Периодонтит верхушечный – воспаление соединительной ткани (периодонта), окружающей корень зуба в области верхушки. Проявляется резкой болезненностью в зоне пораженного зуба, усиливающейся при малейшем прикосновении к нему, отеком десны, припухлостью щеки, патологической подвижностью зуба, повышением температуры тела. Может вызывать возникновение кисты челюсти, околочелюстного абсцесса, флегмоны, остеомиелита, свищей, поэтому нередко требует удаления. В лечении периодонтита широко используются рассасывающие пасты и препараты, потенцирующие регенерацию костной ткани. При остром воспалении, важное значение имеет дренирование периодонтальной щели.

Причины

Инфекционный периодонтит возникает в ответ на проникновение микроорганизмов в ткани периодонта. Среди наиболее часто встречающихся микробов можно выделить золотистый стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, спирохеты, фузобактерии, грибы, токсины которых вместе с продуктами распада пульпы усиливают степень воспаления. Проникать в верхушечную область корня микроорганизмы могут как со стороны кариозной полости (интрадентальный путь), так и распространяться с окружающих областей при периостите, гайморите, пародонтите, рините (экстрадентальный путь). Травматический периодонтит возникает как острый процесс в результате удара по зубу, ушиба, резкого накусывания на твердый предмет. Иногда воспаление развивается в результате травматической обработки инструментами корневых каналов, при проталкивании за верхушку корня инфицированного содержимого внутренней полости зуба, выведении небольшой части пломбировочного материала или штифта в ткани периодонта. Хроническая микротравма зуба может быть связана с завышающей пломбой или искусственной коронкой, когда давление и нагрузка на зуб во время жевания превышают физиологически допустимые пределы. Медикаментозный периодонтит может развиться при попадании в околоверхушечные ткани зуба сильных химических средств: фенола, формалина, мышьяковистой или резорцин-формалиновой пасты, йода, хлоргексидина, эвгенола и др. В таких случаях клинические проявления болезни четко связано по времени с лечением зубов. Жалобы пациента, характерные для развития острого периодонтита, появляются почти сразу после воздействия агрессивных лекарственных препаратов на ткани периодонта.

Классификация

Этиология, то есть причины периодонтита, может быть разной. Исходя из этого, в современной стоматологии принято различать такие формы заболевания, в зависимости от его происхождения:
Выявление причины развития болезни является очень важным этапом, необходимым для корректного составления схемы лечения пациента.

Симптомы и диагностика

Периодонтит – симптомы заболевания будут зависеть от формы воспалительного процесса. Воспаление может иметь острое течение с выраженными симптомами, а также хроническое – с вялотекущей симптоматикой или протекающее бессимптомно. В связи с этим принято выделять следующие его формы –

1. Симптомы острой формы периодонтита –

Эта форма всегда протекает с выраженными симптомами: болью, отеком десны, порой даже припухлостью десны/щеки. Для острого периодонтита характерны следующие симптомы:

• ноющая или острая боль в зубе,
• накусывание на зуб вызывает усиление боли,
• при отсутствии лечения – ноющая боль постепенно превращается в пульсирующую, рвущую, с очень редкими безболевыми промежутками,
• слабость, температура, нарушение сна,
• может появиться ощущение того, что зуб выдвинулся из челюсти.

На рентгеновском снимке – под острой формой понимают первично возникший периодонтит с острыми симптомами, при котором в области верхушек корней зуба происходит только инфильтрация кости гноем, но еще нет собственно разрушения костной ткани. Поэтому на рентгене каких-то значимых изменений кроме небольшого расширения периодонтальной щели – увидеть будет невозможно. – на больном зубе всегда можно обнаружить либо кариозный дефект, либо пломбу или коронку. Десна в проекции корня больного зуба обычно покрасневшая, отечная, болезненна при дотрагивании. Часто можно обнаружить что зуб немного подвижен. В проекции корня больного зуба может также появится припухлость десны и даже припухлость мягких тканей лица.

1. Симптомы хронической формы периодонтита –

Эта форма периодонтита очень часто протекает вообще бессимптомно, либо с минимальной симптоматикой. В некоторых случаях может быть болезненным накусывание на зуб, а также постукивание по нему. Но боль в этом случае умеренная, не сильная. Иногда зуб может реагировать на горячее, от которого может возникать слабая болезненность. При визуальном осмотре можно обнаружить – на больном зубе опять же можно обнаружить либо кариозный дефект, либо пломбу или коронку. Периодически на десне в проекции верхушки корня больного зуба может образовываться свищевое отверстие, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое. В связи с такой скудной симптоматикой основная диагностика проводится по рентгеновскому снимку, т.к. при длительном хроническом воспалении у верхушки корня происходит разрушение кости, что уже хорошо отображается на рентгеновских снимках. Причем в зависимости от рентгенологической картины хр.периодонтит принято разделять на 3 следующих формы –

• фиброзная форма,
• гранулирующая форма,
• гранулематозная форма.

Диагностика хр.периодонтита по рентгеновскому снимку

Понимание формы периодонтита очень важно для врача, т.к. от этого будет зависеть объем проводимого лечения. Фиброзная форма хр.периодонтита – при этой форме воспаления в периодонте происходит разрастание фиброзной ткани. На рентгеновском снимке в этом случае можно будет увидеть выраженное расширение периодонтальной щели. Эта форма периодонтита очень легко лечится в 1-2 посещения: для этого нужно только качественно запломбировать корневые каналы. Гранулирующая форма – является самой агрессивной формой, характеризуется быстрым разрушением костной ткани вокруг верхушки корня зуба. На рентгеновском снимке эта форма периодонтита будет выглядеть, как пламя свечи, не имеющее четких контуров. Отсутствие четких контуров говорит об отсутствии оболочки вокруг очага воспаления. Гранулёматозная форма – при такой форме периодонтита очаг воспаления на рентгеновском снимке будет выглядеть как интенсивное затемнение с четкими округлыми контурами. Причем, в зависимости от размера очага воспаления гранулематозная форма периодонтита подразделяется еще на 3 формы. Все эти 3 образования плотно прикреплены к верхушке корня зуба. Снаружи они имеют плотную оболочку, а внутри они полые, заполненные гноем. Называют их –

• гранулемой (размеры до 5 мм),
• кистогранулемой (размеры от 5 до 10 мм),
• радикулярной кистой (размеры более 1 см).

1. Симптомы обострения хр.периодонтита – для хронической формы периодонтита характерно волнообразное течение с периодами периодического обострения, во время которого симптомы становятся характерными для острой формы периодонтита, т.е. выраженной болью, возможно отеком и припухлостью десны. Обычно обострение хронического воспалительного процесса связано с переохлаждением или другими причинами снижения иммунитета.

Если на фоне обострения хронического воспаления на десне появляется свищ (что дает возможность оттока гнойному отделяемому из очага воспаления) – острая симптоматика может снова уменьшается и процесс постепенно снова переходит в хроническую форму.

Лечение

Осуществляя лечение периодонтита временных зубов, врач всегда направляет ребенка на рентген. Так он определяет степень поражения, свои шансы в терапевтическом лечении и целесообразность такого лечения. При любых угрозах поражения зачатков постоянных зубов поврежденный молочный лучше удалить. Лечение обычно осуществляется в три этапа: Если терапевтические методики не дали эффекта и есть риск поражения окружающих тканей, других осложнений, рекомендовано удаление причинного зуба и обработка лунки.

Методики лечения периодонтита у взрослых

Еще пару сотен лет назад врачи-стоматологи понятия не имели, как лечить периодонтит. Они решали вопрос по принципу «нет зуба – нет проблемы». В результате получалось только хуже. Кроме того, пустоты в зубном ряду приводили к смещению остальных зубов, повышению нагрузки на них и воспалительным процессам. К тому же, меры антисептики в процессе удаления оставляли желать лучшего. Сейчас есть возможность эффективного терапевтического лечения.

