子宮の切断（子宮摘出術）は、患者の命を救うという疑問が生じたときに、絶対に必要な場合にのみ実行される婦人科手術です。

適応症

• 子宮腔内の良性の形成。活発に成長して他の臓器の働きを妨げたり、子宮出血を引き起こしたりする場合。
• 生殖器の悪性腫瘍。
• 出産や帝王切開で治療できない怪我。
• 多巣性子宮内膜症
• 治療的に治療されない感染性炎症。
• 子宮の脱出または脱出。

激しい痛みと出血が子宮内膜症と子宮筋腫の結果である場合、患者はそのような苦痛に耐えるか、切断に同意するかを選択するよう求められます.

子宮摘出術の種類

臓器損傷の程度と手術が必要な理由に応じて、切断の種類が選択されます。

外科的介入の方法

腹腔鏡. 手術は、前腹壁のいくつかの小さな切開を使用して実行されます。

開腹術. 必要なサイズの単一の腹部切開が行われます。 通常、非常に大きなフォーメーションに使用されます。

子宮鏡検査. 膣の後壁を切開して行います。 この方法は、小さな腫瘍で付属器を除去する必要がない場合に使用されます。 出産経験のある女性のみ対象です。

子宮の切断の結果

手術後の回復に必要な期間の後、女性は通常の生活に戻ります。

しかし、彼女が遭遇するかもしれない多くの問題があります。

心理学

非常に多くの場合、子宮摘出術は患者に劣等感を引き起こします。 彼女は望まれず、愛されておらず、不幸だと感じています。 これらの感情的な問題は、家族のサークルで簡単に対処できます。 愛する人を愛、注意、ケアで囲むことは非常に重要です。 同情は余計なものになり、新しい問題を引き起こすだけです。 人がどれだけ愛し、愛されているかをあらゆる方法で示す方が良いです。 ただし、場合によっては、心理的な助けが必要になることがあります。 これは、女性が独身で、自分でうつ病を取り除くことができない場合に特に重要です.

手術後しばらくすると、女性は通常の生活様式に戻ることができます - 仕事に行き、好きなことや趣味をします。

多くの患者は、望まない妊娠に対する不安がなくなったため、性欲が高まりました。 付属肢のない子宮の膣上切断は、主要な性感帯に影響を与えないため、性的欲求を低下させません。 性的活動の減少は、ホルモンレベルの変化を引き起こす卵巣が除去された場合にのみ発生します.

生殖能力の喪失

これは、患者、特に子供がいない患者にとっての主な問題の 1 つです。 このような状況での唯一の解決策は、代理出産または養子縁組です。 手術を拒否すると、より深刻な結果になる可能性があることを覚えておく価値があります。 結局のところ、患者の命を救うために緊急の場合にのみ処方されます。

子宮摘出術は月経の完全な停止につながり、これによりPMSが解消され、長年にわたってますます不便になります. また、性的関係の再開に伴い、避妊の必要はありません。

子宮の切断のその他の影響

通常、手術後の健康上の問題はありません。 女性は通常の生活を続けることができます。 しかし、性交中に不快感や痛みなどの結果が生じることがあります。 これは通常、親密な関係の再開が早すぎる場合に発生します。 医師の推奨に従い、必要な時間控える必要があります。

一部の女性は膣脱を訴えますが、これは内臓の位置の違反によるものです。 この状況では、ケーゲル体操が役立ちます。 手術中に付属肢が除去された場合、早期閉経の症状として、骨粗鬆症の発症につながる可能性があります。

子宮摘出術の結果としての更年期障害

手術中に子宮のみが除去された場合、ホルモンの背景は正常なままです。 しかし、付属肢の除去の場合、閉経が急速に始まるため、エストロゲンの産生は完全に停止します.

この場合、閉経は特に若い女性では非常に困難です。 手術後、不快な症状を軽減し、体が新しい方法で徐々に再構築できるようにするホルモン製剤が処方されます。

第22章

第22章

内性器に対する外科的介入は、開腹手術と腹腔鏡手術の両方で行うことができます。

手術前に、手術野（前腹壁全体）を消毒液で処理します。 手術野はシートで制限され、切開部位は自由です。

骨盤臓器への外科的介入のための開腹アクセスでは、前腹壁を開く必要があります。 婦人科で最も受け入れられるのは、Pfannenstiel によると、脳の正中切開と横切開です。 正中切開では、前腹壁を子宮（上端）からへそまで層状に開きます。

