Челюсти беззубые нижние (классификация В.Ю. Курляндского). Типы беззубых челюстей по Шредеру Беззубая челюсть

Шрёдер (Schröder) предложил различать 3 типа атрофии альвеолярных отростков беззубых верхних челюстей.

. Первый тип характеризируется хорошо выраженными пунктами анатомической ретенции: высокий свод нёба, выраженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования.

. Второй тип - наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, нёбный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена .

. Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, нёбо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым нёбом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу перемещения при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза и плохой фиксации и стабилизации.

Анатомо-физиологические особенности нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия изготовления и пользования съемным протезом на нижней челюсти менее благоприятны.

Л. Келлер (L. Keller) предложил 4 типа атрофии нижних беззубых челюстей.

. При первом типе альвеолярная часть нижней челюсти незначительно и равномерно атрофирована. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основанием для протеза и ограничивает свободу движений при его смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляются одновременно и атрофия альвеолярной части происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

. При втором типе отмечают выраженную, но равномерную атрофию альвеолярной части, при этом альвеолярная часть возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне вершины альвеолярной части. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а отсутствие глубокой переходной складки и высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводят к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

. Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челюстно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

. При четвертом типе атрофия альвеолярной части челюсти наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

А.И. Дойников предложил единую классификацию беззубых челюстей для верхней и нижней челюстей с акцентом на неравномерность атрофии и выделил пять степеней атрофии.

. Первая степень - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей.

- Первая степень является удобной опорой для протеза, в том числе и .

. Вторая степень (средняя степень атрофии альвеолярных гребней) характеризуется умеренно выраженными верхнечелюстными буграми, средней глубиной нёба и выраженным торусом.

. Третья степень - полное отсутствие альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус.

. Четвертая степень - выраженный альвеолярный гребень в переднем участке и значительная атрофия в боковых отделах челюстей.

. Пятая степень - выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах и значительная атрофия в переднем участке беззубых челюстей.

Эта классификация наиболее удобна в практической деятельности врача-ортопеда, она охватывает наибольшее количество клинических случаев, отражает истинную картину степени и локализации атрофии челюстей.

Особенности строения слизистой оболочки протезного ложа

Слизистая оболочка протезного ложа характеризуется определенной степенью податливости, подвижности и чувствительности. Различают 3 типа слизистой оболочки:

. первый тип - нормальная: характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;

. второй тип - гипертрофированная: характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирован-ная, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней будет подвижен из-за ее большой податливости;

. третий тип - атрофированная: очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки - самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Эпителий в области альвеолярного отростка имеет роговой слой.

В передней трети твердого нёба слизистая оболочка в основном состоит из многослойного плоского эпителия, собственного и подслизистого слоев. Слизистая оболочка, расположенная в области нёбного шва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Она плотно сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая, легко травмируется. Слизистая оболочка, расположенная между нёбным возвышением, линией А и ограниченная с латеральной стороны боковыми участками альвеолярного отростка, имеет большое количество кровеносных сосудов. Толщина ее в различных участках неодинакова. Наиболее толстый слой слизистой оболочки находится вблизи перехода твердого нёба в мягкое, в пределах области расположения вторых и третьих моляров. Слой слизистой оболочки наименьшей толщины расположен в области премо-ляров. Слизистая оболочка, расположенная в области перехода твердого нёба в мягкое, состоит из собственного слоя, подслизистого слоя и многослойного плоского эпителия, который не имеет рогового слоя. В подслизистом слое располагается большое количество слизистых желез. Слизистая оболочка на месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток состоит из многослойного плоского эпителия (без рогового слоя), собственного и подслизистого слоев. Так как она располагается не на костной основе, а на мимических мышцах, то является функционально подвижной.

Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в основном имеет такое же гистологическое строение, как и на верхней челюсти, однако ее толщина несколько меньше, причем так же, как и на верхней челюсти, она тоньше в переднем отделе и увеличивается в области боковых зубов. В области подбородочно-подъязычного торуса слизистая оболочка самая тонкая и состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя, непосредственно сращенного с надкостницей.

В позадимолярной области слизистая оболочка состоит из трех слоев, в ее подслизистом слое встречается большое количество жировых клеток.

В позадиальвеолярной области слизистая оболочка содержит рыхлый под-слизистый слой, богатый жировыми и слизистыми клетками. Толщину слизистой оболочки можно с большой точностью определить непосредственно на больном.

По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную (точнее - пассивно-подвижную). Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.

Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и твердое нёбо. В области срединного нёбного шва она прикрепляется без подслизистого слоя к надкостнице, в боковом и заднем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице.

Участок слизистой оболочки, расположенный в области перехода подвижной слизистой в пассивно-подвижную, называется переходной складкой.

При определении границ съемных протезов необходимо различать еще нейтральную зону - пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Нейтральная зона не совпадает с переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже, на нижней - выше ее. Этот участок характеризуется минимальной подвижностью и выраженной податливостью слизистой оболочки (рис. 4-2).

Рис. 4-2. Пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой (нейтральная зона): а - подвижная слизистая оболочка ; б - неподвижная слизистая оболочка; в - вершина альвеолярного гребня;

С оральной поверхности нейтральная зона на верхней челюсти проходит в области перехода твердого нёба в мягкое, нередко захватывая так называемую вибрирующую зону.

Вибрирующая зона - участок слизистой оболочки, который выявляется при произношении звука "А". Ширина пассивно-подвижной слизистой оболочки в области линии А достигает, по данным С.И. Городецкого (1951), 6 мм. Форма и ширина вибрирующей зоны имеют большое значение в определении дисталь-ной границы протеза верхней челюсти.

Нейтральную зону на нижней челюсти А.И. Бетельман (1965) делил на оральную и вестибулярную области. Оральную область нейтральной зоны можно разделить на подъязычный, позадиальвеолярный и позадимолярный участки, согласно анатомическим областям, в которых они проходят.

Подъязычной областью называют пространство, заключенное между нижней поверхностью языка, дном полости рта и альвеолярными отростками и альвеолярной частью нижней челюсти. По средней линии в подъязычной области располагается уздечка языка, по обеим сторонам от которой располагаются подъязычные складки слизистой оболочки. В центре подъязычного пространства нередко отмечается костное разрастание - подбородочно-подъязычный торус - место прикрепления подбородочно-подъязычных и подбородочно-язычных мышц, который встречается в 33 % случаев (Курляндский В.Ю., 1958). Боковой участок подъязычной области граничит сзади с позадиальвео-лярной областью. Форма и величина подъязычного участка нейтральной зоны зависят от функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, и главным образом - от челюстно-подъязычной мышцы, которая прикрепляется к внутренней косой линии. Границы позадиальвеолярной области: сверху - передняя нёбная дужка, снизу - дно полости рта, снаружи - тело нижней челюсти, внутри - боковая поверхность языка. Особенностью этого участка является наличие большого количества мышц (верхний сжиматель глотки, нёбно-язычная, челюстно-подъязычная, шилоязычная), которые при своем сокращении уменьшают нейтральную зону.

Ретромолярная область: медиально и латерально ограничена наружным косым и челюстно-подъязычными гребнями, между которыми в средней части зоны располагается слизистый бугорок, состоящий в основном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответствует дистальному краю лунки 3.8, 4.8 зубов. В задних отделах слизистый бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щечной мышцей. К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мышцы и верхнего сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будет располагаться в пределах челюстно-язычной линии.

Верхняя и нижняя челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которая на разных участках челюсти имеет неодинаковую податливость.

Под податливостью слизистой оболочки подразумевают ее свойство сжиматься под действием давления и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагрузки.

Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд (1924) предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны.

. I зона - область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона), характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой,

Непосредственно прикрепленной к надкостнице. Обладает минимальной податливостью.

. II зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона), покрыты тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем.

. III зона - участок верхней челюсти в области нёбных складок (жировая зона), покрыт слизистой оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого содержится большое количество жировых клеток. Обладает хорошей податливостью.

. IV зона - задняя часть твердого нёба (железистая зона), имеет подсли-зистый слой, богатый слизистыми железами, и немного жировой ткани. Обладает значительной податливостью.

Е.И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не наличием жировой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови при повышенном давлении и вновь наполняться ею при его снятии определяет податливость слизистой оболочки. В области альвеолярных отростков и в срединной линии (торуса) сосудистая сеть не выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обладает буферными свойствами. Хорошо выражены буферные свойства слизистой оболочки в области поперечных нёбных складок и задней трети твердого нёба.

Степень податливости слизистой оболочки грубо можно установить с помощью пальца руки, ручки зонда или зеркала, но для более точного определения имеются специальные приборы.

Знание степени податливости слизистой оболочки полости рта имеет особое практическое значение. В зависимости от податливости слизистой оболочки врач выбирает методику получения функционального оттиска и степень текучести оттискного материала. Например, при резком несоответствии степени податливости на различных участках протезного ложа рекомендуется получать функциональный оттиск текучими оттискными материалами (силиконовыми и полисульфидными) с дифференцированным давлением на подлежащие ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет 4 класса податливости:

. 1-й класс - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

. 2-й класс - слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного гребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

. 3-й класс - альвеолярная часть нижней челюсти и задняя треть твердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низкой альвеолярной частью. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования им следует особенно строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

. 4-й класс - подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его иссечения.

Считается, что при анализе слизистой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и общее состояние организма.

Н.В. Калинина выделяет 4 типа слизистой оболочки в зависимости от конституции и общего состояния организма:

. I тип - слизистая оболочка хорошо воспринимает жевательное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровых людей, нормостеников, независимо от возраста. Атрофия альвеолярного отростка и альвеолярной части, как правило, незначительная.

. II тип - тонкая слизистая оболочка, характерная для людей астенической конституции, чаще женщин, встречается при разной степени атрофии альвеолярной части и альвеолярного отростка и у людей пожилого и преклонного возраста со значительной степенью атрофии челюсти.

. III тип - рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а также у людей с общесоматическими заболеваниями. Чаще всего это нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, диабет, психические заболевания.

. IV тип - характерно наличие подвижной слизистой оболочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней. Отмечается у людей, болевших пародонтитом, часто может быть в результате травмы или атрофии альвеолярного гребня вследствие повышенного давления со стороны протеза.

^ Типы беззубых челюстей по Шредеру (рис. 8).

Рис. 8. Классификация безубых челюстей по Шредеру: а - первый тип; б - второй тип; в - третий тип

Первый тип характеризуется хорошо сохранив­шимся альвеолярным отростком, хорошо выражен­ными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка в месте прикрепления мышц расположена относительно высоко. Этот тип наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты ана­томической ретенции (высокий свод неба, выражен­ные верхние бугры и альвеолярный отросток).

Второй тип характеризуется средневыраженной атрофией альвеолярного отростка, верхнечелюст­ных бугров. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отро­стка, чем при первом типе. При резком сокраще­нии мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Третий тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: небо плоское. Переходная склад­ка расположена в одной горизонтальной плоско­сти с твердым небом. Самый неблагоприятный тип верхней челюсти для протезирования.

А.И. Дойников дополнил классификацию Шредера.

Четвертый тип: хорошо выражен альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип: выраженный альвеолярный отрос­ток в боковых отделах челюсти и значительная атрофия во фронтальном.

^ Типы беззубых верхних челюстей по В.Ю. Курляндскому

Первый тип характеризуется: а) высоким альвеолярным отростком, равномер­но покрытым плотной слизистой оболочкой;

Б) хорошо выраженными высокими буграми верхней челюсти;

В) глубоким небом;

Г) отсутствием торуса или нерезко выражен­ным торусом, оканчивающимся не менее чем
на 1 см от линии А;

Д) большой слизисто-железистой подушкой над апоневрозом мышц мягкого неба.

^ Второй тип характеризуется:

А) средней степенью атрофии альвеолярного отростка;

Б) мало выраженными или невыраженными альвеолярными буграми, укороченной fossa pterygoidei;

В) средней глубины небом;

Г) выраженным торусом;

Д) средней податливостью железистой подуш­ки над апоневрозом мышц мягкого неба.

^ Третий тип характеризуется:

А) почти полным отсутствием альвеолярного отростка;

Б) резко уменьшенными размерами тела верх­ней челюсти;

В) слабой выраженностью альвеолярных буг­ров;

Г) укороченным передне-задним размером твер­дого неба;

Д) плоским небом;

Е) нерезко выраженным широким торусом;

Ж) узкой полосой пассивно подвижных податливых тканей по линии А.

^ Типы беззубых нижних челюстей по Келлеру

При первом типе альвеолярные отростки ниж­ней челюсти незначительно и равномерно атро­фированы. "При этом ровно округленный альвео­лярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону.

Точки прикрепления мышц и складок слизис­той расположено у основания альвеолярного отростка.

Рис. 9. Типы беззубых челюстей по Келлеру:

а - первый тип; б - второй тип; в -г- третий тип;

г - четвертый тип

Этот тип наиболее благоприятен для проте­зирования, хотя встречается сравнительно редко.

При втором типе имеет место выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышает­ся над дном полости рта, представляя собой в пе­реднем отделе узкое, иногда даже острое, мало пригодное ложе под основание для протеза. Мес­та прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюс­ти представляет большие трудности для протези­рования и получения устойчивого функциональ­ного результата.

Третий тип характеризуется выраженной ат­рофией альвеолярного отростка в боковых отде­лах, при относительном сохранившемся в пере­днем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах имеются плос­кие, почти вогнутые поверхности, свободный от точек прикрепления мышц, а наличие сохранив­шегося альвеолярного отростка в переднем отде­ле челюсти предохраняет протез от смещения в передне-заднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди, при отно­сительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед. В.Ю. Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеолярной части беззубой нижней: челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц (рис. 10). Первый тип - альвеолярный отросток высту­пает над уровнем мест прикрепления мышц внут­ренней и внешней сторон.

Второй тип - альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Третий тип - атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Четвертый тип - большая атрофия в области жевательных зубов.

Пятый тип - большая атрофия в области передних зубов.

Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий типе атрофии по Курляндскому можно расположить между 2 и 3-м ти­пами по Келлеру: атрофия произошла ниже уров­ня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны.

И.М. Оксман предложил классификацию для верхней и нижней челюстей (рис. 11).

Рис. 10. Типы беззубых нижних челюстей

По В;Ю. Курляндскому:

а - первый тип; б - второй тип; в - третий тип;

г - четвертый тип; д - пятый тип

Рис. 11. Классификация беззубых челюстей

По И.М. Оксману:

А- для верхней челюсти; б - для нижней челюсти;

I, II, III, IV - типы челюстей

При первом типе верхней челюсти наблюдает­ся незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные буг­ры и свод неба, расположенные у основания аль­веолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей.

Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой обо­лочки.

При третьем типе наблюдается резкая, но рав­номерная атрофия альвеолярного отростка и верх­нечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка.

Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка.

Первый тип беззубой нижней челюсти харак­теризуется высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок слизистой оболочки.

При втором типе имеется средневыраженная атрофия альвеолярного отростка.

При третьем типе альвеолярный отросток от­сутствует или слабо выражен, атрофия может зах­ватывать и тело челюсти.

При четвертом типе беззубой нижней челюсти отмечается неравномерная атрофия альвеолярно­го отростка, являющаяся следствием разновремен­ного удаления зубов.

Для правильного планирования ортопедическо­го лечения, обеспечивающего в дальнейшем пол­ноценную фиксацию и стабилизацию полных съем­ных пластиночных протезов, необходимо иметь представление обо всех «анатомических элементах» протезного ложа и их анатомических вариантах. Для фиксации протеза на беззубой челюсти боль­шое значение имеют:

• 
  высота альвеолярного отростка, его форма, ре­льеф, крутизна вестибулярного ската;
• 
  выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти;
• 
  глубина твердого неба, наличие торуса;
• 
  выраженность челюстно-подъязычных линий, подъязычного торуса.

Форма твердого неба (рис. 12) определяется тремя значениями: длиной, шириной и высотой. Длина устанавливается между передней и задней точками - от вершины резцового сосочка до зад­ней носовой ости. Ширина соответствует расстоя­нию между крайними точками на уровне небной стенки вторых моляров с обеих сторон. Высота определяется расстоянием от самой высокой точ­ки твердого неба по средней линии до горизонтальной плоскости, проходящей на уровне альве­олярного отростка верхней челюсти или его греб­ня на беззубой челюсти.

По высоте небного свода различают формы:

• 
  глубокая;
• 
  средняя;
• 
  плоская.

По форме виды твердого неба бывают:

• 
  готические;
• 
  куполообразные (самое благоприятное для про­тезирования);
• 
  плоские;
• 
  торусальные.

Ф
ормы альвеолярного гребня (рис. 13): тре­угольно-остроконечная, усеченного конуса, пря-

Рис. 12. Костная основа твердого неба (а), б - формы небного свода: глубокая, средняя, плоская

Рис. 13. Формы альвеолярного гребня: а - треугольно-остроконечная; б - усеченного конуса; в - прямоугольная; г - шиловидная; д - полуоваль­ная; е - уплощенная; ж - шишковидная

моугольная, шиловидная, полуовальная, уплощен­ная, шишковидная. Наиболее благоприятными формами для протезирования являются полуоваль­ная форма и форма усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограни­ченной поверхности вершины альвеолярного от­ростка и передается на более широкое его основа­ние. Наименее благоприятная в этом плане - треугольно-остроконечная форма. При ней происхо­дит травмирование слизистой и плохая фиксация щютеза. Для надежной фиксации и стабилизации полного съемного пластиночного протеза имеет значение также и вид вестибулярного ската аль­веолярного отростка (пологий, отвесный, с наве­сом) (рис. 14).

Сточки зрения полноценности функции протеза наиболее выгодной является отвесная форма, при отлогой ухудшается фиксация протеза, а формах навесом затрудняет наложение протеза на челюсть. Помимо перечисленных особенностей костно-анато-мических структур, при лечении пациентов с пол­ной вторичной адентией необходимо учитывать со­стояние слизистой оболочки протезного ложа:

• 
  податливость и подвижность слизистой оболочки;
• 
  формы ската мягкого неба;
• 
  уровень прикрепления уздечек и щечных тяжей;
• 
  тип слизистой оболочки.

Рис. 14. Различные виды ската альвеолярного

Отростка верхней челюсти:

а - пологий; б - отвесный; в - с навесом

Формы ската мягкого неба по Келлеру (рис. 15):

1. 
   - крутой;
2. 
   т- средний;
3. 
   - пологий.

П
ри крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту непосред­ственного перехода неподвижной слизистой обо-

Рис. 15. Формы ската мягкого неба: 1 - крутой; 2 - средний; 3 - пологий

лочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена, и небный клапан пред­ставляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската - сред­ней величиной. По данным Шпренга, степень по­датливости слизистой оболочки протезного ложа колеблется в пределах от 0,3 до 4 мм.

Исходя из различной степени податливости слизистой, Люнд делит слизистую оболочку на 4 зоны (рис. 16):

1. 
   Область сагиттального шва на твердом небе (минимальная податливость).
2. 
   Альвеолярный отросток (периферическая фиброзная зона).
3. 
   Rugae palatinae - это зона обладает средней податливостью.

.4. Задняя треть твердого неба- зона макси­мальной податливости слизистой оболочки. Типы слизистой оболочки по Supple:

1. 
   Идеальное ложе - характеризуется умерен­ной податливостью, оболочка хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наи­более благоприятна для фиксации протезов.

Твердое ложе - очень плотная, белесовато­го цвета, сухая. Это тип самый неблагоприятный яри изготовлении полных съемных протезов.

Рис. 16. Зоны податливости слизистой оболочки неба по Люнду

1. 
   Мягкое ложе характеризуется большим ко­личеством межуточного вещества, при пальпации слизистая оболочка рыхлая, гиперемированная, хорошо увлажнена.

Ложе с подвижной слизистой оболочкой - «болтающийся гребень»- мягкие ткани, имею­щиеся на вершине альвеолярного отростка, ли­шены костной основы.

^ 5.Аномалии челюстно-лииевой области

В клинике используют термины «аномалия» и «деформация». Одни специалисты применяют эти термины как синонимы (Бетельман А.И. и соавт., 4965), другие вкладывают в них различный смысл (Я.П. Зубкова, с соавт, 1993; Л.С. Персии, 1996; Ю.М. Малыгин, 1999).

Термин «аномалия» обозначает отклонение от нормы, общей закономерности; неправильность (Словарь СИ. Ожегова, 1984). В. Даль (1955) трак­тует этот термин как отклонение от обычного; не­сходство с обыкновенным; отступление в каком-либо явлении; исключение; уклонение; причуда; необычайность; странность.

«Деформация - это изменение формы чего-либо» (СИ. Ожегов, 1984). В словаре иностран­ных слов deformatio - изменение размеров и фор­мы тела под действием внешних сил или измене­ний температуры, намагниченности и т. д. без изменения его массы; простейшие виды деформа­ции: растяжение, сжатие, изгиб, кручение.

Для систематизации видов аномалий челюстно-лицевой области предложены различные класси­фикации, позволяющие выбирать методы лечения и профилактики. Разногласия при определении аномалий прикуса объясняются попыткой одних авторов связать патологию с этиологией, других - патологию с изменением морфологических харак­теристик или с функциональными, нарушениями челюстно-лицевой области.

Следует отметить, что патологический прикус, так же как и ортогнатический, включает в себя совокупность признаков.

Впервые классификации аномалий челюстно-лицевой области были описаны в середине XIX сто­летия и основывались на определении соотноше­ния передних зубов (Kneisel, 1836; Carabelli, 1842; Linderer, 1842; Welker, 1862).

E. Angle в 1889 г. предложил классификацию, в основу которой был положен морфологический признак - вид смыкания зубов. Первые постоян­ные моляры, по мнению автора, являются «клю­чом окклюзии». Первый постоянный моляр верх­ней челюсти занимает постоянное место (punctum fixum), которое, как правило, соответствует лока­лизации скулового гребня (crista zygomatica). Па­тологию прикуса автор расценивает как результат неправильного расположения нижней челюсти.

В норме соотношение первых постоянных мо­ляров должно быть таким, чтобы вестибулярный мезиальный бугорок верхнего зуба располагался в борозде, разделяющей вестибулярный мезиальный и вестибулярный срединный бугорки нижнего мо­ляра (условная линия нейтрального соотношения моляров). Среди аномалий прикуса Е. Angle выде­ляет три класса (рис. 17).

К первому классу Б. Angle относит все виды аномалий, локализованных впереди первых по­стоянных моляров (аномалии положения передних зубов и переднего отдела зубной дуги), отмечая, что первые постоянные моляры находятся в «ме-зиодистальной гармонии».

Для второго класса характерно расположение первого постоянного моляра нижней челюсти поза­ди условной линии нейтрального соотношения. Раз­деление класса на подклассы обусловлено соотно­шением передних зубов. Для первого подкласса характерна протрузия передних зубов (наклон в вестибулярном направлении), а для второго - ретрузия (наклон резцов в язычную сторону).

Третий класс определяется передним располо­жением первого моляра нижней челюсти относи­тельно линии нейтрального соотношения.

Классификация Б. Angle прочно вошла в оби­ход международного языка врачей-ортодонтов. Вид смыкания зубных рядов представляет собой предварительный симптоматический диагноз, имеющий важное значение для ортодонтии, так как по виду смыкания зубных дуг прежде всего определяют прикус - нормальный или аномалийный. Вид смыкания зубных рядов представляет собой экспресс-диагностику, не требующую дополнительных методов исследования и может быть использован для оценки результатов и эффектив­ности лечения. После установления дифференци­ального и окончательного диагноза симптом смы­кания зубных дуг теряет диагностическую значи­мость (Малыгин Ю.М., 1999),

Классификация Е. Angle имеет следующие не­достатки: первые постоянные моляры верхней че­люсти не всегда занимают постоянное положение в челюсти; классификация характеризует анома­лии прикуса в мезиально-дистальном направле­нии и затрагивает только морфологические аспек­ты; под цифровыми обозначениями Е. Angle опи­сывает топографию боковых сегментов зубных дуг; нумерация топографии передних зубов при вто­ром классе автором сделана произвольно.

Чрезмерное увлечение классификацией Е. Ang­le привело к тому, что некоторые ортодонты опи­сывают класс применительно к одной из сторон прикуса. Такое положение первых моляров встре­чается при деформации зубного ряда (мезиальное перемещение зуба после удаления впереди стояще­го) и не может характеризовать прикус в целом. Это расценено Л.С. Персиным (1996) как нару­шение смыкания пар зубов-антагонистов.

Попытки дополнить и уточнить классифика­цию Е. Angle (Guiford, 1905; Herbst, 1922; Lisher, 1926) улучшений не внесли. Н.И. Агапов (1928) дополнил классификацию Е. Angle и предложил девять основных видов зубочелюстных аномалии, каждый из которых имел разновидности форм, что делало классификацию громоздкой, без суще­ственного устранения недостатков классификации Е. Angle.

Предложенные N. Stemfeld (1902) понятия «прогнатия» и «прогения» отражают конкретные раз­новидности аномалий - переднее расположение челюсти и переднее расположение подбородка. По мнению Ф.Я. Хорошилкиной и еоавт. (1982), эти термины следует применять для определения ука­занных нарушений, а не для характеристики вида смыкания зубных рядов.

В связи с этим большинство специалистов от­дают предпочтение терминологии В. Lisher (1926), где название прикуса не связано с названием че­люсти и отражает вид смыкания зубов в трех вза­имно перпендикулярных направлениях. Указы­вают положение зубной дуги нижней челюсти по отношению к неподвижной верхней челюсти. По терминологии автора аномалии прикуса в сагит­тальном направлении подразделяют на «нейтраль­ный» (I класс по Angle), «дистальный» (II класс по Angle) и «мезиальный» (Ш класс по Angle). Вертикальные аномалии характеризуют «прямой» (нейтральный), «глубокий» и «открытый» прику­сы. В трансверальном направлении выделяют «нейтральный», «лингвальный» (одно- или дву­сторонний) и «вестибулярный» (одно- или двусто­ронний) прикусы.

Л.В. Ильина-Маркосян (1967) вместо терминов «мезиальный» и «листальный» предложила тер­мины «антериальный» (anterior - вперед) и «по-стериальный» (posterior- назад), по признаку смещения нижней челюсти в сагиттальном направ­лении. «Истинная прогнатия, не связанная со смещением нижней челюсти» отнесена автором к «постериальному прикусу», что с методологичес­кой точки зрения не верно.

А.Я. Катц (1951) характеризует зубочелюстные аномалии с позиции их морфологического и фун­кционального единства. По мнению автора, ано­малии первого класса (изменения впереди первых постоянных моляров) обусловлены превалирова­нием вертикальных (дробящих) движений ниж­ней челюсти. Второй класс формируется при сла­бом, а третий - при чрезмерном функционирова­нии мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Мор­фологически все классы по А.Я. Катцу соответ­ствуют классификации Е. Angle.

Значительным шагом в развитии ортодонтии явилась классификация P. Simon (1919), уточня­ющая симптоматическую диагностику и опреде­ляющая положение отдельных зубов, зубных ря­дов и челюстей по отношению к лицевому скеле ту в декартовой системе координат. При исполь­зовании этой классификации перечисляют все отклонения зубов и челюстей от срединной сагит­тальной, горизонтальной и фронтальной плоско­стей черепа. Автором предложены термины: «кон­тракция» (сужение зубных рядов и челюстей); «дистракция» (расширение по отношению к сре­динной сагиттальной плоскости); «протракция» (смещение зубов и челюстей кпереди); «ретрак­ция» (смещение кзади); «аттракция» (расположе­ние зубов и челюстей выше окклюзионной плос­кости); «абстракция» (расположение зубов и че­люстей ниже окклюзионной плоскости).

В классификации А.И. Бетельмана (1956) сис­тематизированы аномалии прикуса в трех направ­лениях. Автор предлагает выделять не аномалийные прикусы с точки зрения морфологии, а с уче­том функции- физиологические и патологичес­кие. Патологические прикусы автор делит на. три большие группы: сагиттальные, вертикальные и трансверсальные. К сагиттальным патологическим прикусам автор относит дистальный (недоразви­тие мышц, выдвигающих нижнюю челюсть; сла­бость круговой мышцы рта) и мезиальный (чрез­мерное развитие мышц, выдвигающих нижнюю челюсть; недоразвитие мышц, опускающих ниж­нюю челюсть). Вертикальные патологические при­кусы: глубокий (недоразвитие мышц, выдвигаю щих нижнюю челюсть) и открытый (недоразви­тие круговой мыпщы рта и мышц, поднимающих нижнюю челюсть). Среди трансверсальных ано­малий А.И. Бетельман выделяет косой одосторонний и косой двусторонний (при недоразвитии од­ной из мышц, выдвигающих нижнюю челюсть) прикусы. Недостатком этой классификации яв­ляется то, что она не в полной мере отражает эти­ологию зубочелюстных аномалий.

К тому же А.И. Бетельман выделяет четыре формы дистального прикуса:

1-я форма - нижнечелюстная микрогнатия.

2-я форма - верхнечелюстная макрогнатия.

3-я форма - верхнечелюстная макрогнатия. Нижнечелюстная микрогнатия.

4-я форма - дистальный прикус с компресси­ей боковых участков и выступанием фронталь­ных зубов.

Следует отметить, что термин «верхнечелюст­ная макрогнатия» обозначает увеличение разме­ров верхней челюсти и мало пригоден для клас­сификации «дистального прикуса». То же самое.относится и к другим формам дистального прикуса, где основное внимание уделяется размерам, но не положению челюстей относительно друг друга и черепа в целом.

Основываясь на этиологических и патогенети­ческих признаках формирования аномалий челюстно-лицевой области, А. Kantorowicz (1932) пред­ложил выделять эндогенные (в основном наслед­ственные) и экзогенные (обусловленные воздей­ствием внешних факторов) аномалии. Знание эти­ологии помогает не только устранять действие этиологического фактора в ходе ортодонтического лечения, но и разрабатывать методы профи­лактики аномалий и деформаций челюстно-лице­вой области. Однако на основе этой классифика­ции не всегда возможно установить этиологичес­кие факторы патологии. К тому же одна и та же аномалия может быть следствием воздействия различных этиологических факторов.

Большинство авторов отдают предпочтение морфологическим классификациям. Е.И. Гаврилов и А.С. Щербаков (1984) считают, что более удобной для клиники является классификация Д.А. Калвелиса (1957), в которой все аномалии выделены в три большие группы: аномалии от­дельных зубов, аномалии зубных рядов, анома­лии прикуса.