Основные этапы лечения периодонтита

Тщательная очистка корневых каналов при помощи специализированных инструментов. В процессе в канал подается антисептик. Далее, после того как основная часть омертвевших тканей удалена, используются антибактериальные вещества. Их помещают в устья каналов. Часто приходится повторять такую процедуру несколько раз, чтобы добиться нужного эффекта. Если речь идет о хронической форме, используются средства, помогающие восстановить поврежденные ткани периодонта. В некоторых случаях может помочь лечение периодонтита лазером, магнитотерапия, СВЧ и УВЧ. При появлении периодонтальных карманов большой глубины врачи могут использовать антибиотики. Их местное применение часто может дать желаемый эффект. Далее, убедившись в устранении инфекции, врач заполняет корневые каналы пломбировочным материалом. При этом важно, чтобы он по факту отвердения не давал большой усадки и не оставлял полости.

Хирургические методики лечения периодонтита

В стоматологической практике нередко возникают ситуации, когда воспалительный процесс не удается остановить, используя терапевтические методики лечения. Приходится прибегать к испытанным старым методам – резекции верхушки корня, либо удалению зуба. Первый вариант сложнее, но в большинстве случаев предпочтительнее. В стоматологической хирургии лечение периодонтита постоянных зубов выполняется следующим образом:

• отслаивается небольшой участок слизистой оболочки в области пораженного зуба;
• поврежденные ткани удаляются;
• срезается и пломбируется верхушка корня; место операции ушивается.

Глава 2 организация хирургической

2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению

2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара

2.3. Асептика

2.4. Антисептика

Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области

Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного

Глава 5 обезболивание

5.1. Общее обезболивание

5.1.1. Наркоз

5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике

5.1.2.1. Наркоз закисью азота

5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом

4 Т. Г. Ровустова

5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии

5.1.2.4. Наркоз пентраном

5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами

5.1.3.2. Наркоз сомбревином

5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом

5.1.3.4. Наркоз кетамином

5.1.3.5. Наркоз пропофолом

5.1.4. Электронаркоз

5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием

5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз

5.1.7. Центральная аналгезия

5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)

5.1.9. Атаралгезия

5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации

5.3. Местное обезболивание

5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии

5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков

5.3.3. Хранение обезболивающих растворов

5.3.4. Инструментарий

5.3.5. Неинъекционное обезболивание

5.3.6. Иннервация зубре и челюстей

5 Т. Г. Робустова

5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание

5.3.8. Проводниковое обезболивание

5.4. Общие осложнения местной анестезии

5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)

5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях

Глава 6 удаление зубов

6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

6.2. Подготовка к удалению зуба

6.3. Методика удаления зуба

6.3.1. Щипцы для удаления зубов

6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами

6.3.2. Элеваторы для удаления зубов

6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к

6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти

6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти

6.4. Удаление корней зубов

6.4.1. Удаление корней зубов щипцами

6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами

8 Т. Г. Робустова

6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины

6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней

6.6. Заживление раны после удаления зуба

6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба

6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба

6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

Глава 7 одонтогенные воспалительные

7.1. Периодонтит

I. Острый периодонтит

III. Хронический периодонтит в стадии обострения.

7.7.7. Острый периодонтит

7.7.2. Хронический периодонтит

7.1,3. Лечение хронического периодонтита

7.2. Периостит челюсти

7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти

1 БОля-

7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти

7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти

7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти

7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти

7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти

7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи

7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон

7.4.2. Клиническая картина абсцессов

7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти

16Ния гноя

I соОб-

16Чзтки

7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *

5 ГЛуб-

7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений

7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях

7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи

7.5.7. Лимфангит

7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит

7.5.3. Хронический лимфаденит

116 Гноя.

7.5.4. Аденофлегмона

Глава 8

14 Т г Робустова

Глава 9

Глава 10

10.1. Актиномикоз

10Мицстов.

1Ктиномико-

1Ктиномико-

10.2. Туберкулез

10.3. Сифилис

10.4. Фурункул, карбункул

10.5. Сибирская язва

10.6. Рожа

10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания

16 Т. Г. Робустова

10.9. Дифтерия

Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез

11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)

1И, кото-

1Птомом.

1Тиализм,

11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)

11.2.1. Острое воспаление слюнных желез

11.2.2. Общие принципы лечения

11.3. Хроническое воспаление слюнных желез

11.3.1. Лечение хронического сиаладенита

11.4. Слюнно-каменная болезнь

11.4.1. Повреждение слюнных желез

11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез

Глава 12

12.1. Повреждения мягких тканей лица

12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов

12.2.1. Вывихи и переломы зубов

12.2.2. Переломы альвеолярного отростка

12.2.3. Переломы нижней челюсти

1Я КрЫло-

1Ются под

19 Т. Г. Робустова

12.2.4. Переломы верхней челюсти

12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей

12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними

12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги

12.2.8. Переломы костей носа

12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области

12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *

12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица

12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области

12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области

1Ьной вы-

12.6. Вывих нижней челюсти

5Ломом кост-

12.7. Термические ожоги

12.8. Электроожоги

12.9. Химические ожоги

12.10. Отморожения

12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта

Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей

13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) -

13.2. Невралгия языкоглоточного нерва

13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва

13.4. Паралич мимических мышц

13.5. Корригирующие операции и миопластика

13.6. Гемиатрофия лица

Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-

14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний

14.2. Артриты

14.3. Остеоартроз

14.4. Анкилоз

14.5. Контрактура

14.6. Синдром болевой дисфункции

Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи

15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи

25 Т. Г. Робустова

15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта

15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия

15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей

15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез

27 Т г Робустова

15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица

15.7. Опухоли мягких тканей

15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани

15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани

15.7.3. Опухоли мышечной ткани

15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов

15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов

15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей

15.8.1. Костеобразующие опухоли

15.8.2. Хрящеобразующие опухоли

15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)

15.8.4. Костномозговые опухоли

15.8.5. Сосудистые опухоли

15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли

15.8.7. Опухолеподобные поражения

15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты

15.9. Методы операций на челюстях

15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными

29 Т г Робустова

15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи

Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей

16.1. Планирование восстановительных операций

16.2. Пластика местными тканями

16.3. Пластика лоскутами на ножке

16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова

16.5. Свободная пересадка тканей

16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей

Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п

31 Т г Робустом

Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию

Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта

7.7.2. Хронический периодонтит

Хронический периодонтит (верхушечный) - хро­ническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронической или формирующееся, минуя острую стадию. Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углубленном обследовании оказывается обо­стрившимся хроническим периодонтитом.

Морфологическая и клиническая картина хро­нических периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный,и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи хронического гранулирующего и гранулематозно-го периодонтитов связаны с недостаточным эндо-донтическим лечением.

Гранулирующий периодонтит. Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолще­ние и гиперемию корневой оболочки. Поверх­ность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануля­ций.

Микроскопическое исследование тканей около­верхушечной области свидетельствует о разраста­нии грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно увеличивающемся и распро­страняющемся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага со­провождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновре­менно наблюдают резорбцию участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообра­зование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного процесса гранулиру­ющий очаг в периодонте постепенно распростра­няется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта, что приводит в некото­рых случаях к образованию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка. Х)тгок_гноя и прорастание грануляций способствуют возникно­вению свищевого^ хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие тка-

Рис. 7.2. Кожные свищи на лице при гранулирую­щих периодонтитах.

а - в подглазничной области; б - в нижнем отделе щеки.

