АПЛАЗИЯ КОСТНОГО МОЗГА
(a. medullae ossium) см. Панмиелофтиз.
Медицинские термины. 2012
Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое АПЛАЗИЯ КОСТНОГО МОЗГА в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- АПЛАЗИЯ в Медицинской популярной энциклопедии:
- аномалия развития, при которой отсуствует часть тела, орган или участок какой-либо … - АПЛАЗИЯ в Медицинских терминах:
(aplasia; а- + греч. plasis формирование, образование; син. агенезия) общее название аномалий развития, при которых отсутствует часть тела, орган или … - АПЛАЗИЯ в Большом энциклопедическом словаре:
(от a - отрицательная приставка и греч. plasis - образование) порок развития, врожденное отсутствие какой-либо части тела или органа. Аплазия … - АПЛАЗИЯ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
(от греч. а - отрицательная частица и plasis - образование), агенезия, врождённое отсутствие какой-либо части тела или органа. А. возникает … - АПЛАЗИЯ
Врожденное отсутствие какой-нибудь части тела; то же, что … - АПЛАЗИЯ в Энциклопедическом словарике:
и, мн. нет, ж. Врожденное отсутствие какой-нибудь части тела; то же, что … - МОЗГА
М́ОЗГА ИНСТИТУТ, организован в 1928, с 1954 в системе АМН СССР в Москве. С 1981 - НИИ мозга в составе … - АПЛАЗИЯ в Большом российском энциклопедическом словаре:
АПЛ́АЗИЯ (от а - отрицат. приставка и греч. plasis - образование), порок развития, врождённое отсутствие к.-л. части тела или органа. … - АПЛАЗИЯ в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
апла"зия, апла"зии, апла"зии, апла"зий, апла"зии, апла"зиям, апла"зию, апла"зии, апла"зией, апла"зиею, апла"зиями, апла"зии, … - АПЛАЗИЯ в Новом словаре иностранных слов:
(а... гр. plasis образование, формирование) иначе агенезия - врожденное отсутствие какой-л. части тела вследствие нарушения процесса закладки и развития тканей … - АПЛАЗИЯ в Словаре иностранных выражений:
[а... + гр. plasis образование, формирование] иначе агенезия - врожденное отсутствие какой-л. части тела вследствие нарушения процесса закладки и развития … - АПЛАЗИЯ в словаре Синонимов русского языка.
- АПЛАЗИЯ в Словаре русского языка Лопатина:
апл`аз`ия, … - АПЛАЗИЯ в Полном орфографическом словаре русского языка:
аплазия, … - АПЛАЗИЯ в Орфографическом словаре:
апл`аз`ия, … - АПЛАЗИЯ в Современном толковом словаре, БСЭ:
(от a - отрицательная приставка и греч. plasis - образование), порок развития, врожденное отсутствие какой-либо части тела или органа. Аплазия … - УШИБ СПИННОГО МОЗГА в Медицинском словаре:
- УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА в Медицинском словаре:
Ушиб головного мозга - ЧМТ, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Диагностируют в тех случаях, когда общемозговые … - ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ в Медицинском словаре:
- ИММУНОДЕФИЦИТЫ в Медицинском словаре:
Иммунодефициты - самостоятельные заболевания (нозологические формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточностью иммунной системы. Частота - 1 из 500 младенцев рождается … - ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА в Медицинском словаре:
- ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА в Медицинском словаре:
- ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА в Медицинском словаре:
- МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ в Медицинском словаре:
- АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ в Медицинском словаре:
- УШИБ СПИННОГО МОЗГА
Ушиб спинного мозга - вариант позвоночно-спинномозговой травмы, характеризующийся возникновением в спинном мозге обратимых (функциональных), а также необратимых (органических) изменений в … - ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ в Медицинском большом словаре:
Тромбоцитопения - пониженное содержание тромбоцитов в периферической крови, наиболее частая причина кровоточивости. При снижении числа тромбоцитов менее 100х109/л удлиняется время … - ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА в Медицинском большом словаре:
Отёк головного мозга (ОГМ) - избыточное накопление жидкости в мозговой ткани, клинически проявляющееся синдромом повышения ВЧД; не нозологическая единица, а … - ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА в Медицинском большом словаре:
Опухоли спинного мозга - опухоли, развивающиеся из паренхимы спинного мозга, его корешков, оболочек или позвонков; подразделяют на экстра- и субдуральные … - ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА в Медицинском большом словаре:
Опухоли головного мозга - опухоли, развивающиеся из вещества головного мозга, его корешков, оболочек, а также метастатического происхождения. Частота. Опухоли головного … - АНЕМИИ АПЛАСТИЧЕСКИЕ в Медицинском большом словаре:
Апластические анемии - группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. Классификация - Врождённые … - ГИПОПЛАЗИЯ КОСТНОГО МОЗГА в Медицинских терминах:
(hypoplasia medullae ossium) состояние костного мозга, характеризующееся замещением миелоидной ткани костного мозга жировой тканью и вследствие этого прогрессирующим снижением интенсивности … - ГОЛОВНОЙ МОЗГ ЧЕЛОВЕКА: ИССЛЕДОВАНИЯ МОЗГА в Словаре Кольера:
К статье ГОЛОВНОЙ МОЗГ ЧЕЛОВЕКА Исследования мозга затруднены по двум основным причинам. Во-первых, к мозгу, надежно защищенному черепом, невозможен прямой … - КОСТЬ в Энциклопедии Биология:
, основной элемент скелета позвоночных животных и человека. Кости служат вместилищем для костного мозга и депо минеральных веществ организма. Костная … - МЯСНЫЕ ПАШТЕТЫ в Книге о вкусной и здоровой пище:
Мясоконсервная промышленность вырабатывает консервированные мясные паштеты в таком ассортименте: паштет "Печеночный", "Московский", "Арктика", "Диэтический", "Диэтический с мозгами", "Мясной". В состав … - ТРАВМА ЧЕРЕПНОМОЗГОВАЯ в Медицинском словаре:
ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - повреждение механической энергией черепа, и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). … - ТРАВМА ПОЗВОНОЧНО СПИННОМОЗГОВАЯ в Медицинском словаре:
Позвоночно-спинномозговая травма - повреждение механической энергией позвоночника и спинного мозга. Вызывает изменения как в самом спинном мозге, так и во … - СИНДРОМ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ в Медицинском словаре:
Многие карциномы сопровождаются развитием характерной симптоматики, непосредственно не определяемой самой опухолью, - паранеопластические синдромы. К ним относят синдромы эндокринные, гематологические … - СИНДРОМ ВАРДЕНБУРГА в Медицинском словаре.
- ТАЛАССЕМИИ в Медицинском словаре:
Талассемия - гипохромная микроцитарная анемия с наследуемыми аномалиями генов глобинов. Талассемйя распространена в средиземноморских странах, на Среднем Востоке и в … - ДИСПЛАЗИИ ЧЕРЕПНО ЛИЦЕВЫЕ в Медицинском словаре:
Черепно-лицевые дисплазии - обширная группа дефектов развития с выраженными девиациями формы лицевого скелета, часто с гипертелоризмом. Вовлечённый ген, как правило, … - ОСТЕОМИЕЛИТ в Медицинском словаре:
- МИЕЛОМА МНОЖЕСТВЕННАЯ в Медицинском словаре:
- НЕДОНОШЕННОСТЬ в Медицинском словаре:
Недоношенность - состояние плода, рождённого до окончания нормального периода внутриутробного развития (до истечения 37 нед гестации), с массой тела менее … - МАЛЬФОРМАЦИЯ ДЕНДИУОКЕРА в Медицинском словаре:
МАЛЬФОРМАЦИЯ ДЕНДИ-УОКЕРА Мальформация Дёнди-Уокера - аномалия развития области IV желудочка в сочетании с гипоплазией мозжечка, гидроцефалией, атрезией отверстий Люшка и … - АТРЕЗИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ в Медицинском словаре.
