Свернуть
В Российской Федерации профилактика туберкулеза проводится на государственном уровне, меры ее разрабатываются санитарной службой. Она проводится в несколько этапов и состоит из нескольких комплексов процедур, одним из которых и является химиопрофилактика туберкулеза. Данные меры тем более важны, что это заболевание в России широко распространено, и число заболевших им постоянно растет. Потому нужно знать, как и для чего проводится профилактика.
Что это такое?
Химиопрофилактика – одна из важнейших мер в профилактике туберкулеза. Это комплекс мер по предотвращению заболевания у лиц, которые подвергаются наибольшему риску заражения, включающий в себя применение особых противотуберкулезных препаратов. Они принимаются регулярными курсами теми людьми, которые имеют постоянный контакт с заболевшими.
Принцип действия препаратов таков: в организм попадает некоторое число бактерий, способных вызвать болезнь, но прием препарата уменьшает их популяцию, в результате чего вероятность заражения снижается или исчезает полностью. Кроме того, такое химическое воздействие повышает эффективность работы собственного иммунитета организма. Все это в комплексе ведет к тому, что заболеваемость туберкулезом среди лиц, находящихся в группе повышенного риска, снижается в 5-7 раз.
Цели
Как ясно из написанного выше – основная цель проведения таких мероприятий – предупреждение заражения болезнью людей, которые регулярно контактируют с носителями заболевания, а значит, подвергаются такой вероятности. Организация и проведения подобных мероприятий на государственном уровне ведет к такому значительному снижению заболеваемости, что достигается снижение скорости распространения эпидемии.
Виды
Такая терапия может проводиться для детей, подростков и взрослых, находящихся в группе риска. Осуществляется она по показаниям лечащего врача и предполагает прием препаратов курсом, с повторением через определенный промежуток времени. Такая профилактика может быть первичной и вторичной.
Первичная
Этот тип профилактики представляет собой срочное проведение комплекса мер для лиц, которые проживают в регионах с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу, или при начале эпидемии его. Основные отличительные черты такой профилактической работы – это ее неотложность и кратковременность. При этом важно учитывать, что проводится она исключительно людям, бактерией не инфицированным, то есть полностью здоровым.
Этот тип химиопрофилактики необходимо проводить следующим группам людей:
- Всем детям и взрослым, находящимся в контакте (в том числе бытовом) с человеком, больным данным заболеванием;
- Неинфицированным детям и подросткам, находящимся в контакте с человеком, больным активной формой туберкулеза, в детских учреждениях;
- Неинфицированным детям, проживающим на территории противотуберкулезной службы;
- Людям, работающим на животноводческих фермах и находящихся в постоянном контакте с крупным рогатым скотом;
- Детям, проживающим в семьях людей, занятых в животноводстве и контактирующих с крупным рогатым скотом;
- Новорожденным, родившимся от инфицированных матерей и привитых вакциной БЦЖ в родильном доме (химиопрофилактика начинается не ранее, чем через два месяца после вакцинации).
Для назначения такой процедуры иногда могут иметься и другие показания. Дозировка и особенности курса, схема приема, чаше всего, назначаются в индивидуальном порядке. Также важно учитывать, что многое зависит и от текущей эпидемиологической ситуации – если она очень неблагоприятная, то профилактика назначается и тем группам людей, которые в данный список не входят.
Вторичная
Такой тип профилактики проводится для людей, которые инфицированы бактериями туберкулеза, но у них не проявляется клинических признаков заболевания – нет характерной симптоматики, нет изменений на рентгенограмме, но все же имеется положительная реакция на туберкулин. Также данный тип лечения проводится для людей, которые перенесли данное заболевание в относительно недавнем прошлом и теперь имеют остаточные изменения и осложнения во внутренних органах.
Такой тип профилактики проводится следующим группам лиц:
- Впервые инфицированным, но клинически здоровым детям и взрослым до достижения 30-тилетнего возраста;
- Инфицированным, но не болеющим в открытой форме, детям и подросткам, находящимся в контакте с человеком, больным активной формой туберкулеза, в детских учреждениях;
- Инфицированным детям, проживающим на территории противотуберкулезной службы;
- Всем людям, имеющим признаки туберкулеза, перенесенного, но не пролеченного ранее, при наличии у них в настоящий момент факторов, ослабляющих организм (острое заболевание, обширное хирургическое вмешательство и т. д.);
- Лицам, которые перенесли данное заболевание ранее и пролечились от него, но у которых в настоящее время присутствуют выраженные изменения во внутренних органах, произошедшие по этой причине (особенно в случаях, когда они находятся в эпидемиологически неблагоприятном окружении или районе).