Pfannenstiel に従って切開すると、皮膚、皮下組織は、子宮に平行で、その上 3 ～ 4 cm の横方向の切開で切断されます. 切開の長さは、通常 10 ～ 12 cm です. 腱膜は、aの形で開かれます.ホースシュー、両側の切り込みの上端はへその高さにある必要があります。 筋肉間筋膜 (腹直筋の間) は、任意の切開で鋭く開きます。 腹膜を開くときは、柔らかい鉗子で持ち上げ、子宮の下の腸ループと膀胱を損傷しないように (子宮とへその間の真ん中で) 慎重に解剖することが重要です。 腹膜は、両側の切開に沿って配置されたナプキンにクランプで固定されています。 前腹壁は、外科用メスと、縫合材料（シルク、キャットグット、ビクリル）による血管の凝固または結紮を伴う電気ナイフの両方で解剖することができます。

前腹壁の解剖後、腹部臓器を修正するために、腹腔内に挿入された手を視覚的に触診する必要があります。 次に、拡張器を挿入し、ナプキンを使って腸のループを慎重に腹腔の上部に移動し、骨盤内臓器の概要とアクセシビリティを確保します。

臓器または臓器の一部を除去するときは、まず血管をクランプしてから、その後の結紮で交差させます。 ハサミでティッシュを切ることができます。 靭帯装置、血管、頸部断端および膣壁の縫合には、絹、腸、ビクリルなどが使用されます。

卵管摘出術。病気の病理学的形態に関係なく、卵巣と子宮の枝が存在する卵管の中卵管と峡部で、卵管を除去する

動脈と静脈、クランプ (Kocher) を適用します。 チューブはクランプの上で切断され、腹腔から取り除かれます（材料は組織学的検査のために送られます）。 中胚葉をクランプの下に縫い付け、結紮糸を結び、コッヘルクランプを慎重に取り外します。 卵管の峡部を切り取った後、子宮の角に1〜2本の別々の縫合糸が適用されます。

腹膜形成は、広い子宮靭帯の腹膜のシートを接続する連続縫合で行うことができます。 管の峡部の領域は、原則として、丸い子宮靭帯で腹膜化されています。

子宮付属器の除去のための技術。手術用クランプ（Kocher）は、卵巣動脈が通過する漏斗 - 骨盤靭帯に適用されます。 中指; 卵巣と子宮の血管の枝が通過する卵巣の靭帯。 パイプの地峡。 子宮付属器は、クランプの上で切り取られます。 切り株は別々の縫合糸で結紮されます。 腹膜形成は、広い子宮靭帯と丸い子宮靭帯の腹膜のシートで行われます。 切断後の子宮付属物は腹腔から取り除かれ、組織学的検査に送られます（図22.1、a、b）。

付属肢を伴わない子宮の膣上切断術（小計、膣上）。両側の外科用クランプ (Kocher) が子宮肋骨に交互に適用されます。 クランプの下端は、内咽頭の高さにある必要があります。 同時に、卵管（峡部）、丸い子宮靭帯、および卵巣靭帯がクランプにあります。 前のクランプから 0.5 ～ 1 cm 外側に、クランプを円形子宮靭帯に別々に適用し、クランプを卵管および卵巣靭帯に適切に適用します。 側面クランプの「スパウト」は同じレベルにある必要があります。 靭帯はクランプ間を横切ります。 前のはさみで膀胱子宮襞の腹膜のシートを開き、膀胱を下げます。 後ろでは、広い子宮靭帯の後葉が仙子宮靭帯の方向に開いています（尿管の結紮や損傷を避けるため）。 子宮付属器の丸い靭帯と断端は別々に縫合され、包帯で巻かれます。 血管クランプは、両側の内子宮口のレベルで子宮血管に垂直に適用されます。 血管は交差し、別々の合字で縫い付けられます。 子宮体は、子宮血管の結紮の上の内部口のレベルで切断され、腹腔から取り除かれます。 別々の結紮が頸部断端に適用されます。 子宮付属器の切り株とその子宮頸部の腹膜形成は、広い子宮靭帯の葉と膀胱子宮ひだの葉による連続縫合で行われます（図22.2、a-g）。

片側、両側に付属肢、片側と両側に卵管を備えた子宮の膣上切断術は、上記の手術と同様に行われます。

子宮摘出（子宮全摘出術）片側の子宮付属器の除去、両側の卵管の除去、片側の卵管の除去を伴う、付属器なしの場合があります。 この手術では、体と子宮頸部の両方が取り除かれます。 子宮体を切断し、子宮血管にクランプを適用する段階の前に、手術は子宮の膣上切断と同じ方法で行われます。 止血剤塗布前

米。 22.1.付属器切除。 開腹術: a - 漏斗靭帯、卵巣靭帯、および卵管峡部にクランプを適用します (右、背面図)。 b - 子宮付属器を切断した後、結紮（右側面図）

血管のクランプを使用して、膀胱子宮ひだの腹膜を開き、子宮頸部の下の膀胱を分離する必要があります。 子宮の後ろでは、広い子宮靭帯の後葉が子宮頸部の外口の高さまで開いています。 止血クランプは、子宮肋骨に平行でそれに近い子宮血管に適用されます。 船が交差する