- ЛИМФОМА НЕХОДЖКЕНСКАЯ в Медицинском словаре:
- ПОЛИЦИТЕМИЯ ИСТИННАЯ в Медицинском словаре:
- БОЛЕЗНЬ ЛУЧЕВАЯ в Медицинском словаре.
- БОЛЕЗНИ ХРОМОСОМНЫЕ в Медицинском словаре:
Хромосомные болезни - большая группа заболеваний (более 300 синдромов), вызванных аномалиями в количестве или структуре хромосом. Патологические изменения при хромосомных … - АНЕМИИ в Медицинском словаре:
Анемия - снижение количества Нb в единице объёма крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин … - АЛЕЙКИЯ АЛИМЕНТАРНОТОКСИЧЕСКАЯ в Медицинском словаре:
АЛЕЙКИЯ АЛИМЕНТАРНО-ТОКСИЧЕСКАЯ Алиментарно-токсическая алейкия - пищевой микотоксикоз, возникающий при употреблении продуктов из перезимовавших в поле сельскохозяйственных культур (проса, гречихи, пшеницы, … - ЛЕЙКОЗ ОСТРЫЙ в Медицинском словаре:
Острый лейкоз - злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат - властные клетки. Частота. 13,2 случаев на 100000 населения среди мужчин … - ГИДРОНЕФРОЗ в Медицинском словаре:
Гидронефроз - стойкое и прогрессивно нарастающее расширение лоханки и чашечек (нормальная ёмкость 3-10 мл). Частота. Распространённость среди детей - 2% … - ГИПОПАРАТИРЕОЗ в Медицинском словаре:
Гипопаратиреоз - синдром недостаточности функции околощитовидных желез, характеризующийся судорогами, нервными и психическими расстройствами, снижением содержания кальция в крови. - Послеоперационный … - ПОЛИЦИТЕМИЯ ИСТИННАЯ в Медицинском большом словаре:
Истинная полицитемия (polycythemia vera) - неопластическое заболевание, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста - клетка-предшественник миелопоэза. … - ОСТЕОМИЕЛИТ в Медицинском большом словаре:
Остеомиелит - острое или хроническое воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Преобладающий возраст … - МИЕЛОМА МНОЖЕСТВЕННАЯ в Медицинском большом словаре:
Миелома множественная - опухоль из плазматических клеток (дифференцированные В-лимфоциты), секретирующих моноклональный патологический Ig (парапротеин). Заболевание относят к группе парапротеинемических гемобластозов. … - МИЕЛОЛЕЙКОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ в Медицинском большом словаре:
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) характеризуется пролиферацией клеток моноцитарного и гранулоцитарного происхождения при повышении количества лейкоцитов в периферической крови до 50х109/ли выше. … - ЛИМФОМА НЕХОДЖКЕНСКАЯ в Медицинском большом словаре:
Лимфома неходжкенская - гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся неопластической пролиферацией незрелых лимфоидных клеток, накапливающихся вне костного мозга. Лимфосаркоматоз (Кундрата болезнь) - …
Многие карциномы сопровождаются развитием характерной симптоматики, непосредственно не определяемой самой опухолью, - паранеопластические синдромы. К ним относят синдромы эндокринные, гематологические …
Апластической анемией называется недостаточность кроветворной системы, которая выражается нормоцитарной нормохромной анемией с сопутствующей тромбопенией и гранулоцитопенией. Интенсивность различных симптомов различна и колеблется в разных периодах заболевания. Название "апластическая анемия" не точно, т.к. патологический процесс поражает избирательно не только систему красной крови, но все три основные системы костного мозга. Неточным является также название "panmyelophthisis", которое говорит об атрофии всех клеточных элементов костного мозга, что не во всех случаях подтверждается при биопсии. Нередко встречаются случаи этого заболевания, в которых костный мозг не является "пустым".
При изучении миелограммы можно обнаружить уменьшенное, нормальное или даже увеличенное количество клеток, причем могут преобладать молодые, незрелые элементы, функционально недостаточные. Следует помнить, что картина костного мозга из разных частей скелета у одного и того же больного может быть различна. Поэтому лучше всего выражает сущность заболевания понятие недостаточности всей системы костного мозга, так как оно охватывает одновременно разные проявления аплазии костного мозга как морфологические, так и функциональные.
Аплазия не является определением нозологической единицы, а симптомокомплексом, обусловленным различными как известными, так и неизвестными патогенетическими факторами. В последнее время эти синдромы все чаще распознаются у детей, причем так называемая идиопатическая апластическая анемия, т.е. такая, при которой причина не всегда известна, встречается в грудном возрасте редко.
Патогенез . Апластическая анемия может развиться при различных общих заболеваниях организма, эндогенных интоксикациях, при инфекциях, а также под влиянием токсических лекарственных веществ и химических соединений, употребляемых в промышленности и домашнем хозяйстве, равно как и под влиянием физических факторов (особенно ионизирующего излучения). Кроме того, к более редким причинам недостаточности костного мозга у грудных и маленьких детей относятся состояния, при которых нормальная структура этого органа замещается опухолевыми метастазами или гиперплазией фиброзной ткани.
Все большее значение в патогенезе апластических синдромов в последнее время придается лекарственным веществам и химическим соединениям, а также воздействию ионизирующего излучения. Факторы эти можно разделить на две группы, причем в первой как правило развивается аплазия или гипоплазия костного мозга, если доза данного фактора достаточно велика или время его действия достаточно длительно. К другой группе относятся те химические соединения, которые вызывают симптомы аплазии лишь тогда, когда им сопутствует индивидуальная повышенная чувствительность ребенка на данный фактор.
К факторам, которые действуют депрессивно на гемопоэтическую функцию костного мозга и могут привести к ее недостаточности, относятся прежде всего: лучевая энергия всех видов (Рентгеновые лучи, радиоактивные элементы, применяемые в медицине), бензол, цитостатические и антиметаболические средства, применяемые при лечении лейкозов и других пролиферативных процессов, как азотный иприт и его производные, нитрогранулоген, ТЕМ, Е39, нитромин, лейкеран, милеран, уретан, аминоптерин, аметоптерин, 6-меркаптопурин и другие.
Среди химических соединений и лекарственных веществ, которые вызывают симптомы недостаточности всей структуры костного мозга, следует назвать органические соединения мышьяка (неоарсенфенамин), сульфонамиды, противоэпилептические средства, препараты золота, атебрин, противогистаминные препараты и некоторые антибиотики. Особого внимания с этой точки зрения заслуживает токсическое влияние на костный мозг у детей хлоромицетина. К другим антибиотикам, вызывающим в спорадических случаях аплазию костного мозга, относится стрептомицин, а даже пенициллин и иногда террамицин. Из 334 детей, с апластической анемией, которые находились под наблюдением этого автора, у 21,4% в анамнезе имелись симптомы аллергии. Процент аллергии был еще более высоким (62,4%) в группе больных с апластическим синдромом после лечения их хлоромицетином, и другими антибиотиками.
