友よ、今日は混合性結合組織病についてお話します。 これについて聞いたことがありますか？
同義語：クロス症候群、オーバーラップ症候群、シャープ症候群。
これは何ですか？ 混合性結合組織病 (MCTD)-これは、結合組織のさまざまな病気の兆候がある一種の症候群です（糸の玉との類似性）。 これらは、皮膚筋炎のさまざまな症状である可能性があり、多くの場合付随するものです（「乾燥症候群」）。
FFT については、常に多くの話や理論がありました。 質問は自然です：それは何ですか - 独立した病気またはすでに知られている結合組織病のいくつかの非典型的な形態（例えば、狼瘡、強皮症など）。
現在、MCTD は結合組織の独立した疾患を指しますが、MCTD として登場した疾患が後に典型的な結合組織疾患に「流出」することもあります。 MCTD を未分化結合組織病と混同しないでください。
有病率正確にはわかっていませんが、おそらく、すべての結合組織疾患の総質量の2〜3％以下です。 ほとんどの若い女性が病気です (ピーク発生率は 20 ～ 30 歳)。
原因. CTDの家族性症例が存在するため、遺伝的役割の可能性が示唆されています。
臨床写真。
この病気の症状は非常に多様でダイナミックです。 病気の発症時には、レイノー症候群、手や指の腫れ、関節の飛ぶような痛み、発熱、リンパ節腫脹、ループスに典型的な皮膚発疹などの全身性強皮症の症状がしばしば優勢です。 その後、食道の低血圧や食べ物の嚥下困難、肺、心臓、神経系、腎臓、筋肉などへの損傷など、内臓への損傷の兆候があります。
CTD の最も一般的な症状 (降順):
- 関節炎または関節痛
- レイノー症候群
- 食道の低血圧
- 肺の損傷
- 手のむくみ
- 筋炎
- リンパ節腫脹
- SJSのような皮膚病変
- 漿膜（胸膜、心膜）の損傷
- 腎臓の損傷
- 神経系の損傷
- シェーグレン症候群
関節 : 不安定で移動性の多発性関節炎、移動性関節痛。あらゆる関節（大小）が影響を受ける可能性があり、このプロセスは、たとえば関節リウマチよりもはるかに良性です。
レイノー症候群- 最も初期で最も永続的な症状の 1 つ。
指の腫れと嚢胞 d - 柔らかい、クッションのような手のむくみ。 レイノー症候群と合併することが多い。
筋肉: 軽度の移動性の筋肉痛から、皮膚筋炎のような重度の病変まで。
食道：軽度の胸やけ、嚥下障害。
漿膜および：心膜炎、胸膜炎。
肺: 息切れ、肺動脈圧の上昇。
レザー: 病変は非常に多様で可変的です: 色素沈着、円盤状狼瘡、典型的な「バタフライ」、びまん性脱毛、目の周りの皮膚病変 (ゴットロン症状) など。
腎臓: 中等度のタンパク尿、血尿 (尿中のタンパクと赤血球の出現)、重度の腎炎を発症することはほとんどありません。
神経系: 多発神経障害、髄膜炎、片頭痛。
診断.
CTD の検査室診断は非常に重要です。 可能性があります：貧血、白血球減少症、頻度は低い - 血小板減少症、ESRの増加、リウマチ因子、循環免疫複合体（CIC）、AsAt、CPK、LDH。
抗核リボ核タンパク質 (RNP) 抗体は、80 ～ 100% の症例で見られる、CTD の特定の検査マーカーです。 ANF が検出されると、斑点状の発光 (粒状、網状) が認められます。
診断は、症状とRNPの存在に基づいて行われます。
処理.
主な治療法は、活動と臨床症状に応じてさまざまな用量のホルモンです。 治療期間は数ヶ月から数年です。 細胞増殖抑制剤、NSAID、対症療法も使用できます。
MCTS は、SJS、SLE、皮膚筋炎などの重篤な疾患の爆発的な混合物であるという事実にもかかわらず、予後は通常、典型的な結合組織疾患の患者よりも良好です。
シャープ症候群とも呼ばれる混合性結合組織病 (MCTD) は、SJS、SLE、DM、SS、RA などの全身病状の個々の症状の組み合わせによって現れる自己免疫性結合組織病です。 いつものように、上記の病気の2つまたは3つの症状が組み合わされています。 CTD の発生率は、人口 10 万人あたり約 3 例であり、主に成熟した年齢の女性が苦しんでいます。患者 1 人に対して女性 10 人が罹患しています。 SCTD はゆっくりと進行する性質を持っています。 適切な治療法がない場合、感染性合併症により死亡します。
この疾患の原因は完全には解明されていませんが、この疾患の自己免疫性は確立された事実と考えられています。 これは、リボ核タンパク質 (RNP) U1 に関連するポリペプチドに対する多数の自己抗体が MCTD 患者の血液中に存在することによって確認されます。 それらは、この疾患のマーカーであると考えられています。 MCTDには遺伝的決定があります。ほとんどすべての患者で、HLA抗原B27の存在が決定されます。 タイムリーな治療により、病気の経過は良好です。 時折、CTD は、肺循環の高血圧症および腎不全の発症によって複雑になります。
混合性結合組織病の診断
CTDには特定の臨床症状がなく、他の多くの自己免疫疾患と同様の特徴があるため、特定の困難があります。 一般的な臨床検査データも非特異的です。 ただし、SCTA には次のような特徴があります。
- KLA: 中等度の低色素性貧血、白血球減少症、赤沈の加速。
- OAM：血尿、タンパク尿、円柱尿。
- 血液生化学：高γグロブリン血症、RFの出現。
- 血清学的検査：まだら型の免疫蛍光によるANFの力価の上昇。
- 毛細血管鏡検査：強皮症による爪のひだの変化、指の毛細血管循環の停止。
- 胸部の X 線: 肺組織浸潤、水胸。
- 心エコー検査：滲出性心膜炎、弁の病理。
- 肺機能検査：肺高血圧症。
CTDの無条件の徴候は、血清中の抗U1-RNP抗体が1:600以上の力価で存在し、4つの臨床徴候があることです。
混合性結合組織病の治療
治療の目標は、CTD の症状をコントロールし、標的臓器の機能を維持し、合併症を予防することです。 患者は、アクティブなライフスタイルを導き、食事制限に従うことをお勧めします。 ほとんどの場合、治療は外来で行われます。 最も一般的に使用される薬には、NSAID、コルチコステロイド ホルモン、抗マラリア薬および細胞増殖抑制薬、カルシウム拮抗薬、プロスタグランジン、プロトン ポンプ阻害薬があります。 適切な維持療法で合併症がないことは、疾患の予後を良好にします。
エッセンシャルドラッグ
禁忌があります。 専門家への相談が必要です。
- （合成グルココルチコイド薬）。 用法・用量: CTD の治療では、プレドニゾンの開始用量は 1 mg/kg/日です。 効果が得られるまで、ゆっくりと (週に 5 mg 以下) 1 日 20 mg に減量します。 2～3 週間ごとに 2.5 mg ずつさらに減量します。 5-10 mg の維持用量まで (無期限に)。
- イムラン）は免疫抑制剤、細胞増殖抑制剤です。 投与計画：SCTDでは、1 mg / kg /日の割合で経口で使用されます。 治療の経過は長いです。
- ジクロフェナクナトリウム（Diklonat P）は、鎮痛効果のある非ステロイド性抗炎症薬です。 投与計画：CTDの治療におけるジクロフェナクの平均1日量は150mgであり、治療効果を達成した後、最小有効量（50〜100mg /日）に減らすことをお勧めします。
- ヒドロキシクロロキン ( , ) は、抗マラリア薬、免疫抑制剤です。 投与計画：成人（高齢者を含む）の場合、薬は最小有効量で処方されます。 用量は、1 日あたり 6.5 mg/kg 体重 (実際の体重ではなく、理想から計算) を超えてはならず、200 mg または 400 mg/日のいずれかである可能性があります。 1 日 400 mg を摂取できる患者では、初回用量は 1 日 400 mg を分割して服用します。 状態の明らかな改善が達成された場合、用量は200 mgに減らすことができます. 効率が低下すると、維持用量は400 mgに増加する可能性があります。 薬は食後の夕方に服用されます。
全身性疾患は、特定の臓器ではなく、システムや組織全体に影響を与える自己免疫疾患のグループです。 原則として、結合組織はこの病理学的プロセスに関与しています。 このグループの病気の治療法はまだ開発されていません。 これらの疾患は複雑な免疫学的問題です。
今日、彼らは、人類全体に脅威を与える新しい感染症の形成についてよく話します。 まず、エイズ、鳥インフルエンザ、非定型肺炎（SARS）などのウイルス性疾患です。 危険な細菌やウイルスのほとんどが、主に自身の免疫システム、またはその刺激 (ワクチン接種) によって打ち負かされたことは周知の事実です。
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これらのプロセスの形成メカニズムはまだ特定されていません。 医師は、組織に対する免疫系の否定的な反応が一般的に何に関連しているかを理解できません。 ストレス、トラウマ、さまざまな感染症、低体温症などは、人体に障害を引き起こす可能性があります。
全身性疾患の診断と治療は、まず第一に、免疫学者、内科医、リウマチ専門医、その他の専門家などの医師によって行われます。
全身性疾患には以下が含まれます：
全身性強皮症;
再発性多発性軟骨炎;
特発性皮膚筋炎;
全身性エリテマトーデス;
リウマチ性多発筋痛;
再発性脂肪織炎;
びまん性筋膜炎;
ベーチェット病;
混合性結合組織病;
全身性血管炎。
これらの病気にはすべて共通点があります。 どの結合組織疾患にも、共通の症状と同様の病因があります。 さらに、写真を見ると、ある診断を受けた患者と同じグループの別の病気の患者を区別することは困難です。
結合組織とは？
病気の深刻さを実感するには、まず結合組織とは何かを考える必要があります。
完全に理解していない人のために説明すると、結合組織とは、特定の身体システムまたは器官の 1 つの機能に関与する身体のすべての組織です。 さらに、そのサポートの役割を過大評価することは困難です。 人体を損傷から保護し、生物全体の骨格である必要な位置に保ちます。 結合組織は、臓器、体液、および骨の骨格のすべての外皮で構成されています。 これらの組織は臓器の総重量の 60 ～ 90% を占めることがあるため、ほとんどの場合、結合組織病は身体の大部分に影響を及ぼしますが、場合によっては局所的に作用し、1 つの臓器のみをカバーします。
全身性疾患の発症に影響を与える要因
これはすべて、病気がどのように広がるかに直接依存します。 この点で、それらは全身性または未分化疾患として分類されます。 両方のタイプの疾患の発症に影響を与える最も重要な要因は、遺伝的素因です。 実際、この理由から、結合組織の自己免疫疾患という名前が付けられました。 しかし、自己免疫疾患の発症には、1 つの要因だけでは十分ではありません。
それらにさらされた人体には、追加の効果があります。
正常な免疫プロセスを混乱させるさまざまな感染症;
日射量の増加;
妊娠中または閉経中に発生するホルモン障害;
特定の薬物に対する不耐性;
さまざまな有毒物質や放射線の身体への影響;
温度レジーム;
光ビームなどへの露出。
このグループの病気の発症中に、特定の免疫プロセスが強く侵害され、それが体内のすべての変化を引き起こします。
一般的な兆候
全身性疾患が同様の発展を遂げているという事実に加えて、それらにはまだ多くの共通の特徴があります。
- 適切な実験室での研究における炎症活動のいくつかの指標は類似しています。
病気の特定の症状が一般的です。
それらのそれぞれは遺伝的素因によって区別され、その原因は6番目の染色体の特徴です。
結合組織の変化は、同様の特徴によって特徴付けられます。
多くの病気の診断は同様のパターンに従います。
これらの障害はすべて、同時にいくつかの身体システムをカバーしています。
ほとんどの場合、開発の最初の段階では、すべてが軽度の形で起こるため、病気は真剣に受け止められません。
すべての病気の治療が行われる原則は、他の人の治療の原則に近いです。
医師が体内でこのような遺伝性結合組織病を引き起こす原因を正確に特定できれば、診断ははるかに簡単になります。 同時に、彼らは病気の予防と治療を必要とする必要な方法を正確に確立します。 したがって、この分野の研究は止まりません。 専門家が環境要因について言えることはすべて。 ウイルスについては、以前は潜在的な形で進行していた病気を悪化させるだけであり、すべての遺伝的前提条件を備えた人体の触媒としても機能する.
