Непременным условием микроскопического анализа дуоденального содержимого служит незамедлительное его исследование по мере выделения желчи. Если исследование не может быть произведено сразу, материал сохраняют в течение 1-2 ч прибавлением к нему нейтрального формалина (10% раствор – 1 / 3 объема), трасилола (1 мл, т.е. 1000 единиц на 10-20 мл). Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи.
Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи при тщательном просмотре многих полей зрения. Нельзя придавать диагностическое значение окрашенным желчью лейкоцитами, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза). Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой функции дуоденального содержимого).
Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. При определенном навыке возможно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса (сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток). Эпителий печеночных желчных ходов - низкопризматический, круглые ядра, расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой.
Кристаллы холестерина – имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. Это не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.
Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у практически здоровых людей. Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях желчи) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи (и возможного камнеобразования).
Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью (в виду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатель дисхолии.
Жирные кислоты – кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл, часто сгруппированных в пучки. Может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.
Микролиты (микроскопические камни)- темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности значительно отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина. Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции В, С (необходимо просматривать большое количество препаратов). Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет диагностическое значение.
В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной кишках (а не в желчных ходах), во все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ исследование необходимо проводить сразу же после получения желчи, т.к. лейкоциты и другие клетки разрушаются ферментами уже в первые 5-10 мин.
Эритроциты . Эти клетки не имеют диагностического значения, так как появление их может быть связано с травмой во время зондирования.
Лейкоциты. Лейкоциты могут быть неокрашенные и окрашенные желчью. О воспалении делают заключение с учетом комплекса симптомов: наличие слизи, мутности и лейкоцитов более 10 в поле зрения. Наличие в поле зрения кристаллов холестерина (квадрат с одним отломаным углом) или билирубината кальция (от крупинки песка отходят кристаллические лучики) говорит о желчекаменной болезни или о предрасположенности к ней. Под микроскопом можно увидеть лямблии, яйца сосальщиков и самих сосальщиков (китайская и кошачья двуустки).
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ исследование - при соблюдении асептики делают посев порции В и С. В норме желчь стерильная, при воспалении высеваются микробы, чаще кишечная палочка, палочки тифа или паратифа, может быть кокковая форма.
Химическая исследование - в порциях В и С определяются содержание холестерина, билирубина и желчных кислот. В норме оно колеблется в довольно больших пределах.
Нормальная жёлчь не содержит клеточных элементов; иногда присутствует незначительное количество кристаллов ХС и билирубината кальция.
Слизь в виде мелких клочков свидетельствует о катаральном воспалении желчевыводящих путей, дуодените.
Эритроциты диагностического значения не имеют, так как они часто появляются в результате травмы при зондировании.
Лейкоциты. Диагностическое значение имеют лейкоциты, обнаруживаемые в мелких хлопьях слизи в сочетании с эпителием жёлчных ходов или жёлчного пузыря. Наличие лейкоцитов только в порции А наблюдают при дуоденитах и при воспалительных явлениях в крупных жёлчных протоках. Обнаружение лейкоцитов в основном в порции В, при меньшем их содержании в порциях А и С, указывает на локализацию воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Преобладание лейкоцитов в порции С отмечают при холангитах. Значительное количество лейкоцитов во всех фракциях жёлчи наблюдают у ослабленных престарелых больных с септическим хо-лангитом и абсцессами печени. Эозинофильные лейкоциты обнаруживают при аллергических холециститах, холангитах и глистных инвазиях.
Эпителий. Высокий призматический реснитчатый эпителий характерен для холециститов, мелкие призматические клетки печёночных ходов или высокий призматический эпителий общего жёлчного протока - для хо-лангитов. Крупные цилиндрические клетки с кутикулой и ворсинками указывают на патологию в двенадцатиперстной кишке.
Клетки злокачественных новообразований можно выявить в содержимом двенадцатиперстной кишки при новообразованиях.
Кристаллы ХС. Их количество увеличивается при изменении коллоидной стабильности жёлчи (желчнокаменная болезнь). Они, как правило, накапливаются вместе с остальными кристаллическими элементами жёлчи, - микролитами, солями кальция (билирубинат кальция), кристаллами жирных и жёлчных кислот.
В норме все кристаллические элементы отсутствуют, их наличие свидетельствует о нарушении нормальных коллоидальных свойств жёлчи, то есть о патологическом процессе холелитиаза.
Обновлено: 2019-07-09 21:43:14
- Коклюш - заразная болезнь, которая характеризуется приступами судорожного кашля, иногда со рвотой. Болеют коклюшем преимущественно в детском возрасте
- Плохое зрение, как я уже говорил, является следствием аномального состояния психики. Очки могут иногда нейтрализовать воздействие этого состояния
- Почти во всех случаях нарушенного из-за аномалий рефракции зрения существует объект или объекты, которые могут рассматриваться с нормальным зрением.
Микроскопическое исследование многих (5-8) -порций полученного дуоденального содержимого необходимо проводить сразу же после их получения. Это обусловлено резко выраженными литическими свойствами желчи: эпителий и лейкоциты, окутанные рыхлой слизью, разрушаются желчью уже спустя 5-10 мин, нарушается коллоидная стабильность полученной желчи, в осадок выпадают желчные кислоты и даже холестерин.
Желчь из пробирки выливают в чашку Петри и рассматривают на белом и черном фоне. Пастеровской пипеткой с грушей вылавливают хлопья слизи, переносят их на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопами (окуляр 10Х, объективы 20X и 40Х).
Материал для микроскопического исследования можно сохранять в течение 1 - 2 ч, добавив к полученной желчи, 1/3 объема 10 % нейтрального формалина. Консервирование эффективнее при добавлении к 10-20 мл полученной желчи 2 мл 10 % ЭДТА или 1 мл (1000 ЕД) контрикала (тзалола, или трасилола,).
Желчь, полученная даже через спиральный двухканальный зонд, представляет собой сложную, гетерогенную систему, состоящую из желудочного сока, дуоденального содержимого и непосредственно желчи. Хлопья слизи, обнаруженные в желчи, могут происходить из полости рта, носовой части глотки, легких, желудка и пищевода. Под влиянием ферментов клеточные элементы желчи быстро деформируются и разрушаются. На дно пробирки под влиянием соляной кислоты, секрета поджелудочной железы, бактерий из желчи могут выпадать кристаллические образования (желчные кислоты, жирные кислоты, холестерин), затрудняющие интерпретацию липолитических (липогенных) свойств исследуемой желчи.
Лейкоциты.
Лейкоцитарные клетки проглоченных экскретов дыхательных путей имеют более выраженную зернистость, рядом с ними находятся альвеолярные макрофаги и компактная слизь. Лейкоциты полости рта обычно располагаются на фоне неороговевающего многослойного плоского эпителия. Лейкоциты желудочного происхождения могут сочетаться с железистым эпителием. Желудочный сок у такого больного обычно соляной кислоты не содержит. Лейкоциты и. железистый эпителий, попавшие в желчь из кислого желудка, представлены голыми ядрами, лежащими на нежно-волокнистой слизи.
Возможно попадание в желчь лейкоцитов из пораженных воспалительным процессом протоков поджелудочной железы (каналикулярный панкреатит). При каналикулярном пакреатите протоки поджелудочной железы заполнены экссудатом и лейкоцитами. С учетом всей клинической картины при обнаружении в хлопьях слизи в дуоденальном содержимом лейкоцитов и цилиндрического эпителия можно предположить, что они попали в желчь из протоков поджелудочной железы.
Лейкоциты, обнаруженные в порции А (дуоденальная желчь), а также после введения магнезии сульфата в сочетании с высоким цилиндрическим кутикулярным эпителием указывают на наличие дуоденита.
Эпителий.
Цилиндрический (призматический) эпителий, выстилающий всю поверхность двенадцатиперстной кишки, имеет в зоне, обращенной в полость кишки, довольно толстую кутикулу (кожицу), хорошо различимую в нативном препарате. Кутикула состоит из сети тонких перекладин, между которыми расположены узкие канальцы, обусловливающие всасывание. Ядра эпителия двенадцатиперстной кишки большие, овальной формы, выдавливающие нижнюю часть клетки.
Начальным элементом желчевыделительной системы являются желчные капилляры, стенкн которых образуют мембраны печеночных клеток. Желчные капилляры в месте их соединения с печеночными пластинками (желчными ходами портальных полей) называются холангиолами. Они выстланы клетками кубического эпителия высотой 10-12 мкм с крупными круглыми ядрами.
Междольковые желчные проточки выстланы клетками цилиндрического эпителия высотой 15-18 мкм с круглыми ядрами, расположенными близко к основанию. Такие эпителиальные клетки различной величины часто обнаруживаются в сочетании с лейкоцитами в дуоденальной (А) и печеночной (С) желчи у больных холангитом.
При цитологическом исследовании, пузырной желчи иногда удается обнаружить клетки цилиндрического эпителия высотой 20-50 мкм. В нативных препаратах обычно хорошо выделяются большие круглые или овальные ядра, расположенные близко к основанию клеток; цитоплазма нередко вакуолизнрованная, у основания клеток заканчивается острым хвостовидным выростом - эпителий желчного пузыря.
Клетки слизистых желез желчного пузыря (бокаловидные) встречаются очень редко, но могут быть обнаружены в желчи, полученной во время операции из воспаленного желчного пузыря. Эти клетки особенно быстро подвергаются распаду.
Общий желчный проток выстлан высоким цилиндрическим эпителием, клетки которого резко отличаются от других подобных эпителиальных клеток. Это довольно длинные (до 37 мкм), очень узкие клетки со сжатыми и вытянутыми ядрами («спичечные клетки»). Наличие этих клеток в дуоденальной желчи в свободном виде и в сочетании с лейкоцитами указывает на воспаление общего желчного протока (холедохит).
Лейкоцитоиды
Лейкоцитоиды - круглые крупные клетки, больше лейкоцитов на 1/3. Представляют собой округлившиеся в результате дистрофии клетки цилиндрического эпителия двенадцатиперстной кишки. Появляются лейкоцитоиды при усиленном выделении пузырной желчи в двенадцатиперстную кишку. Большое количество лейкоцитов можно обнаружить в бесцветном дуоденальном содержимом при механической желтухе. Большое количество лейкоцитоидов отмечается у молодых людей с повышенной нейрогуморальной раздражимостью. В сочетании с цилиндрическим эпителием двенадцатиперстной кишки лейкоцитоиды могут наблюдаться при дуодените или язвенной болезни. Обычно для таких больных характерна высокая кислотность желудочного содержимого.
Элементы осадка
Обнаружение в дуоденальном содержимом кристаллических и аморфных осадочных образований желчи указывает на то, что она потеряла свою коллоидную стабильность. Причиной появления их может быть воспалительный процесс в желчных путях, нарушение коллоидной стабильности в результате длительного стояния или попадания в желчь желудочного содержимого.
Диагностическое значение имеют следующие кристаллические образования, обнаруживаемые в желчи: микролиты, кристаллы холестерина, желчные и жирные кислоты, билирубинат кальция и коричневые пленки желчного пузыря.
Микролиты
Микролиты - темноватые, округлые или многогранные компактные образования, иногда имеющие концентрическую исчерченность; состоят из извести, слизи и небольшого количества холестерина. Для обнаружения в желчи микролитов используется реакция Сальковского.
Методика. К покровному стеклу, под которым находятся исследуемые кристаллы или микролиты, подносят каплю концентрированной серной кислоты и опускают ее таким образом, чтобы она коснулась покровного стекла. С другой стороны покровного стекла прикладывают фильтровальную бумагу. При этом кислота достигает исследуемых кристаллов. При наличии в составе микролитов холестерина они, расплавляясь, дают розовое или красноватое окрашивание. Чистый холестерин, плавясь под действием серной кислоты, окрашивается в ярко-красный цвет. Микролиты чаще всего обнаруживаются в последней порции желчи (В) и порции остаточного сокращения желчного пузыря (ВС).
Холестерин.
Тонкие бесцветные четырехугольные пластинки, иногда с «обломанным» углом, которые, накладываясь друг на друга, как бы образуют ступеньки (рис. 87). Обнаружение их в желчи обычно связано с нарушением ее коллоидной стабильности вследствие несвоевременного исследования. В норме кристаллы холестерина встречаются в скудном количестве. При патологии желчных путей процент обнаружения кристаллов холестерина значительно выше, а количество их больше.
Билирубинат кальция
Билирубинат кальция представляет собой аморфные крупинки бурого, черного, коричневого или золотисто-желтого пигмента. Часто встречается в сочетании с кристаллами холестерина в порции желчи А, при задержке ее в общем желчном протоке - и в порции ВС. Кристаллы билирубината кальция у здоровых людей не выявляются, они обнаруживаются лишь в желчи пожилых людей, страдающих продолжительным, неполным застоем желчи и ее инфицированием.
Кристаллы жирных кислот.
Нежные тонкие бесцветные иглы, превращающиеся при подогревании нативного препарата на пламени спиртовки в капли, имеют диагностическое значение только при исключении попадания в желчь желудочного содержимого. Указывают на снижение pH желчи вследствие воспалительного процесса, бактериохолии, дискринии и на понижение растворимости жирных кислот. Обнаруживаются в тех же порциях желчи и при той же патологии желчных путей, что и кристаллы холестерина и билирубината кальция.
Желчные кислоты.
Мелкие блестящие коричневато-желтые или серые зернышки. Чаще всего выпадают в осадок в большом количестве при попадании в желчь кислого желудочного содержимого. Крупинки желчных кислот иногда обнаруживаются в пузырной желчи, собранной перед холецистэктомией. Соли желчных кислот могут входить в состав желчных камней. Обнаружение в чистых порциях дуоденальной желчи кристаллов желчных кислот в виде осадка или в слизи указывает на дискринию.
Коричневые пленки.
Представляют собой отложение слизи и желчи на внутренней поверхности желчного пузыря. Под микроскопом напоминают мелкие осколки разбитого фарфорового сосуда. Встречаются в пузырной желчи у больных с патологией желчного пузыря.
Артефакты.
К артефактам, обнаруживаемым в желчи, относятся частички дуоденального зонда, кристаллы магнезии сульфата, осколки покровных стекол.
Простейшие, гельминты, грибы.
При исследовании желчи можно обнаружить яйца печеночной, кошачьей, ланцетовидной, китайской двуустки, а также особи стронгилид и трихостронгилид, вегетативную форму лямблий и грибы рода Candida. Диагностическое значение подвижных и неподвижных форм гельминтов и простейших одинаково.
Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике / Под ред. проф. М.А. Базарновой, проф. В.Т. Морозовой.- К.: Выща школа, 1988.- 318 с., 212 ил.
Исследование желчи включает выполнения фракционного дуоденального зондирования, в котором обычно выделят следующие 5 фаз:
- Базальная секреция желчи (10-15 минут). Оценивается общая секреция двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.
- Фаза закрытого сфинктера Одди (3-5 минут).
- Выделение порции А (3-5 минут). Начинает от открытия сфинктера Одди и заканчивает открытием сфинктера Люткенса. За это время обычно выделяется 3-5 мл желчи светло-коричневого цвета со скоростью 1-2 мл в минуту.
- Выделение порции В (фаза выделения пузырной желчи). Начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и опорожнения желчного пузыря (желчь темно-оливкового цвета) и заканчивается выделение порции С желчи (янтарно-желтого цвета). По времени занимает 20-30 минут.
- Выделение порции С (печеночной желчи). Фаза начинается с момента прекращения выделения темно-оливковой желчи и продолжается 10-20 минут. При этом выделяется 10-30 мл желчи.