К другой группе веществ, которые потенциально небезопасны и могут оказать депрессивное и токсическое влияние на кроветворную систему, относится ряд химических соединений, применяемых в хозяйстве и промышленности. К ним относятся краски, лаки, растворители красок, жидкости, применяемые для чистки металлов, дезинсекционные средства, как ДДТ, азотокс, красители, а также некоторые косметические средства и другие. Некоторые из них, как, например соединения, содержащие бензол, попадают в организм через органы дыхания и могут незаметно, при более длительной экспозиции в плохо проветриваемых помещениях, привести к поражению костного мозга.
Приведенный выше перечень химических веществ, действующих вредно на кроветворную систему, не является полным. Число их все время растет ввиду все более широкого применения в повседневной жизни веществ промышленного происхождения.
Некоторые апластические симптомокомплексы могут вероятно развиваться на почве аутоиммунных механизмов. Однако случаи, в которых имелись бы антитела, направленные против всех трех систем костного мозга (панцитопения), являются редкими. Чаще встречаются иммунные синдромы, в которых антитела направлены избирательно против элементов красной крови, тромбоцитов или гранулоцитов. Апластическая анемия может развиться при различных заболеваниях и общих инфекциях, приводящих к угнетению гемопоэза). Описана панцитопения при диссеминированном туберкулезе , брюшном тифе , общей инфекции и даже при тяжелом гриппе и воспалении легких . Известны случаи апластической анемии на почве очаговой инфекции и при ревматизме .
У новорожденных причиной аплазии костного мозга может быть врожденный сифилис , токсоплазмоз , а также генерализованный мегалоцитоз, вызванный вирусом слюнных желез. Кроме бактериальной инфекции к панцитопении может привести заражение простейшими - хроническая малярия , кала-азар и другие. В этих синдромах угнетение функции костного мозга приписывается влиянию увеличенной селезенки. Такое же явление может иметь место при патологических процессах, протекающих в этом органе (туберкулез, саркоидоз и другие). Большая селезенка с гиперплазией ретикуло-эндотелиальной системы может задерживать и уничтожать отдельные форменные элементы крови. Кроме того этот орган может оказывать отдаленное депрессивное влияние на структуру костного мозга.
Другую патогенетическую группу составляют случаи, протекающие в форме апластической анемии, в которых картина аплазии является вступительным этапом острого лейкоза. В этих случаях течение болезни может быть довольно длительным (от нескольких месяцев до 1,5 лет), сущность заболевания может оставаться невыясненной до последней, острой фазы, а иногда выясняется лишь на секционном столе. При этом не всегда дело доходит до значительного увеличения печени и селезенки, в отличие от типичных лейкозов у детей. Большие дифференциально-диагностические трудности представляют случаи с костным мозгом, бедным форменными элементами, с преобладанием небольших лимфоцитов, часто встречаемых в бедно-клеточных миелограммах при апластических синдромах. В этих случаях трудно решить, являются ли эти клетки истинными лимфоцитами, или микромиелобластами.
Кроме случаев общей недостаточности структуры костного мозга у детей на почве известных факторов, следует выделить группу так называемой идиопатической аплазии, в которой все попытки обнаружить вызывающий фактор оказываются безрезультатными. В грудном возрасте такие состояния встречаются редко, в будущем, вероятно, будут встречаться все реже ввиду растущих возможностей более точного обнаружения патогенетических факторов этого симптомокомплекса. Следует подчеркнуть, что как клиническая, так и гематологическая картина, в случаях идиопатических и симптоматических в основном очень сходна. Поэтому трудно провести грань между этими явлениями.
С теоретической точки зрения прогноз лучше в тех случаях, когда патогенетический фактор известен и может быть удален (напр. лекарство). Однако практически в каждом случае, независимо от вызывающего фактора, прогноз очень серьезен и судьбу больных трудно предвидеть.
Клиническая картина апластической анемии у детей может зависеть от многих условий и факторов. К ним прежде всего относится возраст ребенка и общее состояние его. Затем играет роль вид и характер патогенетического фактора, доза и экспозиция, степень поражения отдельных элементов костного мозга, регенеративные способности кроветворной системы, наличие сопутствующей инфекции, недоедание, дефицит витаминов и многое другое. В зависимости от восприимчивости отдельных клеточных систем костного мозга они страдают в различной степени, что обусловливает непостоянство интенсивности гематологических и клинических симптомов.
Заболевание начинается незаметно. К частым и ранним симптомам относится нарастающая общая слабость, легкая утомляемость, отсутствие аппетита и бледность покровов. У многих детей уже на раннем этапе имеется тромбопения с симптомами геморрагического диатеза (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу), тогда, как гранулоцитопения может клинически долго ничем не проявляться. Анемия носит характер нормоцитарной и нормохромной. Реже в мазках крови имеются единичные макроциты.
Иногда отмечаются симптомы легкого гемолиза или определяется так называемый симптом сокращенной длительности жизни эритробластов. С течением болезни анемия и гранулоцитопения прогрессируют. В некоторых случаях наиболее ранним гематологическим симптомом является лейкопения, причем этот симптом может надолго опередить проявление анемии и тромбопении.
Картина периферической крови преимущественно монотонна, нет выраженного анизо- и пойкилоцитоза, а также полихроматофилии эритроцитов. В качественном составе белой крови обращает на себя внимание относительный лимфоцитоз. Число ретикулоцитов резко уменьшено за исключением тех случаев, в которых присоединяются гемолитические механизмы.
Картина костного мозга при апластической анемии неоднородна, от гипопластической до нормально клеточной и даже гиперпластической. В этих последних случаях обычно отмечается отчетливый сдвиг влево в ряду эритробластов и гранулоцитов (функциональная недостаточность костного мозга, замедленное созревание). У больных с костным мозгом, бедным клеточными элементами, обычно имеется больше или меньше лимфоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы. Кроме того в костном мозге, при отсутствии эритробластов, гранулоцитов и мегакариоцитов, могут обнаруживаться плазмоциты, а иногда тканевые базоциты (тучные клетки), которых не бывает в нормальной миелограмме. Многообразие картины костного мозга может зависеть не только от различного патогенеза, но и от интенсивности действия патогенетического фактора. Известно, что один и тот же патогенетический фактор (например, бензол или лучевая энергия) может вызвать поражение костного мозга от полной аплазии до миелофиброза с образованием очагов экстрамедуллярного гемопоэза, а даже до состояний, которые невозможно отличить от лейкоза.
Исследование костного мозга, независимо от разнообразия изменений при апластической синдроме, имеет важное значение. Оно позволяет оценить состояние отдельных его систем и в определенной степени поставить правильный прогноз. На основании миелограммы можно исключить другие синдромы. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при апластических состояниях и острых лейкозах. Следует подчеркнуть, что однократное исследование костного мозга не всегда является достаточным в этих случаях ввиду эволюции патологического процесса. Следует также помнить, что обнаружение "пустого" костного мозга в биопсическом материале из одной кости не предрешает клеточного состава костного мозга в других участках скелета.