全身性疾患の治療
経過の形態に応じた疾患の分類は、他の場合とまったく同じ方法で行われます。
軽いフォルム。
重度のフォーム。
予防期間。
ほとんどすべての場合、結合組織病は、コルチコステロイドの毎日の投与を含む積極的な治療の使用を必要とします。 病気が穏やかに進行する場合は、大量に投与する必要はありません。 そのような場合の少量の治療は、抗炎症薬で補うことができます。
コルチコステロイドによる治療が無効な場合は、細胞増殖抑制剤の使用と同時に行われます。 ほとんどの場合、そのような組み合わせでは、自分の体の他の細胞からの誤った防御反応を行う細胞の発生が遅くなります。
より深刻な形の病気の治療は多少異なります。 これには、正しく機能しなくなった免疫複合体を取り除くことが含まれます。これには、プラズマフェレーシス技術が使用されます。 免疫活性細胞の新しいグループの産生を排除するために、リンパ節を照射することを目的とした一連の手順が実行されます。
影響を受けた臓器や病気の原因ではなく、生物全体に影響を与える薬があります。 科学者は、体に局所的な影響を与える可能性のある新しい方法の開発をやめません。 新薬の探索は、主に 3 つの分野で続けられています。
最も有望な方法は遺伝子治療です。これは、欠陥のある遺伝子を置き換えることを含みます。 しかし、科学者はまだその実用化に至っておらず、特定の疾患に対応する変異を常に検出できるとは限りません。
理由が細胞に対する体の制御不能である場合、一部の科学者は、過酷な免疫抑制療法によってそれらを新しい細胞に置き換えることを提案しています. この技術はすでに多発性硬化症やエリテマトーデスの治療に使用され、良好な結果を示していますが、その効果がどのくらい続くのか、「古い」免疫の抑制が安全かどうかはまだ明らかではありません。
病気の原因を排除するのではなく、その症状を取り除く方法が利用可能になることは明らかです。 まず第一に、これらは抗体に基づいて作成された薬です。 彼らは、免疫系が組織を攻撃するのをブロックすることができます.
別の方法は、免疫プロセスの調節に関与する物質を患者に処方することです。 これは、一般的に免疫系を抑制する物質には当てはまりませんが、特定の種類の細胞のみに影響を与える天然のレギュレーターの類似体には当てはまります。
治療を効果的に行うためには、
専門家の努力だけでは十分ではありません。
ほとんどの専門家は、この病気をなくすためには、さらに 2 つの必須事項が必要であると述べています。 まず第一に、患者は前向きな姿勢と回復への願望を持っていなければなりません。 自信があれば、多くの人が絶望的に見える状況から抜け出すのに役立っていることは、繰り返し指摘されてきました。 さらに、友人や家族のサポートも重要です。 人に力を与える愛する人を理解することは非常に重要です。
病気の初期段階でのタイムリーな診断により、効果的な予防と治療が可能になります。 微妙な症状は危険が迫っていることを警告している可能性があるため、患者には特別な注意が必要です。 診断は、特定の薬や食物に対する過敏症、気管支喘息、およびアレルギーの特別な症状がある人との作業期間中に詳細に行う必要があります。 リスクグループには、家族が繰り返し医師に助けを求め、びまん性疾患の徴候や症状を認識して治療を受けている患者も含まれます。 血液検査のレベルで違反が目立つ場合（一般）、この人はリスクグループにも属しており、注意深く監視する必要があります。 病巣性結合組織病の存在を示す症状を持つ人々を忘れてはなりません。
全身疾患の例
このグループの最もよく知られている疾患は、関節リウマチです。 しかし、この病気は最も一般的な自己免疫疾患ではありません。 ほとんどの場合、人々は甲状腺の自己免疫病変 - 橋本甲状腺炎とびまん性中毒性甲状腺腫に直面しています。 自己免疫メカニズムによると、全身性エリテマトーデス、I型糖尿病、多発性硬化症はまだ進行中です。
自己免疫の性質は、病気だけでなく、特定の症候群にも固有のものである可能性があることに注意してください。 顕著な例はクラミジアです - クラミジア（性感染症）によって引き起こされる病気です。 このような病気では、関節、目、尿路の損傷を特徴とするライター症候群がしばしば発症します。 このような症状は、微生物への曝露とはまったく関係がなく、自己免疫反応の結果として発生します。
全身性疾患の原因
免疫系が成熟する間 (最大 13 ～ 15 年)、リンパ球はリンパ節と胸腺で「トレーニング」を受けます。 さらに、各細胞クローンは、将来のさまざまな感染症と戦うために、特定の外来タンパク質を認識する能力を獲得します。 一部のリンパ球は、自身の体のタンパク質を異物として認識することを学習します。 このようなリンパ球は通常、免疫系によって厳密に制御されており、おそらく体の病気の細胞や欠陥のある細胞を破壊するのに役立ちます. しかし、一部の人々では、それらの制御が失われ、その結果、活動が増加し、正常な細胞の破壊が始まります。つまり、自己免疫疾患が発症します。
結合組織のびまん性疾患
びまん性結合組織病 (DCTD) または膠原病 (歴史的に重要な用語) は、結合組織およびその派生物の全身性免疫炎症性病変を特徴とする疾患群です。 これはグループではあるが、病理学的概念ではないため、この用語は個々の病理学的形態を示すために使用されるべきではない.
DZSTはかなり多くの病気を組み合わせています。 最も一般的なのは、SLE、SJS、および DM です。 このグループの疾患には、心血管系の疾患のセクションで伝統的に説明されている ARF も含まれます。 現在、DZT には免疫ホメオスタシスの重大な違反があることが証明されています。 自分自身の体の抗原に対する抗体または感作リンパ球の形成を伴う免疫系の反応。
自己免疫疾患の基本は免疫調節の不均衡であり、サプレッサーの抑制と T リンパ球のヘルパー活性の増強、それに続く B リンパ球の活性化とさまざまな特異的自己抗体の過剰産生で表されます。
DZST を統合する多くの共通機能があります。
病因の一般性は、自己抗体の制御されない産生、および血液中を循環して組織に固定される「抗原抗体」免疫複合体の形成という形での免疫恒常性の侵害であり、その後、重度の炎症反応が発生します（特に微小血管系、腎臓、関節など）;
形態学的変化の類似性（結合組織の基本物質におけるフィブリノイドの変化、血管炎、リンパ球および形質細胞の浸潤など）;
増悪と寛解の期間を伴う慢性的な経過;
非特異的影響（感染症、日射、ワクチン接種など）の影響下での悪化;
マルチシステム病変（皮膚、関節、漿膜、腎臓、心臓、肺）;
免疫抑制剤（グルココルチコイド、細胞増殖抑制剤）の治療効果。
このグループに含まれるすべての疾患は、臨床的および形態学的特徴が異なるため、いずれの場合も正確な病理学的診断に努める必要があります。
この章では、SLE、SJS、および DM の診断検索を紹介します。
全身性エリテマトーデス
全身性エリテマトーデス (SLE) は、若年層 (主に女性) に発生する全身性自己免疫疾患であり、遺伝的に決定された免疫調節プロセスの不完全性を背景に発症し、自分自身の細胞とその成分に対する制御不能な抗体産生を引き起こします。自己免疫および免疫複合体の慢性病変の発生（V.A. Nasonova、1989）。 この疾患の本質は、結合組織、微小血管系、皮膚、関節、および内臓の免疫炎症性病変であり、内臓病変は、疾患の経過と予後を決定する主要なものであると考えられています。
SLE の発生率は、人口 100,000 人あたり 4 ～ 25 例です。 この疾患は、出産適齢期の女性に最もよく発症します。 妊娠中および産後の時期には、悪化のリスクが大幅に高まります。 女性は男性よりも 8 ～ 10 倍頻繁に SLE に苦しんでいます。 発生率のピークは 15 ～ 25 歳で発生します。 小児では、病気の女の子と男の子の比率が減少し、3:1 になります。 SLE の死亡率は、一般集団の 3 倍です。 男性の場合、この病気は女性と同じくらい深刻です。
SLE は遺伝的に決定された疾患に属します。集団で実施された研究により、SLE の発生の素因は、特定のクラス II 組織適合性 (HLA) 遺伝子、遺伝的に決定された特定の補体成分の欠乏、および遺伝子多型と関連していることが示されています。いくつかの受容体および腫瘍壊死因子α（TNF-α）の遺伝子。
病因
SLE の特定の病因は確立されていませんが、多くの臨床症状 (血球減少症候群、紅斑および紅斑) および疾患の発症における特定のパターンにより、SLE をウイルス病因の疾患と関連付けることができます。 現在、RNA ウイルス (遅いまたは潜在的なウイルス) が重要です。 この疾患の家族性症例の検出、家族における他のリウマチ性またはアレルギー性疾患の頻繁な存在、およびさまざまな免疫障害は、家族の遺伝的素因の可能性のある重要性を示唆しています。
SLE の発現は、多数の非特異的要因 (日射、非特異的感染、血清の投与、特定の薬物の摂取 (特に、ヒドララジン群の末梢血管拡張薬)、およびストレス) によって促進されます。 SLEは、出産または中絶後に開始する可能性があります。 これらすべてのデータにより、SLE を多因子疾患と見なすことができます。
病因
ウイルスの免疫系への影響、およびおそらく抗ウイルス抗体への影響により、遺伝的素因を背景に、免疫応答の調節不全が発生し、体液性免疫の過剰反応につながります。 患者の体内では、さまざまな組織、細胞、タンパク質（さまざまな細胞小器官や DNA を含む）に対する抗体が制御されずに産生されます。 SLE では、200 を超える潜在的な抗原性細胞成分のうち約 40 に対して自己抗体が産生されることが確立されています。 その後、免疫複合体の形成と、さまざまな臓器や組織（主に微小血管系）への沈着が起こります。 サイトカイン (IL-6、IL-4、および IL-10) の過剰産生を伴う免疫調節のさまざまな欠陥が特徴的です。 次に、固定された免疫複合体の除去に関連するプロセスが発生し、ライソゾーム酵素の放出、臓器や組織の損傷、および免疫炎症の発生につながります。 結合組織の炎症と破壊の過程で、新しい抗原が放出され、抗体の形成と新しい免疫複合体の形成が引き起こされます。 したがって、病気の慢性的な経過を保証する悪循環があります。
分類
現在、SLEの経過の臨床的変異の作業分類が、以下を考慮して我が国で採用されています。
フローの性質。
病理学的プロセスの活動;
器官およびシステムへの損傷の臨床的および形態学的特徴。 病気の経過の性質
急性経過は、多臓器変化（腎臓および中枢神経系への損傷を含む）の急速な進行と高い免疫活性によって特徴付けられます。
亜急性の経過：病気の発症時に、主な症状が発生し、皮膚や関節に非特異的な損傷が生じます。 この疾患は波状に進行し、最初の症状の発症から 2 ～ 3 年以内に定期的な増悪と複数の臓器障害の発症を伴います。
慢性経過は、再発性多発性関節炎、円盤状狼瘡症候群、レイノー症候群、ヴェルホフ症候群またはシェーグレン症候群の1つまたは複数の徴候が長期的に優勢であることを特徴としています。 疾患の 5 ～ 10 年目までに複数の臓器病変が発生します。
プロセスのフェーズと活動の程度:
アクティブ（高活性 - III、中程度 - II、最小 - I）;
非アクティブ (寛解)。
病変の臨床的および形態学的特徴:
皮膚（「バタフライ」、毛細血管炎、滲出性紅斑、紫斑、円盤状狼瘡などの症状）;
関節（関節痛、急性、亜急性および慢性の多発性関節炎）;
漿膜（多発性漿膜炎 - 胸膜炎、心膜炎および脾臓炎）;
心臓（心筋炎、心内膜炎、僧帽弁閉鎖不全症）;
肺（急性および慢性肺炎、肺硬化症）;
腎臓（ループス腎炎ネフローゼまたは混合型、尿路症候群）;
神経系（髄膜脳炎、神経根神経炎、多発神経炎）。
病気の慢性的な経過では、患者の20〜30％が、静脈および（または）動脈血栓症、さまざまな形態の産科病理学、血小板減少症、およびさまざまな臓器を含む、臨床的および検査的症状の複合体に代表される、いわゆる抗リン脂質症候群を発症します。病変。 特徴的な免疫学的徴候は、リン脂質およびリン脂質結合タンパク質と反応する抗体の形成です (抗リン脂質症候群の詳細については後述します)。
病理学的プロセスには 3 つの程度の活動もあり、潜在的に可逆的な免疫炎症性損傷の重症度を特徴付け、個々の患者の治療の特徴を決定します。 活動は、患者にとって潜在的に危険な不可逆的な変化の全体を指す疾患の重症度と区別する必要があります。
臨床像
この疾患の臨床像は非常に多様であり、臓器やシステムの病変の多様性、経過の性質、炎症過程の活動の段階と程度に関連しています。
