強心薬。正の強心作用を持つ薬。薬物動態および投与計画

強心薬は、心筋の収縮力を高める薬のグループです。

分類
強心配糖体（セクション「強心配糖体」を参照）。
非グリコシド強心薬。
✧ 覚せい剤β 1-アドレナリン受容体（ドブタミン、ドーパミン）。
✧ ホスホジエステラーゼ阻害剤（アムリノン）℘とミルリノン℘; それらはロシア連邦に登録されていません。循環器代償不全を伴う短期コースにのみ許可されています）。
✧ カルシウム増感剤（レボシメンダン）。

作用機序と薬理学的効果
覚せい剤β 1 -アドレナリン受容体
静脈内投与されるこのグループの薬は、次の受容体に影響を与えます。
β1- アドレナリン受容体 (正の変力作用および変時作用);
β2-アドレナリン受容体（気管支拡張、末梢血管の拡張）;
ドーパミン受容体（腎血流と濾過の増加、腸間膜動脈と冠状動脈の拡張）。
正の強心作用は常に他の臨床症状と組み合わされ、AHF の臨床像に正と負の両方の影響を与える可能性があります。ドブタミン - 選択的β1-アドレナリン様ですが、弱い効果もありますβ 2 - および α 1-アドレナリン受容体。従来の投与量の導入により、強心効果が発生します。β1・心筋への刺激効果が優勢。薬
用量に関係なくドーパミン受容体を刺激しないため、腎血流量は一回拍出量の増加によってのみ増加します。

ホスホジエステラーゼ阻害剤。 このサブグループの薬は、心筋の収縮性を高め、末梢血管抵抗の減少にもつながります。これにより、AHFの前負荷と後負荷の両方に影響を与えることができます。

カルシウム増感剤。 このグループの薬（レボシメンダン）はCaの親和性を高めます 2+ 心筋収縮を増加させるトロポニンCに。また、血管拡張効果（静脈と動脈の緊張を低下させる）もあります。レボシメンダンには、同様の作用機序と80時間の半減期を持つ活性代謝物があり、薬物の単回投与後3日以内に血行動態効果を引き起こします.

臨床的な意義
ホスホジエステラーゼ阻害剤は、死亡率を高める可能性があります。
急性心筋梗塞に続発する急性左心室不全では、レボシメンダンの投与により、治療開始後最初の2週間で達成された死亡率の減少が伴い、それは将来も持続しました（6か月の観察）。
レボシメンダンはドブタミンより優れています。重度のCHF代償不全および低心拍出量を有する患者の血液循環に対するniiの影響。

適応症
急性心不全。それらの目的は、静脈うっ血や肺水腫の存在に依存しません。強心薬を処方するアルゴリズムはいくつかあります。
血管拡張剤の過剰摂取、失血、脱水によるショック。
強心薬は厳密に個別に処方する必要があります。中枢血行動態の指標を評価し、強心薬の用量を次のように変更する必要があります。
臨床写真付き。

投薬
ドブタミン。初期注入速度は、1 分あたり体重 1 kg あたり 2 ～ 3 μg です。血管拡張剤と組み合わせたドブタミンの導入では、肺動脈楔入圧の制御が必要です。患者がベータを受けた場合-アドレナリン遮断薬、ドブタミンの作用は、ベータの除去後にのみ発生します-アドレナリン遮断薬。

変力薬の使用に関するアルゴリズム (国の推奨事項)。

強心薬の使用に関するアルゴリズム (アメリカ心臓協会)。

ドーパミン。 ドーパミンの臨床効果は用量依存的です。
低用量 (除脂肪体重で 1 分あたり体重 1 kg あたり 2 μg 以下) で、薬物は D を刺激します。 1 - および D 2-腸間膜と腎臓の血管拡張を伴う受容体であり、利尿薬の作用に対する難治性の場合にGFRを増加させることができます。
中用量 (1 分あたり体重 1 kg あたり 2 ～ 5 mcg) では、薬物は刺激しますβ1-心拍出量の増加を伴う心筋のアドレナリン受容体。
高用量（1分間に体重1kgあたり5～10マイクログラム）では、ドーパミンが活性化されますα1-末梢血管抵抗、LV充満圧、頻脈の増加につながるアドレナリン受容体。原則として、SBPを迅速に増加させるために、緊急の場合には高用量が処方されます。

臨床的特徴:
頻脈は、ドブタミンと比較してドーパミンで常により顕著です。
投与量の計算は、体重全体ではなく、痩せた状態でのみ実行されます。
「腎用量」の導入で発生した持続性頻脈および/または不整脈は、薬物の投与速度が高すぎることを示しています。

レボシメンダン。 薬物の導入は、負荷量（体重1kgあたり12〜24μgを10分間）から始まり、その後、長期注入（体重1kgあたり0.05〜0.1μg）に切り替わります。一回拍出量の増加、肺動脈楔入圧の減少は用量依存的です。場合によっては可能です体重 1 kg あたり 0.2 μg に薬の用量を増やします。この薬は、血液量減少がない場合にのみ有効です。レボシメンダンは以下と互換性がありますβ -ブロッカーであり、リズム障害の数の増加にはつながりません。

非代償性慢性心不全患者への強心薬処方の特徴
予後に対する顕著な悪影響のため、非グリコシド強心薬は、重度のCHF代償不全および反射を伴う患者における持続性動脈性低血圧の臨床像を伴う短期コース（最大10〜14日）の形でのみ処方することができます肝臓。

副作用
頻脈。
上室性および心室性不整脈。
その後の左心室機能障害の増加（心筋の仕事を確実に増やすためのエネルギー消費の増加による）。
吐き気と嘔吐（高用量のドーパミン）。

アドレナリン。このホルモンは副腎髄質とアドレナリン作動性神経終末で形成され、直接作用型のカテコールアミンであり、一度にいくつかのアドレナリン受容体を刺激します: a1-、beta1- および beta2- a1-アドレナリン受容体の刺激には、顕著な血管収縮作用が伴います -前毛細血管の皮膚、粘膜、腎血管、および静脈の顕著な狭窄を含む一般的な全身の血管収縮。ベータ 1 アドレナリン受容体の刺激は、明確な正の変時作用と変力作用を伴います。ベータ 2 アドレナリン受容体の刺激は、気管支拡張を引き起こします。

アドレナリンは、収縮期の自発的な心臓活動を回復させ、ショック時の血圧を上昇させ、心臓の自動化と心筋の収縮性を改善し、心拍数を増加させることができるため、危機的な状況ではしばしば不可欠です。この薬は気管支痙攣を止め、しばしばアナフィラキシーショックに最適な薬です. 主に応急処置として使用され、長期的な治療にはほとんど使用されません。

ソリューションの準備。アドレナリン塩酸塩は、1 ml アンプル (1:1000 または 1 mg/ml に希釈) の 0.1% 溶液として入手できます。静脈内注入の場合、アドレナリン塩酸塩の0.1％溶液1mlを等張塩化ナトリウム溶液250mlで希釈すると、4μg/ mlの濃度になります。

静脈内投与の用量：

1) 任意の形態の心停止 (心停止、VF、電気機械的解離) では、初期用量は 10 ml の等張塩化ナトリウム溶液で希釈した塩酸アドレナリンの 0.1% 溶液 1 ml です。

2）アナフィラキシーショックおよびアナフィラキシー反応を伴う - 10mlの等張塩化ナトリウム溶液で希釈した塩酸アドレナリンの0.1％溶液3〜5ml。 2〜4 mcg /分の速度でのその後の注入;

3）持続的な動脈性低血圧の場合、投与の初期速度は2μg/分です。効果がない場合は、必要な血圧レベルに達するまで速度を上げます。

4) 投与速度に応じた作用:

1 mcg /分未満 - 血管収縮剤、

1から4 mcg /分 - 心臓刺激、

5から20 mcg /分 - a-アドレナリン刺激薬、

20 mcg/分以上 - 主なα-アドレナリン刺激薬。

副作用：アドレナリンは、心内膜下虚血、さらには心筋梗塞、不整脈、代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があります。少量の薬は急性腎不全を引き起こす可能性があります。この点で、この薬は長期の静脈内療法には広く使用されていません。

ノルエピネフリン。アドレナリンの前駆体である天然のカテコールアミン。交感神経のシナプス後終末で合成され、神経伝達物質の機能を果たします。ノルエピネフリンはα-、β1-アドレナリン受容体を刺激しますが、β2-アドレナリン受容体にはほとんど影響しません。アドレナリンとは、血管収縮作用と昇圧作用が強く、心筋の自動化と収縮能力に対する刺激効果が少ないという点で異なります。この薬は末梢血管抵抗を大幅に増加させ、腸、腎臓、肝臓の血流を減少させ、重度の腎臓および腸間膜の血管収縮を引き起こします。ドーパミン (1 μ g/kg/分) の少量の追加は、ノルエピネフリンが投与されたときに腎血流を維持するのに役立ちます。