ни, образуя поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему. После их вскрытия остаются свищи, в том числе на коже лица.

Клиническая картина. Гранулирующий перио­донтит является наиболее активной формой хро­нического периодонтита и дает весьма многооб­разную клиническую картину.

Жалобы при гранулирующем периодонтите раз­личны. Чаще больные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении.

При гранулирующем периодонтите часто быва­ют обострения различной интенсивности. Актив­ность воспалительного процесса проявляется пе-

риодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.

Слизистая оболочка, покрывающая альвеоляр­ный отросток в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавлива­нии пинцетом или зондом на десну остается отпе­чаток инструмента.

При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболоч­ке возникает свищевой ход, который располагает­ся чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очеред­ном обострении на месте бывшего свища появля­ются припухание и гиперемия слизистой оболоч­ки, образуется небольшое скопление гноя, изли­вающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец.

При прорастании хронического гранулирующе­го очага из периодонта под надкостницу и в мяг­кие ткани, окружающие челюсти - подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема.

II Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: под-|| надкостничную, подслизистую и подкожную.

Клиническое течение процесса при гранули­рующем периодонтите, осложненном одонто­генной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.

При поднадкостничной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, округ­лой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспали­тельные явления, которые нарастают при обостре­нии воспалительного процесса.

Подслизистая гранулема определяется как огра­ниченный плотный очаг, расположенный в под-слизистой ткани переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляется боль в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обрат­ному развитию обострившегося процесса. Чаще всего свищевой ход рубцуется и клиническая кар­тина подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.

Рис. 7.3. Рентгенологическая картина хронических перио­донтитов (схема)

а - гранулирующего, б - грану-лематозного, в - фиброзного

Для поокожнои гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедините­льный тяж. Подкожная гранулема может нагнаи­ваться, создавая картину обострения В таких слу­чаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедиру-ющий очаг вскрывается наружу, прорывая истон­ченный участок кожи Через образовавшийся сви­щевой ход содержимое изливается наружу.

Локализация таких свищей довольно характер­на для процессов, исходящих от определенных зу­бов (рис 7.2, а, б). Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом грану­лирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челю­сти - нижних больших коренных зубов, в скуло­вой области - первого верхнего большого корен­ного зуба, у внутреннего угла глаза - верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.

Выделения из таких свищевых ходов незначите­льны. Они серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищево­го хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. По­степенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втяги­вается и оказывается в воронкообразном углубле­нии кожи

Не всегда легко установить связь патологиче­ского процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже Затруднения встреча­ются, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наруж­ной поверхности альвеолярного отростка или че­люсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или

иного зуба. Это помогает установить «причин­ный» зуб. Рентгенография с контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвер­дить клиническое предположение.

Диагностика основывается на клинической картине и рентгенологических данных. На рентге­нограмме при гранулирующем периодонтите об­наруживаются типичные изменения - очаг разре­жения костной ткани в области верхушки корня Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а так­же цемента и дентина корня. Поверхности их ста­новятся неровными. Эту неровность выявляют бо­лее отчетливо со стороны костной ткани, в кото­рую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнару­живают лишь в боковых отделах (рис. 7.3, а). При наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях деструктивный очаг у верхушки корня всегда име­ет незначительный размер. У больных с марги­нальным гранулирующим периодонтитом анало­гичные изменения выявляют в краевом периодон­те, где происходит резорбция кости как по гори­зонтали, так и по вертикали.

Дифференциальная диагностика. Гранулирую­щий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиели­та челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкост-ничной гранулемой и околокорневой кисте име­ется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда от­сутствует кость в области выбухания и на рентге­нограмме имеется очаг резорбции кости значите­льных размеров с четкими ровными контурами

Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограни­ченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симп-

томами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интак-тные зубы становятся подвижными.

Свищи на лице и шее при гранулирующем пе­риодонтите могут напоминать бранхиогенные об­разования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фис-тулография бранхиогенного свища.

Имеют сходство свищи при хроническом грану­лирующем периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе хвищи рас­полагаются в центре разлитых или отдельных мел­ких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномико­зе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскопия, цитология и морфологические ис­следования позволяют установить правильный диагноз.

Гранулематозный периодонтит (гранулема) - форма околоверхушечного хронического воспа­лительного процесса часто развивается из грану­лирующего периодонтита и протекает менее ак­тивно.

Патологическая анатомия. Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии гра­нуляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема.

В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания це­мента, иногда и дентина. На участках корня, со­прикасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование* цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.

В зависимости от строения гранулемы разли­чают: 1) простую гранулему, состоящую из эле­ментов соединительной (грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.

Клиническая картина. Течение гранулематозно­го периодонтита бывает различным. Нередко гра­нулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявля­ют жалоб. Лишь случайно при рентгенологиче­ском исследовании обнаруживают гранулематоз-ный очаг.

Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко распола­гаются не у самой верхушки корня зуба, а неско-

лько сбоку. При этом на поверхности альвеоляр­ного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки ко­стной ткани и явлений оссифицирующего пери­остита можно выявить небольшое безболезненное выбухание без четких границ.

У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострения­ми воспалительного процесса и соответствующи­ми изменениями в ткани гранулемы (гиперемия, отек, увеличение количества нейтро^фильных лей­коцитов, абсцедирование). При обострении хро­нического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают ре­активные воспалительные и дистрофические про­цессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних слуц чаях появляется некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавли­вании на зуб, а в других - явления острого пери­одонтита. В дальнейшем по мере стихания воспа­ления в окружности увеличившегося околоверху­шечного воспалительного очага вновь образуется капсула.

Диагностика основывается на клинической картине, но чаще всего на рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области виден округлый очаг разрежения костной ткани с четки­ми ровными границами. При правильно прове­денном консервативном лечении на месте грану­лематозного очага выявляют изменения, характер­ные для фиброзного периодонтита, или образова­ние участка склерозированной костной ткани (см. рис. 7.3,6).

Дифференциальная диагностика. Хронический Гранулематозный периодонтит следует дифферен­цировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярно­го отростка. На рентгенограмме при гранулема­тозном периодонтите обнаруживают участок ре­зорбции кости 0,5-0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.

Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечеб­ных мероприятий, иногда и самопроизвольно мо­жет произойти рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстанов­ление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки корня образуется ограни­ченный воспалительный очаг вследствие разраста­ния фиброзной ткани - фиброзный периодонтит. Однако имеются данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и са­мостоятельно, т.е. без предшествующего гранули­рующего или гранулематозного периодонтита. Не­редко причиной фиброзного периодонтита явля­ются окклюзионные перегрузки зуба.

веоляр-рхушки

4КИ КО-

) пери-ненное

ческой ческих гозном виден четки-прове-грану-»актер->азова-ш (см.

Патологическая анатомия. Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализа­ции патологического процесса, как правило, блед­но-розовой окраски. Эти изменения оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других - процесс бы­вает диффузным и распространяется на весь пери-одонт. Очень часто фиброзный периодонтит со­провождается избыточным образованием цемен­та - гиперцементозом.

При микроскопическом исследовании обнару­живаются бедные клетками пучки грубоволокни-стой соединительной ткани, между которыми из­редка располагаются очажки круглоклеточной ин­фильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно выявить участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного цемента. Иногда массы такого избы­точного цемента наслаиваются почти по всей по­верхности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-измененному периодонту.

Клиническая картина. При фиброзном перио­донтите больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии и& ощущают боли в зубе. При обследовании полости рта можно обна­ружить зуб с некротизированной пульпой.

Только при редко возникающем обострении процесса появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и постукивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть слабоболезнен­ными.

