Пмжв в кардиологии что это. Коронарные артерии сердца Артерия интермедиа

Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда "индивидуален". Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия "продромов" в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая "тренировка" миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.

Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.

Ствол ЛКА [по-английски - left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность - до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11). В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.
Этот сосуд - аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.

Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина "передняя межжелудочковая ветвь" (О. В. Федотов и др., 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин "передняя межжелудочковая артерия", чтобы упростить название её ветвей.

Главные ветви последней - перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные. Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА). Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально - как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке. Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.

В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка. Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении. Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.

Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий). Соответственно средний участок - это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ. Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.

Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы

Рис. 50. Коррозионный препарат.

Вид на венечные артерии и устье аорты сзади.

Строго сзади располагается некоронарный (нелицевой) (Н) си нус аорты. От 1-го лицевого синуса аорты (1) отходит правая ве нечная артерия (ПВА), следующая сначала впереди трехствор чатого клапана, а затем, обогнув его, располагающаяся кзади от него. Первой крупной предсердной ветвью ПВА является ар терия синусного узла, направляющаяся кзади от аорты (пока зана белой стрелкой). От 2-го лицевого синуса аорты (2) отхо дит левая венечная артерия (ЛВА), дающая огибающую и пе реднюю межжелудочковую ветви (ПМЖВ). Черной стрелкой показана ПМЖВ, кровоснабжающая верхушку и дающая вет ви к папиллярным мышцам обоих желудочков. Ход ПМЖВ и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) показывает расхож дение осей передней и задней межжелудочковых перегородок сердца. Видно, что передняя межжелудочковая перегородка в области конуса резко отклонена влево.

ВОК - ветвь острого края.

Адвентициалъная артерия

Третьей постоянной ветвью правой ВА является адвентициальная артерия. Эта не большая артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно (см. рис. 28) от аорты1 7 . Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

Она требует коагуляции при канюляции аорты и при операциях аортокоронарного шунтирования, поскольку может быть источником кровотечения.

Отдав эти три ветви, правая В А следует в правой атриовентрикулярной борозде и, обогнув правый край сердца, переходит на диафрагмальную поверхность. На пути сле дования в атриовентрикулярной борозде этот огибающий сегмент правой ВА отдает несколько непостоянных по размеру веточек правому предсердию и правому желудоч ку (см. рис. 40,А; 46, 50).

Артерия острого края

Артерия острого края, или правая краевая артерия, является одной из самых крупных ветвей правой ВА. Она спускается от правой ВА по острому правому краю сердца и чаще достигает верхушки (а иногда переходит и на заднюю поверхность серд ца) либо достигает середины правого желудочка (см. рис. 46-48, 50). Это наиболее крупная коллатеральная ветвь правой ВА (Д.Лужа, 1973; D.Lewin and G.Gardiner, 1988), образующая наиболее мощные (из всех ветвей) анастомозы с ПМЖВ. Артерия участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

На задней поверхности правого желудочка правая ВА делится на мелкие конечные ветви, следующие к правому предсердию и правому желудочку. Отдав крупную ветвь - ветвь острого края (правожелудочковую ветвь, направляющуюся к верхушке) - и обог нув трехстворчатый клапан, правая В А далее следует по задней поверхности сердца вдоль атриовентрикулярной борозды к кресту сердца. Здесь она образует U-образный изгиб вдоль приточной перегородки и, отдав артерию атриовентрикулярного узла, на правляется вдоль задней межжелудочковой борозды вниз к верхушке (рис. 51).

Артерия атриовентрикулярного узла

Артерия атриовентрикулярного узла направляется в толщу миокарда через фиб розную и жировую ткань под коронарным синусом. По данным большинства авторов,

Рис. 51. Ход правой (ПВА) и левой (ЛВА) венечных артерий в атриовентрикулярной борозде.

А - препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания сердца.

Видно, что правая венечная артерия, отходящая от аорты (А), огибает трехстворчатый клапан (Т) и, отдав ЗМЖВ, на правляется далее в сторону левой атриовентрикулярной борозды. Она участвует в кровоснабжении задней стенки ле вого желудочка. Левая венечная артерия огибает митральный клапан (М) только спереди и не участвует в питании задней стенки левого желудочка.

В - схема.

А - аорта, ЛА - легочная артерия, Т и М - трехстворчатый и митральный клапаны, ПЖ и ЛЖ - правый и левый же лудочки, ЛВА - левая венечная артерия, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь (от ПВА), ВТК - ветвь тупого края.

(J) - артерия предсердно-желудочкового узла; (§) - заднебоковая ветвь.

Здесь и на всех последующих рисунках использован шифр цифровых обозначений ВА, приведенный на рис. 70.

Рис. 52. Васкуляризация передней межжелу дочковой перегородки (МЖП).

Схема. Вид на МЖП со стороны правого желудочка.

Правая верхняя перегородочная артерия (1) чаще являет ся ветвью правой венечной артерии (ПВА), но может отхо дить и от конусной артерии (КА). Левая верхняя перегоро дочная артерия (2), как правило, является ветвью перед ней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Обе артерии участ вуют в васкуляризации атриовентрикулярного узла и пуч ка Гиса. Прочие септальные ветви ПМЖВ (показаны стрелками) W. McAlpine (1975) определяет передними пе регородочными ветвями.

Рис. 53. Васкуляризация атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) узла (ПЖУ) и пучка Гиса.

3 и П - задний и правый синусы Вальсальвы, а.ПЖУ - артерия предсердно-желудочкового узла, ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ЛП - левое предсердие, Т - трехстворчатый клапан, п - пенетрирующая часть, в - ветвящаяся часть атриовентрикулярного узла.

А - аорта, ЛА - легочная артерия, ПСМ - передняя сосочковая мышца, ОВ - огибающая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, АОК - артерия острого края.

артерия атриовентрикулярного узла в 88-90% случаев кровоснабжается из системы правой ВА (см. рис. 40, 42, 43), приблизительно в 10% случаев - из системы левой ВА и изредка из смешанного источника (В. В. Кованов и Т. Н.Аникина, 1974; K.Anderson etal., 1979; G. Gensini, 1984).

Согласно Т. James (1958), межжелудочковая перегородка и проводящая система сердца васкуляризуются на двух уровнях. Дистальная часть атриовентрикулярного узла, пучок Гиса и его две ножки локализуются в различных отделах межжелудочко вой перегородки. Первые кровоснабжаются из артерии атриовентрикулярного узла, ножки же пучка Гиса и волокна Пуркинье васкуляризуются из септальных ветвей ЗМЖВ и перегородочных ветвей ПМЖВ. По данным W. McAlpine, зона залегания ат риовентрикулярного узла частично кровоснабжается и правой и левой верхними пере городочными артериями (рис. 52, 53).

Задняя межжелудочковая ветвь

ЗМЖВ может быть и непосредственным продолжением правой ВА, но чаще явля ется ее ветвью. Это одна из наиболее крупных ветвей В А, которая по ходу в задней межжелудочковой борозде отдает задние септальные ветви, которые, во-первых, ана1 стомозируют с одноименными ветвями ПМЖВ, а во-вторых, как уже отмечалось, уча ствуют в васкуляризации терминальных отделов проводящей системы сердца.

