Деформация пальца по типу «бутоньерки» - Разрыв сухожилия разгибающей мышцы. Клинические проявления ревматоидного артрита Бутоньерка ревматоидный артрит

Эти деформации могут быть следствием как недостаточной, так и избыточной активности описанных мышц. Следующие состояния вызывают патологическое положение пальцев (рис. 106).

Разрыв сухожильного растяжения разгибателей на уровне треугольной связки , проходящей между двумя латеральными тяжами, эластичность которой необходима для восстановления их тыльного положения при разгибании проксимального межфалангового сустава. Вследствие этого задняя поверхность проксимального межфалангового сустава выбухает через разорванное растяжение, и боковые тяжи смещаются к сторонам сустава, который остается в полусогнутом положении. Ту же деформацию можно вызвать пересечением общего разгибателя пальцев на уровне проксимального межфалангового сустава (деформация «бутоньерки»).
Разрыв сухожилия разгибателя вблизи его проксимального прикрепления к Р 3 вызывает сгибание в дистальном межфаланговом суставе, которое можно устранить пассивно, но не активно. Эта флексия обусловлена сокращением FDP, не сбалансированным EDC. Таким путем формируется «молотообразный» палец.
Разрыв сухожилия разгибателя проксимальнее пястно-фалангового сустава приводит к сгибанию этого сустава вследствие преобладающего действия сухожильного растяжения разгибателей.
Разрыв или паралич FDS приводит к переразгибанию в проксимальном межфаланговом суставе из-за большей активности межкостных мышц. Это «обратное» положение проксимального межфалангового сустава сопровождается легким сгибанием в дистальном межфаланговом суставе вследствие относительного укорочения FDP из-за переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
Паралич или повреждение сухожилия FDP делает невозможным активное сгибание в дистальном межфаланговом суставе.
Паралич межкостных мышц приводит к переразгибанию пястно-фалангового сустава под действием EDC и избыточному сгибанию в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах под действием FDS и FDP.

Таким образом, паралич собственных мышц кисти нарушает ее продольный свод на уровне замкового камня. Эта «клешнеобразная деформация» (рис. 108) чаще всего бывает следствием паралича локтевого нерва, иннервирующего межкостные мышцы. Она также сопровождается атрофией мышц возвышения V пальца и межкостных пространств.

Утрата функции разгибателей лучезапястного сустава и пальцев, чаще всего наблюдаемая при параличе лучевого нерва, приводит к появлению «отвисающей кисти» (рис. 107), характеризующейся избыточной флексией в лучезапястном суставе, флексией в пястно-фаланговых и экстензией в дистальных межфаланговых суставах под действием межкостных мышц.

При контрактуре Дюпюитрена (рис. 109), вызванной укорочением предсухожильных волокон центрального ладонного апоневроза, появляется стойкое сгибание пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах при разгибании в дистальных межфаланговых суставах. Чаще всего поражаются IV и V пальцы, III палец вовлекается в процесс позже, а большой - только в исключительных случаях.

При контрактуре Фолькмана (рис. 110), обусловленной ишемической контрактурой мышц сгибателей, пальцы принимают крючкообразное положение, которое особенно заметно при разгибании а в лучезапястном суставе и менее очевидно при сгибании b .

Пальцы могут находиться в крючкообразном положении (рис. 111) при гнойном синовите сухожилия общего сгибателя пальцев. Эта деформация наиболее выражена в медиальных пальцах, особенно в пятом. Любая попытка разогнуть пальцы вызывает сильнейшую боль.

И наконец, кисть может быть зафиксирована в положении выраженной ульнарной девиации (рис. 112), когда II-V пальцы отчетливо наклонены в медиальную сторону с резким выстоянием головок пястных костей. Эта деформация заставляет подозревать наличие ревматоидного артрита.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи

В данной статье описаны различные методики лечения множественного воспаления суставов — полиартрита.

Лечения требует любой воспалительный процесс в суставах. Когда же он приобретает обширный характер и поражается сразу несколько суставов, то лечение полиартрита суставов должно проводиться ещё более тщательно и комплексно.

Воспалительный процесс в большом количестве суставов чаще всего наблюдается при ревматоидном артрите. Это заболевание аутоимунной природы, конкретная причина которого до сих пор неизвестна.

Существует несколько факторов, которые имеют определенное значение в развитии ревматоидного артрита:

нахождение в организме вируса Эпштейн-Барра, лимфотропного и парвовируса;
генетическая предрасположенность;
наличие хронических очагов инфекции в организме.

Заболевают ревматоидным артритом чаще женщины. Встречается заболевание и у детей — ювенильный ревматоидный артрит.

Достаточно редко встречаются вирусные артриты. Обычно они наблюдаются в детском возрасте и могут быть вызваны парвовирусом, коревым вирусом, вирусом Эпштейн-Барра.

У пациентов с псориазом в качестве одного из симптомов также может развиться полиартрит. Обычно при тяжёлом течении заболевания и обширном поражении кожи.

Клиническая картина

Первым признаком заболевания становится суставной синдром. Пациента будет беспокоить боль в мелких суставах (кисти и стопы). Она появляется рано утром, а к вечеру ослабевает.

Постепенно патологический процесс распространяется на все суставы, включая крупные — коленные и тазобедренные. На начальных стадиях артрита боль возникает только во время движений, по мере развития болезни беспокоит человека и в покое. Суставы становятся отечными, кожа над ними покрасневшая и горячая.

Воспалительный процесс охватывает и окружающие сустав структуры — мышцы, связки, сухожилия. Это приводит к затруднению движений в пораженных суставах. Воспаление приводит к развитию различных деформаций суставов.

Особенно это выражено в мелких суставах пальцев:

Ульнарная девиация (фото) . Это изгиб пальцев руки в сторону таким образом, что кисть напоминает плавник моржа.
Деформация по типу лебединой шеи . Палец разогнут у основания и согнут в ногтевой фаланге.
Деформация по типу паукообразной кисти . Пальцы согнуты таким образом, что человек не может приложить ладонь к столу.
Деформация по типу бутоньерки . Палец согнут у основания и разогнут в ногтевой фаланге.