彼らは、アイデアを作成することができる情報を受け取ります。
病気の発症について;
病気の経過の性質;
特定の臓器やシステムの病理学的プロセスへの関与の程度;
以前の治療、その有効性、および合併症の可能性。
病気の発症の変種は非常に多様です。 ほとんどの場合、さまざまな症候群の組み合わせによって表されます。 通常、単症候性の発症は典型的ではありません。 この点で、SLE 疾患の仮定は、そのような組み合わせが患者で発見された瞬間から生じます。 この場合、特定の症候群の診断価値が高まります。
SLE の初期の最も一般的な症候群は、関節、皮膚、漿液膜の損傷、および発熱です。 したがって、SLEに関して最も疑わしい組み合わせは次のとおりです。
発熱、多発性関節炎および栄養性皮膚障害（特に、脱毛 - 脱毛症）;
多発性関節炎、発熱および胸膜の病変 (胸膜炎);
発熱、栄養性皮膚疾患および胸膜病変。
皮膚病変が紅斑によって表される場合、これらの組み合わせの診断上の重要性は大幅に増加しますが、疾患の初期には25％の症例でのみ記録されます。 それにもかかわらず、この状況は上記の組み合わせの診断価値を低下させません。
症状の少ない疾患の発症は典型的ではありませんが、ネフローゼ型または混合型のびまん性糸球体腎炎（ループス腎炎）の最初からの発症による大量の浮腫の発症により、SLEのデビューが注目されました。
さまざまな臓器の病理学的プロセスへの関与は、炎症性病変の症状（関節炎、心筋炎、心膜炎、肺炎、糸球体腎炎、多発性神経炎など）で現れます。
以前の治療に関する情報により、次のことを判断できます。
その最適性について;
病気の経過の重症度とプロセスの活動の程度（グルココルチコイドの初期投与量、それらの使用期間、維持量、重度の免疫障害の治療複合体への細胞増殖抑制剤の包含、ループス腎炎の高活動）についてなど);
グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制治療の合併症について。
最初の段階では、病気の長い経過を伴う診断に関して特定の結論を引き出すことができますが、そのデビュー時には、研究のさらなる段階で診断が確立されます。
臓器の損傷や機能不全の程度を示す多くのデータを取得できます。
筋骨格系の敗北は、多発性関節炎として現れ、手の小さな関節（近位指節間、中手指節、橈骨手根）および大きな関節（頻度は低い）の対称的な病変を伴うRAに似ています。 疾患の詳細な臨床像により、関節周囲浮腫による関節の変形が決定されます。 病気の経過中に、小さな関節の変形が発生します。 関節の変化は、びまん性筋肉痛の形で筋肉の損傷を伴うことがあり、非常にまれに、浮腫と筋力低下を伴う真のPMを伴うことがあります。 時々、病変は関節痛だけで表されます。
皮膚への損傷は、関節と同じくらい頻繁に見られます。 最も典型的なのは、頬骨弓と鼻の後ろの領域の顔面の紅斑性発疹（「蝶」）です。 「蝶」の輪郭を繰り返す鼻と頬の炎症性発疹は、さまざまなオプションで表されます。
血管（血管炎）「バタフライ」-顔の中央部にチアノーゼの色合いを伴う、不安定で脈動するびまん性の皮膚の赤み、
外的要因（日射、風、寒さ）または不安によって悪化する;
. 「バタフライ」タイプの遠心性紅斑（皮膚の変化は鼻の領域にのみ局在しています）。
「バタフライ」に加えて、円盤状の発疹が検出されることがあります - 角化障害を伴う紅斑性上行性プラークと、その後の顔、手足、体幹の皮膚の萎縮の発症。 最後に、一部の患者では、四肢と胸部の皮膚に非特異的な滲出性紅斑が認められ、体の開いた部分に光線皮膚症の徴候が見られます。
皮膚病変には、毛細血管炎 (指先、爪床、および手のひらの小さな点状の出血性発疹) が含まれます。 皮膚病変は、硬口蓋の粘膜腫に関連している可能性があります。 無痛性潰瘍は、口や鼻咽頭の粘膜に見られます。
漿液膜の敗北は、患者の90％で発生します（古典的な診断トライアド - 皮膚炎、関節炎、多発性漿膜炎）。 特に頻繁に、胸膜と心膜の病変が見られますが、それほど頻繁ではありません - 腹膜。 胸膜炎と心膜炎の症状は前のセクションで説明されているため、SLE での特徴のみを以下に示します。
多くの場合、乾性胸膜炎と心膜炎があります。
滲出液の場合、滲出液の量は少なくなります。
漿膜の損傷は短命であり、胸膜心膜の癒着または肋骨、葉間、および縦隔胸膜の肥厚がX線で検出された場合、通常遡及的に診断されます。
癒着プロセス（あらゆる種類の癒着および漿液性空洞の閉塞）の発達に対する顕著な傾向が認められます。
SLE は、疾患の経過のさまざまな段階で発生する心血管系への損傷を特徴としています。
ほとんどの場合、再発しやすい心膜炎が見られます。 以前に考えられていたよりもはるかに頻繁に、心内膜損傷は、僧帽弁、大動脈弁、または三尖弁のリーフレットに疣状心内膜炎 (ループス心内膜炎) の形で見られます。 プロセスの長い過程で、検索の第2段階で、対応するバルブの機能不全の兆候を検出できます（原則として、穴の狭窄の兆候はありません）。
限局性心筋炎が記録されることはほとんどありませんが、びまん性病変は、特に重症の場合、特定の症状を伴います (「心筋炎」を参照)。
血管の損傷は、寒さや興奮の影響下で発生する、手および (または) 足への動脈血供給の発作性発達障害を特徴とするレイノー症候群を明らかにする可能性があります。 攻撃中、感覚異常が認められます。 指の皮膚が青白くなり、（または）チアノーゼになり、指が冷たくなります。 主に手と足のII-V指の病変があり、それほど頻繁ではありません - 体の他の遠位部分（鼻、耳、あごなど）。
肺病変は、基礎疾患および二次感染が原因である可能性があります。 肺の炎症過程 (肺炎) は急性であるか、数か月続き、肺炎と同様に、肺組織の炎症性浸潤症候群の徴候を示します。 このプロセスの特徴は、息切れと相まって非生産的な咳が発生することです。 肺損傷の別の変種は、X線検査中のゆっくりと進行する呼吸困難および肺の変化の発生で表される慢性間質性変化（血管周囲、気管支周囲および小葉間結合組織の炎症）です。 特徴的な物理データはほとんどないため、診断検索の第2段階でそのような肺の病変を判断することはほとんど不可能です。
胃腸管の敗北は、原則として、最初の段階で検出される主観的な兆候によって表されます。 身体診察では、心窩部領域および膵臓の突出部位の漠然とした痛み、および口内炎の徴候が時々明らかになります。 場合によっては、肝炎が発症します。肝臓の増加と痛みが見られます。
ほとんどの場合、SLEでは腎臓の損傷が発生し（ループス糸球体腎炎またはループス腎炎）、その進行は患者のその後の運命に依存します。 SLE における腎障害は、さまざまなオプションの形で発生する可能性があるため、患者の直接検査のデータは大きく異なる可能性があります。 尿沈渣の孤立した変化では、身体検査中に障害は見られません。 ネフローゼ症候群を伴う糸球体腎炎では、大量の浮腫としばしばAHが決定されます。 一定の高血圧を伴う慢性腎炎の形成中に、左心室の増加と、胸骨の右側にある第2肋間腔のII緊張のアクセントが見られます。
自己免疫性血小板減少症（ヴェルホフ症候群）は、四肢の内面の皮膚、胸部と腹部の皮膚、および粘膜に、さまざまなサイズの出血斑の形で典型的な発疹が現れます。 軽傷の後（抜歯後など）、出血が起こります。 鼻血が大量に出て、貧血につながることもあります。 皮膚の出血は、青緑がかった色、茶色または黄色など、さまざまな色になることがあります。 多くの場合、SLE は、他の典型的な臨床症状を伴わずに、ウェルホフ症候群のみで長期間発現します。
ほとんどすべての部門が病理学的プロセスに関与しているため、神経系への損傷はさまざまな程度で表されます。 患者は片頭痛を訴えます。 発作が起こることもあります。 脳卒中の発症までの脳循環の違反の可能性。 患者を診察すると、感受性の侵害、神経幹に沿った痛み、腱反射の減少および感覚異常を伴う多発性神経炎の徴候が見られます。 器質的脳症候群は、情緒不安定、うつ病のエピソード、記憶障害、および認知症を特徴としています。
細網内皮系の敗北は、プロセスの一般化の初期症状である - ポリアデノパシー（リンパ節のすべてのグループの拡大、有意な程度に達しない）、および原則として、脾臓の中程度の拡大によって表されるそして肝臓。
視覚器官の損傷は、涙腺の病理学的変化とその機能の侵害による乾性角結膜炎を示します。 ドライアイは、結膜炎、角膜びらん、または視覚障害を伴う角膜炎の発症につながります。
抗リン脂質症候群では、静脈（肺塞栓症を繰り返す下肢の深部静脈）および動脈（脳卒中や一過性虚血発作につながる脳の動脈）の血栓が検出されます。 心臓弁膜症、心臓の粘液腫を模倣した心臓内血栓、および心筋梗塞の発症を伴う冠状動脈の血栓症が記録されています。 抗リン脂質症候群の皮膚病変は多様ですが、最も一般的なのは網状皮斑です。 (livedo reticularis)。
したがって、検査の第2段階の後、複数の臓器病変が検出され、その程度は非常に異なります。臨床的にほとんど目立たない（無症候性）から顕著なものまで、他のものよりも優勢であり、診断エラーの前提条件を作成します-これらの解釈独立した疾患の徴候として変化します（たとえば、糸球体腎炎心筋炎、関節炎）。
診断検索の第 3 段階次の理由から、SLE を使用することは非常に重要です。
確定診断に役立ちます。
免疫障害の重症度と内臓への損傷の程度を示します。
病理学的（ループス）プロセスの活動の程度を判断できます。
第三段階で最も重要なのは検査室の血液検査です。 インジケータには 2 つのグループがあります。
直接的な診断値を持つ指標 (重度の免疫疾患を示す):
LE 細胞 (エリテマトーデス細胞) は成熟した好中球であり、ANF によって分解された他の血液細胞の核タンパク質を貪食します。
ANFは、細胞核のさまざまな成分と反応し、血液中を循環する自己抗体の不均一な集団です（患者の95％で、1:32以上の力価で見られます）. 大多数の症例で ANF が存在しないことは、SLE の診断に反する証拠です。
ANA - ネイティブ (つまり、分子全体) DNA に対する抗体。 それらの濃度の増加は、疾患の活動およびループス腎炎の発症と相関しています。 それらは患者の 50-90% で見つけられます。
Sm 核抗原に対する抗体 (anti-Sm) は、SLE に対して非常に特異的です。 Ro/La リボ核タンパク質に対する抗体は、SLE に特異的であると考えられています (それらは、30% の患者で免疫蛍光法によって検出され、20% の患者で血球凝集反応によって検出されます)。
「ロゼット」現象は、白血球に囲まれた、組織内で自由に横たわる変質した核 (ヘマトキシリン体) です。
SLEにおける抗リン脂質症候群の診断は、機能検査（トロンボプラスチン時間の増加の決定）を使用して血液凝固を決定するときに検出されるループス抗凝固剤の決定、および酵素免疫測定法を使用したカルジオリピンに対する抗体に基づいています。 上記の抗体の存在の主な臨床的徴候は出血ではなく血栓症であるため、「狼瘡抗凝固剤」という用語は正しくありません。 これらの抗体は、いわゆる原発性抗リン脂質症候群（血栓症、産科病理学、血小板減少症、網状皮斑症、および自己免疫性溶血性貧血が発生する独立した疾患）にも見られます。
以下を含む非特異的な急性期指標：
α 2 - および γ - グロブリンの含有量が高い異常タンパク血症;
CRP 検出;
フィブリノーゲンの濃度を高める;
ESRの増加。
低力価の重度の関節病変では、RFを検出できます-IgGのFcフラグメントに対する抗体。
末梢血の研究では、白血球減少症（1-1.2x10 9 / l）は、リンパ球減少症（リンパ球の5-10％）と組み合わせて、白血球処方の若い形態および骨髄球へのシフトで検出できます。 黄疸、網状赤血球症、およびクームス試験陽性を伴う溶血性貧血の場合もあります。 血小板減少症は、ウェルホフ症候群と組み合わせて記録されることがあります。
腎臓の損傷は、尿の変化によって特徴付けられ、次のように分類できます (I.E. Tareeva、1983)。
無症候性タンパク尿（尿中のタンパク含有量0.5g /日、しばしば小さな白血球尿症および赤血球尿症と組み合わされる）;
亜急性または活動性ループス腎炎に伴うネフローゼ症候群の発現として機能する、より顕著なタンパク尿。
非常に高いタンパク尿（例えば、アミロイドーシスなど）が発生することはめったにありません。 中程度の血尿に注意してください。 白血球多尿症は、腎臓のループス炎症プロセスの結果である可能性があり、尿路の二次感染性病変が頻繁に追加された結果である可能性があります。