米。 22.2.付属肢のない子宮の膣上切断の段階。 開腹術 (a-g): a - Kocher クランプを卵巣の円形の適切な靭帯と卵管峡部に適用します (後方図)。 アーティスト エヴセエフ

米。 22.2.継続。 b - クランプの間で、卵巣と卵管の丸い適切な靭帯が交差しています（後方図）。 アーティスト エヴセエフ

米。 22.2.継続。 c - 膀胱子宮襞の開口部 (正面図)。 アーティスト エヴセエフ

米。 22.2.継続。 d - 血管クランプは、内部口のレベルで子宮血管に適用されます (背面図)。 アーティスト エヴセエフ

米。 22.2.継続。 e - 内部OSのレベルで子宮体を切断します（正面図）。 子宮頸部の断端を縫合します。 アーティスト エヴセエフ

米。 22.2.継続。 e - 縫合後の頸部断端（左図）

米。 22.2.継続。 g - 腹膜形成。 アーティスト エヴセエフ

そしてステッチ。 クランプを適用した後、仙子宮靭帯を結紮して交差させ、腹膜の子宮直腸ひだをそれらの間で開きます。これも子宮頸部の下に下げる必要があります。

子宮頸部の動員後、膣は、できれば子宮頸部の下の前で開かれ、膀胱と尿管の局在化を制御します（それらを下げる必要があります）。 子宮頸部をはさみで膣円蓋から切り離し、膣壁をクランプで固定し、必要に応じて追加の止血を行います。 子宮は腹腔から取り除かれ、膣の壁（前部と後部）が別々の縫合糸で縫い合わされます。 腹膜形成は、広い子宮靭帯、膀胱子宮襞の腹膜による連続縫合で行われます。 止血を制御します。 腹腔は層状にしっかりと縫合されます: 連続したカットグットまたは vicryl 縫合糸が腹膜と筋肉に適用され、別個の絹または vicryl 結紮が腱膜に適用され、タンタル ブラケットまたは別個の絹縫合糸または皮下美容縫合が皮膚に適用されます。 （切開によって異なります）。

22.1. 一部の腹腔鏡手術の手術手技

性器への腹腔鏡アクセスによる外科的介入は、開腹術とは異なります。

患者は補強されたレッグホルダーを備えた手術台に置かれます (図 22.3)。 脚は約 90° に広げます。 外側トロカールの器具の外側部分の動きを妨げずに、太ももが体と同じ高さにあることが重要です。 プロ-

米。 22.3.腹腔鏡検査中の手術台上の患者の位置

米。 22.4.子宮プローブ コーエン腹腔鏡検査中

間隙はテーブルの端を超えている必要があります（テーブルに膣操作用のくぼみがあるとよいです）。 これにより、子宮プローブを積極的に動かすことができます (コーエン)（図22.4）、子宮に導入され、弾丸鉗子で固定されます。 Clermont 子宮マニピュレーターは、子宮の摘出に最適であり、膣円蓋を切断するための快適な位置を子宮に与えることができます。

手術野は、肋骨弓の端から太ももの中央まで、特に慎重に - 会陰と膣に消毒液で治療されます。 手術野は左右の無菌シートで区切られ、剣状突起の領域にピンで固定されています。 子宮のレベルでは、皮膚はシートに固定されたフィルムで覆われています。 したがって、手術場は三角形の形をしています。 無菌フィルムを会陰領域の下に配置します。 これにより、アシスタントは無菌状態に違反することなく子宮プローブを操作できます。

手術は気管内麻酔で行います。

運用チームの場所。外科医は患者の左側に、第 1 助手は右側に、第 2 助手は開いた脚の間に位置します。 外科医は右手でカメラを持ち、左手で主な操作を行います。 アシスタントの機能は、手術中に組織の最適な位置と張力を作り出すことです。

トロカールと器具。操作のすべての段階で最低限必要な器具のセット: 10 mm 望遠鏡用のトロカール。 2 トロカール 5 mm; 固定ラチェット付き鉗子 5 mm、器具の 1 つにワイドグリップの外傷性顎が付いていることが望ましい。 ディセクタ 5 mm; はさみ5mm; バイポーラ鉗子; アスピレーター・イリゲーター 5 mm; 鉗子 10 mm; 子宮プローブ コーエン;細切器; 腱膜を縫合するための針 (図 22.5)。

装置。手術は内視鏡スタンドを使用し、従来の機器で行います。 少なくとも 300 W の電力を備えた電気手術ユニットが必要です。

腹腔鏡検査の段階

第一段階 -気腹の賦課と最初のトロカールの導入。 ベレス針 (気腹を作成するため) と 1 番目のトロカールは、従来の方法に従って臍輪の端に沿って挿入されます。 選択する部位は、おへそから左 2 cm の領域です。 下部正中切開と Pfan- による開腹術を受けた患者では、

