Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной оторино-ларингологической помощью, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике. Около 60% населения по крайней мере 1 раз в течение жизни отмечают эпизод носового кровотечения и 10 - 25% из них требуют госпитализации. В большинстве случаев НК является симптомом других общих заболеваний, реже главную роль играют местные факторы.
Классификация НК (приведенные ниже классификации являются не единственными; отсутствие единой классификации связано с полиэтиологичностью заболевания, вследствие чего не всегда удается установить его причину). В настоящее время применяется множество классификаций НК. Наиболее полная классификация по И.А. Курилину и А.Н. Власюку основана на этиологическом и патофизиологическом принципах и предусматривает:
- 1 - кровотечения, вызванные локальными изменениями в полости носа: наличием доброкачественных и злокачественных новообразований полости носа («кровоточащие полипы» перегородки носа; ангиомы, ангиофибромы, инвертированная папиллома, рак); аномалий развития сосудистой системы полости носа; изменений вследствие имеющегося искривления перегородки носа, травматических воздействий;
2 - кровотечения при нарушении коагуляционных свойств крови (гемофилия А, В, С; тромбоцитопатии; гиперфибринолитические состояния и т.д.);
3 - кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов; к ним относятся изменения сосудов слизистой оболочки носа при атеросклерозе и артериальной гипертензии, хронических воспалительных и аллергических заболеваниях носа и околоносовых пазух носа; кровотечения при гепатитах и циррозе печени, геморра- гические диатезы, васкулиты, нейровегетативные и эндокринные вазопатии, гиповитаминоз С и Р, болезнь Ослера-Рандю; заболевания системы крови, лучевая болезнь и др.
При выявлении источника геморрагии необходимо определить его расположение по отношению к средней носовой раковине. Если он находится выше средней носовой раковины, то причиной кровотечения, вероятнее всего, является повреждение решетчатых артерий из системы внутренней сонной артерии. Расположение источника кровотечения ниже средней носовой раковины свидетельствует о повреждении ветвей верхнечелюстной артерии, а именно клиновидно-небной артерии. Источником заднего НК также является клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatina).
Отдельного внимания заслуживает кровотечение после эндоназальных хирургических вмешательств, которые подразделяются на ранние (в течение 1 сут после операции) и отсроченные (поздние). Во время операции кровотечение может отсутствовать из-за спазма артерии или ее тромбирования, или быть незаметным для хирурга вследствие задней локализации, поэтому рекомендуется проводить тщательный осмотр полости носа под контролем эндоскопа перед окончанием операции и тщательный гемостаз. Классификация НК по клиническому течению предусматривает разделение последних на однократные, рецидивирующие и привычные.
Обследование пациента при НК . Обследование больного должно быть направлено на быстрое определение источника кровотечения, выявление нарушений системы гемостаза и связи кровотечения с каким-либо общим заболеванием, определение степени кровопотери и тяжести состояния больного.
В первую очередь необходимо остановить кровотечение, далее следует оценить общее состояние пациента и степень кровопотери. Необходимо провести измерение АД и оценку пульса на периферических и магистральных сосудах, определить содержание в крови гемоглобина и эритроцитов, гематокрит. В зависимости от объема кровопотери, гемодинамических показателей, наличия признаков периферической вазоконстрикции выделяют 4 степени тяжести кровопотери:
- I - легкая степень, при этом кровопотеря не превышает 500 - 700 мл, а снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 10 - 12%; выраженные клинические признаки отсутствуют, систолическое АД>100 мм рт.ст.;
II - средняя степень, сопровождающаяся потерей 1000 - 1500 мл крови (снижение ОЦК на 15 - 20%); определяется тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до 90 - 100 мм рт.ст., бледность кожных покровов, конечности холодные на ощупь;
III - тяжелая степень кровопотери, сопровождающаяся потерей 1500 - 2000 мл крови, что равносильно снижению ОЦК на 20 - 30%; отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот; ЧСС достигает 120 в минуту, АД понижается до 80 - 90 мм рт.ст., появляется олигурия;
IV степень - массивная кровопотеря, сопровождающаяся снижением ОЦК более чем на 30% за счет потери более 2000 мл крови; больной заторможен, в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия; пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130 - 140 в мин, АД резко снижается (геморрагический шок).
При риноскопии необходимо определить место и характер кровотечения, желателен осмотр с использованием эндоскопа. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранение ее способности к свертыванию. При артериальной гипертензии, болезни Ослера- Рандю кровь вытекает струей. При отсутствии отягчающих обстоятельств или кровотечении из мелких сосудов она выделяется по каплям.
При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что при легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечениях кровь может вытекать из носа. В то же время у тяжелого больного с НК, лежащего на спине, кровь из носа поступает в носоглотку, откуда заглатывается или аспирируется, и в дальнейшем может выделяться изо рта во время кашля или рвоты. При кровотечении из нижних отделов дыхательных путей возможно выделение при кашле пенистой алой крови. При желудочном кровотечении характерна рвота кровью коричневого цвета из-за образования солянокислого гематина.
При носовом кровотечении травматического генеза необходимо исключить сопутствующую ликворею вследствие повреждения ситовидной пластинки решетчатой кости. Ликворею можно заподозрить по симптому «двухконтурного» пятна: на салфетке вокруг центрального красного пятна крови появляется светлый ободок за счет ликвора. Такому больному требуется дальнейшее обследование, предусматривающее КТ головного мозга (в том числе с проведением цистернографии желудочков мозга), эндоскопия полости носа, определение биохимического состава назального секрета.