腎臓の穿刺生検では、多くの場合線維形成成分を伴う非特異的なメサンギウム膜の変化が明らかになります。 考慮される特徴:
腎組織に自由に存在する変化した核（ヘマトキシリン小体）の標本における検出。
ワイヤーループの形をした毛細血管糸球体膜。
電子密度の高い沈着物の形でのフィブリンおよび免疫複合体の糸球体の基底膜への沈着。
WHOの分類によると、次の形態学的タイプのループス腎炎が区別されます。
クラス I - 変化なし。
クラス II - メサンギウム型;
クラス III - 局所増殖型;
クラス IV - びまん性増殖型。
クラス V - 膜型;
クラス VI - 慢性糸球体硬化症。
X線検査により、次のことが明らかになります。
関節の変化（関節症候群 - 手と手首の関節の骨端骨粗鬆症、慢性関節炎と変形を伴う - 亜脱臼による関節腔の狭窄）;
肺炎の発症中の肺の変化（病気の長い経過を伴う - 円板状無気肺、高位横隔膜と組み合わせた肺パターンの強化と変形）;
ループス病または滲出性心膜炎の発症に伴う心臓の変化。
ECG では、心室複合体の最終部分 (波) の非特異的な変化を検出できます。 Tとセグメント ST)、心筋炎および心膜炎について以前に記載されたものと同様です。
脳の CT と MRI は、中枢神経系の損傷を伴う病理学的変化を明らかにします。
診断検索を行う際には、狼瘡プロセスの活動度を決定することも必要です（表7-1）。
表 7-1.全身性エリテマトーデスにおける病理学的プロセスの活動の基準 (Nasonova V.A., 1989)
テーブルを終了します。 7-1
診断
SLEの古典的な経過の場合、診断は単純であり、臨床診断トライアドを構成する「バタフライ」、再発性多発性関節炎および多発性漿膜炎の検出に基づいており、診断力価におけるLE細胞またはANFの存在によって補完されています。 2 番目に重要なのは、患者の年齢が若いこと、出産、中絶、月経機能の開始、日射病、および感染症との関係です。 特に上記の古典的な診断機能がない場合、他のケースで診断を確立することははるかに困難です。 この状況では、1982 年に米国リウマチ学会 (ARA) によって開発され、1992 年に改訂された診断基準 (表 7-2) が役立ちます。
表 7-2.全身性エリテマトーデス（ARA）の診断基準
テーブルの終わり。 7-2
4 つ以上の基準が満たされる場合、診断は確実です。 存在する基準が 4 つ未満の場合、SLE の診断は疑わしく、患者の動的モニタリングが必要です。 このアプローチには明確な正当性があります。このような患者にグルココルチコイドを処方しないように警告するものです.他の病気（腫瘍随伴症候群を含む）が同じ症状で発生する可能性があり、その使用は禁忌です.
鑑別診断
SLE は、多くの疾患と区別する必要があります。 SLE の病理学的プロセスに関与する器官とシステムのリストはどれだけ大きいか、患者で誤診される可能性のある疾患のリストと同じくらい広範囲です。 SLE は、さまざまな病理学的状態をより広範囲に模倣できます。 これは特に、病気の発症時や、1つまたは2つの臓器（システム）の優性病変で発生することがよくあります。 たとえば、病気の初期に胸膜病変が検出された場合は、結核の病因による胸膜炎と見なすことができます。 心筋炎は、リウマチ性または非特異性として解釈できます。 SLE が糸球体腎炎で初発すると、特に多くの間違いが生じます。 そのような場合、糸球体腎炎のみが診断されます。
SLE は、ほとんどの場合、ARF (リウマチ)、IE、慢性活動性肝炎 (CAH)、出血性素因 (血小板減少性紫斑病)、および CTD グループの他の疾患と区別する必要があります。
リウマチとの鑑別診断の必要性は、原則として、関節炎と発熱が発生したときに、病気の発症時に青年および若い男性に発生します。 リウマチ性関節炎は、症状の重症度、大きな関節への主な損傷、および一過性において狼瘡とは異なります。 SLE の臨床徴候の発生を引き起こす非特異的要因として機能する可能性があるため、以前の感染性病変 (扁桃炎) との鑑別診断値を与えるべきではありません。 リウマチの診断は、心臓の損傷の兆候（リウマチ性心疾患）が発生した瞬間から信頼できます。 その後の動的観察により、新興の心臓病を検出することができますが、SLE では、僧帽弁閉鎖不全症が形成された場合、それはわずかに発現し、明確な症状を伴うことはありません。
血行動態障害。 僧帽弁逆流は軽度です。 SLE とは異なり、白血球増多はリウマチの急性期に認められます。 ANFは検出されません。
SLEとRAの鑑別診断は、臨床像の類似性に関連する疾患の初期段階では困難です。手の小さな関節の対称的な病変が発生し、新しい関節がその過程に関与し、朝のこわばりがあります。典型的。 鑑別診断は、RAの罹患関節における増殖性成分の優位性、罹患関節を動かす筋肉の萎縮の早期発症、および関節病変の安定性に基づいています。 SLE では関節面のびらんは見られませんが、RA の特徴的な徴候です。 高いRF力価はRAの特徴です。 SLE の場合、ほとんど検出されず、力価も低いです。 SLE と RA の内臓型の鑑別診断は非常に困難です。 どちらの場合も精密な診断は、治療の性質（グルココルチコイドの処方）には影響しません。
CAH では、発熱、関節炎、胸膜炎、発疹、糸球体腎炎などの全身性疾患が発生する可能性があります。 白血球減少症、血小板減少症、LE 細胞、および ANF を検出できます。 鑑別診断を行う際には、以下の点を考慮する必要があります。
CAH はしばしば中年期に発症します。
既往歴では、CAH患者には過去のウイルス性肝炎の徴候があります。
CAHでは、肝臓の構造と機能の顕著な変化が検出されます（細胞溶解性および胆汁うっ滞症候群、肝不全の徴候、脾機能亢進症、門脈圧亢進症）。
SLE では、肝臓の損傷は常に発生するとは限らず、軽度の肝炎の形で進行します (中等度の細胞溶解症候群の徴候を伴う)。
CAH では、ウイルス性肝障害のさまざまなマーカー (抗ウイルス抗体およびウイルス抗原) が検出されます。
原発性 IE では、心臓の損傷 (大動脈弁または僧帽弁の機能不全) が急速に発生し、抗生物質療法が明確な効果をもたらします。 通常、LE 細胞、抗 DNA 抗体、および ANF は存在しません。 タイムリーな細菌学的検査により、病原性微生物叢の増殖が検出されます。
血小板減少性紫斑病 (特発性または症候性) では、SLE で見られる症候群の多く、典型的な検査所見 (LE 細胞、ANF、抗 DNA 抗体)、および発熱が見られません。
CTD群の他の疾患との鑑別診断が最も難しい。 SJS や DM などの状態は、SLE と多くの機能を共有している場合があります。 この状況は、より低い力価ではあるが、これらの疾患において ANF および LE 細胞を検出する可能性を悪化させる。 主な鑑別診断の徴候は、SLE における内臓 (特に腎臓) へのより頻繁で顕著な損傷、SJS における皮膚病変の完全に異なる性質、および DM における明らかなミオパシー症候群です。 場合によっては、正しい診断ができるのは長い間だけです。
患者の動的観察。 場合によっては、数か月から数年かかることもあります（特に、活動の程度が最小限の慢性SLEの場合）.
SLE の詳細な臨床診断の策定では、疾患の作業分類に示されているすべての項目を考慮に入れる必要があります。 診断には以下が反映されている必要があります。
疾患の経過の性質（急性、亜急性、慢性）、および慢性経過（通常は単症候性または乏症候性）の場合は、主要な臨床症候群を示す必要があります。
プロセス活動;
機能不全の段階を示す器官およびシステムへの損傷の臨床的および形態学的特徴（例えば、ループス腎炎 - 腎不全の段階、心筋炎 - 心不全の有無、肺損傷 - の有無）呼吸不全など）;
進行中の治療の適応（例、グルココルチコイド）;
治療の合併症（ある場合）。
処理
この疾患の病因を考えると、SLE 患者には複雑な病因治療が推奨されます。 彼のタスク:
免疫炎症および免疫複合体障害（制御されていない免疫応答）の抑制;
免疫抑制療法の合併症の予防;
免疫抑制療法の過程で生じる合併症の治療;
個々の顕著な症候群への影響;
体からのCECと抗体の除去。
まず第一に、精神的感情的ストレス、日射を排除し、付随する感染症を積極的に治療し、多価不飽和脂肪酸、カルシウム、ビタミンDを多く含む低脂肪食品を食べる必要があります。病気の悪化中および治療の背景に対して細胞増殖抑制薬では、積極的な避妊が必要です。 エストロゲンの含有量が多い避妊薬は、病気の悪化を引き起こすため、服用しないでください。
SLE の治療において免疫炎症および免疫複合体障害を抑制するために、主要な免疫抑制剤が使用されます: 短時間作用型グルココルチコイド、細胞増殖抑制薬、およびアミノキノリン誘導体。 治療期間、薬物の選択、および維持量は、以下によって決定されます。
疾患活動性の程度;
流れの性質 (鋭さ);
病理学的過程における内臓の広範な関与;
グルココルチコイドまたは細胞増殖抑制剤の忍容性、および免疫抑制療法の合併症の有無;
禁忌の存在。
病気の初期段階では、プロセスの活動が最小限であり、臨床像における関節損傷の有病率が高いため、グルココルチコイドは少量で処方する必要があります（プレドニゾロンは1日10mg未満）。 患者は診療所に登録して、病気の悪化の最初の兆候が発生したときに、医師が最適な用量のグルココルチコイドによる治療を迅速に処方できるようにする必要があります。
何ヶ月にもわたる主な皮膚病変を伴う疾患の慢性経過では、クロロキン（0.25 g /日の用量）またはヒドロキシクロロキンを使用できます。
内臓の関与を伴うプロセスの高活性および一般化の兆候がある場合は、グルココルチコイドによるより効果的な免疫抑制治療にすぐに切り替える必要があります。プレドニゾロンは1 mg /日以上の用量で処方されます。 高用量の持続期間は4〜12週間です。 慎重な臨床および実験室の管理下で、用量を徐々に減らす必要があります。 患者は何年にもわたって維持用量（5～10 mg/日）を服用する必要があります。
したがって、SLE の主な治療法はグルココルチコイドの使用です。 それらを使用するときは、次の原則に従う必要があります。
SLEの診断が確認された場合にのみ治療を開始します（疑われる場合は、これらの薬を使用しないでください）。
グルココルチコイドの投与量は、病理学的プロセスの活動を抑制するのに十分でなければなりません。
圧倒的な用量での治療は、顕著な臨床効果が得られるまで実施する必要があります（全身状態の改善、体温の正常化、検査パラメーターの改善、臓器変化の積極的なダイナミクス）。
効果が得られたら、徐々に維持用量に切り替える必要があります。
グルココルチコイドによる治療の合併症の必須予防。 グルココルチコイドの副作用を防ぐために、以下を使用してください。
カリウム製剤（オロト酸、塩化カリウム、アスパラギン酸カリウムおよびマグネシウム）;
アナボリック剤（5〜10 mgの用量のメタンジエノン）;
利尿薬（塩漬け薬）;
降圧薬（ACE阻害薬）;
制酸剤。
重度の合併症の発症に伴い、次のように任命されます：
抗生物質（二次感染用）;
抗結核薬（結核の発症に伴い、より頻繁に - 肺局在化）;
インスリン製剤、ダイエット食品（糖尿病用）、
抗真菌剤（カンジダ症用）;
抗潰瘍治療（ステロイド潰瘍の形成を伴う）。
グルココルチコイドによる治療中に、超高用量のプレドニゾロンを投与する必要がある場合があります (3 日間、30 分かけて 1000 mg の用量で点滴)。
一見最適な処理にもかかわらず、プロセスの活動の急激な増加（スプラッシュ）（III度）。
以前にプラスの効果を達成した用量に対する耐性;
重度の臓器変化（ネフローゼ症候群、肺炎、全身性血管炎、脳血管炎）。
このようなパルス療法は、DNA に対する抗体の合成を阻害するため、免疫複合体の形成を停止します。 グルココルチコイドによって引き起こされる後者の濃度の低下は、（大きな複合体の解離の結果として）小さな免疫複合体の形成につながります。
パルス療法後のプロセスの活動の有意な抑制により、グルココルチコイドの少量の維持用量のさらなる投与が可能になります。 パルス療法は、病気の期間が短い若い患者に最も効果的です。
グルココルチコイドによる治療は、次の理由により常に成功するとは限りません。
そのような治療が特定の患者に有効であるという事実にもかかわらず、合併症の発症に伴い用量を減らす必要性;
グルココルチコイドに対する不耐性;
グルココルチコイドによる治療への耐性（通常は十分に早期に検出されます）.
