Актуальность и значимость проблемы
Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: госпитальные, нозокомиальные, больничные инфекции) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остаётся одной из наиболее острых и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных.
Истоки ВБИ уходят корнями в далёкое прошлое. Инфекционные заболевания, связанные с различными медицинскими вмешательствами и манипуляциями, возникли после появления людей, занимающихся лечением, а инфекционные заболевания в стационарах - со времени формирования лечебных учреждений и принципов госпитального лечения. Сейчас можно только предположить урон, нанесённый человечеству ВБИ за это время. Достаточно вспомнить слова Н.И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены заражённые в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительство не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».
В 1867 г. Джозеф Листер впервые высказал мысль о том, что раневые инфекции, широко распространённые в хирургических отделениях и приводящие к высокой смертности, вызывают живые агенты. Позднее идею экзогенного заражения Листер связал с исследованиями Л. Пастера и разработал стройную, теоретически обоснованную систему мер профилактики раневой инфекции (антисептика с элементами асептики). Он подчёркивал важность уничтожения микроорганизмов на объектах окружающей среды, соприкасающихся с раной, и защиты её от воздуха. Учение Листера заложило фундамент профилактики раневой инфекции.
В 50-60-е годы XX века остроту проблемы борьбы с ВБИ первыми ощутили экономически развитые страны, где на фоне успехов, достигнутых в борьбе со многими инфекционными и соматическими заболеваниями, отмечали рост заболеваемости ВБИ. Развитие сети стационаров и увеличение объёма больничной помощи в развивающихся странах привели к увеличению заболеваемости ВБИ, ставшими глобальной проблемой здравоохранения.
Рост ВБИ в современных условиях порождён комплексом следующих основных факторов.
Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленными контингентами (пациентами) и медицинским персоналом. Постоянное и тесное общение больных между собой, замкнутость окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразие её микрофлоры, представленной преимущественно устойчивыми к антибиотикам штаммами условно-патогенных микроорганизмов.
Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, обусловленного инвазивными лечебными и диагностическими процедурами. Существенное значение имеет всё более широкое применение сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов стерилизации.
Активация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных
болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учреждениях.
Большое количество источников инфекции в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, а также лиц с ВБИ, осложняющими основное заболевание в стационаре. Важная роль принадлежит медицинскому персоналу (носителям, больным стёртыми формами).
Широкое, подчас бесконтрольное применение антимикробных препаратов. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика их назначения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.
Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, характеризующихся высокой устойчивостью к лекарственным средствам и неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов).
Увеличение количества групп риска, формируемых пациентами, выхаживаемы-
ми и излечиваемыми благодаря достижениям современной медицины.
Общее снижение резистентности организма у населения в силу его эволюцион-
ной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами - загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и др.).
Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмонию, , воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.
В последние годы отмечено увеличение количества лиц с различными нарушениями в системе иммунитета; для них ВБИ становятся основной причиной заболеваемости и смертности.
Присоединяющиеся ВБИ перечёркивают усилия, затраченные на проведение сложнейших операций или выхаживание новорождённых. Наслаиваясь на основное заболевание, ВБИ оказывают большое влияние на состояние организма: ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, а в наиболее тяжёлых случаях - к смерти больного.
Длительное время к ВБИ относили только заболевания, возникающие в результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и значительная, привлекала в первую очередь внимание общественности и медицинских работников. Сегодня, согласно определению , к ВБИ относят «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее больного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки».
Из этого определения следует, что в понятие ВБИ входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности.
Всё большее беспокойство эта проблема вызывает в России. Ежегодно, по далеко не полным данным, в Российской Федерации регистрируют 50-60 тыс. случаев ВБИ. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России далеко не полностью отражает истинное положение вещей.
Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из прямых и дополнительных затрат, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, лабораторным обследованием, лечением (, иммунопрепараты и др.). По данным американских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5-10 млрд долларов США, в Венгрии - 100-180 млн форинтов, в Болгарии - 57 млн левов, в Германии - 800 тыс. марок.
Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадавшего, вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения летальности пациентов. По данным , показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции.
Особенности эпидемического процесса гнойно-септической инфекции:
Перманентное течение с вовлечением в него большого количества больных и медицинского персонала;
Госпитальные, или внутрибольничные инфекции - любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы следствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его (М. Паркер, 1978).
Для обозначения этой группы инфекционных заболеваний используют следующие термины:
внутрибольничные инфекции - обозначение инфекционного заболевания в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов заболевания (во время пребывания в больнице или после выписки); к ним относятся и заболевания сотрудников лечебного учреждения, возникающие в результате заражения в больнице;
госпитальные инфекции - более широкое понятие, объединяющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;
ятрогенные инфекции - прямое следствие медицинских вмешательств.
Распространенность. В нынешнее время в развитых странах внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ) возникают у 5-12 % госпитализированных лиц; каждый 12-й смертный случай в больнице - результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируется 2 млн. заболеваний в стационарах, то есть примерно 1 % населения в год страдает от госпитальных инфекций. Значительно число внутрибольничных заболеваний в Германии - 500-700 тыс. в год. В Швеции и Англии они регистрируются еще чаще - 6 % и 7-10 % соответственно. В странах СНГ до 35 % хирургических вмешательств осложняют ГСИ и с этим связано свыше 40 % случаев постоперационного летального исхода.
Особенности внутрибольничных инфекций. Внутрибольничные инфекции имеют следующие характерные черты, отличающие их от остальных инфекционных заболеваний:
возникают у уже больного человека, находящегося на стационарном лечении;
всегда являются инфекционным осложнением основного заболевания, по поводу которого больной поступил в стационар;
возникают в профильных отделениях больниц, то есть у больных, имеющих одинаковое заболевание, а следовательно, получающих однотипное лечение;
проявляются как обычные («классические» - сальмонеллез, дизентерия, грипп и др.) и как гнойно-септические инфекции;
возбудителями выступают все виды микроорганизмов - вирусы, прокариоты, эукариоты, простейшие;
возбудители могут быть и патогенные, и условно-патогенные, и непатогенные микроорганизмы;
источником инфекции являются экзогенные и эндогенные факторы;
для возбудителей госпитальных инфекций характерна особая совокупность свойств, определяемая понятием «госпитальный штамм».
Этиология. Согласно классификации ВОЗ, к микроорганизмам, наиболее часто вызывающим внутрибольничные инфекции, отнесены:
грамположительные кокки: золотистый стафилококк, другие стафилококки и микрококки, стрептококки групп А, В, С, энтерококки, другие негемолитические стрептококки, анаэробные кокки;
анаэробные бактерии: гистотоксические клостридии, возбудитель столбняка, неспорообразующие грамотрицательные бактерии;
грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (саль-монеллы, шигеллы), энтеропатогенные кишечные палочки, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.;
другие бактерии: возбудители дифтерии, туберкулеза, коклюша, листериоза;
вирусы: гепатитов, ветряной оспы, гриппа, других ОРЗ, герпеса, цитомегалии, кори, краснухи, ротавирусы;
грибы: кандиды, нокардии, плесени, гистоплазмы, кокцидии, криптококки;
прочие: пневмоциста, токсоплазма.