В редких случаях при травмах головы возникает сильное рецидивирующее «профузное» кровотечение из носа, обусловленное разрывом аневризмы внутренней сонной артерии . Если не обеспечить быструю остановку кровотечения, пациент может погибнуть через несколько минут. Всем пациентам с травмой головы показано проведение краниографии и, при необходимости, КТ (в том числе для выявления открытой или закрытой черепно-мозговой травмы, перелома основания черепа). При подозрении на образование аневризмы внутренней сонной артерии необходимо проведение ангиографии интракраниальных сосудов в экстренном порядке.
У пациента с НК необходимо исследование параметров системы гемостаза. Согласно данным Н.В. Бойко (2008), у пациента с рецидивирующим НК на фоне гипертонической болезни развиваются нарушения коагуляционных свойств крови и микроциркуляции, приводящие к так называемому синдрому локализованного внутрисосудистого свертывания. Состояние гемостаза у таких больных характеризуется как хронический субкомпенсированный ДВС-синдром, проявляющийся в лабораторных анализах гиперфибриногенемией и появлением в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Кроме гиперкоагуляции, у данной категории больных отмечается относительный недостаток плазменных факторов свертывания. Из-за патологических изменений сосудов микроциркуляторного русла на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза (дилатация сосудов, изменение реологических свойств крови и скорости кровотока в измененных сосудах, повреждение эндотелия) происходит образование микротромбов (локализованное внутрисосудистое свертывание) с дальнейшим развитием некроза стенки сосуда и развитием per diabrosin и per diapedesin.
В качестве скрининговых тестов рекомендуются следующие исследования: общий анализ крови с оценкой уровня тромбоцитов, ретикулоцитов и гематокрита; определение времени свертывания и времени кровотечения, содержания фибриногена. При выявлении коагулопатии, проявляющейся удлинением времени свертывания крови при нормальном значении времени кровотечения, необходимы дополнительные исследования: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) («внутренней системы свертывания: VIII, IX, XI, XII факторы); определение протромбинового времени, протромбинового индекса, или международного нормализованного отношения (МНО), отражающих состояние «внешней системы свертывания» (факторы V, VII, X). Для изучения состояния коагуляционной и фибринолитической систем выполняется регистрация тромбоэластограммы, определение тромбинового времени, исследование плазмы на наличие продуктов деградации фибрина, РФМК, Д-димеров. Содержание в крови продуктов деградации фибрина позволяет косвенно оценить этаноловый и -нафталовый тесты. Состояние фибринолитической активности крови отражает содержание антитромбина III. Возможно определение времени рекальцификации плазмы, уровня свободного гепарина, ретракции кровяного сгустка.
Рекомендуется более широко использовать эндоскопию полости носа для выявления источника геморрагии и определения показаний для хирургического лечения. Это особенно актуально при кровотечении из задних и верхних отделов полости носа. При заднем НК источник геморрагии чаще всего располагается в задних отделах латеральной стенки носа на уровне нижнего и среднего носового хода, реже - в задних отделах перегородки носа, на передней стенке клиновидной пазухи и на заднем конце нижней носовой раковины.
Ангиографическое исследование наружной и внутренней сонных артерий у больных c тяжелыми рецидивирующими НК позволяет достаточно точно идентифицировать источник кровотечения перед проведением эндоваскулярной эмболизации. Как правило, источником геморрагии являются дистальные ветви верхнечелюстной артерии, реже отмечается кровотечение из решетчатых артерий. При травматическом кровотечении определяется резкий спазм сосудов; образование «культи сосуда» и депонирование контрастного вещества соответствуют картине ложной аневризмы. При разрыве внутренней сонной артерии в кавернозном сегменте наблюдается экстравазация контрастного вещества с образованием «полости» в проекции клиновидной пазухи. При новообразованиях выявляется много хаотично расположенных патологических сосудов; усиление «тени» опухоли; развитие артерио-венозных шунтов. При артериальной гипертензии отмечаются признаки атеросклеротического поражения: множественные стенозы, неровность контуров, выраженная извитость как крупных, так и самых мелких ветвей наружной сонной артерии. При болезни Ослера-Рандю выявляется гипертрофия ствола верхнечелюстной, лицевой и решетчатых артерий с множественными ангиоэктазиями, четкообразными изменениями дистальных ветвей, артериовенозными соустьями на уровне капилляров и прекапилляров.
