Основные вопросы анатомии человека. Бронхиальное дерево: структура, анатомия. Функции бронхов Осматриваем: все ли в норме

Главные бронхи , правый и левый , bronchi principales dexter et sinister , отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких. Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, шире и короче, чем левый бронх. Правый бронх состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левый – 9-12 полуколец. Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди приходят две легочные вены. Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены. Слизистая оболочка бронхов, как и трахеи, выстлана многослойным реснитчатым эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические фолликулы. В воротах легких главные бронхи делятся на долевые бронхи. Дальнейшее ветвление бронхов происходит внутри легких. Главные бронхи и их разветвления образуют бронхиальное дерево. Его строение будет рассмотрено при описании легких.

Легкое

Легкое , pulmo (греч. pneumon ), – главный орган газообмена. Правое и левое легкое располагаются в грудной полости, занимая вместe с их серозной оболочкой – плеврой ее латеральные отделы. Каждое легкое имеет верхушку , apex pulmonis , и основание , basis pulmonis . Легкое имеет три поверхности:

1) реберная поверхность , facies costalis , прилегает к ребрам;

2) диафрагмальная поверхность , facies diaphragmatica , вогнутая, обращена к диафрагме;

3) средостенная поверхность , facies mediastinalis , своей задней частью граничит с позвоночным столбом -pars vertebralis .

Реберную и средостенную поверхности разделяет передний край легкого , margo anterior ; в левом легком передний край образует сердечную вырезку , incisura cardiaca , которая снизу ограничена язычком легкого , lingula pulmonis . Реберная и медиальная поверхности отделяются от диафрагмальной поверхности нижним краем легкого , margo inferior . Каждое легкое разделено на доли посредством междолевых щелей, fissurae interlobares. Косая щель , fissura obliqua , начинается на каждом легком на 6-7 см ниже верхушки, на уровне III грудного позвонка, отделяя верхнюю от нижней доли легкого , lobus pulmonissuperior et inferior . Горизонтальная щель, fissura horizontalis , имеется только у правого легкого, располагается на уровне IV ребра, и отделяет верхнюю долю от средней доли, lobus medius . Горизонтальная щель часто выражена не на всем протяжении и может вообще отсутствовать.

Правое легкое имеет три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, а левое легкое две доли – верхнюю и нижнюю. Каждая доля легких делится на бронхолегочные сегменты, являющиеся анатомо-хирургической единицей легкого. Бронхолегочный сегмент – это участок легочной ткани, окруженный соединительнотканной оболочкой, состоящий из отдельных долек и вентилирующийся сегментарным бронхом. Основание сегмента обращено к поверхности легкого, а вершина – к корню легкого. В центре сегмента проходят сегментарный бронх и сегментарная ветвь легочной артерии, а в соединительнотканной ткани между сегментами – легочные вены. Правое легкое состоит из 10 бронхолегочных сегментов – 3 в верхней доле (верхушечный, передний, задний), 2 в средней доле (латеральный, медиальный), 5 в нижней доле (верхний, передний базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, задний базальный). В левом легком имеется 9 сегментов – 5 в верхней доле (верхушечный, передний, задний, верхний язычковый и нижний язычковый) и 4 в нижней доле (верхний, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный).

На медиальной поверхности каждого легкого на уровне V грудного позвонка и II-III ребер располагаются ворота легких, hilum pulmonis . Ворота легких – это место, куда входит корень легкого, radix pulmonis, образованный бронхом, сосудами и нервами (главный бронх, легочные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы). В правом легком самое высокое и дорсальное положение занимает бронх; ниже и вентральнее расположена лёгочная артерия; еще ниже и вентральнее – легочные вены (БАВ). В левом легком наиболее высоко находится легочная артерия, ниже и дорсальнее-бронх, еще ниже и вентральнее – легочные вены (АБВ).

Бронхиальное дерево , arbor bronchialis , составляет основу легкого и образовано ветвлением бронхом от главного бронха до терминальных бронхиол (XVI-XVIII порядков ветвлений), в котором происходит движение воздуха при дыхании (рис. 3). Суммарное поперечное сечение дыхательных путей возрастает от главного бронха до бронхиол в 6 700 раз, поэтому по мере продвижения воздуха при вдохе скорость воздушного потока уменьшается во много раз. Главные бронхи (1 порядка) в воротах легкого делятся на долевые бронхи, btonchi lobares . Это бронхи второго порядка. В правом легком имеется три долевых бронха – верхний, средний, нижний. Правый верхний долевой бронх лежит выше легочной артерии (эпиартериальный бронх), все остальные долевые бронхи лежат ниже соответствующих ветвей легочной артерии (гипоартериальные бронхи).

Долевые бронхи делятся на сегментарные bronchi segmentales (3 порядка) и внутрисегментарные бронхи , bronchi intrasegmentales , вентилирующие бронхеолегочные сегменты. Внутрисегментарные бронхи делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-9 порядков ветвления; входящие в состав дольки легкого, это дольковые бронхи , bronchi lobulares . Долька легкого, lobulus pulmonis , – это участок легочной ткани, ограниченный соединительнотканной перегородкой, диаметром около 1 см. В обоих легких имеется 800-1000 долек. Дольковый бронх, войдя в дольку легкого, отдает 12-18 терминальных бронхиол , bronchioli terminales . Бронхиолы, в отличие от бронхов, не имеют в своих стенках хряща и желез. Терминальные бронхиолы имеют диаметр 0,3-0,5 мм, в них хорошо развиты гладкие мышцы, при сокращении которых просвет бронхиол может уменьшаться в 4 раза. Слизистая оболочка бронхиол выстлана реснитчатым эпителием.

Трахея представляет собой трубку длиной у мужчин в среднем 14 см, у женщин - 12 см, диаметром 1,5-2,5 см. Фронтальный диаметр больше сагиттального на V4. Трахея начинается от гортани на уровне между VI и VII шейными позвонками и оканчивается делением на главные бронхи на уровне между IV и V грудными позвонками (в положении тела лежа на спине). Бифуркация слегка смещена вправо, на месте ее в просвет обращен выступ - трахеальная шпора (карина).

Бронхи . Правый главный бронх отходит от трахеи под более тупым углом, чем левый; длина его 3 см, диаметр около 1,5 см. Левый главный бронх длиной 4-5 см и диаметром около 1,2 см. Угол, образуемый главными бронхами, составляет около 70°.

По направлению к периферии бронхи дихотомически делятся. Практически имеет место неправильная дихотомия, т. е. различная степень неодинаковости разветвлений по размерам или по углу отхождения. Бывает разделение на 3 и более ветвей. Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный бронхи, а последний, в свою очередь, на среднедолевой и нижнедолевой бронхи. Левый главный бронх делится на верхний и нижний долевые бронхи.

Среднедолевой бронх окружен тесно прилегающими к нему лимфатическими узлами, которые при гиперплазии могут его сдавливать, вплоть до нарушения дренажной функции бронха (Ф. Г. Углов и соавт., 1969) с развитием ателектаза и хронического воспаления средней доли (так называемый синдром средней доли).

Долевые бронхи вступают в соответствующие доли легких и делятся на сегментарные, которые, в свою очередь, разделяются на субсегментарные ветви, междольковые и внутридолъковые бронхи. В старой литературе нумерация начиналась с долевых бронхов, которые называли бронхами 1-го порядка, а дальнейшие разветвления - соответственно бронхами 2-го, 3-го и последующих порядков. В настоящее время исчисление генераций бронхов с соответствующими порядковыми номерами принято начинать с главных бронхов.

Общее максимальное количество генераций дыхательных путей, кончая альвеолярными мешками, по Weibel (1970), достигает 23. Из них на долю собственно бронхов приходится 15 генераций, далее следуют терминальные бронхиолы, три генерации респираторных бронхиол, преддверия, альвеолярные ходы и альвеолярные мешки. Аксиальные дыхательные пути в язычке, средней доле, переднем и заднем базальном сегментах включают больше генераций, чем, например, в апикальном сегменте верхней доли. В американской литературе термин «бронхиола» часто распространяется также на мелкие бронхи, не содержащие хрящевых пластинок (мембранные бронхи).

По Weibel (1970), средний диаметр бронхов по мере их разветвления уменьшается от 12 мм в главных бронхах до 1,3 мм в бронхах 10-й генерации. При этом уменьшение диаметра в первых 10 генерациях происходит равномерно и в графическом изображении представляется почти прямой линией. В последующих генерациях оно замедляется и графически переходит в пологую кривую. Общее поперечное сечение воздухоносных путей в первых трех генерациях незначительно уменьшается, составляя около 2 см2 в бронхах третьей генерации. Далее, к периферии общая площадь поперечного сечения неуклонно возрастает, достигая около 100 см 2 в бронхах 15-й генерации и около 12 000 см2 в разветвлениях 23-й генерации. Морфометрические данные представляют особый интерес в сопоставлении с функциональными показателями дыхания. Возрастные изменения размеров трахеи и главных бронхов детально описаны в работах Engel (1947), В. Н. Жевнова (1971), И. И. Пильгер и А. К. Лопата (1972).

Легкие занимают большую часть грудной полости. С поверхности каждое легкое, за исключением узкой медиальной части - корня, окружено дупликатурой плевры, внутренний листок которой покрывает каждую долю и переходит в наружный в области корня. Между листками остается замкнутая щелевидная плевральная полость. Через корень легкого проходят главные бронхи, сосуды и нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. Условная фронтальная плоскость, проходящая через трахею и корни легких, разграничивает переднее и заднее средостение.

Правое легкое делится на 3, левое - на 2 доли. Это разделение бывает неполным, если междолевые щели имеют вид борозд различной глубины. Реже встречаются полное отсутствие борозд или добавочные борозды и щели (рис. 1).

Доли легких разделяют на сегменты, представляющие собой относительно обособленные структурно-функциональные единицы. Бронхо-легочным сегментом называют участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с плеврой.

Рис. 1. Аномалия развития: добавочная межсегментарная щель и отсутствие нормальной межсегментарной щели левого легкого.

Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены. У детей границы выражены более четко. С возрастом они сглаживаются и у взрослых определяются с трудом, особенно в нижних долях.

В основу современной классификации бронхо-легочных сегментов положена анатомическая номенклатура, принятая VI Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 году и получившая название Парижской (PNA).

Согласно Парижской номенклатуре следует различать в правом легком И, в левом - 10 сегментов. Неодинаковое количество сегментов в правом и левом легком объясняется тем, что в левой верхней доле верхушечный и задний сегментарные бронхи, как правило, отсутствуют, а субсегментарные ветви начинаются от общего ствола. Таким образом, двум сегментам верхней доли правого легкого в левом легком обычно соответствует единый верхушечно-задний сегмент. Нумерации сегментов в PNA не дается. Широкое распространение, особенно среди хирургов, получила схема, рекомендованная Международным конгрессом отоларингологов (Лондон, 1949). Эта схема (рис. 2 и 3) использована в многотомном руководстве по хирургии (А. Н. Максименков и соавт., 1960). По сравнению с PNA в схеме Лондонского конгресса в нижних долях обоих легких не выделен субапикальный сегмент, а в левой нижней доле - сердечный сегмент. В остальном она соответствует PNA. Ниже приводится перечень бронхо-легочных сегментов с учетом Парижской анатомической номенклатуры 1 и нумерации сегментов, принятой Лондонским международным конгрессом отоларингологов в 1949 году:

а - правая сторона; б - левая сторона (вид сбоку).

ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ		ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
№ сегм.	Название сегмента	№ сегм.	Название сегмента
Верхняя доля		Верхняя доля
	Верхушечный		Верхушечно-задний
	Задний		Передний
	Передний		Верхнеязычковый
Средняя доля			Нижнеязычковый
	Наружный
	Внутренний
Нижняя доля		Нижняя доля
	Нижне-верхушечный		Нижне-верхушечный
	Медиально-базальный		- (отсутствует)
	Передне-базальный		Передне-базальный
	Латерально-базальный		Латерально-базальный
	Задне-базальный		Задне-базальный

Рис 3 Схематическое изображение сегментов легкого в соответствии с рекомендациями Лондонского международного конгресса отоларингологов 1949 г. (по А. Н. Максименкову и соавт., 1960).

а - вид спереди; б - вид сзади; в - правое легкое (вид сбоку); г - левое легкое (вид сбоку).

Необходимо отметить существование разнообразных анатомических вариантов. Подверхушечный сегмент является непостоянным Еще чаще отсутствует медиальный базальныи (7-и) сегмент в левом легком, хотя, поданным Ю. Б. Васайтиса (1963), он имеется в 58 4% случаев. А. И. Клембовский (1962), не выделяя подверхушечный сегмент, нашел 3 типичных варианта: 1) наиболее частый вариант (3/4 всех случаев) с 10 сегментами, при котором, однако, в левом легком верхушечный и задний бронхи верхней доли отходят от долевого не самостоятельно, а общим коротким стволом; 2) рассыпной тип, при котором отсутствует один из долевых бронхов, при этом соответствующие сегментарные бронхи самостоятельно впадают в главный; 3) магистральный тип, характеризующийся тем, что между сегментарными базальными бронхи ми и нижнедолевым имеются два переходных бронха - передке медиальная и задне-латеральная ножки, которые раздваиваются к периферии на сегментарные ветви.

Пстречаются случаи отхождения субсегментарных бронхов не от «своего», а от соседнего сегментарного бронха. Некоторые мприпции рассматриваются в качестве пороков развития.

Существуют различные модификации схем бронхо-легочных сегментов. Тик, llirsch (1957), Kovats jun и Zcebok (1962) выделяют аксиллярный сегмент субсегмент), в котором часто локализуются патологические изменения. Его бронх в 10% отходит самостоятельно от верхнедолевого, в большинстве же случаев представляет собой крупную латеральную ветвь 2-го или 3-го сегментарного бронха. Д. Г. Рохлин (1966) различает сегменты 1, 2-го и 3-го порядка. В его модификации справедливо учитывается неравноценность сегментов как территорий, аэрируемых бронхиальными ветвями различного порядка, однако стираются анатомические различия между долей, сегментом и субсегментом легкого.

Кровеносные сосуды . Ветви легочной артерии, как правило, моиторяют разветвления бронхов и расположены рядом с ними. При этом наблюдается соответствие диаметра артериальных и бронхиальных ветвей. Внутрисегментарные ветви легочных вен, непостоянные по калибру и протяженности, впадают в межсегментарные вены, каждая из которых собирает кровь от двух соседних Сегментов. Вены объединяются в крупные стволы (по два от каждого легкого), впадающие в левое предсердие. Стенка крупных IOH содержит поперечнополосатые мышечные волокна, которые являются продолжением мускулатуры предсердия. Особенности ин- трнорганной топографии сосудов в отдельных долях легких описаны А. И. Клембовским (1962), топография крупных ветвей артерий и вен - в монографии Kovatsjun и Zcebok (1962).

Бронхиальные артерии, числом от 2 до 4, начинаются от грудного отдела аорты, направляются к корням легких и ветвятся вместо с бронхами, достигая уровня бронхиол. Бронхиальные артерии располагаются в перибронхиальной соединительной ткани и отдают мелкие ветви, которые образуют капиллярную сеть, достигающую собственного слоя слизистой. Из капилляров кровь переходит в мелкие вены, которые частично впадают в систему легочных вен, частично (от крупных бронхов) в бронхиальные йены, соединенные с непарной веной. Между ветвями системы легочных и бронхиальных артерий и вен имеются анастомозы, функция которых регулируется замыкательными артериями.

Лимфатические сосуды легких разделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные образуют крупно- и мелкопетлистую сеть, расположенную в толще плевры и анастомозирующую с глубокими сосудами. Последние находятся в соединительнотканных прослойках (междолевых, межсегментарных), располагаясь преимущественно вокруг венозных сосудов, а также в стенке бронхов и перибронхии. Альвеолярные перегородки лишены лимфатических капилляров. Последние начинаются на уровне преддверий, а также в межацинозной и междольковой соединительной ткани и в адвентиции кровеносных сосудов (Ю. Ф. Викалюк, 1974).

На путях оттока лимфы по направлению к корням легких расположено несколько групп бронхо-пульмональных лимфатических узлов, лежащих по ходу и главным образом в местах разветвления бронхов. Возле главных бронхов и трахеи различают нижние трахео-бронхиальные, верхние правые и левые трахео-бронхиальные и правые и левые трахеальные (паратрахеальные) лимфоузлы, от которых лимфа вливается в бронхо-средостенный ствол (truncus bronchomediastinalis) и далее слева в ductus thoracicus, справа в ductus lymphaticus dexter.

Иннервация легких осуществляется блуждающими, а также симпатическими нервами, отходящими от нижних шейных и трех-четырех верхних грудных симпатических ганглиев. Нервы образуют у ворот легких сплетения, анастомозирующие со сплетениями трахеи и сердца. Периферические ветви следуют вдоль бронхов и сосудов. По ходу их встречаются мелкие узелки нервных клеток.

Бронхиальное дерево в строении представляет собой трахею и отходящие от нее бронхиальные стволы. Совокупность этих ответвлений и составляет структуру древа. Строение идентично у всех людей и не имеет разительных отличий. Бронхи - это трубчатые ветви основной трахеи, имеющие способность проводить воздух и соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Строение главных бронхов

Первым разветвлением трахеи являются два главных бронха, которые отходят от неё практически под прямым углом, и каждый из них направлен в сторону левого или правого легкого соответственно. Бронхиальная система несимметрична и имеет небольшие отличия в строении разных сторон. Например, главный левый бронх немного уже в диаметре, чем правый, и имеет большую протяженность.

Строение стенок главных воздухопроводящих стволов такое же, как и у основной трахеи, и состоят они из ряда хрящевых колец, которые соединяются между собой системой связок. Единственной отличительной особенностью является то, что в бронхах все кольца всегда являются замкнутыми и не имеют подвижности. В количественном выражении разница между разносторонними стволами определяется тем, что правый имеет длину 6-8 колец, а левый - до 12. Внутри все бронхи покрыты

Бронхиальное дерево

Главные бронхи в своем окончании начинают ветвиться. Разветвление происходит на 16-18 более мелких трубчатых отведений. Такая система, благодаря своему внешнему виду, и была названа «бронхиальное дерево». Анатомия и строение новых разветвлений мало отличаются от предыдущих отделов. Имеют более маленькие размеры и меньший диаметр воздухопроводящих путей. Такое разветвление называют долевым. За ним следуют сегментарные, при этом образуется ветвление на нижние, средние и верхние долевые бронхи. А затем они делятся на системы верхушечных, задних, передних сегментарных путей.

Таким образом, бронхиальное дерево разветвляется всё больше и больше, достигая 15-го порядка деления. Самыми маленькими бронхами являются дольковые. Их диаметр составляет всего 1 мм. Эти бронхи также делятся на концевые бронхиолы, заканчивающиеся дыхательными. На их окончаниях расположены альвеолы и альвеолярные ходы. бронхиол - это совокупность альвеолярных ходов и альвеол, плотно прилегающих друг к другу и образующих паренхиму легких.

В целом стенка бронхов состоит из трех оболочек. Это: слизистая, мышечно-хрящевая, адвентициальная. В свою очередь, слизистая плотно выстилается и имеет многорядное строение, покрыта ресничками, выделяет секреты, имеет собственные нейроэндокринные клетки, способные формировать и выделять биогенные амины, а также клетки, участвующие в процессах регенерации слизистой.

Физиологические функции

Основной и самой важной является проведение воздушных масс в дыхательные паренхимы легкого и в обратном направлении. Бронхиальное дерево также является охранной системой отделов дыхательной системы и защищает их от попадания пыли, различных микроорганизмов, вредоносных газов. Регулирование объема и скорости воздушного потока, проходящего через систему бронхов, осуществляется при изменении разницы между давлением самого воздуха в альвеолах и в окружающем воздухе. Такой эффект достигается за счет работы дыхательных мышц.

На вдохе изменяется диаметр просвета бронхов в сторону расширения, что достигается путем регуляции тонуса гладких мышц, а на выдохе он значительно уменьшается. Возникающие нарушения в регуляции тонуса гладких мышц являются как причинами, так и следствием многих заболеваний, связанных с органами дыхания, таких как астма, бронхит.

Попадающие с воздухом пылевые частицы, а также микроорганизмы выводятся при помощи продвижения слизистых выделений благодаря системе ресничек в направлении трахеи к верхним дыхательным органам. Вывод слизи, содержащей посторонние примеси, производится за счет кашля.

Иерархия

Разветвление бронхиальной системы происходит не хаотично, а следует строго установленному порядку. Иерархия бронхов:

Главные.
Зональные - второго порядка.
Сегментарные и субсегментарные - это 3, 4, 5-й порядки.
Мелкие - 6-15 порядков.
Терминальные.

Эта иерархия полностью соответствует делению легочной ткани. Так, долевые бронхи соответствуют долям легкого, а сегментарные - сегментам и т. д.

Кровоснабжение

Кровоснабжение бронхов осуществляется при помощи артериальных бронхиальных долей грудной аорты, а также при помощи пищеводных артерий. Венозная кровь отводится при помощи непарной и полунепарной вен.

Где находятся бронхи человека?

Грудная клетка содержит в себе многочисленные органы, сосуды. Образована реберно-мышечной структурой. Она предназначена для защиты наиболее жизненно важных систем, располагающихся внутри нее. Отвечая на вопрос: «Где находятся бронхи?», необходимо рассмотреть расположение легких, соединяющихся с ними кровеносных, лимфатических сосудов и нервных окончаний.

Размеры легких человека таковы, что они занимают всю переднюю поверхность грудной клетки. находящиеся в центре этой системы, располагаются под передним отделом позвоночника, находящегося в центральной части между ребер. Все отведения бронхов расположены под реберной сеткой переднего отдела грудины. Бронхиальное дерево (схема его расположения) ассоциативно соответствует строению грудной клетки. Так, протяженность трахеи соответствует расположению центрального позвоночного столба грудной клетки. А ответвления ее расположены под ребрами, которые визуально также можно определить как ветвление центрального столба.

Исследование бронхов

К методам исследования дыхательной системы относятся:

Опрос больного.
Аускультация.
Рентгенологическое исследование.
и бронхов.

Методы исследований, их назначение

При проведении опроса пациента устанавливаются возможные факторы, способные воздействовать на состояние дыхательной системы, такие, например, как курение, вредные условия работы. При осмотре врач обращает внимание на цвет кожи больного, частоту вдохов, их интенсивность, наличие кашля, одышки, несвойственных нормальному дыханию звуков. Также проводят пальпацию грудной клетки, способной уточнить ее форму, объем, наличие подкожных эмфизем, характер голосового дрожания и частоты звуков. Отклонение от нормы любого из этих показателей свидетельствует о наличии какого-либо заболевания, имеющего отражение в таких изменениях.

Производится при помощи эндоскопа и производится для выявления изменений дыхательных шумов, наличия хрипов, свистящих и иных нехарактерных нормальному дыханию звуков. При помощи такого метода, на слух, врач может определить характер заболевания, наличие набухания слизистых оболочек, мокроты.

Одну из наиважнейших ролей в исследовании заболеваний бронхиального древа играет рентген. Обзорная рентгенограмма грудной клетки человека позволяет различать характер патологических процессов, происходящих в дыхательной системе. Строение бронхиального дерева хорошо просматривается и может анализироваться с целью выявления патологических изменений. На снимке видны изменения, происходящие в структуре легких, их расширений, просветов бронх, утолщений стенок, наличие опухолевых образований.

МРТ легких и бронхов производится в переднезадней и поперечной проекциях. Это дает возможность рассматривать и изучать состояние трахеи и бронхов в их послойном изображении, а также в поперечном разрезе.

Методы лечения

К современным методам лечения относят как оперативное, так и безоперативное исцеление заболеваний. Это:

Лечебная бронхоскопия. Направлена на удаление бронхиального содержимого и производится в лечебном кабинете, под действием местной или общей анестезии. В первую очередь рассматриваются трахея и бронхи для установления характера и площади повреждения от воздействия воспалительных изменений. Затем осуществляется промывание индифферентным или антисептическим растворами, вводятся лекарственные вещества.
Санация бронхиального дерева. Этот метод является наиболее эффективным из известных и включает в себя ряд процедур, направленных на очищение бронхиальных путей от излишней слизи, устранение воспалительных процессов. Для этого могут использоваться: массаж грудной клетки, применение отхаркивающих средств, установка специального дренажа до нескольких раз в сутки, ингаляции.

Обеспечение организма кислородом, а значит, обеспечение способности организма к жизнедеятельности производится за счет слаженной работы дыхательной системы и кровоснабжения. Взаимоотношение этих систем, а также скорость течения процессов определяют способность организма контролировать и осуществлять различные процессы, протекающие в нем. При изменении или нарушении физиологических процессов дыхания оказывается отрицательное влияние на состояние всего организма в целом.

Долевые и сегментарные бронхи, bronhi lobares et segmentates. Подходят к 5 долям и 20 сегментам легких. Рис. А, Б.
Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior dexter. Отходит сразу после бифуркации трахеи и разветвляется в верхней доле легкого. Рис. А, Б.
Верхушечный сегментарный бронх (Б Г), bronchus segmentcdis apicalis. Направляется к одноименному сегменту, который располагается выше уровня третьего ребра. Рис. А, Б.
Задний сегментарный бронх (Б П), bronchus segmentcdis posterior. Направляется к заднему сегменту, который спереди доходит до средней подмышечной линии. Рис. А, Б.
Передний сегментарный бронх (Б Ш), bronchus segmentcdis anterior. Предназначен для одноименного сегмента, задняя граница которого проходит по средней подмышечной линии. Рис. А, Б.
Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter. Предназначен для средней доли правого легкого. Рис. А.
Латеральный сегментарный бронх (Б IV), bronchus segmentalis lateralis. Подходит к одноименному сегменту, который расположен в задней части средней доли. Рис. А, Б.
Медиальный сегментарный бронх (Б V), bronchus segmentalis medialis. Направляется к одноименному сегменту, который составляет переднемедиальную часть средней доли. Рис. А, Б.
Правый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior dexter. Направлен к нижней доле правого легкого, верхняя граница которой доходит до уровня четвертого ребра. Рис. А, Б.
Верхний сегментарный бронх (Б VI), bronchus segmentalis superior. Предназначен для соответствующего сегмента, который граничит с lobus superior. Рис. Б.
[[Подверхушечный сегментарный бронх, bronchus segmentalis subapicalis]]. Присутствует непостоянно.
Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх (Б V1T), bronchits segmentalis basalis medialis (cardiacus). Направляется к одноименному сегменту, который не заходит на наружную поверхность нижней доли. Рис. А, Б.
Передний базальный сегментарный бронх (Б VIIT), bronchus segmentalis basalis anterior. Идет к одноименному сегменту нижней доли, который имеет клиновидную форму. Рис. А, Б.
Латеральный базальный сегментарный бронх (Б IX), bronchus segmentalis basalis lateralis. Подходит к одноименному сегменту, расположенному между передним и задним базальными сегментами. Рис. А, Б.
Задний базальный сегментарный бронх (Б X), bronchus segmentalis basalis posterior. Направляется к соответствующему сегменту, который сзади прилежит к позвоночному столбу. Рис. А, Б.
Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister. Предназначен для верхней доли левого легкого. Рис. А, Б.
Верхушечно-задний сегментарный бронх (Б 1+П), bronchus segmentalis apicoposterior. Предназначен для одноименного сегмента верхней доли. Рис. А, Б.
Передний сегментарный бронх (Б ПТ), bronchus segmentalis anterior. Подходит к соответствующему сегменту верхней доли, расположенному спереди от верхушечнозаднего сегмента. Рис. А, Б.
Верхний язычковый бронх (Б IV), bronchus lingularis superior. Предназначен для одноименного сегмента верхней доли, который граничит с нижней долей. Рис. А, Б.
Нижний язычковый бронх (Б V), bronchus lingularis inferior. Подходит к соответствующему сегменту-, преимущественно расположенному в переднем отделе верхней доли. Рис. А, Б.
Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister. Предназначен для нижней доли, которая сзади доходит до уровня Т 4. Рис А, Б.
Верхний сегментарный бронх (Б VI), bronchus segmentalis superior. Направляется к сегменту, расположенному сверху и сзади нижней доли. Рис. Б.
[[Подверхушечный сегментарный бронх, bronchus segmentalis subapicalis]]. Встречается непостоянно.
Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх (Б VII), bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus). Подходит к одноименному сегменту, который не заходит на наружную поверхность легкого. Рис. А.
Передний базальный сегментарный бронх (Б VIII), bronchus segmentalis basalis anterior. Предназначен для соответствующего сегмента, прилежащего к передне- нижнему краю легкого. Рис. А, Б.
Латеральный базальный сегментарный бронх (Б IX), bronchus segmentalis basalis lateralis. Подходит к сегменту, который находится между передним и задним базальными сегментами. Рис. А, Б.
Задний базальный сегментарный бронх (Б X), bronchus segmentalis basalis posterior. Идет к сегменту нижней доли, расположенному под верхним сегментом нижней доли. Рис. А, Б.

Общие данные. Форму легких обычно сравнивают с рассеченным в сагиттальной плоскости конусом, основанием обращенным к диафрагме, а верхушкой - в сторону шеи. Однако форма легких не является постоянной. Она меняется на протяжении жизни и особенно при патологических процессах.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, средостенную и диафрагмальную, называемую иначе основанием легкого. Реберная поверхность легкого выпукла и на всем протяжении прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Медиастинальная поверхность вогнута, особенно в нижней своей части, где различается сердечная ямка, более выраженная слева. На средостенной поверхности легких, кроме того, имеется ряд вдавлений от прилежащих органов (аорта, пищевод, непарная вена и др.).

Почти в центре средостенной поверхности легкого, ближе к его заднему краю, находятся ворота легких, через которые проходят все элементы, составляющие корень легкого.

Лёгкое, pulmo, правое

Лёгкое, pulmo, левое
Медиастинальная поверхность, facies mediastinalis
Ворота лёгкого, hilum pulmonis

Каждое легкое разделено глубокими вырезками, или бороздками которые различны по глубине и протяженности. Они либо полностью разделяют легочную ткань до ворот легких, либо выражены в виде поверхностных щелей. Справа таких борозд две: одна большая - косая, или основная, другая, значительно меньшая по протяженности - горизонтальная. Последняя в 62% выражена частично, а в 6,2% - полностью отсутствует (Н. А. Левина).

В соответствии с наличием основных борозд в легких по внешним морфологическим признакам различают три доли справа - верхнюю, среднюю и нижнюю и две доли слева - верхнюю и нижнюю. Нижние доли больше по объему, чем остальные.

Сегментарное строение легких. Развитие легочной хирургии, совершенствование топической диагностики и открывшиеся широкие возможности изолированного удаления пораженной части легкого при максимальном сохранении здоровых частей его привели к необходимости выделения более мелких анатомохирургических единиц - бронхопульмональных сегментов.

Под бронхопульмональным сегментом принято понимать часть легочной доли, вентилируемой бронхом третьего порядка, ответвляющимся от долевого бронха. Каждый бронхопульмональный сегмент имеет свою бронхо-сосудистую ножку, элементы которой тесно связаны анатомически и функционально. В состав бронхо-сосудистой ножки обычно входят: один сегментарный бронх и сегментарная артерия. Сосуды отличаются большей вариабельностью по сравнению с бронхами, причем в местах соединения сегментов нередко располагаются межсегментарные вены, общие для двух соседних сегментов. Форму сегментов сравнивают с пирамидой, верхушка которой направлена к воротам легких, а основание - к поверхности.

Бронхолёгочные сегменты, segmenta bronchopulmonalia (схема)
А - вид спереди; Б - вид сзади; В - вид справа; Г - вид слева; Д - вид изнутри справа; Е - вид изнутри слева; Ж - вид снизу.
Правое лёгкое, верхняя доля: SI - segmentum apicale; SII - segmentum posterius; SIII - segmentum anterius.
Средняя доля: SIV - segmentum laterale; SV - segmentum mediale.
Нижняя доля:

Левое лёгкое, верхняя доля: SI+II - segmentum apicoposterius; SIII - segmentum anterius;
SIV - segmentum lingulare superius; SV - segmentum lingulare inferius.
Нижняя доля: SVI - segmentum apicale; SVII - segmentum basale mediale (cardiacum);
SVIII - segmentum basale anterius; SIX - segmentum basale laterale; SX - segmentum basale posterius.

Имеются индивидуальные различия в величине и форме отдельных сегментов, но в целом территория и число их в легком довольно определенны.

Анатомическим, рентгенологическим и клиническим изучением сегментарного строения легких занимались многие как отечественные, так и зарубежные исследователи. В настоящее время хирурги пользуются схемой, принятой на международных конгрессах торакальных хирургов и позже анатомов (1955), в основу которой положены главным образом данные исследований Брока, Джексона и Хубера, Бойдена (Вгоса, Jackson, Huber, Boyden).

Международная номенклатура выделяет 10 сегментов в правом легком и 8 сегментов - в левом. Каждому из них присвоено цифровое обозначение и дано наименование в соответствии с расположением в каждой из долей легкого.

лёгочные артерии и лёгочные вены правого лёгкого

Бронхолёгочные сегменты, долевые и сегментарные бронхи,
лёгочные артерии и лёгочные вены левого лёгкого

Различия в количестве сегментов справа и слева объясняются некоторыми особенностями ветвления бронхов в правом и левом легких. Бронхо-легочные сегменты подразделяются на еще более мелкие единицы - субсегменты, вентилируемые бронхами четвертого порядка.

Гистотопография легких. Паренхима легких состоит из множественных долек, часть которых расположена в глубине, а часть прилежит к плевре. Форма первых полигональная, вторые напоминают многогранную пирамиду, основанием обращенную к поверхности легких. В верхушку дольки входит дольковый бронх и ветвь легочной артерии, лимфатические и бронхиальные сосуды и нервы, а по периферии находится соответственная ветвь легочной вены. Дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, в которой проходят лимфатические сосуды, ветви бронхиальных артерий и легочные вены. Дольковый бронх путем последовательного деления заканчивается дыхательными бронхиолами, переходящими в более широкие альвеолярные ходы. В последние открываются многочисленные альвеолы, общее число которых в каждой дольке около 120. Вход в каждую альвеолу сужен. Здесь же имеется увеличение числа кольцевидных эластических волокон, а многие признают наличие гладких мышечных волокон, обеспечивающих возможность активной сократительной способности легких. Каждая альвеола оплетена густой сетью капилляров, объединяющих собой все виды внутридольковых сосудов.

Ацинус, acinus, лёгкого (схема)

Внутрилегочные бронхи гистотопографически состоят из наружной фиброзной оболочки, рыхлого подслизистого слоя и слизистой оболочки. В фиброзную оболочку включены различной формы и величины хрящевые пластинки из гиалинового хряща, что придает бронхам упругость. Дольковые бронхи диаметром менее 1 мм хрящей в своей стенке не имеют.

Изнутри к фиброзной оболочке вплотную прилежат гладкомышечные волокна, состоящие из циркулярных и косых мышечных пучков. В подслизистом слое расположены сосудисто-нервные и лимфатические образования, а также слизистые железы и их протоки.

Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием, переходящим в дольковых бронхах в кубический, а в альвеолярных ходах - в плоский. В слизистой оболочке также имеется некоторое количество эластических волокон, лимфоидная ткань и сосудисто-нервные образования.

В целом в каждой доле легкого можно различать центральную, более плотную часть соответственно расположенным здесь крупным бронхам, артериям, венам, лимфатическим узлам и соединительно-тканным образованиям и периферическую, более эластичную и подвижную, состоящую преимущественно из легочных долек. Считается, что периферический слой с его мелкими бронхами не содержит микрофлоры.

Ветвление бронхов. Правый и левый главные бронхи возникают после раздвоения трахеи на уровне V-VI грудных позвонков и направляются к воротам соответствующего легкого. При этом правый главный бронх короче, но шире левого. Длина его равна 2,3-2,5, а иногда доходит до 3 см, ширина - 1,4-2,3 см. Длина левого бронха достигает 4-6 см, ширина - 0,9-2 см.

Правый бронх лежит более полого и отходит от трахеи под углом 25-35°, левый располагается более горизонтально и образует с продольной осью трахеи угол в 40-50°.

Главный бронх в сопровождении артерии, вен, бронхиальных сосудов, нервов и лимфатических путей входит в корень легких и разветвляется на долевые или вторичные бронхи, а те в свою очередь разветвляются на ряд более мелких бронхов третьего порядка, которые в последующем делятся дихотомически. Бронхи второго и третьего порядка, как правило, более постоянны и сравнительно легко могут быть выделены каждый в отдельности, хотя сегментарные бронхи варьируют больше. По общепринятой номенклатуре наименования сегментарным бронхам даны соответственно вентилируемым ими сегментам легкого.

Имеются некоторые различия в делении бронхов справа и слева.

Справа верхнедолевой бронх отходит от главного еще вне ворот легкого, от его верхненаружной поверхности в виде ствола в 1-1,5 см длиной, который направляется косо кнаружи вверх - к центру в верхней доле. Он распадается обычно на три сегментарных бронха: верхушечный, передний и задний, разветвляющихся в соответствующих сегментах.

Из особенностей, имеющих практическое значение, следует отметить, что верхнедолевой бронх нередко бывает очень коротким и сразу распадается на сегментарные ветви.

Бронх средней доли отходит на 0,5-1,5 см ниже начала верхнего, от передней внутренней поверхности стволового бронха. Длина среднедолевого бронха 1-2 см. Он направляется вперед и книзу и делится на два сегментарных бронха: латеральный и медиальный. Промежуток между бронхами верхней и средней долей представляется в виде желобообразного углубления, где размещается ствол легочной артерии. Правый нижнедолевой бронх является продолжением стволового и представляет собой наиболее крупный из долевых бронхов. Он имеет длину 0,75-2 см и направляется вниз, назад и кнаружи - к основанию нижней доли.

От его задненаружной поверхности несколько ниже, а иногда на уровне и даже выше среднедолевого бронха отходит верхушечный сегментарный бронх, который вентилирует верхнюю часть нижней доли, разветвляясь на две субсегментарные ветви. Остальная часть нижнедолевого бронха распадается на четыре базальные сегментные ветви: медиальнобазальную, переднебазальную, латеральнобазальную и заднебазальную, разветвляющихся в одноименных сегментах.

Слева главный бронх в воротах легкого делится сначала на две промежуточные ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь очень коротка и сразу же у своего начала распадается на восходящую и нисходящую (язычковую). Первая соответствует верхнедолевому бронху правого легкого и чаще всего ветвится на переднюю сегментарную ветвь и верхушечнозаднюю, которая распространяется в области, соответствующей верхушечному и заднему сегментам правого легкого.

Нижнедолевой бронх имеет длину до 2 см. Так же как и справа, от его задней поверхности отходит верхушечный сегментарный бронх нижней доли, а продолжение основного ствола распадается не на четыре, как справа, а на три базальных сегментарных бронха, так как медиальнобазальный бронх отходит вместе с переднебазальным и поэтому территория, вентилируемая этими бронхами, объединяется в один сегмент - переднемедиальнобазальный.

Кровеносные сосуды легких. В легких в отличие от других органов обычно различают две системы сосудов. Одну из них составляют сосуды малого круга кровообращения - легочные артерии и легочные вены, основная функциональная роль которых состоит в непосредственном участии в газообмене. Другую систему составляют сосуды большого круга кровообращения - бронхиальные артерии и вены, функция которых заключается в доставке артериальной крови для поддержания жизнедеятельности и обмена веществ в самом легком. Однако полного разделения этих систем нет. Легочные сосуды и их ветвления обычно рассматривают в связи с делением бронхов и применительно к легочным сегментам.

Легочная артерия выходит из артериального конуса правого желудочка, направляется вверх и влево, будучи заключена в полости перикарда. Под дугой аорты она делится на правую и левую ветви. Каждая из них направляется к соответствующему легкому и разветвляется в основном аналогично бронхам, сопровождая их на всем пути до бронхиол и альвеолярных ходов, где распадается на большое число капилляров.

Правая легочная артерия, в противоположность бронхам, длиннее левой: около 4 см, при диаметре 2-2,5 см. Значительная часть ее находится в полости перикарда позади восходящей аорты и верхней полой вены, что затрудняет хирургический доступ к ней.

Левая ветвь легочной артерии более доступна и имеет длину 3,3 см при диаметре 1,8-2 см. Внеперикардиальная часть ее также может быть очень короткой.

Перикард не полностью окружает как правую, так и левую легочные артерии: задние поверхности их обычно свободны, а остальные прикрыты задним листком перикарда, причем правая артерия на 3/4 ее протяжения, а левая приблизительно на 1/2.

Основные стволы правой и левой легочных артерий начинают делиться на долевые ветви до проникновения их в ткань легкого.

Правая артерия, не доходя ворот легкого, а иногда еще в полости перикарда, отдает первую крупную ветвь к верхней доле, которая распадается обычно на две сегментарные артерии для верхушечного и переднего сегментов. Артерия заднего сегмента обычно хорошо определяется со стороны междолевой щели; она изолированно отходит от основного ствола легочной артерии. Основная верхнедолевая артерия расположена впереди и несколько медиальнее верхнедолевого бронха и прикрыта спереди ветвями легочной вены.

После отхождения верхнедолевых артерий основной ствол направляется к воротам нижней доли. Он хорошо осматривается со стороны междолевой щели, где покрыт лишь плеврой. От его передней полуокружности, у среднедолевого бронха, отходит чаще две или одна артерии средней доли, которые располагаются выше и латеральнее соответствующего бронха.

От задней полуокружности нижнедолевого ствола, иногда выше среднедолевой артерии, отходит верхушечная сегментарная ветвь нижней доли.

Основной ствол нижнедолевой артерии, часто уже вступив в ткань легкого, распадается на четыре сегментарные ветви, одноименные с бронхами.

Слева первая верхнедолевая ветвь легочной артерии отходит от основного ствола в воротах легкого и располагается над верхнедолевым бронхом. Она обычно доступна при переднебоковом подходе. Кроме того, к верхней доле от основного ствола отходят еще одна или две сегментарные ветви, но уже в глубине междолевой борозды.

После отхождения верхнедолевых ветвей основной ствол круто поворачивает вниз и назад, проходит позади верхнедолевого бронха и затем располагается в глубине междолевой борозды на задненаружной поверхности нижнедолевого бронха, где прикрыт висцеральной плеврой. Длина этого ствола около 5 см. От него последовательно отходят одна-две артерии к язычковой зоне левого легкого, одна или две ветви - к верхушечному сегменту нижней доли, а сам ствол распадается в глубине нижней доли, как и справа, на четыре сегментарные ветви соответственно бронхам.

По характеру ветвления легочные вены сходны с артериями, но отличаются большим непостоянством. Истоками легочных вен являются капиллярные сети отдельных долек, междольковой соединительной ткани, висцеральной плевры и мелких бронхов. Из этих капиллярных сетей формируются междольковые вены, которые сливаются между собой и примыкают к бронху у верхушки дольки. Из дольковых вен составляются более крупные, проходящие вдоль бронхов. Из сегментарных и долевых вен, выходящих из легочной ткани, в каждом легком формируется по две легочные вены: верхняя и нижняя, впадающие раздельно в левое предсердие. Следует отметить, что ряд венозных ветвей нередко располагается отдельно от бронхов между сегментами, вследствие чего они получили название межсегментарных. Эти межсегментарные вены могут принимать кровь не от одного, а от двух смежных сегментов.

Справа верхняя легочная вена образуется через слияние сегментарных вен верхней и средней долей легкого. При этом из верхней доли в нее впадает три сегментарные вены: верхушечная, задняя и передняя. Первые две приблизительно в половине случаев сливаются между собой в один ствол. В средней доле различаются две сегментарные вены, одноименные с бронхами, - наружная и внутренняя. Перед впадением в верхнюю легочную вену они нередко сливаются в один короткий ствол. Чаще всего, таким образом, верхняя легочная вена формируется из трех или из двух вен второго порядка.

Нижняя легочная вена возникает из 4-5 сегментарных ветвей, при этом сегментарная вена верхушечного сегмента нижней доли может впадать также и в верхнюю легочную вену. По выходе из нижней доли сегментарные вены сливаются обычно в два ствола второго порядка, которые, сливаясь с верхушечной сегментарной веной, формируют нижнюю легочную вену. В общем число ветвей, образующих нижнюю легочную вену, колеблется от двух до восьми; почти в 50% определяется три вены.

Слева верхняя легочная вена формируется из сегментарных ветвей: верхушечной, задней, передней и двух язычковых - верхней и нижней. Язычковые сегментарные вены предварительно сливаются в один ствол, который соединяется с передней и верхушечно-задней венами.

Весьма значительны индивидуальные различия в числе, характере и в местах слияния сегментарных и межсегментарных вен.

Размеры верхней и нижней легочных вен варьируют. Верхние легочные вены длиннее нижних, размеры их равны 1,5-2 см с индивидуальными колебаниями от 0,8 до 2,5 см справа и от 1 до 2,8 см слева. Наиболее частая длина нижних легочных вен 1,25 см справа и 1,54 см слева с предельными колебаниями от 0,4 до 2,5 см. Самая короткая из всех - правая нижняя легочная вена.

Верхние легочные вены проходят косо сверху вниз и впадают в левое предсердие на уровне хряща III ребра. Нижние легочные вены располагаются почти горизонтально и впадают в левое предсердие на уровне IV ребра.

В большинстве случаев стволы легочных вен несколько больше чем на половину длины прикрыты задним листком перикарда так, что задняя стенка их остается свободной. Между устьями верхней и нижней легочных вен всегда имеется то более, то менее выраженный заворот перикарда, который облегчает выделение отдельных стволов при их внутриперикардиальной перевязке. Такие же завороты перикарда имеются между верхними легочными венами и ветвями легочной артерии. Нередко вмешательства на венах со стороны полости перикарда из-за большой длины их на этом участке имеют несомненное преимущество.

Общее количество бронхиальных артерий у разных лиц непостоянно и колеблется от двух до шести. Однако чаще чем в половине случаев у людей находится по четыре бронхиальные артерии, распределяющиеся равномерно к правому и левому главным бронхам. Возможны также и различные сочетания в числе правых и левых артерий. Чаще всего бронхиальные артерии начинаются от аорты, первой отходящей от нее межреберной и подключичной артерии, реже - от нижней щитовидной и других источников. При этом у одних людей все имеющиеся бронхиальные артерии могут начинаться только от аорты, у других - от разных источников. Бронхиальные артерии не являются только собственно артериями бронхов, - они отдают ветви ко всем органам средостения и поэтому в равной степени могут называться медиастинальными. В связи с различиями в числе бронхиальных артерий топография их также непостоянна. Начальные отделы правых артерий располагаются обычно в клетчатке позади пищевода и спереди бифуркации трахеи или под ней, между лимфатическими узлами. Левые артерии обычно находятся в клетчатке под дугой аорты и ниже бифуркации трахеи. Обращает на себя внимание топографическая близость бронхиальных артерий к лимфатическим узлам.

Расположение артерий на поверхностях бронхов справа и слева неодинаково. Справа они чаще идут вдоль нижней поверхности бронха ближе кпереди и очень часто на задней (перепончатой) поверхности. Слева бронхиальные артерии обычно имеются вдоль верхней и нижней поверхностей главного бронха и редко на задней. На передней поверхности левого главного бронха артерий обычно нет. Внутри легких бронхиальные артерии располагаются в рыхлой клетчатке вдоль бронхиального дерева и, разветвляясь, принимают участие в кровоснабжении всех остальных частей легкого и висцеральной плевры. Каждый долевой бронх обычно получает по две-три ветви от разных бронхиальных артерий. Основные ветви бронхиальной артерии на долевых и сегментарных бронхах расположены обычно между стенкой бронха и проходящими рядом ветвями легочной артерии. В области респираторных бронхиол эти артерии теряют свое самостоятельное значение и переходят в общую капиллярную сеть легочной артерии.

Бронхиальные вены отводят венозную кровь из внутристеночной венозной сети бронхов. В области мелких ветвлений последних бронхиальные вены принимают в себя венозные сосуды из других составных частей легкого, а затем частью впадают в проходящие рядом легочные вены, а частью образуют перибронхиальные сплетения. Более отчетливо венозные стволики появляются в бронхах третьего порядка.

В области ворот легких образуется две-три бронхиальные вены, которые принимают венозную кровь от расположенных здесь лимфатических узлов и висцеральной плевры, а затем, следуя по передней и задней поверхностям бронхов, впадают справа в непарную или верхнюю полую вену, слева в полунепарную или безымянную. Чаще встречаются одна передняя и две задние бронхиальные вены, расположенные рядом с одноименными артериями.

Так же как и бронхиальные артерии, вены анастомозируют со всеми венами средостения, образуя с ними единую систему.

Все кровеносносные сосуды легких определенным образом связаны между собой, помимо обобщающей их капиллярной сети. Различаются внутриорганные и внеорганные анастомозы. И те, и другие соединяют между собой как сосуды одного и того же круга кровообращения, так и сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Внутри легких выявляются главным образом три вида артериовенозных анастомозов, которые, минуя капиллярную сеть, непосредственно соединяют бронхиальные артерии с легочными артериями, бронхиальные вены с легочными венами и легочные артерии с легочными венами. Кроме того, ряд сосудистых связей в легких хотя и не может быть причислен к собственно анастомозам, но по своему топографическому расположению выполняет роль коллатералей. Сюда относятся ветви легочных артерий и вен, объединяющие смежные сегменты или переходящие из одного сегмента в другой.

Анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами определяются микроскопически и частично макроскопически. При этом анастомозы между бронхиальными и легочными артериями встречаются как на поверхности легкого, подплеврально, так и в глубине, поблизости с мелкими бронхами.

В течение жизни количество анастомозов может изменяться. Они могут возникать заново в плевральных спайках, что способствует в ряде случаев развитию коллатерального кровообращения.

Из внеорганных анастомозов следует отметить связи легочных вен со средостенными, в том числе и бронхиальными, а также связи бронхиальных артерий и вен с остальными артериями и венами средостения.

Наличие множественных внутриорганных и внеорганных анастомозов между различными легочными сосудами обеспечивает при неблагоприятных условиях частичную функциональную их взаимозаменяемость. Об этом свидетельствуют факты расширения бронхиальных артерий при врожденных атрезиях и сужениях легочной артерии, при абсцессах, туберкулезе легких и других патологических процессах, а также при перевязках легочной артерии.

Наличие анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами объясняет причину кровотечений из легочной ткани, наступающую во время операции с перевязанными уже легочными сосудами.

Значение взаимозаменяемости сосудов легких подтверждается тем, что комбинированная перевязка бронхиальных сосудов с любым из легочных сосудов неизбежно ведет к гангрене легкого, тогда как изолированная перевязка любого легочного сосуда не влечет за собой столь грозного последствия.

Лимфатическая система легких. Лимфатическую систему легких составляют начальные капиллярные сети, внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов, отводящие сосуды, внутрилегочные и внелегочные лимфатические узлы. По топографическому признаку различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды.

Начальная сеть капилляров поверхностных лимфатических сосудов расположена в глубоком слое висцеральной плевры, где различаются крупные и мелкие петли. Первые как бы повторяют очертания оснований легочных долек, вторые расположены внутри каждой отдельно взятой крупной петли в количестве от двух-трех до 24-30. Все эти сосуды связаны между собой. Лимфатические сосуды крупнопетлистой и мелкопетлистой сети неравномерны, местами сужены или расширены и клапанов, как правило, не имеют (Д. А. Жданов, А. Л. Ротенберг).

Из поверхностной лимфатической сети формируются отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к воротам легких, где проходят через лимфатические узлы. Отводящие сосуды имеют клапаны, препятствующие обратному току лимфы.

Имеются различия в морфологии лимфатических сетей на разных поверхностях легкого, что связано с разной функциональной подвижностью отделов легких и скоростью движения лимфы в них.

Глубокие лимфатические сосуды легких начинаются перибронхиальными и периваскулярными внутридольковыми и междольковыми лимфатическими сетями; они теснейшим образом связаны с поверхностными. Эта связь осуществляется как через сосуды, находящиеся в соединительнотканных прослойках между ацинусами, так и через сосуды, расположенные в междольковых перегородках и отходящие от широкопетлистой поверхностной сети.

Лимфатические сосуды междольковых перегородок клапанов не имеют. Они встречаются только в перибронхиальных и периваскулярных сплетениях, с которыми междольковьие сосуды тесно связаны.

Капилляры внутридольковых лимфатических сетей непосредственно соединяются с таковыми на концевых бронхиолах и легочных сосудах.

Периваскулярные и перибронхиальные лимфатические сосуды в самом начале имеют общие истоки и также представляют собой единое целое. Ближе к воротам легких в них появляются клапаны. Часть этих лимфатических сосудов проходит через внутрилегочные лимфатические узлы, расположенные обычно в местах деления бронхов и легочных артерий.

Регионарными узлами поверхностных и глубоких лимфатических сетей являются бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные в области ворот легкого в местах деления главного бронха, и трахеобронхиальные лимфатические узлы, сконцентрированные в виде трех групп в области бифуркации трахеи. По топографическому признаку они делятся на правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные узлы.

В каждом легком различают по три территории с определенным направлением отводящих лимфатических сосудов, которые не полностью соответствуют долям легких.

Из верхних отделов правого легкого лимфа течет в правые трахеобронхиальные, а затем в паратрахеальные лимфатические узлы, расположенные по сторонам от трахеи, из нижней части - в бифуркационные и из средних отделов - в обе упомянутые группы узлов.

Из верхних отделов левого легкого лимфа оттекает к левым паратрахеальным и частью передним медиастинальным узлам, от нижней части легкого - к бифуркационным узлам и далее к правым паратрахеальным, от средних отделов левого легкого - в бифуркационные и левые паратрахеальные узлы. Кроме того, из нижних долей обоих легких часть лимфатических сосудов проходит по легочным связкам и вливается частично в узлы заднего средостения.

В дальнейшем ток лимфы из левых околотрахеальных путей направляется главным образом к правым паратрахеальным лимфатическим узлам, которые являются, таким образом, главным местом соединения лимфатических сосудов обоих легких, вливающихся в конечном итоге главным образом в правый лимфатический проток.

Иннервация легких. Источниками иннервации легких являются нервные стволы и сплетения средостения, образованные ветвями блуждающих, симпатических, диафрагмальных и спинальных нервов (А. И. Рязанский, А. В. Тафт).

Ветви блуждающих нервов на пути к легким топографически располагаются преимущественно на передней и задней поверхностях бронхов и нижних легочных вен. Кроме того, часть ветвей блуждающего нерва (от одной до пяти), отходящих от околопищеводного сплетения, располагается затем в легочных связках.

Передние ветви в числе трех-четырех отходят от стволов блуждающих нервов до уровня верхнего края корней легких. Часть передних легочных ветвей отходит от перикардиальных нервов.

Задние легочные ветви блуждающего нерва значительно преобладают над передними как по числу, так и по размерам. Они отходят от блуждающего нерва, начиная от уровня верхнего края корня легкого и вплоть до нижней поверхности бронха или до уровня нижних легочных вен.

Симпатические легочные нервы также располагаются преимущественно спереди или сзади корней легких. При этом передние нервы возникают из II-III шейных и I грудного симпатических узлов. Значительная часть их идет по легочным артериям, в том числе и ветви, возникающие из сердечных сплетений. Задние симпатические нервы легких отходят от II-V, а слева от I-VI узлов грудного отдела симпатического ствола. Они проходят как вместе с ветвями блуждающих нервов, так и с бронхиальными артериями.

Диафрагмальный нерв дает тончайшие ветви в толщу висцеральной плевры преимущественно на средостенной поверхности легких. Иногда они проникают в стенку легочных вен.

Спинальные нервы легких относятся к сегментам ThII-ThVII. Аксоны их проходят, по-видимому, в составе проводников симпатических и блуждающих нервов, образуя вместе с ними нервные сплетения средостения.

В корне легкого ветви блуждающих и симпатических нервов обмениваются между собой волокнами и образуют переднее и заднее легочные сплетения, различаемые только топографически, так как функционально оба они тесно связаны между собой. Волокна переднего легочного сплетения распространяются преимущественно вокруг легочных сосудов, а также частично вдоль передних и верхних поверхностей главного бронха. Волокна заднего легочного сплетения с относительно небольшим количеством связей между ними лежат главным образом вдоль задней стенки главного бронха и в меньшей степени на нижней легочной вене.

Легочные нервные сплетения нельзя рассматривать в отрыве от нервных сплетений средостения, в частности от сердечных, так как составляющие их волокна отходят от одних и тех же источников.

В расположении нервов в корне легкого, в их числе и величине отмечаются ясно выраженные индивидуальные различия.

Внутрилегочные нервные волокна распространяются как вокруг бронхов и сосудов в виде бронхиальных и периваскулярных нервных сплетений, так и под висцеральной плеврой. Нервные сплетения вокруг бронхиальных и легочных сосудов состоят из различного количества пучков мякотных и безмякотных волокон. Первые преобладают в перибронхиальных нервных сплетениях.

По ходу нервных волокон, главным образом на бронхах, определяются различной формы нервные ганглии. Нервные проводники в легких заканчиваются различными чувствительными нервными окончаниями как в слизистой и мышечной оболочках бронхов, так и в стенках сосудов. Многие считают, что чувствительные окончания распространяются вплоть до альвеол.

Топография легких. Границы легких не совсем соответствуют границам пристеночной плевры, особенно в нижних отделах при крайних состояниях вдоха и выдоха. При узкой грудной клетке купол плевры, а вместе с ним и верхушка легкого выстоят над I ребром на 4 см, а при широкой груди - не более чем на 2,5 см.

У детей верхушка легких расположена относительно I ребра ниже, чем у взрослых.

Границы переднего края легких почти совпадают с плевральными; они отличаются справа и слева. Передняя граница правого легкого идет почти вертикально вниз вдоль правого края грудины до хряща VI ребра. Слева из-за наличия глубокой сердечной вырезки передняя граница, начиная от IV ребра, проходит кнаружи и достигает конца VI ребра по парастернальной линии. Нижняя граница легких с обеих сторон почти одинакова и представляет собой косую линию, проходящую спереди назад, начиная от VI ребра до остистого отростка XI грудного позвонка. По среднеключичной линии нижняя граница соответствует верхнему краю VII ребра, по средней подмышечной - нижнему краю VII ребра, по лопаточной - XI ребру. Задняя граница легких с обеих сторон проходит по позвоночной линии от шейки I ребра до XI грудного позвонка.

Косая междолевая борозда с обеих сторон проецируется одинаково. Она начинается сзади на уровне остистого отростка III грудного позвонка, направляется косо вниз и пересекает VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная борозда правого легкого в основном соответствует проекции IV ребра, начиная от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линией до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Проекции борозд варьируют в связи с индивидуальными различиями в их положении на легком.

Топография корней легких. Корень легкого представляет собой комплекс жизненно важных органов, обеспечивающих жизнедеятельность и функционирование легких; он связывает последние с органами средостения.

Составными элементами корня легкого являются: главный бронх, легочная артерия, две и более легочные вены, бронхиальные артерии и вены, нервные проводники, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Все эти элементы окружены рыхлой клетчаткой и снаружи покрыты переходным листком висцеральной плевры, которая книзу от корня легкого образует легочную связку, идущую до диафрагмы. Основные элементы корня входят в ворота легкого и, разветвляясь в них, образуют более мелкие бронхиально-сосудистые ножки для каждой доли и далее для каждого легочного сегмента. Места вхождения их в соответствующие участки легочной ткани получили название долевых и сегментарных ворот.

Корень легкого уплощен спереди назад и по форме напоминает геометрическую трапецию с большим основанием, обращенным к воротам легкого. Продольные оси корней легких направлены кнаружи вниз и несколько кзади. Правый корень легкого расположен глубже, чем левый. Расстояние от задней поверхности грудины до передней поверхности корня легкого равно 7-9 см слева и 9-10 см справа.

Протяженность корня легкого от перикарда до ворот легкого невелика и в среднем равна 1-1,5 см. Сосудистые образования начального отдела корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости.

Корень легкого обычно проецируется на V-VI или VI-VII грудные позвонки, или на II-V ребра спереди. В 1/3 наблюдений корень левого легкого расположен ниже правого. Спереди правого корня легкого находится верхняя полая вена, отделенная от легочной артерии и верхней легочной вены заворотом перикарда. Позади корня легкого расположена непарная вена, которая дугообразно огибает корень легкого сверху и впадает в верхнюю полую. Нависание этих сосудов над корнем правого легкого значительно укорачивает его и затрудняет выделение при оперативных вмешательствах.

Корень левого легкого спереди свободен от прилежащих к нему органов. Сзади к начальным отделам левого главного бронха прилежит пищевод, который довольно прочно связан с ним мышечно- соединительнотканными тяжами.

Несколько кзади и латеральнее пищевода проходит нисходящая аорта, отделенная от бронха слоем клетчатки. Сверху через корень легкого перекидывается дуга аорты. Над левым бронхом нависает также боталлов проток или артериальная связка.

Позади обоих корней легких непосредственно на начальных отделах бронхов располагаются блуждающие нервы с отходящими от них ветвями. Спереди, в рыхлой клетчатке между листком средостенной плевры и перикардом, проходят диафрагмальные нервы, сопровождаемые артерией и веной перикарда. Общее направление их вертикальное. Правый диафрагмальный нерв расположен непосредственно у корня легкого, левый - несколько отступя от него.

Топография составных элементов корня правого и левого легких неодинакова.

Справа при переднем подходе наиболее поверхностно под плеврой расположена верхняя легочная вена; позади нее и несколько выше находится легочная артерия с отходящей от нее верхнедолевой ветвью. Направление артерии и вены не совпадает: артерия идет почти горизонтально, несколько вниз и кнаружи под углом к более круто расположенному бронху; вена, наоборот, проходит косо вниз и кнутри. Позади и несколько выше артерии проходит главный бронх. Под бронхом и верхней легочной веной почти горизонтально расположена нижняя легочная вена.

При заднем подходе к правому корню легкого первым определяется бронх с хорошо заметными на нем ветвями блуждающего нерва и книзу от него иногда легочная вена.

Слева при переднем подходе положение легочных вен в общем остается таким же, как и справа, меняется лишь взаиморасположение артерии и бронхов.

Бронх лежит позади верхней легочной вены, под углом к ней. Легочная артерия проходит сначала спереди, а затем над бронхом, переходя в ворота легкого на его заднюю поверхность.

Нижняя легочная вена расположена под бронхом книзу и кзади от верхней легочной вены. При наличии единственной легочной вены в корне левого легкого она располагается в передненижней его части. Легочная артерия лежит тогда спереди бронха. При заднем доступе слева в корне легкого сначала обнаруживается легочная артерия, ниже - ее бронх, еще ниже - нижняя легочная вена.

Расположение элементов корня легкого в области ворот более непостоянно, что связано с различным характером ветвления легочных сосудов и бронхов.

Наиболее часто встречаются следующие соотношения элементов в воротах легких.

Справа верхнюю полуокружность ворот занимает верхнедолевая легочная артерия и расположенный кзади от нее верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность ворот легких занята ветвями, образующими верхнюю легочную вену. В нижнем полюсе ворот находится нижняя легочная вена, отделенная от верхней среднедолевым бронхом. К заднему краю ворот прилежит бронх с окружающими его бронхиальными сосудами и лимфатическими узлами. В центре ворот легкого расположен основной ствол легочной артерии.

Слева отношения элементов корня легкого иные. В верхнем полюсе ворот расположен ствол легочной артерии и ее верхняя ветвь, под которой лежит верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность, как и справа, занята ветвями верхней легочной вены. В нижнем полюсе находится нижняя легочная вена, в центре ворот расположен бронх, разделяющийся на две ветви.

Взаиморасположение элементов корней легких может значительно изменяться при увеличении лимфатических узлов.

Наиболее частое соотношение артерий, вен и бронхов в корнях долей легких следующее. В верхней доле справа артерия находится медиальнее бронха, вена - латеральнее и кпереди от артерии. Слева в верхней зоне артерия расположена над бронхом, а вена - спереди и книзу от последнего. В корне средней доли справа и язычка слева артерия расположена снаружи и сверху от бронха, вена - кнутри и книзу.

В корнях нижних долей легких артерии лежат снаружи и спереди от бронхов, вены - сзади и книзу от них.

При доступе со стороны междолевой щели слева наиболее поверхностно лежит легочная артерия, от которой отходят ветви к верхней доле и ее язычку, а также к верхушечному сегменту нижней доли. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены.

Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены. Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занят бронхами, в третьем расположены легочная вена и ветви легочной артерии для верхней доли.