Приблизительно у четверти пациентов с правым типом доминантности имеются значительные вариации в отхождении ЗМЖВ. Эти варианты включают в себя двой ную ЗМЖВ, раннее отхождение ЗМЖВ (не доходя до креста сердца) и т. д.

Заднебоковая ветвь левого желудочка

Согласно материалам G. Gensini и P. Esente (1975), приблизительно в 20% случа ев правая ВА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка. Этот терминальный отдел правой ВА В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) называют правой огибающей артерией. Мы полагаем, что правой огибающей артерией является вся правая В А в промежутке между конусной артерией и последней нисходящей ветвью правой ВА. Правая ВА в некоторых случаях может доходить до ветви тупого края, и в этих случа ях заднебоковая левожелудочковая ветвь является ответвлением правой ВА.

При левом типе доминантности правая ВА, как правило, не доходит до креста сердца. При таком варианте дистопии ВА задним межжелудочковым ветвям (чаще од- ной-двум) и ЗМЖВ начало дает ОВ левой ВА. В этом случае артерия атриовентрику лярного узла чаще также является ветвью ОВ левой ВА.

Система левой венечной артерии

Левая венечная артерия отходит от левого (2-го лицевого) синуса аорты (см. рис. 41-43, 48, 54) тотчас ниже линии синотубулярного соединения. Ствол левой ВА в разных сердцах заметно варьирует в длине, но обычно он короткий и редко пре вышает 1,0 см. Левая ВА, как правило, отходит одним стволом, огибающим сзади ле гочный ствол, и на уровне нелицевого синуса легочной артерии делится на ветви, ча ще две: ПМЖВ и ОВ.

Как уже отмечалось выше, в 40-45% случаев левая ВА еще до деления на магист ральные ветви может отдавать артерию, питающую синусный узел. Эта артерия мо жет быть ветвью и ОВ левой ВА.

Передняя межжелудочковая ветвь

ПМЖВ следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки и достигает верхушки сердца. Изредка наблюдается удвоение ПМЖВ и совсем редко - самостоя тельное отхождение ПМЖВ от 2-го лицевого синуса аорты. Реже ПМЖВ не достигает верхушки сердца, но приблизительно в 80% случаев она доходит до верхушки и, обо гнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.

Рис. 54. Коррозионный препарат.

Вид на венечные артерии и устье аорты (А) слева. Левая боковая про екция.

Левая венечная артерия (ЛВА) отходит от 2-го лицевого синуса аор ты (2) и делится на переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) и огибаю щую (ОВ) ветви. В этой проекции ПМЖВ занимает крайне левую по зицию по передней поверхности сердца. ОВ практически тотчас (это наблюдается очень часто) дает крупную ветвь - ветвь тупого края (ВТК). Далее ОВ огибает митральный клапан (М), располагающийся под тупым углом к плоскости основания аорты. ЗМЖВ в данном сердце является ветвью правой венечной артерии. На нее наслаива ется терминальная поверхностная ветвь ОВ.

Ее постоянными ветвями являются диагональная (иногда в количестве двух и да же трех), септальные ветви и правожелудочковая ветвь.

А. На передней поверхности сердца ПМЖВ дает непостоянно выраженную арте рию - правожелудочковую ветвь. Эта артерия - остаток от фетального круга Вьессена и приобретает важнейшее значение как при ВПС, так и при ИБС, особенно при высо ких окклюзиях ПМЖВ.

Б. Септальные ветви ПМЖВ сильно варьируют в размерах, числе и распределе нии. Чаще определяется крупная 1-я септальная ветвь (или передняя септальная ветвь), ориентированная вертикально и распадающаяся на несколько вторичных вет вей, рамифицирующих переднюю межжелудочковую перегородку (рис. 55). В ряде случаев 1-я септальная ветвь располагается параллельно самой ПМЖВ. Описаны и редкие случаи самостоятельного ее отхождения (W. McAlpine, 1975). Эта артерия так же участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца (рис. 56). Поэтому в ли тературе есть указания на необходимость ее самостоятельного шунтирования, особен но в случаях, когда ее устье локализуется между двумя участками стеноза ПМЖВ

(Б. В. Шабалкин и Ю. В. Белов, 1984; J. Moran et al., 1979).

Ишемия перегородки, возникающая вследствие окклюзии передней септальной артерии (1-й септальной ветви ПМЖВ) приводит к развитию желудочковой тахи-

Рис. 55. Первая септаль ная ветвь (2) передней межжелудочковой вет ви (1) (по R. Anderson и A. Becker, 1980).

Препарат сердца (слева) и ангиограмма (справа).

Рис. 57. Первая (передняя) септальная ветвь у собак (по J. Twedell и соавт., 1989) и ее роль в инфарцировании миокарда.

ЛВА - левая венечная артерия, ОВ - огибающая ветвь, ПСА - передняя септальная артерия, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь.

1-5 - зоны инфарцирования передней межжелудоч ковой перегородки на поперечных срезах сердца от основания к верхушке.

Рис. 56. Схема септальных ветвей передней меж желудочковой ветви.

Вид на переднюю межжелудочковую перегородку (ПМЖП) спереди, со стороны выводного отдела правого желудочка (пе редняя стенка правого желудочка удалена).

Первая септальная ветвь (1-я СВ) чаще всего является первой ветвью ПМЖВ. Она обычно крупнее остальных перегородоч ных ветвей ПМЖВ. ПМЖВ чаще других артерий бывает «ны ряющей».

Огибающая ветвь (ОВ) сразу после отхождения от левой венеч ной артерии «теряется» в толстом слое жировой клетчатки. Ее интраоперационная экспозиция затруднена и из-за нависания над ней ушка левого предсердия (УЛП) (на рисунке - отсече но). На рисунке показана левая артерия синусного узла (АСУ), отходящая от левой венечной артерии. Такой вариант крово снабжения синусного узла встречается в 10-12% случаев.

ЛЖ - левый желудочек, ПП - правое предсердие, Т - трех створчатый клапан, НГ - наджелудочковый гребень, ПСМ - передняя сосочковая мышца, ЛА - легочная артерия, А - аор та, ВПВ - верхняя полая вена, ЛВ - легочные вены (на рисунке - левые).

кардии (J. Twedell et aL, 1989), возникающей, как правило, со стороны субэндокар да и, чаще, - левого желудочка (M.DeBakker et aL, 1983; L.Harris et aL, 1987; J.Twedell et aL, 1989). Поэтому адекватная защита этого региона сердца во время операций на открытом сердце приобретает важное значение.

У собак эта артерия снабжает межжелу дочковую перегородку на 75-80% (рис. 57). Понятно, что у них окклюзия этой артерии вызывает инфаркт миокарда.