Консервативное лечение НК . Доврачебная помощь заключается в придании больному с НК полусидячего положения, назначении холода на область носа; в передние отделы полости носа вводится ватный тампон, пропитанный раствором 3% перекиси водорода, крыло носа прижимается к перегородке. Основным методом остановки НК является передняя послойная марлевая тампонада по Микуличу, продолжительность которой составляет 3 - 5 сут. В случае ее неэффективности производится задняя тампонада по Беллоку. Оптимальный срок задней тампонады составляет от 4 до 6 сут, она тяжело переносится больными. Для предотвращения развития воспаления тампоны ежедневно пропитывают антибиотиками, антисептиками. Тампон должен находиться за язычком мягкого неба, так как существует риск развития его некроза. В качестве зад него тампона может использоваться катетер Фолея. Для передней тампонады также применяются эластические тампоны из поролона в перчаточной резине. Описано пропитывание марлевой тампонады гемостатическими составами - пастами Васильевой и Дербеневой; использование готовых лекарственных форм (феракрил). Для щадящей тампонады полости носа можно использовать препараты из гемостатической губки, специальные тампоны, содержащие гемостатические материалы: тромбин, фибринную пленку. Имеется опыт применения препаратов из полимерной поливинил-пирролидоновой пленки (ТахоКомб) при тампонаде у больных после эндоназальных хирургических вмешательств и у пациентов с рецидивирующим НК на фоне лейкоза и тромбоцитопении, препаратов из оксицеллюлозы (мероцель, суржицель). Зарубежными аналогами таких тампонов являются гелиперм, аквагель, гидросорб, вигилон. Кроме того, описано применение двухкамерных гидротампонов для гемостаза у пациентов после ринохирургических вмешательств. Переднюю и заднюю тампонаду можно также осуществлять с помощью различных вариантов раздувных пневмотампонов (ринорапид), в том числе возможно использование с этой целью ЯМИК-катетера. Наряду с местными мероприятиями необходимо проведение системной гемостатической терапии. Проводятся внутривенные инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты; внутримышечные инъекции раствора этамзилата (дицинон), викасола, витаминов В1, В6, перорально назначаются троксерутины. При наличии железодефицитной анемии назначаются препараты железа перорально или парентерально. При легкой кровопотере данная терапия является достаточной. При средней степени кровопотери, сопровождающейся снижением АД до 90 - 100 мм рт.ст. и тахикардией, необходимо проведение инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами. В зависимости от состояния пациента показано введение от 800 до 1500 мл раствора Рингера, Трисоли; от 400 до 800 мл растворов реополиглюкина, гидроксиэтилированного крахмала. Благодаря компенсаторным механизмам артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне, пока объем кровопотери не превысит 20%. При значительной кровопотере, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, необходимы трансфузии препаратов крови. При наличии коагулопатии (как самостоятельного заболевания, так и приобретенного) показаны трансфузии плазмы крови, криопреципитата, препаратов свертывающих факторов крови, например фактора VIII, VII (новосевен). Изначально вводится 1 доза свежезамороженной плазмы, содержащая около 300 – 400 мл препарата. Снижение гемоглобина ниже 70 - 80 г/л, а гематокрита ниже 23% при острой кровопотере является показанием для трансфузии эритроцитной массы или эритроцитной взвеси. 1 доза эритроцитной массы содержит около 200 - 300 мл препарата и повышает уровень гемоглобина в среднем на 10г/л. Во всех случаях НК, сопровождающихся нарушениями гемодинамики (АД<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.
Хирургическое лечение НК . Определяющим в выборе методов остановки и эффективности лечения является локализация источника кровотечения. При небольшом кровотечении из зоны Киссельбаха применяются химическая коагуляция раствором три хлоруксусной кислоты, 40% раствором нитрата серебра; отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi). Используются методы криокоагуляции, электрокаустики(электрокаутеризации), электрокоагуляции участка кровотечения. Также применяется и лазерное облучение в режиме субаблации. При использовании лазерной фотокоагуляции у больных с болезнью Рандю-Ослера наилучшие результаты с наибольшим периодом ремиссии были получены при применении NYAG-лазера. На протяжении многих лет при рецидивирующих НК применяется перевязка наружной сонной артерии (a. carotis externa), общепризнанно являющаяся быстрым и эффективным вмешательством. Неэффективность перевязки a. carotis externa бывает обусловлена наличием анастомозов в области дистальных ветвей как между бассейнами сонных артерий с обеих сторон, так и между системами наружной и внутренней сонных артерий. В таких случаях целесообразно прерывать кровоток ближе к месту кровотечения, и лучший эффект дает перевязка верхнечелюстной или клиновидно-небной артерии. При трансантральной перевязке верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке следует лигировать или клипировать не только ствол, но и обнаруженные ветви: клиновидно-небную, нисходящую небную артерии. В последнее время при НК применяется эндоназальное эндоскопическое лигирование клиновидно-небной артерии. Расположение источника кровотечения выше края средней носовой раковины указывает на необходимость хирургического воздействия в области прохождения этмоидальных артерий, ветвей внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Производится лигирование или клипирование передней и задней решетчатых артерий с использованием доступа из киллиановского разреза (также именуемого доступом по Линчу-Говарду), возможны технически более легкие диатермокоагуляция или электрокоагуляция этмоидальных сосудов под контролем эндоскопа. Для прекращения кровотечения из решетчатых артерий также используется этмоидэктомия, которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами. Внутренний доступ предусматривает трансантральное разрушение клеток решетчатого лабиринта с последующей тугой тампонадой. При рецидивирующем посттравматическом НК рекомендуется применение наружного подхода. Многие исследователи рекомендуют применять у пациентов с рецидивирующим НК, не поддающимся консервативному лечению, вместо обычных хирургических методик эндоназальную эндоскопическую диатермокоагуляцию основно-небной и этмоидальных артерий, что может сократить сроки госпитализации и период выздоровления пациента. К сожалению в момент кровотечения не всегда возможно точно определить источник геморрагии в задних или верхних отделах полости носа, что затрудняет проведение подобного вмешательства. В последнее время, с развитием трансфеморальной катетеризации сосудов по Сельдингеру, для остановки НК из системы наружной сонной артерии стали практиковаться эндоваскулярные вмешательства. По данным литературы, в последнее время рекомендуется применение эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов a. maxillaris и a. ophtalmica, в частности клиновидно-небной и этмоидальных артерий.
Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильноеприкрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.
В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).
Рис. 58. Обнажение язычной артерии.
1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца;3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.
Новокаиновые блокады на шее Ваго-симпатическая шейная блокада по Вишневскому
Показания : при травмах и ранениях грудной полости, сопровождающихся пневмотораксом, при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей с целью профилактики и лечения плевропульмонального шока.
