Вид вставления. Разгибательные вставления при головном предлежании. Головное предлежание при физиологических родах

Разгибательные предлежания головки плода - акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания.

КОД ПО МКБ-10
O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощиматери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения разгибательных предлежаний головки составляет 0,5–1% случаев всех родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания:
·переднеголовное предлежание;
·лобное предлежание;
·лицевое предлежание (рис. 52-1).

Рис. 52-1. Разгибательное предлежание головки плода.
А - переднеголовное; Б - лобное; В - лицевое.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития разгибательных предлежаний:
·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;
·узкий таз (особенно плоский);
·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;
·малые или чрезмерно большие размеры плода;
·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;
·боковое смещение матки;
·опухоль щитовидной железы плода;
·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;
·короткость пуповины.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: можноодновременно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большойродничок ниже малого. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.

Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке.

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих отличиях от заднего вида затылочногопредлежания:

·при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоитниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и заднийугол большого родничка;
·при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки - надпереносье и затылочный бугор,при заднем виде затылочного вставления - передний край волосистого покрова головки и область подзатылочнойямки;
·родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка).

ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лобное предлежание - переходное от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившисьна тазовое дно, головка прорезывается в лобном вставлении.

Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования.

Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой - угол междуспинкой плода и затылком; эти данныедают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь приУЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка,надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать.

ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Лицевое предлежание - довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степеньразгибания головки.

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухолищитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например,при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания иразгибания головки превращается в лицевое.

Проводная точка - подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторыеавторы определяют вид плода по подбородку.

Диагностика лицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищногоисследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок,с другой - ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороныспинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определитьподбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диаг-ноза ягодичного предлежания.

Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевомпредлежании можно прощупать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При ягодичном предлежаниипальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы неповредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в ротплода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательныхдвижений.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Первый период срочных родов. Переднеголовное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.
·Второй период срочных родов. Лицевое предлежание головки плода. Угроза разрыва промежности.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов. Первый момент родов - вместосгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент - по мере опускания головки в полостьтаза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит впрямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок - к копчику. Третий момент - сгибание. Врезывание головкипроисходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участкитеменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областьюнадпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 52-2) и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры.

Четвёртый момент - головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобкаосвобождается лицо и подбородок (рис. 52-3). Пятый момент - внутренний поворот плечиков, наружный поворотголовки и рождение туловища плода - происходит так же, как и при затылочном предлежании (табл. 52-1).

Рис. 52-2. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании. Первая точка фиксации - область переносицы;сгибание головки.

Рис. 52-3. Разгибание головки при переднеголовном предлежании.

Проводная точка при переднеголовном предлежании - большой родничок. При прорезывании головки возникают дветочки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность,соответствующая прямому размеру головки плода.

Таблица 52-1. Механизм родов при разгибательных предлежаниях

Критерии	Переднеголовное	Лобное	Лицевое
1-й момент	Умеренное разгибание головки	Сильное разгибание головки	Максимальное разгибание головки
2-й момент	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида	Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую	Внутренний поворот головки с образованием заднего вида
3-й момент	Сгибание головки	Сгибание головки	Сгибание головки
4-й момент	Разгибание головки	Разгибание головки
5-й момент		Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки	Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки
Проводная точка	Большой родничок	Лоб	Подбородок
Точка фиксации	Переносица - нижний внутренний край лонного сочленения;	Верхняя челюсть - нижний внутренний край лонного сочленения, затылочный бугор - верхушка копчика	Подъязычная кость - нижний внутренний край лонного сочленения
Размер, которым рождается головка	Прямой - 12 см	Верхняя челюсть + затылочный бугор - 12,5–13 см	Вертикальный - 9,5 см
Родовая опухоль	В области большого родничка	В области лба	В области подбородка
Форма головы	Башенная	Треугольная	Нестандартная

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Механизм родов при лобном предлежании состоит из следующих этапов. В первый момент во входе в таз происходитразгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Во второй момент родов,опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид). При врезывании изполовой щели показываются лоб, корень носа ичасть темени (рис. 52-4). Далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождениезатылка (третий момент механизма родов), затем область затылка фиксируется над промежностью, происходитлёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка (четвёртый момент механизма родов).