米。 22.5.腹腔鏡検査用器具（a、b）

Nenshtil、大きな子宮筋腫、肥満患者の場合、ベレス針と最初のトロカールの挿入点は、原則として個別に決定されます。 以前に手術を受けた患者への最初のトロカールの導入は、伝統的な場所（臍輪の端に沿って）はお勧めできません。 腹部臓器の手術を受けた患者では、へその上の左側に最初のトロカールを挿入することが望ましい. これにより、癒着の外側の腹腔内の望遠鏡レンズの位置が保証されます。

第二段階 -追加のトロカールの導入。 操作中の外科医の便宜のために、原則として、3つのカウンター開口部が必要です.1番目と2番目-上前腸骨棘の内側の無血管ゾーンの左右、3番目-中央胸の下の正中線（図22.6）。

米。 22.6.腹腔鏡検査中の手術野の種類

望遠鏡と器具の導入後、腹腔と小さな骨盤の臓器が検査されます。 手術台は、患者をトレンデレンブルグ体位に配置するために変換されます。 これにより、腸のループと大網を腹腔上部に移動し、骨盤内臓器の操作の条件を作成できます。

腹腔鏡下チューブ切除術

鉗子で引っ張った後、ファロピウス管は切開器の枝でクランプされ、凝固モードでモノまたはバイポーラ電流がそれに適用されます。 この場合、管は中耳介の上縁に沿って切断され、同時に止血されます。 チューブは、左側の拡張されたカウンター開口部からソフトクランプで腹腔から取り除かれます（図22.7、a、b）。

腹腔鏡下付属器切除術

卵管は、上記の方法で除去されます。 卵巣組織は、それ自体の靭帯の近くでピンセットでつかみ、凝固させ、横に切断します。 次に、卵巣組織を漏斗骨盤靭帯の近くで鉗子でつかみ、引っ張ると、単極凝固器で卵巣を中卵巣から切り離します。 バイポーラ鉗子を使用する場合、凝固後の組織分離は内視鏡用ハサミを使用して行われます。 卵巣と卵管は、拡大されたコントラ開口部から取り除かれます。 腹腔は、塩化ナトリウムの等張液で洗浄されます (図 22.8、a-d)。

米。 22.7.卵管切除術の段階 (a、b) (背面図、左)。 腹腔鏡検査

米。 22.8.副腎摘出術の段階。 腹腔鏡検査: a - 卵巣靭帯の切断 (後方図、左)

米。 22.8.継続。 b - 卵巣の靭帯と卵管の峡部が交差しています（背面図、左）。 c - 漏斗骨盤靭帯の交差点（背面図、左）。 d - 子宮付属器を切断した後の切り株の図 (背面図)

付属肢のない子宮の膣上切断術

骨盤臓器と腹腔の修正後、子宮プローブ（Cohen）が子宮腔に挿入されます。 バイポーラ凝固器とはさみ、または同時止血を伴うモノポーラ凝固器を使用して、丸い子宮靭帯、卵管、および卵巣靭帯を両側で交互に交差させます。 腹膜の膀胱子宮襞が開いて、膀胱と一緒に上から下に分離されます。 子宮の肋骨の近くで、広い子宮靭帯の後葉が仙子宮靭帯に向かって開いています。 子宮血管は、モノおよびバイポーラ凝固を使用して凝固および切断するか、縫合およびビクリル縫合糸で結紮することができます。 子宮体は、モノポーラ凝固法を使用して、子宮頸部から内部口のレベルで切り離されます。 子宮体は、モルセレーター（組織を粉砕するための装置）を使用して、または腟切開の開口部を通して腹腔から取り除かれます。 腟切開の開口部の領域の膣壁は、腹腔鏡下または膣を通して縫合することによって復元されます。 子宮付属器、卵管（必要な場合）は、上記の方法に従って除去されます。 子宮体部を摘出した後、腹腔を消毒し、必要に応じて追加の止血を行います。 子宮断端の腹膜形成は行われません (図 22.9、a-e; 22.10)。

付属肢のない子宮の摘出

膣の円蓋から子宮体を切り離す瞬間まで、上記の子宮の膣上切断と同じ方法で手術が行われます。 子宮摘出術の最も技術的に責任のある段階の 1 つは、膣円蓋から子宮頸部を切り離すことです。 この段階では、クレルモン子宮マニピュレーターを使用する必要があります。 プローブは、子宮頸管を通して子宮腔に挿入されます。 広子宮靭帯の後葉と膀胱は、子宮頸部の下で分離されています。 後者は、同時止血を伴うモノポーラ凝固器でボールトから切り離されます。 子宮は膣から取り出されます。 子宮摘出後（手術を完了するため）に腹腔を圧迫するために、ガーゼ綿棒が入った滅菌済みの医療用ゴム手袋を膣に挿入します。