Техника: больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик, голова его повернута в сторону, противоположной блокаде и запрокинута назад. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы – по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекрестка с наружной яремной веной (рис. 17). Сильно надавливая в указанной точке в глубину левым указательным пальцем до упора в позвоночник, стараются сместить кнутри сосуды в органы шеи. Иглу продвигают от кончика пальца вверх и медиально до передней поверхности позвоночника.
Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. По мере введения новокаина производят периодически контроль положения иглы для предупреждения внутрисосудистого его введения. При правильном положении иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в предпозвоночную, и из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капли жидкости.
Следует иметь в виду, что чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов – блуждающего и симпатического. Ниже, на уровне подъязычной кости, эти нервы расходятся и разделены здесь задней стенкой общего фасциального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положительном действииновокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Клода Бернара-Горнера: западения глазного яблока (энофтальм), сужения зрачка и глазной щели, а также гипоремии с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.
Осложнения: при нарушении техники блокады возможно повреждение сонной артерии, внутренней яремной вены. При двухсторонней блокаде возможно выключение из акта дыхания диафрагмы.
Показания. Перевязка язычной артерии необходима при ранениях языка, а также для предотвращения кровотечения при операции по поводу рака языка.
Рис. 8-4. Обнажение наружной сонной артерии, а: 1 - проекционная линия артерии; б- лигирование и пересечение лицевой вены; в - внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 - общая сонная артерия, 2 - наружная сонная артерия, 3- внутренняя сонная артерия, 4- внутренняя яремная вена, 5- блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.)
Техника. Проводят разрез начиная от угла нижней челюсти длиной 5-6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти посредине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости (рис. 8-5). Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную
Рис. 8-5. Проекционная линия обнажения язычной артерии. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1987.)
Рис. 8-6. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треугольнике. 1 - шилоподъязычная мышца, 2 - шилоглоточ-ная мышца, 3 - шилоязычная мышца, 4 - язычный нерв, 5-лицевая артерия, 6- челюстно-подъязычная мышца, 7- проток поднижнечелюстной железы, 8 - подбородоч-но-подъязычная мышца, 9 - челюстно-подъязычная мышца, 10 - двубрюшная мышца, 11 - тело подъязычной кости, 12- большой рог подъязычной кости, 13- общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14-лицевая артерия, 15- внутренняя сонная артерия, 16-затылочная артерия, 17 - дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)
Операции на органах шеи < 641
фасцию шеи (fascia colli superficialis) с подкожной мышцей шеи (platysma). По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной слюнной железы, избегая повреждения здесь лицевой вены (v. facialis). После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют язычный треугольник (trigonum linguale).
Показания: ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице.
Разрез по переднему краю гр-кл-сосц мышцы от угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фас-ю, п/к мышцу шеи, 2-ую фасцию, отводят кнаружи гр-кл-сосц мышцу, разъединяют клетчатку, отыскивают наруж сонную артерию в глубине раны м/у лицевой веной и подъязычным нервом. Изолируют и перевязывают артерию.
Коллатерали: анастомозы м/у: 1. ветвями правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции 3. ветвями a.ophthalmica, a.temporalis superficialis и a.facialis.
Осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии.
БИЛЕТ 37
Основное направление науч.деят-ти Виктора Николаевича Шевкуненко и его последователей- создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н.Шевкуненко, строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, м.б. объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Рез-ом применения учения в клинич. практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. В.Н.Шевкуненко установил возм-ть 2-х типов ветвления крупных артериальных стволов- магистрального и рассыпного-, что имело большое практическое значение. В.Н.Шевкуненко создал школу топографоанатомов, представителями кот. явл-ся: А.В.Мельников, П.А.Куприянов, С.С.Михайлов и др.
Топография сердца
Голотопия: правая гр.(верх.полоя вена и правое предсердие) идет дугообразно от верх.края 3-его реберного хряща до нижнего края 5-го реберного хряща на расстоянии 2 – 2.5 см кнаружи от правой стернальной линии.
Нижняя гр.(ПЖ и частично ЛЖ) – от нижнего края 5-го реберного хряща косо влево и вниз над основанием мечевидного отростка к 5-му левому м\реб промежутку.
Левая гр.(легочная арт, ушко ЛП и ЛЖ) – от нижнего края 1-го ребра у места прикреп-я его к грудине до верхнего края 2-го ребра на 2см левее края грудины, на уровне 3-го ребра 2 – 2.5см кнаружи от края грудины, ниже на 1 – 1. 5 см кнутри от среднеключич линии до 5-го м\ р
Синтопия: передняя пов-ть (часть ПП с ушком, конеч отд верх полой вены, ПЖ и ЛА, продольная борозда сердца, ЛЖ с верхушкой, ЛУ) частисно прилежит к грудине и реберным хрящам отделяясь от них перикардом. С боков отделена от гр клетки реберно – медиаст. Sin и передними краями легких. Задняя повер-ть (ПП, часть ЛП и ЛЖ) отделена перикардом от органов заднего средостения. Нижняя поверх-ть (ЛЖ, часть ПЖ и ПП) отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка.
Холедохотомия и холедохостомия. Показания: ревизия желчных протоков путем их зондирования, дренирование, воспалительный процесс, удаление камней. Перед операцией- холангиография. Техника. Вскрывают брюшную полость. Находят печеночно-двенадцатиперстную связку, рассекают ее передний листок. На печеночный и пузырный протоки- лигатуры. Рассекают переднюю стенку холедоха на 1-1,5 см, по направлению к ДПК вводят зонд. Если камень- в нижнем отделе протока, его проталкивают в ДПК. Если камень ущемлен в фатеровом сосочке, делают трансдуоденальную холедохотомию- вскрывают переднюю стенку нисходящего отдела ДПК и рассекают устье протока. Когда камни извлечены, в проток вводят дренаж по Вишневскому, фиксируют его 2-мя кетгутовыми швами. Дренаж ч/з 16-18 дней удаляют.