Такие деформации приводят к невозможности выполнения даже простых движений. Пациент становится практически неспособным к самообслуживанию.

В других суставах более выражен воспалительный процесс, чем деформирование. Однако в них также нарушается двигательная функция.

Вирусные артриты протекают по типу артралгии. Страдают в основном мелкие суставы на руках и ногах, иногда могут поражаться коленные и локтевые.

При псориатическом артрите страдают суставы кистей и стоп, больших пальцев на руках и ногах. Реже патологическим процессом охватываются крупные суставы.

Методы диагностики

Для диагностики ревматоидного артрита разработано семь критериев, включающих клинические, лабораторные и рентгенологические изменения. Врач выявляет наличие у пациента данных критериев и на этом основании определяет стадию заболевания и тактику требуемого лечения.

Вирусные и псориатические артриты диагностируются на основании клинических данных, суставные изменения подтверждаются рентгенологически.

Лечебные мероприятия

Лечение суставов при артрите направлено на устранение симптоматики, замедление прогрессирования заболевания и максимальное продление полноценной жизни. При таком заболевании, как артрит суставов, симптомы и лечение должны соответствовать друг другу. Для достижения этой цели используется сочетанный подход, включающий приём лекарственных средств, немедикаментозные способы лечения.

Медикаментозное лечение

Использование лекарственных препаратов — это основа лечения полиартрита. Для этого применяются различные фармакологические группы, позволяющие воздействовать на патогенез артрита и устранять симптомы.

Начальное лечение артрита суставов включает в себя приём НПВС и глюкокортикостероидов. Эти препараты обладают выраженным противовоспалительным действием.

Нестероидные противовоспалительные средства назначаются всем пациентам с полиартритом для облегчения болевого синдрома и устранения воспаления. Эти лекарства выпускаются в различных формах, что позволяет обеспечить пациенту комплексное лечение полиартрита мелких суставов. Чаще всего используется Диклофенак и его аналоги.

Данные препараты обладают серьёзным побочным действием — повреждение слизистой оболочки желудка и риск развития язвы. Для защиты слизистой от действия НПВС одновременно с их приемом назначают ингибиторы протонной помпы. К ним относятся Омез, Нольпаза, Париет.

Препараты НПВС нового поколения обладают меньшим влиянием на слизистую желудка. Среди таких препаратов чаще всего назначают Мовалис, Целебрекс.

необходимость постоянного приёма НПВС;
возраст пациентов старше 65 лет;
перенесенная язва желудка;
одновременный приём глюкокортикоидов и антикоагулянтов;
тяжёлая сопутствующая патология.

Однако цена таких препаратов намного выше, чем у неселективных НПВС, поэтому их применение в клинической практике ограничено.

Кортикостероиды назначаются при выраженном суставном синдроме, наличии длительной утренней скованности. Эти препараты обладают активным противовоспалительным действием.

Показаниями для назначения гормональных препаратов являются:

интенсивный суставной синдром;
наличие поражения внутренних органов;
низкая эффективность НПВС;
побочные явления от приёма НПВС.

Эффективность стероидных препаратов высокая — улучшение состояния наблюдается уже на второй день приёма. Однако назначать и отменять гормональные препараты нужно осторожно в связи с риском развития синдрома отмены.

Начинают приём препарата с маленьких дозировок, ежедневно увеличивая дозу до той, которая будет оказывать эффект. Отменяют препарат также постепенно, в течение нескольких дней.

Кортикостероидные препараты для лечения артрита суставов обладают большим количеством побочных действий:

стойкое повышение артериального давления и глюкозы крови;
остеопороз;
надпочечниковая недостаточность;
снижение иммунитета и присоединение вторичной инфекции;
ухудшение зрения.

За пациентами, принимающими стероидные препараты, необходимо вести наблюдение с регулярным контролем лабораторных показателей.

Методы лечения ревматоидного артрита включают базисную терапию. Она основана на применении препаратов из разных фармакологических групп, но обладающих сходными лечебными эффектами.

Эти лекарства обладают некоторыми особенностями, позволяющими длительно применять их для лечения ревматоидного артрита:

медленное и стойкое достижение лечебного эффекта;
высокая способность подавлять клинические и лабораторные проявления заболевания;
замедление разрушения суставов;
длительное поддержание ремиссии.

В связи с быстрым разрушением суставов у пациентов с ревматоидным артритом базисную терапию рекомендуется начинать как можно раньше. В таблице ниже представлены основные препараты базисной терапии ревматоидного артрита.

Таблица. Препараты, входящие в базисную терапию:

Препарат	Как действует	Когда применяется	Инструкция по применению	Возможные побочные действия
Делагил и Плаквенил		Начало заболевания с минимальной выраженностью симптомов.	Первые две недели по 2 таблетки в день, затем по 1 таблетке в день длительное время.	Расстройство пищеварения, кожный зуд, головокружения, поражение сетчатки глаз.
Сульфасалазин	Противовоспалительное действие	Любая стадия ревматоидного артрита.	По таблетке в день, при необходимости доза может быть увеличена до 4-6 таблеток.	Расстройство пищеварения, высыпания на коже, головокружение.
Препараты золота	Подавление аутоимунного воспаления.	Суставная форма артрита.	Вводится внутримышечно 2 раза в неделю.	Кожная сыпь, отечный синдром, подавление функции костного мозга.
Купренил	Подавление синтеза коллагена, противовоспалительное действие.	Выраженные проявления ревматоидного артрита.	Начинают с 1 таблетки в сутки, затем по мере необходимости дозу увеличивают до 4 таблеток.	Кожные высыпания, подавление функции костного мозга, застой желчи.
Метотрексат	Подавляет аутоимунное воспаление.	Недостаточный эффект других препаратов базисной терапии, выраженные проявления заболевания.	3-10 таблеток в неделю.	Поражение печени, легких, активация хронических очагов инфекции.
Лейкеран	Препятствует разрастанию соединительной ткани в суставе.	Высокоактивный артрит с поражением внутренних органов.	3-4 таблетки в сутки.	Подавление функции костного мозга.
Арава	Подавление аутоиммунного воспаления.	Прогрессирование артрита, неэффективность других препаратов базисной терапии.	1 таблетка в сутки.	Подавление функции костного мозга, поражение печени, слизистой рта.