Течение апластической анемии изменяется со временем. По мере нарастания анемии, геморрагического диатеза и гранулоцитопении, может наступить обострение заболевания, которое вначале протекало хронически. Течение заболевания может зависеть от понижения общей сопротивляемости организма и присоединения местной или общей инфекции. При этом развивается лихорадочное состояние и болезнь вступает в терминальную фазу - развивается общий сепсис. В большинстве случаев апластический синдром у детей протекает медленно, постепенно прогрессируя, причем патологические симптомы постепенно усиливаются. Частой причиной смерти является кровоизлияние в мозг или кровотечение из желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях заболевание с самого начала течет бурно и быстро заканчивается смертью от сепсиса. В редких случаях с хроническим течением встречаются самопроизвольные ремиссии.
На материале Wolf"a 334 детей, 7,3% детям удалось сохранить жизнь свыше 5 лет. Больше половины детей умерло в течение года от момента, когда был поставлен диагноз; излечение наступило лишь у 3% детей.
Лечение хронической апластической анемии заключается прежде всего в удалении патогенного фактора, если он известен, и в назначении симптоматических средств. К последним относятся: переливание крови, взвеси эритроцитов, а также, в случае необходимости, переливание взвеси тромбоцитов. Роль перелитой крови является прежде всего заместительной, так как не удалось доказать стимулирующего воздействия ее на функцию костного мозга или увеличение ретикулоцитоза.
Теоретически обоснованными кажутся попытки переливания или пересадки костного мозга, однако до сих пор результаты этого лечения неубедительны. При помощи переливания крови обычно можно добиться временного улучшения, однако со временем гемотерапия при лечении апластических состояний становится все менее эффективной ввиду сенсибилизации больных к некоторым антигенным факторам перелитой крови.
При лечении апластических синдромов пользуются гормональными препаратами: АКТГ, кортизоном, преднизоном, метилпреднизолоном, дексаметазоном и др. Эти препараты уменьшают симптомы геморрагического диатеза; иногда могут быть полезными, предохраняя организм от возможных посттрансфузионных реакций, нередко бурных. Они обычно не оказывают влияния на картину крови и общее течение болезни.
Если течение болезни осложнилось инфекцией, показано применение некоторых антибиотиков в комбинации с витаминами (комплекс витамина В, аскорбиновая кислота). Вообще же лечение апластической анемии у детей является наиболее трудной и неблагоприятной задачей.
Shahidi и Diamond наблюдали ремиссию с регенеративной реакцией и ретикулоцитозом в нескольких случаях аплазии костного мозга у детей под влиянием лечения тестостероном. После исчерпания всех терапевтических мероприятий при отсутствии улучшения в некоторых случаях пробовали прибегать к спленэктомии. Из 35 детей на материале Wolf"a, которые подверглись этой операции, только в одном случае достигнуто излечение. Спленэктомия может быть оправдана в случаях с костным мозгом, богатым клеточными элементами, если имеются косвенные доказательства того, что селезенка является органом, который также несет ответственность за анемию и панцитопению.
Артемьева Вероника из Нижнего Тагила спрашивает:
Что такое гипоплазия костного мозга, и какими симптомами сопровождается это заболевание?
Ответ эксперта:
Гипоплазия костного мозга – это состояние, при котором миелоидная ткань замещается жировой. Само понятие «гипоплазия» в переводе означает недостаточность формирования. При недостаточном формировании миелоидной ткани нарушается функция красного костного мозга, в результате чего значительно снижается выработка кровяных клеток – лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Недостаточность костного мозга является одной из разновидностей панцитопении.
Причины развития
Существует две формы болезни:
- наследственная;
- приобретенная.
Причиной развития наследственных форм являются следующие патологии:
- анемия Фанкони;
- врожденный дискератоз;
- анемия Даймонда-Блекфена;
- другие генетические заболевания.
Недостаточность выработки кровяных клеток может выступать в качестве самостоятельного заболевания при апластической анемии или развиваться на фоне следующих заболеваний:
- цирроза печени;
- хронического гепатита;
- злокачественных новообразований;
- различных аутоиммунных расстройств.
Проявления болезни
В организме больных людей объем крови гораздо ниже, чем у здоровых. В результате снижения количества тромбоцитов, у пациентов возникают спонтанные кровотечения. Опасность могут представлять любые порезы, травмы, приводящие к значительной потере крови. Кровоточивости подвержены слизистые оболочки и внутренние органы.
Недостаточность выработки лейкоцитов приводит к снижению иммунитета, способствующего возникновению частых инфекционных заболеваний.
Принципы лечения
Лечением данной патологии занимается врач-гематолог. Выбор способа терапии зависит от причины возникновения болезни. Апластическую анемию возможно устранить только путем пересадки костного мозга. Если не удается найти подходящего донора, больному показан прием препаратов, угнетающих иммунную систему (Циклоспорина А). Иммунодепрессивная терапия позволяет добиться успеха только при нетяжелых формах болезни.
Всем без исключения пациентам производят внутривенное введение тромбоцитарной и эритроцитарной массы. В целях предотвращения развития инфекционных и грибковых поражений больным назначается прием антибактериальных и противогрибковых препаратов.
Одной из причин недостаточного содержания кровяных клеток является повышение активности селезенки – гиперспленизм. Поэтому пациентам может быть проведена спленэктомия – операция, в ходе которой производят удаление селезенки.
Видео: Что такое трансплантация костного мозга
© Е.А.Орлова, С.В.Лашутин, 2004 УДК 616.419-003.978-02-08:577.175.71
Е.А.Орлова, С.В. Лашутин
ПОЛНАЯ АПЛАЗИЯ КРАСНОГО КОСТНОГО МОЗГА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОМ
E.A.Orlova, S.V.Lashutin
TOTAL APLASIA OF THE RED BONE MARROW AS A RESULT OF TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN
Кафедра терапии и профзаболеваний им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Россия
Ключевые слова: рекомбинантный человеческий эритропоэтин, полная аплазия красного костного мозга. Key words: recombinant human erythropoietin, pure red cell aplasia.
Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭПО) сразу же после регистрации в конце 80-х годов стал препаратом выбора при лечении анемии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Побочные эффекты, выявленные в начале применения препарата, могли быть следствием слишком быстрого повышения гемоглобина (артериальная гипертония, тромбозы, гиперкалиемия) в сочетании с прямым действием на негемопоэтические ткани (в том числе - стенки сосудов). В последнее время серьезной проблемой стала полная аплазия красного костного мозга (ПАККМ), проявляющаяся тяжелой нормоцитарной, нормохромной анемией, резким снижением количества ретикулоцитов (< 10000/мм3), при нормальном количестве гранулоцитов и тромбоцитов и почти полном отсутствии эритроидных предшественников в пунктате костного мозга (менее 5% эритробластов, данные за блок созревания).
Из-за почти полного прекращения эритропоэза, концентрация гемоглобина снижается очень быстро, со скоростью, соответствующей продолжительности жизни эритроцитов (почти 0,1 г/дл/сут, чуть меньше 1 г/дл/нед). Больные требуют еженедельных гемотрансфузий для поддержания уровня гемоглобина 70-80 г/дл .
Если с 1988-го, когда рчЭПО появился на рынке, по 1997-й было зарегистрировано только 3 случая ПАККМ, то в последние три года их количество превысило 100 (таблица). Следует отметить, что ПАККМ была в большинстве своем связана с единственным препаратом - эпрексом.