Шов печени. Показания: открытые и закрытые повреждения печени, заключительный этап резекции печени. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением поперечного к правой реберной дуге. Удаление сгустков крови. Частичное экономичное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую пов-ть окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми ч/з ткань сальника. В рану печени м/у швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли. Дренаж выводят ч/з специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по подмышечной линии. Перед зашиванием брюшную полость тщательно очищают от крови и желчи.
БИЛЕТ 38
Учение о фасциях.
Фасция – это соединительнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы, а также прочие анатомические образования. 2 вида фасций: поверхностная и собственная. Поверхностная – листок разной степени толщины, выстилающая изнутри подкожную жировую клетчатку, делая поверхностный слой подвижный по отношению к собственной фасции. Образует футляры для анатом. образований, расположенных в подкожной жировой клетчатке (вены, артерии, нервы, лимф узлы, мимические мышцы, внутренние органы). Собственная – обычно связана с костями, формирует футляры, листки, перегородки, апоневрозы. Представлена несколькими листками. Собственная фасция срастается с плоскими сухожилиями, составляет с ними единую анатом структуру. Клетчаточное пространство (фасциальное)- заполненное клетчаткой пространство м/у листками фасции или м/у листком фасции и анатом обр-ем. Его частными случаями являются клетчаточные щели, каналы и костно-фиброзные ложа. Клетчаточная щель – пр-во, расположенное м/у органом и покрывающей его фасцией. Каналы – обычно образованы не только фасцией, но и др плотными соед/тк образованиями (связками, костями и др), иногда мышцами. Костно-фиброзные ложа (фасциальные, мышечные ложа) расп-ся в обл конечностей. Они обычно ограничены собственной фасцией, ее перегородками к кости и костью. Межфасциальная жировая клетчатка заполняет клетчаточное прост-во м/у фасциальными футлярами анат-х образований. Она также м/б расположена между фасц-ми футлярами, анат-ми обр-ми и пристеночной фасцией.
Белая линия живота. Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела.
Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Ниже она суживается, но становится толще. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой. В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.
Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска,
отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток, на верхней полуокружности - пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: - в срединную пупочную связку, пупочные артерии - в латеральные пупочные связки, а пупочная вена - в круглую связку печени. После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым.
Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни пред брюшинной клетчатки. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка, обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1 - 1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми швами.
При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ Техника операции. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожножировом слое легко обнаруживается жировик, заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.
П.Х.О Ч/М РАНЕНИЙ Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию.
Техника операции . Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо.
БИЛЕТ 39
Сосудисто-нервный пучек. Первоначально сосудистая сисетма построена в виде сети, которая путем слияние одних частей и обратного развития (редукции) других преобразуется в отдельные стволы. Если основные артериальные стволы делятся на многочисленные ветви, называют рассыпная форма сосудов. Когда сосуд имеет вид одиночного ствола, говорят о магистральной форме сосудов. Аналогично и при венозных сплетениях. Нервы также, как и кровеносные сосуды. Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут достигать конечной территории различными путями, т.е.в составе разных нервов. Наблюдаются случаи так называемого замещения зон иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется какой-либо нерв. Получает иннервацию из другого источника. В ходе периферических нервов нередко образцются зоны перекрытия, когда один нерв заходит на другую территорию, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго. Если наблюдантся значительный обмен волокнами как в зоне перекрытия, так и выше нее, то говорят об образовании сложного нервного комплекса, под нервным комлексом понимают систему нервов, обладающих общностью происхождения из одних и тех же сегментов СМ.
Гортань расположена на уровне С5-С6 различают 3 отдела: верхний (преддверие), средний (межсвязочное пространство), нижний (подсвязочное пространство). Имеет вид песочных часов. Обладает значительной подвижностью. На боковых стенках гортани между ложной и истинной голосовой связками есть щели- желудочки гортани, полости которые заканчиваются слепым мешочком. Кровоснаб : ветвями верхней и нижней щитовидной артерией. Иннервируется ветвями симпатическрго и блуждающего нервов. Лимфоотток в глубок шейн лимфоузлы. Трахея расположена С7 -Th 2. 2 отдела: шейный и грудной. Спереди перешеек щитовидной железы, и клетчатое пространство с венами и лимфоузлами, с боков - доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади пищевод. Кровоснабжение - нижн щитовидная артерия. Иннерв возвратные нервы.
Операции при ранениях живота. Ушивание ран кишечника Кисетным швом, Z-образным швом, Двухрядным швом (Шмидена+Ламбера)
БИЛЕТ 40
Коллатеральное кровообращение осущ-ся главным образом ч\з сущ-ие в норме анастомозы м/у ветвями различных артериальных стволов, т.к. вновь образованные коллатералинач-т функц-ть не ранее чем ч/з 60-70 дней. Слабо выраженные пути окольного кровообращения в нормальных условиях значительно усиливаются после перевязки сосудов и становятся основным источником кровоснабжения ниже места перевязки сосуда. Коллатерали развиваются преимущ-но в мышцах. Поэтому при значительных разрушениях мягких тканей возрастает опасность гангрены. Два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и межсистемные. Внутрисистемные анастомозы (короткие пути) обеспечивают связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Например. Анастомозы м\у a.circumflexa humeri posterior и a.profunda brachii; м/у a.profunda brachii и a.reccurens radialis. Межсистемные анастомозы (длинные пути) связывают ветви различных крупных артерий, являющихся основными источниками кровоснабжения. Например. Анастомозы м/у ветвями a.subclavia и a.axillaris ч/з a.suprascapularis; анастомозы м\у a.iliaca interna и a.femoralis ч/з a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis. Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы.