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят так же, как ипри затылочном предлежании.

Рис. 52-4. Врезывание головки при лобном предлежании.

Проводная точка при лобном предлежании - лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняячелюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером ирождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется налбу.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменты. Во входе в таз происходит разгибаниеголовки (первый момент механизма родов). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку)стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере. Опускаясь в полость таза (второй момент механизмародов), головка совершает внутренний поворот, на тазовом дне происходит поворот головки подбородком кпереди(третий момент механизма родов, рис. 52-5). Из половой щели первым показывается отёчный рот с синюшнымитолстыми губами. Под лобком фиксируется область подъязычной кости (рис. 52-6), при сильном растяжениипромежности прорезывается лоб, темя и затылок (четвёртый момент механизма родов); т.е. головка совершаетсгибание. Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру (от макушки доподъязычной кости). Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов)происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечают сильную отёчность щеки (больше на однойстороне), носа, губ, иногда кровоподтёки (рис. 52-7). Новорождённый в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Рис. 52-5. Лицевое предлежание, внутренний поворот головки подбородком кпереди (происходит на тазовом дне).

Рис. 52-6. Лицевое предлежание, врезывание личика.

Рис. 52-7. Конфигурация головки при лицевом предлежании.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности.

При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов.

При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание - абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия).

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при переднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).

1. Вставление головки во вход в таз (Jnsertio capitis), приспособление головки соответствующими размерами ко входу в таз.

У первобеременной женщины головка плода уже к началу родовой деятельности бывает обычно фиксированной во входе в таз в состоянии умеренной степени сгибания. Фиксирование головки происходит4за 4-б недель до срока наступления родов. Этому способствуют форма нижнего сегмента матки, суживающегося книзу, и нормальное состояние тонуса ее мускулатуры, а также тонус самого плода и сила его тяжести. У мертвого плода в положении с опущенной вниз головкой последняя «отвисает» от туловища, в то время как у живого плода она «пружинит», прижимая подбородок к груди. Для осуществления фиксирования головки во входе в таз, конечно, должно быть налицо определенное соотношение величины плода и размеров таза, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение и величина плаценты и т. п.

У первородящих, но повторнобеременных, головка плода к началу родового акта может быть и не фиксированной во входе в таз.

У повторнородящей женщины фиксирование головки происходит в течение родового акта с помощью рефлексов гладкой мускулатуры матки. Поэтому у повторнородящих женщин головка плода к началу родовой деятельности находится в «непринужденном» положении, в «среднем» состоянии (между сгибанием и разгибанием).

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз стреловидный шов устанавливается между поперечным и косым размерами таза. Наиболее интимное соприкосновение головки со входом в таз отмечается у мыса и симфиза. При этом ось плода не совпадает с осью входа в таз.

В центрировании оси плода в отношении оси таза имеет большое значение состояние брюшного пресса, связочного аппарата матки и в первую очередь - круглых связок. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза (рис. 74). У повторнородящих, имеющих вялую брюшную стенку и расхождение прямых мышц живота, особенно у лиц с отвислым животом (venter propendens) - кпереди от оси таза.

Рис. 74. Соотношение осей плода и таза.

Рис. 75. Асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм):
1 - ось плода; 2 - ось головки

Рис. 76. Асинклитическое вставление головки (задний асинклитизм):
1 - ось плода; 2 - ось таза.

Несовпадение оси плода с осью таза неизбежно приводит к смещению стреловидного шва либо кпереди от проводной оси таза - к симфизу, либо кзади от него - к мысу. Это состояние принято обозначать специальным термином - асинклитическое вставление (рис. 75, 76).

При расположении стреловидного шва ближе к симфизу оно будет именоваться заднетеменным вставлением, или литцмановским склонением, а при расположении стреловидного шва ближе к мысу - переднетеменным вставлением (негелевским склонением). Принято различать три степени асинклитического вставления.

Вставление в начальной степени (I) асинклитизма принято считать физиологическим, необходимым приспособлением в биомеханизме родов. Задний асинклитизм способствует процессу конфигурации головки.

