しない場合があります。 シュタルガルトジストロフィーの空間コントラスト感度は、空間周波数の全範囲で大幅に変化し、媒体が大幅に減少し、高空間周波数の領域では完全に消失します-「パターンコーンジストロフィー」。 コントラスト感度 (錐体システムのオンとオフの活動) は、6 ～ 10 度以内の網膜の中心領域には存在しません。

ERGとEOG。 黄斑ERGは、スターガルトジストロフィーの中心型の初期段階ですでに減少しており、進行した段階では記録されていません。

ガンツフェルト眼底の初期段階では、ERGとEOGは正常範囲内にとどまります。進行段階では、ERGの錐体と桿体成分が減少し、正常以下になり、EOGパラメーターも変化します。 この形態の患者には症状がありません。 視力、色覚、視野は正常範囲内です。 暗順応は正常またはわずかに低下している可能性があります。

FAG では、典型的な「雄牛の目」現象を伴い、通常の背景に対して、脈絡膜毛細血管、「暗い」、または「無声」脈絡膜を伴う「不在」または雌性蛍光のゾーンが見られます。 黄斑領域に蛍光がないことは、フルオレセインを遮蔽するリポフスチンの蓄積によって説明されます。 低蛍光を伴う領域は、RPE 萎縮のゾーンに対応する高蛍光になる可能性があります。

鑑別診断

黄斑領域のさまざまな変性疾患の臨床像の類似性により、診断が困難になります。 シュタルガルト病の鑑別診断は、家族性ドルーゼン、白点眼底、カンドリ網膜斑、優性進行性中心窩ジストロフィー、錐体、錐体 - ロッド、およびロッド - コーンジストロフィー、若年性網膜分離症、卵黄様黄斑ジストロフィー、および後天性薬物誘発性ジストロフィーで行う必要があります。 （例、クロロキン網膜症）。