Радиотерапия лечит рак, применяя высокоэнергетические лучи для уничтожения злокачественных клеток, оказывая минимально возможный вред здоровых тканям и органам. Облучение рекомендуют, чтобы постараться вылечить болезнь, а также с целью ослабления признаков продвинутого опухолевого процесса.
Новые методы лучевой терапии и мастерство позволяют израильским врачам максимально точно направлять радиационное излучение на злокачественные опухоли, обеспечивая минимально возможный ущерб здоровым клеткам. Медицинские центры Израиля предоставляют самые передовые методы радиотерапии при , в том числе 3D-конформную лучевую терапию и IMRT (с модулированной интенсивностью).
Наша компания, МС «сайт», предлагает услуги организации медицинской помощи в клиниках Израиля, частных и государственных, в короткие сроки, привлекая лучших врачей и создавая наиболее комфортные условия для пациентов.
Получить консультацию
Рассмотрим подробнее, как проводится лучевая терапия при раке мочевого пузыря в израильских больницах.
Облучение дается с помощью специального оборудования – линейного ускорителя, напоминающего большой рентгеновский аппарат. Такой вид лечения называется внешней или дистанционной радиотерапией.
Лучевая терапия, направленная на лечение заболевания
Если у пациента вторая или третья фаза заболевания, может быть предложено облучение. Радиотерапия вместо цистэктомии означает сохранение мочевого пузыря. Однако если позже болезнь вернется, может понадобиться по удалению органа. Пациент будет проходить цистоскопию примерно каждые три-четыре месяца после облучения, чтобы проверить, не возник ли рецидив.
Как проводят лучевую терапию при раке мочевого пузыря?
Облучение выполняют в отделении радиотерапии, лечение представляет собой серию коротких ежедневных процедур, как правило, амбулаторно. Длительность сеанса составляет 10-15 минут, они проходят на протяжении всей рабочей недели с отдыхом на выходные.
Курс лучевой терапии при раке мочевого пузыря может продолжаться четыре – семь недель. Врач будет подробно обсуждать с пациентом лечение и возможные побочные эффекты.
Перед облучением, возможно, потребоваться . Некоторым пациентам назначают лечение цитостатиками одновременно с радиотерапией, чтобы увеличить результативность лучевой терапии. Такой вид лечения называется химиолучевой терапией.
Планирование радиотерапии
Облучению должно предшествовать тщательное планирование, чтобы результаты были максимально высокими. Этим процессом занимается клинический онколог, скорее всего, будет необходимо несколько визитов.
Во время первого посещения пациент пройдет КТ. На зону обработки наносятся специальные метки (похожие на крошечные татуировки) с разрешения больного, которые должны оставаться видимыми на протяжении всего лечения.
Сеансы облучения
В начале каждой процедуры лучевой терапевт помогает пациенту занять специальную и удобную позицию, после чего оставляет для проведения лечения и наблюдает из соседней комнаты. Терапия безболезненная, требует, чтобы больной находился в неподвижном положении на протяжении нескольких минут.
После лучевой терапии при раке мочевого пузыря пациент будет проходить регулярно цистоскопию, чтобы проверить внутреннюю оболочку мочевого пузыря на наличие признаков рецидива.
Получить план лечения
Лучевая терапия при раке мочевого пузыря для контроля симптомов
Если рак распространился за пределы органа в другие части тела, облучение может быть предложено для ослабления признаков болезни. Обычно для этого требуется проведение от 1 до 5 сеансов. Побочные эффекты отмечаются редко, как правило, в мягкой форме.
Если в мочевом пузыре возникают такие симптомы, как боль или кровотечение, могут задействовать радиотерапию. В большинстве случаев проводят 3 сеанса в течение недели, каждая процедура длится 10-15 минут.
Радиотерапию также рекомендуют для лечения признаков рака, связанных с распространением опухолевого процесса в кости. Чаще всего требуется одна процедура, иногда предоставляется до пяти сеансов в течение пяти дней. Возможно, потребуется временной промежуток - от месяца до полутора, прежде чем пациент ощутит облегчение, в некоторых случаях это происходит гораздо раньше.
Возможные краткосрочные побочные эффекты
Нарушения в работе мочевого пузыря и кишечника
Лучевая терапия в области мочевого пузыря может привести к раздражению кишечника, провоцируя диарею, воспаление вокруг анального отверстия. Пища с низким содержанием клетчатки будет полезна в целях уменьшения этого побочного эффекта. Это означает, что следует избегать хлеба и макарон из непросеянной муки, сырых фруктов и овощей, круп во время и на протяжении пары недель после лечения.
Лучевая терапия при раке мочевого пузыря способна вызывать цистит – воспаления органа, что приведет к более частому посещению туалета и вызовет чувство жжения при мочеиспускании.
Врач назначает лекарства, чтобы уменьшить эти симптомы. Обильное питье (2-3 литра в день) тоже окажет помощь. Эти нарушения обычно проходят постепенно, через несколько недель после того, как закончится лечение.
Воздействие на кожу
Как правило, это побочное явление проявляется в мягкой форме. Однако во время лучевой терапии при раке мочевого пузыря не стоит использовать ароматизированное мыло, крема или дезодоранты, которые могут вызвать раздражение. Пациенту будут даны рекомендации, как ухаживать за кожей в области обработки.
Усталость
Облучение провоцирует этот симптом, как правило. У некоторых людей он отмечается в течение нескольких месяцев после окончания радиотерапии.
В процессе лечения необходимо значительно больше отдыхать, чем обычно. Однако пользу также принесут легкие упражнения – к примеру, ходьба.
После того, как терапия закончится, нужно постепенно увеличивать нагрузку, стараться сбалансировать периоды отдыха и физической активности. Это будет способствовать увеличению энергии.
Задать вопрос
Потенциальные долгосрочные побочные эффекты
Воздействие на влагалище
Лучевая терапия в области таза способна привести к сужению влагалища у женщин, что сделает секс сложным и некомфортным. Этому можно противодействовать, если поддерживать гибкость тканей влагалища.
Один из лучших способов преодоления проблемы – регулярный секс, как только пациентка будет готова к этому. В качестве альтернативы можно использовать специальные медицинские инструменты. Врач или медсестра покажет и объяснит, как ими пользоваться. Также применяются гормональные кремы.
Воздействие на способность иметь эрекцию
У мужчин лучевая терапия при раке мочевого пузыря в области таза может привести к трудностям с эрекцией. Существуют различные виды лечения, которые могут помочь.
- Медикаменты. Таблетки, такие как силденафил (виагра ®), варденафил (левитра ®) и тадалафил (сиалис ®) помогут преодолеть трудности с эрекцией при условии, что целы нервы после операции. Силденафил или варденафил обычно принимают за час до секса. Эти препараты не могут быть использованы людьми, которые принимают лекарства на основе нитрата при проблемах с сердцем.
- Гранулы и уколы. Алпростадил (MUSE) вводится трансуретрально, в уретру. Эта методика не подходит тем пациентам, у которых был удален мочеиспускательный канал во время цистэктомии. Алпростадил (Caverject ®) может вызвать эрекцию, когда вводится непосредственно в половой член с помощью тонкой иглы.
- Насосы и другие устройства. Вакуумные насосы также могут быть использованы для получения эрекции. Их применение требует определенной практики. Это вариант для людей, которые не могут принимать лекарства. Иногда задействуются имплантаты после того, как были испробованы другие методы.
Бесплодие
Лучевая терапия при раке мочевого пузыря в области малого таза способна вызвать бесплодие, как у мужчин, так и у женщин. До начала лечения следует проконсультироваться с врачом, если существуют опасения по поводу фертильности.
Влияние на кишечник и мочевой пузырь
У некоторых людей кишечник или мочевой пузырь могут необратимо пострадать от лучевой терапии. Если это происходит, симптомы обычно развиваются от шести месяцев до двух лет после лечения, хотя у некоторых людей они возникают спустя годы.
Если наблюдается поражение кишечника, появляется диарея. Мочевой пузырь может уменьшиться в размере, вследствие чего будет удерживать меньший объем, и чаще придется посещать туалет.
Кровеносные сосуды в кишечнике и мочевом пузыре могут стать более хрупкими. Если это происходит, в моче или испражнениях появляется кровь. При возникновении этих признаков необходимо сообщить доктору, чтобы была проведена диагностика и назначено соответствующее лечение.
Получить план лечения
Рак мочевого пузыря в странах Запада составляет около 2 % от всех злокачественных опухолей. Максимум заболеваемости наблюдается на седьмом десятилетии жизни. В большинстве развивающихся стран точной статистики нет, но в Египте рак мочевого пузыря является наиболее часто встречающейся опухолью у мужчин и второй по частоте у женщин. В Зимбабве, по оценкам, эта опухоль занимает четвертое место по распространенности у лиц обоего пола.
Риск заболевания выше в 2-6 раз у курильщиков сигарет, он растет пропорционально числу выкуриваемых сигарет. Злоупотребление анальгетиками, к примеру содержащими фенацетин, также увеличивает риск развития уротелиальных новообразований. Рак мочевого пузыря является профессиональным заболеванием для лиц, подвергающихся на производстве воздействию ароматических аминов, таких как бензидин и бета-нафтиламин, например рабочих предприятий органической химии, лакокрасочной, резиновой, красильной промышленности.
Имеется тесная связь между шистосомозом и плоскоклеточным раком мочевого пузыря в таких эндемичных зонах, как Египет и Центральная Африка.
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Безболезненная гематурия наблюдается примерно у 75 % больных раком мочевого пузыря. Микрогематурия также требует тщательного исследования, поскольку до 22 %
таких больных имеют опухоли мочевыводящей системы. Обширный рак in situ часто сопровождается дизурией и учащением мочеиспускания при отсутствии мочевой инфекции.
При более распространенной опухоли у больных может определяться уплотнение над лобком, могут быть боли в тазе, отеки нижних конечностей в связи с окклюзией венозных и лимфатических стволов, злокачественные свищи во влагалище и прямую кишку, нарушение оттока мочи или обструкция прямой кишки либо уремия за счет двусторонней обструкции мочеточников. Другие больные обращаются по поводу проявлений метастатического процесса.
Причиной смерти обычно являются уремия, кахексия, кровотечение.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
В странах Запада наиболее частым типом рака мочевого пузыря является переходно-клеточный, в то время как в регионах, эндемичных по шистосомозу, в 80 % случаев имеет место плоскоклеточный рак. Аденокарцинома мочевого пузыря встречается редко, предположительно она развивается из остаточных элементов урахуса. Саркома пузыря также бывает редко.
- ДИАГНОСТИКА
С помощью цитологического исследования мочи можно заподозрить рак мочевого пузыря; диагноз подтверждается при цистоскопии и трансуретральной биопсии или резекции подозрительной зоны под анестезией. Биопсия должна быть достаточно глубокой, чтобы оценить степень инвазии в мышцы. Следует также делать биопсию из других участков, чтобы исключить наличие там рака in situ, что может влиять на характер лечения и прогноз. Двуручное исследование должно выполняться во время биопсии для оценки местного и внутритазового распространения.
Дальнейшее стадирование и оценку экстравезикального распространения опухоли, вовлеченности в процесс лим-
Таблица 14.1 Классификация рака мочевого пузыря (UICC, 1987)
Стадия |
Описание |
Рак in situ-, “плоская опухоль” |
|
Неинвазивный папиллярный рак |
|
Опухоль с инвазией в подэпителиальную соединительную ткань |
|
Опухоль с инвазией в поверхностные мышцы |
|
Опухоль с инвазией в глубокие мышцы |
|
Опухоль с инвазией в перивезикальную клетчатку |
|
Опухоль прорастает в один из органов: предстательную железу, кишечник, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку |
|
Суффикс (ш) означает множественные опухоли |
|
Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы |
|
Метастазы в единичный узел размером <2 см |
|
Метастазы в единичный узел, 2-5 см, или множественные метастазы, но каждый менее 5 см |
|
Метастазы размером >5 см в лимфатические узлы |
|
Нет отдаленных метастазов |
|
Имеются отдаленные метастазы |
|
фатических узлов и других органов, а также состояния почек можно осуществить с помощью ультразвука и компьютерной томографии, где это возможно. Необходимо сделать полный анализ крови, функциональные пробы почек и биохимический анализ крови, а также рентгенографию органов грудной клетки.
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
Рекомендуется система стадирования TNM (1987) (табл.
14.1).
Прогноз при раке мочевого пузыря тесно связан со стадией опухоли при ее выявлении, но возраст больного и его состояние также влияют на прогноз и могут обусловливать выбор метода лечения. В большинстве развивающихся стран выявляют больных с инвазивной опухолью в стадиях ТЗ и Т4. Инвазия в стенку пузыря ассоциируется с повышением частоты поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов: метастазы в лимфатические узлы обнаруживают у 30 % больных с поверхностной опухолью и у 60 % при глубокой инвазии опухоли. Медиана выживаемости больных с N1 составляет 13 мес и уменьшается с дальнейшим распространением процесса. Без лечения прогнозируемая двухлетняя выживаемость при нелеченом инвазивном раке составляет менее 5 %, и до 50 % больных с инвазивной опухолью умирают от метастазирования опухоли. Неинвазивные (поверхностные) опухоли или опухоли в стадии Т1 имеют лучший прогноз. Лечение посредством трансуретральной резекции может иметь радикальный характер. В связи с этим при появлении симптомов, указывающих на возможность наличия рака мочевого пузыря, больной должен быть тщательно обследован для ранней диагностики до перехода заболевания в распространенную форму.
Переходно-клеточный рак имеет лучший прогноз по сравнению с плоскоклеточным, а у молодых больных, подвергшихся операции, выше шансы на выздоровление, чем у тех, кто подвергся только лучевой терапии.
Показатель пятилетней выживаемости после радикальной операции при инвазивном раке мочевого пузыря составляет 15-30 %. При дифференцированных опухолях показатель излеченности может достигать 80 %. После радикальной лучевой терапии пятилетняя выживаемость при низкодифференцированных или множественных опухолях в стадии Т1 составляет около 50 %, при опухолях Т2 - 30-40 % и при опухолях ТЗ-Т4 - 5-30 %.
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
- Общие положения
В странах Запада рак мочевого пузыря обычно встречается у людей в возрасте старше 70 лет, в то время как в странах, эндемичных по шистосомозу, часто наблюдаются более молодые больные. Возраст больного и его состояние являются важными параметрами при выборе метода лечения. Так, молодые и находящиеся в хорошем состоянии больные, имеющие рак in situ или инвазивный рак в стадии Т2-ТЗ, могут подвергаться повторным цистоскопическим резекциям поверхностных опухолей при приемлемом анестезиологическом риске или подвергаться радикальной цистэктомии. В противоположность этому пожилым больным или находящимся в неудовлетворительном состоянии проводят интравезикальную химиотерапию или радикальную лучевую терапию при инвазивном раке, а цистэктомию применяют в качестве спасающего метода в подходящих случаях.
В развивающихся странах, помимо стадии опухоли, на выбор метода лечения существенное влияние оказывает квалификация хирургов, состояние радиотерапевтического оборудования и наличие лекарств. Кроме того, особенности культурного уклада и ограниченность знаний могут побудить многих больных отказаться от выполнения цистэктомии. Из-за несовершенства вспомогательных медицинских служб врач иногда неохотно рекомендует цистэктомию с отведением мочи по причине потенциальных метаболических и инфекционных осложнений.
- Поверхностный рак мочевого пузыря, включая опухоли в стадии Т1
(а) Операция
Все случаи требуют трансуретральной резекции для стадирования и лечения. Эта процедура может быть радикальной для дифференцированных опухолей. Однако больные, имеющие рак in situ, множественные или малодифференцированные опухоли, имеют худший прогноз. Их предпочтительно подвергать цистэктомии. Если поражена простатическая часть уретры, то выполняется цистопростатэктомия. Одной трансуретральной резекции недостаточно для лечения плоскоклеточного рака, за ней должна следовать цистэктомия или радикальная лучевая терапия.
Большинство случаев рецидивов выявляются в течение двух лет. Контрольную цистоскопию необходимо выполнять через 3 мес и затем каждые 6 мес до истечения двухлетнего срока. Если за это время рецидив не выявляется, в последующем цистоскопия выполняется с годичными интервалами. Внутрипузырная химиотерапия может уменьшить риск рецидивирования.
(б) Внутрипузырная химиотерапия
Она может быть использована для случаев рака in situ, не подвергаемого немедленной цистэктомии, и при множественных папиллярных опухолях, не контролируемых трансуретральной резекцией. Препараты вводят в пузырь на 2 ч, в течение этого срока больному рекомендуется менять положение тела, чтобы получить оптимальное распределение препарата внутри мочевого пузыря. Используются тиотепа, эподил, митомицин С и доксорубицин.
(в) Дистанционная лучевая терапия
Она неэффективна в лечении рака in situ или других поверхностных форм рака. Однако радикальная лучевая терапия умеренно эффективна при III степени дифференцировки опухоли в стадии Т1 и может излечить до 50 % таких больных.
Внутритканевую и внутриполостную лучевую терапию при раке мочевого пузыря лучше проводить в специализированных центрах и не рекомендуется применять в общей практике.
- Инвазивный рак мочевого пузыря
Радикальная операция и радикальная лучевая терапия остаются двумя наиболее эффективными вариантами лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В связи с недостатком специалистов-хирургов и оборудования для медицинской поддержки дистанционная лучевая терапия является наиболее распространенным методом лечения в развивающихся странах. В зонах, эндемичных по шистосомозу, это означает, что результаты лечения неудовлетворительны, поскольку плоскоклеточный рак плохо реагирует на радикальную лучевую терапию по сравнению с переходно-клеточным. При возможности выполнения радикальной цистэктомии она может улучшить выживаемость.
(а) Операция
Радикальная цистэктомия у мужчин или передняя экзентерация у женщин являются методом выбора. Операции имеют летальность 5-15 %. Частичная цистэктомия показана в хорошо подобранных случаях гистологически подтвержденных единичных опухолей, в идеале расположенных в верхнем отделе или на задней стенке мочевого пузыря. Противопоказаниями к этой операции являются опухоль < 3 см, расположенная на шейке пузыря, прорастание в предстательную железу^ рак in situ, множественные или рецидивные опухоли, ранее проведенное облучение или малый объем мочевого пузыря.
(б) Дистанционная лучевая терапия
Ее проводят с радикальной целью при опухолях в стадиях Т2, ТЗ N0M0, если операция не показана. Она рекомендуется при частичной цистэктомии для профилактики имплантационных метастазов в рубце. Доза 10 Гр за 3 фракции эффективна в такой ситуации.
- Паллиативное лечение
Больные с распространенным раком мочевого пузыря часто жалуются на сильные боли в тазе. Врач не должен колебаться, назначая таким больным морфий в ожидании эффекта от. других мер, таких как лучевая терапия. Гематурия или кровотечения и анемия также обычны. При уремии лучше не лечить. Паллиативная лучевая терапия может использоваться для облегчения таких симптомов, как гематурия и боли в тазе при местно распространенных опухолях и метастазах, особенно в кости.
- МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- Радикальная лучевая терапия
Она показана при T2N0 или при маленьких опухолях в стадии T3N0, которые неоперабельны. В объем облучения включают весь пузырь и тазовые лимфатические узлы, в том числе общие подвздошные. Рекомендуемая доза составляет 44 Гр на таз и 64 Гр на пузырь и зону внепузырного распространения. Используется четырехпольная методика на телекобальтовой установке.
- Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем при облучении всего таза и с пустым пузырем при прицельном облучении.
- Разметка: при облучении только пузыря рекомендуется цистограмма. Контраст, к примеру 20 мл контрастного вещества и 10 мл воздуха, вводят в пузырь без удаления остаточной мочи. Метка накладывается на край заднего прохода. Бариевая клизма рекомендуется для разметки бокового поля в целях визуализации прямой кишки.
- Границы полей (рис. 14.1).
Таз:
верхняя граница: сочленение L5-S1, нижняя граница: нижний край запирательного отверстия, который обозначает границу истинного таза, или ниже, если на это указывает цистограмма, боковая граница: на 1 см в сторону от тазового кольца,
передняя граница: на 1 см кпереди от лонной кости или на 2 см кпереди от стенки мочевого пузыря, видимой на фоне введенного воздуха, включая непузырное распространение,
задняя граница: между средней и задней третями прямой кишки или на 2 см кзади от пузыря, по данным цистограммы (контраст).
Мочевой пузырь: облучение проводится при опорожненном пузыре с четырех полей с размерами полей обычно 9-11 х 9-11 см:
верхняя граница: на 2 см выше пузыря, по данным цистограммы,
нижняя граница: такая же, как и для таза, передняя граница: такая же, как и для таза, задняя граница: такая же, как и для таза, боковая граница: на 2 см кнаружи от боковой стенки мочевого пузыря.
- Формирование пучка: блоки для защиты части тонкой кишки и головки бедра.
Рис. 14.1. Радикальное облучение. Границы поля обозначены на рентгенограмме: (а) - переднее поле; (б) - боковое поле; Р - лонная кость; PR - предстательная железа; В - мочевой пузырь.
(б)
- Примечания: альтернативным вариантом методики является трехпольное облучение (одно переднее, два боковых или два косых боковых). Клиновидные фильтры могут использоваться с двух боковых и одного переднего поля.
- Паллиативное облучение
Паллиативное облучение проводят для облегчения таких симптомов, как гематурия и боли. В объем облучения включаются пузырь и зона внепузырного распространения. Применяется простая методика с двух встречных переднезадних полей, рекомендуются умеренные дозы.
Рис. 14.2. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % дозы (ICRU); (■) максимальная доза 102 %. Укладка: (1) передняя: 70 сГр/фр; (2) задняя: 70 сГр/фр; (3) правая боковая: 30 сГр/фр; (4) левая боковая: 30 сГр/фр.
- Положение: на спине.
- Разметка: при необходимости цистограмма при опорожненном пузыре.
- Границы полей: обозначается граница отступя 2 см от пузыря или зоны внепузырного распространения. Размеры полей обычно 10-12 х 10-12 см.
- Рекомендуемая доза: доза 30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед.
- Примечания: границы полей располагаются в зависимости от клинической ситуации. Часть таза может быть включена; при необходимости используются блоки.
- ОСЛОЖНЕНИЯ
Ранние осложнения лучевой терапии заключаются в развитии радиационного цистита, тенезмов и диареи. Необходимо регулярно проводить исследование средней порции мочи для исключения мочевой инфекции. При тяжелых острых реакциях терапию необходимо прервать на несколько дней, пока адекватное лечение не приведет к облегчению симптомов.
Поздние осложнения лучевой терапии проявляются сморщиванием мочевого пузыря, телеангиэктазиями с гематурией и повреждениями тонкой и прямой кишки. Отсюда необходимость регулярного наблюдения за больными для слежения за эффектом лечения, своевременного выявления рецидивов и адекватного лечения тяжелых осложнений лучевой терапии. Контрольная цистоскопия должна быть выполнена два раза с интервалом 3 мес, затем раз в 6 мес в течение двух лет. После этого необходима ежегодная цистоскопия. При неудаче лечения или рецидиве больным следует назначить спасающую цистэктомию. Больных также должен осматривать лучевой терапевт каждые 3-6 мес, предпочтительно в комплексной урологической клинике.
Поля облучения обычно включают только мочевой пузырь с запасом 1,5-2 см, при этом предполагается обязательное движение органов . Ни разу не было продемонстрировано повышения эффективности ЛТ при увеличении полей облучения. СОД ЛТ при РМП составляет 60-66 Гр, после чего проводят последующее бустирование на мочевой пузырь или внутриполостную БТ. Ежедневная доза обычно составляет 1,8-2 Гр, при этом курс ЛТ не следует растягивать более чем на 6-7 нед - таким образом минимизируется возможность возникновения репопуляции опухолевых клеток. Использование современных стандартов и методов ЛТ приводит к развитию тяжелых поздних осложнений менее чем у 5 % больных, у которых отсутствуют признаки наличия опухоли .
Помимо эффективности применения ЛТ важными прогностическими факторами результатов лечения являются следующие:
Размер опухоли;
Наличие гидронефроза;
Завершенность предшествующей ТУР МП.
Уровень 5-летней общей выживаемости у больных инвазивным РМП находится в пределах 30-60%, при этом выживаемость, связанная с заболеванием, составляет 20 и 50% с/без достижения полного ответа на предшествующую ЛТ соответственно .
Прогностические факторы успешного лечения были изучены в исследовании, проведенном одной итальянской клиникой и включавшем 459 пациентов, получавших ЛТ (примерно 30% из них были в тяжелом состоянии и имели стадию Т1), со средним периодом наблюдения 4,4 года. С помощью многовариантного анализа выживаемости установлены следующие значимые факторы:
Доза облучения опухоли (только для показателей безрецидивной выживаемости) .
С учетом данных доступных исследований был выполнен Кокрановский анализ, продемонстрировавший, что проведение радикальной цистэктомии приводит к улучшению общей выживаемости по сравнению с применением только ЛТ .
ДЛТ может служить альтернативным методом лечения для пациентов, имеющих противопоказания к выполнению радикальной операции. Это было продемонстрировано на примере группы, состоявшей из 92 пожилых пациентов (медиана возраста - 79 лет) с РМП стадии Т2N0-1М0, которые находились в тяжелом состоянии. СОД - 55 Гр за 4 нед. Частота достижения полной ремиссии, по данным цистоскопии, через 3 мес составила 78%, 3-летняя выживаемость без местного рецидива - 56%, а 3-летняя общая выживаемость - 36%. Емкость мочевого пузыря, сопоставимая с таковой до начала лечения, отмечена у 81% пациентов .
Выводы
УД - уровень доказательности
Литература
1. Gospodarowicz MK, Blandy JP. Radiation therapy for organ-conservation for invasive bladder carcinoma. In: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS, eds. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. Lippincott: Williams and Wilkins, 2000; pp. 487-96.
A. Stenzl (председатель), J.A. Witjes (вице-председатель), N.C. Cowan, M. De Santis, M. Kuczyk, T. Lebret, A.S. Merseburger, M.J. Ribal, A. Sherif
Перевод: К.А. Ширанов
Научное редактирование: И.Г. Русаков
Заболевание обычно начинается в клетках, выстилающих его внутреннюю поверхность. Чаще развивается у пожилых людей и занимает 11 место по частоте в списке онкологических заболеваний. Благодаря тому, что проблема почти всегда обнаруживается на ранних стадиях, рак мочевого пузыря хорошо поддается лечению.
К основным причинам и факторам риска относятся:
- курение;
- пожилой возраст (болезнь редко возникает у людей моложе 40 лет);
- пол (мужчины болеют чаще женщин);
- действие радиации, лучевая терапия;
- прием некоторых лекарственных препаратов – противораковых и противодиабетических;
- контакт с химикатами.
Стадии рака мочевого пузыря
- На 1 ст. опухоль обнаруживается в клетках внутренней оболочки, но не распространяется на мышечную стенку. Имеет положительный прогноз и при своевременно оказанной помощи большинство пациентов полностью излечивается.
- На 2 ст. раковые клетки прорастают в стенку, но не выходят за ее пределы. В целом прогноз умеренно положительный. Важно подобрать эффективное сочетание методов борьбы с новообразованием.
- На 3 ст. очаг распространяется в окружающие ткани. Прогноз зависит от степени распространенности злокачественных клеток.
- 4 ст. характеризуется наличием метастазов в лимфатических узлах и других частях тела – костях, печени, легких.
Методы лечения рака мочевого пузыря
Способы терапии зависит от ряда факторов, включая тип опухоли и стадию болезни. Врач онкоуролог подберет оптимальную схему лечения, обсудив с пациентом его детали. Помимо диагностического обследования, могут потребоваться консультации химиотерапевта и радиотерапевта.
На первой и второй стадиях болезни обычно рекомендуют следующие методы:
Трансуретральная резекция (ТУР). Это щадящая операция используется для удаления небольших злокачественных опухолей, не распространившихся дальше клеток внутренней оболочки. Выполняется закрытым способом, через мочеиспускательный канал.
Частичная цистэктомия – хирургическое иссечение новообразования и небольшого фрагмента прилегающих тканей. Этот способ применяется, если пораженная опухолью область стенки может быть легко удалена без ущерба для функции мочеиспускания и удерживания мочи.
Биологическая терапия (иммунотерапия). Иммунотерапия часто проводится в сочетании с хирургией на первой и второй стадии. Вводится препарат БЦЖ, иногда интерферон Альфа-2B внутрь органа через мочеиспускательный канал.
На более поздних стадиях болезни врачом могут быть рекомендованы следующие методы:
Радикальная цистэктомия – удаление всего органа с близлежащими лимфатическими узлами. Лечение рака мочевого пузыря у мужчин этим способом, как правило, включает одновременное удаление предстательной железы с семенными пузырьками. У женщин при радикальной цистэктомии обычно удаляется матка с яичниками и часть влагалища.
Сразу после операции хирург создает новые механизмы для отвода мочи. Это может быть:
- реконструированный орган, который соединяют с мочеиспускательным каналом или уростомой;
- уретеростома (искусственное отверстие для отвода мочи в мочеприемник).
Радиотерапия. Лучевая терапия при раке мочевого пузыря может быть выбрана в качестве вспомогательного метода совместно с хирургической операцией или химиотерапией. При лечении мочевого пузыря назначается как дистанционная лучевая терапия (ЛТ), так и контактное облучение (брахитерапия). Иногда данный метод применяют вместо хиругического вмешательства или химиолечения. Для повышения эффекта ЛТ могут назначаться специальные средства (сенсибилизаторы), повышающие чувствительность опухолевых клеток к облучению.
Химиотерапия. Может быть, как системной, так и внутрипузырной, т.е. лекарство вводится непосредственно в сам орган. Внутрипузырная химиотерапия используется при раке мочевого пузыря для обеспечения доступа цитостатиков непосредственно к опухолевому очагу. Химиолечение часто применяется при комплексном подходе и назначается в предоперационном периоде для уменьшения опухоли либо после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток.
Последствия терапии
После трансуретральной резекции пациента в течение нескольких дней могут беспокоить боли в нижней части живота и появление крови во время мочеиспускания.
Побочные эффекты химиотерапии при раке мочевого пузыря зависят от ее объема и схемы, типа препарата, общего состояния пациента.
Биологическая терапия нередко сопровождается гриппоподобными симптомами и раздражением слизистой оболочки органа.
Последствиями лечения рака мочевого пузыря методом лучевой терапии иногда становятся такие преходящие проблемы, как диарея, усталость и цистит.
Восстановление после лечения
Длительность периода восстановления зависит от объема и состава онкотерапии, а также от индивидуальных особенностей пациента и заболевания.
Раковые опухоли этого отдела мочевыделительной системы склонны к рецидивам, поэтому перенесшие заболевание люди должны часто проходить профилактическое обследование. Если орган сохранен, в него входит цистоскопия, также может быть назначена компьютерная томография и ПЭТ исследование, или сразу совмещенное исследование ПЭТ с КТ. После радикальной цистэктомии контрольное обследование включает КТ живота, таза и груди, мочеточников.
Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.
Учитывая эффективность радикальной лучевой терапии в лечении карциномы , правомерно задать вопрос, а нельзя ли вообще отказаться от цистэктомии как от метода первичного лечения? На этот вопрос попытались ответить в Великобритании, проведя большие совместные исследования.
Были отобраны 200 больных , которые получили только курс лучевой терапии (60 Гр на протяжении 6 недель), или предоперационное облучение (40 Гр на протяжении 4 недель). Через месяц больным во второй группе провели радикальную цистэктомию. Спустя пять лет в этой группе была обнаружена тенденция в сторону увеличения выживаемости (38%) по сравнению с группой, получившей только курс радкальной лучевой терапии (29%).
Хотя общий результат не достиг статистически достоверного уровня , сочетание предоперативного облучения и последующей операции оказалось более эффективным на контингенте больных молодого возраста мужского пола. Различие между группами может быть завышено, поскольку 20% больных из группы, произвольно отобранной для проведения лучевой терапии и последующей операции, не смогли завершить курс лечения. После лучевой терапии у некоторых больных отмечались случаи рецидивов опухоли, и поэтому им была проведена «спасительная цистэктомия» со впечатляющим результатом: 52% для 5-летней выживаемости.
Такие же результаты были получены в США и в Дании . Недавно несколько больших коллективов сообщили о результатах радикальной лучевой терапии, которые оказались близкими к полученным после операции.
Биологическая эффективность лучевой терапии при лечении рака мочевого пузыря иллюстрируется также феноменом «снижения стадии развития опухоли», который наблюдается после облучения. В нескольких исследованиях показано, что при исследовании образцов опухоли, взятых у больных после проведения курса лучевой терапии, индекс Р-стадии часто оказывается ниже, чем можно было предположить, исходя из первоначальной оценки состояния опухоли (Т-стадии). Например, в исследовании из клиники Royal Marsden этот эффект подтвердился почти для половины (47%) образцов ткани мочевого пузыря, взятых после лучевой терапии.
С помощью лучевой терапии также достигается стерилизация лимфатических узлов, пораженных опухолью. В том же исследовании частота метастазирования узлов после облучения оказалась равной 23%, в то время как для необлученной опухоли в стадии Т3 ожидаемая величина должна быть порядка 40-50%. Лишь у 8% больных, перенесших лучевую терапию, было отмечено поражение регионарных лимфатических узлов, требующее проведения цистэктомии. Это позволяет предполагать, что лучевая терапия перед операцией будет особенно полезна для тех больных, у которых узлы поражены либо в ограниченной степени, либо в них присутствуют микрометастазы.
Схема, иллюстрирующая типичную процедуру облучения внешним пучком при инвазивном раке мочевого пузыря (в стадии Т3).(а) Облучаемая область в вертикальной проекции,
I - на первой стадии проводится облучение мочевого пузыря и тазовых лимфатических узлов;
II - на второй стадии мочевой пузырь облучается в радикальной дозе.
Облучение на первой стадии проводится с заполненным мочевым пузырем, для того, чтобы свести к минимуму радиационное поражение тонкого кишечника,
(б) Схема радикального облучения во второй стадии (размеры нолей указаны в см). Подробное объяснение см. в тексте
По-видимому, к числу наиболее важных результатов всех этих исследований относится вывод о том, что в случаях, когда наблюдается снижение стадии развития опухоли, 5-летняя выживаемость больных составляет 51%. Для больных, у которых этот эффект не проявлялся, 5-летняя выживаемость оказалась на уровне 22%.
Хотя цистэктомия остается широко распространенным методом лечения больных с опухолями в стадии Т3, представленные выше данные, а также другие результаты позволяют предполагать, что лучевая терапия столь же эффективна, и обладает существенным преимуществом, поскольку является безболезненной процедурой. Качество жизни больных, которые перенесли операцию отвода мочи, хуже, чем у пациентов с сохраненным мочевым пузырем.
Наряду с общими трудностями , больные страдают от запаха, утечки мочи, психологических трудностей, мешающих приспособиться к стоме, а также от ощущения чувства потери сексуальной привлекательности. При проведении операции на должном уровне остроту многих проблем удается снизить, однако больные, безусловно, нуждаются в поддержке и в проведении с ними разъяснительной работы как в предоперационном периоде, так и после операции.
Для проведения сеансов лучевой терапии рака мочевого пузыря требуется высоковольтное оборудование. Обычно применяется метод многопольного облучения с использованием трех или четырех полей. Необходимо уделять внимание тщательному планированию схемы и режима облучения.
Существуют различные точки зрения в отношении целесообразности облучения тазовых лимфатических узлов и самого мочевого пузыря. Хотя трудно продемонстрировать увеличение выживаемости больных после облучения тазовых лимфатических узлов, описанный выше феномен снижения стадии развития опухоли свидетельствует в пользу сторонников их облучения. Последствия облучения тазовой области сказываются сильнее, даже если оно проводится в относительно умеренной дозе - 40 Гр.
При поражении лимфатических узлов общая 5-летняя выживаемость составляет менее 10%. Это позволяет предполагать, что при обнаружении поражения узлов распространение опухоли обычно продолжается. Большинство современных исследований (в том числе, проведенных MRC и EORTC), свидетельствуют в пользу применения новых и более обоснованных схем химиотерапии, которые используются совместно с облучением небольших участков тела. Эти схемы вполне подходят для тех же больных, у которых после облучения тазовой области проявился феномен «снижения стадии развития опухоли». Вопросы химиотерапии рака мочевого пузыря подробно рассматриваются ниже.
После лучевой терапии, наряду с проявлением терапевтического эффекта , снимаются такие симптомы, как боли и гематурия. Она является наиболее ценным паллиативным методом, который применяется даже на поздних стадиях рака мочевого пузыря (стадия IV), когда практически не остается надежды на излечение.