Препараты начинают оказывать лечебный эффект через 2-3 месяца приёма, максимума он достигает через полгода непрерывного лечения.

Чем лечить артрит суставов, кроме системных препаратов? Важное значение имеет применение местной терапии. Это использование таких лекарственных форм, как мази, пластыри, растворы для внутрисуставного введения.

Для нанесения на кожу вокруг суставов применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных — Вольтарен, Нимулид, Долгит. Также с противовоспалительной целью делают примочки с димексидом.

Для внутрисуставного введения используют препараты Кеналог или Дипроспан. Они обладают противовоспалительным и противоотечным эффектом.

Диета

Диета обязательна для пациентов с полиартритом. Правильное питание позволяет заметно снизить активность воспалительного процесса и улучшить самочувствие пациента.

Исключать из рациона или ограничивать нужно следующие продукты:

жирное мясо;
кукурузу и пшеницу, овсяную крупу;
молоко.

Включать в рацион пациентов с полиартритом нужно морскую рыбу, овощи.

Физиотерапевтические процедуры

Как лечить артрит суставов с помощью физиотерапии? Эти процедуры назначаются при невысокой выраженности симптомов.

Применяются следующие методики:

ультрафиолетовое облучение пораженных суставов;
электрофорез с гидрокортизоном;
магнитотерапия;
парафиновые аппликации.

Физиотерапевтические процедуры уменьшают воспалительный процесс, замедляют прогрессирование заболевания, устраняют отечность и уменьшают болевой синдром.

Массаж и лечебная гимнастика

Применяются при отсутствии признаков острого воспаления. Комплексы упражнений подбираются врачом ЛФК в зависимости от распространённости патологического процесса и пораженных суставов. Примерные комплексы упражнений можно увидеть на видео в этой статье.

Массаж применяется для профилактики деформаций суставов, атрофии мышц, развития контрактур. Рекомендуется проводить массаж курсами вне обострения заболевания.

Народная медицина

Лечение полиартрита суставов народными средствами применяется в качестве дополнения к основной терапии. Перед применением таких средств нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Используют компрессы из капустных листьев, растирания настойкой сабельника. Мумие в лечении суставов полиартрита применяется очень часто. Его назначают для приема внутрь в виде таблеток - при этом оказывается противовоспалительный эффект. Также мумие в чистом виде используют для приготовления компрессов.

Лечение других видов артрита

Вирусные поражения не требуют какого-то особого лечения. Назначается терапия основного заболевания. Для устранения болевого синдрома применяют НПВС, анальгетики. Заболевание имеет благоприятный прогноз.

Чем лечить артрит суставов стопы при псориазе. На фоне лечения основного заболевания проводится симптоматическая терапия суставного синдрома. Если развился артрит суставов стопы, лечение проводится теми же препаратами, которые используются для базисной терапии ревматоидного артрита.

Назначается другое лечение, артрит суставов стопы если вызван подагрой. В этом случае эффективным окажется колхицин, метотрексат, аллопуринол. Терапия в этом случае будет заключаться в нормализации обмена мочевой кислоты и устранении симптомов заболевания.

При ювенильном ревматоидном артрите чаще всего страдают челюсти. Лечение артрита лицевого сустава проводится теми же препаратами, что и у взрослых, но в соответствующих дозировках.

Лечение полиартрита суставов — сложная задача. Для получения максимального эффекта от терапии необходимо правильно диагностировать заболевание и определить оптимальный комплекс лечебных мероприятий индивидуально для каждого пациента.

Чем опасен разрыв сухожилия на пальце руки? Подвижность кисти обеспечивается слаженной работой сгибателей и разгибателей. Первые находятся на ладонной поверхности руки, вторые - на тыльной ее стороне. Пальцы не имеют мышц, поэтому их движения осуществляются посредством соединительных тканей. Сгибатели могут быть поверхностными или глубокими. Одни из них находятся на средних фалангах, другие - на ногтевых. Травмы сухожилий занимают первое место среди повреждений кистей и пальцев. Около 30% из них сопровождаются полными или частичными разрывами сухожилий. Связано это с особым расположением тканей, из-за чего их легко повредить.

Классификация

Травмы связок большого пальца снижают функциональность кисти на 50%, указательного и среднего - на 20%. Они наиболее распространены среди людей, предпочитающих любительские спортивные занятия. В зависимости от наличия повреждения кожи, разрывы сухожилий делятся на открытые и закрытые. Первые случаются при ранениях колюще-режущими предметами. Вторые диагностируются у спортсменов. Сухожилие повреждается при чрезмерном его растяжении.

Разрывы делятся на частичные и полные, степень тяжести травме присваивается в зависимости от количества надорванных волокон. Тотальные повреждения вылечить сложнее. Разрыв одной связки считается изолированным, нескольких - множественным. О сочетанной травме речь идет в случае повреждения мышечных тканей, кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Важным при назначении лечения является определение давности повреждения. Свежим считается подкожный разрыв, произошедший менее 3 дней назад. Травмы, произошедшие более 3 суток назад, называются несвежими. Те, что случились 21 и более дней назад, относятся к застарелым.

Частые причины травмы

Повреждение сухожилий и капсулы сустава может иметь травматическое или дегенеративное происхождение. Последний тип является результатом истончения тканей, первый возникает при резком поднятии тяжести. Спортивная травма может иметь смешанное происхождение.

Провоцирующими факторами считают:

небольшой перерыв между тренировками;
отсутствие разминки во время занятия;
переоценка своих возможностей;
несоблюдение техники безопасности.

В группу риска входят лица, имеющие лишний вес, и люди пожилого возраста.

Характерные признаки

Симптомы разрыва связок пальца руки определяются его локализацией. Повреждение тканей, расположенных на передней поверхности кисти, сопровождается нарушением сгибательных функций. Пальцы в таком случае приобретают переразогнутое положение. При травмировании сухожилий задней части кисти страдают разгибательные способности. Поражение нервных окончаний может приводить к онемению и парестезии. При появлении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к врачу. Свежие травмы лечатся быстрее, чем застарелые.