Диагностика основывается на данных рентге­нографии. На рентгенограмме выявляют расшире­ние линии периодонта, главным образом у вер­хушки корня зуба. Иногда в результате гиперце-ментоза обнаруживают значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию периодон­та, нередко утолщена, склерозирована (рис. 7.3,в). Дифференциальный диагноз проводят по рентге­нологической картине.

Обусловлено заболевание разрастанием грануляционных тканей и разрушением кости в ходе воспалительного процесса. Локализация патологических изменений – верхушка корня зуба. По данным статистики, гранулирующая форма среди всех диагностируется приблизительно в 35% случаев. При этом ее считают самой агрессивной.

Причины

Хронический гранулирующий периодонтит в основном развивается после проникновения инфекции из корневых каналов. Причинами заражения тканей в этом случае выступают и .

Рассмотрим и другие случаи, провоцирующие заболевание периодонта:

• Острый апикальный периодонтит способен трансформироваться в хроническую форму.
• Травмы корня или наддесновой части единицы (ушиб, вывих, перелом, искажение прикуса некачественной пломбой или коронкой, неправильное эндодонтическое лечение).
• Применение, а тем более превышение дозы агрессивных препаратов в ходе процедуры, предполагающей и обработку каналов корня. К таким средствам причисляют мышьяк, резорцин-формалиновую пасту и др.

Помимо конкретных причин развития патологии, стоматологи еще выделяют факторы, повышающие риск заболевания:

• Неудовлетворительная гигиена ротовой полости.
• Присутствие мягких и твердых отложений.
• Патологии развития прикуса.
• Наличие хронических заболеваний в организме.
• Сахарный диабет.

Если говорить о видах патогенной микрофлоры, вызывающих хроническое воспаление тканей периодонта, то выделяют в большинстве случаев дрожжеподобные грибки, стрептококки, стафилококки. Также отмечено преобладание актиномицетов, аэробной и анаэробной полиинфекции.

Симптомы гранулирующего периодонтита

Течение гранулирующего хронического периодонтита характеризуется, как динамичный процесс. Непродолжительные ремиссии чередуются с фазами обострения.

В эти моменты наблюдаются следующие симптомы:

• Периодические приступообразные боли в районе причинного зуба.
• Неприятные ощущения усиливаются при жевании, надкусывании, перепаде температур.
• При визуальном осмотре обнаруживается отечность, локализующаяся возле больного зуба.
• Может появиться незначительная подвижность единицы.
• На ощупь определяется болезненный инфильтрат.
• Увеличение лимфатических узлов, расположенных под нижней челюстью со стороны причинной единицы.

Пик обострения характеризуется следующей симптоматикой:

• Образование в месте инфильтрата.
• Выделение гнойного или серозного содержимого.
• Иногда свищ открывается на шее или лице.
• После оттока содержимого боль стихает и заболевание переходит в стадию ремиссии.

Какой врач лечит гранулирующий периодонтит?

При появлении описанных выше симптомов, необходимо срочно обратиться за помощью в клинику. Лечением гранулирующего периодонтита занимается врач-стоматолог. Своевременное обращение чаще всего позволяет сохранить функциональность единицы.

Если эндодонтическое лечение не приводит к устранению проблемы, пациента отправляют на прием к стоматологу-хирургу. В его арсенале существует несколько методик, направленных на сохранение больного зуба. В запущенных ситуациях все усилия обоих специалистов могут оказаться безрезультатными. В таком случае хирург проводит экстракцию (удаление причинной единицы).

Диагностика

Лечение любого заболевания всегда зависит от диагноза. Гранулирующий хронический периодонтит специалист способен определить уже во время визуального осмотра.

О наличии заболевания свидетельствуют следующие признаки:

• Чаще всего причинный зуб сильно разрушен.
• Эмаль меняет цвет.
• Определяется глубокая кариозная полость, большая старая пломба, коронка.
• Зондирование полости не вызывает боль.
• Перкуссия провоцирует неприятные ощущения.
• После нажатия на отечную область зондом, ткань резко бледнеет, образуется вмятина.

Подтверждение наличия гранулирующего периодонтита можно видеть на рентгене. Снимок указывает на деструкцию челюстной кости, дентина, цемента возле верхушки корня. Также врачом проводится дифференциальная диагностика с другими формами периодонтита, кистозным образованием, пульпитом, актиномикозом, остеомиелитом.

Лечение гранулирующего периодонтита

В ходе планирования лечения гранулирующего периодонтита в приоритете стоят зубосохраняющие методики. Исходя из клинической картины, врач подбирает комплекс мероприятий, нацеленных на купирование инфекционного очага, удаление патологического образования и восстановление функциональности единицы.

Терапевтический метод решения проблемы предполагает несколько посещений стоматологического кабинета.

Первый этап:

1. Вскрытие и расширение полости зуба.
2. Механическая и медикаментозная обработка каналов.
3. Если эндодонтическое лечение уже проводилось, то осуществляют дезобтурацию. Это удаление пасты из ранее запломбированных каналов.
4. Дезинфекция антисептическими препаратами.
5. Полость закрывают .

Второй этап:

1. Проводится промывание, санация.
2. Корневые каналы заполняют лечебной пастой.

Третий этап:

1. Если жалобы отсутствуют, осуществляют повторную механическую, медикаментозную обработку.
2. Каналы заполняют гуттаперчевыми штифтами.
3. Проводят восстановление анатомического строения наддесневой части зуба.

В некоторых случаях для выздоровления необходимо прибегнуть к помощи хирурга. Современное лечение хронического гранулирующего периодонтита осуществляют различными способами:

• Резекцию верхушки корня проводят под . Доктор делает небольшой надрез в десне, выпиливает костную ткань, обеспечивая доступ к патологическому образованию. Затем его иссекают вместе с частью корня. Образовавшуюся пустоту заполняют синтетическим материалом и ушивают рану.
• Цистектомия подразумевает полное удаление патологического образования. Проводится таким же путем, как описано выше. В случае поражения верхушки корня, ее также иссекают. В момент ушивания раны в ней оставляют дренаж. Через сутки его извлекают.
• Гемисекция предполагает ампутацию корня вместе с возвышающейся над ним частью зубной единицы. Процедуру проводят на многокорневых молярах, при условии, что поражен только один отросток. Операция считается более щадящей по сравнению с описанными выше методами.
• Гранулэктомия предполагает осуществление отслойки слизисто-надкостничного лоскута. После этого специалист проводит сошлифовку краев межлуночковой перегородки.
• Ампутация корня предполагает удаление патологии через десневой надрез. При этом иссекается пораженный участок стабилизирующей системы зуба. Такая процедура позволяет сохранить функциональность единицы. При благоприятном исходе в дальнейшем она сможет выступать опорой для протеза.

Если ни одна из зубосохраняющих методик не способна решить проблему, пациента ожидает экстракция причинной единицы. Ее удаляют под местной анестезией.

Профилактические меры

• Регулярное и правильное проведение гигиенических процедур подразумевает минимум дважды в день. Труднодоступные места освобождать от остатков пищи и налета нужно при помощи . Необходимо проконсультироваться со своим лечащим стоматологом по поводу того, какой жесткости щетка подойдет именно в вашем случае. Также врач порекомендует и .
• Профилактические осмотры и профессиональные чистки (минимум дважды в год) позволяют решать проблемы на начальных стадиях.
• Отказом от вредных привычек можно значительно улучшить защитные функции организма.
• При возникновении малейшей проблемы со здоровьем зубов и десен необходимо моментально отправляться к врачу, не допуская развития неприятных последствий.

Возможные осложнения

Статистика говорит о том, что любая форма периодонтита может быть отягощена развитием осложнений. Однако хроническая стадия более всего подвержена проявлению заболеваний, развивающихся на фоне воспалительного, инфекционного процесса в корне зуба.

Общие осложнения:

• Проявление интоксикации организма . Явление обусловлено выделением отравляющих веществ патогенной микрофлорой, попадающих в кровеносную систему. Симптомами интоксикации являются тошнота, головная боль, повышение температуры, слабость.
• Развитие сепсиса . В народе это заболевание называют «заражением крови». Оно обусловлено проникновением в кровеносную систему самих патогенных микробов. Патология очень серьезная и опасная. Несмотря на возможности современной медицины, не всегда удается сохранить жизнь пациенту.

Местные осложнения:

К ним относят развитие сопутствующих заболеваний или патологических процессов. Как правило, они локализуются в непосредственной близости с инфекционным очагом:

• Свищ чаще всего образуется в результате заболевания гранулирующей формой. Происходит разрастание патологических тканей, начинающееся у верхушки корня. В процессе формируется дефект вокруг всей стабилизирующей системы. Грануляционные ткани прорастают за пределы надкостницы альвеолярного отростка челюстной дуги. Происходят изменения в слизистой оболочке с формированием свищевого хода. Крайне редко патологический процесс нарушает эстетичность лица. Иногда свищ выходит на внешней стороне щек, подбородка и т. д. Такую патологию называют одонтогенной. Осложнение диагностируется и при визуальном осмотре, но на рентгеновских снимках доктор может видеть всю клинику: форму недуга, траекторию свища.
• Киста чаще всего образуется у верхушки корней. Она представляет собой капсулу или мешочек, наполненный гнойным содержимым. Оболочка патологического образования формируется из эпителиальных клеток. Само осложнение возникает после расплавления грануляций и формирования полости. Опасность заболевания заключается в медленном, практически бессимптомном росте. Только достигая больших размеров, киста провоцирует боль, изменение контуров десны, инфицирование соседних здоровых единиц и даже перелом челюсти.
• Остеомиелит относят к серьезным инфекционным заболеваниям. Осложнение провоцирует разрушение структуры челюсти. Диагностируют заболевание исходя из клинической картины, анализа крови, данных рентгенографического исследования. Встречается это заболевание крайне редко. Однако предполагает сложное лечение. К тому же о сохранности причинной единицы при остеомиелите не может даже идти речь. А пациента ожидает хирургическое вмешательство и прием антибиотиков.

Стоматологи всегда информируют население о необходимости и важности проведения профилактических мероприятий. Пациентам же остается только прислушаться к советам специалиста. Вылечить начальную стадию кариеса достаточно просто. Поэтому не стоит откладывать посещение стоматолога, рискуя спровоцировать более серьезное заболевание.

Полезное видео про лечение периодонтита

Посещение стоматолога для многих людей — достаточно неприятная процедура, поэтому они в большинстве случаев откладывают визит к врачу, игнорируя зубную боль или пытаясь заглушить боль различными анальгетиками. Такая позиция очень опасная, ведь знакомый кариес, который на ранних стадиях легко лечится в течение нескольких часов в кресле у стоматолога, в запущенной стадии может постепенно перерасти в гранулирующий периодонтит.

Причины возникновения хронического гранулирующего периодонтита

Хронический гранулирующий периодонтит – воспаление в соединительных тканях зуба (периодонт), которое характеризуется образованием грануляционной ткани на верхушке корня зуба и разрушением костной ткани с деформацией надкостницы. Основная причина возникновения воспалительного процесса — инфекция, которая проникает в ткани периодонта из корневого канала зуба (стрептококки, стафилококки, дрожжеподобные грибки, аэробная и анаэробная полиинфекция).

Если вовремя не начать лечение, воспаление и разрастание грануляционной ткани постепенно распространится на мягкие ткани, появятся гнойные свищи на деснах, абсцессы. Попадание продуктов жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов в кровь может стать причиной возникновения различных заболеваний внутренних органов (артрит, гломерулонефрит, ревматический кардит и т.д.) и заражения крови.

Гранулирующий периодонтит — достаточно распространенное заболевание и занимает третье место после кариеса и пульпита в стоматологической практике по частоте заболеваемости. Чаще всего эта форма периодонтита возникает как следствие запущенных форм первых двух заболеваний или их некачественного лечения.

Выделяют несколько основных причин развития гранулирующего периодонтита:

Симптомы заболевания

Гранулирующий периодонтит характеризуется динамическим развитием, периодами обострения и кратковременными ремиссиями, незначительными болезненными ощущениями в больном зубе, которые усиливаются при постукивании или надкусывании.

Основные симптомы заболевания:

• периодическая зубная боль, которая может возникать при механическом воздействии на больной зуб (во время откусывания, жевания, на холодную или горячую пищу);
• воспаление мягких тканей, отечность, гиперемия десны;
• незначительная шаткость зуба;
• увеличение лимфоузлов со стороны возникновения инфекции;
• выделение гноя из-под зубной коронки;
• неприятный запах изо рта;
• общее ухудшение состояние здоровья — слабость, тошнота, потеря аппетита, повышение температуры, сонливость.

Если не проводить своевременное лечение, на месте инфильтрата появляются болезненные свищи, из которых выделяется гной или сера. Вокруг свища нарастает грануляционная ткань.

Гнойные образования могут возникать не только в полости рта, но на лице или шее. При оттоке гноя, боль постепенно утихает, заболевание переходит в хроническую стадию.

Гранулирующий периодонтит имеет несколько стадий развития:

1. На первом этапе десна слегка припухает, иногда может кровоточить. Появляется зубной налет, который со временем превращается в зубной камень. Токсины и ферменты вызывают воспаление десен и приводят к гингивиту.
2. На десне возникает пародонтальный карман, шейки зубов оголяются (подробнее в статье: что делать, если оголяются шейки зубов?).
3. Завершающий этап характеризуется острым развитием воспалительного процесса и разрушением соединительных и костных тканей.

Методы диагностики

Для диагностирования хронического гранулирующего периодонтита используют следующие методы диагностики:

Рентген позволяет поставить точный диагноз даже при хронической форме болезни, в случае если ярко выраженных симптомов нет. По снимку можно определить форму заболевания (гранулирующий периодонтит характеризуется наличием наслоений в периапикальной области зуба и неровным контуром распространения воспалительного процесса — в виде языков пламени). Также с использованием этого метода можно определить причину болезни (трещины в зубах, переломы, врачебные ошибки при установке пломб, наличие обломков сторонних предметов).

Электроодонтометрия (ЭОМ) измеряет уровень чувствительности зубной пульпы при раздражении электрическим током. На основании этих показателей можно диагностировать начальный, средний и глубокий кариес, пульпит и периодонтит. Нормальные показатели варьируются в пределах 6-8 мкА.

Повышение порога чувствительности позволяет определить степень тяжести болезни:

• 25-60 мкА – пульпит, более 60 мкА — воспалительный процесс распространился на корневые каналы;
• 100 мкА и больше – полное разрушение пульпы;
• 100-160 мкА – периодонтит в хронической стадии;
• 180-200 мкА – обострение заболевания.

Особенности лечения

Методы лечения напрямую зависят от степени тяжести заболевания. Основная задача стоматолога при выборе метода лечения — сохранение зуба. Однако это возможно только в том случае, если пациент обращается на ранних стадиях развития заболевания. В противном случае, зуб удаляется.

Лечение гранулирующего периодонтита включает три этапа:

Если периодонтит перерос в хроническую стадию, в некоторых случаях для полного удаления гранулирующих тканей нужно провести ряд сопутствующих процедур:

• частичное удаление корня зуба с областью воспаления;
• ампутация корня зуба (подробнее в статье: как проводится ампутация корня зуба?);
• гемисекция зуба — удаление одного из корней зуба;
• межкорневая гранулэктомия — удаление гранулемы между корнями больших коренных зубов;
• в крайнем случае — полностью удаляется зуб.