Бедренная артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промещутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного кольца (здесь находится лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова). Спереди бедренное кольцо отграничено паховой связкой, сзади – гребешковой связкой, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены. Со стороны париетальной брьшины бедренному кольцу соответствует ямка, расположенная под паховой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка, расположенная над пупартовой связкой. Ширина бедренного кольца определеяется между бедренной и лакунарной связкой. У женщин размеры больше, чем у мужчин, что и объясняет тот факт, что бедренные грыжи значительно чаще у женщин, чем у мужчин. В случа выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхожденим внутренностей образуется бедренная грыжа, путь прокладываемой этой грыжей называется бедренным каналом – это промежуток между овальной ямкой и бедренном кольцом, имеющий направление по оси тела. Какнал имеет треугольную форму, стенки: серповидный край широкой фасции – спереди, гребешковая фасция – сзади и изнутри, влагалище бедренной вены – снаружи. Слои покрывающие грыжевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подбрюшинного жира. Общим анатомическим признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связки; в этом же заключается их основной отличие от паховых грыж, выходящих под паховой связкой.
Резекция тонкой кишки – Показания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по срединной линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонкой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки, перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают по раздав. зажиму, на концы остающейся части кишки- по эластическому жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав. жому и делают культю, ушив ее просвет сквозным непрерывным швом (скорняжный шов Шмидена). После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложению бокового анастомоза . На отрезки кишки накладывают эластические кишечные жомы. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соедин. др с др рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (чистый) на расстоянии 0,5 см. Отступя 0,75 см от линии швов рассекают стенку кишки ч/з все слои параллельно линии швов, удлиняют разрез в обе стороны. Так же вскрывают просвет 2 киш. петли. Приступают к сшиванию внутренних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом (шов Жели), через все слои. Наружные губы соединяют этой же ниткой вворачивающимся швом Шмидена (2-й грязный шов). Т.о., просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (2-ой чистый шов),проколы делают отступя 0,75 см от грязного шва. Слепые концы культи во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. Узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке, проверяют пальцами проходимость анастомоза, киш. петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Концевой анастомоз . Отсечение участка тонкой кишки производят по косой линии. Киш. петли прикладывают др. к др. концами и соединяют, отступя 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками. Накладывают 2-хрядный киш. шов на передние и задние губы анастомоза. Также сущ-т анастомоз «конец в бок».
БИЛЕТ 41
Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность(кровотечение из расширенных пищеводных или прямокишечных вен). К операциям этого типа относится: наложение соустья между воротной и нижней полой венами, между верхней брыжеечной и нижней полой венами, между селезеночной и левой почечной венами. Портокавальные анастомозы применяют особенно при внепеченочной блокаде. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в исскуственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенбю, сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма).
Глубокая область лица.
1Границы : спереди и латерально – медиальная поверхность ветви нижней челюсти с венечным отростком, сухожилием височной мышцы; сзади и медиально – бугор верхней челюсти, тело и латеральный крыловидный отросток основной кости, медиальная крыловидная мышца.
2Костно-мышечная онова области: а) верхняя и нижняя челюсти, основная кость, б) крыловидные мышцы (медиальная крыловидная мышца (начало – латеральный крыловидный отросток основной кости; пркрепление – внутренняя поверхность угла нижней челюсти); латеральная крыловидная мышца (начало – тело клиновидной кости; прикрепление – суставной отросток нижней челюсти)).
3Содержимое области: а) клетчатка; б) глубокие лимфатические узлы; в) клыловидное венозное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви; д) нижнечелюстной нерв с ветвями; е) верхнечелюстной нерв с ветвями; ж) внутренняя яремная вена; з) внутренняя сонная артерия; и) IX, X, XI, XII пары ЧМН.
4Клетчаточное пространство: а) височно-крыловидное (заключено между височной и латеральной крыловидной мшцами; содержит крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию с отходящими средней обочечной артерией, нижнй альвеолярной артерией, глубокими височными артериями); б) межкрыловидное (заключено между латеральной и медильной крыловидными мышцами; связано с височно-крыловидным пространством; содержит верхнечелюстную артерию с отходящими ветвями: щечной, верхней альвеолярной, крыловидной, клиновидно-небной; нижнечелюстной нерв с отходящими ветвями: ушно-височной, нижний альвеолярной, язычной, щечной, височными, небной); в) переднее окологлоточное (заключено между медиальной крыловидной мышцей и боковой стенкой носо-ротоглотки; связано с межкрыловидным пространством; содержит лимфоузлы, глоточный отросток околоушной слюнной железы; переходит в околопищеводное пространство шеи); г) заднее окологлоточное (заключено между медильной крыловидной мышцей, предпозвоночными мышцами с фасцией и боковой стенкой носо-ротоглотки; содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю яремную вену 9-12 пары ЧМН, симпатический ствол; переходит в клетчатку влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи); д) позадиглоточное (разделено на правый и левый отделы; заключено между предпозвоночной фасцией и задней стенкой носо-ротоглотки; внизу переходит в ретровисцеральную клетчатку шейного отдела пищевода).