/. ^ Клинико-морфологическая классификация зубочелюстных аномалий

Д.А. Калвелиса

I . Аномалии отдельных зубов 1. Аномалии числа зубов:

А) адентия - частичная или полная (гиподонтия);

Б) сверхкомплектные зубы (гиперодонтия).

2. Аномалии величины и формы зубов:

А) гигантские зубы;

Б) шипообразные зубы;

В) уродливые формы зубов;

Г) зубы Гетчинсона, Фурнье.

1. 
   Аномалия структуры твердых тканей зубов: а) гипоплазия зубных коронок.
2. 
   Нарушения процесса прорезывания зубов:

а) преждевременное прорезывание зубов:

Б) запоздалое прорезывание зубов.
^ II . Аномалии зубных рядов

1. Нарушения образования зубных рядов:

1) аномалийное положение отдельных зубов:

А) губно-щечное прорезывание зубов;

Б) небно-язычное прорезывание зубов;

В) мезиальное прорезывание зубов;

Г) дистальное прорезывание зубов;

Д) низкое положение (инфраокклюзия);

Е) высокое положение (супраокклюзия);

Ж) поворот зуба (тортоаномалия);

З) транспозиция зубов;

И) дистопия верхних клыков.

1. 
   скученное положение зубов;
2. 
   тремы между зубами (диастема).

2. Аномалии формы зубных рядов:

А) суженный зубной ряд;

Б) седлообразно сдавленный зубной ряд;

В) V-образная форма зубного ряда;

Г) четырехугольный зубной ряд;

Д) асимметричный зубной ряд.
III . Аномалии прикуса

1. Сагиттальные аномалии прикуса:

1. 
   прогнатия;
2. 
   прогения:

а) ложная прогения;

Б) истинная прогения.

2. Трансверсальные аномалии прикуса:

1. 
   суженные зубные ряды;
2. 
   несоответствие ширины верхнего и нижне­го зубных рядов: а) нарушение соотношений боковых зубов на обеих сторонах (двусторонний перекрест­
   ный прикус);

б) нарушение соотношений боковых зубов на одной стороне (косой или односторонний
перекрестный прикус).

3. Вертикальные аномалии прикуса:

1) глубокий прикус:

А) перекрывающий;

Б) комбинированный прикус с прогнатией (крышеобразный).

2) открытый прикус:

А) истинный (рахитический);

Б) травматический (вследствие дурных при­вычек).

ВОЗ была предложена унифицированная клас­сификация, в которой приводятся перечень ано­малий положения отдельных зубов, аномалии размеров челюстей, аномалии расположения че­люстей по отношению к черепу в целом и анома­лии соотношения зубных дуг.

^ П. Классификация зубочелюстных аномалий ВОЗ

Аномалии величины челюстей %. Макрогнатия верхней челюсти (верхнечелюст­ная гиперплазия).

1. 
   Макрогнатия нижней челюсти (нижнечелюст­ная гиперплазия).
2. 
   Макрогнатия обеих челюстей.
3. 
   Микрогнатия верхней челюсти (верхнечелюст­ная гипоплазия).
4. 
   Микрогнатия нижней челюсти (нижнечелюст­ная гипоплазия).
5. 
   Микрогнатия обеих челюстей.

Аномалии положения челюстей относитель­но основания черепа 1. Асимметрия (кроме гемифациальной атрофии

Или гипертрофии, односторонней мыщелковой

Гиперплазии). ,2. Нижнечелюстная прогнатия. 9. Верхнечелюстная прогнатия. .4. Нижнечелюстная ретрогнатия. б. Верхнечелюстная ретрогнатия.

Аномалии соотношения губных дуг

1. 
   Дистальная окклюзия.
2. 
   Медиальная окклюзия.
3. 
   Чрезмерное перекрытие (горизонтальный пе­рекрывающий прикус).
4. 
   Чрезмерный перекрывающий прикус (верти­кальный перекрывающий прикус).
5. 
   Открытый прикус.
6. 
   Перекрестный прикус боковых зубов.
7. 
   Лингвоокклюзия боковых зубов нижней че­люсти. Аномалии положения зубов

1. 
   Скученность (включая черепицеобразное поло­жение).
2. 
   Перемещение.
3. 
   Поворот.
4. 
   Промежутки между зубами (включая диастему).
5. 
   Транспозиция. А.И. Бетельман и соавт. (1965) считают, что

сочетание корней слов разных языков (лат. pro - впереди и греч. gnatos - челюсть, genus - под­бородок), с точки зрения филологии, неверно. С этих же позиций нецелесообразно и добавление к указанным терминам русских слов - верхняя или нижняя. Кроме того, употребление термина «прогения» в сочетании с понятиями «истинная» или «ложная» усложнило классификацию Д.А. Калвелиса.

Одни специалисты под понятием «ложная прогения» подразумевали смыкание зубных рядов, при котором резцы верхней челюсти находились в обратном перекрытии, в то время как первые постоянные моляры располагались в нейтральном соотношении. По мнению других исследователей, к «ложной прогении» относятся недоразвитие (или малые размеры) верхней челюсти при нормаль­ном положении (или размерах) нижней челюсти. Наиболее полно аномалии и деформации челюстно-лицевой области представлены в классифи­кации, предложенной коллективом кафедры ортодонтии и детского протезирования Московско­го медицинского стоматологического института (ММСИ, 1990).

///. Классификация аномалий зубов и челюс­тей ММСИ

1. Аномалии зубов.

1. 
   Аномалии формы зуба.

1. 
   Аномалии структуры твердых тканей зуба. . 1.3. Аномалии цвета зуба.

1.4. Аномалии размера зуба (высоты, ширины, толщины).

1. 
   Макродентия.
2. 
   Микродентия.

1.5. Аномалии количества зубов. 1.5.1. Гиперодонтия (при наличии сверхкомп­лектных зубов).

1.5.2. Гиподонтия (адентия зубов - полная или частичная).

1.6. Аномалии прорезывания зубов.

1. 
   Раннее прорезывание.
2. 
   Задержка прорезывания (ретенция).

1.7. Аномалии положения зубов (в одном, двух,
трех направлениях).

1. 
   Вестибулярное.
2. 
   Мезиальное.
3. 
   Дистальное.
4. 
   Супраположение.
5. 
   Инфраположение.
6. 
   Поворот по оси (тортоаномалия).
7. 
   Транспозиция.

2. Аномалии зубного ряда.

1. 
   Нарушение формы.
2. 
   Нарушение размера.

1. 
   
2. 
   В сагиттальном направлении (удлине­ние, укорочение):

1. 
   Нарушение последовательности расположе­ния зубов.
2. 
   Нарушение симметричности положения зубов.
3. 
   Нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение).

3. Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей.

3.1. Нарушение формы.

3.2. Нарушение размера

1. 
   В сагиттальном направлении (удлине­ние, укорочение).
2. 
   В трансверсальном направлении (суже­ние, расширение).
3. 
   В вертикальном направлении (увели­чение, уменьшение высоты).
4. 
   Сочетанные по двум и трем направле­ниям.

1. 
   Нарушение взаиморасположения частей челюстей.
2. 
   Нарушение положения челюстных костей.

Приведенная классификация показывает, что во взаимосвязях аномалий прикуса с аномалия­ми зубов и челюстей имеется строгая закономерность (Аникиенко А.А., Камышева Л.И., 1982):

1. 
   К сагиттальным, вертикальным и трансверзальным аномалиям прикуса приводят строго оп­ределенные аномалии зубов и челюстей.
2. 
   К аномалиям прикуса в любой плоскости, как правило, приводят аномалии зубов и челюс­тей в этой же плоскости.

3. К двум видам аномалийных прикусов одно­го направления приводят противоположные по размеру и положению аномалии верхней и ниж­ней челюсти.

1. 
   К сочетанным по двум и трем направлени­ям аномалиям прикуса приводят сочетанные по двум и трем направлениям аномалии зубов и че­люстей.
2. 
   При сочетании аномалий зубов и челюстей, приводящих к двум разным видам аномалий при­куса одного направления, формирование вида прикуса зависит от количественного преоблада­ния (степени выраженности) одной группы ано­малий над другой.
3. 
   Количественно одинаковые аномалии зубов и челюстей, приводящие к двум видам аномалий прикуса одного направления, при сочетании не вызывают отклонений в прикусе, т. е. при анома­лиях зубов и челюстей может быть правильный прикус.

Прикус - множественное смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челю­сти (Персии Л.С, 1996). При ортогнатическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с центральной окклюзией. При анома­лиях окклюзии прикус как таковой отсутствует, поскольку нет смыкания антагонистов (напри­мер, «открытый прикус»). В связи с этим Л.С. Пер-синым предложена классификация аномалий ок­клюзии зубных рядов. Данная классификация предложена как рабочая Ассоциацией ортодон­тов России.

Классификация аномалий окклюзии зубных рядов Л.С. Персина (1989).

1. Аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости 1.1. В боковых участках зубных рядов. 1.1.1. Дистальная окклюзия. Аномалии верхней челюсти:

• 
  
• 
  макродентия зубов;
• 
  тремы между зубами;

. - сверхкомплектные зубы;

Переднее положение (прогнатия);

• 
  чрезмерное развитие (макрогнатия). Аномалии нижней челюсти:
• 
  дистальное положение зубов;
• 
  микродентия зубов;
• 
  скученное положение зубов;
• 
  адентия зубов;

• 
  дистальное положение челюсти (ретрогнатия);

• 
  задержка роста челюсти (микрогнатия);

- укорочение зубного.ряда.
._ 1.1.2. Мезиальная окклюзия.

Аномалии верхней челюсти:

• 
  дистальное положение зубов;
• 
  микродентия зубов;
• 
  скученное положение зубов;

адентия зубов;

- дистальное положение челюстей (ретрогнатия);

• 
  укорочение зубного ряда;
• 
  задержка роста челюсти (микрогнатия). Аномалии нижней челюсти: _

• 
  мезиальное перемещение боковой груп­пы зубов;

• 
  макродентия зубов;
• 
  тремы между зубами;
• 
  сверхкомплектные зубы;
• 
  переднее положение челюсти (прогнатия);
• 
  чрезмерное развитие челюсти (макрогнатия);
• 
  удлинение зубного ряда.

1.2. Дезокклюзия передней группы зубов.

Признак - сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей, может быть в ре­зультате протрузии зубов верхней челюсти, ретрузии зубов нижней челюсти, сочетания обоих факторов.

2. Аномалии окклюзии в вертикальной плоскости.

2.1. Несмыкание зубов без резцового перекры­тия (вертикальная резорбция):

• 
  уменьшение высоты коронок передних зу­бов верхней и нижней челюстей;
• 
  неполное прорезывание передних зубов верхней и нижней челюстей;
• 
  зубоальвеолярйое укорочение верхней че­люсти в переднем отделе;
• 
  увеличение высоты коронок боковых зу­бов верхней челюсти;

• 
  чрезмерное прорезывание боковых зубов верхней челюсти;
• 
  зубоальвеолярное удлинение верхней че­люсти в боковых отделах.

2.1.1. Дезокклюзия боковой группы зубов (одно- и двусторонняя):. -. зубоальвеолярное укорочение верх­ней или нижней челюсти;

• 
  неполное прорезывание зубов;
• 
  уменьшение высоты коронок боко­вой группы зубов.

2.2. Глубокая резцовая окклюзия:

• 
  зубоальвеолярное удлинение переднего от­дела верхней и нижней челюстей;
• 
  

2.3. Глубокая резцовая дезокклюзия:

• 
  чрезмерное прорезывание резцов нижней и верхней челюстей;
• 
  зубоальвеолярное удлинение переднего от­дела верхней или нижней челюсти;
• 
  неполное прорезывание боковой группы зубов верхней или нижней челюсти;
• 
  зубоальвеолярное укорочение бокового от­дела верхней или нижней челюсти.

&. Аномалии окклюзии в трансверсальной плос­кости.

3.1. Перекрестная окклюзия.

3.1.1. Вестибулоокклюзия в области боково­го участка верхнего или нижнего зуб­ного ряда (одно- и двусторонняя):

• 
  удлинение верхнего или нижнего зубного ряда по трансверсали:
• 
  

3.2. Палатиноокклюзия, лингвоокклюзия (одно-
и двусторонняя):

• 
  укорочение верхнего или нижнего зубно­го ряда по трансверсали;

смещение нижней челюсти влево и вправо.

6.Деформации зубных рядов и челюстно-лицевой области

В 1880 г. В.О. Попов проводил эксперименты на морских свинках, описанные в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненор­мальных механических условий в окружающей среде». Он наблюдал искривление челюстей у сви­вок после удаления у них первых резцов.

В 1905 г. Годон выдвинул теорию артикулярного равновесия, суть которой в том, что зубная сис­тема представляет собой единое целое. Существо­вание ее возможно лишь при непрерывности зуб­ных рядов. Годон впервые описал механизм сме­щения зубов при удалении антагонистов (рис. 18).

Так возник термин «Феномен Попова-Годона».

Д.А. Калвелис считал, что зубы смещаются за счет нарушения взаимодействия связочного ап­парата с зубом-антагонистом, который был уда­лен. В.Ю. Курляндский объяснял смещение зуба за счет силы внутреннего давления.

В.А. Пономарева (1974) считала, что смеще­ние зуба происходит за счет вакантной гипертро­фии костной ткани зубов, лишенных антагонис­тов (повышение пористости, воздушности костной структуры).

Адентия или отсутствие зубов на обеих челюстях – достаточно распространенная ситуация, которая может встречаться не только у пациентов преклонного возраста, но и у довольно молодых людей.

Такая патология требует незамедлительного устранения, как по причине отсутствия эстетики ротовой полости, так и вследствие возможности развития большого количества осложнений.

Однако для выбора верной тактики терапии специалисту необходимо правильно изучить особенности строения челюсти пациента с отсутствующими зубами, что значительно упрощается при использовании имеющихся в стоматологической практике классификаций беззубых челюстей.

Общее представление

Классификации челюстей, не имеющих зубов, играют важную роль в стоматологической науке. Они позволяют специалистам придерживаться единой терминологии и особенностей определения имеющихся аномалий строения зубочелюстных рядов.

Благодаря общепринятым классификационным признакам, разработанным известными учеными и докторами медицинских наук, специалисты в области ортопедии имеют возможность точно составить план дальнейшего лечения и заранее определить, с какими проблемами можно столкнуться во время проведения терапевтических мероприятий.

Типы и особенности

Одной исчерпывающей классификации беззубых челюстей не существует до сих пор. Это связано с тем, что помимо граничных форм челюстей, названных в известных группировках, имеется множество переходных типов, обладающих определенными особенностями строения.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются пять группировок беззубых челюстей, названных по имени разработчиков.

По Шредеру

Согласно классификации Шредера верхние челюстные ряды с отсутствующими зубами могут разделяться на три типа, что обусловлено различной уровнем истощения костной ткани в области альвеол:

• I тип челюсти предполагает несущественное истончение зубонесущего участка. В данной ситуации бугры челюсти и области верхнего ряда, предназначенные для удержания зубов, ярко проявляются, а нёбный свод является глубоким.

  Сгибы слизистой и области крепления мышц находятся достаточно высоко. По мнению специалистов, такая разновидность челюстного ряда является самой желательной для постановки протезной конструкции, потому что его элементы не препятствуют креплению искусственных зубов.

• II тип распознается при наличии среднего уровня истончения альвеолярного отростка и не очень четкой его выраженности. У пациента наблюдается умеренная глубина нёбной плоскости.

  Переходная складка смещена в сторону альвеолярного гребня. Во время прикрепления протеза при данной разновидности челюсти присутствуют риски снижения качества его фиксации, в результате спазмов мимических мышц.

• III тип обозначается избыточным уровнем атрофии костного основания челюсти. Альвеолярные гребни и бугры полностью сглажены. Нёбо приобретает плоскую форму.

  Складка слизистой размещена низко в той же плоскости, что и нёбо. При размещении протезов данная форма челюсти вызывает больше всего сложностей, что связано с высокой подвижностью конструкции в результате анатомических особенностей элементов зубного ряда.

По Келлеру

По мнению специалистов, нижняя челюсть вызывает больше сложностей при протезировании, чем верхняя. Это связано с ее анатомическими и физиологическими особенностями.

Для упрощения процесса восстановления элементов нижнего челюстного ряда была разработана классификация Келлера, которая предполагает возможность наличия у пациента одного из четырех типов челюсти:

• Первая разновидность нижнего зубного ряда предполагает незначительную атрофию и одинаковое сглаживание альвеолярных частей.

  Это создает идеальную основу для фиксации протезной конструкции и предотвращает ее перемещение вперед и в различные стороны.

  Крепление складок слизистой оболочки и мышц находится в области основания альвеолярного участка.

  Стоматологи отмечают, что данный вариант встречается у пациентов довольно редко, в основном, при одновременном вырывании зубов и замедленном протекании процесса истончения костной ткани.

• Вторая форма челюсти характеризуется равномерным и четко выраженным атрофическим процессом, протекающим в зоне альвеолярного участка.

  Гребень незначительно выделяется на фоне дна ротовой полости, однако имеет довольно острую поверхность, что усложняет процедуру фиксации протеза.

  Мышцы в данном случае крепятся в области расположения альвеолярного гребня. Из-за особенностей анатомического строения челюсти, использование протеза часто вызывает болезненные ощущения и дискомфорт из-за возможности его смещения.

• Третий тип челюсти стоматологи выделяют у пациентов с ранней экстракцией боковых зубов. Его характеризует истончение альвеолярного отростка в зоне премоляров и моляров, при сохранении объема костной ткани в центральных отделах.

  Протезирование при этом варианте классификации считается допустимым, так как в латеральных отделениях зубного ряда имеются ровные поверхности, подходящие для фиксации искусственных моляров.

  Помимо этого сохранение альвеолярного бугра в центральном отделе предотвращает соскальзывание искусственных зубов вперед при нагрузке во время жевания.

• Четвертая форма челюстей без зубов по классификации Келлера предполагает сильную атрофию альвеолярного участка в зоне фронтальных резцов.

  При этом в боковых областях зубного ряда костная ткань сохраняется гораздо лучше. Фиксация протеза в данном случае не слишком надежна, поскольку конструкция может терять устойчивость и смещаться.

По мнению стоматологов, фиксация протеза на нижней челюсти допустима при каждом из вариантов классификации по Келлеру, однако при втором и четвертом типах зубного ряда она вызывает множество сложностей, связанных со строением полости рта.

По Оксману

Известный советский доктор медицинских наук И.М. Оксман преподнес собственный вариант классификации верхнего и нижнего челюстных рядов, на которых отсутствуют все зубы.

По его мнению, верхнюю зубную линию можно условно разделить на следующие типы:

• Первый тип предполагает присутствие высокого отростка альвеолы и бугров. Поверхность нёба в этом варианте ярко выражена, мышцы крепятся достаточно высоко.
• При втором типе уменьшение толщины кости происходит равномерно и выражено гораздо заметнее. Нёбо имеет меньшую глубину, нежели в предыдущем варианте, а оболочка слизистой поверхности крепится в центральном секторе альвеолярной части.
• Челюсть третьего типа имеет значительный показатель атрофии области альвеолы, которая протекает равномерно на всех ее участках. Нёбная поверхность выглядит плоской, а слизистая оболочка фиксируется на гребне.
• Четвертому типу соответствует неразмеренная атрофия альвеолярных участков верхней челюсти. Патологические признаки изменения зубного ряда захватывают предыдущие три типа.

Беззубая нижняя челюсть имеет 4 разновидности на основании стадии атрофии кости. Каждый из видов имеет характерные анатомические особенности:

• Первый тип. Альвеолярный отросток имеет большую высоту, складка слизистой оболочки и области крепления уздечек расположены низко.
• Второй тип. Изменение плотности ткани альвеолы протекает равномерно, имеет среднюю степень выраженности.
• Третий тип. Альвеолярная часть практически не выражена или совсем отсутствует. Сама челюсть зачастую деформирована.
• Четвертый тип. Истончение кости развивается скачкообразно на разных участках ряда в результате разрозненной во времени экстракции зубов.

По Курляндскому

Классификация, разработанная в 1953 году В.Ю. Курляндским, учитывает не только уровень снижения толщины костной ткани при адентии, но и смену расположения и закрепления мышечных тканей.

По данной систематизации было выделено четыре группы беззубых челюстей:

• 1 группа предполагает выступание альвеолярного отростка свыше уровня фиксации мышц;
• 2 группа характеризуется истончением костной ткани в области отростка и тела челюсти, а также их размещением на уровне прикрепления мышц;
• 3 группа свидетельствует о сильной атрофии участков челюсти, расположенных ниже места крепления мышц;
• 4 группа предполагает истончение кости в области, где ранее располагались моляры и премоляры;
• 5 группа атрофический процесс затрагивает костную ткань в месте размещения фронтальных зубов.

По Дойникову

Классификация беззубых челюстей по Дойникову перекликается с группировкой, предложенной Шредером, однако имеет некоторые отличия , основанные на неравномерности истончения участков костной ткани:

• 1 тип. На обеих челюстях прослеживается четкая выраженность альвеолярных отростков и гребней. Слизистая оболочка расположена равномерно на нёбной плоскости и имеет хорошую податливость. Складки слизистой оболочки находятся в небольшом удалении от вершины гребня.
• 2 тип. У пациента диагностируется средняя степень атрофии челюстных бугров. Глубина нёбной плоскости немного уменьшена по сравнению с предыдущей формой, а торус выражен достаточно хорошо.
• 3 тип. Альвеолярные области зубного ряда не прослеживаются, размер тела челюсти и бугров резко уменьшен по сравнению с вариантом нормы. Нёбо имеет плоскую форму, а торус достаточно широкий.
• 4 тип. Выраженность альвеолярного отростка наблюдается только во фронтальной области зубной линии. Боковые участки подвержены сильной атрофии.
• 5 тип. Атрофии подвержена передняя область челюсти, в то время как в боковых участках плотность костной ткани сохраняется.

Оттиски

Оттиск представляет собой обратный отпечаток поверхности мягких и твердых тканей ротовой полости, которые расположены в зоне протезного ложа.

Их выполнение способствует изготовлению диагностических и рабочих моделей, служащих основой для отливки протезных конструкций.

Существует несколько разновидностей оттисков.

Анатомический

Снимается при помощи стандартных оттискных ложек и большого количества стоматологического гипса. Имеет высокие края.

Функциональные пробы в данном случае не применяются, вследствие чего не учитывается состояние тканей, граничащих с протезным ложем.

Функциональный

Для изготовления этой разновидности оттиска применяется персональная ложка и специальные функциональные пробы, при помощи которых отражается подвижность складок слизистой.

Края оттиска несколько ниже, чем у предыдущего типа, а граница изготовленного протеза покрывает слизистую оболочку не более чем на 2 мм.