Резко выраженные степени внеосевого вставления головки относятся к патологическим формам асинклитизма.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой, при нормальных соотношениях между величиной головки и размерами таза, головка плода вставляется во вход таза в состоянии начальной стадии (I) заднего асинклитизма, которое в дальнейшем течении родов переходит в синклитическое вставление.

Значительно реже, преимущественно у повторнородящих женщин, особенно с дряблой брюшной стенкой, наблюдается вставление головки плода в состоянии начальной степени (I) переднего асинклитизма, причем это положение весьма нестойкое, так как силы сцепления значительно выражены у мыса и менее - у симфиза.

Наличие определенной степени асинклитизма (литцмановского или негелевского склонения) говорит о смещении позвоночника плода кпереди или кзади от проводной оси таза.

Форма головки плода, суживающаяся в направлении лба (в виде овала), обусловливает ее вставление в косом или близком к нему размере.

В прямой размер таза вставляется обычно средний размер головки, располагающийся между бипариетальным и битемпоральным.

Положение тела роженицы в течение родового акта (горизонтальное, с несколько приподнятой верхней частью туловища, т. н. фовлеровское) способствует вставлению головки во вход и таз.

А) головка плода находится в полости таза

Б) бипариетальный размер головки находится в плоскости входа в малый таз

В) предлежащая часть находится на уровне седалищных остей

Г) стреловидный шов находится в поперечном положении

Д) головка плода согнута

Повторнородящая доставлена в родильное отделение по поводу срочных родов. Предлежит тазовый конец, родовая деятельность активная. В процессе исследования излились околоплодные воды, после чего сердцебиение плода стало редким, до 90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая петля пуповины. Ягодицы плода во входе в таз. Что должен предпринять врач, ведущий роды?

А) заправить пуповину, продолжить консервативное ведение родов

Б) произвести экстракцию плода за тазовый конец

В) приступить к срочному родоразрешению путем операции кесарева сечения

Г) произвести профилактику начавшейся асфиксии плода

Основные движения плода во время родов происходят в определенной последовательности. Какая из представленных последовательностей правильна?

А) продвижение, внутренний поворот, сгибание

Б) вставление, сгибание, продвижение

В) вставление, внутренний поворот, продвижение

Г) вставление, продвижение, сгибание

Д) продвижение, сгибание, вставление

Характерным для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе является:

А) асинклитическое вставление

Б) максимальное сгибание головки

В) разгибание головки во входе в малый таз

Г) расположение стреловидного шва в косом размере плоскости входа

Для наложения акушерских щипцов необходимы все ниже перечисленные условия, кроме:

А) полного раскрытия шейки матки

Б) опорожненного мочевого пузыря

В) переднего вида затылочного предлежания

Г) разрыва плодных оболочек

Д) известного положения головки плода

При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии:

А) максимального сгибания

Б) максимального разгибания

В) умеренного разгибания

Г) умеренного сгибания

Головное предлежание при физиологических родах:

А) переднеголовное

Б) затылочное

В) лобное

Г) лицевое

Первобеременная 26 лет поступила в роддом с излившимися околоплодными водами и первичной слабостью родовой деятельности, по поводу чего проводилось родоусиление окситоцином. Через 10 минут от начала потуг изменилось сердцебиение плода. Оно стало редким (100 – 90 ударов в минуту), глухим и аритмичным. При осмотре: открытие шейки матки полное, головка плода в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Что делать ?

А) наложить акушерские щипцы

Б) кесарево сечение

В) провести профилактику начавшейся асфиксии плода

Г) вакуум-экстракция

Д) краниотомия

Ведущей точкой при переднем виде затылочного предлежания плода является:

А) малый родничок

Б) большой родничок

Г) середина лобного шва

Д) середина расстояния между малым и большим родничком

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.

Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.

ЭТИОЛОГИЯ

Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием , головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания или лобное предлежание , характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание . При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные, состояния.

О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем.

Переднеголовное предлежание

Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

- внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза .
- сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

- разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу ). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле) , когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана) , при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Высокое прямое стояние стреловидного шва

Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.

Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия ) . В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов.