Стандарты лечения ожирения
Протоколы лечения ожирения
Ожирение
Профиль:
терапевтический.
Этап:
поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:
выявление ожирения, направление пациента к врачу для установления этиологии ожирения и диагностики заболеваний, ассоциированных с ожирением, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительская работа среди населения о здоровом образе жизни.
Длительность лечения: пожизненная, осмотр не менее 1 раза в 3 месяца.
Коды МКБ:
E66 Ожирение
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
E66.8 Другие формы ожирения
E66.9 Ожирение неуточненное.
Определение: Ожирение представляет собой хроническое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жира.
Классификация:
Наиболее распространенные формы ожирения (по этиологии):
экзогенно-конституциональное, гипоталамическое, эндокринные формы (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.).
По преимущественному отложению подкожно-жировой клетчатки:
верхний тип (кушингоидное), абдоминальное (еще называют: андроидное, центральное, висцеральное, по типу «яблока»), нижний тип (гиноидное, по типу «груши»).
Факторы риска:
- генетическая предрасположенность;
- гиподинамия;
- нерациональное питание (употребление большого количества жиров и легкоусвояемых углеводов);
- применение некоторых лекарственных препаратов (кортикостероидные препараты и др.);
- нейроэндокринные заболевания (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т. д.).
Критерии диагностики:
1. Для установления ожирения используется показатель - индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ = масса тела (выраженная в кг), разделенная на рост (выраженный в метрах),
возведенный в квадрат
ИМТ = масса тела (в кг) / рост (в м) в квадрате.
Определение ИМТ используется у лиц от 18 до 65 лет.
У детей и подростков для определения соответствия роста и массы тела возрасту используют специальные перцентильные таблицы.
ИМТ не рассчитывается у беременных, кормящих матерей, лиц с сильно развитой мускулатурой (например, атлетов и др.).
Массу тела определяют с помощью медицинских весов предпочтительно утром до завтрака.
Рост измеряют специальным ростомером, пациент должен быть без обуви, пятки должны быть прижаты к стенке.
ИМТ от 25 до 29 - избыток массы тела.
ИМТ более 30 - ожирение.
2. Важно измерять коэффициент соотношения талии и бедер.
Для его измерения объем талии (ОТ - середина между последними ребрами и верхушкой таза, по верхнему переднему гребню подвздошной кости) делится на объем бедер (ОБ - самая широкая часть окружности бедер над большими вертелами). ОТ и ОБ измеряется сантиметровой лентой.
В норме индекс ОТ/ОБ: у женщин должен быть менее 0,85, у мужчин - менее 0,95.
Если индекс ОТ/ОБ превышает указанные нормы - у больного висцеральное (еще называют: андроидное, центральное, абдоминальное, по типу «яблока»).
Оно проявляется увеличением отложения жировой клетчатки в области живота и является наиболее опасной формой ожирения, так как обусловливает прогрессирование развития атеросклероза, что ведет к возникновению ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышает риск смертности от инфаркта миокарда и инсульта.
3. После выявления ожирения необходимо направить пациента к врачу (терапевту, по показаниям - к невропатологу и эндокринологу) для установления этиологии ожирения, определение показателей липидного обмена, выявление заболеваний, ассоциированных с ожирением.
Для этого в условиях поликлиники проводится обследование, включающее: определение в крови уровня триглицеридов, общего холестерина, ЛПВП, гликемии натощак и после нагрузки (пероральный тест на толерантность к глюкозе), по показаниям - КТ или МРТ головного мозга, УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов в крови (кортизола, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов, тестостерона).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ.
2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ.
3. Измерение артериального давления.
Медицинский персонал должен:
- оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача;
- проводить контроль массы тела в динамике, правильность выполнения рекомендаций врача;
- оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами, что помогает успешному снижению их веса;
- поощрять медленное, но постепенное снижение массы тела, посредством изменения
привычки питания, физических нагрузок;
- подчеркивать важность здорового питания для поддержания веса после удовлетворительного его снижения до желательного уровня;
- просвещать население относительно ожирения как риска для здоровья, давать рекомендации по здоровому образу жизни.
Тактика лечения:
Определяется врачом. При выявлении в качестве причины ожирения эндокринной или неврологической патологии - лечение основного заболевания. Препараты для лечения ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант и др.) или хирургические методы лечения ожирения назначаются врачом.
При всех формах ожирения рекомендуется:
1. Изменение образа жизни:
- активный двигательный режим;
- снижение калорийности рациона: резко сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд;
- питание должно быть дробное: частое, малыми порциями (5-6 раз в день);
- самоконтроль - пациента надо научить оценивать состав и количество принимаемой пищи, динамику массы тела (взвешивание 1 раз в месяц).
2. Обучение пациента:
- необходимо добиться формирования у пациента мотивации к снижению массы тела, больной должен знать о последствиях заболевания при отсутствии его лечения;
- изменение образа жизни должны носить не временный, а стойкий характер;
- научить пациента правильному питанию (определить обстоятельства, при которых пациент обычно начинает прием пищи, уменьшить количество «искушений» - пища не
должна попадаться на глаза, во время еды не следует заниматься чем-то еще - например, смотреть телевизор, читать и т.д., пищу необходимо принимать не спеша).
Перечень основных медикаментов:
При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) - помощь по соответствующему протоколу.
Перечень дополнительных медикаментов:
При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т. д.) - помощь по соответствующему протоколу.
Критерии перевода на следующий этап:
Пациент должен быть направлен на консультацию врача:
1. При впервые выявленном ожирении для установления этиологии ожирения и
выявления заболеваний, ассоциированных с ожирением.
2. При появлении подозрений на присоединение заболеваний, ассоциированных с
ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.).
3. При отсутствии положительной динамики массы тела у пациентов, получающих
лечение.
4. При резком снижении массы тела у пациентов с ожирением и без него (более 3 кг в
месяц и ИМТ менее 18,5).
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Ожирение неуточненное (E66.9)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден
протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года
Определение:
Ожирение
- хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме .
Ожирение - комплексное мультифакториальное заболевание, которое развивается вследствие действия генетических факторов и факторов внешней среды.
Код протокола:
Код(-ы) по МКБ-10:
Е66.0 - Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
Е66.1 - Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
Е66.2 - Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (синдром Пиквика)
Е66.8 - Другие формы ожирения. Болезненное ожирение
Е66.9 - Ожирение неуточненное
Е67.0 - Другие виды избыточности питания
Дата разработки протокола : апрель 2012 года.
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны
ИМТ - индекс массы тела
КВР - кардиоваскулярные риски
КТ - компьютерная томография
ЛВП - липопротеиды высокой плотности
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛНП - липопротеиды низкой плотности
МРТ - магнитно-резонансная томография
МТ - масса тела
ОТ - объем талии
ПЖК - подкожно-жировая клетчатка
СД - сахарный диабет
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФР - факторы риска
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЩЖ - щитовидная железа
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, эндокринолог, гинеколог, кардиолог, ревматолог, травматолог-ортопед.
Классификация
Клиническая классификация:
Этиопатогенетическая:
1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
- гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип)
- андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип)
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
- с установленным генетическим дефектом
- церебральное (опухоли головного мозга, диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания, на фоне психических заболеваний)
- эндокринное (гипотиреоидное, гипоовариальное, заболевания гипоталамо - гипофизарной системы, заболевания надпочечников)
- ятрогенное (обусловленной приемом ряда ЛС)
По характеру течения:
- стабильное
- прогрессирующее
- резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела)
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997):
| Риск сопутствующих заболеваний | ||||
| Степень ожирения | ИМТ кг/м2 |
ОТ (жен) 80-88 см ОТ (муж) 94-102 см |
ОТ (жен) ³88 см ОТ (муж) ³102 см |
|
| Избыточная масса тела | 25,0-29,9 | Повышенный | высокий | |
| Среднее | 30,0-34,9 | Ожирение I степени | Высокий | Очень высокий |
| умеренное | 35,0-39,9 | Ожирение II степени | Очень высокий | Очень высокий |
| Крайнее | ³ 40 | Ожирение III степени | Крайне высокий | Крайне высокий |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Всем больным проводят биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. Проводят УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза.
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Первичный прием пациента. Основная жалоба - избыточная масса тела. Другие жалобы: повышение АД, одышка при физической нагрузке, храп во сне, повышенное потоотделение, нарушения менструального цикла - у женщин, снижение потенции у мужчин - обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями. Оценка массы тела, направление к специалисту, решение вопроса о дальнейшей тактике ведения.
Анамнез: изменения массы тела за последние 2 года, прием медикаментов (данная информация необходима для ранней диагностики избыточной массы тела, подбора адекватной тактики лечения). При длительно существующем избытке массы тела, неэффективности диетических мероприятий - решение вопроса о медикаментозной и хирургической помощи.
Физикальное обследование:
Измерение веса, с учетом одежды и обуви, измерение роста, расчет ИМТ, измерение ОТ. При ИМТ ³ 25 кг/м2 оценка динамики массы тела: максимальную/ минимальную массу тела после 18 лет. Пищевые привычки, физическая активность, прием медикаментов (помощь в оценке этиологического фактора).
Оценка ОТ: у женщин ³80-88 см, у мужчин ³94-102 см (относительно национальных нормативов). Измерение ОТ необходимо проводить и при ИМТ 18,5-25 кг/м2, т.к. избыточное отложение жира в области живота повышает КВР и при нормальной массе тела. При ИМТ³35 кг/м2 - измерение ОТ нецелесообразно.
ИМТ³30 кг/м2 или ИМТ³25 кг/м2, но ОТ ³ 80 см у женщин, ОТ ³94 см у мужчин и наличие ³ 2 ФР. Для данной категории пациентов снижение массы тела - залог поддержания здоровья. На данном этапе необходимо выявить приоритеты для данного пациента - что является первоочередным в лечении, например, отказ от курения для определенных пациентов важнее, чем немедленное снижение массы тела. Оценка психологического состояния пациента, его мотивации и желание снизить вес.
Лабораторные исследования:
Наследственность, оценка риска развития СД 2 типа и ССЗ, что в дальнейшем будет отражаться в истории болезни. Всем больным проводят биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста, исследование уровня инсулина, С-пептида. Проводят УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза
Инструментальные исследования:
1. МРТ головного мозга (турецкое седло) при подозрении на патологию гипоталамо-гипофизарной системы
2. ЭГДС при наличии жалоб пациента
3. ЭКГ и ЭхоКГ
4. УЗИ органов брюшной полости
Показания для консультации специалистов:
1. Кардиолог
2. Гастроэнтеролог
3. Гинеколог по показаниям
4. Андролог по показаниям
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения проводят гормональные исследования при наличии жалоб и клинических проявлений различных эндокринопатий.
| Жалобы | Осмотр | Эндокринопатии | Методы диагностики |
| Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отеки, снижение аппетита, запоры, нарушение половой функции, брадикардия | Гиперстеническое телосложение, одутловатость лица, отечный язык с отпечатками зубов, глухие тоны сердца | Первичный гипотиреоз | ТТГ, свТ4, УЗИ ЩЖ |
| Перераспледеление ПЖК (большой живот, худые руки ноги), покраснение лица, багровые стрии, повышение АД, головные боли, подавленное настроение | Андроидное распределение жира, матронизм, гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, гнойничковые поражения кожи, стойкое повышение АД, нарушения углеводного обмена | Синдром гиперкортицизма | АКТГ, кортизол в крови, экскреция кортизола в суточной моче, малая/ большая проба с дексаметазоном, УЗИ (КТ/МРТ) надпочечников, МРТ или КТ гипофиза |
| Нарушения менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия | Галакторея | Синдром гиперпролактинемии | Пролактин, КТ/МРТ с контрастированием гипофиза, УЗИ яичников матки у женщин, предстательной железы у мужчин |
| Снижение потенции, либидо, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин | Евнухоидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов | Синдром гипогонадизма (первичный/вторичный) | Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ГСПП, УЗИ грудных желез, рентгенография черепа (боковая проекция), консультация андролога |
| Нарушения менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин | Андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация | Синдром гиперандрогении | ЛГ, ФСГ, ГСПГ, тестостерон, 17-ОП, УЗИ малого таза, надпочечников, консультация гинеколога |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
снижение и стабилизация массы тела.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3-6 мес.) и стабилизации (6-12 мес.) массы тела. Совместная работа врача и пациента - залог успеха. На данном этапе необходимо выработать стратегию лечения: некоторые пациенты отказываются от снижения массы тела, для них методом выбора является предупреждение дальнейшего набора веса. Основными компонентами лечения являются: диета, физические нагрузки и поведенческая терапия.
1) Решение вопроса: В каком лечении нуждается пациент?
а) диетические рекомендации, физическая активность, поведенческая терапия
б) диета + медикаментозное лечение
в) диета + хирургическое лечение
2) Выяснить, насколько мотивирован пациент? Какой результат он хочет получить? Какие усилия готов приложить?
3) Подбор оптимальной диеты. Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение жира до 25-30% общей калорийности рациона. Изменения в питании вводят постепенно, учитывая пищевые привычки пациента (национальные особенности), рассчитывают суточную потребность в энергии (600 ккал дефицит/сут: 1000 - 1200ккал для женщин, 1000-1500 ккал для мужчин). При ощущении голода возможно + 100 ккал.
4) Совместный (врач + пациент) выбор режима аэробных физических нагрузок (вид, частота, интенсивность - подбираются индивидуально. Рекомендуемая норма 225-300 мин/неделю, что соответствует 45-60 мин 5 р/неделю).
Медикаментозное лечение:
При ИМТ ³ 30 кг/м2 и отсутствии сопутствующих заболеваний, а также при ИМТ ³ 28 кг/м2 и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, при неэффективности диеты, физических нагрузок и поведенческой терапии рекомендуется дополнительно медикаментозная терапия.
1) Орлистат 120 мг по 1 т. на каждый основной прием пищи не более 3 раз в день, продолжительность курса минимум 3 месяца (при снижении массы тела на 5 % от исходной). Доказана безопасность его применения в течение 4 лет.
2) Метформин эффективно снижает жировую массу тела по нескольким направлениям: препятствует всасыванию простых сахаридов из кишечника, снижает уровень «плохого» холестерина (ЛПНП), угнетает глюкогенез в печени и повышает утилизацию глюкозы непосредственно в тканях. Метформин (N,N-Диметилимиддикарбоимиддиамид) — изначально не предназначается для лечения ожирения у здоровых людей, метформин эффективен для лиц с диабетом типа 2. При правильном назначении метформин вызывает мало побочных эффектов (среди которых чаще возникают желудочно-кишечные расстройства) и связан с низким риском гипогликемии. У больных, страдающих сахарным диабетом второго типа препарат метформин (Глюкофаж) способен снизить вес
3) Аналоги глюкагоноподобного пептида (ГПП-1), который синтезируется кишечником в ответ на присутствие в нём пищи. Среди других производимых эффектов глюкагоноподобный пептид-1 задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У ряда тучных людей недостаточна выработка гормона ГПП-1, поэтому соблюдение диеты лишь увеличивает его недостаток.
Применение растительных препаратов не рекомендуется.
Оценка эффективности терапии на протяжении 6 месяцев - 1 года. На данном этапе необходим контроль дневника питания, коррекция и постоянный мониторинг психологического состояния пациента. Если за этот период не достигнуты целевые значения массы тела (10% снижения от исходной МТ), вернуться к 1 пункту, пересмотреть тактику лечения, продолжить контроль каждые 3-6 мес. При использовании медикаментозной терапии - оценка эффективности, наличие побочных эффектов, а также рассмотрение вопроса об отмене терапии. При достижении целевого уровня массы тела - повторная оценка факторов риска развития сопутствующих заболеваний. Мониторинг пациентов длительное время.
Другие виды лечения:
Хирургическое вмешательство:
При неэффективности медикаментозной терапии пациенту показано хирургическое вмешательство:
- эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов
- шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование)
- рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную гастропластику, бандажирование желудка)
- комбинированные вмешательства (билиопанкреатическое и желудочное шунтирование,)
После оперативного лечения пациенты нуждаются в заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов. Корригирующие операции - абдоминопластика, липосакция - возможны лишь после стабилизации массы тела.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- снижение и стабилизация массы тела
- контроль общего холестерина, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты 1 раз в 6 мес.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Госпитализация плановая.
Для решения вопроса о тактике ведения пациентов с избыточной массой тела и ожирением необходим ряд диагностических мероприятий, которые можно провести на уровне поликлиники. На этапе первичного обращения пациента необходимо провести следующие мероприятия:
1. Рассчитать ИМТ (индекс массы тела)
2. Измерить ОТ (объем талии)
3. Оценить тяжесть сопутствующих заболеваний и риск развития ССЗ и СД 2 типа, ИМТ, ОТ.
4. Расчет кардиоваскулярного риска:
- курение
- АГ (степень, длительность, этиология)
- ЛНП
- ЛВП
- Глюкоза крови (венозная плазма)
- Семейный анамнез по ССЗ
- Дополнительный ФР - возраст мужчины 45 лет и более, женщины 55 лет и более (менопауза)
5. Обеспечить пациента литературой:
- как правильно выбирать продукты
- калорийность продуктов
- предпочтительные продукты для завтрака, обеда, ужина
- физическая активность
- изменение образа жизни (пищевое поведение)
Профилактика
Профилактические мероприятия:
На этапе лечения - регулярный контроль дневника питания, дневника физических нагрузок. Беседа с пациентом - оценка психоневрологического статуса.
Оценочный лист, в котором представлены данные на всем протяжении лечения: динамика ИМТ, динамика веса, дневники питания и физической активности, достигнутые цели (снижение массы тела на 7 % от исходной, уменьшение объема талии, снижение артериального давления, улучшение показателей липидного, углеводного обменов и т.д.).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1. В мире науки, №12, 2007: - Москва, В мире науки, 2007 г.- 96 с. 2. Диабет. Диалог с эндокринологом: Татьяна Румянцева - Санкт-Петербург, Вектор, 2009 г.- 256 с. 3. Доказательная эндокринология: Под редакцией П. Камачо, Х. Гариба, Г. Сайзмора - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.- 640 с. 4. Избранные лекции по эндокринологии: А. С. Аметов - Москва, Медицинское информационное агентство, 2009 г.- 496 с. 5. Лечение сердца и сосудов в пожилом возрасте: Д. П. Ильин - Санкт-Петербург, Вектор, 2009 г.- 160 с. 6. Ожирение и нарушения липидного обмена: Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ла - Москва, Рид Элсивер, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 264 с. 7. Ожирение и репродуктивная система женщины: - Москва, Н-Л, 2010 г.- 68 с. 8. Ожирение: Под редакцией А. Ю. Барановского, Н. В. Ворохобиной - Москва, Диалект, 2007 г.- 240 с. 9. Ожирение: Под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко - Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 456 с. 10. Сахарный диабет и ожирение. Профилактика и лечение растениями: Н. И. Мазнев - Москва, АСС-Центр, 2005 г.- 160 с.
Информация
Список разработчиков протокола:
1. Даньярова Л.Б. - руководитель отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог высшей категории, к.м.н.
2. Курамысова А.С. - младший научный сотрудник отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Ердесова К.Е. - доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры КазНМУ.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.43+616-008.9+616.39
КОНЦЕПЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
С. В. Недогода, И. Н. Барыкина, А. С. Саласюк
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра терапии и эндокринологии ФУВ
В статье идет речь о ряде метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий органов и систем, ассоциированы^ с ожирением. Приводятся предпосылки для создания новых национальных клинических рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний».
Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, кардиометаболический риск.