使用の適応症：血圧が70mmHg未満に低下する持続的かつ重大な低血圧、およびOPSSの大幅な減少。

ソリューションの準備。 2アンプルの内容物（4mgの酒石酸ノルエピネフリンを500mlの等張塩化ナトリウム溶液または5％グルコース溶液で希釈し、16μg/ mlの濃度を作成します）。

静脈内投与の用量。投与の初期速度は、効果が得られるまで滴定により0.5-1μg/分です。 1 ～ 2 mcg/分の用量で CO が増加し、3 mcg/分以上 - 血管収縮効果があります。難治性ショックでは、用量を8〜30 mcg /分に増やすことができます。

副作用。注入が長引くと、薬の血管収縮作用に関連する腎不全やその他の合併症（四肢の壊疽）が発生する可能性があります。薬の血管外投与では、壊死が発生する可能性があり、フェントラミンの溶液で血管外領域を削る必要があります。

ドーパミン。ノルエピネフリンの前駆体です。 α受容体とβ受容体を刺激し、ドーパミン作動性受容体のみに特異的な効果を発揮します。この薬の効果は用量に大きく依存します。

適応症：急性心不全、心原性および敗血症性ショック。急性腎不全の初期（乏尿）段階。

ソリューションの準備。ドーパミン塩酸塩 (ドーパミン) は、200 mg のアンプルで入手できます。４００ｍｇの薬物（２アンプル）を２５０ｍｌの等張塩化ナトリウム溶液または５％グルコース溶液で希釈する。この溶液中のドーパミン濃度は 1600 µg/ml です。

静脈内投与の用量：1）最初の投与速度は1μg/（kg-min）であり、その後、所望の効果が得られるまで増加させます。

2）少量 - 1〜3 mcg /（kg-min）が静脈内投与されます。ドーパミンは主に腹腔、特に腎領域に作用し、これらの領域の血管拡張を引き起こし、腎および腸間膜の血流の増加に寄与します。３）速度が１０μｇ／（ｋｇ−分）まで徐々に増加すると、末梢血管収縮および肺閉塞圧が上昇する。 4）高用量 - 5〜15 mcg /（kg-min）は心筋のベータ1受容体を刺激し、心筋でのノルアドレナリンの放出により間接的な効果があります。明確な変力作用があります。 5）20 mcg /（kg-min）を超える用量では、ドーパミンは腎臓と腸間膜の血管痙攣を引き起こす可能性があります.

最適な血行動態効果を判断するには、血行動態パラメータを監視する必要があります。頻脈が発生した場合は、投与量を減らすか、それ以上の投与を中止することをお勧めします。炭酸水素ナトリウムは不活化されているので混ぜないでください。 α-およびβ-アゴニストの長期使用は、β-アドレナリン調節の有効性を低下させ、心筋はカテコールアミンの強心作用に対する感受性が低下し、血行動態反応が完全に失われます。

副作用: 1) DZLK の増加、頻脈性不整脈が発生する可能性があります。 2) 高用量では、重度の血管収縮を引き起こす可能性があります。

ドブタミン（ドブトレックス）。これは、顕著な強心作用を持つ合成カテコールアミンです。その作用の主なメカニズムは、ベータ受容体の刺激と心筋収縮性の増加です。ドーパミンとは異なり、ドブタミンには内臓血管拡張効果はありませんが、全身血管拡張の傾向があります。心拍数と DZLK をわずかに増加させます。この点で、ドブタミンは、正常または上昇した血圧の背景に対して、COが低く、末梢抵抗が高い心不全の治療に適応されます。ドブタミンを使用すると、ドーパミンと同様に、心室性不整脈が発生する可能性があります。初期レベルの 10% 以上の心拍数の増加は、心筋虚血のゾーンの増加を引き起こす可能性があります。付随する血管病変を有する患者では、指の虚血性壊死が可能です。ドブタミンで治療された多くの患者では、収縮期血圧が 10 ～ 20 mmHg 上昇し、場合によっては低血圧になりました。

使用上の注意。ドブタミンは、特に平均血圧が 70 mm を超える場合に、心臓 (急性心筋梗塞、心原性ショック) および非心臓原因 (損傷後の急性循環不全) に起因する急性および慢性心不全に処方されます。 Hg. アート、および小さな円のシステム内の圧力は通常の値を上回っています。心室充満圧が上昇し、右心に過負荷がかかり、肺水腫を引き起こす危険性があります。人工呼吸中の PEEP レジメンによる MOS の低下。ドブタミンによる治療中は、他のカテコールアミンと同様に、心拍数、心拍数、ECG、血圧、注入速度を注意深く監視する必要があります。血液量減少は、治療を開始する前に修正する必要があります。

ソリューションの準備。２５０ｍｇの薬物を含有するドブタミンのバイアルを、２５０ｍｌの５％グルコース溶液で１ｍｇ／ｍｌの濃度に希釈する。 SG イオンは溶解を妨げる可能性があるため、生理食塩水希釈液はお勧めしません。ドブタミン溶液をアルカリ溶液と混ぜないでください。

副作用。循環血液量減少症の患者は、頻脈を経験することがあります。 P. マリノによると、心室性不整脈が観察されることがあります。

肥大型心筋症には禁忌です。ドブタミンは半減期が短いため、持続的に静脈内投与されます。薬の効果は1分から2分の間に起こります。安定した血漿濃度を作り出し、最大の効果を確実にするのに通常10分以上かかりません. ローディングドーズの使用は推奨されません。

用量。心臓の拍動および分時容積を増加させるために必要な薬物の静脈内投与の速度は、2.5〜10μg/（kg-min）の範囲です。多くの場合、用量を 20 mcg / (kg-min) に増やす必要がありますが、まれに 20 mcg / (kg-min) を超える場合もあります。ドブタミンの用量が 40 µg/(kg-min) を超えると、毒性が生じる可能性があります。

ドブタミンはドーパミンと併用して、低血圧の全身血圧を上昇させ、腎血流と尿量を増加させ、ドーパミン単独で見られる肺うっ血のリスクを防ぐことができます。数分に等しいベータアドレナリン受容体刺激薬の短い半減期により、投与量を血行動態のニーズに非常に迅速に適応させることができます。

ジゴキシン。ベータアドレナリンアゴニストとは異なり、ジギタリス配糖体は半減期が長く (35 時間)、腎臓によって除去されます。したがって、それらは管理しにくく、特に集中治療室での使用は合併症のリスクを伴います。洞調律が維持されている場合、それらの使用は禁忌です。低カリウム血症、低酸素症を背景とした腎不全では、ジギタリス中毒の症状が特に頻繁に発生します。配糖体の変力作用は、Ca2+ 代謝の刺激に関連する Na-K-ATPase の阻害によるものです。ジゴキシンは、VT を伴う心房細動および発作性心房細動の適応となります。成人の静脈内注射では、0.25〜0.5mg（0.025％溶液1〜2ml）の用量で使用されます。 20％または40％のグルコース溶液10mlにゆっくりと導入します。緊急時には、ジゴキシン 0.75 ～ 1.5 mg を 5% デキストロースまたはグルコース溶液 250 ml で希釈し、2 時間かけて静脈内投与します. 必要な血清中の薬物レベルは 1 ～ 2 ng / ml です.

アドレナリン. このホルモンは、副腎髄質とアドレナリン神経終末で形成され、直接作用型のカテコールアミンであり、複数のアドレナリン受容体を一度に刺激します。 a 1 -、ベータ 1 - およびベータ 2 - 刺激 a 1-アドレナリン受容体には、顕著な血管収縮効果 - 皮膚の毛細血管前血管、粘膜、腎臓血管、および静脈の顕著な狭窄を含む一般的な全身血管収縮が伴います。ベータ 1 アドレナリン受容体の刺激には、明確な正の変時作用および変力作用が伴います。ベータ 2 アドレナリン受容体の刺激は、気管支拡張を引き起こします。

アドレナリン 必要不可欠な場合が多い重大な状況では、心静止中の自発的な心臓活動を回復し、ショック中の血圧を上昇させ、心臓の自動化と心筋収縮性を改善し、心拍数を増加させることができるため. この薬は気管支痙攣を止め、しばしばアナフィラキシーショックに最適な薬です. 主に応急処置として使用され、長期的な治療にはほとんど使用されません。

ソリューションの準備。 アドレナリン塩酸塩は、1 ml アンプル (1:1000 または 1 mg/ml に希釈) の 0.1% 溶液として入手できます。静脈内注入の場合、アドレナリン塩酸塩の0.1％溶液1mlを等張塩化ナトリウム溶液250mlで希釈すると、4μg/ mlの濃度になります。