По мере давления на слизистую оболочку ротовой полости функциональные оттиски делятся на три разновидности:

• разгружающие – снимаются при помощи гипсовой массы с применением минимального давления на слизистую;
• компрессионные – применяют при высокой податливости слизистой, и выполняют под давлением при помощи силиконовой, гипсовой или термопластической массы;
• комбинированные – позволяют сжать участки слизистой с высокой податливостью, при этом, не перегружая области с низкой податливостью.

Слизистая протезного ложа

Во время подготовки к протезированию беззубой челюсти, помимо ее разновидности, специалисты обращают внимание на характеристики слизистой оболочки, находящейся в протезном ложе.

Выделяют три основных вида слизистой:

1. Нормальная обладает умеренной податливостью и высокой степенью увлажнения. Цвет слизистой оболочки светло-розовый. Такой вариант является оптимальным для протезирования.
2. Гипертрофированная имеет повышенную рыхлость и большое содержание промежуточных веществ. Характеризуется хорошей степенью увлажнения, однако из-за повышенной податливости нередко наблюдается подвижность зафиксированного протеза.
3. Атрофированная – имеет высокую плотность и низкую степень увлажнения. Цвет, как правило, беловатый. На верхнечелюстном отростке слизистая прикреплена к надкостнице. Данный вариант является самым неподходящим для протезирования.

Выводы

Стоматологи едины во мнении, что при полной адентии с протезированием затягивать нельзя . Длительное отсутствие зубов со временем приводит к необратимым изменениям в анатомии зубочелюстных рядов:

• истончению костной ткани;
• изменению податливости и полной атрофии слизистой оболочки;
• нарушениям в функционировании височно-нижнечелюстного сустава;
• развитию в ротовой полости воспалительных процессов;
• невозможности полноценного питания;
• нарушению дикции;
• деформации лицевых тканей и мышц.

Поэтому стоматологи отмечают, что одной из гарантий восстановления эстетики и функциональности зубного ряда являются регулярные профилактические осмотры, позволяющие своевременно выявить имеющиеся нарушения и устранить их.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Классификация беззубых верхних челюстей по Шредеру .

1 тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, место прикрепления мышц, складок, слизистой оболочки, расположена относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеет хорошо выраженные пункты анатомической ретенции.

При 2 типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток и альвеолярные бугорки верхней челюсти еще сохранены, небный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц могут быть нарушены функции фиксации протеза.

3 тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугорки отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугорков верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и боковых движений. При разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складок способствует сбрасыванию протеза.

А.И.Дойников к классификации Шредера добавил еще 2 вида челюстей:

4 тип , для которого характерны - хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых;

5 тип – выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Классификация беззубых нижних челюстей по Келлеру.

При 1 типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

2 тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофии альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип беззубой нижней челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, постольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протеза часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Для 3 типа характерно выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между внутренней косой и челюстно-подъязычными линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в передне-заднем направлении.

При 4 типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

Классификация беззубых верхних и нижних челюстей по И.М.Оксману.

И. М. Оксман предложил единую классификацию для беззубых верхних и нижних челюстей.

При 1 типе наблюдается высокое расположение альвеолярной части, альвеолярных бугорков верхней челюсти переходной складки и точек прикрепления уздечек, и также выраженный свод неба.

Для 2 типа характерна средне выраженная атрофия альвеолярного гребня и бугорков верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки.

3 тип отличается значительной, но равномерной атрофии альвеолярного края бугорков, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярной части.

4 тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки 1го, 2го и 3го типа.

1 тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек.

При 2м типе наблюдается средне выраженная равномерная атрофия альвеолярной части.

Для 3го типа характерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но слабо. Возможна атрофия тела челюсти.

При 4м типе отмечается неравномерная атрофия альвеолярной части, является следствием разновременного удаления зубов.

Классификация беззубых челюстей по В.Ю.Курляндскому.

1 тип характеризуется:

а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой;

б) хорошо выраженными высокими челюстными бугорками;

в) глубоким небом;

г) отсутствующим или нерезко выраженным торусом, оканчивающимся не менее чем на 1см от задней носовой ости;

д) наличием большой слизистой железистой подушки под апоневрозом мышц мягкого неба.

2 тип характеризуется:

а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка;

б) маловыраженными или невыраженными челюстными бугорками, укороченной крыловидной ямкой;

в) средней глубины небом;

г) выраженным торусом;

д) средней податливостью железистой подушки под апоневрозам мышц мягкого неба.

3 тип характеризуется:

а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка;

б) резко уменьшенными размерами тела верхней челюсти;

в) слабой выраженностью челюстных бугорков;

г) укороченным (по сагиттали) передне-задним размером твердого неба;

д) плоским небом;

е) часто выраженным широким торусом;

ж) узкой полоской пассивно подвижных податливых тканей по линии А.

В.Ю. Курляндский различает 5 типов атрофии беззубой нижней челюсти.

1 тип - альвеолярный отросток высокий, полуовальной формы, уздечки и связки прикреплены ниже его верхнего края. Переходная складка хорошо выражена как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Внутренняя косая линия округлая, при давлении ощущения болезненности не возникает. Подъязычные слюнные железы располагаются в подъязычной ямке, выступая на поверхности дна полости рта в виде не резко выраженного валика.

2 тип – альвеолярный отросток почти отсутствует, его остатки в переднем отделе представлены в виде небольшого овального выступа. Уздечки и связки располагаются вблизи остатков гребня альвеолярного отростка. Внутренняя косая линия острая, болезненная при давлении.

3 тип – альвеолярный отросток отсутствует полностью. Имеется значительная атрофия тела челюсти, в результате чего сухожилия мышц, прикрепленные с вестибулярной и оральной, сближаются, поэтому пассивно подвижных тканей очень мало. Переходная складка не определяется почти на всем протяжении. Подъязычные слюнные железы увеличены. Клапанная зона плохо выражена. В подбородочной области часто имеется подбородочно-язычный торус – плотный костный выступ, покрытый тонким слоем слизистой оболочки.

4 тип – значительна атрофия альвеолярного отростка в области жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в области передних зубов способствует хорошей фиксации протеза на челюсти.

5 тип – атрофия резко выражена у фронтальных зубов. Это ухудшает условия фиксации протеза на челюсти, при жевании он будет соскальзывать вперед.

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хорошо выражены, но со временем они атрофируются и уменьшаются в размерах, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отростках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает три типа верхней беззубой челюсти (рис. 191).

1-ый тип характеризуется высоким альвеолярным отростком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или слабовыраженным небным валиком (торусом).

Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеолярного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины небом, выраженным торусом.

Третий тип - полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верхних челюстей.

Рис. 191. Типы атрофии верхней челюсти при полном отсутствии зубов.

Чегарпый тип, для которого характерны хорошо выраженный альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия в боковых.

Пяпый тип - выраженный альвеолярный отросток в боковых участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.

Первый тип - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от альвеолярного гребня.

Второй тип - равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне альвеолярного гребня.

Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена в области передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.

Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована в области передних зубов и хорошо выражена в области жевательных.

В отношении протезирования наиболее благоприятны первый и третий типы беззубых нижних челюстей.

Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых челюстей построил не только по степени убыли костной ткани альвеолярной части, но и в зависимости от изменения топографии прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Келлера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Курляндскому можно расположить между вторым и третьим типами по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при-

Рис. 192 Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зубов.

крепления мышц с внутренней и внешней сторон. Тем не менее практика показывает, что ни одной из классификаций не удается предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку и топография клапанной зоны.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически можно разделить на три типа:.

Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболочкой.

Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесоватого цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону. При протезировании больных с наличием «болтающегося гребня» используют специальные приемы получения слепков (см. далее).

При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление.

Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона проходит несколько ниже переходной складки, в области так называемой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 193).

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.

Рис. 193. Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема). 1 - активно-подвижная слизистая оболочка; 2 - пассивно-подвижная слизистая оболочка (нейтральная зона); 3 - неподвижная слизистая оболочка.