NATIONAL CLINICAL RECOMMENDATIONS FOR OBESITY: CONCEPT AND PROSPECTS
S. V. Nedogoda, I. N. Barykina, A. S. Salasyuk
Volgograd State Medical University, Department of Therapy and Endocrinology
The article deals with metabolic and hemodynamic disorders, as well as the pathologies of organs and systems associated with obesity. The prerequisites for the creation of new national clinical guidelines «Diagnosis, treatment, prevention of obesity and related diseases» are given.
Key words: obesity, metabolic syndrome, cardiometabolic risk.
В настоящее время ожирение стало одной из важнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 г. 24,1 % населения нашей страны имели ожирение, и по этому показателю РФ находилась на 8-м месте в мире . С учетом того что в мире количество лиц с ожирением увеличивается приблизительно на 1 % в год, ближайшие перспективы не выглядят оптимистичными. В связи с этим необходима национальная программа по борь е с ожирением, и одним из ее важных элементов могут стать национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения.
Создание современных клинических рекомендаций по ожирению, безусловно, требует междисциплинарного подхода с участием терапевтов, кардиологов, эндокринологов, хирургов, реабилитологов, диетологов, специалистов по профилактической медицине и т. д. Поэтому на самом начальном этапе целесообразно выработать консенсус по ряду ключевых позиций разрабатываемого документа, чтобы избежать ненужной полемики в будущем.
Нужны ли в РФ новые национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения?
В Европе опубликовано несколько важных документов за последние годы: EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), а всего в настоящее время около 45 стран, в том числе и РФ (2011, 2014) , имеют свои национальные рекомендации по различным аспектам ожирения.
Особенно активно разработка рекомендаций по ожирению ведется в США, что вполне объяснимо тем, что эта страна занимает второе место в мире по распространенности ожирения (31,8 %). В течение последних двух лет появились документы AHA/ACC/TOS Guidelines (2013, ), AACE Advanced Framework (2014, ), ASBP Algorithm (2014, ), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015, ), которые касаются проблемы ожирения, но существенно различаются между собой по целям, задачам, методологии создания и вопросам классификации. К этому перечню также необходимо добавить Physical Activity Guidelines for Americans (2008, ),
ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013, ), Dietary Guidelines for Americans (2015, ). При этом все эти документы, при несомненном наличии различий, не противоречат, а скорее дополняют друг друга.
Таким образом, большое количество различных рекомендаций является предпосылкой для их гармонизации и формулировки консолидированной экспертной позиции по РФ в рамках национальных российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, существующей правовой базы и необходимостью решения проблем ожирения, прежде всего, в первичном звене здравоохранения.
В чем должна состоять принципиальная новизна предлагаемых национальных клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения?
Существующая классификация ВОЗ 1997 г. основана на оценке ожирения только по ИМТ. При этом игнорируются современные представления о гетерогенности ожирения, роли висцеральных жировых депо, метаболических фенотипах ожирения, и, главное, она не в полной мере позволяет оценить индивидуальный кар-диометаболический риск у пациента. В 2013 г. American Association of Clinical Endocrinologists и American college of Endocrinology предложили новую классификацию ожирения , главной особенностью которой стало признание, что ожирение является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и
признанием факта наличия «метаболически здорового» ожирения. Кроме того, в перечень осложнений ожирения по критериям AACE & ACE включены вторичные виды ожирения при генетических синдромах, гормональных заболеваниях, медикаментозных (ятрогенных) воздействиях. Хотя очевидно, что состояний, когда ожирение само является осложнением основного заболевания, не должно быть в перечне осложнений первичного ожирения.
В силу вышеизложенного необходима более четкая классификация ожирения как хронического заболевания, учитывающая современные представления о его гетерогенности и степени индивидуального кардиоме-таболического риска.
Прежде всего, необходимо признать, что ожирение - это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.
Предлагаемая классификация позволяет с использованием простых методов антропометрического и клинического обследования провести стратификацию пациентов по кардио-метаболическому риску, оценивать метаболический фенотип ожирения.
Представляется целесообразным, сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, дополнить его оценкой фенотипа ожирения и кардиометаболического риска (табл. 1-4).
Таблица 1
Степень ожирения ИМТ, кг/м2 ОТ, см ОТ/ОБ Метаболический фенотип
Нормальный вес <25 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ*
>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ**
Избыточный вес 25 29,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ
Ожирение, степень 1 30 34,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (муж.) > 88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ
Ожирение, степень 2 35 39,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ
Ожирение, степень 3 >40 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ
*МТФ -**МЗФ ■
метаболически тучный фенотип; - метаболически здоровый фенотип.
Классификация ожирения
Таблица 2
Фенотипы ожирения
ИМТ в норме МЗФ ИМТ >25 кг/м2 МЗФ ИМТ в норме МТФ ИМТ >25 кг/м2 МТФ
ОТ, см <102 (муж.) <88 (жен.) <102 (муж.) <88 (жен.) >102 (муж.) >88 (жен.) >102 (муж.) >88 (жен.)
ОТ/ОБ <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.)
Мышечная масса Норма N ^ и
Жировая масса** Норма Т Подкожный жир преобладает над висцеральным ttt ттт Висцеральный жир преобладает над подкожным
Индекс ИВО* 1 Т п ттт
НОМА-^ <2,52 < 2,52 > 2,52 > 2,52
СРБ, мг/л <3 <3 > 3 > 3
Глюкоза крови натощак, ммоль/л <5,6 <5,6 >5,6 >5,6
Триглицериды, ммоль/л <1,70 <1,70 > 1,70 > 1,70
ЛПВП, ммоль/л Мужчины >1,04 Женщины >1,30 Мужчины >1,04 Женщины >1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30
Повышение артериального давления, мм рт. ст. <130/85 <130/85 >130/85 >130/85
*Индекс висцерального ожирения (VisceralAdiposityIndex, УА1) . ИВО (УА1) - показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину, его увеличение в значительной степени связано с повышением кардиоваскуляр-ного риска. Расчет ИВО: Мужчины: ИВО ^А1) = (ОТ / 39,68 + (1,88 х ИМТ)) х (ТГ / 1,03) х (1,31 / ЛПВП). Женщины: ИВО ^А1) = (ОТ / 36,58 + (1,89 х ИМТ)) х (ТГ / 0,81) х (1,52 / ЛПВП); **определенная методом имедансометрии.
Таблица 3
Кардиометаболический риск при ожирении*
Кардиометаболический риск Клиническая картина Риск развития СС событий в ближайшие 10 лет, % 15-летний риск развития СД2, %
Низкий риск - ИМТ >25 кг/м2, - нет ассоцированных с ожирением заболеваний, - SCORE <1 % - CMDS 0-1 <1, низкий <7
Средний риск - ИМТ >25 кг/м2, - наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 1-й степени тяжести, - и/или SCORE >1 <5 %, - и/или CMDS 2-3 >1 <5, средний или умеренно повышенный >7 <23
Высокий риск - ИМТ >25 кг/м2, - наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 2-й степени тяжести, - и/или SCORE >5 % - и/или CMDS 4 >5, высокий или очень высокий >23 или СД2
*Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1 % считается низким. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >1 до 5 % считается средним или умеренно повышенным. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >5 % до 10 %, считается высоким. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE >10 % считается очень высоким. У определенной группы лиц (пациенты с отеками, пожилые пациенты, спортсмены, пациенты с саркопеническиможирением) необходимо углубленное антропометрическое обследование и/или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с определением ОТ, ОБ и соотношения ОТ/ОБ, поскольку у них ИМТ не всегда точно отражает реальную клиническую картину и не применим для постановки диагноза ожирения.
Саркопения - состояние, при котором мышечная масса значительно уменьшена (менее 2 стандартных отклонений от мышечной массы здоровых взрослых) .
Таблица 4
Оценка кардио-метаболического риска по шкале CMDS
Стадия Описание Критерии*
0 Метаболически Нет факторов риска
1 здоровые 1 или 2 фактора риска Один или 2 фактора риска из следующих: a) ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин; b) САД >130 мм рт. ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов; c) ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов; d) ТГ >
2 Преддиабет Наличие одного из нижеследующих состояний:
или метаболические ^ Наличие 3 и более факторов риска:
нарушения □ ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин;
□ САД >130 мм рт. ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных
препаратов;
□ ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием
гиполипидемических препаратов;
□ ТГ >1,7 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов.
Метаболические нарушения + преддиабет
СД2 и/или ССЗ
Наличие двух и более из нижеследующих состояний: ^ Наличие 3 и более факторов риска:
□ ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин;
□ САД >130 мм рт.ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов;
□ ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов;
□ ТГ >1,7 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов. ^ НГН;
Наличие СД2 и/или ССЗ (стенокардия, ИМ, стентирование в анамнезе, ЧКШ, ОНМК, ампутация вследствие заболевания периферических артерий)_
*Значения ОТ для данной шкалы (ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин) соответствуют оригинальной валидированной шкале CMDS (Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity // Obesity. - 2014. - Т. 22. - №. 1. - С. 110-118).
Целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий многих органов и систем часто ассоциированы с ожирением. В настоящее время нет четкой позиции, являются ли эти состояния осложнением ожирения, либо они представляют собой сопутствующие заболевания, возникновение и прогрессирование которых усугубляется наличием ожирения. В данном документе предполагается рассматривать эти состояния как ассоциированные (сопутствующие) заболевания.
К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН);
Сахарный диабет 2-го типа;
Гипертриглицеридемия / дислипидемия;
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС);
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП);
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
Фибрилляция предсердий (ФП);
Остеоартрит;
Стрессовое недержание мочи;
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
Ограничение мобильности и социальной адаптации;
Психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация (табл. 5).
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза «Ожирение» необходимо отразить все компоненты диагноза, представленные в классификации.
В диагнозе необходимо указать наличие и степень ожирения по ИМТ, выбрать метаболический фенотип ожирения и указать степень кардиометаболическо-го риска.
Пример диагноза:
Ожирение, степень 2, МТФ, высокий риск карди-ометаболических осложнений.
Диагноз всех остальных заболеваний сопутствующих ожирению формулируется в соответствии с принятыми стандартами МКБ-Х.
Метаболический синдром и ожирение
Изначально понятие «метаболический синдром» было предложено для выделения кластера лиц, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2.
В настоящее время существует как минимум семь (WHO-World Health Organization; EGIR-European
I^FOpIÜ ©(Ш^ТМЩ;
Таблица 5
Определение степени тяжести ассоциированных заболеваний, ассоциированных с ожирением*
Предиабет и СД2
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет ФР, ассоциированных с ИР (ОТ, АД, ЛПВП, ТГ, глюкоза натощак). Эквивалентно кардиометаболическому риску 0 1 или 2 ФР (ОТ, АД, ЛВПВ, ТГ; кардиометаболический риск 1) Преддиабет или СД2 (кардиометаболический риск 2-4)
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) АД <130/85 мм рт. ст. АД >130/85 мм рт. ст. при отсутствии других факторов риска Целевое АД не достигнуто на терапии гипотензивными препаратами АД >130/85 мм рт. ст. пациентов высокого риска: Кардиометаболический риск 2-4, курение, ХСН
Гипертриглицеридемия / дислипидемия
Степень 0 (нет) ТГ <1,7 ммоль/л и ЛПВП >1,0 ммоль/л для мужчин и >1,3 ммоль/л для женщин ТГ 1,7-4,49 ммоль/л и/или ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщи
Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) при отсутствии других ФР ТГ >4,5 ммоль/л при отсутствии других факторов риска ТГ >1,7 ммоль/л и ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин у пациентов высокого риска: кардиометаболический риск 2-4
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов, индекс апноэ / гипопноэ (АН1) <5 АН1 5-29 при отсутствии или слабой выраженности симптомов АН! >30; АН! 5-29 с выраженной симптоматикой и/или клиническими последствиями
Степень 0 (нет) Нет стеатоза
Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Есть стеатоз при отсутствии признаков воспаления или фиброза Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Несоответствие критериям СПКЯ, отсутствие СПКЯ 1 или 2 ФР (ОТ, АД, ЛВПВ, ТГ; кардиометаболический риск 1) и нет бесплодия/ановуляции Бесплодие / ановуляция Олигоменоррея; Меноррагия; Преддиабет / СД2 (кардиометаболический риск 2-4)
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет эпизодов ФП Впервые выявленная / пароксизмальная ФП Персистирующая / постоянная ФП
Остеоартрит
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов и изменений при визуализации Симптомы умеренной тяжести и функциональное ухудшение (напр., по валидированным опросникам) и/или анатомические изменения умеренной тяжести Средние-тяжелые симптомы и функциональное ухудшение (напр., по валидированным опросникам) и/или выраженные анатомические изменения сустава; эндопротезироване в анамнезе
Дизурические расстройства
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов и/или нормальная уродинамика Умеренной тяжести симптомы Тяжелая симптоматика
Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симтомов или положительных данных визуализирующих исследований Симптоматика умеренной тяжести Выраженная симптоматика; эрозивный эзофагит, пищевод Баррета (если не наблюдается прогрессивного снижения массы тела)
Нарушения подвижности
Психологические расстройства / Стигматизация
Степень 0 (нет), степень 1 (умеренной тяжести), степень 2 (тяжелое)
Другие осложнения*
"Степень тяжести заболеваний, приведенных в таблице, может уменьшаться при снижении веса. Помимо этого, снижение веса способно оказывать положительный эффект на: степень выраженности внутричерепной гипертензии / псевдотуморозных состояний; первичную профилактику рака у лиц с высоким риском; вторичную профилактику рака молочной железы; хроническую сердечную недостаточность; бесплодие, не связанное с синдромом поликистозных яичников; андрогенный дефицит / гипогона-дизм; сексуальную функцию, связанную с механическим аспектом полового акта; эректильную дисфункцию; боль в спине; венозный застой и отек нижних конечностей; тромбофлебит; тромбоз глубоких вен; язвенную болезнь желудка; риск матери / плода при беременности; улучшение риска операции и анестезии; хронические заболевания легких, включая астму; подагру; хронические заболевания почек / нефропротекцию; низкое качество жизни.
Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATPIII-National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; AACE-American Association of Clinical Endocrinologists; IDF - International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, «Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК», согласованное определение IDF (Международной диабетической федерации), NHLBI (Национального института сердца, легких и крови), ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), IAS (Международного общества атеросклероза) и IASO (Международной ассоциации по изучению ожире-ния)2009 года) альтернативных определений и критериев диагностики метаболического синдрома. Также отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза метаболического синдрома.
В связи с этим, становится очевидным, что во врачебном сообществе отсутствуют единые критерии для кластера симптомов, ассоциируемых с метаболическим синдромом. При этом сильное влияние на критерии его диагностики оказывают этнические особенности.
Все критерии диагностики метаболического синдрома предполагают наличие трех его компонентов. Фактически речь идет о различных вариантах сочетания ожирения, повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена.
В настоящее время оспаривается мнение о том, что метаболический синдром является полезной клинической концепцией, поскольку убедительно не доказано, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов . Однако наличие метаболического синдрома в ряде рекомендаций считается фактором, повышающим суммарных риск (АГ), поэтому целесообразно определить его критерии для РФ. В настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять «метаболический синдром» в качестве самостоятельного диагноза. В диагнозе целесообразно формулировать наличие тех компонентов, которые характеризуют конкретную нозологию-АГ, дислипиде-мия, абдоминальное ожирение. При этом ожирение по МКБ Х является диагнозом хронического заболевания, для предупреждения осложнений которого необходимо лечить, прежде всего, само ожирение.
Разработка новых национальных клинических рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний» предполагает участие в этом процессе самого широкого круга врачей и специалистов различных специальностей, поэтому рабочая группа будет признательна за любые конструктивные предложения, замечания и возражения по предложенной концепции, которые могут быть направлены по адресу [email protected] и будут учтены при дальнейшей работе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко И. З. и др. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации // Ожирение и метаболизм. - 2011. - № 3.
3. Мировая статистика здравоохранения, 2013 г - Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 81965/7/9789244564585_rus.pdf?ua=1
4. Мычка В. Б., Жернакова Ю. В., Чазова И. Е. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Доктор. ру. - 2010. - № 3. - С. 15-18.
5. Alberti K., et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity // Circulation. - 2009. - Vol. 120, № 16. - Р. 1640-1645.
6. Alberti K., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A consensus statement from the international diabetes federation // Diabetic medicine. - 2006. - Vol. 23, № 5. - Р. 469-480.
7. AlDaghri N. M., et al. Visceral adiposity index is highly associated with adiponectin values and glycaemic disturbances // European journal of clinical investigation. - 2013. - Vol. 43, № 2. - Р. 183-189.
8. Amato M. C., et al. Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population // Lipids Health Dis. - 2011. - Vol. 10, № 183. - Р. 1-8.
9. Apovian C. M, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015.
10. Benetos A., Thomas F., Pannier B., Bean K., Jego B., Guize L. All-cause and cardiovascular mortality using the different definitions of metabolic syndrome // Am J Cardiol. - 2008. - Vol. 102. - Р. 188-191.
11. Fried M. et al. International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery // Obes Surg. - 2014. - Vol. 24, №. 1. - Р. 42-55.
12. Gallagher E. J., LeRoith D., Karnieli E. The metabolic syndrome-from insulin resistance to obesity and diabetes //Medical Clinics of North America. - 2011. - Vol. 95, № 5. - Р. 855-873.
13. Garvey W., et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on the 2014 Advanced Framework for a New Diagnosis of Obesity as a Chronic Disease // Endocrine Practice. - 2014.
14. Grundy S. M., et al. Definition of metabolic syndrome report of the National Heart, Lung, and Blood Institute / American Heart Association Conference on scientific issues related to definition // Circulation. - 2004. - Vol. 109, № 3. - Р. 433-438.
15. Guo F., Garvey W. T. Development of a Weighted Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) System for the Prediction of Future Diabetes // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015. - Vol. 100, № 10. - Р 3871-3877.
16. Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity //Obesity. - 2014. - Vol. 22, № 1. - Р. 110-118.
17. Jakicic J. M, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. - 2013.
18. Jensen M. D., et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society // Journal of the American College of Cardiology. - 2014. - Vol. 63, № 25. - Р. 2985-3023.
19. Junien C., Nathanielsz P. Report on the IASO Stock Conference 2006: early and lifelong environmental epigenomic programming of metabolic syndrome, obesity and type II diabetes // Obesity Reviews. - 2007. - Vol. 8, №. 6. - Р. 487-502.
20. Kassi E., et al. Metabolic syndrome: definitions and controversies //BMC medicine. - 2011. - Vol. 9, № 1. - Р. 48.
21. Lorenzo C., et al. The National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World Health Organization definitions of the metabolic syndrome as predictors of incident cardiovascular disease and diabetes // Diabetes care. - 2007. - Vol. 30, № 1. - Р. 8-13.
22. Mohammadreza B., et al. Prognostic significance of the complex «Visceral Adiposity Index» vs. simple anthropometric measures: Tehran lipid and glucose study // Cardiovasc Diabetol. - 2012. - Vol. 11. - Р. 20.
23. Nilsson P. M., Engstrom G., Hedblad B. The metabolic syndrome and incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a population-based study comparing three different definitions // Diabet Med. - 2007. - Vol. 24. - Р. 464-472.
24. O"Neill S., O"Driscoll L. Metabolic syndrome: a closer look at the growing epidemic and its associated pathologies // Obesity reviews. - 2015. - Vol. 16, № 1. - Р 1-12.
25. Physical Activity Guidelines Advisory Committee et al. Physical activity guidelines for Americans. Washington, DC: US Department of Health and Human Services. - 2008. - Р. 15-34.
26. Prasad H., et al. Metabolic syndrome: definition and therapeutic implications //Postgraduate medicine. - 2012. - Vol. 124, № 1. - Р. 21-30.
27. Rahavi E., et al. Updating the Dietary Guidelines for Americans: Status and Looking Ahead // Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. - 2015. - Vol. 115, № 2. - Р. 180-182.