Если человек замечает, что функции кисти серьезно нарушены, он должен наложить стерильную повязку и холодный компресс. Это препятствует кровоизлиянию и развитию отечности. Конечность нужно поднять над головой, это замедлит скорость движения крови.

В травмпункте проводится первичная обработка раны, включающая нанесение на кожу антисептических растворов, остановку кровотечения и наложение швов. После этого ставится противостолбнячная вакцина и вводятся антибактериальные препараты. При обнаружении разрыва сухожилия разгибателя пальца пациент направляется к хирургу. Без выполнения операции кисть может утратить свои функции.

Терапевтические мероприятия

Лечение травм сухожилий разгибателя может осуществляться не только хирургическим, но и консервативным методом. Однако это не относится к повреждению сгибателя. При травмах пальцев показано длительное ношение гипса или иного фиксирующего устройства.

Повреждения, возникающие в области запястья, лечатся исключительно хирургическим путем. Концы разорванной связки сшивают. Если поврежденные ткани находятся в области дистального межфалангового сустава, шина накладывается на 5–6 недель.

Более быстрое восстановление функций пальца наблюдается после операции «шов сухожилия разгибателя».

Фиксирующее устройство после хирургического вмешательства необходимо для обеспечения суставу разогнутого положения. Носить его придется не менее 3 недель. Шина должна быть надета на палец постоянно. Ее досрочное снятие может способствовать разрыву начавшего формироваться рубца, в результате чего ногтевая фаланга вновь примет согнутое положение. В таких случаях показано повторное шинирование. В период лечения рекомендуется находиться под наблюдением врача.

При деформации по типу бутоньерки сустав фиксируется в прямом положении до полного заживления поврежденных тканей. Наложение шва необходимо при сокращении и полном разрыве сухожилия. При отсутствии лечения или неправильном наложении шины палец принимает изогнутое состояние и застывает в таком положении. Нужно выполнять все предписания травматолога и носить шину не менее 2 месяцев. Врач подскажет, когда именно можно будет ее снимать.

Разрыв сухожилий разгибателей на уровне пястной кости, запястного сустава и предплечья требует хирургического вмешательства. Самопроизвольное сокращение мышц приводит к подтягиванию сухожилий и значительному расхождению поврежденных волокон.

Операцию выполняют под местной анестезией. Сначала останавливают кровотечение, после чего оторванную связку подшивают к дистальной фаланге. Если травма сопровождается переломом, костный отломок закрепляют винтом. Спица в пальце играет роль фиксатора.

Хирургическое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, после его завершения пациент может оправляться домой.

Восстановительный период

Реабилитация при разрыве сухожилий сгибателей пальцев включает:

массаж;
прием лекарственных препаратов.

Растирание ускоряет процесс восстановления поврежденных тканей, повышает их прочность. Связку нужно прорабатывать подушечками пальцев, нагрузку нужно повышать постепенно. Движения осуществляются по ходу поврежденного участка сухожилия. Массаж можно начинать только после завершения стадии воспаления. Процедура не должна длиться более 10 минут.

Разработка пальцев - важная часть реабилитации. Она способствует усилению кровоснабжения и питания тканей. Нужно сжать руку и удерживать ее в таком положении 10 секунд. После этого пальцы разгибают по мере возможности и фиксируют их в таком положении на 30 секунд.

Нельзя растягивать сухожилие резко, выполнять упражнения можно сколь угодно часто. Не стоит забывать, что занятия должны быть регулярными.

В некоторых случаях после наложения шины назначаются противовоспалительные препараты. Однако торможение воспалительного процесса может мешать нормальному заживлению тканей, что приведет к нарушению функций кисти.

Если болевой синдром не исчезает, необходимо прекратить занятия ЛФК до тех пор, пока состояние связки не улучшится.

Сколько заживает разрыв сухожилия? При легких травмах восстановление занимает не более месяца. При полном разрыве этот период может продлиться до полугода.

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и течения.

Классификация и стадии ревматоидного артрита

Основной диагноз:

РА серопозитивный.*
РА серонегативный.*
Особые клинические формы РА:

Синдром Фелти;
Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

Вероятный РА.

* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)

Клиническая стадия

Очень ранняя - длительность заболевания менее 6 мес.
Ранняя - длительность заболевания 6-12 мес.
Развернутая - длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
Поздняя - длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.

Активность заболевания

0 - ремиссия (DAS28 < 2,6)
1 - низкая активность (2,6 < DAS28 < 3,2)
2 - средняя активность (3,3 < DAS28 < 5,1)
3 - высокая активность (DAS28 > 5,1)

Наличие внесуставных (системных) проявлений

Ревматоидные узелки
Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
Васкулит с поражением других органов
Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
Синдром Шёгрена
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

Наличие эрозий поданным рентгенографии, МРТ.УЗИ

Эрозивный
Неэрозивный

Рентгенологическая стадия (no Steinbrocker)

I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

Наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, аССР)

АЦЦП-позитивный;
АЦЦП-негативный.

Функциональный класс

I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

Наличие осложнений

Вторичный системный амилоидоз;
Вторичный остеоартроз;
Системный остеопороз<;/li>
Остеонекроз;
Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
Атеросклероз.