3）持続的な動脈性低血圧の場合、投与の初期速度は2μg/分です。効果がない場合は、必要な血圧レベルに達するまで速度を上げます。

4) 投与速度に応じた作用:

1 mcg /分未満 - 血管収縮剤、

1から4 mcg /分 - 心臓刺激、

5～20μg/分 - a- 副腎刺激、

20 mcg/分以上 - 主なα-アドレナリン刺激薬。

副作用： アドレナリンは、心内膜下虚血、さらには心筋梗塞、不整脈、代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があります。少量の薬は急性腎不全を引き起こす可能性があります。この点で、この薬は長期の静脈内療法には広く使用されていません。

ノルエピネフリン . アドレナリンの前駆体である天然のカテコールアミン。交感神経のシナプス後終末で合成され、神経伝達物質の機能を果たします。ノルエピネフリンが刺激する a-、ベータ 1 -アドレナリン受容体、ベータ 2 -アドレナリン受容体にはほとんど影響しません。アドレナリンとは、血管収縮作用と昇圧作用が強く、心筋の自動化と収縮能力に対する刺激効果が少ないという点で異なります。この薬は末梢血管抵抗を大幅に増加させ、腸、腎臓、肝臓の血流を減少させ、重度の腎臓および腸間膜の血管収縮を引き起こします。ドーパミン (1 μ g/kg/分) の少量の追加は、ノルエピネフリンが投与されたときに腎血流を維持するのに役立ちます。

使用の適応症: 血圧が70mmHg未満に低下し、OPSSが大幅に低下する持続的かつ重大な低血圧。

ソリューションの準備。 2アンプルの内容物（4mgの酒石酸ノルエピネフリンを500mlの等張塩化ナトリウム溶液または5％グルコース溶液で希釈し、16μg/ mlの濃度を作成します）。

投与の初期速度は、効果が得られるまで滴定により0.5-1μg/分です。 1 ～ 2 mcg/分の用量で CO が増加し、3 mcg/分以上 - 血管収縮効果があります。難治性ショックでは、用量を8〜30 mcg /分に増やすことができます。

副作用。 注入が長引くと、薬の血管収縮作用に関連する腎不全やその他の合併症（四肢の壊疽）が発生する可能性があります。薬の血管外投与では、壊死が発生する可能性があり、フェントラミンの溶液で血管外領域を削る必要があります。

ドーパミン . ノルエピネフリンの前駆体です。刺激する a-ベータ受容体、ドーパミン作動性受容体にのみ特異的な効果があります。この薬の効果は用量に大きく依存します。

使用の適応症: 急性心不全、心原性および敗血症性ショック; 急性腎不全の初期（乏尿）段階。

ソリューションの準備。 ドーパミン塩酸塩 (ドーパミン) は、200 mg のアンプルで入手できます。４００ｍｇの薬物（２アンプル）を２５０ｍｌの等張塩化ナトリウム溶液または５％グルコース溶液で希釈する。この溶液中のドーパミン濃度は 1600 µg/ml です。

静脈内投与の用量： １）最初の投与速度は１μｇ／（ｋｇ・分）であり、所望の効果が得られるまで増加させる。

2）少量 - 1〜3 mcg /（kg-min）が静脈内投与されます。ドーパミンは主に腹腔、特に腎領域に作用し、これらの領域の血管拡張を引き起こし、腎および腸間膜の血流の増加に寄与します。３）速度が１０μｇ／（ｋｇ−分）まで徐々に増加すると、末梢血管収縮および肺閉塞圧が上昇する。 4）高用量 - 5〜15 mcg /（kg-min）は、心筋のベータ1受容体を刺激し、心筋でのノルエピネフリンの放出により間接的な効果があります。明確な変力作用があります。 5）20 mcg /（kg-min）を超える用量では、ドーパミンは腎臓と腸間膜の血管痙攣を引き起こす可能性があります.

最適な血行動態効果を判断するには、血行動態パラメータを監視する必要があります。頻脈が発生した場合は、投与量を減らすか、それ以上の投与を中止することをお勧めします。炭酸水素ナトリウムは不活化されているので混ぜないでください。長期使用 a- およびベータ作動薬はベータアドレナリン調節の有効性を低下させ、心筋はカテコールアミンの強心作用に対する感受性が低下し、血行動態反応が完全に失われます。

副作用： 1）DZLKの増加、頻脈性不整脈の出現が可能です。 2) 高用量では、重度の血管収縮を引き起こす可能性があります。

ドブタミン（ドブトレックス）。これは、顕著な強心作用を持つ合成カテコールアミンです。その主な作用メカニズムは刺激です。 ベータ受容体と心筋収縮性の増加。ドーパミンとは異なり、ドブタミンには内臓血管拡張効果はありませんが、全身血管拡張の傾向があります。心拍数と DZLK をわずかに増加させます。この点で、ドブタミンは、正常または上昇した血圧の背景に対して、COが低く、末梢抵抗が高い心不全の治療に適応されます。ドブタミンを使用すると、ドーパミンと同様に、心室性不整脈が発生する可能性があります。初期レベルの 10% 以上の心拍数の増加は、心筋虚血のゾーンの増加を引き起こす可能性があります。付随する血管病変を有する患者では、指の虚血性壊死が可能です。ドブタミンで治療された多くの患者では、収縮期血圧が 10 ～ 20 mmHg 上昇し、場合によっては低血圧になりました。

使用上の注意。 ドブタミンは、特に平均血圧が 70 mm を超える場合に、心臓 (急性心筋梗塞、心原性ショック) および非心臓原因 (損傷後の急性循環不全) に起因する急性および慢性心不全に処方されます。 Hg. アート、および小さな円のシステム内の圧力は通常の値を上回っています。心室充満圧が上昇し、右心に過負荷がかかり、肺水腫を引き起こす危険性があります。人工呼吸中の PEEP レジメンによる MOS の低下。ドブタミンによる治療中は、他のカテコールアミンと同様に、心拍数、心拍数、ECG、血圧、注入速度を注意深く監視する必要があります。血液量減少は、治療を開始する前に修正する必要があります。

ソリューションの準備。 ２５０ｍｇの薬物を含有するドブタミンのバイアルを、２５０ｍｌの５％グルコース溶液で１ｍｇ／ｍｌの濃度に希釈する。 SG イオンは溶解を妨げる可能性があるため、生理食塩水希釈液はお勧めしません。ドブタミン溶液をアルカリ溶液と混ぜないでください。

副作用。 循環血液量減少症の患者は、頻脈を経験することがあります。 P. マリノによると、心室性不整脈が観察されることがあります。

禁忌肥大型心筋症で。ドブタミンは半減期が短いため、持続的に静脈内投与されます。薬の効果は1分から2分の間に起こります。安定した血漿濃度を作り出し、最大の効果を確実にするのに通常10分以上かかりません. ローディングドーズの使用は推奨されません。

用量。 心臓の拍動および分時容積を増加させるために必要な薬物の静脈内投与の速度は、2.5〜10μg/（kg-min）の範囲です。多くの場合、用量を 20 mcg / (kg-min) に増やす必要がありますが、まれに 20 mcg / (kg-min) を超える場合もあります。ドブタミンの用量が 40 µg/(kg-min) を超えると、毒性が生じる可能性があります。

ジゴキシン . ベータアドレナリンアゴニストとは異なり、ジギタリス配糖体は半減期が長く (35 時間)、腎臓によって除去されます。したがって、それらは管理しにくく、特に集中治療室での使用は合併症のリスクを伴います。洞調律が維持されている場合、それらの使用は禁忌です。低カリウム血症、低酸素症を背景とした腎不全では、ジギタリス中毒の症状が特に頻繁に発生します。配糖体の変力作用は、Ca 2+ 代謝の刺激に関連する Na-K-ATPase の阻害によるものです。ジゴキシンは、VT を伴う心房細動および発作性心房細動の適応となります。成人の静脈内注射では、0.25〜0.5mg（0.025％溶液1〜2ml）の用量で使用されます。 20％または40％のグルコース溶液10mlにゆっくりと導入します。緊急時には、ジゴキシン 0.75 ～ 1.5 mg を 5% デキストロースまたはグルコース溶液 250 ml で希釈し、2 時間かけて静脈内投与します. 必要な血清中の薬物レベルは 1 ～ 2 ng / ml です.

血管拡張薬

硝酸塩は即効性の血管拡張剤として使用されます。冠状動脈を含む血管の内腔の拡張を引き起こすこのグループの薬は、前負荷および後負荷の状態に影響を与え、高い充填圧を伴う重度の心不全では、CO を大幅に増加させます。

ニトログリセリン . ニトログリセリンの主な作用は、血管平滑筋の弛緩です。低用量では静脈拡張効果があり、高用量では細動脈と小動脈も拡張し、末梢血管抵抗と血圧の低下を引き起こします。直接的な血管拡張効果を持つニトログリセリンは、心筋の虚血領域への血液供給を改善します。心筋虚血のリスクが高い患者では、ニトログリセリンとドブタミン (10 ～ 20 mcg/(kg-min)) を組み合わせて使用する必要があります。

使用の適応症: 狭心症、心筋梗塞、適切な血圧レベルの心不全; 肺高血圧症; 血圧上昇を伴う高レベルの OPSS。

ソリューションの準備: 50mgのニトログリセリンを500mlの溶媒で0.1mg/mlの濃度に希釈する。投与量は滴定によって選択されます。

静脈内投与の用量。 初期用量は10 mcg /分（低用量のニトログリセリン）です。血行動態に明確な効果が得られるまで、5分ごとに10 mcg /分（高用量のニトログリセリン）で徐々に用量を増やします。最高用量は 3 mcg/(kg-min) までです。過剰摂取の場合、低血圧および心筋虚血の悪化が発生する可能性があります。間欠投与療法は、多くの場合、長期投与よりも効果的です。静脈内注入の場合、ポリ塩化ビニル製のシステムは使用しないでください。これは、薬物の大部分が壁に沈着するためです。プラスチック (ポリエチレン) またはガラスバイアル製のシステムを使用してください。

副作用。 ヘモグロビンの一部をメトヘモグロビンに変換します。メトヘモグロビンのレベルが最大10％上昇するとチアノーゼが発生し、レベルが高くなると生命に危険があります。高レベルのメトヘモグロビン (最大 10%) を下げるには、メチレンブルー溶液 (2 mg/kg を 10 分間) を静脈内投与する必要があります [Marino P., 1998]。

ニトログリセリンの溶液を長期間（24〜48時間）静脈内投与すると、反復投与の場合の治療効果の低下を特徴とするタキフィラキシーが可能です。

肺水腫を伴うニトログリセリンの使用後、低酸素血症が発生します。 PaO 2 の減少は、肺での血液シャントの増加と関連しています。

高用量のニトログリセリンを使用した後、エタノール中毒が発生することがよくあります。これは、溶媒としてエチルアルコールを使用しているためです。

禁忌： 頭蓋内圧の上昇、緑内障、血液量減少。

ニトロプルシドナトリウム静脈と細動脈の両方の平滑筋を弛緩させる即効性のバランスのとれた血管拡張剤です。心拍数と心拍数に顕著な影響はありません。薬物の影響下で、OPSSと心臓への血液の戻りが減少します。同時に、冠状動脈の血流が増加し、CO が増加しますが、心筋の酸素需要は減少します。

使用上の注意。 ニトロプルシドは、低 CO を伴う重度の高血圧患者に最適な薬剤です。心臓のポンプ機能の低下を伴う心筋虚血中の末梢血管抵抗のわずかな低下でさえ、COの正常化に寄与します。ニトロプルシドは心筋に直接影響を与えず、高血圧危機の治療に最適な薬の 1 つです。動脈性低血圧の徴候のない急性左心室不全に使用されます。

ソリューションの準備: 500 mg (10 アンプル) のニトロプルシドナトリウムを 1000 ml の溶媒で希釈します (濃度 500 mg/l)。光から十分に保護された場所に保管してください。作りたての溶液は茶色がかった色合いです。暗くなった溶液は使用に適していません。

静脈内投与の用量。 投与の初期速度は 0.1 μg/(kg-分) からで、CO は 0.2 μg/(kg-分) と低くなっています。高血圧の危機では、治療は2 mcg /（kg-min）から始まります。通常の用量は 0.5 ～ 5 mcg/(kg-min) です。投与の平均速度は 0.7 μ g/kg/分です。最高の治療用量は、72時間で2〜3 mcg / kg / minです。

副作用。 薬物を長期間使用すると、シアン化物中毒が発生する可能性があります。これは、ニトロプルシドの代謝中に形成されるシアン化物の不活化に関与する体内のチオ亜硫酸塩の枯渇（喫煙者、栄養失調、ビタミンB 12欠乏症）によるものです。この場合、頭痛、衰弱および動脈性低血圧を伴う乳酸アシドーシスの発症が可能です。チオシアン酸中毒の可能性もあります。体内でのニトロプルシドの代謝中に形成されたシアン化物は、チオシアン酸に変換されます。後者の蓄積は腎不全で起こる。血漿中のチオシアン酸塩の毒性濃度は 100 mg/l です。

強心薬心筋の収縮力を高める薬です。最もよく知られている変力薬は、強心配糖体です。 20 世紀初頭、ほとんどすべての心臓病学は強心配糖体に基づいていました。そして80年代初頭でさえ。グリコシドは、心臓病学における主要な薬物であり続けました。

強心配糖体の作用機序は、ナトリウム-カリウム「ポンプ」の遮断です。その結果、細胞内へのナトリウムイオンの流れが増加し、ナトリウムイオンとカルシウムイオンの交換が増加し、その結果、心筋細胞のカルシウムイオン含有量が増加し、正の変力効果が生じます。さらに、グリコシドは、迷走神経刺激作用および抗アドレナリン作用により、AV 伝導を遅くし、心拍数を遅くします (特に心房細動の場合)。

心房細動のない患者の循環不全におけるグリコシドの有効性はあまり高くなく、疑問視さえされました. しかし、特別に実施された研究では、グリコシドには正の変力作用があり、左心室収縮機能が損なわれた患者に臨床的に有効であることが示されています。グリコシドの有効性の予測因子は、心臓のサイズの増加、駆出率の減少、III 心音の存在です。これらの徴候のない患者では、配糖体の指定による効果の可能性は低いです。現在、デジタル化は適用されていません。判明したように、配糖体の主な効果はまさに神経栄養効果であり、これは少量の処方で現れる.

私たちの時代では、強心配糖体の任命の適応症は明確に定義されています。グリコシドは、特に患者が心房細動を患っている場合、重度の慢性心不全の治療に適応されます。心房細動だけでなく、頻収縮型の心房細動です。この場合、配糖体が第一選択薬です。主な強心配糖体はジゴキシンです。他の強心配糖体は現在ほとんど使用されていません。心房細動の頻収縮型では、心室収縮の頻度の制御下でジゴキシンが処方されます。目標は、毎分約70の心拍数です。ジゴキシン 1.5 錠 (0.375 mg) を服用中に心拍数を毎分 70 に下げることができない場合は、P ブロッカーまたはアミオダロンが追加されます。洞調律患者で、重度の心不全（ステージII BまたはIII-IV FC）があり、ACE阻害薬と利尿薬を服用しても効果が不十分な場合は、ジゴキシンが処方されます。心不全を伴う洞調律の患者では、ジゴキシンは1日1錠（0.25mg）の用量で処方されます。同時に、高齢者や心筋梗塞を起こしたことのある患者の場合、原則として、1日あたりジゴキシンの錠剤の半分または4分の1（0.125〜0.0625 mg）で十分です。静脈内グリコシドは非常にめったに処方されません。急性心不全または頻収縮型の心房細動を有する患者の慢性心不全の代償不全でのみ処方されます。
そのような用量でも、1日あたり1/4から1錠のジゴキシンで、強心配糖体は重度の心不全を伴う重症患者の健康と状態を改善することができます. 高用量のジゴキシンを服用すると、心不全患者の死亡率の増加が観察されます。軽度の心不全 (ステージ II A) では、グリコシドは役に立ちません。
グリコシドの有効性の基準は、健康状態の改善、心拍数の減少 (特に心房細動を伴う場合)、利尿の増加、および作業能力の増加です。
中毒の主な兆候：不整脈の発生、食欲不振、吐き気、嘔吐、体重減少。少量のグリコシドを使用すると、主にジゴキシンが血中のジゴキシン濃度を上昇させるアミオダロンまたはベラパミルと組み合わされた場合に、中毒が発生することはほとんどありません。中毒をタイムリーに検出すると、通常、薬物の一時的な中止とその後の減量で十分です。必要に応じて、塩化カリウム 2% -200.0 および/または硫酸マグネシウム 25% -10.0 (AV 遮断がない場合)、頻脈性不整脈にはリドカイン、徐脈性不整脈にはアトロピンを追加で使用します。

強心配糖体に加えて、非配糖体強心薬があります。これらの薬は、慢性心不全患者の急性心不全または重度の代償不全の場合にのみ使用されます。主な非グリコシド強心薬には、ドーパミン、ドブタミン、エピネフリン、ノルエピネフリンが含まれます。これらの薬は、患者の状態を安定させ、代償不全から解放するために静脈内にのみ投与されます。その後、他の薬の服用に切り替えます。

非グリコシド強心薬の主なグループ:
1. カテコールアミンおよびその誘導体: アドレナリン、ノルエピネフリン、ドーパミン。
2.合成交感神経刺激薬：ドブタミン、イソプロテレノール。
3.ホスホジエステラーゼ阻害剤：アムリノン、ミルリノン、エノキシモン（ホスホジエステラーゼの阻害に加えて、イモベンダンやベスナリノンなどの薬物は、膜を通るナトリウムおよび/またはカルシウム電流に直接影響します）。

表 8
非配糖体強心薬

薬	初期注入速度、mcg/分	おおよその最大注入速度
アドレナリン		10μg/分
ノルエピネフリン		15μg/分

ドブタミン (ドブトレックス)
イソプロテレノール
		700mcg/分
バソプレシン

ノルエピネフリン。 1受容体とα受容体の刺激は、収縮性と血管収縮の増加を引き起こします（ただし、冠動脈と脳動脈は拡張します）. 反射性徐脈がしばしば認められる。

ドーパミン. ノルエピネフリンの前駆体であり、神経終末からのノルエピネフリンの放出を促進します。ドーパミン受容体は、腎臓の血管、腸間膜、冠状動脈および脳動脈に位置しています。それらの刺激は、重要な臓器の血管拡張を引き起こします。最大約 200 マイクログラム/分 (最大 3 マイクログラム/kg/分) の速度で注入すると、血管拡張が提供されます (「腎」用量)。 750μg/分を超えるドーパミン注入速度の増加に伴い、α受容体の刺激と血管収縮効果（「昇圧」用量）が優勢になり始めます。したがって、約 200 から 700 μ g/分の範囲で、比較的低い速度でドーパミンを投与することは合理的です。より高い速度のドーパミン投与が必要な場合は、ドブタミン注入を接続するか、ノルエピネフリン注入に切り替えようとします.

ドブタミン。 1 受容体の選択的刺激 (ただし、2 受容体と α 受容体のわずかな刺激もあります)。ドブタミンの導入により、正の変力効果と中等度の血管拡張が認められます。
難治性心不全では、数時間から3日間続くドブタミン注入が使用されます（耐性は通常3日の終わりまでに発達します）. 重度の心不全患者におけるドブタミンの定期的な注入のプラスの効果は、かなり長い間持続する可能性があります-最大1か月以上。

心筋の収縮機能は、循環系における重要なリンクの 1 つです。収縮性は、心筋収縮タンパク質とサイトゾルカルシウムイオンの相互作用によるものです。収縮性を高めるには、以下の主な病態生理学的アプローチがあります。

カルシウムイオンの細胞内含有量の増加。

収縮タンパク質のカルシウムイオンに対する感受性の増加。

最初のアプローチは、次のメカニズムを使用して実装できます (図 14-1)。

Na +、K + 依存性 ATPase を阻害し、ナトリウムイオンとカリウムイオンの交換を遅らせます。このように作用する薬には、強心配糖体が含まれます。

β-アドレナリン刺激（ドブタミン、ドーパミン）またはホスホジエステラーゼ阻害（ミルリノン * アムリノン *）による cAMP 濃度の増加。 cAMP は、電位依存性カルシウムチャネルタンパク質をリン酸化するプロテインキナーゼを活性化し、細胞へのカルシウムイオンの侵入を増加させます。

心筋細胞の収縮タンパク質のカルシウムイオンに対する感受性の増加は、強心薬の新しいグループである「カルシウム増感剤」（レボシメンダン）を処方するときに注目されます。

14.1. 心臓糖鎖

負の変時作用、神経調節作用、正の変力作用があるため、強心配糖体は心不全によく使用されます。 200 年以上にわたって使用されてきたこのグループの薬物に対する関心は薄れ、再び強まりました。現在でも、強心配糖体の臨床使用のいくつかの側面は特定されていないため、これらの薬物の研究の歴史は続いています.

米。 14.1.正の強心作用を持つ薬物の作用機序。 AC - アデニル酸シクラーゼ、PK - プロテインキナーゼ、PDE - ホスホジエステラーゼ、SR - 筋小胞体。

分類

伝統的に、強心配糖体は、極性 (親水性) と非極性 (親油性) に分けられます。極性（親水性）強心配糖体は水によく溶けますが、脂質にはほとんど溶けず、胃腸管で十分に吸着されず、血漿タンパク質との結合が不十分で、生体内変化をほとんど受けず、主に腎臓から排泄されます。このグループの強心配糖体には、ストロファンチン-K、アセチルストロファンチン*、スズラン配糖体が含まれます。

親油性が高い薬物は、消化管でよりよく吸収され、血中タンパク質との関連性が高くなり、肝臓で代謝されます。親油性の増加に応じて、強心配糖体は次のように配置できます：ラナトシドC、ジゴキシン、メチルジゴキシン、ジギトキシン。

臨床現場では、現在、ジゴキシン、ラナトシド C、ストロファンチン K が通常処方されています。ジギトキシンは半減期が長いため、ほとんど使用されません。スズラン配糖体の薬力学的効果は、強心配糖体製剤の中で最も顕著ではありません。 Strofantin-K は定常状態で使用されます。したがって、ジゴキシンは臨床現場で最も広く使用されています。メチルジゴキシンはジゴクとは異なります。

より完全な吸収ですが、これは主な薬力学的パラメーターに大きな影響を与えないため、メチルジゴキシンは実際には使用されません。

作用機序と主な薬力学的効果

強心配糖体の作用機序は、カルシウムイオンと交換されるナトリウムイオンの細胞内含有量の増加につながる、Na +、K + 依存性 ATPase を阻害することです。これらの変化の結果として、筋小胞体におけるカルシウムイオンの細胞内濃度が増加します。活動電位が発生すると、より多くのカルシウムイオンが心筋細胞のサイトゾルに入り、トロポニン C と相互作用します。強心配糖体の作用の最終結果は、別の収縮タンパク質であるミオシンとの伝達に利用できるアクチン活性部位の数の増加です。心筋細胞の収縮性の増加を伴います。同時に、心筋細胞のカルシウムイオン含有量の増加とカリウムイオン濃度の減少により、特定の状況では、心筋細胞の電気的不安定性が発生し、これはさまざまな不整脈によって現れます（正のバスモトロピック効果）。

強心配糖体の正の変力作用は、心筋収縮の強度と速度を高めることです。心筋収縮性の増加の結果として、血液循環のストロークと分時量が増加します。心臓の収縮末期および拡張末期の体積が減少するため、心臓のサイズが縮小し、この器官での酸素の必要性が減少します。

強心配糖体の負の変心作用は、房室結節の不応期の延長に現れるため、単位時間あたりにこの接続を通過するインパルスの数が減少します。この効果により、強心配糖体は心房細動に処方されます。心房細動では、1 分間に 400 ～ 800 のインパルスが房室結節に入りますが、心室には 130 ～ 200 のインパルスしか通過しません（房室結節の年齢と機能状態に応じて、この範囲はより広くなり、1 回あたり 50 ～ 300 のインパルスに達する可能性があります）。分）。強心配糖体は不応期を延長し、房室結節の「スループット」を 1 分あたり 60 ～ 80 に減らします。この場合、拡張期が延長され、心室充満が改善され、その結果、心拍出量が増加します。

房室ブロックの患者では、強心配糖体の指定は房室をさらに悪化させる可能性があります

眼伝導とモーガニ・アダムス・ストークス発作の出現。 Wolff-Parkinson-White 症候群と組み合わせた心房細動では、強心配糖体は、興奮が房室接合部を通過する時間を延長し、房室結節をバイパスするインパルスを伝導するための追加の経路の不応期を短縮します。心室に伝導されるインパルスの数。

強心配糖体の負の変時効果は、洞結節の自動化の減少による心拍数の減少によって特徴付けられます。これは、大動脈弓および頸動脈洞の圧受容器の刺激中に迷走神経の緊張が増加した結果として発生します。

近年、強心配糖体の神経調節効果が非常に重要視されており、これは低用量でも薬物を服用したときに発生します。同時に、交感神経副腎系の活動の阻害が注目されます。これは、血漿中のノルエピネフリンの含有量の減少によって明らかにされます。腎尿細管の上皮細胞における Na + , K + 依存性 ATPase の阻害により、ナトリウムイオンの再吸収が減少し、遠位尿細管におけるこれらのイオンの濃度が増加し、これに伴ってレニン分泌が減少します。

薬物動態

ジゴキシンの吸収は、腸細胞輸送タンパク質である糖タンパク質 P の活性に大きく依存します。肝臓における強心配糖体の代謝は、薬物の極性に依存します (この数値は親油性薬物のほうが高くなります) (表 14-1)。その結果、ジゴキシンのバイオアベイラビリティは50〜80％、ラナトシドCは15〜45％です。

表 14-1.強心配糖体の基本的な薬物動態パラメータ

血液に入ると、強心配糖体はさまざまな程度で血漿タンパク質に結合します。血漿タンパク質に対する親和性が最も高いのは低極性であり、最も小さいのは極性強心配糖体です。

強心配糖体は大量に分布しています。主に組織に蓄積します。例えば、ジゴキシンの分布体積は約７Ｌ／ｋｇである。これは、このグループの薬物が骨格筋の Na + 、K + 依存性 ATPase に結合するため、体内では強心配糖体が主に骨格筋に沈着するためです。このグループの薬は脂肪組織への浸透が不十分であり、これは実際に重要です。肥満の患者では、実際の体重ではなく理想的な体重を考慮して投与量を計算する必要があります。一方、重度の心不全では悪液質の存在を考慮する必要があります。

患者の約 10% は、腸内微生物叢の影響下でジゴキシンが不活性なジヒドロジゴキシンに処理される「腸内」代謝に注目しています。これが、血漿中の薬物含有量が低い理由である可能性があります。

使用の適応と用法・用量

実際、強心配糖体の指定の適応症は、臨床現場でのこれらの薬物の使用の200年以上にわたってほとんど変わっていません。これらは心不全と心房細動です. 房室相互性頻脈を予防するために強心配糖体が使用されることもあります。

心不全の病因に関するアイデアの開発、新薬の作成、エビデンスに基づく医学に基づく治療の原則の臨床への導入のおかげで、強心配糖体による薬物療法は根本的に変化しました。

強心配糖体の指定の適応を考慮すると、まず、洞調律を伴う心不全と心房細動を区別する必要があります。前世紀の 80 ～ 90 年代の変わり目に、ACE 阻害剤の開発後、心不全の治療へのアプローチが変化しました。これにより、この疾患と洞調律を使用せずに重度の患者を効果的に治療できるようになりました。強心配糖体の。強心配糖体を処方する際の注意の必要性は、正の強心作用を持つ薬物の臨床試験の結果によって確認されました。スプリングリノン*、ザモテロール*、ミルリノン*および他の多くの強心薬の摂取により死亡率の増加が見られました. 心房細動を伴う心不全では、強心配糖体が引き続き最適な薬物であり、その理由は、β 遮断薬が臨床現場でまだ広く使用されておらず、一方で非ジヒドロピリジン系の遅いカルシウムチャネルの遮断薬が使用されていないからです。

強心配糖体のように心拍数を大幅に低下させることはありませんが、病気の予後に悪影響を及ぼします。 1997 年に、大規模なプラセボ対照研究 (洞調律を伴う心不全患者 7000 人) の結果が発表され、ジゴキシンが疾患の予後に影響を与えないことが証明されました。ただし、心不全の臨床像を改善することにより、ジゴキシンは、この疾患および洞調律を有する一部の患者の治療においてその価値を保持します。、利尿薬およびβ遮断薬。

現在、β遮断薬は心房細動や心不全の患者に広く使用され始めています。強心配糖体が伝統的に使用されてきた状況で。少量のメトプロロール、カルベジロール、またはビソプロロールをジゴキシンに添加して滴定することが一般的になりつつあります. 心拍数が減少するにつれて、ジゴキシンの投与量を減らすことができます (完全に廃止するまで)。

大量の分布は、平衡濃度が確立される前に薬物が組織に蓄積するのに時間がかかることを示していると考えられます。このプロセスを加速するために、薬物の維持用量への移行とともに負荷用量レジメン (デジタル化) が使用されます。臨床薬理学の古典的な原則によると、デジタル化は心不全の治療における必須のステップです。現在、強心配糖体に対する患者の個々の感受性を予測することは不可能であるため、デジタル化はほとんど行われていません。さらに、血管拡張剤（硝酸塩）、神経液性アンタゴニスト（ACE阻害剤、アンギオテンシンII受容体アンタゴニスト）、強心薬（ドブタミンおよびドーパミン）の使用など、心不全の治療への新しいアプローチの導入により、患者のデジタル化状態の安定化。また、心不全患者におけるグリコシド中毒のさまざまな危険因子の存在も考慮する必要があります (電解質バランスおよび酸塩基障害、血中の強心配糖体濃度を上昇させる薬の服用)。デジタル化は、心不全の顕著な徴候がない場合に、頻収縮型の心房細動で実行されることがあります。ジゴキシンの負荷量は、次の式を使用して計算できます。

負荷量\u003d（7 l / kg x理想体重x 1.5μg/ l）0.65、7 l / kgはジゴキシンの分布量であり、「理想体重」が計算されます

肥満患者のノモグラムによると（悪液質、実際の体重が考慮されます）、1.5μg/ lは血漿中の薬物の治療濃度、0.65はジゴキシンのバイオアベイラビリティです。

ジゴキシンの静脈内投与によって飽和が行われる場合、バイオアベイラビリティを除いて同じ式が使用されます。負荷量の予約によるデジタル化は高速と呼ばれます。

ラナトシド C の投与計画は、ジゴキシンよりもはるかに少ない頻度で使用されるため、詳細には開発されていません。ストロファンチン-K のこれらのパラメーターの計算は、薬物が短時間使用され、ストロファンチン-K を内部に摂取するための剤形がないため、実際的ではありません。

ジゴキシンの維持用量は、患者の年齢、腎機能の状態、心拍数、併用療法、および薬物の個々の忍容性に応じて、0.0625〜0.5 mg /日です。基本的な薬物動態の原則に基づいて、ジゴキシンの維持用量を計算することができます。まず、ジゴキシンのクリアランスは次の式で求められます。

心不全では、別の式が使用されます（腎臓と肝臓の灌流の減少を考慮して）：

この式は、ジゴキシンを服用している多数の心不全患者から得られた薬物動態パラメーターの処理から導き出されました。 ml/min で表される値は、l/day に変換されます。

クレアチニンクリアランスは、Cockcroft-Goll 式を使用して決定できます。

女性の場合は、結果に 0.85 を掛けます。

現在、ジゴキシン療法は維持用量で直ちに開始されますが、薬物の平衡濃度は 4 ～ 6 半減期後に記録されます。この飽和率は、遅いデジタル化と呼ばれます。

治療薬モニタリング

血漿中のジゴキシン濃度の測定は、薬の有効性と安全性を監視するための標準的な方法です。血中のジゴキシンの治療範囲は 1 ～ 2 ng/ml (0.5 ～ 1.5 μg/l) です。薬物の主な薬力学的効果（正の変力作用および負の変時作用）は用量に依存することが知られているため、臨床薬理学の基本原則に従って、心不全患者の管理における通常の慣行は、最大耐量を処方することでした。最大の治療効果を得るために薬の。ただし、いくつかの大規模な研究の結果に基づいて、このアプローチは修正されました。

血漿中のジゴキシンの治療濃度と毒性濃度はしばしば「重なり合う」ことが知られるようになりました。

ジゴキシンの廃止により心不全の経過が悪化することが示されていますが、これは離脱前の血漿中の薬物濃度（低または高）とは関係ありません。

ジゴキシンの神経調節効果（血中のレニン活性とノルエピネフリン濃度の低下）は、血漿中のジゴキシン含有量が低い場合にすでに現れており、この効果は濃度の増加とともに増加しないことが証明されています。薬。

心不全および洞調律患者の中で最も致死率が高いのは、血漿ジゴキシン含有量が 1.5 ng/ml を超えるグループです。

したがって、現在、強心配糖体の臨床使用における主な傾向は、最大耐用量の拒否です。

副作用

グリコシド中毒の頻度は10〜20％です。これは、強心配糖体の治療作用の幅が狭いためです（薬物の毒性用量は、最適な治療用量を1.8〜2倍しか超えません）。強心配糖体は顕著な蓄積能力を特徴としており、これらの薬物に対する患者の耐性は非常に広い範囲で異なります。原則として、重症患者では最低の耐性が認められます。

グリコシド中毒の発症に寄与する要因を以下に示します。

高齢者。

後期 CHF。

心臓の重度の拡張。

急性心筋梗塞。

重度の心筋虚血。

心筋の炎症性病変。

あらゆる病因の低酸素。

低カリウム血症と低マグネシウム血症。

高カルシウム血症。

甲状腺の機能不全。

交感神経系の活動の増加。

呼吸不全。

腎不全および肝不全。

酸塩基障害（アルカローシス）。

低タンパク血症。

電気パルス療法。

P 糖タンパク質の遺伝子多型ジギタリス中毒の臨床症状を以下に示します。

心血管系：心室性期外収縮（多くの場合、双頭症、多所性心室性期外収縮）、結節性頻脈、洞性徐脈、洞房ブロック、心房細動、房室ブロック。

胃腸：食欲不振、吐き気、嘔吐、下痢、腹痛、腸の壊死。

視覚器官：オブジェクトの黄緑色の着色、目の前のハエ、視力の低下、縮小または拡大された形でのオブジェクトの認識。

神経系：睡眠障害、頭痛、めまい、神経炎、感覚異常。

血液疾患：血小板減少性紫斑病、鼻出血、点状出血。

臓器や器官に一つでも症状が現れたら、中毒を疑うべきです。原則として、強心配糖体中毒の初期症状は食欲不振および/または吐き気です。

グリコシド中毒の治療手段の量は、主にCCCへの損傷に依存します。不整脈。中毒が疑われる場合は、強心配糖体を中止し、ECG を実施し、血漿中のカリウムとジゴキシンの含有量を測定する必要があります。心室性不整脈の場合に抗不整脈薬の任命の兆候がある場合、クラスIB薬（リドカインまたはメキシル-

スズ）、これらの薬は心房心筋と房室結節の伝導に影響を与えないためです。この場合、効果に応じて、用量を迅速に調整できるため、抗不整脈薬は静脈内にのみ使用されます。内部では、抗不整脈薬は処方されていません。

上室性不整脈の治療の適応がある場合、β 遮断薬または遅速カルシウムチャネル遮断薬を使用できますが、AV 伝導が制御されている場合に限ります。

重度の徐脈、洞房または房室遮断では、m-抗コリン作動薬が投与されます。 β-アドレナリン作動薬は、強心配糖体の不整脈誘発作用が増加する可能性があるため、使用するのは危険です。薬物療法の無効性により、一時的なペーシングの問題が決定されます。

付随する低カリウム血症では、カリウム製剤が静脈内に処方されます。患者に不整脈がある場合、カリウムを含む薬も血中のこの元素の正常な含有量で示されます。ただし、カリウムは房室伝導の減速を引き起こすため、配糖体中毒の場合に房室結節に沿った伝導違反（I-II度の遮断）が発生した場合は、カリウム製剤を慎重に投与する必要があります。

最も効果的ですが費用のかかる治療法は、ジゴキシンに対する抗体の導入です。プラスの効果（不整脈を止める）は30〜60分以内に現れます。強心配糖体による中毒に対する従来の解毒剤（ジメルカプトプロパンスルホン酸ナトリウム、エデト酸）は、エビデンスに基づく医学の観点から評価されていません。

禁忌

配糖体中毒は、強心配糖体の指定に対する絶対禁忌と見なされます。相対的な禁忌は、洞結節の衰弱とI-II度の房室遮断の症候群（洞結節の機能不全を悪化させ、房室結節を介した伝導をさらに遅くする危険性）、心室性不整脈（不整脈の増加の危険性）、心房細動の組み合わせです。ウォルフ・パーキンソン症候群 - 白い、洞性徐脈。左心室の収縮機能が損なわれていない心不全の場合（肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、洞調律を伴う僧帽弁狭窄症、収縮性心膜炎）に強心配糖体を使用することは不適切です。

有効性と安全性の評価効率マーク

強心配糖体による治療の有効性を評価する場合、安定心不全と代償不全心不全を分離する必要があります。代償不全を伴う薬物療法は、すべての主要なグループの薬物（利尿薬、ACE阻害薬、アンギオテンシンII受容体拮抗薬、硝酸塩）の投与計画を変更（または処方）する統合アプローチを提供します。強心配糖体は、このアプローチの不可欠な部分です。治療の結果は、すべての薬の合理的な使用に依存します。例えば、利尿療法の効果が不十分な状態で心房細動の心拍数を減少させることは困難です。一方、患者は前負荷と後負荷に影響を与える薬を受け取り、フランク・スターリングの法則に従って強心機能を変化させるため、心収縮性の増加が強心配糖体の処方によってのみ引き起こされると仮定するのは正しくありません。心の。これらの理由から、代償不全における強心配糖体の有効性の評価は、治療手段の複合体全体の影響を反映しています（血中のジゴキシンの含有量が治療範囲内にある場合）。安定した心不全では、医師が進行中の治療に強心配糖体を追加している状況では、呼吸困難のダイナミクス、6 分間の歩行テストの結果、心拍数は強心配糖体のみの効果を反映しています (併用療法が変更されていない場合) ）。

安全性評価

配糖体中毒の予防と診断には安全性評価が必要です。「強心配糖体による中毒」は歴史的に確立された用語であり、強心配糖体を服用したときに発生する一連の望ましくない臨床的および機器的変化を反映しています。中毒の症状は、臨床効果が現れる前に現れる可能性があり、そのような初期のケースは実際の中毒とは異なり、このグループの薬物に対する不耐性と呼ばれることに注意する必要があります. 現在、「グリコシド中毒」という用語には、不寛容の概念が含まれています。主な中毒予防策を以下に示します。

患者に質問して、中毒の症状を特定します。

脈拍と心拍数のコントロール。

心電図分析。

血液中のカリウム含有量、腎機能（血液中のクレアチニンと尿素の濃度）を監視します。

強心配糖体に悪影響を与える併用薬の用量調整。

血漿中のジゴキシン含有量の制御。

強心配糖体による治療中に発生する心電図の変化（セグメントの「谷型」のくぼみ）に注意する必要があります ST、間隔短縮 QT、歯の変化 T)、血漿中のこれらの薬物の濃度とは相関せず、単独では、強心配糖体による飽和または中毒の指標とは見なされません。

交流

ジゴキシンは多くの薬物と相互作用します (app. 3、参照)。ジゴキシンを事実上すべての抗不整脈薬（クラスIBを除く）と処方する場合、心房および房室結節を介した伝導の阻害が可能であるため、薬力学的相互作用を考慮する必要があります。

14.2. アドレナリン受容体アゴニスト

強心薬のこのサブグループの薬には、ドブタミン、ドーパミン、エピネフリン、およびノルエピネフリンが含まれます。アドレナリン受容体アゴニストの正の変力効果は、心臓のβ 1 -アドレナリン受容体の刺激、アデニル酸シクラーゼと相互作用する G タンパク質系の活性化によるもので、cAMP 産生の増加、カルシウム含有量の増加につながります。サイトゾルと正の変力作用の発生。

アドレナリン受容体アゴニストには血管収縮作用もあるため、これらの薬物は利尿薬、強心配糖体、血管拡張薬に対する難治性を含む急性および慢性心不全に使用されます。正の強心作用は、β 1 -アドレナリン受容体の刺激の結果ですが、追加の特性と使用される用量に応じて、薬物は末梢血管緊張、腎血流、および血圧に異なる効果をもたらします (表 14-2)。 .

表 14-2.アドレナリン受容体作動薬の効果

テーブルの終わり。 14-2

ドブタミン

ドブタミンは、2 つの異性体からなる合成アゴニストです。 β-アドレナリン受容体の刺激は (+)-異性体と関連し、α-アドレナリン受容体は (-)-異性体と関連しています。ただし、(+)-異性体がα-アドレナリン受容体をブロックする能力があるため、この薬物のα-アドレナリン作用は実際には発現されません。ドブタミンの静脈内投与では、心筋収縮性の増加、前負荷および後負荷の減少により、心拍出量の用量依存的な増加が認められます。中用量で処方された場合、ドブタミンは血圧にほとんど影響を与えません (おそらく、α-アドレナリン受容体の遮断による末梢血管収縮は、β 2 -アドレナリン受容体への影響によって媒介される血管拡張によって平準化されます)。肺循環における血管抵抗は、薬物の使用中に減少します。半減期が短いため、ドブタミンは継続的に投与する必要があります。患者がβ遮断薬を服用している場合、ドブタミン活性が低下することがあります。この場合、潜在的なα-アドレナリン作用（末梢血管の狭窄および血圧の上昇）が可能です。それどころか、α-アドレナリン受容体の遮断により、β 1 およびβ 2 -アドレナリン受容体の刺激の影響（頻脈および末梢血管拡張）がより深刻になる可能性があります。

長期にわたる継続的な治療（72時間以上）では、薬物中毒が発生します。

適応症

ドブタミンを処方する適応症は、急性（肺水腫、心原性ショック）および重度のCHF、心筋梗塞または心臓手術の急性期の心不全、およびβ遮断薬の過剰摂取です。ドブタミンによる急性薬理学的検査は、冠動脈疾患の診断に使用されます（心エコー検査または放射性核種心室造影検査を使用して左心室の局所収縮性を評価します）。