28. Seger J. C., et al. American Society of Bariatric Physicians Obesity Algorithm: Adult Adiposity Evaluation and Treatment. - 2013.
29. Seger J. C., et al. Obesity algorithm, presented by the American Society of Bariatric Physicians. - 2014.
30. Stegenga H., et al. Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance // BMJ. - 2014. - Vol. 349. - Р g6608.
31. Stenholm S., et al. Sarcopenic obesity-definition, etiology and consequences // Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. - 2008. - Vol. 11, № 6. - Р 693.
32. Yang F., et al. Visceral adiposity index may be a surrogate marker for the assessment of the effects of obesity on arterial stiffness. - 2014.
33. Yumuk V., et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults // Obesity facts. - 2014. - Vol. 7, № 2. - Р. 96-101.
Контактная информация
Недогода Сергей Владимирович - д. м. н.,
профессор, зав. кафедрой терапии и эндокринологии ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Другие виды избыточности питания (E67), Другие формы ожирения (E66.8), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (E66.1)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26
Ожирение
- хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Это комплексное мультифакториальное заболевание, которое развивается вследствие действия генетических факторов и факторов внешней среды.
В клинической практике тучность оценивают при помощи индекса массы тела (ИМТ). ИМТ высчитывают путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах. В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ для взрослого населения:
. до 19 кг/м 2 - дефицит веса;
. 19-24,9 кг/м 2 — нормальный вес;
. 25-29,9 кг/м 2 — избыточный вес;
. 30 кг/м 2 и выше — ожирение.
Риск смертности значимо увеличивается при ИМТ>30. При ИМТ>40 наблюдается выраженный негативный эффект ожирения на состояние здоровья и риск смертности . (А) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «морбидное ожирение» применительно к пациентам с ИМТ>40 . Согласно определению Национального института здравоохранения США (NIH), морбидным считается ожирение при ИМТ≥35 и наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, и ожирение при ИМТ>40 вне зависимости от наличия осложнений .
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) по МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е66 | Ожирение |
| Е66.1 |
Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств При необходимости идентифицировать лекарственный препарат используют дополнительный код внешних причин (класс XX). |
| Е66.2 |
Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией, Синдром гиповентиляции при ожирении (Obesity hypoventilation syndrome ) Пикквикский синдром |
| Е66.8 | Другие формы ожирения. Болезненное ожирение |
| Е66.9 | Ожирение неуточненное. Простое ожирение БДУ |
| Е67 | Другие виды избыточности питания |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | - | артериальная гипертензия |
| АД | - | артериальное давление |
| ГСПГ | - | глобулин, связывающий половые гормоны |
| ИМТ | - | индекс массы тела |
| КВР | - | кардиоваскулярные риски |
| КТ | - | компьютерная томография |
| ЛВП | - | липопротеиды высокой плотности |
| ЛГ | - | лютеинизирующий гормон |
| ЛНП | - | липопротеиды низкой плотности |
| МРТ | - | магнитно-резонансная томография |
| МТ | - | масса тела |
| ОТ | - | объем талии |
| ПЖК | - | подкожно-жировая клетчатка |
| СД | - | сахарный диабет |
| ССЗ | - | сердечно-сосудистые заболевания |
| УЗИ | - | ультразвуковое исследование |
| ФР | - | факторы риска |
| ФСГ | - | фолликулстимулирующий гормон |
| ЩЖ | - | щитовидная железа |
| ЭГДС | - | эзофагогастродуоденоскопия |
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи, гастроэнтерологи, гепатологи, гинекологи, ревматологи, хирурги, невропатологи.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
1. По этиологии и патогенезу:
Первичное ожирение
(алиментарно-конституциональное или экзогенно- конституциональное) (в 95% случаев):
· гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
· андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
· с отдельными компонентами метаболического синдрома;
· с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
· с выраженными нарушениями пищевого поведения;
· с синдромом ночной еды;
· с сезонными аффективными колебаниями;
· с гиперфагической реакцией на стресс;
· с синдромом Пиквика;
· с вторичным поликистозом яичников;
· с синдромом апноэ во сне;
· при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.
2.
Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):
С установленным генетическим дефектом:
· в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
· генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное:
· (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха);
· опухоли головного мозга, других церебральных структур;
· диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
· гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
· на фоне психических заболеваний.
Эндокринное:
· гипотироидное;
· гипоовариальное;
· при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
· при заболеваниях надпочечников.
3.Классификация ожирения по течению заболевания:
· стабильное;
· прогрессирующее;
· резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).
4.
Классификация ожирения по индексу массы тела
.
Степени ожирения по ИМТ:
Европейцы:
· ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9;
· ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9;
· ожирение III степени: ИМТ от 40 и выше.
Азиаты:
· ожирение I степени: ИМТ от 25 до 28,94;
· ожирение II степени: ИМТ от 29 до 32,9;
· ожирение III степени: ИМТ от 33 и выше.
Ожирение III степени также называют патологическим, или ожирением крайней степени. Это название является клинически подтверждённым, ибо у пациентов, страдающих патологическим ожирением, риск ранней смерти увеличен в 2 раза по сравнению с теми, чей ИМТ равен показателям, соответствующим I степени ожирения (по данным европейских исследований).
Классификация с оценкой степени риска сопутствующих заболеваний
| Риск сопутствующих заболеваний | ||||
| Степень ожирения | ИМТ кг/м2 |
ОТ (жен) 80-88 см ОТ (муж) 94-102 см |
ОТ (жен) ³88 см ОТ (муж) ³102 см |
|
| Избыточная масса тела | 25,0-29,9 | Повышенный | высокий | |
| Среднее | 30,0-34,9 | Ожирение I степени | Высокий | Очень высокий |
| Умеренное | 35,0-39,9 | Ожирение II степени | Очень высокий | Очень высокий |
| Крайнее (морбидное) | ³ 40 | Ожирение III степени | Крайне высокий | Крайне высокий |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
ИМТ является простым, надежным скрининговым критерием для оценки нормального, избыточного веса тела и ожирения.
Алгоритм диагностики ожирения, который включает в себя два компонента:
1) оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани;
2) наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением.
Жалобы:
· избыточная масса тела;
· повышение АД;
· одышка при физической нагрузке;
· храп во сне;
· повышенное потоотделение;
· нарушения менструального цикла - у женщин, снижение потенции у мужчин - обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.
Анамнез:
· изменения массы тела за последние 2 года;
· пищевые привычки, физическая активность;
· прием лекарственных средств (данная информация необходима для ранней диагностики избыточной массы тела, подбора адекватной тактики лечения): кортикостероиды, антипсихотические препараты, антидепрессанты, оральные контрацептивы, сахаропонижающие препараты);
· ранние заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда или внезапная смерть отца или других родственников первой линии мужского пола ≤ 55 лет, или матери или других родственниц первой линии женского пола ≤ 65 лет);
· выявить и оценить влияние заболеваний, связанных с ожирением (диабет, гипертензия, дислипидемия, кардиоваскулярная, респираторная и суставная патология, неалкогольное жировое заболевание печени, расстройства сна и др.).
Физикальное обследование:
На этапе первичного обращения пациента необходимо провести следующие мероприятия:
· рассчитать ИМТ (индекс массы тела);
· измерить ОТ (объем талии);
· осмотреть на предмет наличия папиллярно-пигментной дистрофии кожи (acanthosis nigricans) как признака инсулинорезистентности;
· оценить тяжесть сопутствующих заболеваний и риск развития ССЗ и СД 2 типа:
а) оценка ИМТ;
б) оценка ОТ;
в) расчет кардиоваскулярного риска:
− курение;
− АГ (степень, длительность, этиология);
− ЛПНП;
− ЛПВП;
− глюкоза крови (венозная плазма);
− мочевая кислота, креатинин;
− семейный анамнез по ССЗ;
− дополнительный фактор риска - возраст мужчины 45 лет и более, женщины 55 лет и более (менопауза).
Оценка ОТ: у женщин ³80-88 см, у мужчин ³94-102 см (относительно национальных нормативов). Измерение ОТ необходимо проводить и при ИМТ 18,5-25 кг/м², т.к. избыточное отложение жира в области живота повышает кардиоваскулярный риск (КВР) и при нормальной массе тела. При ИМТ³35 кг/м² - измерение ОТ нецелесообразно.
ИМТ³30 кг/м² или ИМТ³25 кг/м², но ОТ³80 см у женщин, ОТ³94 см у мужчин и наличие ³ 2 ФР. Для данной категории пациентов снижение массы тела - залог поддержания здоровья. На данном этапе необходимо выявить приоритеты для данного пациента - что является первоочередным в лечении, например, отказ от курения для определенных пациентов важнее, чем немедленное снижение массы тела. Оценка психологического состояния пациента, его мотивации и желание снизить вес.
Лабораторные исследования:
· биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты.
· глюкозотолернтный тест: при повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ
(исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда);
· Допплер - эхокардиография
с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда;
· Холтеровское мониторирование ЭКГ
(выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз);
· При подозрении на ИБС - стресс-тест,
при физической невозможности выполнения;
· пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография;
· МРТ головного мозга (турецкое седло) -
при подозрении на патологию гипоталамо-гипофизарной системы;
· ЭГДС:
по показаниям;
· УЗИ органов брюшной полости:
по показаниям;
· УЗИ щитовидной железы:
по показаниям.
Показания для консультаций специалистов:
| специалист | цель |
| терапевта/кардиолог | уточнение общесоматического состояния, наличие кардиоваскулярных событий |
| эндокринолог | исключение ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями; |
| невропатолог/нейрохирург | для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания |
| офтальмолог | пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм |
| хирург | для решения вопроса о проведении хирургического лечения ожирения (в республиканских организациях здравоохранения при морбидной форме) |
| гинеколог | при нарушении фертильности, наличии признаков синдрома поликистозных яичников |
| психотерапевта | пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией); |
| генетик | при наличии признаков генетических синдромов |
| ревматолог | При наличии сопутствующей патологии суставов, в частности остеартроз |
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения проводят гормональные исследования при наличии жалоб и клинических проявлений различных эндокринопатий.
| Жалобы | Осмотр | Эндокринопатии | Методы диагностики |
| Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отеки, снижение аппетита, запоры, нарушение половой функции, брадикардия | Гиперстеническое телосложение, одутловатость лица, отечный язык с отпечатками зубов, глухие тоны сердца | Первичный гипотиреоз | ТТГ, свТ4, УЗИ ЩЖ |
| Перераспледеление ПЖК (большой живот, худые руки ноги), покраснение лица, багровые стрии, повышение АД, головные боли, подавленное настроение | Андроидное распределение жира, матронизм, гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, гнойничковые поражения кожи, стойкое повышение АД, нарушения углеводного обмена | Синдром гиперкортицизма | АКТГ, кортизол в крови, экскреция кортизола в суточной моче, малая/ большая проба с дексаметазоном, УЗИ (КТ/МРТ) надпочечников, МРТ или КТ гипофиза |
| Нарушения менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия | Галакторея | Синдром гиперпролактинемии | Пролактин, КТ/МРТ с контрастированием гипофиза, УЗИ яичников матки у женщин, предстательной железы у мужчин |
| Снижение потенции, либидо, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин | Евнухоидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов | Синдром гипогонадизма (первичный/вторичный) | Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ГСПП, УЗИ грудных желез, рентгенография черепа (боковая проекция), консультация андролога |
| Нарушения менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин | Андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация | Синдром гиперандрогении | ЛГ, ФСГ, ГСПГ, тестостерон, 17-ОП, УЗИ малого таза, надпочечников, консультация гинеколога |
Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением , и его негативными последствиями являются:
· СД 2 типа;
· ИБС;
· недостаточность кровообращения;
· артериальная гипертензия;
· синдром обструктивного апноэ;
· остеоартрозы;
· злокачественные опухоли отдельных локализаций;
· некоторые репродуктивные нарушения;
· желчнокаменная болезнь;
· неалкогольный стеатогепатит;
· психологическая дезадаптация;
· социальная дезадаптация.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
WGO Global Guideline Obesity
Советник:
- Elisabeth Mathus-Vliegen (Нидерланды)
Эксперты:
- Pedro Kaufmann (Уругвай)
- Eve Roberts (Канада)
- Gabriele Riccardi (Италия)
- Ожирение: концепция
- Картина по всему миру
- Ожирение и риск заболевания
- Оценка пациентов с ожирением
- Лечение: подход к стилю жизни
- Фармакотерапия
- Другие варианты лечения
- Лечение: хирургия
- Лечение: схемы и сводное заключение
- Каскады
1. Ожирение: концепция
Введение и сводное заключение
- Ожирение все больше распространяется по всему миру во всех возрастных группах.
- Ожирение – причина (и часто предшествующее состояние) различных хронических заболеваний.
- Отсутствие ожирения может помочь человеку избежать развития различных хронических заболеваний; профилактика ожирения является лучшим методом, чем попытки его контролировать. Как общество, мы должны попытаться решить вопрос о профилактике ожирения у детей и взрослых.
- Ожирение необходимо лечить для предотвращения развития сопутствующих состояний, а при их наличии разработать лучшие методы ведения пациента.
- Нельзя игнорировать социальные и психологические аспекты ожирения, особенно в связи с профилактикой детского ожирения. Это также очень важно для взрослых пациентов с ожирением (вместе с необходимостью предотвращения дискриминации, стигматизации, насмешек и отсутствия силы воли).
- Необходимо проведение исследований в области эпидемиологии, физиологических механизмов, контролирующих вес тела, патофизиологии ожирения. Лечебные тактики также могут привести к прогрессу в ведении пациентов с ожирением по всему миру.
Некоторые вопросы и ключевые моменты ведения пациентов
Некоторые вопросы
Ожирение представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Оно часто бывает связано с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ожирение оказывает значительное влияние на бюджет здравоохранения страны и обладает побочными эффектами на ожидаемое качество жизни.
В то время как снижение веса (т.е. разрешение ожирения) является важной конечной точкой лечения, для индивидуального пациента более важны промежуточные цели, например, лечение сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность, уменьшение количества приступов апноэ ночью , снижение диастолического кровяного давления или повышение подвижности суставов. В большинстве случаев значительное уменьшение веса сочетается с избавлением или лучшим контролем над сопутствующими заболеваниями.
Каков результат изменения стиля жизни, диеты, хирургического лечения или их комбинации на длительный период? Как необходимо действовать в отношении культурных факторов?
Когда лечение может быть расценено как неэффективное и когда (при каком показателе индекса массы тела) должны применяться другие методы терапии? Нужно ли рассматривать возможность хирургического вмешательства у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 35? Большинство практических рекомендаций указывают, что нет необходимости в хирургическом лечении, если ИМТ <35.
- Обструктивное апноэ во сне: ночная пульсовая оксиметрия или стандартное исследование сна
- Сердечные функции
Рентгенография грудной клетки
Электрокардиография
Дополнительные диагностические исследования
- Оценка сердечнососудистой системы
- Скрининговое исследование на рак
- Скрининговое исследование на вторичные причины:
Синдром Кушинга
Гипотиреоз
Заболевание гипоталамуса
5. Лечение: подход к стилю жизни
Диеты
Недавно проведенный мета-анализ подвел итог нынешним тенденциям (таблица 7).
Таблица 7. Мета-анализ диет для поддержания снижения веса тела: 29 исследований с периодом динамического наблюдения минимум 2 года
|
|
Динамическое наблюдение (годы) |
Исследования (кол) |
Снижение веса (кг) |
ПСВ (кг) |
ПСВ (%) |
Уменьшение веса (%) |
ГСД – гипоэнергетически сбалансированная диета, ОНКД – очень низкокалорийная диета, ПСВ – поддержание снижения веса
Источник: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.
Длительное применение диет требует дальнейшего изучения; доступные в настоящее время данные приведены в таблице 8.
Таблица 8. Длительная эффективность диет в 17 исследованиях, включавших 3030 пациентов, с динамическим наблюдением в период как минимум 3 года и выходом из исследования менее 50% пациентов. Средняя длительность динамического наблюдения составила 5 лет (от 3 – до 14 лет) у 2131 пациента (70%) с сохранением всего снижения веса или снижения максимум на 9 – 11 кг от начального снижения
|
|
|
Границы |
|
Первичное снижение веса (среднее) | ||
|
Успешное поддержание веса | ||
|
Влияние первичного лечения Диета + групповая терапия | ||
|
Только диета | ||
|
Диета + поведенческая терапия | ||
|
Влияние энергетического уровня первичной диеты ОНКД (300–600 ккал) | ||
|
Стандартная диета (800–1800 ккал) | ||
|
Влияние интенсивности динамического наблюдения Активный подход | ||
|
Пассивный подход | ||
|
ОНКД + поведенческая терапия + активное динамическое наблюдение |
ОНКД – очень низкокалорийная диета
Источник: Ayyard and Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.
Минимальная энергетическая потребность для пациента с нормальным весом, находящимся на постельном режиме, составляет приблизительно 0,8 ккал/мин (1150 ккал/сут).
- Это поддерживает температуру тела, функцию сердца и других органов, а также восстановление тканей
- Высокий уровень физической нагрузки может увеличить потребность в энергетических расходах в 4 – 8 раз
- В целом нормальный взрослый человек нуждается в потреблении примерно 22 – 25 ккал/кг питательных веществ для поддержания 1 кг веса
Для снижения веса потребление энергии должны быть меньше, чем ее расходование.
- Прогнозируемое снижение веса: 0,5 - 1,0 кг в неделю, основано на дефиците калорий в 500 – 1000 ккал/сут без изменения физической активности
- В целом, диеты, содержащие менее 800 ккал/сут, не рекомендуются
Диеты с пониженным калорийным содержанием включают в себя:
- Очень низкое (менее 800 ккал/сут)
Используется только при необходимости резкого снижения веса
Необходимо медицинское наблюдение
- Низкое (800 – 1500 ккал/сут)
- Умеренное (примерно на 500 ккал меньше, чем в обычном суточном рационе)
- Уменьшение энергетического потребления может быть достигнуто или посредством снижения аппетита, или понижением энергетической плотности пищи, что также приводит к снижению веса тела. Тем не менее, необходимо проведение большего количества контролируемых интервенционных исследований для определения длительных эффектов на вес тела данной методики.
Диета с низким содержанием жиров
Использование такой диеты все еще вызывает противоречивые мнения, хотя эпидемиологические и экологические данные указывают на наличие связи между сниженным приемом жиров и стабилизацией или снижением веса тела.
- Диета с низким содержанием жиров: <30% общей калорийности исходит от жиров
- Диета с очень низким содержанием жиров: уменьшение количества жиров <15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.
Диета с низким содержанием углеводов
Эта диета показывает лучшие результаты в течение 6 месяцев, чем диета с низким содержанием жиров, но в срок 12 месяцев различия уже незаметны.
- <60 г углеводов в сутки.
- Многие диеты (например, Аткинсов и Южного побережья (the Atkins and South Beach)) начинаются c <20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.
Диета с высоким содержанием клетчатки (бобовые, овощи, белый хлеб)
Низкогликемический индекс (НГИ) или диета с низкой гликемической нагрузкой
Снижение гликемической нагрузки на диету может быть эффективным методом снижения веса.
- Диета с НГИ улучшает показатели липидного профиля и может быть легко включена в рамки жизненного стиля пациента.
- Исследования показали, что масса тела, общая масса жировой ткани, ИМТ, общий холестерин и ЛПНП могут значительно снижаться при применении диеты с НГИ.
- В недавно проведенном систематическом обзоре Cochrane сделано заключение, что люди с повышенным весом и ожирением снижают его более эффективно с помощью диеты с НГИ, чем при высоком гликемическом индексе или других диетах. Также при данной диете улучшается профиль риска развития сердечнососудистых заболеваний.