Этиология
ПАККМ - это тяжелая, арегенеративная форма анемии, сопровождающаяся аплазией кростно-го кровяного ростка костного мозга. Болезнь
вызывается эпоэтин-индуцированными антителами, которые нейтрализуют не только экзогенный рчЭПО, но и перекрестно реагируют с эндогенным эритропоэтином. В результате перестают определяться сывороточные уровни эритропоэтина, а эрит-ропоэз становится неэффективным.
Антиэритропоэтиновые антитела после терапии эпоэтином альфа являются поликлональными и способны нейтрализовать очень высокие концентрации нативного ЭПО. Эти антитела относятся к классу ^в, подклассов в1 или в4, и реагируют с белковой частью ЭПО . Это было продемонстрировано при удалении углеводных остатков пищеварительными ферментами, что не повлияло на аффинитет антител к эритропоэтину. Таким образом, вряд ли глико-зилирование влияет на иммуногенность.
Эпидемиология
Общепопуляционная ПАККМ обычно возникает спонтанно (в 50% случаев) или связана с тимо-мами (в 5% случаев), лимфо-пролиферативными (миелодисплазия, В- и Т-клеточный хронический лимфолейкоз и хронический миелолейкоз) или иммунными (аутоиммунная гемолитическая анемия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит) заболеваниями. Иногда она развивается при приеме определенных лекарств (антиконвульсан-ты, антибиотики и антитиреоидные средства) или вследствие вирусной инфекции (например, парво-вируса В19 или вируса гепатита В).
У взрослых пациентов ПАККМ - это чаще всего аутоиммунное заболевание, связанное с выработкой и появлением цитотоксических Т-лимфоцитов против клеток предшественниц эритропоэза или самих эритропоэтических клеток. В редких случаях она связана с появлением антител к эндогенному эритропоэтину у людей, никогда не получавших рчЭПО.
Случаи ПАККМ, ассоциированной с антителами к рчЭПО у больных с хронической почечной недостаточностью, по данным отдела фармакологических исследований и развития компании «Johnson & Johnson»
Эпрекс только 2 3 5 8 22 64 67 6 177
Другие эритропоэтины 1 0 1 0 3 5 5 3 18
Расследуемые случаи 5 2 0 5 11 16 18 6 63
Общее количество заподозренных случаев 8 5 6 13 36 85 90 15 258
Примечание. Подразумевается отсутствие или снижение эффекта рчЭПО-терапии - необъяснимое падение уровня гемоглобина или необходимость в увеличении дозы .
Все опубликованные случаи ПАККМ, связанные с рчЭПО, имеют отношение исключительно к больным с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), несмотря на широкое применение этого препарата в онкологии. Онкологические больные, вероятно, менее склонны к развитию этого осложнения из-за снижения иммунного статуса, других видов терапии и менее продолжительных курсов эпотерапии .
Первые три случая иммуно-индуцированной ПАККМ в результате использования рчЭПО были выявлены между 1992-1997 гг., а с 1998 г. отмечено увеличение распространенности ПАККМ, индуцированной антителами к рчЭПО .
Интересно, что частота этого осложнения на 10 000 больных в год была намного выше для эп-рекса (3,32) (данные на первую половину 2002 г.), чем для эпоэтина-бета (0,12), эпогена (0,02) и дар-бэпоэтина-альфа (0,5). В связи с этим компания «Johnson & Johnson» выпустила пресс-релиз, где указано, что в 94,2% случаев ПАККМ после применения эпрекса препарат вводился подкожно. В декабре 2002 г. в странах Европейского Союза в аннотацию к эпрексу были внесены изменения: больные с хронической почечной недостаточностью должны получать препарат только внутривенно . Предпринятые меры привели к снижению заболеваемости до 0,89 случаев на 10 000 больных/год приема к первой половине 2003 г. Инструкции пo применению других эритропоэтинов не менялись из-за отсутствия четких данных о том, что их использование связано с риском эпоэтининдуцированной ПАККМ. Это, однако, не исключает, что увеличение случаев ПАККМ в результате подкожного введения других поэтинов может наблюдаться в будущем .
Средний возраст больных составил 61 год, с некоторым преобладанием мужчин. Не выявлено какой-либо корреляции с причиной почечной недо-
статочности, лечением хронического заболевания почек (ХЗП), возрастом или полом, несмотря на диспропорционально более высокую распространенность этого осложнения у мужчин старше 70 лет, которые преобладают в популяции больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Средняя продолжительность лечения эритропоэти-ном до постановки диагноза ПАККМ была 7 месяцев, в диапазоне от 1 месяца до 5 лет .
Структура эритропоэтина
В настоящее время на рынке доступны три различных типа рчЭПО: эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета и эпоэтин-омега. Все три молекулы имеют последовательность аминокислот человеческого эпоэтина, но отличаются по количеству полисахаридных цепей, содержанию углеводов. Эпоэтин-аль-фа имеет немного более низкую сиализацию, чем эпоэтин-бета; это объясняет небольшие различия, наблюдаемые в фармакокинетике и фармакодинамике этих двух молекул, но это вряд ли может служить причиной их различной иммуногенности.
Эпоэтин-омега содержит меньшие количества О-связанного сахара, является менее кислым, и отличается от двух других эпоэтинов по гидрофиль-ности. В настоящее время нет сообщений о случаях ПАККМ у больных, леченных эпоэтином-омега, но и популяция больных, леченных этим препаратом, значительно меньше.
Дарбэпоэтин-альфа появился на рынке недавно. Он содержит пять ^связанных углеводных цепей (на две больше, чем рчЭПО), имеет более высокие молекулярный вес, содержание сиаловых кислот и отрицательный заряд по сравнению с другими эритропоэтинами. Поскольку последовательность аминокислот и содержание углеводов у дарбэпоэтина-альфа отличаются от человеческого ЭПО, теоретически возможно, что эта новая молекула может обладать иммуногенностью. Но до настоящего времени развития ПАККМ при применении этого препарата не наблюдалось .
Путь введения и другие причины иммуногенности
Рост распространенности ПАККМ совпал с переходом с внутривенного на подкожный путь введения рчЭПО, особенно за пределами Соединенных Штатов. Нельзя исключить, что подкожный путь введения больше влияет на иммуногенность, чем внутривенный, потому что кожа имеет высокоразвитую иммунную систему. Возможно, что длительная экспозиция иммуноком-петентных клеток кожи с эпоэтином после подкожного назначения может увеличивать иммуногенность. Кроме того, подкожный способ связан с самолечением и увеличивает риск несоответствующей эксплуатации или хранения препарата. Значение условий хранения до конца не выяснено, но важно, чтобы препарат хранился при температуре между 2° и 8° С.
При проведении межнациональных исследований показано, что большинство больных с ПАККМ получало препарат подкожно (94,2%). Однако имеются страны (например Италия), где ПАККМ практически не выявлялась, несмотря на то, что большинство больных получало препарат подкожно .