ИНДЕКС DAS28

DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость , субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

Варианты начала и первые признаки ревматоидного артрита

Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (наиболее частый вариант);
Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью. Часто сопровождается ранним подъемом титров IgM РФ, АЦЦП;
Моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп;
Острый моноартрит одного из крупных суставов (напоминает септический артрит или микрокристаллический артрит);
Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия), напоминающий болезнь Стилла у взрослых. Подобный вариант чаще развивается у молодых пациентов;
«Палиндромный ревматизм» - характеризуется развитием множественных рецидивирующих атак острого симметричного полиартрита с поражением суставов кистей, реже - коленных и локтевых суставов, длящихся от нескольких часов до нескольких дней и заканчивающихся полным выздоровлением;
Рецидивирующий бурсит, тендосиновит, особенно часто - в области лучезапястных суставов;
Острый полиартрит у пожилых с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, ограничением подвижности и появлением диффузного отека (RS3PE-синдром, Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema - ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
Генерализованная миалгия с развитием следующих симптомов: скованность, депрессия , двусторонний синдром запястного канала, потеря веса. Характерная симптоматика РА развивается позже.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Внесуставные проявления РА

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

Васкулиты:

Дигитальный артериит;
Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
Периферическая нейропатия;
Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
Пальпируемая пурпура;
Микроинфаркты ногтевого ложа;
Сетчатое ливедо.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

Перикардит;
Миокардит;
Эндокардит;
Крайне редко - коронарный артериит, гранулематозный аортит;
Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Первичные поражения дыхательной системы:

Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

Вторичные поражения дыхательной системы:

Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).

Система крови:

Анемия
Тромбоцитоз
Нейтропения
Лимфопения

Варианты течения РА

Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.

Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита

Отказ от курения;
Поддержание идеальной массы тела;
Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
Изменение стереотипа двигательной активности;
ЛФК и физиотерапия;
Ортопедическое пособие.

Суставные поражения при РА:

Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее часа (длительность зависит от выраженности синовита);
Боль при движении и пальпации, припухлость пораженных суставов;
Уменьшение силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти;

Поражения кисти:

Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;
Поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание 8 проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах)
Деформация кисти по типу «лорнетки»

Поражения коленных суставов:

Сгибательная и вальгусная деформации;
Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.

Поражения стоп:

Деформация с опусканием переднего свода
Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
Деформация I пальца (hallux valgus)

Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.

Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:

Тендосиновиты в области лучезапястных суставов, суставов кисти;
Бурситы (чаще в области локтевого сустава);
Синовиальные кисты коленного сустава.

Критерии диагноза РА по ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:

Наличие хотя бы одного припухшего сустава по данным физикаль- ного обследования;
Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
Наличие хотя бы 6 баллов из 10 возможных по 4 критериям.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010

Критерий
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:
1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
>10 суставов (как минимум один из них мелкий)
B. Тесты на РФ и АЦЦП
отрицательны
слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)
Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)
C. Острофазовые показатели
нормальные значения СОЭ и СРБ
повышенные значения СОЭ или СРБ
D. Длительность синовита

*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:

Суставы-исключения - не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов, первых плюснефаланговых суставов;
Крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные;
Мелкие суставы - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей,лучезапястные суставы;
Другие суставы - могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и пр.).

Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.

Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.

В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).

До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.

В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.

В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

Общая характеристика генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите

Препарат (время наступления эффекта, нед.)	Доза препарата
Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)	3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.	(в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)
Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)	40 мг п/к 1 раз в 2 нед
Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)	25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед	постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)
Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)	500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.	постинфузионные реакции, присоединение инфекций
Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)	8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.	постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов
Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)	в зависимости от массы тела (при массе тела <60 кг - 500 мг, при массе тела 60-100 кг-750мг, при массе тела >100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.	постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Критерии эффективности террапии по EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATHOID ARTHRITIS) с учетом индекса

Уменьшение DAS28
Исходное значение DAS28
	хороший эффект	умеренный эффект	умеренный эффект
	умеренный эффект	умеренный эффект	эффект отсутствует
	умеренный эффект	эффект отсутствует	эффект отсутствует

Общая характеристика БПВП

Препарат (время наступления эффекта, мес.)	Доза препарата	Наиболее частые побочные эффекты
	10-25 мг/нед + фолиевая кислота 1-5мг/сутдля восполнения дефицита фолатов на фоне приема метотрексата	поражение ЖКТ, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, поражение печени, возможна миелосупрессия, пневмонит
	100 мг/сут в течение 3 сут., затем 20 мг/сут	поражение ЖКТ и печени, алопеция, сыпь, зуд дестабилизация АД, возможна миелосупрессия
	0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2-3 г/сут в 2 приема после еды	сыпь, миелосупрессия, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, поражение ЖКТ
	400 мг/сут (6 мг/кг в сут.) внутрь 8 2 приема после еды	сыпь, зуд, диарея, ретинопатия
	50-100 мг/сут внутрь	миелосупрессия, поражение печени, поражение ЖКТ, лихорадка, риск развития инфекций, риск развития опухолей
Циклофосфамид	50-100 мг/сут внутрь	тошнота, аменорея, миелосупрессия, геморрагический цистит, риск развития опухолей, риск развития инфекций
	<5,0 мг/кг в сут.	нарушение функций почек, АГ

Критерии ремиссии РА

ACR (American college of Rheumathology)

утренняя скованность менее 15 мин.
нет недомогания
нет болей в суставах при движении
нет припухлости суставов
СОЭ менее 30 мм/ч (женщины); СОЭ менее 20 мм/ч (мужчины)

Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 мес. и более

EULAR (European League against rheumathoid arthritis)

FDA (Food and Drug Administration)

Ремиссия - клиническая ремиссия no ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. в отсутствие терапии БПВП.

Полная клиническая ремиссия - клиническая ремиссия по ACR и отсутствие рентгенологического прогрессирования в течение 6 мес. на фоне терапии БПВП.

Клинический эффект - достижение ответа по ACR в течение, по крайней мере, последующих 6 мес.

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности «лечебное дело».

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

2012 год – обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

февраля 2014г. г. Москва – II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации «Применение артроскопии в травматологии и ортопедии»

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва – Ежегодная международная конференция «Артромост» .

Повреждение сухожилий разгибателей кисти

Сухожилия разгибателей находятся прямо под кожей на тыльной поверхности кисти и пальцев. Ввиду их такого поверхностного расположения даже незначительное ранение может легко повредить их.

Анатомия разгибательного сухожильного аппарата кисти

Сухожилия разгибателей расположены на тыльной стороне кисти и пальцев, позволяют нам разгибать пальцы. Они начинаются от ногтевых фаланг и прикрепляются к мышцам в области предплечья. На пальцах они имеют плоскую форму, но как только переходят в область пястных костей приобретают округлую форму (как трос).

Что происходит в результате травмы сухожилия разгибателя?

При разрыве сухожилия разгибателя намного меньше последствий и нарушений функции кисти, чем при повреждении сухожилий сгибателей пальцев. Если повреждение локализуется на уровне пальцев то верхний конец сухожилия не «убегает» (благодаря перемычкам между сухожилиями чуть выше головок пястных костей), но остается на месте и прирастает к окружающим тканям за 3 недели. Такое повреждение незначительно нарушает разгибание пальца, примерно наградусов. Функция кисти при этом почти не страдает. Для полного разгибания необходима операция. Если же повреждение сухожилия разгибателя локализуется на уровне пястных костей, запястья или предплечья, то за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение концов сухожилия. Многие факторы могут повлиять на серьезность травмы, включая переломы, инфекции, соматическими заболеваниями, и индивидуальные различия.

Молоткообразный палец кисти

Молоткообразная деформация пальцев представлена на рисунке. Представляет собой согнутую ногтевую фалангу в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом или падение на выпрямленный палец либо прямой удар. Если не лечить данное повреждение, то ногтевая фаланга не будет разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию палец не потеряет, т.к. центральный пучок сухожилия разгибателя прикрепляется к средней фаланге пальца.

Эта деформация вызвана тем, что сухожилия сгибателей постоянно в тонусе и стремиться согнуть палец без противодействия разгибателя.

Не редко повреждение сопрягается с отрывом части дистальной фаланги.

Деформация бутоньерка

Представляет собой согнутый палец в проксимальном межфаланговом суставе. Как правило причиной такого повреждения является ранение острым предметом, циркулярной пилой. Если не лечить данное повреждение, то палец не будет полностью разгибаться самостоятельно. Но полностью функцию он не потеряет, т.к. по бокам от центрального пучка сухожилия разгибателя идут боковые и они возьмут на себя часть разгибательной функции. Сухожилия сгибателей будут стремиться согнуть его без противодействия разгибателя.

Представляет собой полностью согнутый палец во всех суставах. Причиной такого повреждения сухожилия разгибателя пальцев, как правило, является ранение острым предметом, циркулярной пилой на уровне пястных костей, запястья или предплечья. Если не лечить данное повреждение, то будет значительная потеря разгибательной функции одного или нескольких пальцев. Незначительные разгибательные движения (20-30 градусов) останутся ввиду перемычек между сухожилиями разгибателей на уровне головок пястных костей.

Первая помощь при повреждении сухожилий

Если Вы серьезно поранили кисть наложите давящую повязку и приложите лед немедленно. Это остановит или резко замедлит кровотечение. Поднимите руку над головой чтобы снизить скорость кровотока. Обратитесь к врачу травматологу как можно скорее.

Врач должен произвести первичную хирургическую обработку раны, что включает в себя промывание раны растворами антисептиков, остановку кровотечения и зашивание. После этого выполняется прививка против столбняка и антибиотики для предотвращения инфекции.

Далее, если врач диагностировал повреждение сухожилия разгибателя кисти, то он направляет Вас к специалисту по хирургии кисти для лечения повреждения сухожилия, т.е. нужно выполнить операцию «шов сухожилия» иначе разгибательная функция пальца будет утрачена.

Лечение повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

В лечении повреждений сухожилий разгибателей пальцев применяется не только хирургический метод, но и консервативный, в отличие от повреждений сухожилий сгибателей. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но с длительным ношением гипса или пластиковой шины. Повреждение сухожилия на уровне пястных костей, запястья и предплечья, к сожалению, лечатся только хирургически. Так как концы разорванного или разрезанного сухожилия нужно сшить. Врач объяснит Вам необходимость и преимущества различных методов лечения травм сухожилий разгибателей.

Методы лечения при различных повреждениях сухожилий разгибателей

Молоткообразный палец кисти

Если травма сухожилия на уровне дистального межфалангового сустава закрытая, возможно консервативное лечение, а именно – шинирование в течение 5-ти недель. Иногда, для более быстрого восстановления, выполняют операцию «шов сухожилия разгибателя» и на уровне пальцев. Шина после операции используется для поддержания пальца в разогнутом положении до сращения сухожилия (примерно 3 недели). Шина должна оставаться на пальце постоянно. Снятие шины раньше срока может привести к разрыву несформировавшегося рубца сухожилия и кончик пальца (ногтевая фаланга) снова вернется в положение сгибания. В таком случае шинирование выполняется заново. Врач должен наблюдать Вас во время лечения, чтобы определить достаточно ли жестко фиксирована шина, не сломалась ли она и снимет её в надлежащее время.

Деформация бутоньерка

Лечение включает в себя шинированием средний сустав в прямом положении, пока ранения сухожилия полностью исцелен. Иногда, швы необходимы, когда сухожилия были сокращены и даже если сухожилие разрывается. Если травма не лечится, или если шины не правильно носить, палец может быстро стать еще более изогнутые и, наконец, застывают в этом положении. Обязательно следуйте указаниям вашего врача и носить шину в течение как минимум четырех до восьми недель. Ваш врач скажет вам, когда вы можете прекратить носить шину.

Раны на тыльной стороне кисти и запястья с повреждением сухожилий разгибателей

Ранение (повреждение) сухожилий разгибателей на уровне пястных костей, запястья или предплечья в любом случае предполагает хирургическое лечение, т.к. за счет рефлекторного сокращения мышц они тянут за собой сухожилия и происходит значительное расхождение поврежденных концов.

Операция выполняется под проводниковой или местной анестезией. Поврежденные концы сухожилия сшиваются. Выполняется тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и рана зашивается. Накладывается гипсовый лонгет или пластиковая шина как обязательная послеоперационная иммобилизация во избежание разрыва сшитого сухожилия. Операция производится в амбулаторных условиях и пациент сможет пойти домой.

Реабилитация

После любого метода лечения повреждений сухожилий разгибателей, как после консервативного, так и после хирургического, необходима реабилитация (лечебная физкультура, разработка движений). Сухожилия достаточно прочно срастаются за 3 -5 недель (в зависимости от локализации) недели после чего можно снимать гипс или шину. Но разработку движений очень важно начать на ранних стадиях, иначе место где сухожилие сшито может подпаяться (прирасти) к окружающим тканям и возникнет ограничение разгибания. И все труды хирурга и пациента на смарку. Реабилитацию необходимо начать под присмотром лечащего врача или реабилитолога, тогда шансы на полное восстановление разгибания будут очень велики.

При ограничении двежений пальцев читатйте так же статью про контрактуру Дюпюитрена

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

ОДНА ФАЛАНГА СОГНУЛАСЬ И НЕ ВЫПРЯМЛЯЕТСЯ

mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;

font-family:»Times New Roman»;

всякого сомнения произошёл отрыв (разрыв) поверхностного разгибателя. Никакими

консервативными мероприятиями данную ситуацию не исправить. Единственное, что

можно было сделать - сразу после травмы наложить гипсовую иммобилизацию в

положении переразгибания. Не теряйте время - обратитесь в отделение травмы

кисти как можно скорее.

Адрес Клиники - Москва, ул.Троицкая, д. 5 (метро Цветной бульвар)

ВОПРОСЫ В ЛИЧНЫХ СООБЩЕНИЯХ ПЛАТНЫЕ! Все уточнения по ответу только в окне «Мнение зала»

МО, г. Дмитров, ул. Профессиональная, д. 26, корп. 1

Восстановление сухожилия разгибателя пальца

Восстановление поврежденных сухожилий разгибателей зависит от зоны и типа травмы.

Молоткообразный палец

Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».

Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.

Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.

Механизм формирования молоткообразной деформации

Закрытая травма (чаше всего)

Внезапное форсированное сгибание разогнутого пальца
Спорт, профессиональное занятие или домашняя работа
Вызывает разрыв разгибательного аппарата на уровне прикрепления к тылу дистальной фаланги с или без отрыва костного фрагмента.

Классификация молоткообразных пальцев

Закрытая травма, +/- отрывной перелом
Самое частое повреждение

Открытое повреждение сухожилия на уровне

Сочетанный дефект кожи и сухожилия

Повреждение от переразгибания
Ладонный подвывих дистальной фаланги

Распространенность (встречаемость)

Распространенность по полу и возрасту очень варьирует в разных странах
- Чаще у подростков/молодых мужчин
- Чаще у женщин среднего возраста
Независимо от пола чаще повреждаются локтевые пальцы.

Консервативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Большинство случаев типа I лечится консервативно наложением шины.
Без костного фрагмента:
- восемь недель непрерывного шинирования
- еще четыре недели на ночь
С костным фрагментом:
- Шесть недель непрерывной иммобилизации
Рекомендуют снимать шину только для мытья.

Способствовать сращению сухожилия
Довести функцию до максимума
Восстановить амплитуду движений в максимальном объеме
Сохранить полную амплитуду неповрежденных суставов
Предупредить развитие деформации по типу «лебединой шеи».

Алюминиевая с мягким покрытием, которая может быть обрезана по размеру. Не должно быть острых краев
Штампованная пластиковая (Stack)
Изготовленная по индивидуальному заказу из термопластика.

Тыльная шина допускает свободу проксимального межфалангового сустава и обеспечивает чувствительность кончика пальца. При использовании ладонной шины оба условия нарушаются
Выраженное переразгибание может привести к нарушению кровообращения. Легкое сгибание может привести к дефициту разгибания.
Необходим регулярный контроль положения шины и целостности кожи.
Шина не должна быть свободной.

Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)

Начинают осторожные упражнения на сгибание
В первую неделю не более 20-25° активного сгибания дистального межфалангового сустава.
Во вторую неделю, если нет недостаточности разгибания, сустав можно согнуть до 35°.
При тугоподвижности межфалангового сустава в разгибании возможно потребуется растяжение косых поддерживающих связок.
При недостаточном разгибании может быть показано дополнительное шинирование (и упражнения откладывают)
Рекомендуется шинирование между занятиями лечебной физкультурой в течение первых двух недель мобилизации с шиной на ночь в течение четырех недель.
Может потребоваться десенситизация болезненного кончика пальца.
Упражнения интенсифицируют постепенно до активного захвата и щипка.
Сгибание усиливают при сохраненном разгибании.

Осложнения иммобилизации в шине

Мацерация/некроз кожи
Мацерация/некроз ногтевого ложа.
Аллергия на пластырь
Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Оперативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.

Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.

Тип 2 молоткообразный палец (открытое повреждение сухожилия на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава)

Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.

Тип 3 молоткообразный палец (сочетанный дефект кожи или сухожилия)

Требуется Восстановление мягких тканей

Тип 4 молоткообразный палец

Тип 4А повреждение зоны роста

Разгибательный аппарат прикрепляется к базальному эпифизу.
Возможна коррекция путем закрытой репозиции
Шина в разгибании на четыре недели, затем контрольная рентгенограмма для оценки сращения перелома и положения фрагментов.

Повреждение от избыточного сгибания
20-50% переломы суставной поверхности
Можно лечить в шине, фиксацией спицами или путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Соблюдать осторожность и не расколоть мелкий костный фрагмент спицей или винтом.

Повреждение от переразгибания
> 50% переломы суставной поверхности
Ладонный подвывих дистальной фаланги по отношению к проксимальному фрагменту (который остается в правильном анатомическом положении, удерживаемый прикреплением сухожилия разгибателя и суставной капсулой). Дистальный фрагмент смещается в ладонную сторону.
Можно лечить в шине, фиксацией спицей Киршнера или путем открытой репозиции и внутренней фиксации.
При ладонном подвывихе основного фрагмента дистальной фаланги эффективен метод фиксации спицами Киршнера по Ishiguro.
- Согнуть дистальный межфаланговый сустав.
- Провести спицу Киршнера через тыльную поверхность средней фаланги на 1-2 мм к тылу и проксимальнее костного фрагмента.
- Потянуть ногтевую фалангу в дистальном направлении и разогнуть для ее репозиции.
- Провести осевую спицу через ногтевую фалангу через дистальный межфаланговый сустав.
- Наложить защитную шину.
- Удалить спицу через 4-6 недель.