Для профилактики хронического гранулирующего периодонтита необходимо соблюдать следующие правила:

• тщательный уход за ротовой полостью;
• регулярное посещение стоматолога — дважды в год;
• своевременное лечение пульпита и кариеса;
• отказ от вредных привычек — курение, сладкие газированные напитки и кофе.

При хроническом гранулирующем периодонтите в зубах с несформированными корнями зона роста, как правило, поги­бает, в связи с чем корень прекращает свое формирование и через широкий канал грануляционная ткань прорастает в по­лость зуба.

На рентгенограмме при хроническом гранулирующем пери­одонтите определяется очаг деструкции костной ткани с нечет­кими контурами. При развитии патологического процесса в мо­лочных молярах в области бифуркации корней будет более ин­тенсивное разрежение. О вовлечении в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба будет свидетельствовать прерывис­тость компактной пластинки, ограничивающей его со всех сто­рон. При хроническом гранулирующем периодонтите в несформированном зубе очаг разрежения кости по размерам превысит ростковую зону, компактная пластинка будет прерывистой.

При хроническом гранулематозном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. Но при пальпации десны в об­ласти проекции верхушки корня пораженного зуба возможно появление боли, припухлости. Б анамнезе отмечается боль, проходящая после приема антибактериальных, противовоспа­лительных препаратов ими самостоятельно. Возможно появле­ние свищей на слизистой оболочке альвеолярной части в пери­од обострения. При осмотре может выявляться изменение цве­та коронки зуба, если он ранее не подвергался эндодонтическому лечению. Перкуссия зуба может быть умеренно болезнен­ной, при этом возможно наличие симптома "дрожания корня", ощущаемого указательным пальцем у его верхушки. Рентгено­логически проявляется четким просветлением округлой или слегка продолговатой формы диаметром до 0,5 см, по периме­тру верхушки корня.

Диагноз "эпителиальная гранулема", или "кистогранулема" ставится на основании гистологического исследования. Считается также, что если на рентгенограмме диаметр очага де­струкции костной ткани на верхушке корня превышает 0,5 см, то чаще это кистогранулема. Кроме того, на рентгенограмме при кистогранулеме по периферии очага деструкции имеется плотный тонкий, белый венчик костной ткани - в результате отдавливания костных балочек в период роста кисты.

Хронический гранулематозный периодонтит крайне редко наблюдается в молочных зубах, чаще всего его выявляют в по­стоянных сформированных зубах. Процесс протекает бессимп­томно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Иногда при пальпации переходной складки в области проекции верхушек корней определяется слабо болезненное выбухание кости округлой формы 2-3 мм в диаметре.

На рентгенограмме при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня виден очаг разреже­ния костной ткани округлой формы с четкими границами ди­аметром до 5 мм. Наличие склерозированной зоны по краям гранулемы указывает на длительное течение воспалительного процесса.

Клиническая картина при обострении хронического перио­донтита сходна с острым периодонтитом. Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, ре­акция лимфатических узлов, патологическая подвижность зуба

Общие симптомы для острого и обострения хронического пе­риодонтита. Также больные ощущают слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль. Однако наличие деструктивных изменений в периодонте, а иногда и свищевого хода в определенной степени не дает развиться тяжелым воспа­лительным изменениям в окружающих тканях. Рентгенографи­чески при хроническом периодонтите в стадии обострения оп­ределяется форма воспаления, предшествующая обострению, но уменьшается четкость границ разрежения костной ткани.

Хронический периодонтит в стадии обострения встречает­ся в детской практике значительно чаще острого инфекционно­го периодонтита. Несмотря на то, что их клинические проявле­ния похожи, развитие обострения хронического процесса у де­тей значительно агрессивнее: с более выраженной общей инток­сикацией и большей вероятностью осложнений в виде периос­тита, остеомиелита и флегмоны.

Кроме того, у детей обострения провоцируются, как пра­вило, переохлаждением организма и общими заболеваниями, Чаще всего обостряется хронический гранулирующий перио­донтит. Что касается хронического фиброзного периодонтита, то обострения его случаются крайне редко.

Травматический периодонтит. Острый травматический периодонтит встречается как следствие бытовой, спортивной травмы. Различают:

ушиб периодонта (вывих зуба), сопровождающийся подвижностью, болью при накусывании (см раздел 20). В дан­ном случае важно знать, сохранилась ли жизнеспособность пульпы. Для этого проводится электроодонтометрия: если пульпа жизнеспособна, то цифры находятся в пределах 20-30 мкА (на гибель пульпы может указать розовый цвет коронки зуба, возникающий при разрыве сосудисто-нервного пучка). За­тем по рентгенограмме необходимо определить, нет ли перело­ма корня. Обязательно проводится временное шинирование, возможна репозиция зуба, выключение его из артикуляции. Ре­комендуются ротовые теплые ванночки из растворов антисеп­тиков (фурациллина, настой календулы, ромашка). Внутрь на­значаются противовоспалительные препараты в течение пяти дней. Контрольный осмотр проводят через 2 недели с обяза­тельным определением электровозбудимости пульпы;

разрыв сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина аналогична предыдущей, но с изменением цвета корон­ки и значениями электровозбудимости пульпы, превышающими 100 мкА. В данном случае после обезболивания, репозиции, шинирования в первое посещение необходимо удалить пульпу из корневого канала, ввести в него противовоспалительный препарат и закрыть временной пломбой. Препарирование кор­невого канала в полном объеме может проводиться только во второе посещение, через 2-3 дня. Затем, в третье посещение, возможно постоянное пломбирование корневого канала;

разрыв сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом. Клинически более выражена патологическая подвижность зуба. План лечения зависит от данных рентгено­логического обследования:

а) при оскольчатом, продольном переломе корня прово­дится удаление зуба;

б) при переломе в области верхушки корня корневой ка­нал, после стихания явлений острого воспаления, пломбиру­ется, а верхушка удаляется во время операции как при ее ре­зекции;

в) при поперечном переломе корня в средней части, если он не был ранее пломбирован. После фиксации временной ши­ной, во второе посещение можно попытаться соединить отлом­ки пломбированием системой "Софт-кор". Если попытка не удается, то зуб удаляется.

Хронический травматический периодонтит, а точнее пародонтит, является результатом функциональной перегрузки (травматической окклюзии). Клиническая картина соответству­ет той форме периодонтита, который определяется по данным рентгенограммы и лечится по схеме, соответствующей клиниче­ской форме хронического верхушечного периодонтита. Патоге­нетическим же лечением является устранение травматической окклюзии.

Медикаментозный периодонтит часто возникает в резуль­тате пребывания мышьяковистой пасты в зубе больше положен­ного срока. Клиническая картина соответствует острому пери­одонтиту: боль при накусывании, болезненная перкуссия, гипе­ремия, отек по переходной складке. Успех лечения зависит от сроков нахождения пасты в зубе. Если срок не превышает 2-3 дней, то можно лечить консервативно: из корневого канала удаляется пульпа, проводится промывание их 5% раствором унитиола, 1% раствором йодинола.

В корневом канале оставляется турунда, смоченная одним из этих растворов на 2-3 дня под временной пломбой. Внутрь назначаются противовоспалительные препараты. При отсутствии воспаления в следующее посещение возможно препариро­вание корневого канала, электрофорез с йодистым калием, на­ложение временной пломбы. В третье посещение возможно по­стоянное пломбирование корневого канала. При нахождении мышьяковистой пасты более пяти дней в кариозной полости консервативное лечение не всегда целесообразно.

Дифференциальная диагностика периодонтита. Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Острым диффузным пульпитом;

Обострившимся хроническим гангренозным пульпитом;

Обострившимся хроническим верхушечным периодонти­том;

Острым одонтогенным остеомиелитом;

Нагноившейся околокорневой кистой челюсти;

Периоститом;

Очаговой (локальной) формой пародонтита.

От острого верхушечного периодонтита острый диффуз­ный пульпит отличается, прежде всего, характером боли. По­следняя возникает без видимых причин, ночью, приступообраз­но, с короткими ремиссиями, нарастающая, иррадиирующая. Пораженный зуб при остром диффузном пульпите очень чувст­вителен к перепадам температуры. При остром диффузном гнойном пульпите выражена боль от горячего, успокаивающая­ся от холодного. В 95% имеет место глубокая кариозная по­лость, с резко болезненным, особенно в одной точке, дном. Электроодонтометрия (ЭОД) определяет снижение порога воз­будимости пульпы до 30-40 мкА. Перкуссия при остром диф­фузном пульпите может быть болезненной, пальпация по пере­ходной складке всегда безболезненная, зуб подвижен.

хро­ническим гангренозным пульпитом в стадии обострения. Об­щим признаком этих заболеваний является боль при накусыва­нии, в покое. Кроме того, возможен положительный симптом вазопареза, то есть наличие углубления от надавливания тупым инструментом на гиперемированную слизистую оболочку дес­ны. Два эти заболевания имеют следующие различия:

а) электоодонтодиагностика при пульпите < 100 мкА;

б) рентгенологические определяется расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите;

в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезнен­ное при обострившемся хроническом гангренозном пульпите, безболезненное при периодонтите;

г) возникновение боли на температурные раздражители при пульпите.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хро­ническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения. Общие признаки заболеваний:

а) боль при накусывании;

б) боль при перкуссии;

в) чувство "выросшего зуба";

г) гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в об­ласти проекции верхушки корня;

д) положительный симптом вазопареза;

е) показатель электрооднтодиагностики выше 100 мкА;

ж) патологическая подвижность зуба;

з) увеличение регионарных лимфатических узлов и болез­ненность их при пальпации.

В тоже время для них характерны следующие различия:

а) длительность заболевания и периодические обострения (выявляются из анамнеза);

б) рентгенологические признаки, присущие соответствую­щей форме хронического верхушечного периодонтита: равно­мерное расширение периодонтальной щели, деструкция кост­ной ткани в области верхушки корня зуба в виде язычков пла­мени или округлой формы;

в) изменение цвета коронки зуба (связано с наличием ми­кроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в дентинных канальцах). При обострении хронических форм верхушечного периодонтита длительность заболевания определяет цвет ко­ронки зуба;

г) наличие свищевых ходов, появляющихся при обострении процесса.

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с ос­трым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов остро­го верхушечного периодонтита, при остром одонтогенном ос­теомиелите (см. раздел 10) налицо воспалительная реакция в периодонте не только пораженного, но и смежных с ним зубов. Одонтогенный остеомиелит довольно часто осложняется периостальной реакцией и околочелюстной флегмоной. И.Г. Луком-ский (1950) отмечал, что для всех симптомов острого верхушеч­ного периодонтита характерно одно общее свойство - они ло­кализованы вокруг причинного зуба, в пределах пораженного органа, за границами которого не наблюдается каких-либо от­четливых изменений.

При остром верхушечном периодонтите необходимо исклю­чить периостит (см. раздел 10), для которого характерны яркая выраженность всех признаков воспаления, нарастающая патоло­гическая подвижность причинного зуба, уменьшение (ослабле­ние) боли, сглаженность переходной складки, увеличение лимфа­тических узлов, болезненность и подвижность их при пальпации;

Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с ло­кальной (очаговой) формой пародонтита, для которого харак­терны:

а) наличие патологического зубодесневого кармана;

б) гноетечение из зубодесневого кармана;

в) кровоточивость при прикосновении к десне;

г) показатель ЭОД равный 2-6 мкА;

д) на контрольной рентгенограмме - изменения в виде ре­зорбции верхушек, межзубных перегородок и компактной пла­стинки челюсти по вертикальному либо смешанному типу.

Хронические формы верхушечного периодонтита необхо­димо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, неполным вывихом рез­ца в сторону соседнего зуба. Следует помнить, что аналогичная хроническому фиброзному периодонтиту рентгенологическая картина наблюдается в течение года после окончания формиро­вания корней.

Для хронических форм верхушечного периодонтита свой­ственны такие общие признаки, как:

а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных;

б) изменение цвета коронки зуба;

в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия; положительный симптом вазопареза;

г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба при пальпации;

д) наличие свищевого хода при хроническом верхушечном гранулирующем и гранулематозном периодонтитах.

В то же время для хронических форм верхушечного пери­одонтита характерны различия:

а) рентгенологической картины:

Деформация периодонтальной щели в виде ее расшире­ния у верхушки корня, без резорбции компактной пла­стинки и цемента корня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;

Очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими границами, при хроническом грану­лематозном верхушечном периодонтите;

Небольшой очаг (до 0,5 см) разрежения костной ткани с четкими границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном верхушечном перио­донтите;

б) возможна боль во время пальпации проекции верхушки корня при хроническом гранулирующем и гранулематозном пе­риодонтитах;

в) отсутствие свищевого хода при фиброзном периодонтите;

г) чувство распирания при хроническом верхушечном гра­нулирующем периодонтите, реже - при хроническом фиброз­ном верхушечном периодонтите.

Хронические формы верхушечного периодонтита диффе­ренцируют со средним кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют четкие клинические признаки, характерные для не­го. Для среднего кариеса характерны:

а) кратковременная болезненность при зондировании и препарировании кариозной полости по эмалево-дентинной гра­нице;

б) возникновение боли на температурные раздражители;

в) отсутствие нарушение цвета эмали;

г) отсутствие чувства тяжести в зубе;

д) показатель ЭОД равный 2-6 мкА.

В дифференциальной диагностике особенно важным явля­ется определение электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе колеблется в указанных пределах, констати­руя нормальное состояние зуба.

Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим гангренозным пульпитом. Общие признаки:

а) наличие глубокой кариозной полости в пределах около-пульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;

б) зондирование дна и стенок кариозной полости безболез­ненное;

в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой так­же безболезненно;

г) сходные рентгенологические данные хронического гра­нулирующего верхушечного периодонтита с хроническим ганг­ренозным пульпитом.

Различия:

а) глубокое зондирование, определяемое путем введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротизированной пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите;

б) показатель ЭОД равен 75-95 мкА при хроническом ган­гренозном пульпите и превышает 100 мкА при хронических формах верхушечного периодонтита. Определяющим в поста­новке диагноза являются данные электроодонтодиагностики.

Обострение хронического периодонтита необходимо диффе­ренцировать со следующими заболеваниями: острым верхушеч­ным периодонтитом, локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования, невралгией тройничного нерва, гайморитом.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит дифференцируют с острым верхушечным периодонти­том в фазе экссудации. Общие признаки:

а) наличие всех симптомов острого и хронического воспа­ления;

б) резкая боль при перкуссии;

в) сильная боль при прикосновении и накусывании на больной зуб;

г) показатель ЭОД превышает 100 мкА;

д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болез­ненность их при пальпации;

е) повышение температуры тела, озноб, общее недомо­гание.

Различия:

а) длительность заболевания (выясняется из анамнеза);

б) данные рентгенографии: отсутствие изменений верху­шечного периодонта при остром верхушечном периодонтите; наличие изменений, выраженных либо расширением, деформа­цией периодонтальной щели, деструкцией компактной пластин­ки кости или деструктивными нарушениями костной ткани в об­ласти верхушки корня, при обострившихся формах хроническо­го верхушечного периодонтита;

в) отсутствие свищевого хода при остром верхушечном пе­риодонтите; наличие свищевого хода, из которого выделяется гнойный экссудат, обязательно при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита.