W. McAlpine (1975) выделяет еще так называемую «верхнюю септальную арте рию», хотя и отмечает, что у человека она обычно имеет небольшой размер или вовсе отсутствует. F. Rodriguez и соавт. (1961) также полагают, что у людей она встречает ся только в 12-20% случаев. Эта артерия очень важна у некоторых животных. Так, например, в бычьем сердце она может кровоснабжать до 50% площади перегородки. Но у человека ее выделение нам представляется не совсем оправданным, тем более, что у лю дей в большинстве случаев она представлена

в виде ветви первой септальной артерии.

У человека остальные септальные ветви ПМЖВ («передние»), как правило, имеют

меньший размер (см. рис. 47) (D. Lewin and G.Gardiner, 1988). Эти ветви сообщаются с аналогичными ветвями ЗМЖВ («нижние»), образуя сеть потенциальных коллатераль ных сосудов. И хотя «эффективность» та ких коллатералей не доказана, факт, что межжелудочковая перегородка - наиболее васкуляризованная область сердца.

У человека «передние» перегородочные ветви больше «нижних» (ветвей ЗМЖВ), но могут быть и равного с ними калибра

Предсердия, часть стенки левого желудочка (ЛЖ) и артериальные сосуды (на уровне синусов Вальса." вы) удалены. Левая венечная артерия (ЛВА), отхо дящая от аорты (А), отдает огибающую ветвь (ОВ), которая следует кзади вдоль атриовентрикулярнои борозды, огибая митральный клапан (М).

Рис. 58. Препарат сердца.

(P.Fehn etal., 1968). И, наоборот, - у пере пелов «нижние» перегородочные ветви боль ше «верхних». У них большая часть перего родки кровоснабжается «нижними» перего родочными артериями.

В. Диагональная (ые) ветвь (ветви)

ПМЖВ, следуя вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, обычно яв ляется одной из тех ветвей, которые питают верхушку (см. рис. 48, 54).

Срединная артерия

В 37% случаев вместо бифуркации левой ВА имеется трифуркация (D. Lewin et al„ 1982). В этих случаях «диагональная ветвь» носит название срединной артерии, и она на равне с ОВ и ПМЖВ отходит от ствола левой ВА. В этих сердцах срединная артерия явля ется эквивалентом диагональной ветви, и она васкуляризует свободную стенку левого желудочка (D. Lewin and G. Gardiner, 1988).

Огибающая ветвь

ОВ является следующей крупной ветвью левой ВА и в ряде случаев может отходить от

аортальных синусов самостоятельно. Она следует вдоль левой атриовентрикулярнои борозды (см. рис. 43) и, обогнув митральный клапан (рис. 54, 58) и левый (тупой) край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность.

Как уже отмечалось, чаще (в 90% случаев) она является недоминантной и за метно варьирует в размерах и длине, что определяется главным образом длиной до минантной правой ВА. Понятно, что опре делять такие состояния как гипоплазия ОВ

неуместно.

Обычно ОВ отдает левый фрагмент арте рии Кюгеля (см. рис. 56), и хотя чаще она не достигает синусного узла, в 10-12% слу чаев артерия синусного узла может быть об разована этой веточкой.

ОВ дает 1-3 крупные ветви тупого края, следующих книзу от атриовентрикулярнои борозды (рис. 59), и очень часто система ОВ вообще представлена крупной ВТК и невы раженной ОВ.

А. Ветвь артерии тупого края (левая

		краевая ветвь) является самой крупной вет
		вью ОВ (см. рис. 54, 60) и может отходить как
	Рис. 59. Препарат сердца.	от начала ОВ, так и на уровне тупого края.
	Рис. 59. Препарат сердца.	Это очень важная ветвь, участвующая в пита
		Это очень важная ветвь, участвующая в пита
	Предсердия и артериальные сосуды (на уровне сину	нии свободной стенки (ее передней и задней
	сов Вальсальвы) удалены.	поверхности) ЛЖ вдоль его латерального
	Огибающая ветвь (ОВ), отдав самую крупную свою	поверхности) ЛЖ вдоль его латерального
	Огибающая ветвь (ОВ), отдав самую крупную свою	края. В целом ряде сердец ОВ вообще пред
	ветвь - ветвь тупого края (ВТК) - и обогнув мит	края. В целом ряде сердец ОВ вообще пред
	ральный клапан, обычно отдает одну или несколько	ставлена ветвью тупого края (рис. 60).
	заднебоковых левожелудочковых ветвей и при ле	ОВ, кроме того, может давать начало ле-
	вом типе кровоснабжения сердца заканчивается в	ОВ, кроме того, может давать начало ле-
	вом типе кровоснабжения сердца заканчивается в	вопредсердной ветви, питающей боковую и
	виде задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ).	вопредсердной ветви, питающей боковую и
	ПЖ и Л Ж - правый и левый желудочки.	заднюю поверхность левого предсердия.

Рис. 60. Анатомия венечных артерий, кровоснабжающих боковую и заднюю стенки левого желудочка (ЛЖ).

ЛК - легочный клапан, ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя по лые вены, М - митральный клапан, КС - коронарный си нус, Л и 3 - левый и задний синусы аорты, ПВА - правая ве нечная артерия, а.ПЖУ - артерия предсердно-желудочко- вого узла, ПП - правое предсердие.

Б. Терминальной ветвью ОВ чаще является заднебоковая (левожелудочковая) ветвь, но отхождение этой вет ви, равно как и ЗМЖВ и артерии атриовентрикулярного узла от ОВ левой ВА, определяется доминантностью правой или левой ВА.

При сбалансированном типе крово снабжения сердца ЗМЖВ васкуляризуется из систем обеих ВА (и правой, и левой).

Таким образом, эпикардиальные стволы системы правой ВА участвуют в васкуляризации правого предсердия, межпредсердной перегородки, свобод ной стенки правого желудочка, задней стенки межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц правого желудочка и частично - заднемедиальной группы со сочковых мышц левого желудочка.

Синусный узел чаще (в 55-60% слу чаев) представляет собой зону крово снабжения правой ВА. Атриовентрикулярный узел в преимущественном боль

шинстве наблюдений (до 90% случаев) также кровоснабжается из системы правой ВА. Зона кровоснабжения левой ВА включает в себя левое предсердие, переднюю, бо ковую и большую часть задней стенки левого желудочка, переднюю межжелудочко вую перегородку и переднелатеральную группу сосочковых мышц левого желудочка. Учитывая значительную вариабельность ветвления ВА, изучению вариантной

W. Grossman, 1986). К тому же анатомия каждой из основных эпикардиальных арте рий имеет ряд особенностей, а роль их ветвей в кровоснабжении миокарда в каждом конкретном случае неоднозначна.

Изучению этих особенностей и посвящен настоящий раздел работы. Мы полагаем, что с ростом интереса к операциям аортокоронарного шунтирования знание этих осо бенностей, не изложенных в отечественных руководствах, было бы полезным.

Наши представления о хирургической анатомии ВА будут неполными, если мы не остановимся коротко на взаимоотношениях ВА с атриовентрикулярными клапанами. Дальнейшие успехи в протезировании либо пластической реконструкции атриовентрикулярных клапанов во многом обусловлены точными знаниями топографо-анато- мических взаимоотношений этих клапанов со смежными структурами сердца и в ча стности - с сосудами сердца.

По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1976), наиболее опасными зонами являются области наружной и внутренней комиссур митрального клапана, в которых огибающая ветвь левой ВА максимально приближается к его фиброзному кольцу. Как показано ис следованиями В. И. Шумакова (1959) и Л. Г. Монастырского (1965), проекция фиброз ного кольца митрального клапана располагается ниже огибающей ветви левой ВА на передней стенке и ниже венозного синуса - на задней, но в сердцах с малым размером (до 12 см в длину) на передней стенке это расхождение более чем в половине случаев не превышает 1-6 мм. Интимное прилежание митрального клапана к указанным струк турам создает объективные предпосылки для их ятрогенного повреждения (D. Miller et al., 1978), чреватого развитием необратимых изменений в миокарде и даже гибелью больных (Г. И. Цукерман и соавт., 1976; С. С. Соколов, 1978). Лигирование огибающей

ветви левой ВА является опасным осложнением и при протезировании митрального клапана встречается в 1,2-3,1% случаев (Г. И. Цукерман и др., 1976). Реальная воз можность лигирования огибающей ветви левой ВА существует и при аннулопластике МК в случае глубокого прошивания фиброзного кольца (В. А. Прелатов, 1985).

Ввиду того, что при резком обызвествлении клапана и распространении кальция на фиброзное кольцо (а иногда и на стенку предсердия и желудочка) происходит рез кое истончение миокарда, с целью предотвращения повреждения огибающей ветви ле вой ВА Г. И. Цукерман и соавт. (1976) советуют не прибегать к полной декальцина ции клапана и фиброзного кольца, укрепляя (для профилактики выкрашивания кальцинатов) эти участки тефлоновыми швами со стороны предсердия и желудочка. Кро ме того, ввиду опасности формирования свища между коронарным синусом и полос тью левого желудочка D. Miller и соавт. (1978) рекомендуют при реимплантации про тезов обращать внимание на сохранение целостности задней стенки левого желудочка.

В настоящем разделе работы мы не останавливались на хирургической анатомии редких вариантов отхождения, следования и ветвления ВА. Не описаны и хирургиче ские особенности ВА при ВПС. Эти материалы детальнее изложены в соответствую щих разделах.

Хирургическая анатомия предсердных венечных артерий

Описанию артериального кровоснабжения предсердий до последнего времени не бы ло уделено должного внимания. В классических работах по анатомии имеются только упоминания о том, что предсердные артерии отходят от правой или левой коронарной артерии (С. С. Михайлов, 1987; Н. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Между тем все уве личивающиеся возможности кардиохирургии позволили расширить сферу хирургичес ких вмешательств на предсердном комплексе. Безопасность таких вмешательств во мно гом определяется сохранением венечных артерий (ВА), кровоснабжающих важнейшие элементы проводящей системы сердца - артерии синусно-предсердного узла (СПУ) и предсердно-желудочкового узла (ПЖУ) (Б. А. Константинов и др., 1981; С. Marcelletti, 1981). В связи с малочисленностью сообщений, освещающих вариантную анатомию указанных ВА, приводим данные результатов собственных исследований вариантной анатомии артерии СПУ и ПЖУ в сопоставлении с данными литературы.

Несмотря на то что еще W. Spatelholz (1924) разработал регионарную схему арте рий предсердий, в настоящее время существование передней, промежуточной, заднеправой и левопредсердных артерий (описанных этим автором) не подтверждено. Из данной группы единственной, более или менее постоянной предсерднои коронарной артерией является так называемая правая промежуточная предсердная артерия. Она отходит от правой венечной артерии (ПВА) в области острого края, направляется вер тикально вверх и питает миокард соответствующей зоны правого предсердия. Она обычно анастомозирует с артериями, окружающими устье верхней полой вены (ВПВ), и поэтому ее повреждение не связано с фатальными последствиями.

Наиболее постоянными предсердными коронарными артериями являются арте рии, питающие синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. Первые от ходят первыми, а последние - последними ветвями правой или левой (или обеих) ВА.

Кровоснабжение синусно-предсердного узла осуществляется главным образом ар терией СПУ (рис. 61), повреждение которой, несмотря на обилие дополнительных ис точников кровоснабжения, приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. По данным А. А. Травина и соавт. (1982), существует два типа отхождения артерии СПУ. При правом типе кровоснабжения сердца артерия СПУ начинается от ПВА (61,4% случаев), а при левом - от левой венечной артерии (ЛВА) (38,6% случаев). Как пока зали исследования указанных авторов, в 47,5% случаев артерия огибает устье ВПВ справа, в 37,5% - слева и в 15% случаев устье ВПВ охвачено в виде кольца. Согласно Т. James и G. Burch (1958), артерия СПУ отходит от ПВА в 6 1 % случаев, а от левой - в 39% случаев. Приблизительно такие же данные приводит С. Marcelletti (1981): в

Рис. 61. Варианты отхождения и распределения артерии синусно-предсердного узла (СПУ).

А - отхождение артерии СПУ (1) от правой венечной артерии (ПВА); Б - отхождение артерии СПУ (2) от левой венеч ной артерии (ЛВА). В обоих случаях артерия СПУ располагается на передней поверхности предсердного комплекса.

В, Г - отхождение двух веточек артерии СПУ от ПВА и ЛВА. В обоих случаях одна артерия СПУ (отходящая от ПВА) распространяется вдоль передней поверхности предсердного комплекса, другая (являющаяся ветвью ОВ ЛВА) распро страняется вдоль задней поверхности предсердного комплекса.

Д, Е - артерия СПУ (1), являющаяся концевой ветвью ПВА, огибает предсердный комплекс сзади, затем переходит на его передневерхнюю поверхность (показана пунктиром) и огибает устье ВПВ сзади (Е).

ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя полые вены, ПП и ЛП - правое и левое предсердия, ПЖ и ЛЖ - правый и левый же лудочки, А - аорта, ЛА - легочная артерия, М - митральный клапан, КС - коронарный синус, ПМЖВ - передняя меж желудочковая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.

ЬЬ% случаев артерия СПУ отходит от ПВА. Независимо от источника кровоснабже ния, артерия СПУ достигает ВПВ спереди или сзади или (реже) окружает ее устье

(K.Anderson and S. Но, 1979).

По данным W. McAlpine (1975), артерия СПУ в 48% случаев является ветвью ПВА, в 30% - ветвью ЛВА, в 22% случаев - задней ветвью правой или левой ВА. В 1968 г. A. Moberg отметил, что предсердные ВА могут отходить и от экстракардиальных сосудов. W. McAlpine (1975) приводит в своем атласе один такой случай, описан ный Н. Nathan и соавт. (1970). В нем артерия СПУ является ветвью правой бронхиаль ной артерии (рис. 62).

Изучив более 500 сердец, мы не нашли ни одного такого случая. Но в одном сердце с неистинной единственной ВА было обнаружено самостоятельное отхождение артерии СПУ от аорты (рис. 63). В этом сердце мы обнаружили вторую артерию, питающую СПУ и являющуюся ветвью эквивалента ПВА. Редкость нашего наблюдения заключается в том, что в данном сердце имела место единственная ПВА, от которой отходили ветви пра вой и левой ВА. Единственным сосудом, отходящим от 2-го лицевого синуса аорты, была левая артерия СПУ. Однако наличие второй (правой) артерии СПУ и в этом редком на блюдении утвердило нас во мнении, что питание СПУ осуществляется, как правило, мно жеством ветвей правой и левой ВА. Поэтому выделение артерий, питающих узел, равно

Рис. 62. Отхождение артерии синуснопредсердного узла (СПУ) от бронхиаль ной артерии.

Обозначения те же, что и на рис. 61 .

Рис. 63. Отхождение артерии СПУ (2) самостоятельным устьем от 2-го лицевого синуса аорты (А).

А, Б, В - артерия СПУ (2) является эквивалентом ветви, отходящей от ЛВА. Она распространяет ся впереди легочной артерии (ЛА) (фрагмент А), проходит под ушком левого предсердия (У) (фрагмент Б) и распространяется по задней поверхности предсердного комплекса.

Желудочковый комплекс кровоснабжается неистинной единственной ВА (1), отходящей от 1-го лицевого синуса аорты.

Г - вторая артерия СПУ является эквивалентом ветви, отходящей от ПВА. Она распространяется по передней поверхности желудочкового комплекса, огибает ушко правого предсердия спереди и видно, что она попала в шов (белая стрелка) в области канюляции.

Видно отхождение неистинной единственной ВА от 1-го лицевого синуса аорты.

Статья

Введение. Мышечный мост (ММ), частично перекрывающий просвет коронарной артерии, является врожденным анатомическим вариантом и чаще встречается в ПМЖВ. ММ обусловливает развитие ИБС посредством двух независимых механизмов, зависящих от его анатомических особенностей (протяженность, толщина, локализация). Одним из механизмов является прямая механическая компрессия ПМЖВ в момент систолы, способствующая отсрочке диастолической релаксации артерии, снижает резерв кровотока и выраженность перфузии. Второй механизм - усиление прогрессии коронарного атеросклероза, обусловливающего стеноз ПМЖВ проксимальнее ММ, вследствие эндотелиального повреждения на фоне аномальной гемодинамики (ретроградный кровоток к устью ПМЖВ в систолу). Анатомические особенности ММ связаны с выбором тактики и исходом вмешательства у пациентов с ИБС. Так, в случаях стентирования по поводу атеросклеротической бляшки, расположенной проксимальнее ММ, возможно позиционирование части стента в области ММ, что увеличивает частоту отдаленных неблагоприятных исходов, обусловленных, в основном, нарушениями в области стентированного участка ММ. Т.о. анатомические особенности ММ необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики лечения ИБС у пациентов, имеющих данную анатомическую особенность.

Цель исследования. Определить влияние степени систолической компресии ПМЖВ, обусловленной ММ, на частоту сердечно-сосудистых событий в ближайшем и отдаленном периоде после стентирования атеросклеротического поражения, расположенного проксимальнее ММ.

Материал и методы. В проспективное исследование было включено 17 пациентов с ИБС, которым в период с января 2012 по август 2013 года было выполнено стентирование ПМЖВ. Критериями включения явились: наличие ММ в средней трети ПМЖВ и стеноза, расположенного проксимальнее ММ. При позиционировании стентов использовалось ВСУЗИ с целью профилактики непреднамеренного стентирования части ММ. Ангиографическая эффективность стентирования оценивалась непосредственно после процедуры, а также по истечении 6 месяцев. Учитывали непосредственные результаты: развитие инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшем периоде после стентирования, а также наличие и степень остаточного стеноза. В качестве отдаленных клинических результатов оценивались степень стеноза стента в зависимости от исходной степени систолической компрессией артерии, а также наличие осложнений (инфаркт миокарда, потребность в повторной реваскуляризации в данной локализации, летальные исходы). Наличие и степень остаточного стеноза определяли при контрольной ангиографии и ВСУЗИ непосредственно после стентирования и спустя 6 месяцев. В рамках настоящего исследования были использованы стенты только с лекарственным покрытием.

Статистическую обработку результатов выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0, данные представлены в виде «Медиана (стандартное отклонение)». Различия частот исходов определяли с использованием критериев Фишера и c 2. различия несвязанных групп по количественным признакам оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.

Результаты. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,6 (4,7) года, количество мужчин - 13. По результатам коронароангиографии (КАГ) миокардиальный мост с максимальной степенью сужения в систолу более 50% отмечался у 8 пациентов (группа I, мужчин — 6, женщин — 2), и менее 50% — у 9 пациентов (группа II, мужчин — 7, женщин — 2), различие групп по половому составу и возрасту не было клинически значимым (р(c 2)= 0,66, р(U)= 0,45 соответсвенно). У всех пациентов после имплантации стента отмечалось восстановление оптимального антеградного кровотока.

Неблагоприятных исходов в ближайшем периоде (острых нарушений коронарного кровообращения, диссекций артерии и проч.) в обеих группах зафиксировано не было.

На протяжении 6-месячного наблюдения у пациентов как I, так и II группы, не было отмечено острых коронарных событий или потребности в повторной реваскуляризации миокарда.

В отдаленном периоде частота рестенозов стентов не различалась в группах пациентов с разной степенью систолической компрессии артерии: так, в группе 1 рестеноз имел место у 2 пациентов, а в группе 2 - у 1 пациента (р(c 2)= 0,55).

Выводы. Обязательным условием при стентировании ПМЖВ, имеющей дистально расположенный ММ, является использование ВСУЗИ для контроля позиционирования стента. Не было выявлено влияния степени систолической компрессии ПМЖВ (более или менее 50%), обусловленной миокардиальным мостом, на частоту неблагоприятных событий после выполнения коронарного стентирования в области проксимально расположенной атеросклеротической бляшки. Необходимо дальнейшее изучение соотношения анатомических параметров ММ и частоты рестенозов стентов, имплантированных по поводу проксимального атеросклеротического поражения ПМЖВ.

Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия

Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда «индивидуален». Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия «продромов» в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая «тренировка» миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.

Этот сосуд - аналог первой диагональной ветви (см. ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.

Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD). Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина «передняя межжелудочковая ветвь» (О. В. Федотов и др. 1985; С. С. Михайлов, 1987). В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин «передняя межжелудочковая артерия», чтобы упростить название её ветвей.

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии

Информация, релевантная «Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии»

Огибающая ветвь левой коронарной артерии отходит от ствола под ушком левого предсердия. Продолжается влево и кзади в левой части венечной борозды. После отхождения нескольких задних левожелудочковых ветвей, которые опускаются к тупому краю сердца параллельно диагональным ветвям, отходящим от передней межжелудочковой ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии «отдает» ветвь тупого края

Устье левой коронарной артерии открывается в стенке восходящей аорты в верхней части левого коронарного синуса, несколько кпереди, в пространстве между ЛА и ушком левого предсердия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент левой коронарной артерии от устья до места ее деления на переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь левой коронарной артерии) может иметь различную длину. Может

От правого коронарного синуса отходят 5-6 мелких артерий, питающих переднюю поверхность правого и левого предсердий. Устье правой коронарной артерии открывается в передней стенке восходящей части дуги аорты в средней части правого коронарного синуса и располагается несколько ниже устья левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия продолжается вправо и проходит в правой части AV-борозды.

Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой ветви под прямым углом и глубоко проникают в межжелудочковую перегородку. Количество септальных ветвей может быть различным. Иногда первая септальная ветвь имеет диаметр, достаточный для проведения ангиопластики и стентирования. Наличие септальных ветвей в крупной артерии подтверждает, что это передняя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот

Кровоснабжение сердца человека осуществляется тремя практически равноценными сосудами. Таковыми являются передняя межжелудочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии, образующиеся при перекалибровке ствола левой коронарной артерии, а также правая коронарная

АНАТОМИЯ Миокард обеспечивают кровью правая и левая коронарные артерии (рис. 19-10). Направление артериального кровотока в сердце - от эпикарда к эндокарду. После перфузии миокарда кровь возвращается в правое предсердие через коронарный синус и передние вены сердца. Небольшое количество крови возвращается непосредственно в камеры сердца через тебезиевы вены. Правая коронар- ная артерия в норме

Очередность, в которой происходит дилатация коронарных стенозов, напрямую связана с безопасностью и эффективностью ангиопластики. Полные окклюзии, которые обеспечиваются коллатералями из других артерий, дилатируют в первую очередь, затем дилатации подвергают гемодинамически значимые стенозы в артериях, которые кровоснабжают другую часть миокарда. Если основной гемодинамический стеноз расположен в

Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии (рис. 1.22). Левая и правая венечные артерии ответвляются от начальной части восходящей аорты в левом и правом синусах. Расположение каждой венечной артерии варьирует как по высоте, так и по окружности аорты. Устье левой венечной артерии может находиться на уровне свободного края полулунной заслонки (42,6% наблюдений), выше или

Проводниковые катетеры. Чаще всего устье правой коронарной артерии достаточно успешно катетеризируют при помощи катетеров типа Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick - для левой коронарной артерии. Для устья левой коронарной артерии, огибающей ветви, боковых ветвей и других основных артерий в системе левой коронарной артерии, как правило, используют проводниковый катетер типа Judkins

Сердце человека кровоснабжается левой и правой коронарными артериями, которые отходят от восходящего отдела дуги аорты в левом и правом коронарных синусах (рис. 1.60-1.62). Наиболее достоверным методом прижизненной визуализации коронарных артерий в настоящее время является коронарография. Анализ атеросклеротических поражений, выявленных на коронарограммах, определяет тактику лечения больных с

ЧТКА устья коронарной артерии можно рассматривать как ангиопластику стеноза, расположенного в месте образования артерии (аортокоронарное соустье) или ее ветви (устье боковой ветви) (рис. 1.110а, б). Например, первая диагональная ветвь, отходящая от передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и имеющая стеноз в месте отхождения - стеноз устья первой диагональной ветви. Стенозом устья

Из сказанного выше понятно, что ЛКА снабжает кровью значительно больший как по объему, так и по значению массив сердца. Однако принято рассматривать, какой тип кровоснабжения (левовенечный, правовенечный или равномерный) присутствует у больного. Речь идет о том, из какой артерии в конкретном случае сформирована задняя межжелудочковая артерия, зоной кровоснабжения которой является задняя треть

Сокращения сердца вызываются электрическими импульсами, которые зарождаются в проводниковой системе - это специализированная видоизменённая ткань сердца. В норме импульсы зарождаются в синусовом узле, проходят через предсердия и достигают атрио-вентрикулярного узла (А-В), затем проводятся в желудочки через правую и левую ножку пучка Гиса и сеть волокон Пуркинье и достигают сократительных клеток

Аномалии коронарных артерий редкие. Распространенность этих аномалий в общей популяции неизвестна. По разным данным, их выявляют у 0,3-1,2% пациентов, прошедших коронарографию. Наиболее частая коронарная аномалия - а. сircumflеха (как правило, сосуд отходит от правого коронарного синуса). В этой группе не отмечали неблагоприятных событий. Однако начало левой коронарной артерии от правого или

В клинических наблюдениях в течение 1 года-3 лет пациентов после АКШ и ангиопластики не отмечены серьезные различия по таким показателям, как смертность, ИМ, толерантность к физической нагрузке. Однако, сравнивая результаты АКШ и коронарной ангиопластики, необходимо отметить, что в группе ЧТКА больше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем в группе АКШ (30-40% в сравнении с 20-25%), в 3-10 раз

ПКА - правая коронарная артерия (ПВА - правая венечная артерия).
Right coronary artery (RCA), right main coronary artery.

Правая коронарная артерия отходит от правого аортального (1-го лицевого) синуса, чаще всего в виде ствола, идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде, огибающей трехстворчатый клапан, и направляющегося к кресту сердца.

The RCA typically arises from the right sinus of Valsalva (RSV) of the ascending aorta, passes anteriorly and to the right between the right auricle and the pulmonary artery and then descends vertically in the right atrioventricular sulcus. When the RCA reaches the acute margin of the heart, it turns to continue posteriorly in the sulcus onto the diaphragmatic surface and base of the heart.

Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса. А - система левой венечной артерии (ЛВА), Б: система правой венечной артерии (ПВА).
1 - первый лицевой синус аорты, 2 - второй лицевой синус аорты. А - аорта, ЛА - легочная артерия, УПП - ушко правого предсердия, УЛП - ушко левого предсердия, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ВТК - ветвь тупого края, АСУ - артерия синусного узла, КА - конусная артерия, BOK - ветвь острого края, а.АВУ - артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.
Источник: Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003.

КА – конусная артерия (ветвь артериального конуса).
Conus branch, infundibular branch, conus arteriosus branch.

Конусная артерия - первая крупная ветвь правой коронарной артерии, но может отходить самостоятельным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. Конусная артерия снабжает артериальный конус (conus arteriosus) и переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

The artery has a variable distribution, but usually supplies a region of the anterior interventricular septum and the conus of the main pulmonary artery (hence its name). Although an acute occlusion of the tiny artery has been shown to result in S-T elevation, another more important role it serves in pathophysiology is that of a route of collateral circulation. The conus artery has been shown to collateralise with the more distal acute marginal branch in RCA stenosis/obstruction, and collateralise with the left anterior descending artery (LAD) in LAD stenosis/obstruction, providing a potentially vital collateral pathway.

АСУ – артерия синусного узла (ветвь синусового узла, артерия синусно-предсердного узла (а.СПУ), ветвь синусно-предсердного узла).
Sinoatrial nodal artery (SANa), sinus node artery, sinoatrial nodal branch, SA nodal artery, right SA node branch.

Артерия синусного узла - основная артерия, обеспечивающая кровоснабжение синусно-предсердного узла, и ее повреждение приводит к необратимым нарушениям ритма сердца. АСУ также участвует в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

Артерия синусного узла, как правило, отходит от доминантной артерии (см. типы кровоснабжения сердца). При правом типе кровоснабжения сердца (примерно в 60% случаев) АСУ является второй ветвью правой коронарной артерии и отходит от ПКА напротив места отхождения конусной артерии, но может отходить и от 1-го лицевого синуса самостоятельно. При левом типе кровоснабжения сердца артерия синусного узла отходит от огибающей ветви ЛКА.

The sinoatrial nodal artery (SANa) supplies blood to the sinoatrial node (SAN), Bachmann"s bundle, crista terminalis, and the left and right atrial free walls. The SANa most frequently originates from either the right coronary artery (RCA) or the left circumflex branch (LCX) of the left coronary artery (LCA).

Артерия Кюгеля (большая ушковая артерия).
Kugel"s artery, atrial anastomotic branch, Kugel"s anastomotic branch (Lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramus atrialis anastomoticus).

Артерия Кюгеля является анастомозирующей между системами правой и левой коронарных артерий. В 66% случаев она является ветвью ЛКА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% - ветвью обеих коронарных артерий или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев - ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой коронарных артерий к предсердиям.

АДВа. – адвентициальная артерия.

Третья ветвь ПКА. Адвентициальная артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно от аорты. Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

АОК - артерия острого края (правая краевая артерия, правая краевая ветвь, ветвь острого края).
Acute marginal artery, right marginal branch, right marginal artery.

Артерия острого края является одной из самых крупных ветвей ПКА. Она спускается от ПКА по острому правому краю сердца и образует мощные анастомозы с ПМЖВ. Участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

А.ПЖУ - артерия предсердно-желудочкового узла (артерия атриовентрикулярного узла).
AV node artery, AV nodal artery (branch), AVN artery.

Артерия (ветвь) предсердно-желудочкового узла отходит от ПКА в области креста сердца.

ЗМЖВ – задняя межжелудочковая ветвь, задняя межжелудочковая артерия, задняя нисходящая артерия.
Posterior descending artery (PDA), posterior interventricular artery (PIA).

Задняя межжелудочковая ветвь может быть непосредственным продолжением ПКА, но чаще является ее ветвью. Проходит в задней межжелудочковой борозде, где отдает задние септальные ветви, которые анастомозируют с септальными ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца. При левом типе кровоснабжения сердца ЗМЖВ получает кровь из левой коронарной артерии, отходя от огибающей ветви или ПМЖВ.

Задние септальные ветви, нижние септальные (перегородочные) ветви.
Posterior septal perforators, posterior septal (perforating) branches.

Задние ("нижние") септальные ветви отходят от ЗМЖВ в задней межжелудочковой борозде, которые анастомозируют с "передними" септальными (перегородочными) ветвями ПМЖВ и питают терминальные отделы проводящей системы сердца.

Заднебоковая ветвь левого желудочка (заднебоковая левожелудочковая ветвь).
Right posterolateral artery, posterolateral artery (PLA), posterior left ventricular (PLV) artery.

Приблизительно в 20% случаев ПКА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка.

Левая коронарная артерия и ее ветви

ЛКА – левая коронарная артерия (ЛВА – левая венечная артерия, ОС ЛКА – основной ствол левой коронарной артерии, ствол левой коронарной артерии, главный ствол левой венечной артерии).
Left coronary artery (LCA), left main coronary artery (LMCA), main stem of the left coronary artery, left main stem.

Как правило, левая коронарная артерия отходит одним стволом от левого (2-го лицевого) синуса аорты. Ствол ЛКА обычно короткий и редко превышает 1,0 см., огибает сзади легочный ствол, и на уровне нелицевого синуса легочной артерии делится на ветви, чаще две: ПМЖВ и ОВ. В 40-45% случаев ЛКА еще до деления на ПМЖВ и ОВ может отдавать артерию, питающую синусный узел. Эта артерия также может отходить от ОВ ЛКА.

The LMCA typically originates from the left sinus of Valsalva (LSV), passes between the right ventricle outflow tract and the left auricle and quickly bifurcates into the LAD and the LCX arteries. Its normal length varies from 2 mm to 4 cm.

Ствол левой коронарной артерии - деление на ПМЖВ и ОВ
Источник: Coronary anatomy and anomalies. Robin Smithuis and Tineke Willems. Radiology department of the Rijnland Hospital Leiderdorp and the University Medical Centre Groningen, the Netherlands.

ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь (передняя нисходящая артерия, левая передняя нисходящая артерия, левая передняя межжелудочковая артерия).
Left anterior descending artery (LAD), anterior interventricular artery (AIA), anterior descending coronary artery.

Передняя межжелудочковая ветвь отходит от ствола ЛКА и следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки. В 80% случаев она доходит до верхушки и, обогнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.

Правожелудочковая ветвь

Правожелудочковая ветвь - непостоянная ветвь ПМЖВ, отходит от ПМЖВ на передней поверхности сердца.

Септальные ветви ПМЖВ (перегородочные ветви ПМЖВ, «передние» перегородочные ветви).
Septal perforators, the septal branches (arteries), the septal perforator branches, perforator branches.

Септальные ветви ПМЖВ сильно варьируют в размерах, числе и распределении. Крупная первая септальная ветвь ПМЖВ (она же передняя септальная ветвь, передняя септальная артерия, 1-я СВ) питает переднюю часть межжелудочковой перегородки и участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца. Остальные септальные ветви ПМЖВ («передние»), как правило, имеют меньший размер. Они сообщаются с аналогичными перегородочными ветвями ЗМЖВ («нижние» септальные ветви).

Диагональная ветвь ПМЖВ (ДВ - диагональные ветви, диагональные артерии).
Diagonal arteries (DB - diagonal branches), the diagonals.

Диагональные ветви отходят от ПМЖВ и следуют вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка. Их несколько, обозначаются номерами сверху вниз: 1-я, 2-я, 3-я диагональные артерии (ветви). Кровоснабжают переднюю часть левого желудочка. Первая диагональная ветвь обычно является одной из тех ветвей, которые питают верхушку.

Срединная артерия (промежуточная ветвь)
Intermediate artery, intermediate branch, ramus intermedius (RI), median (intermedian)branch.

Примерно в 20-40% случаев ствол ЛКА делится не на две, а на три ветви: «диагональная ветвь» отходит от ствола ЛКА наравне с ОВ и ПМЖВ и в таком случае она называется срединной артерией. Срединная артерия является эквивалентом диагональной ветви и снабжает кровью свободную стенку левого желудочка.

The ramus intermedius (RI) is an artery arising between the left anterior descending artery (LAD) and the CX. Some call it a high diagonal (D) or a high obtuse marginal (OM) artery.

In this normal variant, the LMCA can trifurcate into a LAD, a LCX and a ramus intermedius. The ramus intermedius typically supplies the lateral and inferior walls, acting as a diagonal or obtuse marginal branch, while the arteries that usually supply this territory are small or absent.

Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: левой и правой коронарной артериями.

Левая коронарная артерия (ЛКА) отходит на уровне левого синуса аорты. Направляясь к левой части венечной борозды, позади легочного ствола делится на две ветви: переднюю нисходящую артерию (переднюю межжелудочковую ветвь) и левую огибающую ветвь . В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь - промежуточная артерия (ramus intermedius), пересекающая косо стенку левого желудочка.

Ветви ЛКА васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние отделы межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Передняя нисходящая артерия (ПНА) спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца. На своем пути она отдает передние септальные (S1-S3) ветви, которые отходят от передней нисходящей артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, анастомозируя с ветвями задней нисходящей ветви (задней нисходящей артерии). Кроме септальных, ПНА отдает одну или несколько ветвей - диагональные артерии (D1-D3). Они нисходят вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, васкуляризируя переднюю стенку и прилежащие к ней отделы боковой стенки левого желудочка.

ПНА кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки и правую ножку пучка Гиса (через септальные ветви), переднюю стенку ЛЖ (через диагональные ветви). Часто (80%) верхушку и частично - нижнедиафрагмальную стенку.

Левая огибающая ветвь (ЛОГ) следует по левой части венечной борозды и у заднего ее отдела переходит на диафрагмальную поверхность сердца. В 38% случаев ее первой ветвью является артерия синусно-предсердного узла . Далее, от ЛОГ отходит одна крупная или до трех более мелких ветвей - артерия (ветви) тупого края (ОМ). Эти важные ветви питают свободную стенку левого желудочка. При переходе на диафрагмальную поверхность ЛОГ дает заднебазальную ветвь левого желудочка , питающую переднюю и задние стенки левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, ЛОГ постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю нисходящую ветвь (заднюю межжелудочковую ветвь). ЛОГ образует также важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия и большая анастомозирующая артерия ушка .

ЛОГ кровоснабжает большую часть боковой стенки ЛЖ; васкуляризация передней базальной части, средних и апикальных участков ЛЖ осуществляется совместно с ПНА. Часто ЛОА кровоснабжает нижнюю часть боковой стенки за исключением случаев доминирования ПКА. При доминировании ЛОГ васуляризурует значительную часть нижней стенки.

Правая коронарная артерия (ПКА) отходит от правого аортального синуса и проходит в правой венечной борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь - конусную артерию . Она следует вверх и вперед в направлении ПНА. Васкуляризирует переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней части межжелудочковой перегородки. Второй ветвью ПКА до 59% случаев является артерия синусного узла , отходящая назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия и достигающей верхней полой вены, окружая ее устье. В 37% случаев артерия синоатриального узла являяется ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение синоатриального узла из двух артерий (как от ПКА, так и от ЛОГ). Кровоснабжает синусовый узел, большую часть межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия. В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от ПКА отходит правожелудочковая (ПЖ) краевая ветвь (ветви), которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем ПКА переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где лежит в глубине заднего отдела венечной борозды. Здесь она отдает веточки к задней стенке правого предсердия и правого желудочка: промежуточная предсердная ветвь и артерию атриовентрикулярного узла. На диафрагмальной поверхности ПКА доходит до задней межжелудочковой борозды сердца, в которой спускается в виде задней нисходящей артерии . Примерно на границе средней и нижней третей она погружается в толщу миокарда. Кровоснабжает задний отдел межжелудочковой перегородки и задние стенки как правого так и левого желудочков. Примерно у 20% случаев ПКА формирует заднебоковые ветви левого желудочка . Это терминальный отдел правой венечной артерии - ветви питают заднедиафрагмальную поверхность левого желудочка.

Ветви ПКА васкуляризируют: правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, частично - заднебазальные отделы, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространенение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца. Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит безсосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд "крест" (crux). В зависимости от того, какая из артерий - ПКА или ЛОГ достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигшая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь (заднюю нисходящую артерию), которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца ПКА обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а ЛОГ выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца ПКА бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности ПЖ, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности ЛЖ получают кровь из хорошо выраженной крупной ЛОГ.

Кроме того, выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения , при котором ПКА и ЛОГ вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ОККЛЮЗИИ ИНФАРКТ-СВЯЗАННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ.

I. Наиболее выраженный подъем сегмента ST в грудных, I, aVL.

1. Окклюзия ЛПН проксимальнее 1-ой септальной (S1) и диагональной (D1) ветвью. Обширное поражение переднеперегородочной зоны. Подъем ST в отведениях V1-V4 и aVR. Снижение ST в отведениях II, II, aVF, часто в V5-V6. Блокада ПНПГ с зубцом Q. Чем больше выражен подъем в aVR, тем больше вовлечена перегородка.
2. Окклюзия ЛПН проксимальнее D1, но дистальнее S1 . Поражена переднеперегородочная или обширная передняя область. Подъем ST от V2 до V5-6,I, aVL. ST снижен в отведениях II, III, aVF.
3. Окклюзия ЛПН дистальнее D1 и S1 . Изменения верхушечной области.

ST поднят в V2 V4-5, I, aVL. Небольшой подъем (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

4. Окклюзия ЛПН проксимальнее S1, но дистальнее D1 . Изменения переднеперегородочной области. Подъем ST от V1 до V4-5 и aVR. Небольшой подъем ST во II, III. ST снижен в V6.
5. Селективная окклюзия D1 . Ограниченная переднебоковая область. Подъем ST в I, aVL, иногда V2-V5-6. Снижение ST II, III (III>II), aVF.
6. Селективная окклюзия S1 . Перегородочная область. ST поднят в V1-V2,aVR. Снижение ST в I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. Наиболее выраженный подъем сегмента ST в нижних и/или боковых отведениях.

7. Окклюзия ПКА проксимальнее ПЖ краевых ветвей . Нижняя стенка и/или нижняя часть перегородки, повреждение правого желудочка. Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в I, aVL. Подъем ST в V4R с положительным Т. ST на изолинии или небольшой подъем в V1.
8. Окклюзия ПКА дистальнее краевых ПЖ ветвей . Нижняя стенка и/или нижняя часть перегородки. Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в I, aVL. Снижение ST в V1-3. При очень малой зоне поражения почти нет ST в V1-V2.
9. Окклюзия доминирующей ПКА . Большая часть нижнебоковой зоны.

Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в V1-3> подъема ST во II, III, aVF. При проксимальной окклюзии ПКА ST в V1-V3 изоэлектрический или слегка поднят. Cнижение ST в I, aVL (aVL >I). ST поднят в V5-V6 >2 мм.

10. Окклюзия ЛОГ проксимальнее первой ОМ ветви . Боковая и нижняя стенки, особенно нижнебазальная часть. Депрессия ST в V1-V3 более выражена, чем подъем ST в нижних отведениях. Подъем ST во II, III, aVF (II>III). Обычно подъем ST V5-V6. Подъем ST в I, aVL (I >aVL).
11. Окклюзия первой тупоугольной краевой (ОМ) артерии. Боковая стенка. Часто подъем ST в I, aVL, V5-V6 и/или II, III, aVF. Обычно небольшой. Часто небольшая депрессия ST в V1-V3.
12. Окклюзия доминирующей ЛОГ. Большая часть нижнебоковой зоны.

Подъем ST во II, III, aVF (II >/= III) часто больше, чем депрессия ST в V1-V3. Возможно снижение ST в aVL, но не в I. Подъем ST в V5-V6 иногда очень выражен.