На иммуногенность препаратов рчЭПО могут влиять факторы, не связанные с различиями между эндогенной и рекомбинантной молекулой. Например, увеличивать иммуногенность могут процесс изготовления и ингредиенты, повышающие возможность оксидации и агрегации, такие, как сухая заморозка. Компания «.ТоЬшоп & 1сЬп$оп» пришла к заключению, что удаление человеческого альбумина из состава эпрекса в 1998 г., увеличение частоты подкожного введения (особенно са-мовведения) и несоблюдения условий хранения играют ведущую роль в развитии ПАККМ при применении эпрекса. Не исключается также роль замены человеческого альбумина на полисорбит 80 (0,03% концентрация) и глицин для стабилизации состава эпрекса. В эпоэтине-бета (неорекормон) полисорбит-80 используется в качестве стабилизатора с момента регистрации препарата. В дар-беропоэтин-альфа (аранесп) также в качестве стабилизатора (в меньших концентрациях - 0,005%) используется полисорбит-80, но при этом случаи ПАККМ не наблюдаются. В качестве возможных причин повышения иммуногенности обсуждается также использование силиконового масла в качестве любриканта для обработки шприцов с 1994 г. В центре самых последних исследований - органические составляющие, выщелачиваемые растворителем полисорбитом-80 из резиновых поршней шприцев для эпрекса. Компания сообщает, что они
уже заменили резиновые поршни на поршни, покрытые тефлоном .
Диагностика
Индуцированная антителами к рчЭПО ПАККМ - это серьезное, но, к счастью, редкое осложнение, связанное с лечением эпоэтинами. Проблема интенсивно изучается властями, производителями эритропоэтинов, независимыми учеными, обществами нефрологов, но до сих пор остается не решенной.
Несмотря на редкость ПАККМ, вторичной к лечению рчЭПО, врачам следует помнить об этом грозном осложнении и рассматривать его в дифференциальном диагнозе у больных с быстро нарастающей анемией и/или резистентностью к лечению. Первым шагом должно быть полное обследование для уточнения характера анемии (включая оценку числа ретикулоцитов), исключение других известных причин анемии (дефицит железа, кровопотеря, инфекция, воспаление). Следующий шаг - исследование костного мозга .
При выявлении ПАККМ следует немедленно отменить эритропоэтин, определить анти-эритро-поэтиновые антитела. Определение антител - ключевой момент в диагностике ПАККМ. В настоящее время нет стандартного скринингового метода для определения антител к эпоэтинам. Доступные исследования используют или реакции связывания, или биологические пробы. Биологические пробы остаются единственным методом, который может выявить нейтрализующую способность антител. Другие пробы включают радиоиммунную преципитацию (РИП), используемую N. Casadevall и соавт., и ELISA. Хотя прямых сравнений методов не опубликовано, РИП кажется более надежным, в то время как ELISA может иметь более низкую чувствительность и специфичность. Хотя «Amgen», «Ortho Biotech» и «Roche» предложили свои тест-системы на антитела к эпо-этинам, предпочтительны исследования тест-системами независимых лабораторий. Скрининговые тесты на антитела к эритропоэтину рекомендуются только при проведении научных исследований. В обычной клинической практике у больных, резистентных к терапии рчЭПО, при отсутствии в аспирате костного мозга признаков ПАККМ нет необходимости определять антитела к эритропоэ-тину .
В связи с тем, что антитела к чрЭПО являются нейтрализующими и будут перекрестно реагировать как со всеми, доступными в настоящее время экзогенными эритропоэтинами, так и с эндогенным эритропоэтином, любая эритропоэтичес-
кая терапия должна быть прекращена немедленно при подозрении на ПАККМ.
Опыт по лечению ПАККМ остается минимальным. Почти половина пациентов, отвечают на иммунодепрессанты. Описано применение как только кортикостероидов, так и в сочетании с циклоспорином или циклофосфаном, иммуноглобулином или плазмаферезом. Хорошие результаты наблюдались при применении стероидов в сочетании с цикло-фосфаном, а также при лечении циклоспорином. Лучшие результаты наблюдались у больных после трансплантации почки, вероятно, потому, что назначаемая после трансплантации иммуносупрес-сивная терапия может быть эффективной при ПАККМ .
После отмены рчЭПО титр антител снижался медленно у всех больных. Предполагается, что иммунодепрессанты ускоряли снижение титра антител и, возможно, позволили восстановить эрит-ропоэз до уровня, предшествующего терапии эритропоэтинами. Тем не менее, предварительные данные показывают, что почти 40% больных остаются зависимыми от гемотрансфузий даже после 2 лет иммуносупрессивной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терапия рчЭПО - широко распространенный вид лечения почечной анемии. Этот продукт молекулярной генетической технологии используется более 15 лет и имеет превосходный терапевтический индекс (селективное и мощное влияние на эритропоэз, сопровождающееся таки-
ми побочными эффектами, как усугубление артериальной гипертонии или тромбические осложнения). У больных в додиализной стадии ХЗП рчЭПО также снижает заболеваемость и смертность, и также оказывает положительное влияние на сердечную функцию. Кроме того, коррекция анемии существенно улучшает самочувствие и качество жизни больных. Заметное повышение распространенности ПАККМ, наблюдаемое в последние годы, заслуживает особенного внимания; однако мы должны сопоставлять ее серьезность и чрезвычайную редкость с высоким числом больных с ХЗП, умирающих ежегодно от сердечно-сосудистых осложнений, которые могли бы быть частично уменьшены лечением анемии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Eckardt K-U, Casadevall N. Pure red-cell aplasia due to anti-erythropoietin antibodies. Nephrol Dial Transplant 2003 18: 865-869
2. Casadevall N, Nataf J, Viron B et al. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002; 346: 469-475
3. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Sabatier P et al. Autoantibodies against erythropoietin in a patient with pure red-cell aplasia. N Engl J Med 1996; 334: 630-633
4. Casadevall N. Antibodies against rHuEpo: native and recombinant. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 : 42-47
5. Locatelli F, Del Vecchio L. Pure red cell aplasia secondary to treatment with erythropoietin. Artificial Organs 2003; 27(9):755-758
6. Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Erythropoiesis-stimulating agents and antibody-mediated pure red-cell aplasia: where are we now and where do we go from here? Nephrol Dial Transplant 2004 19: 288-293
Апластическая анемия
(АА) или гипопластическая анемия
(синоним, хотя при ГА костномозговое кроветворение угнетено не столь глубоко) представляет собой такое патологическое (угнетенное) состояние костного мозга (КМ), когда «он отказывается» воспроизводить клетки всех линий
при отсутствии признаков опухолевого процесса (гемобластоза). Прекращение производства клеток всех ростков в костном мозге – на периферии дает катастрофическое падение численности циркулирующих форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), что, естественно, угрожает не только здоровью, но и жизни пациента.
Апластическая анемия – состояние сложное и тяжелое, плохо отзывающееся на лечение, поэтому многие больные умирают в течение нескольких недель. Особенно, это касается идиопатической апластической анемии, которая протекает в острой сверхтяжелой форме .
Анемия – апластическая и гипопластическая
Апластические анемии чаще всего формируются на каком-то этапе жизни и составляют первую группу данных патологических состояний (приобретенная АА), причем конкретная причина развития болезни называется редко (идиопатическая апластическая анемия), в большинстве случаев она остается только предполагаемой (см. ниже). Вторую группу АА представляет врожденная и наследственная патология, которая также будет описана ниже.
Что касается различий между двумя понятиями «апластическая» и «гипопластическая анемия» , то они все-таки есть, однако, не глядя на это, диагноз в случае «гипо» формулируется как «апластическая анемия».
Суть неполного сходства состоит в том, что эти патологические состояния отличаются:
- Происхождением (АА – ведущим звеном выступает дефект стволовой клетки, ГА – аутоиммунный компонент);
- Степенью поражения гемопоэза (АА – аплазия костного мозга, он ничего не может производить, ГА – гипоплазия, при которой угнетение кроветворения не столь ярко выражено);
- Механизмом развития болезни (патогенозом);
- Эффективностью лечебных мероприятий (правильно подобранная терапия при гипопластической анемии может обеспечивать длительную ремиссию, которую при АА достигнуть очень сложно);
- Прогнозом на будущую жизнь (в случае АА он, конечно, менее обнадеживающий).