Обострение хронического верхушечного периодонтита не­обходимо отличать от локальной формы пародонтита в стадии абсцедирования. Общие признаки:

а) наличие всех признаков воспаления;

б) увеличение регионарных лимфатических узлов.

Патогномоничные (то есть специфичные для данного забо­левания) симптомы пародонтита:

а) изменение конфигурации и размеров 1-2 межзубных со­сочков;

б) появление обильного кровотечения при прикосновениях к межзубному сосочку при гингивите и пародонтите;

в) выделение гнойного экссудата при пальпации десневого края;

г) наличие патологической подвижности зуба;

д) сохранение электровозбудимости пульпы зуба в преде­лах 2-6 мкА;

е) на рентгенограмме наблюдается резорбция костной тка­ни по вертикальному либо смешанному типу в области проек­ции участка пораженного пародонта.

Обострившиеся формы хронического верхушечного перио­донтита следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва, которая характеризуется наличием курковых зон, выяв­ляющихся из анамнеза и при пальпации. Чаще всего при не­вралгии тройничного нерва подозреваемые зубы интактны, пер­куссия их безболезненна, а боль может возникнуть только в том случае, если сам зуб является курковой зоной.

Обострение хронического периодонтита также следует дифференцировать от обострения хронического гайморита. Об­щие признаки:

а) припухлость лица в области верхней челюсти;

б) болезненная перкуссия зуба;

в) отек по переходной складке.

Патогномоничные признаки гайморита (см. раздел 10):

а) на рентгенограмме верхней челюсти при гайморите - за­тенение в верхнечелюстной пазухе;

б) при наклоне головы увеличивается боль и чувство тяже­сти в области пазухи;

в) гнойное отделяемое из носа;

г) электровозбудимость пульпы зубов над пазухой может быть снижена, но если пульпа ранее не удалялась, показатели ЭОД колеблются в пределах 10-20 мкА.

Лечение периодонтита предусматривает:

устранение причины развития воспалительного процесса;

определение рационального пути оттока экссудата (через корневой канал или разрез);

проведение общего лечения - антибактериальная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия;

проведение физиотерапевтического лечения и восстановле­ние коронки зуба.

Таким образом, можно выделить следующие направления лечения больных:

терапевтическое;

ортопедическое;

хирургическое (резекция верхушки корня, гемисекция, ре­плантация, ампутация корня, удаление зуба);

комбинированное.

Терапевтическое лечение периодонтита включает общую и местную терапию:

1) общая терапия, подразумевающая назначение:

а) антибиотиков, сульфаниламидных препаратов;

б) противовоспалительных средств;

в) десенсибилизирующих препаратов;

г) витаминов;

2) местная терапия, включающее использование:

а) механического препарирования корневого канала;

б) антисептиков, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов;

в) противовоспалительных средств (стероидных, не­стероидных);

г) препаратов, стимулирующих остеогенез. Приведем пример препаратов, применяемых для терапии

периодонтита:

а) антибактериальные:

линкомицин: по 0,5 г 4 раза в день, в течение 10 дней;

доксициклин: в первый день 2 капсулы по 0,1 г; в последу­ющие дни - по одной капсуле, курсом до 10 дней;

трихопол: по 0,25 г 2 раза в день, в течение 5-10 дней;

сульфадиметоксин: в первый день суточная доза составля­ет 1 г, в последующие дни - по 0,5 г, в течение 7 дней.

б) противовоспалительные

ибупрофен: по 1 г в сутки, в течение 10 дней; бурана: по 200 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней; гранулят ОКИ: по 80 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.

в) десенсибилизирующие:

лактат кальция: по 1 г 3 раза в день; тавегил: по 1 мг 2 раза в день или супрастин: по 25 мг 2 раза в день;

диазолин: по 0,05 г 2 раза в день.

г) витамины:

витамин С: до 1 г в сутки; витамин B 1: по 2 мг 3 раза в день;

витамин В 2: по 5 мг 2 раза в день;

витамин В 6: по 5 мг 2 раза в день;

витамин Е: по 100 мг в сутки.

Особенности обезболивания при лечении периодонтита за­ключаются в том, что не всегда возможно с хорошим эффектом провести инфильтрационное обезболивание у очага воспаления при остром и обострении хронического периодонтита, поэтому в ряде случаев бывает целесообразна проводниковая анестезия. Иногда у эмоционально устойчивых пациентов бывает вполне достаточной фиксация зуба пальцами левой руки (большим и указательным) во время трепанации коронки зуба. Этот прием значительно уменьшает давление на зуб по время препарирова­ния, а, следовательно, и появление боли. При лечении хрони­ческих форм периодонтита, обезболивания, как правило, не требуется.

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является ак­туальной, так как большинство исследователей признают суще­ствование взаимосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте являют­ся источником сенсибилизации организма. Поэтому лечебные мероприятия выходят за рамки лечения причинного зуба.

До выбора метода лечения периодонтита необходимо оп­ределить наличие противопоказаний к терапевтическому мето­ду лечения: зависящие от иммунного состояния организма, от степени разрушения коронки зуба и проходимости корневых каналов, от размера и расположения очага воспаления. Проти­вопоказаниями являются:

а) сенсибилизация организма, наличие таких соматических заболеваний, как бронхиальная астма, ревматизм, системная красная волчанка, гломерулонефрит, полиаллергия (на не­сколько лекарственных препаратов, пищевых продуктов и хи­мических веществ), многоформная экссудативная эритема, вы­раженные симптомы общей интоксикации (высокая температу­ра, увеличенные, болезненные регионарные лимфатические уз­лы), отек лица; состояния, связанные со снижением иммуните­та: беременность, гипоавитаминоз, лейкозы, лучевое пораже­ние; сахарный диабет, тиреотоксикоз; злокачественные новооб­разования, ВИЧ-инфицирование;

б) пародонтит средней и тяжелой степени тяжести, по­движность зубов П-Ш степени, значительное разрушение ко­ронки зуба, не позволяющее в дальнейшем восстановить ее;

в) невозможность инструментально обработать корневой канал на всю рабочую длину - при наличии значительного ис­кривления его более 50°, при наличии разветвления корневого канала в верхушечной трети; при невозможности удалить це­мент из корневого канала; очаг деструкции у верхушки корня более 0,5 см.

Тщательное препарирование корневого канала во многом определяет результат лечения. Во время этой процедуры про­исходит соскабливание, удаление размягченного, инфицирован­ного предентина, дентина с внутренней поверхности корневого канала. Для этой процедуры очень важно выбрать правильную методику. На наш взгляд, это метод направления "от коронки к верхушке корня". Он позволяет очистить и придать правиль­ную форму корневому каналу с наименьшим риском проталки­вания инфицированных тканей за верхушечное отверстие. Кро­ме того, механическое препарирование проводится с примене­нием антисептика, то есть на устье корневого канала до нача­ла препарирования наносятся 1-2 капли раствора антисептика (гипохлорита, хлоргексидина). Инструмент при входе и выходе из корневого канала проходит через этот слой, уменьшается опасность инфицирования околокорневых тканей.

При периодонтите применяется методика дробного удале­ния гангренозной пульпы. Она заключается в том, что в отличие от таковой процедуры при пульпите, когда пульпэкстрактор вводится сразу на всю длину корневого канала, поворачивает­ся и выводится вместе с пульпой, здесь он вводится сначала на 1/3 длины корневого канала, затем на 1/2, на 2/3 и, наконец -на полную длину. Удаление некротизированной пульпы проис­ходит в 3-4 приема.

Хорошее очищающее действие во время препарирования корневого канала оказывают звуковые, ультразвуковые эндодонтические наконечники.