手術が完了したら、止血を徹底してください。 この目的のために、塩化ナトリウムの等張液を骨盤腔に導入し、完全に透明になるまで吸引します。 注入された液体により、切開器の枝によって正確に凝固された最小の出血血管でさえもはっきりと見ることができます。 膣は、体外縫合法を使用して腹腔の側面から縫合されます。 手術の最後に、小さな穴 (15 ～ 20 mm) があっても、細切後に腱膜に縫合糸が適用されます。

米。 22.9.子宮の膣上切断の段階。 腹腔鏡検査：a - 峡部における卵管の交差点（側面図、右）。 b - 卵巣の適切な靭帯の交差（後方図）; c - 子宮傍膜の開口部 (背面図)

婦人科：教科書/ B. I. Baisovaなど。 編。 G. M. Savelyeva、V. G. Breusenko。 - 第 4 版、改訂。 と追加 - 2011. - 432 ページ。 ： 病気。

子宮の根治手術- 子宮全体またはその大部分を切除する外科的介入; そのような手術を受けた女性は、生殖機能と月経機能を失います。

手術の適応:

1.閉経期および閉経期の女性における子宮腫瘍の存在

2. 若い女性の新生物の存在は、腫瘍が多量の出血やその他の症状を引き起こす場合、大きい場合 (妊娠 12 週で子宮の容積を超える場合)、または腫瘍の悪性変性を疑わせる徴候がある場合 (急速に進行する)。成長、軟化など）

子宮筋腫が子宮体部にのみ存在し、子宮頸部が病理学的に変化していない場合、子宮の膣上切断術が行われます（内部口のレベルで）。 結節が子宮頸部にある場合、または古い破裂、肥大、奇形、外反、侵食、ポリープが後者に見られる場合、子宮は完全に摘出されます。 付属肢の問題は手術中に解決されます。付属肢が病理学的に変化している場合は、除去が必要です。

A) 付属肢のない子宮の膣上切断:

1. 下正中開腹術または Pfannenstiel による。 開創器が傷に挿入され、腹部臓器がナプキンで区切られ、子宮と付属器が検査され、外科的介入の量が概説されます。 子宮と腸および大網との結合がある場合は、それらを分離し、子宮を無双鉗子で底部で捕捉し、傷の外に取り除きます。

2.子宮の動員：卵管、卵巣の靭帯および丸い子宮靭帯で子宮を除去した後、コッヘルクランプが両側に適用され、子宮から2〜3 cm後退します。 対向端子は、子宮自体のレベルで重ねられます。 次に、チューブと靭帯をクランプの間で交差させ、それらを接続する腹膜のブリッジをハサミで切断します。 結紮の場合、付属物は側面に引っ張られ、傷の端はガーゼのタッパーで首に向かって分けられます.

3. 膀胱子宮襞の解剖: 結紮により、円形の子宮靭帯が横方向に横方向に引っ張られ、膀胱子宮襞が切開され、最も可動性の高い場所でピンセットで事前に捕捉されます。 次に、腹膜を鈍く、またははさみで子宮から分離します。 腹膜の膀胱子宮襞は、分離した膀胱の一部とともに、子宮頸部の内部口のわずかに下の首に向かって下降します。 腹膜の膀胱子宮襞を開いて下ろすことにより、子宮の側面から腹膜をさらに下ろすことが可能になり、子宮血管への接近が容易になる。

4.両側の子宮血管のクランプ、切断、および結紮：血管は内咽頭のレベルでクランプされ、交差した後、針によって運ばれた結紮糸が子宮頸部の組織を捕捉できるように腸で結ばれます（維管束は、いわば、子宮頸部の肋骨に結ばれています）。 子宮は血管束の結紮糸の上で切断され、次に頸部断端が縫合されます。

5.首の切り株にある結紮糸、靭帯、管、子宮血管を調べた後、創傷面の腹膜形成が開始されます。 腹膜形成は、膀胱子宮ひだの腹膜と子宮の広い靭帯のシートを犠牲にして、連続腸管縫合で行われます。

6. 腹腔穿刺の終了時に、腹腔をトイレで洗浄し、腹壁を層状にしっかりと縫合します。

B）付属器を伴う子宮の膣上切断 - d付属肢を除去するには、卵巣の懸垂（漏斗 - 骨盤）靭帯にクランプを適用する必要があります。 この靭帯の基部（骨盤壁の近く）を通過する尿管の偶発的な捕捉を避けるために、チューブをピンセットで持ち上げ、引っ張ると卵巣の懸垂靭帯が上昇し、クランプを付属肢の近くに適用します。 クランプを適用した後、漏斗骨盤靭帯をクランプ間で解剖して結紮し、断端の結紮糸を切り取り、断端を腹腔に浸します。

あとは前の操作と同じです。

C) 付属肢のない子宮の摘出:

1.腹腔を開き、付属肢のある子宮を創傷に取り除き、クランプを円形に適用し、両側の卵巣と卵管の靭帯、それらの交差と切り株の結紮。

2.横方向（丸い靭帯の切り株の間）では、膀胱子宮ひだの領域で腹膜が開かれます。 膀胱は、部分的に鋭く、部分的に鈍く、膣の前部円蓋のレベルまで下向きに剥離します。

3. 子宮を可能な限り前方に持ち上げ、仙子宮靭帯の付着部位の上の子宮頸部の膣上部の後面を覆う腹膜を切開します。 腹膜は、子宮頸部の膣部分の境界まで、指またはタッパーで鈍く剥離されます。 子宮頸部から腹膜を分離した後、クランプを両側の仙子宮靭帯の後ろに配置し、後者を交差させ、腸結紮で結紮します。

4. 子宮動脈の結紮のために、腹膜は子宮の肋骨に沿って下向きに引き込まれ、膣円蓋のレベルにもたらされます。子宮口から膣へ。 子宮口の少し下、外側に後退し、両側の血管束にクランプを適用し、上部に接触クランプを適用します。 クランプ間の維管束を交差させ、その後の子宮の除去を妨げないように、下方向および横方向に多少移動させてから、腸で結びます。 子宮の下部は、子宮頸部の外側で剥離することにより、周囲の組織から解放されます。

5.血管を結紮し、周囲の組織から子宮を解放した後、前膣円蓋をクランプで捕らえ、持ち上げてはさみで開きます。 ヨードネートで湿らせたガーゼ片を切開部に挿入し、ピンセットで膣に通します。 膣円蓋に沿って形成された穴を通してクランプが適用され、子宮頸部の予備的な膣部分がMusot鉗子でつかまれ、後者は切開から傷口に取り除かれ、その後子宮が膣円蓋から切り離されます適用されたクランプの上。 膣の切り株に残っているクランプは、腸管結紮に置き換えられます。

6. 膣の断端は個別の腸管縫合糸で保護され、膣内腔は完全に閉じることも (手術がきれいだった場合)、開いたままにすることもできます (手術が明らかな状態で行われたときにパラメトリック セクションからの流出を得る必要がある場合)。感染状態）。 膣の残りの開いた上部は、腟切開の開口部として機能し、タンポンなしの排液を提供します。 これを行うには、前腹膜シートが膣断端の前縁に縫合され、後腹膜シートが後縁に縫合されるように、膣断端が縫合されます。 したがって、子宮傍膜の膀胱前部と直腸部は膣から区切られています。

7. 膣を縫合した後、通常の腹膜形成を行います。腹膜の前シートと後シートに継続的なキャットグット ショックを適用し、両側の付属肢の切り株を巾着縫合で閉じます。

8.腹腔のトイレが行われ、腹壁が層状にしっかりと縫合されます。 次に、手術中に挿入されたガーゼ片を膣から取り除き、膣を滅菌スワブで乾燥させ、アルコールで処理し、尿をカテーテルで除去します。

D）付属肢を伴う子宮の摘出 - tこの手法は上記と変わりませんが、付属肢を除去するには、両側の卵巣の懸垂（漏斗 - 骨盤）靭帯にクランプを適用する必要があります。

（小計、膣上子宮摘出術）は、子宮の下部である子宮頸部を維持しながら、子宮の体を取り除くことにあります。 子宮の膣上切断は、さまざまなレベル (通常、高、低) で、付属器なしで、または付属器を使用して実行できます。 子宮摘出術は、さまざまなアプローチから実行されます: 膣、腹腔鏡、または開腹。

首を残して子宮を切断すると、子宮の支持靭帯を保存することができ、術後の尿力学的障害（尿失禁など）および性的障害の頻度と重症度が低下します。

子宮の膣上切断術を行うための条件は、コルポスコピー、パップ塗抹標本の検査、痕跡、子宮頸部および子宮腔からの粘膜の吸引または掻き取り中に婦人科医によって確認された、子宮頸部および子宮内膜の病状がないことです。

子宮の膣上切断術は、妊娠14～15週以上の子宮筋腫で行われます。 子宮筋腫と子宮内膜症または子宮出血の組み合わせで、患者に貧血を引き起こします。 緊急の場合（低張性出血またはDIC）。 影響を受けた子宮の除去は、筋腫性結節および子宮内膜症の病理学的成長のリスクを排除します, 開発

子宮の膣上切断 子宮頸部の膣上部の領域の内部口のレベルでの子宮体の外科的除去と呼ばれます。 したがって、この手術の後、子宮から子宮頸部だけが残ります。

場合によっては、子宮体部を内部口のわずかに上で切断することが可能です。これにより、女性は子宮内膜の小さな領域を節約できます。これにより、機能している卵巣が存在する場合、子宮内膜に同じ変化が生じる可能性があります。月経周期中のような減少した（減少した）形。 通常、膣上切断後の月経は起こりません。

この手術では、膣を開く必要はなく、内咽頭領域の子宮頸管の内容物は通常無菌です。 したがって、腹壁によって行われる子宮の膣上切断術は、無菌手術野で行われる手術です（手術が子宮付属器の炎症過程または妊娠中の子宮の自然破裂または穿孔のために行われる場合を除く） ）。

技術的には、操作は次のとおりです。

前腹壁の縦方向または横方向の切開で腹腔を開いた後、開創器を導入し、患者をトレンデレンブルグ体位に移します。 切開前に患者に与えることができるため、壁側腹膜を開くときに腸が偶発的に損傷するリスクが軽減されます。

腹腔を開いた後、まずこの症例の特徴、特に器官の地形的関係を研究する必要があります。

子宮は二叉槍でつかまれ、腹腔から取り出されます。 子宮に固形腫瘍（線維筋腫）が含まれている場合は、手の制御下で腫瘍の上部に挿入される特別なコルクスクリューを使用できます。 最後に、より好ましくは、長くまっすぐなクランプで子宮肋骨をつかみます。 腫瘍に癒着がない場合、特に切開が小さすぎない場合は、通常、その除去に特別な困難はありません。 腫瘍が最小の直径で表示されるように、腫瘍を回転させる必要があります。 それを取り除くときは、腫瘍を締めるだけでなく、少し揺することも必要です。 このとき、助手と外科医は、あたかも腹腔から腫瘍を絞り出すかのように、傷の端を押します。 腫瘍（子宮）が腹腔内の臓器や腹膜と融合している場合、無理に切除することはできません。 盲目的で粗雑な排泄は、腸や膀胱などの臓器に深刻な損傷を与える可能性があります。 これらの場合、切開を長くし、徐々に子宮（腫瘍）を引き上げ、癒着を分離する必要があります。その後、腫瘍を腹部の傷に安全に取り除くことができます。

腹腔から腫瘍（子宮）を摘出する際は、持ち上げて恥骨関節に向かって引っ張り、腸を動かして腹腔を保護するためにガーゼパッドを慎重に配置する必要があります。 さらに、腹腔からの腫瘍の除去後に作成された新しい地形関係に関してナビゲートする必要があります。

子宮付属器が癒着に覆われている場合、それらは解放され、それらを除去する必要性の問題が決定されます. 多くの場合、子宮体は付属器の一部とともに除去されます（たとえば、チューブまたは片側の付属器を使用して）。

癒着が解消され、外科医が状況（手術の地形的状況）を明確に理解したら、子宮の膣上切断の手術に進むことができます。

通常は右側から始めます。 丸い靭帯が伸びている場合は、それから始めて、チューブと卵巣の靭帯を切断します。 これを行うには、卵巣を指またはピンセットで持ち上げ、Kocher クランプまたは湾曲した Mikulich クランプを適用して、クランプが子宮に「食い込む」ようにします。 次に、子宮の肋骨から1〜1.5 cm後退し、丸い靭帯、卵巣の靭帯、および卵管をクランプでつかみます。 クランプの作動部分は顎の下 3 分の 1 であるため、組織がロックに最も近い部分に落ちると、組織の保持が不十分になることに注意してください。 チューブとクランプ間の卵巣の適切な靭帯をハサミで交差させますが、クランプの上に少なくとも 0.5 ～ 0.75 cm 幅の組織片を残す必要があります。後者に垂直なクランプの一番端。 卵巣の靭帯と卵管が互いに遠く離れている場合（大きな腫瘍または結節の靭帯内の位置がある場合）、それらは別々にコッヘルまたはミクリッヒクランプで押収する必要があります。 卵管と卵巣の靭帯を切開した後、切り株に包帯を巻きます。 将来的には、術野にクランプを「蓄積」することはお勧めできません。靭帯または血管を横切るたびに、すぐに結紮糸と交換する必要があります。 チューブの切り株と卵巣の靭帯の結紮糸はピーン クランプでマークされ、操作が終了するまで (腹膜形成の瞬間まで) 切断されません。 次に、丸い靭帯が解剖され、2 つのコッヘル クランプの間で結ばれます。結紮糸もピーン クランプでマークされます。

円靭帯の切り株と子宮付属器の間に腹膜橋が残っている場合は、両側で交差しています。

ピンセットで腹膜を引っ張り、広い靭帯の後葉を子宮肋骨に沿って両側の内部口のレベルまでハサミで切開する。 次に、結紮糸で円形靭帯の断端を引っ張り、広靭帯の前葉と膀胱子宮襞を解剖します。

それを解剖するには、ピンセットでそれをつかみ、可動膀胱腹膜が子宮体を覆う固定腹膜に入る場所から後退して、腹膜を円錐形に持ち上げる必要があります。 腹膜は、その下に膀胱と首の間に位置する繊維のゆるい層がある場所で解剖されます。 膀胱を伴う腹膜の解剖された膀胱縁は、子宮頸部から分離される。 子宮体部を切断するためには、両側の同じ名前の子宮動脈と静脈を内部口のレベルで交差させる必要があります。 通常は右側から始めます。 左側に子宮を激しく締めます。 細長い維管束がゆるい繊維を通して輝いています。 血管束を可視化してアクセスできるようにするために、血管の前にある繊維をピンセットやハサミで切断する必要がある場合があります。 ガーゼのタッパーを慎重に動かすと、切断された繊維が子宮頸部に向かって下方に移動します。

コッヘルクランプで血管束を周囲の組織 (腹膜なし) で捕捉し、カウンタークランプを適用すると、捕捉された血管 (子宮動脈) が交差します。 開いたクランプの端を子宮頸部の周囲に沿ってスライドさせるように、Kocher クランプを子宮肋骨に垂直に適用します。 維管束を交差させ、はさみの端を首の筋肉組織に到達させる必要があります。 交差した子宮動​​脈は信頼性の高い結紮糸で結ばれ、子宮頸部の組織そのものがコッヘルクランプのわずかに下の針で突き刺されます。 結紮糸はクランプの前で一度結ばれ、次にその端の1つがコッヘルクランプのハンドルの下に置かれます。 最後に、合字を 3 回結びます。 彼らは反対側でも同じことをします。

子宮動脈をやみくもにつかむべきではありません。これにより、尿管への偶発的な損傷を防ぐことができます。

子宮動脈が両側で結ばれたら、切り株の少し上でメスで子宮頸部から子宮体を切り離します。 子宮頸部を切断するときにメスが方向付けられている場合は、三角形の切開が内口の頂点で形成されるようになっているとよいでしょう。 仙子宮靭帯と子宮頸部の後面の腹膜は交差しません。

弾丸鉗子で子宮頸部を捕捉し、子宮を保持した後、子宮の体をメスで内口のレベルで切断し、最後に、子宮の体と子宮頸部を後ろから覆う腹膜を切断します。切る。

頸部の断端は、3 つの別々の結紮糸で縫合され、頸管の開口部と頸部の断端の出血 (通常は乏しい) 表面を閉じます。

子宮の膣上切断の手術は、丸い靭帯、付属物、および首の切り株の完全な腹膜形成で終わります。 腹膜形成は、連続縫合または結紮結紮で行うことができます。 両側の結紮糸は、小胞性腹膜の端を通過し、円形靭帯と子宮付属器を覆う腹膜を通過し、子宮頸部の後面を覆う腹膜を通過します。 腹膜結紮を結んで、切り株を腹膜の下に浸します。 1つまたは2つの結紮の助けを借りて、子宮頸部の断端は嚢胞性腹膜で閉じられます。 腹膜形成の終了後、患者は水平位置に移され、腹腔からナプキンと鏡が取り除かれ、腹腔が層状に縫合されます。

筋腫性結節の靭帯内 (靭帯間) 位置では、次のように進みます。

円靭帯、卵管、卵巣靭帯を切って結びます。
. 切断された靭帯の切り株の間で、腹膜が解剖され、靭帯内嚢胞を除去するときに行われるように、靭帯内結節の鈍的切開が開始されます。
. 筋腫結節の分離は、強力な鉗子でつかみ、引き上げることで大幅に促進できます。

靭帯内結節を分離するときは、腫瘍被膜内に厳密にとどまり、常に尿管のすぐ近くを覚えておく必要があります。

靭帯内結節が組織から分離された後、それらを子宮から分離することなく、子宮の典型的な膣上切断を進めることが可能です。

子宮の膣上切断の主なポイント：

ケースの特徴を研究する;
. 腹腔から腹部の傷への子宮（腫瘍）の除去;
. ガーゼパッドまたはタオルで腸を保護します。
. 卵巣、卵管および円形靭帯の自身の靭帯のクランプ、切開または結紮、クランプの両側での交互の除去;
. 靭帯の切り株の間の腹膜の解剖（必要な場合）;
. 子宮の肋骨（腫瘍）に沿った広靭帯の後葉と前葉の、両側で交互に内部口のレベルまでの解剖;
. 腹膜の膀胱子宮襞の解剖および子宮頸部から下方への膀胱の分離;
. 内部口のレベルでの血管束のクランプ、交差、および結紮、クランプを両側で交互に取り外します。
. 子宮体の切断（切断）;
. 子宮頸部の切り株を縫う;
. 腹膜形成。

外科医が経験を積み、症例の詳細に応じて、手術の瞬間の厳密な順序が部分的に変更される可能性がありますが、一般的に手術は厳密な計画に従って実行する必要があります。 一連のアクションを順守することによってのみ、解剖学的に正確な操作と最良の最終結果が保証されます。