- Необходимо проведение дальнейших исследований для определения долгосрочных эффектов и улучшения качества жизни пациентов.
Диета с высоким содержанием жиров
В рандомизированных исследованиях при замене углеводов белком в диете со сниженной калорийностью было показано снижение веса тела.
- В диетах с высоким содержанием белка обычно высоко содержание жиров
- Смысл диеты состоит в том, что белок может повысить чувство насыщения, увеличить связанный с приемом пищи термогенез, сохранить массу тела и понизить эффективность энергоносителей.
Специфические коммерческие диеты
В рандомизированных исследованиях эти диеты показали одинаковые потерю жировой ткани и веса, сходное снижение артериального давления и незначительные различия в плане влияния на уровень общего холестерина и глюкозы натощак.
- Средиземноморская диета (фрукты и овощи, оливковое масло, орехи, красное вино, очень небольшое количество сырого мяса, рыба)
- Диета Аткинсов (ограничение углеводов)
- Zone (40% углеводов, 30% жиров, 30% белков)
- Наблюдение за Весом или другие подобные программы (ограничение калорийности)
- Диета Орниша (ограничение жиров на 10%)
- Диета Розмэри Конли
Потенциальные дополнения к эффективной диетотерапии
- Использование заменителей пищи – усиливает снижение веса в рандомизированных исследованиях
- Привлечение диетологов – помогает уменьшению веса тела в амбулаторных условиях
- Завтрак
- Дополнительная клетчатка
- Физическая нагрузка рекомендована как средство снижения веса, в частности в сочетании с диетическими изменениями
- Сочетание повышенной физической нагрузки с калорийными ограничениями приводит к более выраженному снижению веса и изменениям конфигурации тела (жир по сравнению с мышцами), чем только диета или только физическая активность
- Физическая активность связана с уменьшением риска развития сердечнососудистых заболеваний, даже если нет снижения веса
Она уменьшает количество абдоминального жира и влияет на инсулинорезистентность
Она повышает уровень ЛПВП в плазме, снижает уровень триглицеридов и артериальное давление
Физические упражнения на сопротивляемость могут изменить очертания фигуры
Взрослые люди должны установить для себя долгосрочную цель в минимум 30 минут умеренной физической активности в день
Физическая нагрузка – это прогностический фактор поддержания веса тела.
Поведенческие изменения и советы специалиста
Поведенческая терапия (таблица 9) может привести к 8 – 10% снижению веса за 6 месяцев.
Таблица 9. Поведенческая терапия: результаты исследований, опубликованные в 1990 – 2000 гг.
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования, USPSTF – Группа по Профилактике Заболеваний США (United States Preventive Services Task Force)
Источники: Wing RR, “Behavioral approaches to the treatment of obesity,” in: Bray GA, Bouchard C, James WPT, editors, Handbook of obesity, 2nd ed. (New York: Dekker, 1998), pp. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Surgery for Obesity and Related Diseases 2005;1:120–2.
- Психологическая помощь, особенно поведенческие и поведенческо-когнитивные стратегии, усиливают снижение веса
- В основном приносят пользу в сочетании с диетой и физической нагрузкой
- Долгосрочные поддерживающие программы могут обеспечивать устойчивые поведенческие изменения, помогающие от увеличения веса
- Психотерапевтические подходы – например, релаксационная или гипнотерапия – не показали положительного эффекта
Поведенческая терапия в основном проводится в индивидуальном порядке или в маленьких группах в течение 6 месяцев еженедельно. Ее ключевые черты:
- Установка цели и советы по диете
- Самонаблюдение – с заполняемым пациентом пищевым дневником
- Контроль за стимулами
- Когнитивное реструктурирование – осознанное поведение в приеме пищи и диетических привычках
- Профилактика рецидивов
6. Фармакотерапия
Вступление
Лекарственные препараты, в целом, играют только определенную роль в лечении ожирения. Лекарства, предназначенные для этой цели, ограничены в количестве и эффективности (таблица 10). Тем не менее, лекарственные препараты, направленные на снижение веса , могут помочь пациентам согласиться на изменения стиля жизни, и могут привести к клинически выраженному и эффективному уменьшению симптоматики, факторов риска и улучшению качества жизни. Врачу необходимо понимание пользы и риска, связанного с применением данных препаратов, для правильного выбора средства.
Исследования действия препаратов в основном покрывают небольшой период времени. Данных о долговременной эффективности не опубликовано. Большая часть исследований охватывает период 1 – 2 года. Прием всех препаратов прекращался после этого времени, а поскольку ожирение – это неизлечимое заболевание, оно возвращается точно также как диабет после прекращения инсулинотерапии.
В рандомизированных исследованиях препаратов, одобренных Администрацией США по Пищевым Продуктам и Лекарственным Средствам (FDA), в комбинации с изменениями жизненного стиля, по сравнению с плацебо и только изменениями стиля жизни, было показано, что снижение веса от изначального с применением лекарственных препаратов увеличилось на 3 – 5%.
- Уменьшение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в основном связывается с объемом снижения веса
- Критерии для фармакологической терапии в комбинации с изменением стиля жизни для снижения веса и предотвращении его нарастания:
ИМТ > 30
ИМТ > 27 при наличии сопутствующих заболеваний
Таблица 10. Препараты, назначаемые для снижения веса
FDA - Администрация США по Пищевым Продуктам и Лекарственным Средствам, РКИ – рандомизированное контролируемое исследование, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, Вещества, контролируемые по схеме IV – в соответствии с the Controlled Substances Act (1970) США
- Рандомизированные исследования показали увеличение снижения веса на 3 – 4% по сравнению с плацебо (Препараты более недоступны в Европе).
- Адренергические стимуляторы усиливают высвобождение норэпинефрина в определенных областях мозга, что приводит к уменьшению потребления пищи. Однако существуют только ограниченные данные об эффективности и безопасности препаратов.
- Необходимо тщательно следить за артериальным давлением у пациентов со склонностью к его повышению или получающих гипотензивную терапию.
- Существует потенциальный (хотя и низкий) риск развития зависимости от препарата (препараты классифицированы Drug Enforcement Agency в США как вещества, контролируемые по схеме IV).
- Одобрено только для кратковременного использования; ограниченные данные свидетельствуют, что стимуляторы могут быть эффективны на период > 10 лет.
Витамина В12
Жирорастворимых витаминов A, , E и К
Психологические факторы, влияющие на результат хирургического вмешательства
- Нарушение привычек употребления пищи (например, ее ночное употребление)
- Злоупотребление определенными пищевыми продуктами
- Низкий социоэкономический статус
- Ограниченная социальная поддержка
- Нереалистичные ожидания от хирургического лечения
- Психиатрические проблемы: большинство пациентов, проходящих бариатрические процедуры, имеют одно или более психиатрическое нарушение
Пациентам часто требуется повторная госпитализация или операция из-за развития осложнений или для лечения сопутствующих состояний. Этот риск требует многодисциплинарной оценки, включающей следующее:
- Терапевтическая оценка
- Хирургическая оценка
- Диетологическая оценка
- Психологическая оценка
Результаты
Результат для пациента:
- Потенциальный эффект бариатрической хирургии для пациентов с умеренным ожирением (ИМТ 30 – 35) остается неясным. Одно из рандомизированных исследований показало значительный эффект хирургического лечения с применением бандажирования желудка по сравнению с медикаментозной терапией и поведенческими модификациями.
- Безопасность и эффективность лапароскопического бандажирования желудка (ЛБЖ) были продемонстрированы при хирургическом лечении злокачественного ожирения в краткосрочной перспективе. Недавно проведенные исследования по ЛБЖ в Швеции показали, что метод эффективен для среднего поддерживаемого снижения веса > 50% за 8 лет после операции с приемлемо низким уровнем заболеваемости.
- Точно не известно, являются ли пациенты с экстремально тяжелым ожирением подходящими кандидатами для проведения бариатрической хирургии.
- Для этих пациентов операционный риск может быть выше, а хирургический доступ может быть сложен и даже невозможен. Среди пациентов с ИМТ ≥ 70 также может быть повышен риск смертности
- При ожирении бариатрическая процедура может оказаться рискованной, но риск сохранения избыточного веса, вероятнее всего, выше, чем риск при операции. Данный вопрос продолжает оставаться неясным до тех пор, пока не станут доступными результаты дальнейших исследований.
- Эффективность бариатрических процедур варьирует, существуют только ограниченные данные по долгосрочной перспективе:
Не проводилось крупных рандомизированных исследований по сравнению имеющихся в настоящее время бариатрических процедур с медикаментозным лечением тяжелого ожирения
Исследование Шведских Пациентов с Ожирением (SOS) показало, что изменения веса тела были значительно выше в группе пациентов, которым было проведено хирургическое лечение, чем в контрольной группе. Тем не менее, повышение жизненных ожиданий пациентов в исследовании SOS было умеренным.
В целом, снижение веса при мальабсорбтивных процедурах представляется большим, чем только при рестриктивных.
Улучшение в состояниях, связанных с ожирением, включая диабет, гиперлипидемию, гипертензию и апноэ во сне – отмечается после проведения бариатрических хирургических процедур.
Данные SOS позволяют предположить, что некоторые из этих эффектов, хотя и значительных, менее выражены в период 10 лет по сравнению с периодом в 2 года
9. Лечение: схемы и сводное заключение
Ведение пациента с ожирением
- Убедиться в оптимальном медицинском обеспечении для больных с ожирением:
Обеспечить уважение со стороны медицинского персонала к пациенту
Предоставить пациенту тот же самый уровень медицинского обслуживания, как и любому другому пациенту, обеспечить общие профилактические меры, наблюдение и возможность лечения текущих заболеваний
- Поддерживать здоровое поведение и самоощущение, даже при отсутствии снижения веса:
Записывать показания взвешивания без комментариев
Спрашивать пациентов, желают ли они обсудить свой вес или состояние здоровья
Рассматривать наличие барьеров между работниками здравоохранения – например, уверенность в том, что ожирение – это, в основном, результат слабой силы воли пациента
- Определить класс ожирения – уровень излишнего веса:
Оценить общее повышение массы тела и уровень центрального ожирения – рассчитать ИМТ и измерить объем талии
- Оценить сопутствующие заболевания и статус риска
- Показано ли снижение веса?
Предотвратить дальнейшее повышение веса
Предотвратить развитие осложнений ожирения
Целью является оказание эффективного влияния на развитие осложнений, связанных с ожирением с помощью уменьшения излишнего веса, поддержания веса на минимальном уровне и контроля за связанными с ним факторами риска
Оценка ожиданий пациента от проводимого лечения
- Оценка готовности пациента к пониманию:
Причин и мотивации для снижения веса
Предыдущих попыток снизить вес
Поддержки, ожидаемой от семьи и друзей
Понимание рисков и пользы
Отношения к физической активности
Времени проведения лечения
Потенциальных барьеров к адаптации пациента к изменениям
Обсуждение с пациентом его предпочтений относительно диеты и физической активности
- Выбор лучшего метода лечения:
Обсуждение с пациентом цели физической активности
- Является ли пациент кандидатом для хирургического лечения?
ИМТ 40 или выше
ИМТ 35 или выше в сочетании с сопутствующими заболеваниями
Выраженное апноэ во сне
Кадиомиопатия, связанная с ожирением
Тяжелый сахарный диабет
Тяжелое поражение суставов
Неэффективность медикаментозного контроля веса. Пациент ранее должен был предпринимать попытки снижения веса
Отсутствие медицинских или психологических противопоказаний
Отсутствие риска, или приемлемый риск для проведения хирургического лечения
Пациент должен получить полную информацию о возможном риске и результатах операции, понимать суть процедуры и риск при ней, и быть сильно мотивирован для принятия послеоперационного режима
Медикаментозное и хирургическое лечение должно осуществляться многопрофильной бригадой врачей, имеющих опыт в проведении бариатрической хирургии, послеоперационном и динамическом наблюдении за пациентом
- Решить вопрос о медикаментозном снижении веса
Орлистат: в сочетании с ежедневной мультивитаминной терапией (возможно нарушение всасываемости жирорастворимых витаминов). Информировать пациента о возможных побочных эффектах.
При хорошем контроле артериального давления
- Римонабант (при одобрении национальными органами здравоохранения)
При наличии метаболического синдрома
Лекарственная терапия может служить только дополнением к программе, включающей диету, физическую активность и поведенческую терапию
- Ведение сопутствующих заболеваний:
Гипертензия: снижение повышенного артериального давления
Диабет 2 типа: снижение повышенного уровня сахара в крови
- Дислипидемия:
Снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов
Повышение уровня ЛПВП с помощью увеличения физической активности
- Обсудить с пациентом стратегию поддержания веса тела
- Убедить пациента придерживаться реалистичных целей
- Документация пациентом своего состояния показала себя одной из наиболее успешных поведенческих методик для снижения веса и его поддержания:
Запись о потребленной пище и расходе энергии
Контроль за весом тела (минимум один раз в неделю)
- Диета со сниженным содержанием жиров и богатая клетчаткой
- Физическая активность в соответствии с настоящим состоянием и сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением:
Занятия в спортзале
Разработка домашних занятий аэробикой и укрепления выносливости
Результат лечения
Общий:
- 5 – 10%-ное снижение веса может оказать значительное влияние на благоприятные изменения объема талии, артериального давления, циркулирующих цитокинов и (вариабельно) на уровни глюкозы, триглицеридов и ЛПВП натощак
- Изменение терапии необходимо рассматривать в случае, если снижение веса составило менее 5% в течение первых 6 месяцев лечения
- Для прогнозируемого успеха лечения необходимо желание больного сбавить вес
Изменения стиля жизни. Исследования показали, что по сравнению со стандартным лечением, изменения стиля жизни:
- Значительно снижают вес тела и уменьшают риск развития кардиоваскулярных осложнений
- Имеют положительный эффект, который поддерживается в течение 3 лет
Физическая активность без снижения калорийности диеты приводит к ограниченным результатам снижения веса.
Комбинированное лечение. Изменения диетических привычек и стиля жизни вместе с медикаментозной терапией дают умеренное снижение веса и могут улучшить показатели маркеров развития кардиоваскулярных осложнений, хотя эффективность этих мер проявляется в основном при уже имеющихся осложнениях со стороны сердечнососудистой системы.
Поддержание снижения веса
В организме имеются множество механизмов для модификации энергетического баланса и восстановления изначального веса тела. Снижение веса вызывает уменьшение энергетических расходов организма, препятствующих поддержанию веса. К сожалению, неспособность поддерживать сниженный вес тела является общей проблемой.
В то время как кратковременное снижение веса тела зависит от уменьшения калорийности пищи, поддержание достигнутых результатов зависит от уровня физической активности. Для большинства людей долгосрочный эффект все еще сложно оценить, а имеющиеся в настоящее время методы лечения ожирения не дают достаточной поддержки пациентам к принятию требуемых изменений жизненного стиля.
Прогностические факторы поддержания сниженного веса включают:
- Потребление пищи с низким содержанием жиров, богатой клетчаткой и белками
- Частый контроль за весом тела и потреблением пищи
- Высокий уровень физической активности
- Длительный контакт между пациентом и врачом
- Снижение веса более чем на 2 кг за 4 недели
- Частое/регулярное посещение занятий по программе снижения веса
- Уверенность пациента в том, что вес тела можно контролировать
- Поведенческие изменения (могут оказать помощь)
Защитные факторы против повторного увеличения веса: трата примерно 2500 ккал/нед, либо с помощью:
- Средней степени активности приблизительно в течении 80 минут в день (бодрая ходьба)
- Энергичной физической активности 35 минут в день (бег трусцой) Лечение и методы поддержки:
- Поликлинические условия
- Коммерческие программы
- Программы по поддержанию сниженного веса в Интернете
Риск снижения веса
Некоторые исследования показали, что намеренное снижение веса уменьшает показатель смертности, в то время как ненамеренная потеря веса связана с ее повышенным риском.
Из-за возрастающего притока холестерина через билиарную систему снижение веса может увеличить риск развития холелитиаза. Диеты с пониженным содержанием жира, которые способствуют сокращению желчного пузыря, могут уменьшить этот риск.
Медленное снижение веса – например, 0,5 – 1,0 кг в неделю – показало себя как профилактическое средство против формирования камней желчного пузыря по сравнению с пациентами с более высокой скоростью снижения веса. Снижение веса с помощью дополнительного бандажирования желудка вызывает такую же частоту развития камней в желчном пузыре, как и в общей популяции.
10. Каскады
Уровни действий и варианты ведения больных с ожирением
Какие подходы к лечению ожирения или к его профилактике (табл. 11) – ресурсозависимы? Всем, кто участвует в ведении больных с ожирением, необходимо действовать на мировом, региональном или локальном уровнях. Излишний вес и ожирение, а также связанные с ними сопутствующие заболевания, в целом поддаются профилактическим мерам.
Индивидуальный уровень. Пациент должен избегать энергетически насыщенной пищи, ограничить прием алкоголя, помнить о ненасыщающих эффектах продуктов, богатых калориями, таких как жиры и алкоголь (алкоголь обладает дополнительным эффектов подавления аппетита), а также осознавать способность вызывать насыщение и безопасность белков, вслед за которыми следуют сложные углеводы.
- Соблюдать энергетический баланс и поддерживать нормальный вес тела
- Ограничить прием энергетически насыщенных продуктов, содержащих жиры, и перейти к употреблению ненасыщенных жиров вместо насыщенных
- Увеличить употребление фруктов и овощей, а также бобовых и зерновых продуктов
- Ограничить потребление сахаров (особенно в напитках)
- Увеличить физическую активность
Правительства, международные партнеры, гражданское общество и неправительственные организации, а также частный сектор должны:
- Поддерживать здоровую окружающую среду
- Сделать более доступными и дешевыми более здоровые варианты диет
- Способствовать проведению и пропагандировать физическую активность Пищевая промышленность должна:
- Снижать содержание жиров и сахаров в пищевых продуктах, а также уменьшать размеры порционных блюд
- Постоянно вводить в употребление инновационные, здоровые и питательные продукты (с низким энергетическим содержанием, богатые клетчаткой, функциональные продукты)
- Пересмотреть ныне существующие рыночные стратегии для усиления здоровья по всему миру
Таблица 11. Схема принятия решений в лечении повышенного веса и ожирения
| Уровень ожирения | |||||
| Степень 1 | Степень 2 | Степень 3 | |||
| Страны запада | |||||
| ИМТ | 25,0-26,9 | 27,0-29,9 | 30,0-34,9 | 35,0-39,9 | > 40 |
| Талия (см) | |||||
| Мужчины
Женщины | 94-102
80-88 | 94-102
80-88 | > 102
> 88 | > 102
> 88 | |
| Восточные/Азиатские страны* | |||||
| ИМТ | 23,0-24,9 | 25,0-29,9 | 30,0-34,9 | > 35 | > 35 |
| Талия (см) | |||||
| Мужчины
Женщины | < 90
< 80 | < 90
< 80 | > 90
> 80 | > 90
>80 | |
| Варианты лечения | |||||
| Нет сопутствующих заболеваний | Диета
Физические упражнения | Диета
Физические упражнения | Диета
Физические упражнения Поведенчес- кая терапия Фармако-терапия 1,3 | Фармако-
терапия 1 Если неэффективно: хирургия 2 | Хирургия 2
,
врача с или без фармако- терапией неэффективны |
| Имеются сопутствующие заболевания | Диета
Физические упражнения Поведенчес- кая терапия | Диета
Физические упражнения Поведенчес- кая терапия Фармако-терапия 1,4 | Диета
Физические упражнения Поведенчес- кая терапия Фармако-терапия 1,4 | Фармако-терапия 1
Диета под наблюдением врача хирургия 2,4 | Хирургия 2
,
если диета под наблюдением врача с или без фармако- терапией неэффективны 1 |
ИМТ - индекс массы тела.