そのような場合（特に増殖性または膜性ループス腎炎の発症を伴う場合）、細胞増殖抑制剤が処方されます：シクロホスファミド（0.5〜1 g / m 2の用量で毎月の静脈内ボーラス投与、少なくとも6か月、その後3か月ごとに2年）10〜30mg /日の用量でプレドニゾロンと組み合わせて。 将来的には、通常、グルココルチコイドに対する耐性がなくなるため、グルココルチコイドによる治療に戻ることができます。
それほど重度ではないがグルココルチコイド耐性疾患の症状の治療には、アザチオプリン（1日あたり1〜4 mg / kg）またはメトトレキサート（15 mg /週）およびシクロスポリン（1日あたり5 mg / kg未満の用量で） ）低用量のプレドニゾロン（10〜30 mg /日）と組み合わせて処方されます。
細胞増殖抑制剤の使用の有効性を評価するための基準:
臨床徴候の減少または消失;
ステロイド耐性の消失;
プロセス活動の継続的な減少。
ループス腎炎の進行の予防。 細胞増殖抑制療法の合併症:
白血球減少;
貧血および血小板減少症;
消化不良現象;
感染合併症。
白血球数の減少が 3.0x10 9 /l 未満の場合、薬剤の投与量を 1 mg/kg 体重に減らす必要があります。 白血球減少症がさらに増加すると、薬はキャンセルされ、プレドニゾロンの投与量は50％増加します。
体外治療法 - 血漿交換および血液吸着が広く使用されています。 それらはあなたが体からCECを取り除き、グルココルチコイドに対する細胞受容体の感受性を高め、中毒を減らすことを可能にします. それらは、全身性血管炎、重度の臓器損傷（ループス腎炎、肺炎、脳血管炎）、およびグルココルチコイドでは治療が困難な重度の免疫障害に使用されます.
通常、体外法はパルス療法と組み合わせて使用されるか、効果がない場合は単独で使用されます。 体外法は血球減少症候群では使用されないことに注意する必要があります。
血中の抗リン脂質抗体価が高いが、抗リン脂質症候群の臨床徴候がない患者には、少量のアセチルサリチル酸（75 mg /日）が処方されます。 臨床徴候を伴う確認された抗リン脂質症候群では、ヘパリンナトリウムと少量のアセチルサリチル酸が使用されます。
筋骨格障害（関節炎、関節痛、筋肉痛）および中等度の漿膜炎の治療には、通常の用量のNSAIDを使用できます。
天気
近年、効果的な治療法の使用により、予後が改善されました。診断後10年で生存率は80％、20年後では60％です。 10% の患者、特に腎障害 (慢性腎不全の進行により死亡) または脳血管炎の患者では、予後は不良のままです。
防止
SLEの原因は不明であるため、一次予防は行われていません。 それにもかかわらず、まず第一に、患者の親戚、および孤立した皮膚病変（円板状ループス）に苦しんでいる人を含むリスクグループが区別されます。 彼らは日射や低体温症を避けるべきであり、予防接種を受けるべきではなく、泥療法やその他の温泉療法を受けるべきです.
全身性強皮症
SJS は結合組織と小血管の全身性疾患であり、皮膚と内臓の炎症と広範な線維硬化性変化を特徴としています。 この疾患の定義は、SJS の本質を反映しています。これは、皮膚と血管の不可欠な要素である内臓のフレームとして機能する結合組織の線維性変化です。 制御不能な線維症の発生は、線維芽細胞の機能障害による過剰なコラーゲン形成に関連しています。
SJS の有病率は、同じ地域に住む人々を含め、地理的地域や民族グループによって異なります。 一次発生率は、年間人口 100 万人あたり 3.7 から 19.0 の範囲です。 SJS は、30 ～ 60 歳の女性 (比率 5:7.1) でより多く登録されています。
病因
病気の発症の原因は不明です。 SJSの発生における役割の間接的な証拠があるため、それらはウイルスを重要視しています。ウイルス様の封入体と抗ウイルス抗体の力価の上昇が影響を受けた組織で見つかりました。 高ガンマグロブリン血症、レイノー症候群、および時には SJS の形でのタンパク質代謝の変化が患者の近親者に見られるため、SJS に対する家族の遺伝的素因が確立されています。
病気の発現とその悪化に寄与する好ましくない要因には、環境要因 (ポリ塩化ビニル、シリコン粉塵との長時間の接触)、薬物 (ブレオマイシン、トリプトファン) の使用、冷却、外傷、神経内分泌機能の障害、および職業への曝露が含まれます。振動の形での危険。
病因
病因は、さまざまな細胞（内皮、血管壁の平滑筋細胞、線維芽細胞、TおよびBリンパ球、単球、マスト細胞、好酸球）の相互および結合の成分との相互作用のプロセスの違反に基づいています組織マトリックス。 上記のすべての結果は、アポトーシスに耐性があり、最大の合成活性の自律モードで機能する線維芽細胞の集団の選択であり、新線維形成を活性化し、結合組織の基本物質の糖タンパク質の変化に寄与します. その結果、結合組織の線維硬化性変化が発生します。 同時に、ウイルスの侵入に対する体の免疫応答の調節不全があり、これは自身の組織に対する抗体 (自己抗体) の過剰産生で表されます。 次に、免疫複合体が形成され、それが微小血管系および内臓に定着し、免疫炎症の発症につながります。 SJS における免疫障害および自己免疫障害の重症度は、SLE ほど大きくはありません。
結合組織の線維硬化性変化、免疫炎症の結果としての血管および内臓への損傷は、疾患のさまざまな臨床的徴候を引き起こします（図7-1）。
分類
わが国では、コースの性質、疾患の発症段階、および臓器やシステムの損傷の臨床的および形態学的特徴を考慮して、SJSの作業分類が採用されています。
フローの性質:
急速に進歩しています。
慢性。
ステージ：
イニシャル;
一般化された;
ターミナル。
米。 7-1.全身性強皮症の病因
病変の臨床的および形態学的特徴：
皮膚および末梢血管 - 密な浮腫、硬結、色素沈着過剰、毛細血管拡張症、レイノー症候群;
筋骨格系 - 関節痛、多発性関節炎、仮性関節炎、PM、石灰化、骨溶解;
心臓 - 心筋ジストロフィー、心臓硬化症、心臓病（ほとんどの場合 - 弁不全）;
肺 - 間質性肺炎、硬化症、癒着性胸膜炎;
消化器系 - 食道炎、十二指腸炎、スプルー様症候群;
腎臓 - 真性強皮症腎臓、慢性びまん性糸球体腎炎、限局性糸球体腎炎。
神経系 - 多発性神経炎、神経精神障害、栄養状態の変化。
皮膚の圧迫の重症度は、4 点法による触診によって評価されます。
0 - シールなし;
1 - わずかな圧縮;
2 - 中程度の圧縮;
3 - 顕著な圧縮（折りたたむことができない）。
近年では、前強皮症、びまん性皮膚強皮症、限局性（限局性）強皮症、症候群を含む クレスト（この症候群については以下で説明します）、および強皮症を伴わない強皮症（このバリアントは非常にまれであり、SJS 患者全体の 5% 以下を占めます）。
SJSの最も特徴的な慢性経過は、レイノー症候群のタイプの血管運動障害およびそれらによって引き起こされる栄養障害を徐々に発症することを特徴とし、これは長年にわたってこの疾患の唯一の徴候です。 将来的には、皮膚および関節周囲組織の肥厚が骨溶解の進行および内臓（食道、心臓、肺）のゆっくりと進行する硬化性変化と結合します。
急速に進行する経過は、疾患の最初の年にすでに重度の線維性末梢および内臓病変が発生し、真の強皮症腎のタイプに応じて頻繁に腎障害が発生することを特徴としています（患者の最も一般的な死因）。
病気の進行性を考えると、病理学的プロセスの進化と成長の程度を評価するために、コースの3つの段階が区別されます。
ステージI - 初期の症状 - 主に亜急性および血管痙攣性の関節変化 - 慢性経過;
ステージII - プロセスの一般化 - 多くの臓器やシステムの多症候性および多臓器性病変;
ステージ III - 末期 - 重度の硬化性、ジストロフィー性または血管壊死性プロセスの優位性 (多くの場合、1 つまたは複数の臓器の明確な機能障害を伴う)。
臨床像
この疾患の臨床像は多形性および多症候性であり、その一般化された性質を反映しています。 病理学的プロセスに関与できない臓器やシステムは事実上ありません。
上で 診断検索の第一段階病気の診断と発症、プロセスの過程の性質、病理学的プロセスへのさまざまな臓器の関与、以前の治療とその有効性についての考えを形成することができる情報を受け取ります。合併症も。
多くの場合、この病気は皮膚病変から始まり、その後、臓器の損傷が徐々に加わります（典型的な形）。 他のケース（非定型）では、最初からの臨床像は、最小限の皮膚変化を伴う内臓への損傷によって支配されており、診断を困難にしています. 病気が進行するにつれて、その経過（急性、亜急性、慢性）の性質を知ることができます。
内臓の病理学的過程に関与している患者の苦情は、1つまたは別の病変（胸膜炎、関節炎、レイノー症候群、十二指腸炎など）の自覚症状に対応しています。 同時に、患者は SJS に最も特徴的な症状を訴える場合があります。上部の損傷の結果として、嚥下困難および嚥下時の窒息です。
食道の一部。 レイノー症候群の血管痙攣性障害は、指に限定されず、手足にまで及びます。 多くの場合、患者は唇、顔のあらゆる部分、舌の先にしびれを感じます。 彼らは、口と結膜の粘膜の乾燥、および泣けない（涙が出ない）ことを訴えます。 顔の皮膚の敗北は、皮膚と口の締め付け感（口が開きにくい）で表現されます。 原則として、体温は上昇しません。 通常、疾患の進行と全身化に伴い、体重減少（時には重大な）が見られます。
最初の段階（病気の長い経過）の後、診断について明確な結論を出すことができます。 SJS の症状は多くの点で CTD グループ (SLE、RA、DM) の他の状態に似ているため、最初にこれを行うことは非常に困難な場合があります。 1 つの臓器 (心臓、肺など) .