Строго говоря, практически все люди, которые ранее перенесли такое заболевание и находятся в условиях даже минимального риска заражения, должны проходить такую химиопрофилактику.
Применяемые препараты
Какими же препаратами проводится химиопрофилактика туберкулеза? В общем можно сказать, что при выборе средства уделяют особое внимание специфичности его действия против бактерий туберкулеза, также важна высокая эффективность средства. В настоящее время в большинстве случаев предпочтение отдают гидразиду изоникотиновой кислоты, а также ряду его производных аналогичного типа действия.
Самый быстродействующий и эффективный препарат этой группы – изониазид. Именно его и применяют чаще других средств.
Обследования и анализы
В целях минимизации негативных последствий профилактики, перед ее началом проводят ряд обследований. Среди них:
- Рентген легких для исключения активной формы туберкулеза;
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимия крови;
- Обследование печени на предмет ее нормального функционирования (перед применением рифампицина или пиразинамида, которые применяются редко);
- Консультация окулиста (перед назначением этамбутола).
Наиболее часто применяемые для профилактики препараты почти не имеют противопоказаний и хорошо переносятся, потому иногда достаточно только рентгена и анализа крови.
Как проводится химиопрофилактика?
Как уже говорилось выше, наиболее часто с данной целью применяется изониазид. Он одинаково показан как для профилактики у детей, так и у взрослых. Причем, применяется как для первичной, так и для вторичной и превентивной химиопрофилактики. Имеет стандартную схему применения, которая будет рассмотрена ниже, но может назначаться и в индивидуальных дозировках.
Лечение назначается людям, имеющим гиперергическую реакцию на пробу Манту.
У взрослых
Подход и дозировки в химиопрофилактике зависят от возраста пациента. Молодым людям, не достигшим возраста 30 лет, назначается изониазид и этамбутопом. Изониазид нужно принимать в дозировке 0,3 г действующего вещества в сутки при условии ежедневного приема. Если пациент плохо переносит изониазид, что иногда случается, то его заменяют фтивазидом. Его назначают в дозировке 0,5 г два раза в сутки при ежедневном приеме.
Длительность проведения профилактических мероприятий составляет, в зависимости от состояния пациента и текущей эпидемиологической ситуации, от 3 до 6 месяцев. Причем, если факторы риска сохраняются, то через полгода можно провести повторный курс химиопрофилактики. Схема приема препаратов, а также схема всего курса и дозировки назначаются врачом в индивидуальном порядке. В данном материале приведены лишь примерные усредненные данные.
У детей
Этой группе назначаются те же препарат, что и взрослым до 30 лет – изониазид и этамбутопол. Подросткам изониазид назначается в дозировке 0,3 г в сутки при условии ежедневного приема (как и взрослым до 30 лет). Детям младше 12 лет изониазид назначается индивидуально, в максимальной дозировке 8-10 мг на 1 кг веса в сутки.
Как и в случае с взрослыми, при плохом перенесении, этот препарат заменяется фтивазидом. Для детей суточная дозировка при ежедневном приеме высчитывается как 20-30 мг на 1 кг веса, причем эту дозировку нужно разделить на два приема. Очень важно, как детям так и взрослым, одновременно с приемом химиопрофилактики, назначать прием витаминов В6 и С.
Длительность курса и специфика его проведения у детей та же, что и у взрослых.
Животноводам
Особенной специфики при назначении схемы профилактики людям, работающим в животноводческих хозяйствах, нет. Для них применяется тот же курс и схема лечения, что и для взрослых из других групп риска. Однако имеется существенное отличие – курс никогда не проводится однократно. Первый раз он осуществляется сразу после того, как туберкулез был выявлен у крупного рогатого скота, с которым человек контактировал. А второй – ближайшей осенью или весной. При необходимости курсы могут повторяться и далее.
У ВИЧ-инфицированных
У ВИЧ-инфицированных пациентов терапия носит индивидуальный характер. Но она обязательная, так как позволяет существенно снизить риск заражения и повысить выживаемость пациентов с таким диагнозом. Интересной особенностью является то, что эффективность такой профилактики одинаково высока как при полностью подавленном, так и при сохраненном иммунитете. Как сроки проведения профилактики, так и схема приема средства и длительность химиопрофилактики определяются в индивидуальном порядке, в особенности у детей.
Наиболее эффективными считаются полугодовые курсы с применением изониазида. Такая терапия в среднем помогает увеличить продолжительность жизни пациента на 6-8 месяцев, а у 26%: пациентов предотвращает развитие заболевания в клинической форме.
Вывод
Туберкулез – серьезное заболевание, способное нанести организму существенный вред и вести к летальному исходу, к тому же, на территории Российской Федерации оно очень распространено. По этой причине профилактика его имеет важную роль, и пренебрегать ею нельзя. Она относительно хорошо переносится и не причиняет пациентам значительных неудобств, не вызывает ухудшение самочувствия. Потому, при установлении контакта с человеком, больным туберкулезом, его близким рекомендуется самостоятельно обратиться в туберкулезный диспансер или даже в муниципальную поликлинику по месту жительства для того, чтобы начать получать профилактическое лечение от данного заболевания.
Химиопрофилактика заключается в употреблении специфических препаратов людьми, которые подвергаются повышенному риску заражения туберкулезом. Эти препараты способствуют уменьшению популяции микобактерий, которые проникли в организм больного человека, а также помогают создать условия для того, чтобы иммунокомпетентные клетки полноценно взаимодействовали. Специфические снижают риск заражения в семь раз.
Показания к применению метода
Химиопрофилактика проводится особам, которые относятся к :
Также химиопрофилактика назначается:
- пациентам, проходящим курс антиретровирусной терапии,
- ранее болевшим туберкулезом;
- будущим мамам, принадлежащим к группе риска.
Существует два вида химиопрофилактики:
- Первичная.
- Вторичная.
Первичная химиопрофилактика назначается не инфицированным микобактериями туберкулеза людям. Она проводится коротким курсом для тех людей, которые находятся в очагах распространения инфекции.
Вторичная химиопрофилактика назначается тому, кто инфицирован микобактериями туберкулеза и у кого выявлена положительная туберкулиновая проба. Также вторичная химиопрофилактика назначается больным, находящимся на стадии выздоровления после перенесенного туберкулеза.
Вторичная химиопрофилактика обязательно показана следующим категориям населения:
- лицам, у которых наблюдается гиперергическая чувствительность к туберкулину;
- особам с виражом туберкулиновой чувствительности;
- больным с разными формами пылевых болезней легких;
- лицам, которые входят в группу риска. Это пациенты, у которых выявлен ВИЧ, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность.
Длительность курса химиопрофилактики составляет от трех до шести месяцев и проводится с применением одного препарата против туберкулеза, например Изониазида, Феназида, Фтивазида или Метазида, либо курсом такой же продолжительности, только с применением двух препаратов.
В большинстве случаев это сочетание Изониазида с Этамбутолом или Пиразинамидом.
При назначении продолжительности лечения и дозы препарата врач-фтизиатр учитывает возможные факторы риска, к которым относятся:
Применение химиопрофилактики категорически запрещается в случае симптомов активного туберкулеза. Также с осторожностью необходимо назначать химиопрофилактику, если человек болен хроническими заболеваниями печени и почек, а также заболеваниями ЦНС с эпилептическим синдромом.
Больному туберкулезом назначается Изониазид в сочетании с Витамином В6, в течение полугода, или Изониазид в сочетании с Витамином В6 и Рифампицином на протяжении четырех месяцев
Некоторые особенности применения метода
Часто назначаемая терапия оказывается не достаточно эффективной именно из-за частых и опасных проявлений побочных действий препаратов против туберкулеза. Нежелательные эффекты чаще всего возникают на фоне комбинированной терапии, ограничивая ее возможности и снижая уровень эффективности проводимого лечения.
Побочные эффекты
В современном мире различаются такие виды нежелательных реакций как:
Организация профилактики для детей
Существуют определенные факторы риска, которые могут вызвать туберкулезный процесс у детей. В этих случаях им показана химиопрофилактика:
Если первичная профилактика туберкулеза назначается неинфицированным, но пребывающим в контакте с больными людьми детям, то вторичную профилактику проходят инфицированные дети, у которых скрининговая туберкулинодиагностика дала положительный результат.
Если у детей наблюдается «вираж» без проявлений интоксикации, то им назначается химиопрофилактика одним курсом продолжительностью в три месяца.
Детям, у которых туберкулиновая проба дала положительный результат, а также тем, переболел детскими инфекционными болезнями и ОРВИ проходят химиопрофилактику на протяжении двух месяцев. В случаях гиперпроб, химиопрофилактика продолжается три месяца. Препараты используются те же, что и для взрослых,однако в меньшей дозировке.
При наличии двух и более факторов риска химиопрофилактика туберкулеза у детей продолжается в течение трех месяцев.
Также действенна химиопрофилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных. В этом случае она применяется для того, чтобы снизить риск дальнейшего развития туберкулеза после заражения.
Если у взрослого или подростка с ВИЧ выявлена положительная туберкулиновая проба, или существует небольшая вероятность активного туберкулеза, то с целью профилактического лечения применяется Изониазид в течение полугода.
Химиопрофилактика является действенным методом предупреждения развития туберкулеза. Ее применение может быть эффективным как для людей, наиболее подверженных опасности заражения туберкулезом, так и для тех, кто уже преодолел недуг, во избежание развития вторичного туберкулеза.
Важную роль в предупреждении туберкулеза у здоровых лиц из группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика, которая в нашей стране проводится с 1962 года.
Различают химиопрофилактику первичную, вторичную, противорецидивную .
Первичная химиопрофилактика проводится у неинфицированных лиц из очагов туберкулезной инфекции, имеющих отрицательную туберкулиновую реакцию. Цель первичной химиопрофилактики снизить первичную инфицированность и заболеваемость туберкулезом, подавить туберкулезную инфекцию в предаллергическом (инкубационном) периоде.
Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями.
Противорецидивная химиопрофилактика проводится лицам, переболевшим туберкулезом. Ее цель предупредить активацию эндогенной инфекции при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма и при обострении хронических сопутствующих заболеваний.
Показания для химиопрофилактики .
Химиопрофилактика назначается:
здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире;
детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения;
животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах;
детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы;
детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л;
туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша;
детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы);
взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в VII группе при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний).
Методика химиопрофилактики.
Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере (кабинете) для исключения активного туберкулеза.
Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. Изониазид назначается детям и подросткам в дозе 8-10 мкг/кг в сутки. Суточная доза изониазида назначается в один прием через 15-20 минут после ужина ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод). Взрослым применяется только интермиттирующий метод 0,6 г в сутки.
В случае появления побочных реакций на изониазид (эозинофилия, аллергические дерматиты, парестезии, головокружения, боли в сердце и др.) последний отменяется. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. Изониазид в дальнейшем заменяется другим препаратом группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на 1 кг массы тела). Лицам, перенесшим вирусный гепатит, химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гепатита. Длительность химиопрофилактики лицам IV группы (контактам) зависит от эпидемической характеристики туберкулезного очага. Изониазид назначается в течение первого года наблюдения на 3 месяца. Повторный курс химиопрофилактики назначается по показаниям.
При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет детям и подросткам химиопрофилактика повторяется по следующим показаниям:
у больного-бактериовыделителя наблюдается обострение процесса;
у ребенка диагностируется вираж или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности;
после перенесенных ребенком острых неспецифических заболеваний (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.).
Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения и с виражом туберкулиновой пробы химиопрофилактика назначается сразу после выявления больного или установления виража. Проводится один курс химиопрофилактики. Новорожденным из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактика проводится через 8 недель после вакцинации БЦЖ – срока необходимого для развития иммунитета. На этот период дети подлежат обязательной изоляции (помещения в дом ребенка, госпитализации бациллярного больного с последующим проведением тщательной заключительной дезинфекции в квартире). Химиопрофилактика взрослым лицам, наблюдающимся в VII группе, проводится по 3 месяца однократно при обострении сопутствующих или присоединении интеркуррентных заболеваний. Взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения преднизолоном 20 мг и более по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, полиартрит, коллагеноз, саркоидоз) химиопрофилактика проводится в течение 4-6 месяцев независимо от времени года.
Организация химиопрофилактики .
Химиопрофилактика назначается и контролируется фтизиатрами. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов, здравпунктов, фельдшера ФАПов).
Перед проведением химиопрофилактики проводится беседа с людьми, им объясняется цель и значение химиопрофилактики, важность регулярного приема изониазида.
Необходимо организовать контроль за проведением химиопрофилактики (прием препаратов в присутствии средних медработников, под контролем родственников). Дети и подростки могут принимать изониазид в яслях-садах, школах-интернатах, общеобразовательных школах под контролем медицинского персонала этих учреждений.
Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более, чем на 7 дней.
Противопоказаниями к химиопрофилактике являются эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, декомпенсированные пороки сердца, органические заболевания печени и почек с нарушением их функции, беременность.
Сведения о химиопрофилактике (суточная доза, дата начала и дата окончания) регистрируются в процедурном листе и медицинской карте амбулаторного больного.
Химиопрофилактика – это применение противотуберкулёзных препаратов с целью предупреждения развития заболевания у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулёзом.
Профилактическое лечение фтизиатр назначает дифференцированно. При наличии специфических факторов риска (отсутствие вакцинации БЦЖ, контакт с больным туберкулезом) лечение проводят в условиях стационара или санатория, в остальных случаях объем и место проведения профилактического лечения определяют индивидуально.
После дополнительного обследования у фтизиатра и исключения локального процесса ребенку назначают химиопрофилактику или превентивное лечение.
Специфическую профилактику туберкулеза химиопрепаратами проводят двум категориям детей и подростков.
Первичная профилактика туберкулеза - у неинфицированных детей и подростков, имеющих контакт с больными туберкулезом (IV ГДУ у фтизиатра).
Вторичная профилактика туберкулеза - у инфицированных детей и подростков, проводят после положительных результатов скрининговойтуберкулинодиагностики (VI ГДУ у фтизиатра).
Группы, в которых необходимо назначать химиопрофилактику
I. Инфицированные дети и подростки:
В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж туберкулиновых проб") без локальных изменений;
В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции ("вираж туберкулиновых проб") с гиперергической реакцией на туберкулин;
С нарастанием чувствительности к туберкулину:
С гиперергической чувствительностью к туберкулину;
С постоянной чувствительностью к туберкулину в сочетании с факторами риска.
II. Дети и подростки, контактирующие с больными туберкулезом.
Профилактическое лечение детей из групп риска по туберкулезу должно быть индивидуальным, с учетом эпидемиологических и социальных факторов риска. Химиопрофилактику одним противотуберкулезным препаратом (изониазид, фтивазид или метазид) в амбулаторных условиях можно проводить только детям из IV, VIA, VIB групп при отсутствии дополнительных (специфических или неспецифических) факторов риска. Контакт с больными туберкулезом и наличие других факторов риска - угрожающие показатели, способствующие развитию туберкулеза. Превентивную терапию таким детям проводят двумя противотуберкулезными препаратами в детских специализированных учреждениях. При наличии у пациентов аллергических заболеваний профилактическое лечение проводят на фоне десенсибилизирующей терапии.
Химиопрофилактику детям проводят в течение Змес, превентивное лечение проводят индивидуально, в зависимости от факторов риска в течение 3-6 мес. Эффективность химиопрофилактики (превентивного лечения) определяют с помощью клинико-лабораторных показателей и результатов туберкулиновых проб. Снижение чувствительности к туберкулину, удовлетворительные клинико-лабораторные показатели и отсутствие заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий. Нарастание чувствительности к туберкулину или отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей требуют дополнительного обследования ребенка
56. Группы риска по заболеванию туберкулезом среди детей, подростков и взрослых. Работа врача педиатра с группами риска.
1 классификация
Групы риска среди взрослых
1.Тесный контакт с больными туберкулезом(бытовой или производственный).
2. Различные заболевания и состояния, снижающие резистентность организма и создающие условия развития туберкулеза.
3. Социально-экономические, бытовые, экологические производственные прочие факторы.
Дети и подростки
1.Первично инфицированные(«вираж»)
2.С гиперергической реакцией
3.Неэффективная вакцинация БЦЖ.
4. Социально-неблагополучные группы.
2классификация
Медицинские группы
1. лица, имеющие контакт с больными туберкулезом легких (семейный и профессиональный);
2. лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах;
3. лица с остаточными посттуберкулиновыми изменениями
4. лица молодого возраста с гиперергической реакцией на пробу Манту
5. лица молодого возраста с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ППД-Л;
6. лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит.
2. Социальные группы:
1.лица БОМЖ;
2 беженцы;
3.мигранты;
4.лица, находящиеся в местах лишения свободы и освободившиеся из них;
5.лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и т.д.;
6.пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
Поликлиническиегруппы
1.женщины в послеродовом периоде;
2.пациенты, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;
3.больные сахарным диабетом;.
4.больные язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки;
5.больные, перенесшие полостные операции на брюшной полости;
6.больные, длительно получающие кортикостероиды, цитостатики и лучевую терапию;
7. больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями;
8.больные хроническими вирусными заболеваниями печени
Дети и подростки
Эпидемиологические (специфические) факторы (группы):
Контакт с больными туберкулезом людьми (семейный или случайный контакт);
Контакт с больными туберкулезом животными.
Медико-биологические (специфические) факторы (группы):
Неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при размере вакцинального рубчика менее 4 мм или его отсутствии иммунная защищенность расценивается как недостаточная);
Гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным пробы Манту с 2 ТЕ).
Медико-биологические (неспецифические) факторы (группы):
Сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронические бронхиты, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронические гепатиты, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология);
Частые ОРВИ в анамнезе (группа "часто болеющих детей").
Возрастно-половые (неспецифические) факторы (группы):
Возраст до 3 лет;
Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
Женский пол (в подростковом возрасте чаще болеют девочки).
Социальные (неспецифические) факторы (группы):
Алкоголизм, наркомания у родителей;
Пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица;
Проживание в детских приютах, детских домах, социальных центрах, лишение родителей родительских прав, беспризорность;
Многодетность, неполная семья;
Проживание в среде мигрантов.
Однако некоторые авторы в настоящее время считают, что ХП неполноценна и ее низкая эффективность вследствие неконтролируемости сопровождается развитием лекарственной устойчивости (ЛУ) и рецидивами туберкулеза .
Необходимо отметить, что эффективность химиотерапии зависит от своевременности выявления первичного инфицирования . При этом максимальное внимание должно быть уделено группам риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом .
Некоторые авторы выделяют следующие факторы риска: неблагоприятные условия жизни, многодетность, низкий прожиточный минимум в семье, отсутствие необходимой жилплощади, плохое питание, изменения иммунного статуса, наличие сопутствующих заболеваний, давнее инфицирование .
Большое значение для снижения заболеваемости контактных лиц имеет изоляция ребенка и подростка из очага туберкулезной инфекции, желательно в детское учреждение санаторного типа .
На время проведения химиопрофилактики в общеобразовательных и профессиональных учебных заведениях необходимо решить вопрос об организации бесплатных обедов для детей и подростков .
Ряд авторов советуют наблюдать контактных по ту-бер-кулезу лиц и проводить им ХП в течение 2-5 лет после прекращения контакта, так как именно в этот период возможно развитие заболевания туберкулезом .
Детям с виражом без явлений интоксикации ХП проводится однократно 3 месяца . Туберкулино-по-ло-жительным детям, переболевшим детскими инфекциями и острыми респираторными вирусными инфекциями, ХП проводится 2 месяца . Детям с гиперпробами ХП проводится 3 месяца, доза изониазида при этом составляет 5-8 мг/кг массы тела в сутки .
В методических указаниях (2002) рекомендуется дифференцированный подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулезу. На дифференцированный подход к проведению ХП указывали и другие исследователи. Превентивная терапия в таких случаях должна проводиться двумя противотуберкулезными препаратами в условиях детских специальных учреждений .
При отсутствии факторов риска амбулаторно назначают изониазид, фтивазид, метазид на 3 месяца, санаторное лечение 3 месяца, когда есть неспецифические факторы риска, санаторное или стационарное лечение в течение 3-6 месяцев, когда наблюдается сочетание неспецифических и специфических факторов риска .
Удовлетворительное состояние и отсутствие основного заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий .
Некоторые авторы рекомендуют определять цитокиновый профиль организма для назначения определенных режимов ХП и определения эффективности проводимого превентивного лечения .
Критерием эффективности химиопрофилактики является снижение туберкулиновой чувствительности, отсутствие заболевания туберкулезом в течение двух лет после проведения курса превентивного лечения, исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной инфекции и восстановление функциональных возможностей ребенка и подростка .
Однако неэффективность ХП у детей с изменением туберкулиновой чувствительности можно объяснить тем, что при взятии на учет в противотуберкулезный диспансер в группы риска у них уже имелся активный туберкулез, который не был диагностирован .
У детей из контактов с больными, выделяющими устойчивые микобактерии туберкулеза к препаратам гидразидов изоникотиновой кислоты, эффективность химиопрофилактики составила 21,4%, что привело к выводу о необходимости проведения ХП пиразинамидом и тиозамидом .
Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирования является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение и профилактическое лечение туберкулезной инфекции. В доступной литературе есть данные об эффективном использовании ХП и лазерной терапии для воздействия на биологически активные точки и их влияние на клеточный иммунитет .
Доказана эффективность ХП интермиттирующим методом 3 раза в неделю .
Высокая частота нарастания туберкулиновой чувствительности, стойкие гиперпробы после курса ХП у детей из очагов лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулеза, неблагоприятное течение заболевания у детей из этой категории очагов позволяют сделать вывод о низкой эффективности ее стандартных режимов .
