Образец заполнения информированного добровольного согласия. Образец заполнения согласия пациента на виды медицинских вмешательств Добровольное согласие на операцию

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства" (с изменениями и дополнениями)

медицинской организации

медико-санитарной помощи

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н
"Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"

С изменениями и дополнениями от:

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень приложению N 2 ;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3 .

В.И. Скворцова

Регистрационный N 28924

Чтобы получить первичную медико-санитарную помощь, при выборе врача и медорганизации граждане (их законные представители) дают информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Приведены формы согласия на медвмешательство и отказа от него.

Согласие оформляется при первом обращении в медорганизацию. Перед его получением пациенту предоставляется доступная полная информация о целях и методах оказания медпомощи, о связанном с ней риске, возможных вариантах медвмешательства, о его последствиях, в т. ч. о вероятности развития осложнений. Также сообщаются предполагаемые результаты медпомощи.

Если гражданин отказывается от медвмешательства, ему разъясняются возможные последствия такого решения, в т. ч. вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Информированное добровольное согласие подшивается в меддокументацию пациента и действует в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медорганизации.

Граждане вправе отказаться от одного или нескольких видов медвмешательств или потребовать их прекращения (за исключением некоторых случаев: например, это не касается лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и преступников).

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, образец которого мы рассмотрим в материале, должно соответствовать определенной форме и быть получено перед оказанием медпомощи.

Что нужно учесть при разработке такого образца? Почему нельзя сокращать форму согласия ? Как оформить документ на ребенка?

Смотрите и скачивайте в статье готовые формы ИДС на различные виды вмешательств.

↯ Больше статей в журнале

В статье 8 образцов согласий на разные виды медицинских вмешательств для скачивания. В конце статьи видеорекомендация по формам и регламенту оформления ИДС от юриста Алексея Панова.

В какой форме берется согласие

ИДС пациента на медицинское вмешательство образец которого представлен в нашем материале, медработники должны получать от пациентов при соблюдении нескольких условий:

Форма согласия – всегда письменная, не допускается получать в устной форме.
Пациент медучреждения, проинформированный о медицинском вмешательстве, должен подписывать лично.
Допускается дача согласия родственником больного в определенных законодателем случаях.

Все медработники должны быть ознакомлены с тем, как они должны получать добровольное согласие на медвмешательство. Образец документа на уровне Минздрава не утвержден.

Это связано с тем, что вариантов предоставления медицинских услуг существует множество, и собрать все требования в один документ не представляется возможным.

Особенности дачи такого согласия:

медицинским работником должно быть получено разрешение от родителей ребенка, не достигшего возраста 15 лет;
родители выступают законными представителями ребенка;
при организации разных видов медицинских вмешательств достаточно получить от одного из родителей ребенка;
если между родителями возник спор, и один из них против оказания медицинской услуги – конфликт решают органы опеки;
если родители не могут прийти к единому мнению – они должны решить спор в суде. Медучреждение в этот спор не вмешивается.

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, бланк которого применяется в отношении несовершеннолетних детей, зачастую сложно оформить, если родители разведены.

Очень часто родители конфликтуют между собой, и медработники находятся в затруднительной ситуации.

Что должен знать юрист в таких ситуациях:

если родители разведены, но никто из них не лишен родительских прав – они имеют равные права на получение информации о ходе лечения своего ребенка. При этом неважно, с кем из них в данный момент проживает ребенка;
если один из родителей обращается к врачу с целью получить информацию о здоровье ребенка – отказывать ему нельзя;
ИДС, образец которого применяется в медучреждении, действует в равной мере для всех законных представителей. Нельзя отказывать им в предоставлении запрашиваемой информации – это важное условие их информированности. Исключение – когда поведение одного родителя угрожает жизни и здоровью маленького пациента, ему можно отказать. Этот отказ он может отменить в судебном порядке.

Куда вписывать ФИО несовершеннолетнего в бланке информированного добровольного согласия

Согласие на медвмешательство (бланк для несовершеннолетних) утверждено в примерной форме в приказе Минздрава № 1177н от 20.12.2012 года.

Текст кнопки

Можно ли оформить анонимно

Законодатель не дает точного ответа на вопрос, может ли медицинская помощь оказываться анонимно. С одной стороны, анонимная помощь не противозаконна. Допускается проводить анонимно тест на ВИЧ-инфекцию.

Это определяют СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». Кроме того, анонимно оказывают платные медуслуги (ч. 5 ст. 84 Закона № 323-ФЗ), если это не запрещает законодательство. Посмотрите разъяснения эксперта по этой теме в Системе Главный врач, читать рекомендацию >>

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство 323 ФЗ позволяет медучреждениям разрабатывать самостоятельно.

Многие организации при этом, желая упростить форму бланка, делают ее очень краткой и малоинформативной.

С формальной точки зрения это не противоречит действующему законодательству.

Однако, юрист медучреждения должен понимать, что подобный подход грозит санкциями со стороны надзорных органов, поскольку в этом случае медучреждение не пользуется возможностью обезопасить себя со следующих точек зрения:

ИДС на медицинское вмешательство бланк которого сокращен до минимума, не позволяет определить, была ли пациенту предоставлена вся информация о предстоящем вмешательстве. Напомним, что именно информированность – ключевой признак добровольного согласия;
краткая форма документа не позволяет оценить, была ли пациенту необходимая информация предоставлена в доступной и понятной форме.

Как избежать подобной ситуации: разработайте информационное согласие на медицинское вмешательство, образец которой будет содержать всю необходимую информацию по разным видам медицинских услуг.

Кроме того, есть и другие причины, по которым требуется информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств:

Наличие согласия на медицинское обслуживание – один из критериев качественной медпомощи. Если документ не будет соответствовать критериям информативность – это будет отражено в экспертизе качества медпомощи и может быть рассмотрено как дефект.
При проведении проверок страховыми компаниями отсутствие согласия будет рассмотрено как существенный дефект – в результате медучреждению могут не оплатить медуслуги или уменьшить оплату.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
(с изменениями от 10 августа 2015 г.)

Форма

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи Я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) "__________" ______________________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _______________________________________________________________________. (полное наименование медицинской организации) Медицинским работником _________________________________________________ (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень , или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) __________ _____________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина) __________ _____________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника) "__" ________________________________________ г. (дата оформления) Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Я ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - полностью) ____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│ │возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│ │выдан: _________________________________________________________│ │являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│ │опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│ │недееспособным: ________________________________________________│ │ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│ │ полностью, год рождения) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение __________________________________________________________________ (указать название или профиль отделения) - Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого); - Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать; - Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно; - Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения; - Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств; - Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья; - Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; - Я ___________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны; - Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме; - Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _______________ - Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам: _________________________________________________________________. ---- "__" ___________ 20__ года. Подпись пациента/законного |Х | представителя ---- Расписался в моем присутствии: ---- Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) ---- СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательством (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

Приложение N 2

Российской Федерации

Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые

граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, __________________________ Иванова Елена Ивановна ____________________________

______________________________"10" января 1980 г. рождения, ______________________

зарегистрированная по адресу: ___________614000 г. Пермь, ул. Иванова 1 кв. 1 _________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (см. на обороте) , утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения мной первичной медико-санитарной помощи /получения первичной медико-санитарной помощи ребенком, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_________________________Иванов Александр Сергеевич, 05.05.2005 г.р. _______________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Врачебно-физкультурный диспансер»

Мне в доступной разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья ребенка, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________ Иванов Сергей Юрьевич, 89020000001 ________________________

Ф.И.О. гражданина, контактный телефон

Личная подпись ____________________Иванова Елена Ивановна _____________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

Личная подпись ___________________ Петрова Ольга Ивановна _____________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__20 __" ___апреля ___2016 г.

(дата оформления)

Образец заполнения ИДС лицом в возрасте старше 15 лет

Приложение N 2

К приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края

«Врачебно-физкультурный диспансер»