ハ 診断検索の第 2 段階臓器やシステムへの損傷とそれらの機能不全を示すデータを受け取ります。 この疾患の詳細な臨床像により、大多数の患者に皮膚病変が認められます。 それは、浮腫、硬結、そして顔面と手に優勢な局在化を伴う萎縮の連続的な発生で表されます。 皮膚の栄養変化は、色素脱失、強調された血管パターン、および毛細血管拡張の形でも起こります。 粘膜の敗北は、乾燥の増加で表されます。 潰瘍および膿疱性発疹が皮膚に発生することがあります。 髪が抜け、爪が変形します。 病気の最終段階では、顔の皮膚が濃くなり、ひだに入れることができなくなります。 顔は擬態、マスクのようなものです。 口の形が特徴的です：唇は薄く、拡張しないひだに集まり、口を大きく開く能力が徐々に失われます（症状「ポーチバッグ」）。
皮膚表面の白化の形でのレイノー症候群の血管痙攣性変化は、顔、唇、手、足に見られます。
関節損傷は、関節周囲組織への主な損傷、ならびに浸出増殖性または線維性硬化性の変化が優勢な真の強皮症多発性関節炎による変形で表されます。 強皮症の手の発生は特徴的です。爪の指骨の骨溶解による指の短縮、指先の薄化、爪の変形、およびわずかな屈曲拘縮です。 そのようなブラシは、鳥の足（強指症）と比較されます。
線維性間質性筋炎またはジストロフィーおよび壊死性変化を伴う筋炎を形態学的に表す筋肉損傷は、筋無力症症候群、萎縮、筋肉量の減少、および運動障害で表されます。 おそらく、筋肉の痛みを伴うシール（石灰化）の形成. 特に、カルシウム塩の沈着が指の軟部組織に見られることがよくあります。
胃腸管の敗北（食道炎、十二指腸炎、吸収不良症候群または持続性便秘）は、主に診断検索の第1段階および第3段階で検出されます。
呼吸器系の敗北は、肺炎の形で表現され、急性または慢性的にゆっくりと発生します。 物理的なデータは非常に少なく、重症例では肺気腫のみが検出されます。 X線検査によって、より多くの情報が得られます。これは、SJSの特徴である両側性の基底性肺硬化症の検出に大きく役立ちます。
重度の肺硬化症とその長期にわたる存在により、肺高血圧症が発症し、最初に右室肥大に至り、次にその機能不全に至ります。 肺高血圧症は、チアノーゼ、胸骨の左側の第2肋間腔におけるII緊張のアクセント、息切れ、運動耐性の急激な低下、および右心室肥大による心窩部領域の脈動の顕著な増加を伴います。 .
心臓病は、頻度と病気の転帰への影響の両方の点で、SJS の内臓症状の中で主要な位置を占めています。 SJS は、心筋の以前の壊死性または炎症性変化とは関係のない、いわゆる原発性心硬化症を特徴としています。 心臓の増加が認められ（時には重大な）、期外収縮またはMAの形での心不整脈も認められます。 心内膜の敗北は、ほとんどの場合、心臓病の発症につながります-僧帽弁閉鎖不全症に。 場合によっては、後者と心硬化症の組み合わせは、そのすべての特徴を備えた心不全の発症につながる可能性があります。 SJS の心膜炎はまれであり、より多くの場合、乾性として進行します。
小血管の敗北 - 強皮症血管障害 - 血管運動障害（レイノー症候群）を示し、指の皮膚の色の特徴的な変化（白化、チアノーゼ、赤み）、緊張感および痛み。 重症例では、レイノー症候群は出血、指の組織の壊死、および毛細血管拡張症を引き起こします。
SJS における腎損傷 (患者の 80%) は、血管の病理学的変化によるものであり、線維症の発生によるものではありません。 最も重篤な症状は強皮症による腎クリーゼであり、これは通常、びまん性 SSc 患者の最初の 5 年間に発症し、悪性高血圧 (170/130 mm Hg を超える血圧)、急速に進行する腎不全、高レニン血症 (患者の 90% で) を示します。場合）および非特異的徴候。 後者は、息切れ、頭痛、痙攣によって表されます。 身体検査中の尿沈渣の孤立した変化の形での腎臓の損傷では、重大な病理学的徴候は検出されません。
神経系への損傷は、反射や感受性の障害を伴う多発性神経炎の症状に代表される、血管、ジストロフィー、および線維性の変化に基づいています。
したがって、第 2 段階の後、皮膚およびその派生物の優勢な病変を伴う多臓器病変が検出されます。 変化の程度は非常に異なります - 無症状から著しく顕著です。 主な皮膚病変を伴うSJSの診断を確立する可能性
内臓障害が優勢な場合よりも高い。 後者の場合、いずれかの臓器（腎臓、心臓）の敗北が前面に出た場合、診断エラーを起こすための前提条件があります。
あなたはできる：
プロセスの活動の程度を決定します。
内臓への損傷の重症度を指定します。
慢性CTDのグループからの他の疾患との鑑別診断を実施します。
疾患活動性の程度を判断する際には、以下を含む非特異的な急性期指標が最も重要です。
α2-およびγ-グロブリン濃度の増加を伴う異常タンパク血症;
CRPの含有量を増やす;
フィブリノーゲンの濃度を高める;
ESRの増加。
免疫障害の存在と重症度は、RF (症例の 40 ～ 50% に見られる)、抗核抗体 (95%)、および LE 細胞 (患者の 2 ～ 7%) の定義によって判断できます。 SLE とは対照的に、SKD のこれらすべての指標は、はるかに低い力価で検出され、頻度も低くなります。
最大の診断価値は、いわゆる強皮症抗体に付随しています。
Scl-70 抗体は、SJS のびまん性形態でより頻繁に見られます (40%)。 それらの存在と HLA-DR3/DRw52 の保因との組み合わせは、レイノー症候群患者の予後不良因子であり、SJS で肺線維症を発症するリスクが 17 倍増加します。
セントロメア (染色体の要素) に対する抗体は、患者の 20 ～ 30% に見られます (ほとんどの患者は CREST 症候群の徴候を持っています)。
RNA ポリメラーゼ I および III に対する抗体は、SJS に対して非常に特異的です。 それらはびまん性形態の患者に主に存在し、腎臓の損傷と予後不良に関連しています。
腎障害では、さまざまな程度のタンパク尿が認められ、尿沈査のわずかな変化（微小血尿、円柱尿）が見られます。 真の強皮症の腎臓（腎血管の損傷による腎組織の壊死の発生）では、血液中のクレアチニンの含有量が増加すると急性腎不全が発生する可能性があります。
SJS では、穿刺生検によって検出された腎組織と血管の顕著な形態学的変化と、腎臓損傷の比較的軽度の臨床的 (実験室を含む) 徴候との間に解離が見られます。 腎臓の損傷により高血圧が発症した場合、眼底の変化（動脈の狭窄および静脈の拡張）が認められます。
心臓が損傷を受けると、ECG は心室複合体の最終部分の非特異的な変化 (振幅の減少と波形の反転) を決定します。 T)、そして時々 - 心室内伝導の違反。 心臓の増加を放射線学的に視覚化します。 X線が役立ちます
指の筋肉と軟部組織の石灰化を検出し、SJS の関節変化と RA の障害を区別します (SJS には関節面の侵食はありません)。 60～70%の症例で、胃腸管（特に食道と腸）の病変がレントゲン写真に見られます。 食道の変化は、下3分の1の狭窄、蠕動運動の弱体化、および壁のいくらかの剛性と組み合わせたそのびまん性拡張によって表されます。
皮膚、滑膜、および筋肉の生検により、SJS に特徴的な線維性変化と血管損傷が明らかになります。 形態学的検査データは、診断を確立する上で決定的ではありません。
診断
疾患の診断は、メジャーおよびマイナーな診断基準の検出に基づいています。
大きな基準には、近位強皮症 - 指の皮膚の対称的な肥厚、肥厚、および中手指節および中足指節関節の近位に位置する皮膚の硬化が含まれます。 変更は、顔、首、および胴体 (胸部および腹部) に影響を与える可能性があります。
小さな基準:
強指症 - 上記の皮膚の変化は、病理学的過程における指の関与に限定されています。
指先の傷跡またはパッド素材の損失;
両側性基底肺線維症。
SJS の患者は、メジャー基準 (メジャー) または少なくとも 2 つのマイナー基準のいずれかを満たす必要があります。 感度 - 97%、特異度 - 98%。
SJS の最も典型的なものは、石灰化、レイノー症候群、食道炎、強指症、および毛細血管拡張症 (症候群) の組み合わせです。 クレスト- リストされた症状の英語名の最初の文字で）。
初期段階でのSJSの診断は、レイノー症候群、関節症候群（より頻繁に - 多発性関節痛）、および皮膚の密な腫れの3つの初期徴候（最も早く発生する）の検出に基づいています。 かなり少ない頻度で、プロセスの内臓局在化の 1 つが初期段階で検出されます。
SJSの診断における重大な困難は、内臓の重度の多症候性病変（いわゆる強皮症のないSJS）を持つ患者に特徴的な皮膚症候群がないことに関連しています。 これらの場合、X線検査は非常に役立ちます。これにより、食道の運動性とその拡張、および十二指腸と結腸の拡張を検出できます。
鑑別診断
SJS は、多くの疾患と、まず第一に、他の CTD および疾患と区別する必要があります。その臨床像は、SJS の臓器病変の臨床像と非常に類似しています (追加である場合)。
採掘）。 たとえば、強皮症の心疾患では、アテローム性動脈硬化症、リウマチ性心疾患、非特異的心筋炎の鑑別診断が行われます。 肺病変を伴う - 慢性肺炎、結核および職業性肺疾患（じん肺）を伴う; 食道が冒されている場合、その癌は除外されるべきです。
鑑別診断の基礎は、SJS に典型的な徴候の検出です。
SLEの皮膚変化とは対照的に、レイノー症候群およびSJSのわずかに顕著な実験データと組み合わせた特異な皮膚病変の優位性は、病理学的プロセスのより高い活動と組み合わされています（実験室研究による）。
SLEとは対照的に、SJSでは、内臓への損傷は重度の免疫障害と組み合わされません（ANF、RF、および抗DNA抗体はより低い力価で見られ、検出頻度およびLE細胞数も低い）.