副作用

ドブタミンの副作用は、心拍リズム障害と狭心症です。

禁忌

ドブタミンは、それに対する過敏症の場合には禁忌です。

予防措置

血漿中のカリウムの含有量を制御する必要があります。ドブタミンとアルカリ溶液との不適合性に注意してください。

薬の半減期は2〜4分です。ドブタミンは、毎分 2.5 ～ 20 μg/kg 体重の速度で静脈内投与されます (適応症に従って、投与速度は毎分 40 μg/kg 体重に増加できます)。血漿中の薬物の安定した濃度は、用量調整の10〜15分後に記録されます。ドブタミンは、血圧、心拍数、心電図の管理下で使用されます。適応症によると、肺動脈カテーテル法は、血行動態パラメータの直接測定で行われます。

ドーパミン

ドーパミンは、ノルエピネフリンの前駆体として機能する内因性カテコールアミンです。ドーパミンは、神経終末からのノルエピネフリンの放出を通じて間接的に作用します。薬物の薬力学的効果は、ドーパミンの D 1 受容体および D 2 受容体 (1 分あたり体重 1 kg あたり 2 μg 未満の用量) および β アドレナリン受容体 (以下の用量) の段階的な活性化と関連しています。 2-10 μg/kg 体重/分) および α -アドレナリン受容体 (10 mcg/kg 体重/分以上の用量)。ドーパミン受容体の刺激の結果として、腎臓だけでなく腸間膜および脳の血流も増加し、OPSS は減少します。毎分 15 マイクログラム/kg 体重を超える用量では、薬物 (一部の患者では、毎分 5 mg/kg 体重の用量) は実質的にノルエピネフリンのように作用します。ドーパミンを長期間投与すると、最適な速度であっても、ノルアドレナリンが徐々に蓄積され、必然的に心拍数と末梢血管抵抗が増加します.

適応症

ドーパミンは、心原性および敗血症性ショック、心不全（心臓発作）における動脈性低血圧の場合に処方されます

心筋、外科手術後）、および急性腎不全の場合。

副作用

ドーパミンの副作用は、心拍リズム障害と狭心症です。

禁忌

ドーパミンは、褐色細胞腫、心室性不整脈には禁忌です。

予防措置

血漿中のカリウムの含有量を制御する必要があります。低用量のドーパミンの処方で発生する可能性がある末梢血管抵抗の減少により、左心室の流出路の閉塞（大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症）の患者への薬物の使用は制限されるべきです。生命を脅かす不整脈を発症するリスクは、薬物の投与量によって異なります。

薬物動態および投与計画

ドーパミンの半減期は 2 分です。導入は、1分間に体重1 kgあたり0.5〜1 mgの用量で開始し、必要な血圧に達するまで増加させます。薬の投与量は、血圧、心拍数、利尿に応じて滴定されます。治療の目標が利尿を高めることである場合、薬物の最大用量は、1分あたり体重1 kgあたり2〜2.5 mgです。原則として、最適な血行動態パラメーターは、毎分 5 ～ 10 μg/kg 体重の注入速度で記録されます。薬物の高用量は、腎血流と末梢血管収縮の減少につながります。毎分 15 mcg/kg 体重を超える用量では、ドーパミンは実質的にノルエピネフリンのように作用します。ドーパミンを長期間投与すると、最適な速度であっても、ノルエピネフリンが徐々に蓄積され、必然的に心拍数と末梢血管抵抗が増加します。実際には、腎血流の最大の増加が 6 ～ 7 μg/kg 体重/分の注入速度で発生することを考えると、ドーパミンの最小活性用量を使用するように努力する必要があります。

エピネフリン

エピネフリン - α-、β 1 - および β 2 -アドレナリン様。 適応症

薬物の正の変時作用および変力作用は、臨床診療では使用されていません。主な目標は

エピネフリン値 - 末梢血管収縮。この目的のために、心肺蘇生法（心停止）で冠状動脈と脳血管の緊張を高め、アナフィラキシー反応中に血圧を上昇させ、粘膜の腫れを軽減するために薬物が使用されます。アナフィラキシーの状況では、エピネフリンは気管支痙攣に役立ちます。この場合、α刺激効果が優勢であり、血圧の急激な上昇につながるため、β遮断薬の過剰摂取はエピネフリンの指定の指標とは見なされません。

副作用

エピネフリンの副作用には、頻脈、不整脈、頭痛、動揺、胸痛、肺水腫などがあります。

禁忌

妊娠中のエピネフリンは禁忌です。

薬物動態および投与計画

薬の半減期は2分です。エピネフリンは、0.5〜1 mgの用量で皮下、筋肉内、静脈内、および気管内に処方されます。必要に応じて、心拍数、血圧、心電図をコントロールしながら、3～5分ごとに薬剤を繰り返し投与します。

ノルエピネフリン

ノルエピネフリンは、主にα-およびβ 1 -アドレナリン受容体に作用し、β 2 -アドレナリン受容体にも作用します。ノルエピネフリンは、心拍出量にほとんど影響を与えないアクティブな血管収縮剤です。この薬は主にα-アドレナリン受容体を刺激するため、その使用は腸間膜および腎血流を急性腎不全まで低下させる可能性があります。ノルエピネフリンの任命により、頸動脈圧受容器の刺激により心拍数が低下する可能性もあります。

適応症

この薬は重大な血管収縮を引き起こすため、敗血症性ショックで使用され、心原性ショックでは、他の強心薬の導入を背景に持続的な動脈性低血圧のためにノルエピネフリンが処方されます。

副作用

ノルエピネフリンの副作用は、頻脈、不整脈、頭痛、興奮です。

禁忌

妊娠中のノルエピネフリンは禁忌です。

薬物動態および投与計画

ノルエピネフリンの半減期は 3 分です。薬は8〜12 mcg /分の用量で静脈内に処方されます。薬物の注入は、長期の投与で表在組織の壊死を発症するリスクがあるため、常に中心静脈で行う必要があります。

14.3. ホスホジエステラーゼ阻害剤

このグループの薬物には、アムリノン*、ミルリノン*、およびエノキシモン*が含まれます。これらの薬物は、ホスホジエステラーゼを阻害し、cAMP の破壊を阻害し、心筋の収縮性を高めます。さらに、これらの薬は血管拡張作用があり、血圧を適度に低下させます。正の強心作用と血管拡張作用の組み合わせにより、このクラスの薬物はイノジレーターとも呼ばれます。

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ホスホジエステラーゼ阻害剤は、肺水腫およびCHFの代償不全に適応されます。内因性カテコールアミンおよび交感神経刺激薬に対するβ-アドレナリン受容体の感受性が低下した状態の心不全では、ホスホジエステラーゼ阻害剤を処方する方がよいと考えられています（動脈性低血圧がない場合）。

禁忌

ホスホジエステラーゼ阻害薬は、流出路閉塞を伴う大動脈弁狭窄症および肥大型心筋症には禁忌です。

薬物動態および投与計画

ミルリノンの半減期は 3-5 時間. 50 μg/kg 体重の用量で薬物をボーラス投与した後、ミルリノンは 0.375-0.75 μg/kg 体重の割合で静脈内投与されます。から48時間薬は血圧、心拍数、心電図の制御下で使用されます。アムリノンを処方すると血小板減少症が発生することが多いため、この薬はほとんど使用されません。エノキシモンの臨床効果は引き続き研究されています。

副作用

ホスホジエステラーゼ阻害剤の副作用は、動脈性低血圧および心不整脈です。

14.4. カルシウムに対する収縮性タンパク質の感受性を高める薬物（「カルシウム増感剤」）

このグループの薬にはレボシメンダンが含まれます。この薬物は、カルシウムイオンの存在下でトロポニン C に結合し、トロポニン C の構造を安定化し、アクチンとミオシン間の相互作用時間を延長します。その結果、収縮性タンパク質の結合のための新しい場所が形成され、心筋細胞の収縮性が高まります。カルシウムイオンの膜貫通勾配は変化しないため、不整脈のリスクは増加しないことに注意することが重要です。レボシメンダンとトロポニン C の関係は、カルシウムイオンの初期細胞内濃度に依存するため、薬の効果は、細胞内のカルシウムイオンの含有量が増加した場合にのみ現れます。拡張期には、筋小胞体によるカルシウムの再取り込みが起こり、細胞質内のカルシウムイオンの濃度が低下し、薬物とトロポニンCとの結合が停止し、心筋弛緩のプロセスが妨げられません。

高用量では、レボシメンダンはホスホジエステラーゼを阻害する可能性があります。さらに、この薬は末梢血管の ATP 依存性カリウムチャネルの活性化を促進し、血管拡張を引き起こします。

レボシメンダンは静脈内投与されます。その任命の適応症は、心筋梗塞におけるCHFおよび心不全の代償不全です。

強心薬。 正の強心作用を持つ薬。 薬物動態および投与計画

強心薬。正の強心作用を持つ薬。薬物動態および投与計画