По данным других авторов, у 89,8% проводится не-эффективная ХП, что связано со сниженной дозой или недостаточностью сроков профилактического лечения, с нерегулярным прие-мом препаратов, прерыванием курса лечения, ис-поль-зованием препаратов основного ряда, проведением только одного курса ХП вместо показанных нескольких. Проведение ХП детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции без учета спектра устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у источников инфекции приводит к такой же частоте заболевания контактных, как и при отсутствии превентивного лечения .
Вместе с тем наибольшие трудности при проведении химиопрофилактики возникают при проведении у здоровых лиц. Сплошную химиопрофилактику некоторые авторы считают бесперспективной (на что в свое время указывали А.Е. Рабухин и Н.А. Шмелев), так как нет осознанного отношения населения к этому виду профилактики .
Но уже в 1969 году И.П. Парфенова и соавт. показали ряд нерешенных вопросов ХП. Прежде всего это четкие показания для ее проведения, взаимосвязь ХП и вакцинации, наиболее эффективные препараты, их оптимальные дозы, сроки, отдаленные результаты. Авторы утверждали, что здоровым лицам ХП не показана .
Между тем до настоящего времени не разработана методика профилактической работы среди детей и подростков, инфицированных ЛУ микобактериями туберкулеза. ХП среди них проводится по стандартной схеме одним из препаратов гидразидов изоникотиновой кислоты. В связи с этим необходим пересмотр режимов превентивного лечения .
Для определения эффективности ХП можно использовать такой критерий, как иммуноферментный анализ, поскольку в случае эффективной ХП уровень противотуберкулезных антител снижается в 1,4 раза .
Ряд авторов показали, что у детей и подростков с виражом, получивших ХП в санаторных условиях, чувствительность к туберкулину снижалась в 2,4 раза чаще, чем у получивших ее амбулаторно. Поэтому рекомендовалось шире использовать санатории для ХП .
Некоторые авторы показали, что обязательная ХП в течение 3 месяцев в условии санатория должна проводиться детям, у которых имеется более двух факторов риска (препубертатный возраст, женский пол, дефекты вакцинации, нерегулярная туберкулинодиагностика, ту-беркулезный контакт с бактериовыделителем, источником инфекции, имеющим остаточные посттуберкулезные изменения, гиперпробы, отсутствие ХП, наличие хронических очагов инфекции, отягощенный генеалогический анамнез, неблагоприятный социальный фактор) .
Подросткам из VI группы диспансерного наблюдения авторы рекомендуют интермиттирующую ХП в течение 1 года наблюдения, особенно при наличии отягощающих факторов. Данный вид оптимизации ХП позволил снизить затраты на ХП в 1,5 раза, что было доказано расчетами экономической эффективности .
Методика проведения ХП у детей из очагов небактериовыделителей до настоящего времени не разработана. Ранее считалось, что в этих случаях достаточно 1 курса ХП интермиттирующим методом .
Установлено, что некачественным проведением превентивной ХП считаются: низкие дозы противотуберкулезных препаратов и/или сроков профилактического лечения, нерегулярный прием, прерывание курса лечения, использование 1 противотуберкулезного препарата, проведение однократного курса, использование препаратов, к которым имелась ЛУ у источника инфекции. Анализ показал, что в 89,7% случаев проводилась неадекватная ХП без учета ЛУ микобактерий туберкулеза источника инфекции .
Таким образом, в современных условиях необходимо более глубокое изучение проблемы обоснования дифференциального подхода к проведению противотуберкулезных мероприятий у детей различных групп риска. Современная ХП неэффективна в очагах туберкулеза, особенно отягощенных ЛУ.
Литература
1. Аксенова В.А. // Химиотерапия туберкулеза: сб. науч. тр. НИИФП. - М., 2000. - С. 16-17.
2. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. - 2002. - №5. - С. 4-7.
3. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно-резистентный туберкулез у детей и подростков // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 25-28.
4. Бурухина Л.В. // Здоровье и образование: матер. II всероссийской науч. - практ. конф. - Пермь, 2004. - С. 23-26.
5. Бутыльченко О.В. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тезисы докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 135.
6. Вязьмина Л.Н. Эффективность контролируемой химиопрофилактики у детей с высоким риском заболевания туберкулезом // Пробл. туб. - 1980. - №10. - С.12.
7. Газизуллина Р.В., Данилова В.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике за 2006 год // Мед. вестник. - 2007. - №1. - С. 2.
8. Ганиев К.Г., Бутыльченко О.В. Оптимизация химиопрофилактики у подростков // Пробл. туб. - 1992. - №5. - С. 6-9.
9. Гришко А.Н. Медико-социальные аспекты профилактики туберкулеза в условиях многомиллионного города // Пробл. туб. - 1994. - №3. - С.13-16.
10. Державин В.И. Усовершенствование диспансеризации и химиопрофилактики лиц высокого риска рецидива и заболевания туберкулеза легких: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
11. Дорошенкова А.Е. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: научные труды. всероссийской науч.-практ. конф.- СПб., 2006. - С. 264-265.
12. Дробот Н.Н. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 52.
13. Калечиц О.М., Богомазова А.В. Организация работы противотуберкулезного диспансера в современных социально-экономических и экологических условиях // Пробл. туб. - 1994. - №2. - С. 6-8.
14. Карабач С.С. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость лиц, перенесших туберкулез // Пробл. туб. - 1977. - №12. - С. 8-11.
15. Касарда В.В. О путях снижения заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. - 1972. - №5. - С. 4.
16. Касарда В.В. Наблюдение за лицами, находившимися в детском и подростковом возрасте в семейно-бытовом контакте с больным туберкулезом // Пробл. туб. - 1988. - №12. - С. 8-11.
17. Коркина И.В., Пермякова З.А. Повышение эффективности профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1988. - №7. - С. 68-71.
18. Кривошеева Ж.И. Совершенствование химиопрофилактики туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции // Белорус. мед. журнал. - 2006. - №3. - С. 14-15.
19. Круганов М.Д. Опыт химиопрофилактики среди насления ненецкого национального округа Архангельской области: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
20. Лебедева Л.В., Каневская С.С., Гребенкина А.И. О профилактике туберкулеза у детей, рожденных в условиях контакта с больными // Пробл. туб. - 1970. - №12. - С. 1-5.
21. Медников Б.Л. Лекарственная устойчивость у Mycobacterium tuberculosis // Пульмонология. - 2005. - №2. - С. 5-9.
22. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 19-25.
23. Мурриев А. Особенности проявления туберкулезной инфекции и оптимизации химиопрофилактики у детей из контактов в многодетных семьях: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1989. - 23 с.
24. Нечаева О.Б. Попкова Г.Г., Попович В.К. Организация лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Свердловской области //Здравоохранение. - 2002. - №12. - С. 29-37.
25. Носкова О.М. // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. труды и матер. Всероссийской конференции. - СПб, 1998. - Т.II. - С. 15-16.
26. Овсянкина Е.С., Касинцева О.В. Эффективность превентивной химиотерапии у детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции // Пробл. туб. и бол. легких. - 2006. - №1. - С. 3-6.
27. Павлов В.А. // Мониторинг, выявление, диагностика, лечение туберкулеза: матер. науч. - практ. конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии, 14 апреля 2004 года. - Екатеринбург, 2004. - С. 172-178.
28. Парфенова И.П., Тригуб Н.И. Ближайшие и отдаленные результаты химиопрофилактики у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1969. - №2. - С.11-15.
29. Пахитонова М.П. Клиника, терапия и профилактика туберкулеза у детей. - М., 1952. - С. 21.
30. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Пробл. туб. и бол. легких. - 2001.- №8. - С. 3-6.
31. Пятрашкайте Л.Ю. Инфицированность туберкулезом и совершенствование некоторых профилактических мероприятий среди подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Вильнюс, 1990. - 21 с.
32. Смердин С.В., Копылова И.Ф., Ефимова И.В. Роль семейных и внесемейных контактов в заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. и бол. легких. - 2007. - №3. - С. 12-14.
33. Степанов Г.А. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 42.
34. Убайдуллаев А.М. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: матер. науч. сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. - М., 2006. - С. 148-150.
35. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Янчевская А.А. Совершенствование химиотерапии первичных форм туберкулеза легких у подростков // Пробл. туб. - 1990. - №11. - С. 21-23.
36. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Пробл. туб. и бол. легких. - 2002. - №4. - С. 3-5.
37. Химиопрофилактика туберкулеза // Методическое письмо №10-87/14-143 от 30.05.1962.
38. Шепелева Л.П. Новые подходы к обследованию детей и подростков, состоящих на учете в ПТД: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1997. - 23 с.
39. Щербакова Н.В. Эпидемиологическая характеристика истинных и некоторых факторов передачи туберкулезной инфекции в условиях крупного промышленного города: автореф. дис…. канд. мед. наук. - Горький, 1976. - 16 с.
40. Яковлев Н.И. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза детей и подростков // Пробл. туб. - 1994. - №6. - С. 10-12.