SJS の関節症候群は、RA とは対照的に、筋肉拘縮、軟部組織と筋肉へのカルシウム沈着、線維性強直、終末指骨の骨溶解と組み合わされます。 SJSの骨組織の破壊的な変化はなく、関節周囲組織への損傷が優勢です。
冠動脈疾患とは異なり、SJS の心不全は狭心症の痛みを伴いません。 心電図に以前の心筋梗塞の徴候はありません。 リウマチ性心疾患とは異なり、SJS は狭窄 (僧帽弁、大動脈弁口) を発症することはありません。 通常、中等度の孤立した僧帽弁閉鎖不全症があります。
SJS のどのシステムまたは臓器の優性病変も、常に皮膚と筋肉の変化およびレイノー症候群と組み合わされます。 SJSを区別する必要がある他の疾患（慢性肺炎、アテローム性動脈硬化症、腸疾患、消化性潰瘍）の臨床像については、単症候性が特徴的です。
SJS では、皮膚の変化とレイノー症候群が優勢ですが、DM では、一種の紫色の傍眼窩浮腫 (「眼鏡症状」) と組み合わせた筋肉損傷が前面に出てきます。
SJS のグルココルチコイドは、SLE のような顕著なプラスの効果をもたらしません。
多くの場合、SJS が関節、皮膚、および自律神経失調症として現れる場合、長期にわたる動的観察のみが正しい診断を可能にします。
詳細な臨床診断の定式化では、作業分類に示されている見出しを考慮に入れる必要があります。 診断には以下が反映されている必要があります。
フローの性質。
ステージ;
機能不全の段階を示す、身体の臓器やシステムへの損傷の臨床的および形態学的特徴（例えば、
肺炎を伴う措置 - 肺不全の段階、腎臓の損傷を伴う - 腎不全の段階など）。
処理
SJS の治療は包括的であり、次の側面を考慮に入れる必要があります。
血管合併症への影響、そしてまず第一に、レイノー症候群への影響;
線維性変化の発生への影響;
免疫抑制および抗炎症作用;
病気の局所症状への影響。
寒さ、喫煙、局所的な振動への暴露、ストレスの多い状況、および末梢血管痙攣を引き起こす薬 (血管拡張作用のないベータブロッカー) の使用は避ける必要があります。
レイノー症候群の薬物治療には、緩徐カルシウム チャネル遮断薬 - アムロジピン (5-20 mg / 日)、長時間作用型ニフェジピン (30-90 mg / 日)、フェロジピン (5-10 mg / 日)、および長時間のベラパミル作用 (240-480 mg/日) またはジルチアゼム (120-360 mg/日)。
良い効果は、ペントキシフィリンの摂取です（1日3回400mg）。 抗血小板薬も処方されています-ジピリダモール（300〜400 mg /日）またはチクロピジン（500 mg /日）。
重大な状況（肺高血圧症、壊疽、腎クリーゼ）では、6 ～ 24 時間、2 ～ 5 日間、合成プロスタグランジンが静脈内投与されます。 kg/分）。
コラーゲン分子の内部結合を破壊し、過剰なコラーゲン形成を阻害する薬剤はペニシラミンです。 それは亜急性のコースのために処方され、1日250〜500mgの用量で1日おきに空腹時に硬直性皮膚変化および進行性全身性線維症の症状を急速に増加させる. 以前に推奨された高用量（750〜1000 mg /日）は治療の有効性を高めませんが、副作用の発生率は大幅に増加します. ペニシラミンで治療する場合、治療開始から6〜12か月でタンパク尿が発生する可能性があるため、尿の実験室パラメーターを監視する必要があります。 0.2 g /日まで増加すると、薬はキャンセルされます。 重度の皮膚病変には、酵素療法が推奨されます。 患部付近にヒアルロニダーゼを皮下注射するか、本剤で電気泳動を行います。
抗炎症薬および細胞毒性薬は、SJS の初期 (炎症) 段階および疾患の急速な進行過程で使用されます。
少量のグルココルチコイド（15〜20 mg /日）は、進行性のびまん性皮膚病変および炎症活動の明らかな臨床的徴候（筋炎、肺胞炎、漿膜炎、難治性）に使用されます
関節炎および腱鞘炎）。 大量に服用することはお勧めできません（強皮症の腎クリーゼを発症するリスクがあります）。
シクロホスファミドは、1日あたり2 mg / kgの用量で12か月間投与すると、びまん性SSc患者のみのかゆみを軽減します。
SJS が RA または PM と組み合わされる場合、メトトレキサートが処方されます。
強皮症の腎危機では、血管痙攣を排除し、強皮症の腎臓の発症を防ぐために、ACE阻害剤（カプトプリル100〜150 mg /日、エナラプリル10〜40 mg /日）が血圧の制御下で使用されます。
食道への損傷の場合、嚥下障害を防ぐために、頻繁な分割食事と18時間以降の食物摂取の除外が推奨される.一日）。 逆流性食道炎では、オメプラゾールが処方されます（口から、20 mg /日）。
疾患の局所症状への影響には、ジメチルスルホキシドの 25 ～ 50% 溶液の適用が含まれます。 病理学的プロセスが活動していない期間中は、運動療法とマッサージをお勧めします。
天気
SJSでは、予後はコースのバリアントと開発段階によって決定されます。 疾患の最初の徴候（特にレイノー症候群）の発症から進行期を分離する時間が長いほど、予後は良好であることに留意されたい。 5 年生存率は 34 ～ 73% で、平均 68% です。 SJS の死亡リスクは、一般集団の 4.7 倍です。
予後不良の予測因子:
びまん性疾患の形態;
病気の発症年齢は47歳以上です。
男性の性別;
肺の線維症、肺高血圧症、不整脈、病気の最初の3年間の腎臓障害;
疾患発症時の貧血、高赤沈、タンパク尿。
防止
リスクグループには、血管痙攣反応、多発性関節痛の傾向がある人、およびさまざまなびまん性結合組織疾患に苦しんでいる患者の親戚が含まれます。 誘発要因（冷却、振動、外傷、化学物質への暴露、感染因子など）にさらされないようにする必要があります。 SJS の患者は診療記録に載せられます。 系統的に実施される治療（特に適切に選択された維持療法）は、増悪を防ぐ最善の手段です。
皮膚筋炎（多発性筋炎）
DM は、骨格筋、平滑筋、および皮膚の全身性炎症性疾患です。 それほど頻繁ではありませんが、病理学的過程における内臓の関与が指摘されています。 皮膚病変がない場合、「多発性筋炎」PMという用語が使用されます。
この疾患の主な症状は、近位四肢の筋肉の主な病変を伴う進行性の重度の壊死性筋炎による重度の筋力低下です。 病気が進行するにつれて、筋肉組織は萎縮し、線維組織に置き換わります。 同様のプロセスが心筋でも発生します。 実質器官では、ジストロフィー変化が発生します。 筋肉、内臓、皮膚の血管も病理学的プロセスに関与しています。
DM（PM）は希少疾患です。 人口におけるその発生頻度は、年間人口 100 万人あたり 2 ～ 10 例の範囲です。 この疾患は、成熟した年齢（40〜60歳）の人々に影響を与え、女性よりも男性に多く見られます（比率2：1）.
病因
DM (PM) には、特発性と二次性 (腫瘍) の 2 つの形態があります。 特発性DMの病因は明らかではありませんが、この疾患の症状およびさらなる悪化に寄与する既知の要因があります。
日射;
低体温;
感染性病変（ARI、インフルエンザ、扁桃炎など）;
ホルモンの変化（閉経、妊娠、出産）;
感情的なストレス;
身体的外傷、手術;
薬物感作（クロルプロマジン、インスリン製剤、抗生物質、ペニシラミン）;
ワクチン;
エポキシ樹脂、光溶剤との接触;
理学療法の手順。
おそらく、遺伝的素因の問題：患者では、HLAシステムの抗原B-8 / DR3、B14、およびB40が見つかりました。 これは、病気そのものではなく、特定の免疫障害、そしてまず第一に、ミオシン特異的自己抗体の過剰産生に密接に関連しています.
腫瘍 (二次) DM は、この疾患の全症例の 25% を占め、悪性腫瘍を患っている患者に発症します。 ほとんどの場合、DM は肺、腸、前立腺、卵巣のがん、および血芽球症で発生します。 60 歳以上の人における DM の発生は、ほとんどの場合、その腫瘍の起源を示しています。
病因
ウイルスと遺伝的素因または腫瘍抗原の影響下で、免疫応答の違反 (調節不全) が発生し、
リンパ球の B 系と T 系の不均衡で発生します。骨格筋に対する抗体が体内で産生され、それらに対する T リンパ球の感作が生じます。 筋肉で感作された T リンパ球の「抗原抗体」反応と細胞傷害効果は、さまざまな器官の筋肉と微小循環床における免疫複合体の形成と沈着に寄与します。 それらの除去は、リソソーム酵素の放出と、筋肉や内臓の免疫炎症の発生につながります. 炎症の間に、新しい抗原が放出され、それが免疫複合体のさらなる形成に寄与し、それが病気の慢性化と病理学的プロセスへの以前の健康な筋肉の関与につながります。 DMの病因における主なリンクを図1に示します。 7-2.
米。 7-2.皮膚筋炎の病因
臨床像
この疾患の臨床像は、全身性および多症候性です。
主な症候群:
筋肉（筋炎、筋萎縮、石灰化）;
皮膚（紅斑、皮膚浮腫、皮膚炎、色素沈着および色素脱失、毛細血管拡張症、過角化症、蕁麻疹）;
関節（関節痛、関節周囲組織の損傷、まれに真の関節炎）;
内臓（心筋炎、心臓硬化症、肺炎、誤嚥性肺炎、肺炎線維症、消化管出血、ミオグロ-
急性腎不全、多発神経障害の発症を伴う尿尿腎症）。 病気の経過の次の期間が区別されます。
I 期間 (初期) - 数日から 1 か月以上続き、筋肉および (または) 皮膚の変化のみが現れます。
II期（マニフェスト） - 病気の詳細な写真;
III期（末期） - 内臓の異栄養性変化とそれらの顕著な機能不全の徴候によって表されます（合併症が発生する可能性があります）。
病気の経過には3つの形態があります：
骨格筋の全身性病変が急速に増加し、患者が完全に動けなくなる急性型。 咽頭輪と食道の筋肉に対する進行性の損傷 (嚥下障害、構音障害)。 内臓（特に心臓）への損傷が急速に進行し、病気の発症から2〜6か月で致命的な結果をもたらします。
症状がゆっくりと徐々に増加する亜急性型。 重度の筋肉損傷と内臓炎が 1 ～ 2 年後に発生します。
周期的なコースが長い慢性型。 萎縮と硬化のプロセスが優勢です。 局所的な筋肉損傷の可能性があります。
上で 診断検索の第一段階病気の発症の性質に関する情報を受け取る - 急性（38〜39℃までの発熱、皮膚の紅斑および筋肉痛）または漸進的（中程度の衰弱、軽度の筋肉痛および関節痛、運動後の悪化、日射またはその他の悪影響） .
最も特徴的な症状は、筋肉の損傷によるものです。患者は脱力感を感じ、立ったり座ったりすることができず、階段を上るのが非常に困難であり、筋肉痛も珍しくありません。 筋肉の衰弱と痛みは、手足の近位部、背中、首に対称的に局在しています。
咽頭筋の損傷により、患者は嚥下時に窒息を訴え、液体食品が鼻から注がれます。 声の鼻のトーンと嗄声は、喉頭の筋肉の損傷によるものです。
皮膚病変があると、患者は太陽にさらされた場所（デコルテ、顔、手）、および太ももや脚の外面で色が持続的に変化することに気づきます。 薄紫色の傍眼窩浮腫（「眼鏡症状」）の発生が特徴です。 粘膜の敗北により、患者は乾燥、目の灼熱感、涙の欠如（「ドライ」症候群）を訴えます。
さまざまな臓器の病理学的プロセスへの関与は、心筋炎、心臓硬化症、肺炎、糸球体腎炎、多発性神経炎、関節炎などに特徴的な症状によって表されます。
進行中の治療に関する情報は、その正しい選択を間接的に判断することを可能にします-コースの性質について：アミノキノリン薬の使用は慢性コース、プレドニゾロンと細胞増殖抑制薬の使用-より急性を示します。
上で 診断検索の第 2 段階病気の詳細な臨床像では、まず第一に、対称的な筋肉病変が認められます。 模倣筋肉の敗北により、顔の仮面が目立ちます。 将来的には、筋萎縮が起こり、特に肩帯の側面から顕著になります。 呼吸筋と横隔膜も影響を受けます。 筋肉の触診では、皮下脂肪組織にもある石灰化という局所的なシールを検出できます。 石灰化は、急性から亜急性または慢性への移行中に広範囲の筋肉損傷を伴う若者にしばしば発生します。 多くの場合、体重が10〜20kg減少します。
皮膚病変はDMの必須の徴候ではありませんが、それが存在する場合、浮腫、紅斑が体の開いた部分に見られます（関節の上 - 関節上紅斑、爪周囲のゾーンで、暗い点の形の微小壊死と組み合わせて） - ゴットロン症候群)、毛細血管、点状出血および毛細血管拡張症。 紅斑は、かゆみや剥がれを伴う、持続性の高い青みがかった色合いが特徴です。 典型的な「ガラス症状」は目の周りの紅斑です。 多くの場合、手のひら（「機械または職人の手」）の皮膚の発赤、剥離およびひび割れ、もろい爪、および脱毛の増加が認められます.