Исследование желчи – норма показателей
В норме показатели секреции и состава желчи следующие:
Базальная желчь прозрачная, слабощелочная, имеет плотность 1007-1015 и светло-соломенный цвет. Пузырная желчь имеет кислотность 6.5-7.5 рН, плотность 1016-1035, прозрачная, темно-оливкового цвета. Печеночная желчь прозрачная золотистая, имеет кислотность 7.5-8.2 рН, плотность 1007-1011.
По результатам фракционного исследования можно судить о наличии или отсутствии функциональных нарушений желчевыделительной системы (гипертония или гипотония желчного пузыря, пузырного протока, сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому и гиперкинетическому типу). Ускорение выделения порции желчи и увеличение объема свидетельствует о гиперкинезии, снижение – о гипокинезии. Увеличение времени смыкания сфинктера, прерывистое и медленное поступление желчи говорит о гипертонии.
Бактериальное исследование желчи
Наличие собранной во время исследования желчи позволяет также провести биохимическое, микроскопическое, гистологическое исследование желчи каждой из указанных порций, исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
Для этого полученную при фракционном дуоденальном зондировании желчь немедленно отправляют в лабораторию. Иначе активные ферменты, находящиеся в желчи, успеют расплавить содержащиеся в ней клетки. Причем пробирки с отдельными порциями помещают в термостат с низкой температурой. За исключением случаев, когда необходимо провести исследование на наличие лямблий в желчи: пробирки помещают в теплую воду или термостат. Так как при низких температурах лямблии обычно теряют активность.
О чем говорит исследование дуоденального содержимого?
Снижение прозрачности одной из порций желчи, при отсутствии примеси желудочного сока, свидетельствует о воспалительном процессе. Правильно проведенное исследование дуоденального содержимого может рассказать о многих внутренних заболеваниях. Часто анализ желчи позволяет впервые выявить у больного гипертоническую болезнь.
В норме в желчи отсутствуют клеточные элементы или встречаются в единичном количестве эритроциты и лейкоциты. Большое число лейкоцитов в порциях желчи В и С обычно указывает на наличие воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках, или о наличии примеси панкреатического или желудочного сока.
Большое количество эпителия (круглых клеток) в порциях желчи В и С может указывать на заболевания двенадцатиперстной кишки или влияние принимаемых лекарственных средств. Наличие цилиндрических клеток – наиболее вероятно при воспалении желчевыводящих путей. Анализ желчи в этом случае дополняется другими методами обследования.
При наличии желчекаменной болезни и застое желчи может выявляться избыточное содержание холестерина и кристаллов кальция, но не во всех случаях.
При проведении посева желчи на микрофлору, во время исследования собирают ее порции в отдельные стерильные пробирки. Желчь с примесью желудочного сока, на что указывает ее мутный вид, хлопья, кислая реакция, не пригодны для микробиологического исследования.
Микроскопическое исследование желчи проводят непосредственно после её получения, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл.
Для микроскопического исследования берут желчь без примеси желудочного и кишечного соков (обычно исследуют порции В и С). Желчь выливают на чашки Петри, отсасывают клочки слизи и помещают их на предметное стекло, готовя из них несколько препаратов. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативные препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти.
Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток , но только в тех случаях, когда эпителий достаточно сохранился для того, чтобы можно было идентифицировать его происхождение: для холециститов характерно выявление высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов - мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в двенадцатиперстной кишке - крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками.
Кристаллы холестерина можно обнаружить в желчи здоровых людей. Они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. Увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи.
Микролиты - темноватые, крупные или многогранные образования, состоящие из солей кальция , слизи и небольшого количества холестерина. В норме микролиты не встречаются; их обнаружение в желчи, как правило, свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. Нередко при этом патологическом процессе обнаруживают еще более мелкие (микроскопические) крупинки различной величины и цвета, которые принято обозначать как «песок».
Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотисто-желтого или коричневатого цвета. Нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина. Кристаллы жирных кислот имеют вид тонких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи.
Паразиты . В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены как вегетативные формы некоторых паразитов (чаще всего