Раньше эти два состояния (апластическая и гипопластическая анемия) считали разными стадиями одного процесса, однако дифференцировать их – дело специалистов, поэтому в дальнейшем описании патологии читатель будет встречать и тот, и другой термин.
Лечение АА сложно и, к сожалению, не всегда успешно. Ведущими направлениями лечебной тактики выступают: пересадка костного мозга и применение иммуносупрессоров . Но обо всем по порядку…
Классификация апластических анемий
Болезнь, описанная еще в конце 19 века, не хочет сбавлять обороты, ведь стремительное движение человечества к новым познаниям и изобретениям подталкивает людей к очень тесному контакту с факторами, способными привести к аномальному состоянию стволовой клетки. В итоге – частота заболеваемости только растет, смертность от данной патологии хоть и падает, благодаря развитию трансплантологии и лечению новейшими иммуносупрессивными препаратами, но не в той мере, как хотелось бы.
В настоящее время выделено два типа АА, содержащие по несколько видов, каждый из которых имеет свои подвиды, исходя из причин и клинических проявлений. Следует отметить, что классификация в разных источниках, хоть и не существенно, но отличается, к тому же классификация, используемая для установления диагноза и лечения взрослых, не совсем подходит для детского и подросткового периода (например, у детей часто встречается такая форма, как транзиторная АА – о ней также будет упомянуто ниже).
Итак, выделяют:
а) Приобретенные формы:
- Истинная
АА, которая ≈ в 50% случаев представлена идиопатической апластической анемией (для нее характерно подавление всех линий кроветворения без видимых причин), имеет три формы течения:
- острую , которая продолжается до 2 месяцев и заканчивается 100-процентной гибелью больных;
- подострую (гипо- и апластическая анемия с кратковременной стабилизацией при АА и с чередованием ремиссий и обострений при ГА, длительность болезни от 2 месяцев и дольше);
- хроническую гипо- и апластическую анемию, имеющую относительно спокойное течение, страдания костного мозга и организма больного продолжаются от года до 3 – 5 лет, иногда процесс затягивается до 10 лет и более и в отдельных случаях приводит к выздоровлению.
- Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – анемия аутоиммунного характера, обусловленная воздействием аутоантител на антигены эритрокариоцитов КМ, в результате чего сильно угнетается продукция красных клеток крови. Наиболее часто встречаемая форма – идиопатическая, иногда развитие ПККА обусловлено формированием опухоли вилочковой железы (тимомы). Отдельные авторы напоминают о существовании еще одного вида такой анемии, которая проявляется у детей старшего возраста – подростковой ПККА , имеющей благоприятное течение;
- Гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом – в отношении этой формы существуют постоянные разногласия, поскольку отдельные авторы утверждают, что данная патология выступает в качестве определенной стадии пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом при рецидивах болезни сопровождается гемолитическими кризами , что является ее особенностью.
б) Врожденные и наследственные формы:
- Конституциальная анемия Фанкони (аутосомно-рецессивный тип наследования, проявляется у гомозигот в возрасте 4-10 лет), представлена двумя типами: 1) анемия с грубыми аномалиями развития органов, 2) анемия с малыми (незначительными) дефектами развития;
- Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена (красноклеточная аплазия КМ, тип наследования – не выяснен, предположительно – аутосомно-доминантный, но другие утверждают, что аутосомно-рецессивный), болезнь проявляет себя очень рано, уже к 4 месяцам у 2/3 детей дебютируют первые признаки, у остальной трети они появятся к году. Анемия Даймонда-Блекфена имеет две разновидности: 1) анемия с аномалиями развития органов, 2) анемия без аномалий;
- Семейная гипопластическая анемия Эстрена-Дамешека (семейная гипопластическая анемия у детей, которая характеризуется общим поражением кроветворения при отсутствии дефектов развития).
Поскольку гипопластическая анемия в случае врожденных форм выступает, как один из симптомов основной патологии, к тому же, болезнь становится видимой с раннего детства, нет смысла останавливаться на ней в данной работе. Читателей, скорее всего, больше волнует та форма, которая в течение жизни может настигнуть любого человека, даже если он родился вполне себе здоровым.
Приобретенная АА
Приобретенная апластическая анемия – такое состояние кроветворного органа, которое взялось как бы ниоткуда: семейный анамнез ничего плохого не предполагал, среди близких (да и дальних тоже) родственников больных нет, каких-то врожденных дефектов и аномалий у пациента не отмечается. Но в главном органе кроветворной системы производство клеток всех линий, циркулирующих в кровеносном русле и обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма, почему-то приостановилось. Возникшая в процессе жизни апластическая анемия, может быть представлена 4 видами:
Для приобретенных АА также обозначены три формы течения с характерными для каждой из них четкими клинико-гематологическими особенностями:
- Сверхтяжелая форма (как правило, это острая апластическая анемия, которая развивается стремительно и дает практически 100% летальность);
- Тяжелая;
- Легкая форма, если можно так назвать, скорее, нетяжелая , что несколько меняет смысл, подразумевая удовлетворительное состояние кроветворения и самочувствие пациента.
Приобретенные аномалии стволовых клеток, дающих жизнь всему сообществу форменных элементов, могут возникать по разным причинам, основные из которых будет нелишним рассмотреть.
Причинные факторы
Приобретенную форму апластической и гипопластической анемии считают полифакторной (полиэтиологичной) болезнью, вызванной многими причинами (экзогенными и эндогенными факторами ). Это значит, что она могла возникнуть в силу любых обстоятельств, которые оказались для костного мозга неблагоприятными.
Экзогенные факторы:
- Любой инфекционный агент, начиная с детских инфекций и заканчивая теми, которые постоянно живут в человеке или окружают его даже от случая к случаю. Возбудители кори и краснухи, ветрянки, туберкулеза, скарлатины, эпидемического паротита, называемого в народе «свинкой», стафилококковая инфекция, вирус Эпштейн-Барра, гепатита, гриппа, герпеса, который носит около 90% населения земного шара, цитомегаловирус, парвовирус В 19 – все эти инфекции являются потенциальными провокаторами запуска патологического процесса в костном мозге;
- Вакцинация, воздействие аллергенов и токсинов, случайно попавших в организм;
- Медикаментозные средства периодически или постоянно принимаемые пациентом для лечения хронических заболеваний (препараты золота, многие антибиотики, ненаркотические обезболивающие, в том числе, производные ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезные средства психотропные и успокаивающие лекарства, противоопухолевые препараты – цитостатики и многие другие);
- Химические вещества, используемые в производстве, сельском хозяйстве и выделяемые транспортом (легкие (бензин) и ароматические (бензол) углеводороды, инсекти- и пестициды, пары ртути и азотной кислоты, свинец и пр.);
- Ионизирующее излучение, которое нарушает пролиферацию и созревание клеток в КМ причем, частота заболеваемости коррелирует с полученной дозой облучения;
- В иных случаях – постоянная работа с вибрирующими приборами, в зоне высоких частот и при искусственном освещении;
- Тяжелые физические травмы (особенно, ЧМТ);
- Психотравмирующие ситуации (постоянные, характеризуемые как хронический стресс).