В структуре современных госпитальных инфекций септические инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, раневые инфекции и сепсис составляют около 85 %, в то время как на «классические» инфекции - ЦНС, кишечные и прочие - приходится 15-16 %.
Приведенный список далеко не исчерпывает всех возбудителей, наглядно доказывая, что в стационарах могут быть распространены весьма отличные друг от друга микроорганизмы. Это является основанием для их группировки.
Госпитальные штаммы - это отобранные в госпитальных условиях из гетерогенной популяции штаммы возбудителя, характеризующиеся, прежде всего полирезистентностью к антибиотикам. Считается, что госпитальный штамм - это штамм воз-
Адаптация госпитального штамма к условиям определенного стационара приводит к тому, что вне сложившейся экологической системы он оказывается мало жизнеспособным. В связи с этим вынесенные за пределы лечебного учреждения госпитальные штаммы быстро теряют свойства «госпитализма», а занос в другой стационар или отделение может быть только при определенных условиях, сходных с предыдущим стационаром.
Отличительными свойствами госпитальных штаммов являются: устойчивость к антибактериальным препаратам, антисептикам и антибиотикам, применяемым в качестве базовых для лечения больных; устойчивость к дезинфектантам, в том числе хлорсодержащим (хлорамин и др.), к которым у возбудителя устойчивость формируется по хромосомному типу; однотипная фаголизабельность (так, в условиях стационара преобладают стафилококки I и III фагогрупп, а во внебольничных - стафилококки II фагогруппы); наличие в антигенной структуре госпитального штамма антигенов мимикрии, однотипных органам и тканям больных, определяющих клиническую про-филированность отделения или стационара; высокая степень вирулентности, связанная с многократными пассажами через организм больных.
Разнообразие микроорганизмов, выступающих в роли возбудителей внутрибольничных инфекций, предопределяет особенности их эпидемиологических источников (табл. 5).
Таблица 5
Группировка возбудителей внутрибольничных инфекций с учетом эпидемиологического анамнеза (по Р. X. Яфаеву, Л. П. Зуевой, 1989)
Патогенные
прием на стационарное лечение больных, находящихся в инкубационном периоде другой инфекции (для инфекционных больных);
ошибочный диагноз основного заболевания; смешанная инфек-
ция; прием больного-бактерионосителя (невыявленное носительство возбудителя дифтерии, эпидемического менингита, дизентерии и т. д.); наличие невыявленных бактерионосителей патогенных микроорганизмов среди медицинского и обслуживающего персонала; нарушение санитарных норм размещения и обслуживания больных, стерилизация инструментария, несоблюдение асептики при изготовлении лекарственных препаратов (особенно для парентерального введения). По сути этот путь возникновения и эпидемиологического распространения является заносом инфекции - наиболее часто в виде вспышки с одновременным массовым заболеванием пациентов стационара и последующим постепенным снижением вновь регистрируемых заболеваний. Среди наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций с экзогенным источником заражения - возбудители инфекций дыхательных путей (источником могут быть как не распознанные больные, так и инфицированный медицинский персонал или посетители): грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, аденовирусная инфекция, скарлатина, эпидемический паротит и др. Среди бактериальных инфекций наиболее часто встречаются дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллезы, эшерихиозы. Большую опасность представляет инфекция ятрогенного генеза - вирусный гепатит В, С, СПИД. Возникновение и распространение этих инфекций причинно связано как с некачественной диагностикой, так и с грубыми нарушениями медицинским персоналом нормативных правил асептики и антисептики. Необходимо иметь в виду, что перечисленные микроорганизмы не относятся к истинно госпитальным возбудителям, поскольку они не формируют госпитальных штаммов и способны поражать не только больного, но и здорового человека. Их распространение не ограничено определенным лечебным учреждением, а подчиняется общим эпидемиологическим закономерностям.
Особую эпидемиологическую распространенность, опасность и высокий процент летальных исходов имеют госпитальные гнойно-септические инфекции, возбудителями которых наиболее часто являются условно-патогенные микроорганизмы, представляющие эндогенную и экзогенную микрофлору. В этих случаях реализации патогенного потенциала возбудителей способствует сниженная резистентность больного, высокая адаптационная способность микроорганизма к условиям данного стационара, селекция устойчивых вариантов, эпидемиологическое распространение из эндогенных источников на основе нормальной или транзиторной микрофлоры больного.
Наконец, отчетливая тенденция к росту отмечена для ятрогенных инфекций. Этому способствуют достижения современной фармацевтической промышленности и медицинской техники, приведшие к широкому использованию гормональных препаратов,
цитостатиков и иммунодепрессантов, лечебному применению радио- и рентгенотерапии, ведущих к снижению и так ослабленных в результате заболевания защитных сил организма (искусственное снижение) и повышению уровня возникновения внутри больничного эпидемиологического процесса. Использование трансплантационных медицинских технологий также способствует возникновению госпитальных гнойно-септических инфекций. Наиболее часто они возникают в хирургических, ожоговых, травматологических, урологических отделениях, родильных домах.
Эпидемический процесс госпитальных гнойно-септических инфекций (ГГСИ) в хирургических стационарах отличается рядом особенностей: развитием процесса в замкнутом, ограниченном пространстве стационара среди людей, ослабленных основным заболеванием и оперативным вмешательством; непрерывностью течения эпидемического процесса; прямой зависимостью интенсивности эпидемического процесса от степени агрессивности и инвазивности лечебно-диагностического процесса; зависимостью характера течения эпидемического процесса от типа стационара; существенным значением как источника инфекции внешней среды стационара; формированием помимо широко распространенного контактного, специфических путей передачи инфекции: инструментального, имплантационного; превалированием в этиологической структуре условно-патогенной микрофлоры; участием в эпидемическом процессе одновременно большого числа разных возбудителей; полиморфизмом этиологии и клинических проявлений и выраженной зависимостью клиники от локализации основного заболевания, характера оперативного вмешательства; мощным постоянным воздействием антибиотиков на микробные популяции и иммунную систему больных.
О развитии госпитальной инфекции свидетельствуют: увеличение частоты выделения возбудителей от больных в прямо пропорциональной зависимости от сроков их пребывания в стационаре; обнаружение идентичных госпитальных штаммов у инфицированных больных и в окружающей среде стационара; снижение частоты осложнений от соответствующего возбудителя при проведении соответствующих санитарных и противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологический надзор за ГГСИ включает: регистрацию ГГСИ; выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, факторов, групп, времени риска, мест заражения; непрерывное наблюдение за формированием резистентности у основных возбудителей госпитальных инфекций с параллельным анализом поступления, распределения и использования антибиотиков; организацию службы антибактериальной химиотерапии с современными лабораторными методами контроля за применением антибиотиков; организацию соответствующих исследо-
ваний госпитальной флоры с типированием возбудителя, определение плазмидного спектра (без чего совершенно невозможна квалифицированная эпидемиологическая работа); прогнозирование эпидемического процесса; организацию систематического обучения врачей и среднего медицинского персонала основам эпидемиологии и профилактики госпитальных инфекций, антибактериальной химиотерапии; разработку и организацию профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиологической диагностики в данном конкретном стационаре; контроль за выполнением профилактических, стерилизационно-дезинфек-ционных и противоэпидемических мероприятий; оценку эффективности эпидемиологического надзора.
Принципы борьбы и профилактики ГГСИ. Эффективность борьбы с госпитальными инфекциями определяется сооружением больничных помещений в соответствии с последними научными достижениями, современным оснащением больниц и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах лечебного обслуживания больных.
Для многопрофильного взрослого или детского соматического стационара проектированием предусматривается сооружение единого многоэтажного здания. Традиционные инфекции среди взрослых возникают очень редко и обычно локализуются в пределах отделения. ГГСИ также не имеют выраженной тенденции к перемещению из отделения в отделение (специфическая флора, свой госпитальный штамм, передача возбудителя только в определенных местах), поэтому эксплуатация большого здания вполне оправдана.
Совершенствование проектирования лечебных учреждений сводится к созданию многопрофильных больниц для взрослых и однопрофильных - для детей; боксированность и маломестность палат.
Соблюдение противоэпидемического режима связано прежде всего с предупреждением заноса инфекции, для чего предусмотрено: осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на работу; периодические осмотры и лабораторный контроль постоянно работающих лиц; смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение; инструктаж по проведению основных санитарно-эпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы; периодическая сдача норм санитарного минимума; строгое закрепление персонала за отделениями.
Для поступающих больных - комплексное бактериологическое обследование, санация носителей госпитальных штаммов. Кроме того, необходимо строгое соблюдение режима обеззараживания объектов в стационарах, применение физических и химических методов дезинфекции.
Похожая информация.
.
151. Спектр возбудителей внутрибольничных инфекций. Госпитальные штаммы: понятие, характерные признаки, условия формирования
Роль микроорганизма в возникновении ВБИ
1. Чаще инфицируются пациенты с ослабленной резистентностью и иммунологической ареактивностью.
2. Значение имеет характер и степень снижения общей и местной антимикробной резистентности больных. Это зависит от:
а) возраста – у лиц старше 60 лет возрастает вероятность нагноения ран; чаще возникают пневмонии
б) характер исследований и проводимого лечения; особенностей контингента больных и профиля стационара. Например, особенностью хирургических больных является:
а) облегченный доступ микробов в ткани
б) нарушение кровообращения в ходе операции (снижения доступа фагоцитов и гуморальных факторов защиты)
в) наличие в ране питательного субстрата для микроорганизма (тканевая жидкость, сгустки крови, отмершие ткани)
г) стрессовая реакция, связанная с операцией (влияет на общие и местные механизмы ЕР)
д) применение иммунодепрессантов
е) увеличение удельного веса лиц пожилого возраста (инволюционное снижение защитных сил)
УПМ часто формируют так называемые «госпитальные штаммы (клоны)» - это особые варианты микроорганизмов, наиболее приспособленные к существованию в больничной среде. Появление ГШ является результатом адаптации микроорганизма в больничной среде, в ходе которой наследственно закрепляются (посредством мутаций, генетического обмена и последующего отбора) важные адаптивные свойства, обеспечивающие выживание штамма в больничной среде. Формирование ГШ может начинаться с бессимптомной инфекции. При каждом последующем новом инфицировании вирулентность ГШ увеличивается и инфекция у другого больного может принимать уже выраженные формы.
Характерные признаки госпитальных штаммов
1. Повышенная вирулентность для человека (результат изменения свойств в ходе адаптации к больничным условиям); измененные свойства могут наследоваться и закрепляться с каждым последующим заражением. Этот признак может иметь как качественную , так и количественную стороны:
а) качественное повышенение вирулентности. Микробы могут приобретать дополнительные гены вирулентности (в виде плазмид, профага, транспозонов), которые кодируют образование дополнительных (новых) факторов патогенности (ферментов проникновения, токсинов и других факторов).
б) количественное повышение вирулентности. Является результатом перегруппировки существующих генов или усиление их экспрессии и как следствие этого повышение инвазивных, токсических и других свойств.
2. Повышенная устойчивость к антимикробным препаратам и факторам внешней среды. Характеризуется:
антибиотикоустойчивостью к одному или нескольким антибиотикам. (Например, серьезной проблемой является лечение ВБИ вызванных метициллинрезистентными штаммами стафилококков, ванкомицинрезистентными штаммами энтерококко)
устойчивость к другим химиотерапевтическим препаратам.
к дез. средствам и антисептикам
к действию УФЛ
к действию высушивания
3. Повышенная контагиозность – способность передаваться от одного больного к другому в больничных условиях (госпитальный штамм должен, как считают, вызвать как минимум два случая клинически выраженной ВБИ.
4. Циклические колебания состава популяции госпитального штамма:
а) в период между вспышками внутрибольничных инфекций популяция госпитального штамма состоит из множества клонов, отличающихся друг от друга различными свойствами.
б) при вспышке ВБИ формируется один доминирующий клон, который может составлять до 60% и более всей популяции госпитального штамма.
152. Общая характеристика гнойно-септических инфекций. Пектр возбудителей. Правила забора и доставки в лабораторию клинического материала
Общая характеристика.
Подавляющее большинство гнойно - воспалительных заболеваний вызывают кокки, т.е. имеющие сферическую (шаровидную) форму микроорганизмы. Их делят на две большие группы - грамположительные и грамотрицательные. Внутри этих групп выделяют аэробные и факультативно - анаэробные кокки и анаэробные кокки.
Среди грамположительных аэробных и факультативно - анаэробных кокков наибольшее значение имеют микроорганизмы семейства Micrococcaceae (род Staphylococcus) и семейства Streptococcaceae (род Streptococcus), среди грамотрицательных аэробных и факультативно - анаэробных кокков - представители семейства Neisseriaceae (N.gonorrhoeae - гонококк и N.meningitidis - менингококк). Среди грамположительных анаэробных кокков наибольшее значение имеют пептококки и пептострептококки, среди грамотрицательных анаэробных кокков - вейлонеллы.
Представители семейства Micrococcaceae, способные вызывать заболевания у человека, относятся к родам Staphylococcus, Micrococcus и Stomatococcus.
Стафилококки, стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка, клостридии(лнекция по ГСИ)
Материал для исследования выбирается в зависимости от клинической картины заболевания (гной,кровь,моча,мокрота, мазки со слизистых носа и зева, рвотные массы и т.д.). Материал отбирается со строгим соблюдением правил асептики и антисептики
153. Стафилококки. Виды, биологические свойства, факторы вирулентности. Механизмы и пути передачи. Принципы микробиологической диагностики. Препараты для специфического лечения
Таксономия: относятся к отделу Firmicutes, семейству Мicrococcacae, роду Staphylococcus. К данному роду относятся 3 вида: S.aureus, S.epidermidis и S.saprophyticus.
Морфологические свойства: Все виды стафилококков представляют собой округлые клетки. В мазке располагаются несимметричными гроздьями. Клеточная стенка содержит большое количество пептидогликана, связанных с ним тейхоевых кислот, протеин А. Грамположительны. Спор не образуют, жгутиков не имеют. У некоторых штаммов можно обнаружить капсулу. Могут образовывать L-формы.
Культуральные свойства : Стафилококки - факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых средах. На плотных средах образуют гладкие, выпуклые колонии с различным пигментом, не имеющим таксономического значения. Могут расти на агаре с высоким содержанием NaCl. Обладают сахаролитическими и протеолитическими ферментами. Стафилококки могут вырабатывать гемолизины, фибринолизин, фосфатазу, лактамазу, бактериоцины, энтеротоксины, коагулазу.
Стафилококки пластичны, быстро приобретают устойчивость к антибактериальным препаратам. Существенную роль в этом играют плазмиды, передающиеся с помощью трансдуцирующих фагов от одной клетки к другой. R-плазмиды детерминируют устойчивость к одному или нескольким антибиотикам, за счет продукции в-лактамазы.
Антигенная структура . Около 30 антигенов, представляющих собой белки, полисахариды и тейхоевые кислоты. В составе клеточной стенки стафилококка содержится протеин А, который может прочно связываться с Fc-фрагментом молекулы иммуноглобулина, при этом Fab-фрагмент остается свободным и может соединяться со специфическим антигеном. Чувствительность к бактериофагам (фаготип) обусловлена поверхностными рецепторами. Многие штаммы стафилококков являются лизогенными(образование некоторых токсинов происходит с участием профага).
Факторы патогенности: Условно – патогенные. Микрокапсула защищает от фагоцитоза , способствует адгезии микробов; компоненты клеточной стенки – стимулируют развитие воспалительных процессов. Ферменты агрессии: каталаза – защищает бактерии от действия фагоцитов, в-лактамаза – разрушает молекулы антибиотиков.
Резистентность. Устойчивость в окружающей среде и чувствительность к дезинфектантам обычная.
Патогенез. Источником инфекции стафилококков - человек и некоторые виды животных (больные или носители). Механизмы передачи - респираторный, контактно-бытовой, алиментарный.
Иммунитет: П остинфекционный – клеточно-гуморальный, нестойкий, ненапжряженный.
Клиника. Около 120 клинических форм проявления, которые имеют местный, системный или генерализованный характер. К ним относятся гнойно-воспалительные болезни кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы), поражения глаз, уха, носоглотки, урогенитального тракта, пищеварительной системы (интоксикации).
Микробиологическая диагностика . Материал для исследования – гной, кровь, моча, мокрота, испражнения.
Бактериоскопический метод: из исследуемого материала (кроме крови) готовят мазки, окрашивают по Граму. Наличие грам «+» гроздевидных кокков, располагающихся в виде скоплений.
Бактериологический метод: Материал засевают петлей на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром для получения изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37С в течении суток. На следующий день исследуют выросшие колонии на обеих средах. На кровяном агаре отмечают наличие или отсутствие гемолиза. На ЖСА S. aureus образует золотистые круглые выпуклые непрозрачные колонии. Вокруг колоний стафилококков, обладающих лецитиназной активностью, образуются зоны помутнения с перламутровым оттенком. Для окончательного установления вида стафилококка 2-3 колонии пересевают в пробирки со скошенным питательным агаром для получения чистых культур с последующим определением их дифференциальных признаков. S.aureus – «+»: образование плазмокоагулазы, летициназы. Ферментация:глк, маннита, образование а-токсина.
Для установления источника госпитальной инфекции выделяют чистые культуры стафилококка от больных и бактерионосителей, после чего проводят их фаготипирование с помощью набора типовых стафилофагов. Фаги разводят до титра, указанного на этикетке. Каждую из исследуемых культур засевают на питательный агар в чашку Петри газоном, высушивают, а затем петлей каплю соответствующего фага наносят на квадраты (по числу фагов, входящих в набор), предварительно размеченные карандашом на дне чашки Петри. Посевы инкубируют при 37 °С. Результаты оценивают на следующий день по наличию лизиса культуры.
Серологический метод: в случаях хронической инфекции, определяют титр анти-а-токсина в сыворотке крови больных. Определяют титр АТ к риботейхоевой кислоте(компонент клеточной стенки).
Лечение и профилактика . Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, устойчивые к в-лактамазе). В случае тяжелых стафилококковых инфекций, не поддающихся лечению антибиотиками, может быть использована антитоксическая противостафилококковая плазма или иммуноглобулин , иммунизированный адсорбированным стафилококковым анатоксином. Выявление, лечение больных; проведение планового обследования медперсонала, вакцинация стафилококковым анатоксином. Стафилококковый анатоксин: получают из нативного анатоксина путем осаждения трихлоруксусной кислотой и адсорбцией на гидрате оксида алюминия.
Стафилококковая вакцина: взвесь коагулазоположительных стафилококков, инактивированных нагреванием. Применяют для лечения длительно текущих заболеваний.
Иммуноглобулин человеческий противостафилококковый
: гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови, содержит стафилококковый анатоксин. Готовят из человеч. крови, с высоким содержанием антител. Применяется для специфического лечения.
154. Синегнойная палочка. Виды, биологические свойства, факторы вирулентности. Механизмы и пути передачи. Принципы микробиологической диагностики. Препараты для специфического лечения
Морфологические и тинкториальные свойства : Pseudomonas aeruginosa относится к семейству Pseudomonadaceae. Грам «-», прямые палочки, расположенные одиночно, попарно или в виде коротких цепочек. Подвижны. Спор не образуют, имеют пили (фимбрии). При определенных условиях могут продуцировать капсулоподобную внеклеточную слизь полисахаридной природы.
Культуральные свойства : облигатные аэробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. Для выделения чистой культуры применяют селективные или дифференциально-диагностические питательные среды с добавлением антисептиков. На жидкой питательной среде бактерии образуют характерную серовато-серебристую пленку на поверхности. Колонии гладкие округлые, суховатые или слизистые. Характерным биологическим признаком бактерий вида P . aeruginosa является способность синтезировать водорастворимые пигменты (пиоцианин сине-зеленого цвета), окрашивающие в соответствующий цвет повязки больных или питательные среды при их культивировании.
Биохимические свойства: низкая сахаролитическая активность: не ферментирует глюкозу и другие углеводы. Псевдомонады способны только окислять глюкозу. Восстанавливает нитраты в нитриты, обладает протеолитической активностью: разжижает желатину. Синегнойная палочка имеет каталазу и цитохромоксидазу. Многие штаммы синегнойной палочки продуцируют бактериоцины - протеины, обладающие бактерицидными свойствами.
Антигенные свойства: О- и Н-антигены. Липополисахарид клеточной стенки является типо- или группо-специфическим термостабильным О-антигеном, на основе которого проводят серотипирование штаммов. Термолабильный жгутиковый Н-антиген бывает двух типов и обладает протективным действием. На поверхности клеток палочки обнаружены антигены пилей.
Факторы патогенности :
1.факторы адгезии и колонизации: пили(фимбрии), экстрацеллюлярная слизь, гликолипопротеид – защищает бактерии от фагоцитоза.
2. токсины: эндотоксин – развитие лихорадки; экзотоксин А – цитотоксин, вызывает нарушения клеточного метаболизма ; экзоэнзим S; лейкоцидин – токсическое действие на гранулоциты крови.
3.ферменты агрессии: гемолизины (термолабильная фосфолипаза С и термостабильный гликолипид); нейроминидаза; эластаза.
Резистентность: условия почти полного отсутствия источников питания; сохраняется в воде. Чувствительна к высушиванию, высокая устойчивость к антибиотикам.
Эпидемиология .
В литературе широко используется термин «госпитальный штамм» микроба, однако единого понимания этого понятия не существует. Некоторые считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков, т.е., согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.
Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокоминальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование «порочного круга» - возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дизбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патагенными микроорганизмами
Таб. 1. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций.
|
Внешние факторы (специфичны для любого стационара) |
Микрофлора пациента |
Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре |
Медицинский персонал |
|
Аппаратура и инструментарий |
Кожные покровы |
Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря |
Постоянное носительство патогенных микроорганизмов |
|
Пищевые продукты |
Интубация |
Временное носительство патогенных микроорганизмов |
|
|
Мочеполовая система |
Хирургические нарушение целостности анатомических барьеров |
Больные или инфицированные сотрудники |
|
|
Лекарственное средство |
Дыхательные пути |
Эндоскопия |
Таб.2. Основные возбудители внутрибольничных инфекции
|
Бактерии |
Вирусы |
Простейшие |
Грибы |
|
Стафилококки |
Пневмоцисты | ||
|
Стрептококки |
Аспиргиллы |
||
|
Синегнойная палочка |
Вирусы гриппа и другие ОРВИ |
Криптоспоридии | |
|
Эторобактерии |
Вирус кори | ||
|
Эшерихии |
Вирус краснухи | ||
|
Сальмонеллы |
Вирус эпидемиоло-гичесокго паротита | ||
|
Иерсинии |
Ротавирус | ||
|
Мистерия | |||
|
Камбилобактерии |
Энтеробактерии | ||
|
Легионеллы |
Вирус герпеса | ||
|
Клостридии |
Цитомегаловирус | ||
|
Неспорообразую-щие анаэробные бактерии | |||
|
Микоплазмы | |||
|
Хломидии | |||
|
Микобактерии | |||
|
Бордетеллы |
Узнайте немного больше
История развития судебной медицины в России и за рубежом.
Медицинские знания применялись при осуществлении
правосудия уже в древности. Так, ещё Гиппократ изучал такие вопросы, как
установление аборта и срока беременности, жизнеспособности недоношенных
младенцев, тяжести и смертельности различных повреждений и др. Уже в те времена
в...
Венерические заболевания в семье
Обязанности человека делятся… на четыре рода: на
обязанности перед самим собой; перед семьёй; перед государством и перед другими
людьми вообще.
Гегель...
Госпитальный штамм - непознанная реальность
Н.И. Брико1 ([email protected]), Е.Б. Брусина2, 3 ([email protected]), Л.П. Зуева4, О.В. Ковалишена5, Л.А. Ряпис1, В.Л. Стасенко6, И.В. Фельдблюм7, В.В. Шкарин5
1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России
3ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово 4ГБОУ ВПО «Северо-Западный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
5ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России
6ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России 7ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
В статье обсуждаются современные представления о госпитальном штамме и дискуссионные аспекты этой проблемы. Дается стандартное определение госпитального штамма (клона). Госпитальный штамм определяется на основании комплекса необходимых и дополнительных критериев. К комплексу необходимых критериев относятся: 1) идентичность и однородность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипическим признакам популяции микроорганизмов; 2) циркуляция этого возбудителя среди пациентов. К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистентность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и другие вариабельные характеристики. Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, госпитальный штамм, стандартное определение
Hospital Strain - Mysterious Reality
N.I. Briko1 ([email protected]), E.B. Brusina2,3 ([email protected]), L.P. Zueva4, O.V. Kovalishena5, L.A. Ryapis1, V.L. Stasenko6, I.V. Fel"dblum7, V.V. Shkarin5
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2 Kemerovo State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation
3Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo
4The Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg
5Nizhny Novgorod State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation
6 Omsk State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
7Perm State Medical Academy named after E.A. Wagner, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry
of Healthcare of the Russian Federation
The paper discusses the modern understanding of hospital strain and controversial aspects of the problem. Standard definition of the hospital strain (clone) is given. Hospital strain is defined on the basis of the complex of necessary and additional criteria. The complex of necessary criteria includes the following: 1) the identity of characteristics of isolated etiological agent to the properties of the microorganism"s population homogeneous on the pheno- and genotyping features; 2) presence of the circulation of this etiological agent among patients. Additional criteria, reliably more often occurring among hospital strains (clones), may include the presence of the genes or factors of virulence, antibiotic resistance, resistance to the disinfectants and antiseptics, resistance in the environment, the increased adhesion and other variable properties.
Key words: health-care associated infections, hospital strain, standard definition
Один из самых запутанных вопросов эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), - понятие о госпитальном штамме, закономерностях его формирования и выявления.
Данная статья носит проблемный характер и должна рассматриваться в рамках развития положений «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» , имеет целью поднять дискуссионные вопросы, а также представить для обсуждения квинтэссенцию современных представлений о госпитальном штамме. Важно уточнить, что все приводимые ниже рассуждения касаются преимущественно бактерий.
Доля инфекций, обусловленных госпитальными штаммами, в общей структуре ИСМП достигает 60%. Именно этот тип развития эпидемического процесса приводит к вспышкам, характеризуется высокой заболеваемостью, тяжелым течением инфекций и высокой летальностью.
Вместе с тем анализ исследований последнего десятилетия свидетельствует об отсутствии согласованной позиции в отношении инфекций, вызванных госпитальными штаммами, среди специалистов и широком диапазоне различий в представлениях о существе данного явления . Сложность этой проблемы подтверждается и тем, что до настоящего времени нет единого определения понятия «госпитальный штамм», да и сам этот термин не является точным. Кроме термина «госпитальный штамм» широко применяются также такие термины, как «вариант», «эковар», «клон», в сочетании с определениями «госпитальный», «вну-трибольничный», «больничный».
Отправной точкой понимания очерченного круга вопросов является терминология. Если следовать определению, то под «штаммом» (англ. strain, нем. Stamm - «племя», «род») понимается «чистая культура микроорганизмов данного вида, выделенная из определенного источника (организма заболевшего животного или человека, почвы, воды и т.п.) и обладающая особыми физиолого-биохими-ческими свойствами» . Понятие «штамм» в большей степени относится к лабораторной практике и обозначает совокупность особей определенного вида микроорганизма, единое происхождение которых не установлено, сгруппированных преимущественно по фенотипическим характеристикам.
Термин «госпитальный вариант возбудителя» также неточен, поскольку слово «вариант» отражает состояние изменчивости микроорганизмов и, следовательно, не предполагает завершенности процесса формирования возбудителя с закрепленными характеристиками .
Термином «эковар» определяют «вариант какого-либо вида, в том числе микроорганизма, приспособленный к обитанию в определенной экосистеме, например к виду хозяина, больничным стационарам. Часто отличается по ряду признаков
от популяций, обитающих в других экосистемах» . Этот термин, так же как и термин «вариант», не дает представления о биологической сущности новых свойств микроорганизма и не отражает типичных характеристик, приобретенных возбудителем в госпитальной среде. В большей степени его следует применять, когда рассматриваются природные экосистемы, несмотря на мнение, что госпитальную среду можно определить как частный случай искусственной экосистемы.
С эпидемиологических позиций логичнее рассматривать этиологические агенты, вызывающие ИСМП, как некую совокупность микроорганизмов, адаптировавшихся к госпитальным условиям, о составе которой мы судим по отдельным изолятам (штаммам). В таком случае более точным на современном этапе является определение «госпитальный клон». В терминологии популяционной генетики «клон» (греч. clone - «ветвь», «отпрыск») - «группа генетически идентичных или почти идентичных клеток, которые в недалеком прошлом произошли от общего предка и не претерпели хромосомной рекомбинации» .
Однако словосочетание «госпитальный клон» можно использовать только в том случае, если доказано единое происхождение входящих в него штаммов. При этом следует иметь в виду, что в условиях искусственной госпитальной экосистемы при эпидемической заболеваемости даже от заболевших выделяются штаммы, отличающиеся по молекулярно-биологи-ческим характеристикам. Как правило, при этом выявляются доминирующий клон и несколько минорных клонов, а входящим в их состав изолятам в зависимости от метода типирования дают идентификационное обозначение (emm-тип, сиквенс-тип и др.).
Помимо терминологических аспектов важен и вопрос отличия госпитальных микроорганизмов от негоспитальных, поскольку сам факт выделения возбудителя у госпитализированного пациента еще не является основанием для отнесения данного возбудителя к категории госпитального. Наконец, важно знать, какие свойства (или какая их совокупность) присущи госпитальным штаммам, что позволило бы уверенно отличать последние от негоспитальных культур.
Исследования предыдущих лет свидетельствуют, что, как правило, к типичным характеристикам госпитального клона (штамма) относят резистентность к антимикробным препаратам (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и др.), повышенную вирулентность, устойчивость во внешней среде, способность длительно циркулировать в больничных условиях, усиление колонизационных и адгезивных свойств, конкурентную активность и генетическое однообразие .
В одном из многочисленных определений под словосочетанием «госпитальный штамм» подразумевают «микроорганизм, выделенный от больного или медицинского работника в стационаре (амбулаторно), характеризующийся выраженной
резистентностью ко многим антибиотикам и дезин-фектантам» . Однако все выделенные в медицинской организации штаммы, обладающие этими свойствами, нельзя считать госпитальными.
И тем не менее антибиотикорезистентность как критерий принадлежности штамма к госпитальному, позиционируется наиболее часто. Необходимо различать устойчивость к антибиотикам определенного штамма микроорганизма и распространенность устойчивости к антибиотикам среди микроорганизмов определенного вида в медицинской организации, рассчитываемую как отношение числа устойчивых культур к общему числу исследованных культур одного вида микроорганизма, приведенное к определенному коэффициенту (100, 1000 и др.). В многочисленных исследованиях за 70-летний период было доказано, что распространенность антибиотикорезистентности выше среди микроорганизмов, изолируемых в медицин-ско организации, по сравнению с внебольничными возбудителями инфекции. Изучены причинные факторы такой закономерности, продемонстрирована наибольшая распространенность антибиотикорези-стентности микрофлоры отделений реанимации и интенсивной терапии, выявлены особенности территориального распределения и динамических изменений во времени и пространстве устойчивости к отдельным препаратам и у определенных видов микроорганизмов, например метициллин-рези-стентных стафилококков (MRSA), ванкомицин-рези-стентных стафилококков и энтерококков (VRS, VRE) и др. .
Однако маркеры устойчивости к антибиотикам не всегда выявляются у госпитальных штаммов. Описаны многочисленные вызванные антибио-тикочувствительными штаммами эпидемические ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Так, из 32 вспышек, обусловленных S. aureus, 12 вызваны мультирезистентными штаммами, 11 - устойчивыми к одному-двум антибиотикам, а 9 - чувствительными ко всем стандартно используемым для тестирования препаратам .
При определении принадлежности различных штаммов микроорганизма к категории госпитального штамма исследователей гораздо больше интересует идентичность антибиотикограммы (резистенс-тип, резистенс-профиль) разных культур, чем наличие полирезистентности. Однако следует помнить о вариабельности данного признака.
Подводя итог рассуждениям об антибиотикоре-зистентности, необходимо отметить, что хотя устойчивость к антибиотикам, включая и полиантибиоти-корезистентность, шире распространена среди бактерий, циркулирующих в больничной среде, она не является обязательной характеристикой госпитального клона (штамма) и не может быть использована как основной критерий для его определения.
Аналогичная ситуация складывается и в отношении устойчивости микроорганизмов к дезинфек-тантам и антисептикам. Эти антимикробные сред-
ства, широко применяемые в медицинских организациях, также являются важным селективным фактором для микрофлоры. В ряде исследований было доказано, что наличие устойчивости к дезин-фектантам у клона (штамма) микроорганизма имеет последствия в виде преимущественной циркуляции и этиологической роли при эпидемической заболеваемости . Именно при групповой заболеваемости и длительном эпидемическом неблагополучии отмечается более высокая распространенность бактерий, резистентных к применяемым дезинфектантам. Вместе с тем в этих же исследованиях и в ряде других было продемонстрировано, что устойчивость к дезинфектантам и антисептикам - не обязательное условие для их возникновения и эпидемического распространения, более того, данный признак (свойство) не может рассматриваться как обязательный самостоятельный маркер госпитального штамма, поскольку обладает выраженной гетерогенностью .
Другой важнейшей характеристикой выделяемых в госпитальных условиях микроорганизмов является их вирулентность. Этой проблеме посвящено большое количество исследований . Работами Л.П. Зуевой с коллегами было убедительно показано, что госпитальные штаммы, приводящие к развитию эпидемических ситуаций, имеют определенные гены вирулентности. Из 11-ти изученных авторами вспышек 10 были вызваны возбудителями, имеющими гены вирулентности. Но вирулентность как признак госпитального клона (штамма) также не является достаточной характеристикой. В основе формирования госпитального клона лежит адаптация к условиям больничной среды. В процессе адаптации возбудитель постепенно колонизирует пациентов, персонал, контаминирует объекты внешней среды и длительное время на них сохраняется, однако может проявляться в течение определенного времени преимущественно носи-тельством. В случае когда госпитальный микроорганизм приобретает определенные гены вирулентности, эпидемический процесс проявляется манифестными формами инфекции с тяжелым течением и высокой заболеваемостью. Определение генов или факторов вирулентности в процессе мониторинга чрезвычайно важно для прогнозирования грядущей эпидемической ситуации и своевременной реализации противоэпидемических мер.
Один из важнейших эпидемиологических критериев госпитального штамма - его принадлежность к однородной (гомогенной) по составу популяции циркулирующих микроорганизмов. Но фенотипиче-ская или молекулярно-генетическая идентичность не всегда свидетельствует о формировании госпитального клона. Например, в случае возникновения вспышки инфекции в результате использования контаминированного лекарственного средства вне медицинской организации (при производстве)
вероятно выделение от пациентов генетически однородных штаммов. В данном случае генетическая идентичность штаммов свидетельствует только об общем экзогенном источнике или факторе передачи возбудителя инфекции.
Формирование госпитального клона (штамма), как правило, является результатом адаптации определенного микроорганизма к конкретным госпитальным условиям, в процессе которой он приобретает свойства, значительно повышающие его конкурентные преимущества в борьбе за ниши обитания и источники питания. Характер приобретаемых свойств определяется межмикробными взаимодействиями, особенностями популяции пациентов, медицинского персонала, комплексом профилактических, противоэпидемических мер и может существенно варьировать. В медицинских организациях формируются условия, способствующие селекции наиболее адаптированных к конкретной среде обитания возбудителей, что в конечном счете приводит к внутривидовой гомогенизации возбудителя и его клональному распространению.
Именно поэтому важны не столько те или иные признаки или их совокупность, сколько степень гомогенности популяции микроорганизма, которая выражается коэффициентом разнообразия (1 - отношение числа микроорганизмов данного вида (резистенс-типа) к общему числу видов (резистенс-типов) микроорганизмов). Установлено, что коэффициент разнообразия (разнообразия видового, резистенс-типов и т.д.) менее 0,4 свидетельствует о сформировавшемся госпитальном штамме .
Однако, несмотря на то что адаптация и селекция наиболее приспособленных к среде обитания микроорганизмов - превалирующий путь формирования госпитального клона, существуют и другие механизмы. Например, микроорганизм может одномоментно приобрести конкурентные преимущества вследствие делеции хромосомы и за очень короткий срок колонизировать компоненты больничного сообщества, вызвав вспышку инфекции. Возможность такого развития событий должна учитываться при расследовании эпидемической ситуации. Но и при данном механизме будет отмечаться снижение разнообразия микрофлоры.
В целом отметим, что госпитальная среда представляет собой сложную, динамичную, «пульсирующую» искусственную экологическую систему, что требует непрерывной и адекватной оценки ее состояния. Определение принадлежности возбудителя к категории госпитального может быть основано только на результатах мониторинга циркулирующей микрофлоры в ходе эпидемиологической диагностики.
Оптимальные информационные параметры, отражающие состояние микробной популяции больничной среды и позволяющие упреждающе (до возникновения случаев заболеваний) вмешиваться в эпидемический процесс:
Наличие доминирующего вида микроорганизма, выражаемое большей частотой выделения и большим удельным весом в структуре микробной популяции; коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;
Коэффициент разнообразия резистенс-типов (серотипов, биоваров, плазмидоваров и т.д.) вида микроорганизма;
Коэффициент разнообразия генотипов (определяется на основе молекулярно-биологических (генетических) методов внутривидового типиро-вания микроорганизмов (emm-тип, рестрикто-тип, сиквенс-тип и др.).
Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса - стабильная тенденция к снижению видового и внутривидового (фенотипического, генетического) разнообразия циркулирующих в госпитальных условиях микроорганизмов. Необходимо особо отметить, что сам факт выделения микроорганизмов из больничной среды и от медицинского персонала не является индикатором истинной эпидемической ситуации. Наибольшую значимость имеют культуры, выделенные от пациентов.
Следует принять во внимание, что явление, которое мы рассматриваем, относится к популяцион-ному уровню. Говоря о госпитальном клоне (штамме), фактически мы имеем в виду циркулирующую популяцию возбудителя большей или меньшей численности. По одному штамму (изоляту) невозможно определить его принадлежность к категории госпитального.
Известно, что спектр микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, весьма разнообразен. Однако только некоторые их виды способны формировать госпитальные клоны и приводить к развитию эпидемической ситуации. Так, из 1263 штаммов, выделенных в 21 отделении многопрофильных больниц при обследовании 657 пациентов и 16 сотрудников, а также при изучении 563 объектов внешней среды, в формировании заболеваемости «принимали участие» только 36,3% штаммов . По данным длительных (более 20 лет) наблюдений и анализа 112-ти документированных эпидемических ситуаций было установлено, что риск формирования госпитального клона (штамма) существует для определенной группы возбудителей: Salmonella typhimurium, S. infantis, S. virchow, S. haifa, Shigella flexneri 2а, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. и ряда других . И хотя, безусловно, этот перечень возбудителей может быть дополнен, спектр микроорганизмов, способных формировать госпитальные клоны, вероятно, ограничен.
Существуют различия и в скорости формирования госпитальных клонов. Например, имеются данные, что период формирования госпитально-
го клона S. aureus в среднем составляет 93 дня, продолжительность циркуляции достигала восьми месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. P. aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных клонов (средний период - 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации. Аналогичные характеристики для K. pneumoniae составили 67 и 35 суток. Известно, что скорость формирования госпитальных клонов (штаммов) зависит от: вида возбудителя; длительности пребывания пациентов в стационаре; наличия резистентности к некоторым антибиотикам; интенсивности селекционных процессов, определяющихся количеством пациентов с гнойными процессами; степени однородности пациентов по характеру основной патологии; типа стационара; интенсивности обмена микрофлорой между пациентами .
Таким образом, каждая из рассмотренных характеристик не является необходимым и достаточным маркером принадлежности штаммов к госпитальным.
В отношении критериев определения госпитального клона (штамма) возбудителя инфекции согласованная точка зрения в настоящее время выглядит следующим образом:
Ни один из критериев не может быть принят как единственный, достаточный для определения госпитального клона (штамма).
Определение госпитального штамма и дифференциация его от других штаммов возможны только на основании комплекса критериев, одна часть которых является необходимой, а другая - дополнительной.
К комплексу необходимых критериев относятся:
Фено- и генотипическая однородность популяции возбудителя. Только идентичность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипи-
ческим признакам популяции позволяет отнести его к госпитальному; наличие циркуляции этого возбудителя среди пациентов.
К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистент-ность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и др. Дополнительные критерии вариабельны по своим проявлениям и могут отсутствовать, присутствовать по одному или в комплексе, что определяется особенностями адаптации микроорганизма к условиям искусственной госпитальной экосистемы.
Стандартное определение госпитального штамма на данном этапе развития медицинской науки может выглядеть следующим образом:
Популяция госпитальных клонов (штаммов) - это однородная по фено- и генотипическим признакам совокупность особей определенного вида микроорганизмов, сформировавшаяся в госпитальной экосистеме и адаптированная к условиям больничной среды.
Госпитальный штамм - чистая культура микроорганизма, изолированная от пациентов, медицинского персонала или из внешней среды, обладающая фено- и генотипическими характеристиками, идентичными таковым выявленной популяции госпитальных микроорганизмов.
Безусловно, по мере накопления научных данных будут уточняться механизмы формирования госпитальных клонов и их эпидемический потенциал, факторы, определяющие скорость их формирования, необходимые и достаточные условия для циркуляции, а также алгоритм их выявления, проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. ш
Литература
Акимкин В.Г. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями и система социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. 2004. № 5. С. 19 - 22.
Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. - Л.: Медицина, 1976. - 231 с. Биологический энциклопедический словарь / Под ред. М.С. Гилярова. 2-е изд., испр. - М.: Сов. энциклопедия, 1986. - 864 с. Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С. Краткий справочник микробиологической терминологии. - М.: Медицина, 1975. - 136 с.
Бриллиантова А.Н. Молекулярная гетерогенность госпитальных штаммов ванкомицин-устойчивых Enterococcus faecium в гематологии: Автореф. дис. ... к.б.н. - М., 2010. - 19 с.
Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с. Гинцбург А.Л., Шагинян И.А., Романова Ю.М. и др. Исследование вирулентных свойств госпитальных штаммов бактерий комплекса Burkholderia cepacia, выделенных в стационарах города Москвы // Журн. микробиол. 2005. № 6. С. 46 - 51.
8. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 6. С. 19 - 23.
9. Зуева Л.П., Гончаров А.Е., Колоджиева В.В. и др. Эпидемический штамм метициллин-резистентных Staphylococcus aureus в стационарах Санкт-Петербурга // Журн. микробиол. 2010. № 5. С. 24 - 29.
10. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 5. С. 4 - 6.
11. Комлев Н.Г. Словарь иностранных слов. - М.: ЭКСМО, 2006. - 672 с.
12. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник. - Минск: Беларусь, 1986. - С. 343.
13. Медицинские термины-2000 (dic.academic.ru).
14. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям. - Н. Новгород: Ремедиум, 2012. - 84 с.
Рычагов И.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: Дис. ... д.м.н. - Кемерово: Кемер. гос. мед. акад.; Науч. центр реконструктив. и восстанов. хирургии Вост.-Сиб. науч. центра Сибирского отделения РАМН, 2007. - 345 с.
Рычагов И.П., Брусина Е.Б. Управление эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. № 3. С. 11 - 13.
17. Ряпис Л.А. Клональность, фазовая изменчивость бактериальных видов и их связь с проявлениями эпидемического процесса // Журн. микробиол. 1995. № 4. С. 115 - 118.
18. Сергевнин В.И., Зуева Н.Г., Азанов П.Б. и др. Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам Klebsiella pneumoniae, выделенной в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями // Дезинфекционное дело. 2011. № 1. С. 41- 45.
19. Словарь иностранных слов. - М.: Рус. яз. Медиа, 2007. - 817 с.
20. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной из очагов гнойно-септических инфекций с множественными и единичными случаями // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 35. С. 16 - 21.
21. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Организационные и методические основы микробиологического мониторинга, направленного на выявление вну-трибольничных штаммов // Дезинфекция и антисептика. 2011. Т. 2. № 4 (8). С. 22 - 30.
22. Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Ковалишена О.В. и др. Характеристика устойчивости микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам и ее эпидемиологическая значимость // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2009. № 5. С. 27 - 31.
23. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2010. - 300 с.
24. Klare I., Konstabel C., Mueller-Bertling S. et al. Spread of ampicillin/vancomycin-resistant Enterococcus faecium of the epidemic-virulent clonal complex-17 carrying the genes esp and hyl in German hospitals // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 815 - 825.
25. Linde H., Wagenlehner F., Strommenger B. et al. Healthcare-associated outbreaks and community-acquired infections due to MRSA carrying the Panton-Valentine leucocidin gene in southeastern Germany // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 419 - 422.
26. Merrer J., Santoli F., Appéré-De-Vecchi C. «Colonization pressure» and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000. V. 21. P. 718 - 723.
27. Siegel J.D., Rhinhart E., Jackson M., Chiarello L. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. Guideline of HICPAC. CDC USA, CDC, 2006. - 74 p.
КОНФЕРЕНЦИЯ
Рабочая встреча группы экспертов по вакцинопрофилактике
На заседании также были представлены результаты стартовавшей после внесения прививки против ветряной оспы в Национальных календарь профилактических прививок Германии (2005 г.) когортной вакцинации детей 12 - 24 месяцев четырехвалентной вакциной MMRV (против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы), приведшей к снижению заболеваемости, осложнений, госпитализации и смертности и в других возрастных группах за счет формирования коллективного иммунитета. К тому же благодаря комбинированной вакцине снизилось количество визитов к врачу по поводу прививки и, как следствие, сократились медицинские, социальные и финансовые издержки.
Актуальным, по мнению экспертов, остается вопрос иммунизации беременных женщин и новорожденных: отмечается, что сегодня недостаточно клинических данных для лучшего понимания риска/пользы вакцинации этих групп населения. Требуется продолжение клинических исследований в данной области (как независимых, так и поддерживаемых производителями иммунобиологических препаратов).
В процессе обсуждения эффективности вакци-нопрофилактики пневмококковой инфекции были представлены данные, полученные в Финляндии, Кении, Бразилии и Канаде. Большое внимание уделено соответствию состава вакцин серологическому пейзажу, иммунологической эффективности поливалентных пневмококковых конъю-гированных вакцин, а также механизму формирования перекрестного иммунитета на серотипы пневмококка, не входящие в состав препарата. Отмечена важность начала ранней вакцинации (в первые 6 месяцев жизни), приведены данные,
Еще одним интересным вопросом, рассмотренным на заседании, стала профилактика менин-гококковой инфекции с учетом смены серологических групп возбудителя при вспышках и обоснованности применения препарата с максимальным числом серогрупп менингококка. Освещены преимущества и недостатки конъюгированных менингококковых вакцин по сравнению с уже существующими (полисахаридными), длительность и напряженность иммунитета, безопасность и эффективность при сочетании с другими вакцинами, в частности применяемыми путешествующими людьми (против желтой лихорадки). Так, отмечено, что вакцинация против менингококковой инфекции детей в возрасте 9 месяцев с введением ре-вакцинирующей дозы в 12 месяцев (формирование ранней защиты) внесена в Национальный календарь профилактических прививок Саудовской Аравии. Эксперты уверены, что данная стратегия принесет дополнительную пользу, особенно в условиях ежегодных массовых мероприятий хаджа.
Все участники выразили общее мнение, что такой форум позволяет экспертам обмениваться мнениями и результатами внедрения новых программ и обсуждать возможные стратегии, принятые в разных странах, которые могут привести к улучшению программ вакцинопрофилактики в целом.
Информацию подготовила проф. Е.П.