5Послойное строение (латерально - медиально) по линии от середины заднего края ветви нижней челюсти до скуловой дуги: а) внутренняя поверхность ветви нижнй челюсти, венечный отросток и сухожилие височной мышцы; б) височно-крыловидная клетчатка; в) крыловидное веносзное сплетение; г) ствол верхнечелюстной артерии и его ветви (ветви, проходящие в височно-крыловидной клетчатке: средняя оболочечная, височные и клиновидно-небная артерии); д) межкрыловидная клетчатка (ветви, проходящие в межкрыловидной клетчатке: нижняя луночковая, щечная, верхняя луночковая артерии); е) ветви нижнечелюстного нерва: нижний луночковый – язычный с барабанной стунной – щечный; ж) латеральная крыловидная мыщца; з) нижнечелюстной нерв и начало формирования его ветвей: ушно-височный, ушной, глубокие височные, нижний луночковый, язычный и барабанная струна (вкусовая ветвь лицевого нерва); и) ушной ганглий и овальное отверстие основания черепа (парасимпатичекие волокна 9 и 10 пар ЧМН); к) бугор верхней челюсти. клиновидно-небная артерия, верхние луночковые нервы, крылонебная ямка с крынонебным ганглием (в нервном узле формируется постганглионарные волокна 2-й и 3-й ветвей 5, 7 и 10 пар ЧМН); л) латеральный крыловидный отросток клиновидной кости, нижняя глазничная щель, крыловидный канал, клиновидно-небное отверстие (пропускает в полость носа обноименную артерию); м) круглое отверстие основания черепа с верхнечелюстным нервом (отдает верхние луночковые нервы).
6Источники инфицирования глубокой области лица: а) околоушная слюнная железа; б) зубы верхней челюсти; в) зубы нижней челюсти; г) кости верхней челюсти (гайморова полость); д) кость нижней челюсти; е) полость носа; ж) полость глазницы; з) щечная область; и) небные миндалины.
7Пути распространения инфицированного содержимого из глубокой области лица: а) в подапоневротическое пространство височной области (из височно-крыловидной клетчатки); б) в околоушно-жевательную область (слюнную железу); в) в глазницу (из клетчатки крылонебной ямки через нижнюю глазничную щель); г) в ретровисцеральное клетчаточное пространство шеи; д) в перивисцеральное клетчаточное пространство шеи; е) к основанию задней и средней черепной ямки.
Показания: острый приступ аппендецита, в первые часы после начала приступа, а при хроническом аппендеците – в холодном периоде. Техника операции по Мак Бурнею-Волковичу. Разрез длинной 8-10 см проводят на границе наружной трети линии, соединяющий переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, разрез идет перпендикулярно к этой линии. После вскрытия брюшной полости приступают к отысканю червообразного отростка, для этого в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки. Слепую кишку распознают по ее расположению, сероватой окраске, по наличию мышечных лент. Отличием слепой кишики от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. Варианты расположения
червеобразного отростка по отношению к брюшине: Частично внутрибрюшное расположение отростка, Полностью забрюшинное расположение отростка.
Некоторые из возможных фиксированных положений червеобразного отростка в брюшной полости: 1К желчному пузырю, 2. К правой почке, 3. К корню брыжейки, 4. К подвздошной кишке, 5. К паховой и бедренной грыже, 6. К сигмовидной кишке, 7. К прямой кишке, 8. К матке, 9. К мочевому пузырю. Чевеобразный отросток оттягивают чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка.
Аппендэктомия.Этапы операции: Наложение зажимов (Кохера) на брыжейку аппендикса; Перевязка сосудов и отсечение брыжейки от отростка; Осечение брыжейки отростка; Наложение лигатуры на основание аппендикса и наложение на купол слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов; Отсечение отростка дистальнее лигатуры; Погружение отростка в кисетный шов. Брюшную полость проверяют не накапливается ли в ней кровь, затем брюшину зашивают непрерывным кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5- 6 швами – апоневроз наружной косой мышцы. Далее зашивают подкожно жировую клетчатку и кладут узловые швы на разрез кожи.
При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие, затем пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Слепую кишку отводят в сторону и выделют отросток от основания к верхушке.
Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендоктомию обычным путем, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают.
Наиболее частая локализация аппендикулярных абсцессов: 1Ретроцекальный; 2В правой подвздошной ямке; 3В полости малого таза.
Доступ по Пирогову – внебрюшинно, параллельно гребню подвздошной кости.
Пути распространения гноя при остром аппендиците:1.Передний абсцесс2.Внутрибрюшинный боковой3.Правый подвздошный4.Тазовый5. Поддиафрагмальный6.Подпеченочный7.Левый подвздошный.
1. Гнойный параколит; 2. Паранефрит; 3. Поддиафрагмальный; 4. Правый подвздошный; 5. Подвздошной ямки; 6. Тазовая флегмона.
Эндоскопическая аппендэктомия. Этапы операции: После инсуфляции в брюшную полость углекислого газа и выделения брыжейка аппендикса и аппендикулярная артерия пересекаются между двумя наложенными скобками до основания отростка; На основание аппендикса набрасывается эндопетля и пересекается дистальнее затянутой петли; У основания аппендикса делается дефект в брыжейке, через который отросток клипируется в три скобки; пересечение аппендикса между дистальными скобками и его отсечение диатермокоагуляцией по краю брыжейки.
БИЛЕТ 42
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
Область хирургии, занимающаяся пересадкой тканей и органов, и изучающая вопросы совместимости тканей и консервации тканей и органов.
Виды трансплантологии:
1) аутогенная – донор и реципиент – один и тот же человек
2) изогенная– 1-яйцевые близнецы
3) сингенная – родств-ки 1-ой степени
4) аллогенная – пересадка от человека к человеку
5) ксеногенная – пересадка от животных к человеку
6) протезирование органов и тк. с использованием синтетич. материалов, и др. неорг. вещ-тв.
Виды тканевой пересадки:
Свободная: трансплантация – перемещение с одного участка тела на др. или от одного организма к др.
Реплантация – пораженные тк. и органы пересаживают обратно на прежнее место.
Имплантация – переносят в близлежащую обл.
Несвободная: связанная или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тк. лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещаемая часть не врастет в новое место.
Кожная пластика.
Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.
Свободная: способ Яценко – Ревердена; способ Тирша; способ Лоусона – Краузе.
Несвободная: предусматривает формирование лоскута кожи и п\кож клетч-ки, сохраняющая связь с материнской тк ч\з питающую ножку.
ПЛАСТИКА МЫЩЦ: испол-т для пломбировки костных полостей у больных с остеомиелитом и бронхиальных свищей. Регионарная пластика для закрытия дефектов брюшной ст., грыж белой линии живота и др.
ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ И ФАСЦИЙ: для вост-я утраченной ф-ии конечности, а также групп парализованных мышц. ФАСЦИИ- для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта тв. мозг. обол, формирования искус-ого сфинктера прямой кишки.
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА: для вос-я утраченной ф-ии и косметической формы органа, устраняя дефект свода черепа или челюсти.
ПЛАСТИКА НЕРВОВ: сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Варианты операций 1 –й, 2-й шов, трансплантация нерва, невролиз.
ПЛАСТИКА СОСУДОВ: используют аутотрансп-ты (вены, артерии), синтетические протезы (дакрон, тефлон и др.).ОСЛОЖНЕНИЯ: РЕАКЦИЯ ТРАНСПЛ-ГО ИММУНИТЕТА (РТПХ) развив. у реципиента в течение 7–10 сут п/е пересадки и направлена на отторжение трансп–та. В РТИ основа Т-киллеры, реализуют макрофаги и Т - лимфоциты. С целью повышения эффек-ти трансп–ии проводится неспецифич. иммунодепрессия.
Блокада иммунокомпетенной системы реципиента антимитотическими агентами, ГК, антилимфоцитными сыворотками.1) замена гематолимфоидной системы реципиента путем тотального радиационного угнетения лимфоидной тк с последующей пересадкой костного мозга донора.2) селективная элиминация Т-киллеров с одновременной стимуляцией активности Т – супрессорных кл.
Локтевой сустав.
Проекция суставной щели соотв-т поперечной линии, проходящей на 1 см ниже медиального надмыщелка. Сустав образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают 3 сустава: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет основные движения в нем_ сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси- пронацию и супинацию. Капсула локтевого сустава сзади менее прочная, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади- над локтевой ямкой, а в боковых отделах- к основанию обоих надмыщелков. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. Снаружи капсула укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными связками и кольцевой связкой лучевой кости. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной бороздке к сумке сустава прилежит n.ulnaris. Под дистальным концом сухожилия 3-хглавой мышцы плеча находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri (место для пункции). Кровоснабжение сустава- rete articulare cubiti, венозный отток по одноименным венам, отток лимфы в локтевые и подмышечные лимфатические узлы, иннервация- ветви nn.radialis, medianus и n.ulnaris.
ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ:
Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонкой. Тонкость и нежность стенки, худшее её питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое делают шов менее надежным. Вместо 2хрядного шва применяют 3хрядный: 1 внутренний и два серозно-мышечных, 3-й ряд м.б. заменен фиксацией к линии серозно-мышечного шва жировых подвесок.
РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ:
Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма – гигантская сигмовидная кишка, обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты.
Обезболивание: наркоз или мест. анестезия.
РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, ободочной (восх) и правого отдела поперечноободочной кишки. Мобилизуют правую половину поперечноободочной кишки, отсекают её и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Просвет остающейся части поперечноободочной кишки ушивают 3-хрядным швом, а подвздошной- 2-хрядным, накладывают анастомоз м\у ними (бок в бок антиперистальтически)- илетрасверзоанастомоз.
ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентировочно в области пат. процесса. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладываются др. к др., по краям сшивают серозно-мышечными узлами швами – держателями, фиксирующими их в этом положении. Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и соединяют просветы конец в конец.
ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО ГРЕКОВУ: Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок колено кишки центральнее опухоли с коленом к периферии от нее. Делают второй косой разрез в левой подвздошной обл. и выводят туда участок с патологическим процессом, срединный разрез зашивают. Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны. Ч\з несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку. Производят вне брюшной полости отсечение пораженного участка и закрывают получившиеся просветы кишки 3х рядным швом. Ч/з несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операционное отверстие м.б. закрыто.
НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ. Показания: кишечная непроходимость. Обезболивание- местная инфильтрационная анестезия. Техника. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в левой подвздошной области. В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной. Просвет кишки вскрывают ч/з 2-3 суток.
ЦЕКОСТОМИЯ- наложение калового свища на слепую кишку. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правой подвздошной области. Слепую кишку выводят в рану, накладывают эластичный кишечный жом,. На стенку кишки накладывают кисетны
Показания:
Ранение артерии или крупных ее ветвей.
Травматическая аневризма.
Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.
Этапы операции:
Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.
Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.
Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.
Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.
Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.
Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.
При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.
Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.
Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)
Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.
Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.
При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.
При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.
Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.
Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.
Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.
Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:
очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;
очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;
диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.
Профилактика осложнений заключается:
в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;
в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;
все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;
вывихнутые и сломанные зубы;
зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.
Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;
в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;
в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;
в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).
Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.
Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.
Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.
Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.
Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.