多くの場合、顕著なレイノー症候群が記録されます。
SLE とは対照的に、DM および SJS の内臓病変の兆候はあまり明るくありません。 臓器の病理形態学的変化の重症度とそれらの臨床症状との間には、既知の分離があることに注意してください。 心臓への損傷（心筋炎、心臓硬化症）は、そのサイズの増加、音の難聴、頻脈、および期外収縮の形でのリズム障害などの非特異的な兆候によって表されます。 心筋の顕著な変化は、心不全の症状につながる可能性があります。
肺炎の形での肺の敗北は、非常に悪い症状を伴います。 線維症の進行は、肺気腫および呼吸不全の徴候によって検出されます。 誤嚥性肺炎は、すべての典型的な症状によって特徴付けられます。
胃腸管の敗北のために、嚥下障害が特徴です：鼻から固体および注ぐ液体食品の逆流があります。 胃や腸の血管の病理学的変化は、消化管出血を引き起こす可能性があります。 肝臓の中程度の拡大が認められることもありますが、それほど頻繁ではありません - リンパ節の増加を伴う肝腎症候群。
神経障害は、感受性の変化によって表されます：末梢または神経根の知覚過敏、痛覚過敏、感覚異常および反射消失。
上で 診断検索の第 3 段階重要な支援は、炎症過程の重症度と筋肉損傷の有病率を評価できる研究方法によって提供されます。
プロセスの重症度は、非特異的な急性期指標（ESRの増加、フィブリノーゲンおよびCRPの含有量の増加、
高α 2 -グロブリン血症）および免疫変化の徴候（低RF力価、γ-グロブリン含有量の増加、核タンパク質および可溶性核抗原に対する抗体、Mi2、Jol、SRPに対する抗体、および特発性の場合） DM - IgG濃度の上昇）。
病気の慢性的で緩慢な経過では、急性期指標の変化が見られないことがあります（赤沈はしばしば正常です）。
筋肉損傷の有病率は、多くの生化学的変化によって特徴付けられます。 クレアチン/クレアチニン指数が増加します。これは、クレアチン尿症の減少を伴う尿中のクレアチンの存在に関連しています。 重大な筋肉損傷により、ミオグロビン尿が発生する可能性があります。 トランスアミナーゼ活性の増加は、骨格筋の損傷では一般的ではありません。 ミオパシー症候群の一部の患者では、これは肝炎を示唆しています。
免疫学的検査により、筋炎特異的抗体が明らかになります。 これらには、トランスファー RNA のアミノアシル シンセターゼに対する抗体 (抗シンセターゼ抗体) と、まず第一に、ヒスチジル tRNA シンテターゼ (Jo1) に対する抗体が含まれます。 Jo1 抗体は、DM (PM) 患者の半分に見られますが、他の抗シンテターゼ抗体は非常にまれです (5%)。 抗シンテターゼ抗体の産生は、急性発症、発熱、対称性関節炎、間質性肺疾患、レイノー症候群、および機械工の手によって特徴付けられる、いわゆる抗シンテターゼ症候群の発症に関連しています。
男性の腫瘍起源のDMの場合、女性では前立腺特異抗原の検出が特徴的です-CA-125（卵巣腫瘍抗原）。 さらに、腫瘍の異なる局在により、他の腫瘍特異的抗原を検出することができます。
筋肉損傷の診断における重要な支援は、筋電図検査によって提供されます。これにより、自発的な弛緩および低振幅の状態で、筋肉の正常な電気的活動を検出することができます-自発的な収縮を伴います。
皮膚と筋肉の生検では、重度の筋炎の画像が認められ、筋線維の横線条痕の喪失、断片化、顆粒状およびワックス状の変性、ならびに壊死の病巣、リンパ様形質細胞浸潤および線維症現象が見られます。 筋生検は、疾患の特徴的な臨床的、実験的、および機器的徴候が存在する場合でも、DM の診断を確認するために行われます。 病理学的プロセスに関与する筋肉の最も有益な生検ですが、重度の萎縮はありません。
他の研究方法 (心電図、X 線、内視鏡) は、次の場合に必要です。
影響を受けた内臓の状態の評価;
腫瘍由来のDMが疑われる場合は、腫瘍を検索します。
診断
DM（PM）の診断には、以下の診断基準を使用する必要があります。
皮膚病変:
ヘリオトロープ発疹（まぶたの紫赤色の発疹）;
ゴットロン徴候 (関節上の手の伸筋表面にある赤紫、うろこ状、萎縮性紅斑または斑点);
肘および膝関節上の手足の伸側表面の紅斑。
近位筋の衰弱（上肢および下肢および体幹）。
血液中のCPKまたはアルドラーゼの活性の増加。
触診または筋肉痛の筋肉痛。
筋電図における筋原性変化 (自発性細動電位を伴う運動単位の短い多相性電位)。
Jo1 抗体 (ヒスチジル tRNA 合成酵素に対する抗体) の検出。
非破壊的な関節炎または関節痛。
全身性炎症の徴候（37°Cを超える発熱、20 mm / hを超えるCRPまたはESRの濃度の増加）。
炎症性筋炎（筋線維の変性または壊死を伴う骨格筋の炎症性浸潤、活発な食作用または活発な再生の徴候）に一致する形態学的変化。
少なくとも 1 種類の皮膚病変と少なくとも 4 つの他の兆候が検出された場合、DM の診断は信頼できます (感度 - 94.1%、特異度 - 90.3%)。
少なくとも 4 つの機能の存在は、PM の診断と一致しています (感度 98.9%、特異度 95.2%)。
鑑別診断
基準の高い感度と特異性にもかかわらず、DM (PM) の診断は、特に疾患の発症において大きな困難を示します。
DM (PM) は、感染症や神経疾患、SJS、SLE、RA と区別する必要があります。 鑑別診断の基礎は、次の変更です。
RAにおける関節症候群の持続、X線検査中の骨の関節面の侵食の検出、DMに特徴的な皮膚および筋肉の変化の欠如。
SLE とは対照的に、DM では、内臓障害はそれほど顕著ではなく、発生頻度もはるかに低くなります。 DMの臨床像では、筋肉の損傷が優勢であり、検査パラメータ（特に免疫学的パラメータ）はそれほど変化しません。
SJS とは異なり、DM の皮膚の変化はまったく異なる特徴を持っています。手に典型的な変化はなく、筋肉症候群 (重度の筋力低下を含む) が主なものと考えられています。 それにもかかわらず、SJS と DM の鑑別診断は最も困難です。 困難な場合には、電気生理学的および形態学的研究方法を使用する必要があります。
DMの急性経過では、感染性病変（敗血症状態、丹毒など）を除外する必要があります。これは、患者の動的モニタリングで可能です。
無動症と反射障害の優位性により、セラピストと神経病理学者による患者の共同観察で行われる神経疾患との鑑別診断を行うことが必要になります。
DM の詳細な臨床診断の定式化には、以下を反映する必要があります。
フロー期間;
流れの形;
システムおよび臓器の損傷の臨床的および形態学的特徴。主要な症候群および臓器（システム）の機能不全の有無を示します。
処理
主な仕事は、免疫反応の活動と炎症プロセスを抑制し、最も影響を受けた個々の器官とシステムの機能を正常化することです. 早期に治療を開始する（症状の発症から最初の 3 か月以内）と、後から治療を開始するよりも予後が良くなります。
グルココルチコイドが最も効果的です。DM では、プレドニゾロン (1 日あたり 1 ～ 2 mg/kg) を処方することが最も望ましいです。 最初の数週間は、1日量を3回に分けて朝に1回服用する必要があります. ）。 4週間以内に正のダイナミクスがない場合、グルココルチコイドの用量を増やす必要があります. 効果（筋力とCPK活性の正常化）を達成した後、プレドニゾロンの投与量は、毎月非常にゆっくりと維持のために減少します-合計の1/4. 減量は、厳密な臨床および実験室の管理下で実施する必要があります。
パルス療法はめったに効果がありません。 嚥下障害（誤嚥性肺炎のリスク）の急速な進行と全身性病変（心筋炎、肺胞炎）の発症のために処方されています。
プレドニゾロンによる治療が効果的でない場合、または不耐性や合併症の発症のために処方できない場合は、細胞毒性薬を使用する必要があります。
現在、メトトレキサートの早期投与が推奨されており、これにより、患者を維持用量のプレドニゾロンに迅速に移行できます。 メトトレキサートは、7.5～25 mg/週の用量で経口、皮下または静脈内投与されます。 薬の静脈内投与は、経口摂取では効果が不十分または忍容性が低い場合に推奨されます。 プレドニゾロンによる治療の効果がないことは、腫瘍ANFの存在の可能性を示していることを覚えておく必要があります。したがって、細胞増殖抑制薬を処方する前に、悪性腫瘍を除外するために広範な腫瘍学的検索を実施する必要があります。
プレドニゾロン耐性型の疾患の患者には、経口シクロスポリンが 1 日あたり 2.5 ～ 5.0 mg/kg の用量で処方されます。
アザチオプリンはメトトレキサートより効果が低い。 最大の効果は後で発生します（平均して、6〜9か月後）。 内部の薬を100〜200 mg /日で割り当てます。
シクロホスファミドは、間質性肺線維症に最適な薬剤です (2 mg/kg/日)。
アミノキノリン薬（クロロキン、ヒドロキシクロロキン）は、次の状況で使用されます。
プロセス活動の兆候のない病気の慢性的な経過（皮膚病変を制御するため）;
プレドニゾロンまたは細胞増殖抑制剤の投与量を減らして、悪化の可能性のリスクを減らします。
プラズマフェレーシスは、グルココルチコイドおよびメトトレキサートまたは細胞毒性薬と組み合わせた重度の、他の治療法に耐性のあるDM（PM）の患者で考慮されるべきです。
近年、TNF-α阻害剤が治療にますます使用されています。 治療の有望な方向性は、リツキシマブの使用に関連しています。 最大の効果は、最初の注射から 12 週間後に現れます。これは、末梢血中の CD20+ B リンパ球の含有量の減少に関連しています。
天気
現在、急性型および亜急性型でのプレドニゾロンおよび細胞増殖抑制剤の使用に関連して、予後は大幅に改善されており、5 年生存率は 90% です。 病気の慢性的な経過をたどった場合、患者の働く能力を回復させることができます。
二次（腫瘍）DMの予後は、外科的介入の有効性に依存します。手術が成功すると、病気のすべての兆候が消える可能性があります。 疾患の予後を悪化させる要因：高齢、診断の遅れ、疾患発症時の不適切な治療、重度の筋炎（発熱、嚥下障害、肺、心臓および胃腸管の損傷）、シンテターゼ症候群。 腫瘍DMでは、5年生存率はわずか50%です。
防止
増悪の予防（二次予防）は、支持療法、感染病巣の衛生化、および身体の抵抗力の増加によって達成されます。 患者の近親者は、一次予防（過負荷、日射、低体温の排除）を行うことができます。
今日では、関節痛 - リウマチ、ライター症候群、関節炎 - が医師の診察を受ける一般的な理由になっています。 環境違反、不合理な治療、診断の遅れなど、発生率の増加には多くの理由があります。 全身性結合組織病、またはびまん性結合組織病は、自己免疫および免疫複合体プロセスの発達、ならびに過剰な線維症と組み合わされた、さまざまな臓器およびシステムの全身型の炎症を特徴とする一連の疾患です。
全身性結合組織疾患のグループには以下が含まれます：
| - 全身性エリテマトーデス; |
| - 全身性強皮症; |
| - びまん性筋膜炎; |
| - 特発性皮膚筋炎（多発性筋炎）; |
| - シェーグレン病 (症候群); |
| - 混合性結合組織病（シャープ症候群）; |
| - リウマチ性多発筋痛; |
| - 再発性多発性軟骨炎; |
| - 再発性脂肪織炎（ウェーバー・クリスチャン病）; |
| - ベーチェット病; |
| - 一次抗リン脂質症候群; |
| - 全身性血管炎; |
| - 関節リウマチ。 |
現代のリウマチ学では、遺伝、ホルモン、環境、ウイルス、細菌などの病気の原因を挙げています。 効果的な治療を成功させるためには、正確な診断が不可欠です。 これを行うには、リウマチ専門医に連絡する必要があります。 今日、医師は高品質の診断を可能にする効果的な SOIS-ELISA テスト システムを備えています。 関節の痛みの原因は、さまざまな微生物によって引き起こされる感染プロセスであることが非常に多いため、そのタイムリーな検出と治療では、自己免疫プロセスの発生が許可されません。 診断が下された後、内臓の機能の保存と維持を伴う免疫矯正療法を受ける必要があります。
結合組織の全身性疾患では、抗原に対する抗体または感作リンパ球の出現を伴う、自己免疫プロセス、つまり免疫系の反応の発達で表される、免疫恒常性の重大な違反が発生することが証明されています自分の体の（自己抗原）。
全身性関節疾患の治療
関節疾患の治療方法には、次のものがあります。
- 投薬;
-封鎖;
- 理学療法;
- 医療体操;
- 手動療法の方法;
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関節症や関節炎の患者に処方される薬は、ほとんどの場合、痛みの症状や炎症反応を緩和することのみを目的とした効果があります。 これらは、鎮痛薬（麻薬を含む）、非ステロイド系抗炎症薬、コルチコステロイド、向精神薬、筋弛緩薬です。 外用に軟膏やこすり剤をよく使用します。
封鎖法では、麻酔装置を痛みの焦点、つまり関節のトリガーポイントや神経叢の場所に直接注入します。
理学療法の結果として、加温処置は朝のこわばりを軽減し、超音波は患部組織のマイクロマッサージを生成し、電気刺激は関節の栄養を改善します.
病気の影響を受けた関節は動く必要があるため、医師の指導の下で、理学療法のプログラムを選択し、その強度を決定する必要があります。
近年、手技療法は関節疾患の治療において人気を博しています。 それは、病理学的に変化した関節周囲組織での作業に理想的な、パワーメソッドからソフトで控えめなものへの移行を観察することを可能にします。 手動療法のテクニックには、影響を受ける関節の要素の代謝を改善し、それらの変性プロセスを遅らせる反射メカニズムが含まれます。 一方では、これらの技術は痛みを和らげ（病気の不快な症状を軽減します）、他方では再生を促進し、病気の臓器の回復プロセスを開始します。
外科的治療は、非常に進行した場合にのみ適応されます。 ただし、手術に移る前に、検討する価値があります。まず、外科的介入は常に体に衝撃を与えます。次に、関節症は手術の失敗の結果にすぎない場合があります。