Молоткообразный первый палец (зона TI, межфаланговый сустав)

Закрытый молоткообразный первый палец лечится шинированием в течение 6-8 недель.
При открытом повреждении молоткообразный первый палец можно лечить путем шва сухожилия.
Протокол мобилизации такой же как при лечении типа 1 молоткообразных деформаций трехфаланговых пальцев.

Трехфаланговые пальцы - средняя фаланга (зона II) и основная фаланга первого пальца (зона TII)

Средняя фаланга трехфаланговых пальцев

Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).

Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.

При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.

При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.

Шинируют дистальный межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
Активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе разрешают выполнять во время иммобилизации.

Проксимальная фаланга первого пальца

При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.

Шинируют межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе разрешено.

Повреждение сухожилия разгибателя трехфаланговых пальцев по типу бутоньерки

Деформация по типу бутоньерки (пуговичной петли)

Проксимальный межфаланговый сустав пальца удерживается в положении сгибания, дистальный межфаланговый сустав переразогнут.
При отсутствии лечения может развиться стойкая деформация.

Причины

Закрытое повреждение центрального пучка.
Закрытое повреждение центрального пучка с отрывным переломом.
Открытое повреждение центрального пучка.
Ладонный вывих в проксимальном межфаланговом суставе с отрывом центрального пучка от места прикрепления к основанию средней фаланги.

Деформация по типу псевдобутоньерки

Обычно вследствие повреждения от переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
Сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава ведет к сокращению косых удерживающих связок и соответственно, к утрате сгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Лечение острого открытого повреждения по типу бутоньерки

Сухожилие может быть сшито.
При загрязненных ранах с утратой сухожильной ткани для восстановления центрального пучка необходим альтернативный метод.

Адекватная культя центрального пучка - прямой шов с наложением осевого шва и обвивного перекрещивающегося по тыльной поверхности сухожилия.
Неадекватная культя центрального пучка - трансоссальная фиксация через канал в основании средней фаланги или якорная фиксация.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.

Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.

Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.

Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.

Дистально основанный лоскут центрального пучка

Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.

Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.

Восстановление с отщепом бокового пучка

Отделяют боковые пучки от их латерального прикрепления к косым удерживающим связкам.
Расщепляют боковые пучки вдоль на 2 см.
Подшивают медиальную часть к средней линии, оставляя латеральные части на месте для выполнения функции боковых пучков.

Повреждения первого пальца

Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.

Повреждения на уровне основной фаланги трехфаланговых пальцев

Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.

Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.

Частичное повреждение

Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.

Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.

Полное повреждение

Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.

Повреждения первого пальца (зона TIV, пястная кость)

Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.

Травма от улара (кулаком о зубы)

При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.

При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.

Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.

Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.

Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.

Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.

Рентгенография для выявления перелома или инородного тела.
Анализы крови.
Посев раневого отделяемого.
Контроль лейкоцитов и С-реактивного белка, особенно при наличии инфекции.

Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V

Проконтролировать состояние иммунизации против столбняка
Начать внутривенное введение антибиотиков.
Осмотреть рану в операционной. При осмотре кисти с разогнутыми пястно-фланговыми суставами взаимное расположение кожи, сухожилия и капсулы сустава меняется (так как они перекрывают друг друга). Легко не заметить повреждение капсулы сустава.
Иссечь края кожной раны в пределах 1-2 мм.
Расширить рану проксимально и дистально.
Обычно имеется видимое повреждение сухожилия разгибателя, концы которого можно развести. В ином случае необходимо продольно расщепить сухожилие для осмотра пястно-фалангового сустава.
Возможно видимое повреждение капсулы сустава. Если точно известно, что повреждение возникло вследствие удара о зубы, необходимо вскрыть сустав продольно и промыть его (даже если нет видимых колотых ран).
Первичное ушивание раны не проводится.
Если сустав инфицирован, то необходимы повторные промывания сустава в условиях операционной до тех пор, пока рана не станет чистой. Повторить посев.
Значительные повреждения сухожилия восстанавливают в отсроченном порядке после очищения раны.
Незначительное повреждение разгибателя можно оставить без ушивания для самостоятельного заживления.

Повреждение разгибательного капюшона

Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.

Открытое поврежление сагиттальных пучков

Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.

Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.

Закрытое повреждение сагиттальных пучков

Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).

Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде

До двух недель после травмы.

Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.

Оставить межфаланговые суставы свободными.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде

Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:

Прямое восстановление лучевых сагиттальных пучков.
Восстановление с использованием сухожильной перемычки.
Восстановление с использованием отщепа общего разгибателя пальцев, проведенного под межпястной связкой и подшитого на себя.
Использование свободного сухожильного трансплатата.
Пятый палец - транспозиция сухожилия разгибателя мизинца при подвывихе разгибателя с отведением пятого пальца в пястно-фаланговом суставе.

Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.

Повреждения первого пальца (зона TV, запястно-пястный сустав)

Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.

Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.

Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.

Повреждения трехфаланговых пальцев (зона VI, пястная кость)

При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.

Повреждения на уровне запястья (зона VII)

Открытые повреждения

Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.

Восстановление удерживающей связки разгибателей

При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.

Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.

Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.

Подкожный разрыв

Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.

Повреждения на уровне дистального отдела предплечья (зона VIII)

Восстанавливают сухожилия как описано выше.
При повреждении на уровне сухожильно-мышечной части возможен шов, если сохранилась часть сухожильной ткани на проксимальном конце.
Шов бок в бок или транспозиция сухожилия (первичная или отсроченная) выполняются при невозможности прочной фиксации с мышечным брюшком.

Повреждения на уровне проксимальной трети предплечья (зона IX)

Разгибатели запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца отходят от латерального надмыщелка.
Разгибатели первого пальца, длинная отводящая первый палец мышца, и собственный разгибатель второго пальца отходят от проксимального отдела предплечья.
Утрата функции после травмы может быть вследствие:
- Пересечения мышцы
- Повреждения нерва
Комбинации и того и другого
Внутреннее повреждение может быть значительно серьезнее, чем представляется вначале по повреждению кожи.

Мышца

Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.

Лучевой нерв

От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.

Оцените материал

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.