Эндогенные причины:
- Нарушение функции отдельных эндокринных желез («щитовидки», яичников, тимуса);
- Иммунопатологические процессы, затрагивающие соединительную ткань (системная красная волчанка – СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит);
- Иногда – беременность (правда, после родов обычно признаки болезни исчезают).
Кроме этого, уже имеются сведения о формировании костномозговой аплазии при грибковых поражениях и глистных инвазиях.
Основой патогенеза служат повреждения самой стволовой клетки (анатомические или функциональные, наследственные либо полученные под воздействием экзо- или эндогенных факторов), нарушения кроветворных ростовых факторов, аномалии стромального микроокружения, которые не позволяет клетке нормально жить и функционировать.
Симптомы
Угнетение костномозгового кроветворения, безусловно, изменит положение на периферии. Анализ крови будет показывать панцитопению (резкое снижение всех популяций форменных элементов), что, несомненно, рано или поздно скажется на самочувствии пациента. Идиопатическая апластическая анемия иной раз протекает в острой форме: болезнь начинается внезапно, стремительно прогрессирует и на лечение практически не реагирует. Но все же чаще она приходит мало-помалу, потихоньку меняя картину крови. Пациент долгое время ничего не замечает, поскольку процесс идет плавно, адаптируется к снижению клеток крови. Но до поры до времени, ведь когда-то наступает критический момент, заставляющий обратиться за помощью.
Когда панцитопения достигает большой глубины, оставшееся количество форменных элементов, которое еще продолжает циркулировать в крови, не может справляться с задачами нормального сообщества, депрессия гемопоэза начинает проявлять себя симптомами:
Острая анемия – это обычно приобретенный вариант болезни. Следует заметить, что острая сверхтяжелая форма быстро прогрессирует, бороться с ней трудно, в течение нескольких недель, не глядя на принятые интенсивные меры, больной погибает. Сверхтяжелая анемия нередко (в 10 раз чаще, чем у остальных) развивается у людей, которые лечились хлорамфениколом, известным под названием – левомицетин.
При врожденных и наследственных формах болезнь имеет преимущественно хроническое течение. Хроническая анемия продолжается длительно – то затихая, то обостряясь, оставляя больному шансы на жизнь, поскольку все же иной раз приводит к полному избавлению от недуга, то есть, выздоровлению.
Лечение
Лечение разных типов анемий, в принципе, не особо отличается. Однако, коль существует подозрение в отношении лекарственных средств и токсических агентов, то первым шагом терапии будет исключение всякого контакта с названными факторами. В противном случае – после дебюта аплазии последует второй приступ и тогда, по причине развития анафилактического шока, спасти пациента, скорее всего, не получится.
Хотя первые успехи терапии андрогенами и кортикостероидами при апластической анемии очень впечатляли и шли как самостоятельное лечение, сейчас эти группы препаратов в подобном ракурсе не рассматриваются. Клиницисты все больше склоняются к лечению андрогенами (оксиметалон) и кортикостероидами (преднизолон) в комплексе с таким иммуносупрессорами, как циклоспорин-А и АЛГ (антилимфоцитарный глобулин).
Удаление селезенки в течение длительного времени тоже воспринималось как один из главных способов регуляции костномозгового кроветворения при АА. Сейчас на этот счет сформировались другие взгляды: спленэктомия хоть и имеет место быть, но уже выступает в качестве вспомогательного лечения (показания к операции: глубокая, не поддающаяся терапии, тромбоцитопения, геморрагический синдром, необходимость частых трансфузий тромбомассы).
Терапия гемопоэтинами (интерлейкины – ИЛ, колониестимулирующие факторы – КСФ), необходимыми для размножения и дифференцировки кроветворных клеток, тоже как-то проблему не решила. Применение КСФ дает временное повышение элементов лейкоцитарного звена, но, в целом, не изменяет само течение патологического процесса.
Трансплантация костного мозга при апластической анемии, имеющей тяжелую форму течения, остается методом выбора. Кроме этого, она сопряжена с определенными трудностями до и после пересадки: подбор идентичного донора по системе гистосовместимости HLA (до) и возникновение иммунологических реакций, когда организм больного не принимает чужой КМ или костный мозг «не желает знать» нового хозяина (после).
Чтобы в отношении диагноза не было вопросов
Панцитопения, обнаруженная при микроскопическом исследовании мазка (общеклинический анализ крови), дает основания заподозрить апластическую анемию и предполагает комплекс мероприятий, позволяющих установить диагноз:
- Повторный анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ;
- Биохимический анализ крови (БАК);
- Пункцию костного мозга для последующей оценки состояния всех ростков кроветворения;
- Трепанобиопсию, которая позволяет выделить 2 варианта: присутствие небольших очагов, осуществляющих гемопоэз или же – жировое перерождение кроветворных клеток с образованием инфильтратов воспалительного характера.
Возможно, диагностические мероприятия на этом не закончатся и для уточнения предварительного диагноза потребуются дополнительные тесты:
- Цитогенетический анализ КМ и лимфоцитов, циркулирующих на периферии, – для выявления хромосомных аберраций, если они есть;
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезенки, вилочковой железы (у детей, поскольку у взрослых она уже завершила свою деятельность), лимфатических узлов;
- Определение наличия вирусов в организме (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, маркеры гепатитов, ВИЧ, ВПГ и др.);
- Компьютерная томография – КТ (проводится с целью исключить вторичную гипоплазию КМ)
- Иммунологическое исследование (определение состояния иммунитета на клеточном и гуморальном уровнях);
- Типирование антигенов HLA II класса (ПЦР), если предполагается пересадка костного мозга.
Разумеется, перед тем как приступить к обследованию, врач тщательно собирает и изучает семейную историю, анамнез жизни и болезни пациента. Диагностические мероприятия, предусматривающие использование инструментальных методов (пункция КМ), а также проведение операций после установления диагноза (спленэктомия, пересадка костного мозга) требуют письменного согласия больного или его родителей (если подобные процедуры осуществляются у детей).
Видео: лекция о лечении апластической анемии у детей
И еще пару слов о прогнозе…
Хоть прогноза апластической анемии вскользь и касались в ходе описания болезни, но хотелось бы добавить еще несколько слов.
Главной причиной смерти больных при АА являются инфекции и кровотечения. Некоторые авторы считают, что весьма нехорошими прогностическими признаками являются: прием левомицетина (пусть и короткими курсами) и развитие болезни после инфекционного гепатита (тяжелая костномозговая аплазия рассматривается, как показание к пересадке КМ в самом начале болезни).
Однако не стоит сразу отчаиваться и воспринимать АА как смертельный приговор. Использование современных методов лечения, в целом, улучшает ситуацию и позволяют многим пациентам заметно увеличить продолжительность жизни, а то и вообще избавиться от тяжелого заболевания.
Более половины больных АА после применения иммуносупрессивных препаратов живут 10 лет и дольше. Шансы заметно возрастают у людей (их до 75%), которым был успешно пересажен донорский костный мозг.
А вообще, прогноз строится в первую очередь, исходя из формы заболевания. Например, идиопатическая АА, если она не протекает в острой сверхтяжелой форме, дает больше надежд на многолетнюю выживаемость или выздоровление. Но прогнозировать что-то наперед может только лечащий врач (да и то с большой осторожностью), наша задача лишь дать общие сведения о таком патологическом состоянии, как апластическая анемия.
На ваш вопрос ответит один из ведущих .
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна , к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .