Из всех пациентов, жалующихся невропатологу на нарушение подвижности или чувствительности верхней конечности, почти 40% имеют травму плечевого сплетения. Эта патология требует быстрого врачебного вмешательства, поскольку связана с нервными структурами. А они восстанавливаются не менее, чем за полгода с момента старта реабилитации.
Поэтому стоит отметить не только причины, по которым происходит травма, но и всевозможные симптомы с методами лечения. Прогноз при патологии будет благоприятным, стоит только подобрать личную схему терапии заболевания.
Причины, провоцирующие факторы
Травма плечевого сплетения называется плексопатией. Причины этого явления :
- огнестрельные ранения над‐ и подключичных областей;
- переломы ключицы, первого ребра, периоститы первого ребра;
- травмы по причине перерастяжения сплетения (при быстром и сильном отведении руки назад);
- травматическое воздействие, когда рука заложена за голову, а голова повернута в противоположную от конечности сторону.
Травма возникает по причине растяжения нервных волокон, разрыва или надрыва ствола плечевого сплетения.
К такому явлению могут приводить постоянные ношения тяжелых грузов на плечах, а также опухоли, абсцессы и гематомы над‐ и подключичной областей, аневризмы подключичной артерии. Причиной сдавливания и травмы подключичного сплетения становятся дополнительные шейные ребра – аномалия развития. Реже провоцирующими факторами нарушения целостности плечевого сплетения являются инфекционные процессы :
- ОРВИ, острый тонзиллит;
- бруцеллез;
- туберкулез;
- сифилис.
Причины повреждения у детей
Причина повреждения плечевого сплетения у детей – родовая травма, а также отсутствие дополнительной миелиновой (внешней) оболочки нервных волокон. Во время родов после головки ребенка по родовым путям проходят плечики. Этот момент может сопровождаться неправильными действиями акушера‐гинеколога, что в дальнейшем становится причиной плексопатии и родового травматизма.
Клиническая картина
Симптоматика патологии зависит от места надрыва, количества пораженных структур. Клиническая картина проявляется на основе классификации повреждения :
При нарушении плечевого сплетения развивается болевой синдром. Боль наблюдается в 70% случаев, а в 30% из них она приобретает хронический характер, приводящий к инвалидизации, и требующий хирургического вмешательства.
Нарушения чувствительности проявляются в виде парестезий (ощущения ползания мурашек по руке), слабых ощущений прикосновений, перепадов температур. Больного может беспокоить чувство жжения в руке.
Диагностика
Постановка диагноза происходит на основе клинической картины патологии, а также таких признаков, как нарушение двигательной активности, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу. Наблюдаются вегетативно‐трофические расстройства.
После физикального обследования врач‐невропатолог назначает такие инструментальные методы :
- Электромиография. Используется для оценки потенциала действия и реакции мышц на электрические импульсы.
- МРТ (магнитно‐резонансная томография). Позволяет выявить корешки плечевого сплетения, а также менингоцеле (грыжу спинного мозга) в местах отрыва корешков. С помощью МРТ можно выявить степень атрофии участков спинного мозга в местах отрыва корешков, а также обратить внимание на структуру кости и мышц, которые иннервирует плечевое сплетение. Они могут быть атрофированы.
- Контрастная миелография. Метод, который подразумевает введение рентгеноконтрастной жидкости в спинномозговой канал, оценку места отрыва корешков плечевого сплетения. Используется реже, чем МРТ по причине аллергогенности контрастного вещества.
- Гистаминовая проба. Пациенту в предплечье на пораженной стороне вводится 0,05 миллилитров 0,1% раствора гистамина. При отсутствии травмы плечевого сплетения у пациента спустя минуту возникает красноватая папула в диаметре до 1,5 сантиметров. Если папула не появляется вовсе, то у пациента повреждены корешки плечевого сплетения. Если размер папулы превышает 3 сантиметра, то кроме корешков плечевого сплетения поврежден спинальный ганглий или часть спинного мозга.
Все методики позволяют точно диагностировать травму плечевого сплетения и выбрать оптимальный для пациента метод лечения.
Лечение
Лечение зависит от основной причины заболевания. Если плечевое сплетение было травмировано внешним механическим фактором, то необходимо подобрать оперативное вмешательство при разрывах волокон, или ортопедическое лечение при надрывах, растяжениях структур. Рука нуждается в фиксированном положении с помощью повязки‐косынки или фиксационного бандажа (без накладывания гипсовых повязок).
Внешнее сдавливание плечевого сплетения требует этиологического лечения :
- оперативного вмешательства при аневризме подключичной артерии;
- лучевого лечения и химиотерапии при раке Панкоста;
- резекции шейного ребра при аномалии развития;
- медикаментозной терапии при инфекционно‐токсических процессах.
Продолжительность лечения зависит от причины травмы. В среднем курс терапии и реабилитации занимает до 6 месяцев при надрывах или растяжениях плечевого сплетения, до двух лет при полном разрыве волокон.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия применяется только в случаях сопутствующего неврита, а также для купирования болевого синдрома. В случае неврита плечевого сплетения пациенту назначают тепловые процедуры, а также кортикостероиды (Преднизолон) в дозировке 1 миллиграмм на килограмм веса. При болевом синдроме проводят новокаиновые блокады по Вишневскому в плечевое сплетение 0,25% или 0,5% раствором. Для снятия болезненности дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб). Курс лечения и дозировка подбираются лечащим врачом.
Операция
Оптимальным периодом для хирургического вмешательства является срок в промежутке от 2 до 4 месяцев после травмы. До этого момента возможно консервативное лечение и спонтанная регенерация поврежденных структур плечевого сплетения. Спустя 4 месяца после травмы эффективность операции снижается по причине плохого восстановления нежизнеспособных тканей.
Существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству :
- менингоцеле (спинномозговая грыжа в местах отрыва корешков);
- синдром Горнера (сужение зрачка, опущение века глаза, выпячивание глаза на поврежденной стороне);
- прогрессирующий болевой синдром;
- вегетотрофические нарушения;
- открытые травмы, задевающие магистральные сосуды (плечевые артерии, подключичную артерию).
Доступ к участку плечевого сплетения можно получить через боковой треугольник шеи или через подмышечный участок. Затем происходит процесс невролиза или декомпрессии нервов плечевого сплетения. Отдельные участки нервов необходимо избавить от лишнего давления мышцами, видоизмененными кистами. Кисты и наросты на нервном стволе иссекаются и ушиваются. Затем оторванные участки нервов необходимо сопоставить с помощью специального шва. Правильное сопоставление обеспечит быструю регенерацию ткани. Если разрыв большой и сопоставить концы не удается, дефект нервного волокна можно закрыть с помощью аутотрансплантата. В качестве заменяющего материала можно взять медиальные подкожные нервы предплечья.
При хирургическом лечении болевого синдрома используется деструкция «входящих ворот болезненности», а именно участков нервов возле спинномозговых корешков. Делается это при помощи электрического или ультразвукового воздействия.
Лечебная физкультура
Комплекс упражнений составляется на длительный период – до двух лет. Тренировки должны быть ежедневными, и начинаются они с пассивных движений.
Основная цель – предотвращение атрофии мышц и контрактуры суставов.
Пациент выполняет сгибание, разгибание в локтевом суставе. Дополнительного восстановления может потребовать и плечевой сустав, об упражнениях подробнее можно узнать . Для восстановления нервных волокон, пациенту необходимо мысленно выполнять движения во всех суставах, особенно в раннем периоде после операционного вмешательства.
Затем акцент в ЛФК делается на изометрических сокращениях, то есть меняется тонус мышц без изменения длины волокон (выполняется напряжение мышц без их перемещения в пространстве). Упражнения выполняются не менее 8 – 10 раз в день. Особенное внимание уделяется сгибательной и разгибательной деятельности пальцев. Необходимо выполнять ежедневные активные движения каждым из них, если этого сделать не получается, нужно мысленно сгибать пальцы, глядя на них.
Физиотерапевтические методы
Физиотерапевтические методы используются как самостоятельный способ лечения травм плечевого сплетения, так и в периоде восстановления после хирургического вмешательства. К физиотерапии также относят акупунктуру или иглоукалывание . Активно используются массаж, бальнеолечение, тепловые процедуры . К ряду тепловых процедур при травмах плечевого сплетения относят соллюкс, аппликации парафином и озокеритом.
Для эффективности лечения необходимо проходить процедуры курсами, минимальный курс составляет 15 дней. Основная цель, которую необходимо достигнуть с помощью физиотерапии – прекращение появления контрактур в суставах, а также вегетативно‐трофических нарушений, атрофии мышц и язв на коже.
Последствия травмы
Последствия травмы плечевого сплетения зависят от степени разрыва, а также от места надрыва нервных волокон. Прогноз считается благоприятным для пациентов с неполным разрывом нервных волокон или отрывом корешков от спинного мозга. Если поражена верхняя часть плечевого сплетения, то она восстановится быстрее, чем нижняя. Это объясняется длиной волокон, в верхней части сплетения они короче.
Если есть поражение корешка, а именно его отрыв от нервного узла (ганглия) или спинного мозга, то у пациента наблюдается сенсорный или чувствительный дефицит . Это явление, а также хроническая болезненность являются менее благоприятными признаками для полного выздоровления. Но хирургическое вмешательство дает возможность восстановить функции конечности на 90%. Более чем у половины пациентов спустя два года после травмы будет наблюдаться стойкая резидуальная мышечная слабость.
Отсутствие лечения патологии приведет к атрофии мышечных волокон , а также к вегетативно‐дистрофическим нарушениям (появлению язв и пигментных пятен на коже, ограниченности суставов в движениях). Чем дольше не лечить патологию, тем меньше шансов на восстановление функций конечности и ее работоспособности.
Выводы
Травма плечевого сплетения или плексопатия – заболевание, которое при отсутствии лечения приводит к инвалидности. Необходимо запомнить такие моменты, связанные с патологией :
- Травмы плечевого сплетения бывают у новорожденных и у взрослых людей. В 90% случаев они закрытые.
- При нарушении двигательной и сенсорной функции руки необходимо заподозрить плексопатию.
- Болезненные ощущения наблюдаются только в 70% клинических случаев.
- Максимальный срок обращения к врачу для полного излечения составляет 4 месяца. Затем восстановить нервные структуры полностью невозможно.
- Процесс восстановления после травмы может длиться до двух лет с резидуальными явлениями (ограничение подвижности верхней конечности).
Плечевое сплетение формируется из аксонов,
исходящих из корешков C5 - Th1(иногда C4 и Th2), что
приводит к смешанной иннервации мышц плечевого
пояса и верхней конечности, затрудняющая точную
диагностику.
Наиболее частые причины травматического
поражения плечевого сплетения: ДТП, прямые тупые
удары в надключичной и подключичной областях,
передний вывих головки плечевой кости, ножевые и
огнестрельные ранения, падение на вытянутую руку,
перелом ключицы, длительное сдавление и т.д.
Поражение первичных стволов плечевого сплетения:
Паралич типа Дюшена-Эрба.
- паралич типа Дежерин-Клюмпке.
- изолированное поражение отдельных нервных стволов.
- тотальное поражение
Алгоритм диагностики поражения плечевого сплетения:
Клиническая картина
- рентгенография, КТ, МРТ плечевого пояса
- электронейромиография
Паралич типа Дюшена-Эрба (верхний первичный ствол - С V - С VI корешки)
Преймущетвенное поражение мышц плечевого пояса.
Иногда сочетается с поражением среднего первичного ствола (С VII корешок) - страдают
разгибатели предплечья и кисти
Хирургическое лечение - заднебоковой доступ (декомпрессия, невролиз, эндоневролиз и установка противоспаечного протектора)
Прогноз: эффективность > 50-70 %
Рис.1. Заднебоковой доступ к первичным стволам плечевого сплетения
Паралич типа Дежерин-Клюмпке (нижнийпервичный ствол - C VIII -D I корешки)
Преймущественное поражение мышц предплечья и кисти.
Синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм. Это плохой прогностический при-знак,
указывающий на интрадуральный отрыв C VIII - D I корешков от спинного мозга.
Хирургическое лечение
- углообразный доступ (декомпрессия, невролиз, эндоневролиз и
установка противоспаечного протектора)
Прогноз: эффективность > 50-70%
(постганглионарное)
Механизм травмы - ДТП (мотоциклетная травма), тракционные механизмы
Вялая плегия верхней конечности и гипотрофия мышц плечевого пояса и конечности
(рука висит как «плеть», отсутствуют активные движения во всех суставах).
- нарушение всех видов чувствительности, постоянные боли в руке
Хирургическое лечение - комбинированное доступы: задний субскапулярный, заднебоковой, углообразный (декомпрессия, невролиз, эндоневролиз и установка противоспаечного протектора)
Прогноз: эффективность =< 50%
Тотальное поражение стволов плечевого сплетения (преганглионарное)
Механизм травмы - ДТП (мотоциклетная травма), тракционные механизмы.
-
вялая плегия верхней конечности и гипотрофия мышц плечевого пояса и конечности.
- выраженный болевой синдром деафферентационного характера
Хирургическое лечение - операция для снятия болевого синдрома DREZ
Прогноз: регресс болевого синдрома более 90%
Рис.2. Ультразвуковая миелотомия
Поражение вторичных стволов плечевого сплетения
Механизм травмы - ДТП, падение; удар по ключице и подключичную область; передний вывих плеча; огнестрельное и ножевое ранение, лучевая терапия после мастэктомии
Встречаются поражение заднего, наружного и внутреннего вторичного ствола или их различные комбинации в сочетании с сосудистыми нарушениями.
Клиническая картина зависит от пораженных структур
Хирургическое лечение
- углообразный доступ (декомпрессия, невролиз,эндоневролиз,
ангиолиз и установка противоспаечной пленки.
Рис.3. Углообразный доступ к вторичным стволам плечевого сплетения
Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.
Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.
Повреждения плечевого сплетения
Механизмы травмы Диагностика Симптомы
Хирургическое лечение
Повреждения плечевого сплетения являются одними из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний периферических нервов. Тяжесть данной патологии для пациента обусловлена потерей трудоспособности, болевым синдромом, косметическим дефектом, снижением социальной адаптации.
Механизмов травмы плечевого сплетения несколько:
1. Удар плечом тела, имеющего запас кинетической энергии, об неподвижный предмет, что приводит в свою очередь к натяжению стволов между ключицей, межпозвонковым отверстием и головкой плечевой кости. Если разрыв стволов происходит дистальнее выхода стволов из межпозвонкового отверстия, то прогноз на восстановление функций руки вполне благоприятный, если же мы имеем дело с преганглионарным отрывом, то, к сожалению, восстановления не произойдет.
2. При падении с небольшой высоты на руку происходит тракционное повреждение стволов в результате их натяжения между 1 ребром, ключицей и головкой плечевой кости. Подобные травмы редко приводят к преганглионарным повреждениям, поэтому в прогностическом плане более благоприятны.
3. Тракционные повреждения вследствие ударов с вектором, направленным сверху вниз по плечу. В данной ситуации прогноз зависит от силы удара.
4. Повреждения стволов плечевого сплетения колюще – режущими предметами.
5. Повреждения стволов плечевого сплетения в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений.
Плечевое сплетение формируется из 5,6,7,8 шейных и 1,2 грудных корешков. 5 и 6 корешки формируют верхний первичный ствол, 7 шейный корешок формирует - средний, 8 шейный, 1 и 2 грудные - формируют нижний ствол плечевого сплетения.
Все первичные стволы делятся на переднюю и задние ветви, из которых формируются вторичные стволы. Слияние задних ветвей образует задний вторичный ствол, который даёт начало подкрыльцовому и лучевому нервам. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов образуется латеральный ствол, дающий начало мышечно – кожному нерву и латеральной ножке срединного нерва. Из передней ветви нижнего первичного ствола образуется локтевой и частично срединный нервы, внутренние нервы плеча и предплечья.
Топическая диагностика строится исходя из особенностей строения стволов плечевого сплетения.
Поражение всех стволов вызывает синдром тотального нарушения проводимости, включающий паралич всех мышц руки, анестезию кожи на всей поверхности руки, синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока), также часто присоединяется болевой синдром.
При поражении верхнего ствола у пациента будут иметь место нарушения поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, также наблюдается выпадение сухожильного рефлекса бицепса плеча.
Поражение нижнего ствола плечевого сплетения приводит к нарушению функций мышц кисти, сгибателей кисти, пальцев. При этом сохраняются функции круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти.
Изолированное повреждение среднего первичного ствола приводит к частичному выпадению функций лучевого нерва, за исключением плечелучевой мышцы, источником иннервации которой является верхний первичный ствол.
Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения
Хирургическая тактика планируется исходя из уровня и тяжести повреждений.
Все повреждения можно разделить на преганглионарные и постганглионарные.
Для преганглионарного отрыва (авульсии) стволов плечевого
сплетения характерны следующие диагностические критерии:
- синдром Горнера
- паралич, анестезия, атрофия мышц, иннервируемых повреждённым стволом
- наличие интрамедуллярной кисты в области шейного утолщения в проекции повреждённого ствола
- изменения на ЭМГ: признаки полной денервации мышечных волокон при хорошей сохранности сенсорных ответов
- наличие стойкого болевого синдрома, не купируемого анальгетиками
Наличие менингоцеле не является признаком преганглионарной авульсии.
Этапы операции реиннервации мышечно-кожного нерва добавочным с использованием аутотрансплатата. Стрелочками показаны места швов аутотрансплатата с мышечно-кожным и добавочным нервами
Для постганглионарного повреждения характерно:
- Отсутствие синдрома полного нарушения проводимости
- положительная динамика в течении первых 3-6 месяцев после травмы
- болевой синдром или отсутствует или он небольшой интенсивности, в течении 4 – 12 месяцев подвергается положительной динамике
- отсутствие на МРТ интрамедуллярных кист
- болезненность стволов при пальпации
Может иметь место паралич мышц, но как правило, в течении 4-6 месяцев будет наблюдаться положительная динамика.
К счастью, полная преганглионарная aвульсия всех стволов встречается очень и очень редко. Чаще страдает один ствол, а другие будут частично сохранены. При преганглионарном отрыве показана реиннервация повреждённого ствола. В качестве донора чаще всего берутся добавочные или межрёберные нервы. Следует отметить, что полноценная реиннервация ствола тонким нервом невозможна, поэтому отдалённые результаты таких операций спорные.
При постганглионарных повреждениях проводят невролиз и эндоневролиз стволов плечевого сплетения.
В случае непоправимых повреждений стволов плечевого сплетения проводят ортопедические операции. Показания к этим операциям и техника исполнения очень подробно и блестяще описана в работах проф. Н. А. Овсянкина "Оперативное лечение детей с последствиями повреждения плечевого сплетения". Всем, кто заинтересуется, очень рекомендую её прочитать.
- Повреждения периферических нервов
Механизмы повреждений плечевого сплетения. Травматические поражения плечевого сплетения (ПС) являются следствием механизмов трех типов, которые основаны на растяжении и тракции: наклон шеи и опущение плеча, тракция отведенной руки, вывих в плечевом суставе.
Первый механизм заключается в смещении шейного отдела позвоночника и опущения плеча. 95% этих поражений обусловлены мотоаварией с падением на плечо. Толчок вперед при отведении плеча вызывает натяжение всех корешков, но больше верхних, чем нижних. Толчок назад при отведении руки в значительной мере увеличивает натяжение всех корешков и поэтому такой механизм часто вызывает полный паралич руки. Второй механизм более редкий - это тракция за верхнюю конечность в положении максимального отведения - вызывает натяжение или отрыв нижних корешков при расслаблении верхних. Третий механизм, обусловленный вывихом в плечевом суставе, вызывает повреждение вторичных стволов, главным образом заднего вторичного ствола. Могут вовлекаться вследствие растяжения и другие нервные стволы и корешки плечевого сплетения.
Повреждения плечевого сплетения могут быть вызваны острой (открытой или закрытой), хронической (туннельные компрессии и др.) и ятрогенной (нитраоперационной, инъекционной) травмами. Закрытые повреждения являются следствием:
- тракции (приводит к отрывам или повреждениям корешков плечевого сплетения);
- сильного удара (приводит к пре- или постганглионарным разрывам корешков);
- последствиями костных повреждений (сдавление корешков и нервов переломанной или вывихнутой костью, их растяжение за счет смещения костных фрагментов, отсроченная компрессия посттравматическим отеком, фиброзом, аневризмой, костными фрагментами).
Сильный удар и резкое разведение угла между надплечьем и шеей часто сопровождаются множественными костными повреждениями. Обычно такие повреждения наблюдаются у больных с множественными травмами (переломы шейного отдела позвоночника, костей плечевого пояса, плечевой кости, 1 ребра, повреждения сосудов).
Систематизируя механизмы закрытых травматических поражений плечевого сплетения, можно указать на ряд факторов, определяющих характер и уровень его поражения:
- нервные стволы плечевого сплетения обычно разрываются между двумя точками фиксации;
- нервы повреждаются соответственно силе травмы;
- сопутствующие костные или сосудистые повреждения могут служить указанием на силу травмы, локализацию повреждения;
- даже ограниченные смещения позвоночника и/или плечевой кости могут привести к повреждениям и разрывам корешков плечевого сплетения ввиду их малой длины и фиксации к поперечным отросткам позвонков;
- повреждения нервных стволов могут распространяться на значительном протяжении и на нескольких уровнях;
- травмы плечевого сплетения чаще всего обусловлены комбинацией нескольких механизмов;
- в надключичной области, в отличие от подключичной, точек фиксации плечевого сплетения между позвоночником и подмышечной областью практически нет и этим объясняется большая частота повреждения нижних корешков по сравнению с верхними.
Открытые повреждения плечевого сплетения возникают при открытых переломах костей в области плечевого пояса, рваных, колотых ранах, огнестрельных ранениях.
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции Часть I. Диагностика повреждений плечевого сплетения
М.Л. Новиков
Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, Ярославль Контакты: Михаил Леонидович Новиков [email protected]
Задача настоящей публикации - познакомить практикующих неврологов, нейрохирургов, травматологов и ортопедов с современными принципами диагностики и лечения различных повреждений плечевого сплетения (ППС).
Подробно описана анатомия плечевого сплетения, рассматриваются основные механизмы его повреждения, дается их современная классификация. Особое внимание уделено тракционному механизму ППС, как наиболее сложному и часто встречающемуся и основному в группе пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Рассматриваются возможности различных инструментальных методов - рентгенологических, нейровизуализационных, электрофизиологических - в диагностике ППС. Предлагается авторский алгоритм дифференциально-диагностического поиска при данной патологии.
Ключевые слова: плечевое сплетение, спинномозговые нервы, миография, миелография
Traumatic brachial plexus injuries and current surgical correction methods Part I. Diagnosis of Traumatic brachial plexus injury
N.V. Solovyev Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Yaroslavl
The task of this paper is to familiarize practicing neurologists, neurosurgeons, traumatologists, and orthopedists with the current principles of diagnosis and treatment of different brachial plexus injuries (BPI).
The anatomy of the brachial plexus is described in detail; the main mechanisms of its injuries are considered and their current classification is given. Particular emphasis is laid on the traction-based mechanism of BPI and its basic treatment in a group of patients who require (need) surgical treatment. The capabilities of various instrumental techniques, such as X-ray, neuroimaging, electrophysiological, in the diagnosis of BPI are considered. The author’s algorithm for a differential diagnostic search is proposed in this pathology.
Key words: brachial plexus, spinal nerves, myography, myelography
Введение
Нейрохирургия, ортопедия, пластическая и реконструктивная хирургия - три основные специальности, делящие поле хирургии периферических нервов. Интерес к повреждениям плечевого сплетения (ППС) со стороны представителей этих специальностей драматически вырос за последнее два десятилетия. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации, а также возрастающее количество узкоспециализированных конференций и курсов, посвященных хирургии плечевого сплетения (ПС) . В Европе, Азии и США растет число центров, специализирующихся в лечении ППС. Для повышения эффективности они создаются по мультидисципли-нарному принципу и объединяют врачей различных специальностей. В ежедневной практике неврологи сталкиваются с патологией ПС различной этиологии - аутоиммунной, компрессионной и травматической. Несмотря на позитивные тенденции и перспек-
тивы, общий уровень оказания помощи пациентам с ППС в нашей стране остается низким. Это относится ко всем компонентам медицинской помощи: диагностике, определению показаний для хирургического лечения, предоперационному ведению, тактике и технике первичных и вторичных хирургических реконструкций, реабилитационному лечению. Недостаточное понимание механизмов регенерации нервов, слабая информированность о возможностях современных методов диагностики и хирургического лечения нередко являются причиной позднего направления пациентов с тяжелыми ППС к специалисту. Задача этой публикации - познакомить врачей, к которым первично обращаются пациенты с ППС, с современными принципами диагностики и лечения ППС.
Прежде чем обсуждать клинические проявления ППС, целесообразно остановиться на особенностях анатомии ПС.
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
Анатомия ПС
ПС формируется передними ветвями 4 нижних шейных и 1 грудного спинномозговых нервов (С5-С8, ТЫ) (рис.1). Иногда в этом принимают участие спинномозговые нервы С4 и ТИ2. Такие варианты формирования ПС называются соответственно префиксом и постфиксом. Слиянием спинномозговых нервов С5 и С6 образуется верхний, а С8 и ТЫ - нижний стволы ПС. Средний ствол является продолжением С7. Этот отдел ПС располагается в межлестничном промежутке шеи вместе с подключичной артерией, от которой отходят поперечные артерии шеи и лопатки, участвующие в его кровоснабжении.
Передняя лестничная мышца отделяет ПС от подключичной вены. По передней поверхности этой мышцы проходит диафрагмальный нерв, а медиально от нее - позвоночная артерия. На уровне ключицы каждый ствол делится на переднюю и заднюю ветви, формирующие 3 пучка ПС, которые получили назва-
тыльный лопаточный
НАДЛОПАТОЧНЫЙ
ВЕРХНИИ СТВОЛ
СРЕДНИМ СТВОЛ
* ДЛИННЫЙ ГРУДНОЙ {-8
латеральный пу
ПОДКРЫЛЬЦОВ1
СРЕДИННЫЙ
ЛОКТЕВОЙ
ПОДКРЫЛЬЦОВЫЙ СРЕДИННЫЙ
ПОДЛОПА ЫЙ МЕД
ПОДЛОПАТОЧНЫЙ
МЕДИАЛЬНЫЙ ПУЧОК
ДОБАВОЧНЫЙ
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ГРУДНЫЕ
ГРУДО-СПИННОЙ
Рис. 1. Анатомия плечевого сплетения: а - относительно костных структур; б - относительно мягких тканей
ния в соответствии с их расположением относительно подмышечной артерии. Передние ветви верхнего и среднего стволов образуют латеральный пучок. Задние ветви всех 3 стволов образуют задний пучок. Медиальный пучок является продолжением нижнего ствола после отхождения от него задней ветви.
На всем протяжении ПС от него отходят так называемые короткие ветви, иннервирующие мышцы области надплечья. В клиническом отношении наиболее важны формирующийся из передних ветвей С5-С7 длинный грудной нерв, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу, и тыльный нерв лопатки, отходящий от С5 и снабжающий ромбовидные мышцы, а также мышцу, поднимающую лопатку. Непосредственно от верхнего ствола отходит надлопаточный нерв, направляющийся через вырезку лопатки на ее заднюю поверхность к надостной и подостной мышцам. Две ветви, отходящие от медиального и латерального пучков, объединяясь, образуют дугу, из которой формируются медиальный и латеральный грудные нервы. Эти нервы содержат волокна только соответствующих пучков. Оба иннервируют грудино-реберную порцию большой грудной мышцы. Ключичную порцию этой мышцы снабжает исключительно латеральный грудной нерв.
Латеральный пучок ПС делится на 2 крупные ветви - мышечно-кожный нерв и латеральную ножку срединного нерва. Медиальный пучок отдает 2 свои главные ветви - локтевой нерв и медиальную ножку срединного нерва, а также медиальные кожные нервы плеча и предплечья. От заднего пучка отходят подлопаточный и грудоспинной нервы, иннервирующие соответственно подлопаточную, большую круглую мышцы и широчайшую мышцу спины. Последней ветвью заднего пучка является подкрыльцовый нерв, который, направляясь к дельтовидной мышце через 4-стороннее отверстие, дает ветвь малой круглой мышце и затем огибает хирургическую шейку плечевой кости. Задний пучок продолжается своей длинной ветвью - лучевым нервом.
Классификация и диагностика ППС
Существует несколько классификаций ППС.
По механизму повреждения:
закрытые ППС:
Тракционные;
В результате удара в область ключицы со сдавлением ПС между ключицей и I ребром, иногда с прямым повреждением ПС их отломками;
открытые повреждения, составляющие в мирное время 3-6% от общего числа повреждений ПС:
Колото-резаные;
Огнестрельные.
Тракционный механизм ППС - основной в группе пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Примерно 1% пациентов с политравмой имеют ППС.
Нервно-мышечные
Лекции и обзоры БОЛЕЗНИ
Более 50 % ППС возникают в результате дорожнотранспортных происшествий: автомобильные травмы - 29 % и мотоциклетные травмы - 21 %. Около 5 % пострадавших в мотоциклетных авариях имеют ППС.
Наиболее полной представляется классификация Я^. ЬеГГеЛ , учитывающая механизм, а также уровень ППС:
I. Открытые повреждения плечевого сплетения.
II. Закрытые повреждения плечевого сплетения.
А. Надключичные повреждения.
1. Супраганглинарные или интрадуральные.
2. Инфраганглионарные.
Б. Подключичные повреждения.
Надключичные ППС происходят чаще, чем подключичные (60 и 40 % соответственно). Они тяжелее, при этом более половины пациентов нуждаются в оперативном лечении. При подключичных ППС только в 17 % показано оперативное лечение (табл. 1-3).
При определении показаний и выборе того или иного метода лечения, а также при оценке прогноза существенное значение имеет степень патоморфологических изменений, происходящих в поврежденном ПС. В классификации закрытых ППС по патоморфологическим изменениям (см. табл. 1-3) выделяются
Таблица 1. Классификации повреждений нервов
Seddon Sunderland Mackinnon и Dellon
Нейропраксия I
II Аксонотмезис III IV
Нейротмезис V
Комбинация всех пяти степеней
Таблица 2. Распространенность гистологических изменений при различных степенях повреждений нервов
Степень повреждения Миелин Нервное волокно Эндо- неврий Пери- неврий Эпи- неврий
I Нейропраксия -+
II Аксо-нотмезис + +
V Нейротмезис + + + + +
VI В различных волокнах и пучках имеются разнообразные патологические изменения
6 степеней тяжести повреждения: I - минимальная, с травматизацией только миелиновой оболочки, т. е. нейропраксия, II-IV - с повреждением аксона и внутренних оболочек, т. е. аксонотмезис, V-VI - наиболее тяжелые, с дополнительным нарушением целостности эпиневрия, т. е. нейротмезис).
В первую очередь данные патологические изменения зависят от механизма травмы.
Тракция соответствует нейропраксии или аксонот-мезису . В этих случаях есть возможность спонтанной регенерации.
Разрыв полный или с формированием на протяжении нервных стволов рубцов, блокирующих регенерацию. В данном случае необходимо иссечение рубцовой ткани с аутоневральной пластикой.
Отрыв корешков от спинного мозга. Показана не-вротизация или перемещение близлежащих нервов.
Клинические проявления ППС
В зависимости от клинических проявлений ППС делят на 2 группы: верхний паралич (Дюшена-Эрба) и нижний паралич (Дежерин-Клюмпке). Для обозначения повреждения всех отделов ПС употребляется термин «тотальный паралич». При параличе Дюшена- Эрба повреждаются верхний ствол ПС или образующие его спинномозговые нервы С5 и С6. Соответственно нарушаются отведение и наружная ротация плеча, а также сгибание предплечья (рис. 2а, б). Расстройства чувствительности отмечаются на передненаружной поверхности плеча, предплечья, лучевого края кисти, тыльной и ладонной поверхностям I пальца. При повреждении С5-С7 в дополнение к вышеописанным расстройствам становится невозможным разгибание предплечья, кисти и пальцев (рис. 2в, г).
Таблица 3. Степень повреждения нерва, возможность его спонтанной регенерации и необходимость операции
Степень поврежде- ния Знак Тинеля / его динамика Спонтанное восстановление Восстанов- ление Операция
I Нейропраксия -/- Полное Быстрое (от 1дня до 12 нед) Не нужна
II Аксонотмезис +/+ Полное Медленное (1 мм в сутки) Не нужна
III +/+ Сильно различа- ется Медленное (1 мм/сут) Не нужна или невролиз
IV +/- Отсут- ствует Отсутствует Шов или пластика нерва
V Нейротмезис +/- Отсут- ствует Отсутствует Шов или пластика нерва
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
Рис. 2. Клиническая картина повреждения верхнего ствола ПС или корешков С5, С6 (а, б), верхнего и среднего стволов ПС или корешков С5-С7 (в, г)
Пропадает чувствительность по ладонной и тыльной поверхностям II пальца.
При тотальном параличе отсутствуют активные движения во всех суставах верхней конечности (рис. 3а, б), отмечается полная анестезия конечности.
Реже приходится иметь дело с параличом Деже-рин-Клюпке, при котором повреждение изолированно затрагивает нижний ствол ПС или С8 и ТЫ спинномозговые нервы. Поэтому движения в плечевом и локтевом суставах не нарушаются, но имеются проблемы со сгибанием кисти и пальцев (рис. 3в, г). Расстройства чувствительности по внутренней поверхности нижней трети плеча, всего предплечья и локтевому краю кисти.
Однако клиническая картина ППС гораздо разнообразнее в силу распространенности и неоднородности патологических изменений в ПС.
При обращении пациента с клиническими проявлениями ППС крайне важно определение уровня и степени тяжести поражения при клинической оценке функции мышц, иннервируемых ПС, а также с использованием инструментальных методов ди-
Рис. 3. Клиническая картина тотального повреждения верхнего ПС или корешков С5-Т1 (а, б), нижнего ствола ПС или корешков С8, Т1
агностики - нейровизуализации и электромиографии (ЭМГ).
Клиническое обследование. Ввиду часто встречающегося смешанного механизма закрытых повреждений и вариантной анатомии ПС детализация топического диагноза возможна только во время операции. Однако еще на этапе планирования операции нужно ответить на 2 вопроса, определяющих тактику ведения больного:
1) имеются ли отрывы корешков от спинного мозга;
2) есть ли возможность спонтанной регенерации поврежденных структур.
Тяжело пострадавшие мотоциклисты после столкновения с автомобилем, имеющие тотальный паралич верхней конечности при наличии синдрома Горнера, гематомы в надключичной ямке без переломов ключицы и лопатки, вероятнее всего, имеют тяжелое ППС с множественными отрывами корешков от спинного мозга. Когда общее состояние больного позволяет, выполняется тщательное клиническое тестирование мышц. Все параметры измеряются и заносятся в специальную карту. Подробный анамнез и тщательное клиническое обследование в большинстве случаев
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
позволяют поставить диагноз и определить показания к оперативному лечению .
Очевидно, что шансы на спонтанное восстановление у пациентов после высокоэнергетического воздействия на ПС в момент автодорожной аварии или падения с большой высоты гораздо ниже, чем у тех, кто получил ППС в результате вывиха плеча при падении с высоты собственного роста. В первом случае повреждение локализуется в надключичном отделе на уровне стволов или спинальных нервов и чаще всего сопровождается отрывом хотя бы одного из них от спинного мозга. Лобовое столкновение, исходная высокая скорость транспортного средства, непристег-нутый ремень безопасности повышают тяжесть ППС за счет увеличения количества оторванных спиналь-
ных нервов, не оставляя шансов для самостоятельного восстановления функции. Напротив, ППС после вывиха плеча в результате падения с высоты собственного роста локализуются на подключично-подмышечном уровне, затрагивая пучки ПС и их ветви, и в 80 % случаев имеют хорошие темпы спонтанной регенерации и не нуждаются в реконструктивной операции на нервных стволах. Только недостаточное восстановление функции коротких мышц кисти из-за их удаленности от места повреждения и в связи с этим длительным периодом денервации с последующей дегенерацией мышц, может потребовать вторичных реконструкций на сухожилиях и суставах кисти через год после травмы. Другие повреждения в составе политравмы могут указывать на возможную локализацию и механизм ППС,
Плечевое сплетение (правое, левое) №___________________________
Дата исследования___________________ Время после травмы_______________________ Исследователь____
Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________ Адрес______________________________________________________
Телефон_____________________________ Основная профессия_________________________________ Хобби.
Место работы, должность_________________________________________________________________________
Дата и обстоятельства травмы____________________________________________________________________
Ранее оказанная мед. помощь (объем, место, специалисты).
Сопутствующие повреждения_________________________________
Диагноз___________________________________________________
Сосудистый статус_____________________________________________________ С-м Кл. Б. Горнера_
Диафрагма_____________________________________________________________ Миелография________
ЭМНГ_________________________________________ С-м Тинеля__________________________________
БО Б1 Б2 Б3 Дизестезия, гиперстезия, Б4
парестезия
Рис. 4. Форма обследования пациента с ППС
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
а также влиять на выбор хирургической тактики и конкретных хирургических способов восстановления функции.
На этапе сбора анамнеза и документации, относящейся к ранее проведенному лечению, особое внимание следует обратить на наличие повреждений подключичных и подмышечных сосудов, спинного мозга, травмы груди на стороне ППС. Открытые повреждения или операции в проекции магистральных нервных стволов на уровне плеча или предплечья указывают на возможность двухуровневого поражения (например, остеосинтез диафиза плечевой кости может указывать на возможность повреждения лучевого нерва на уровне перелома).
Жалобы на острую приступообразную жгучую боль в анестезированном участке кисти при наличии симптома Горнера косвенно указывают на отрыв корешков С8 и/или Т. В свою очередь, наличие «крыловидной» лопатки - признак отрыва корешков С5, С6 и С7.
Мануальное тестирование мышц проводится путем визуального и пальпаторного определения сокращения отдельной мышцы или натяжения ее сухожилия. Поскольку однонаправленные движения обеспечиваются несколькими мышцами, определение силы производится по отношению к группе мышц, часто иннервируемых различными нервами. Сила оценивается по системе М0-М5 BMRC (British Medical Research Council grading system) :
М0 - сокращение мышцы отсутствует;
М1 - пальпаторно и визуально определяется сокращение мышцы, но движения в соответствующих суставах отсутствуют;
М2 - мышца способна осуществлять движения, но при устранении гравитации соответствующего сегмента (например, отведение плеча или сгибание предплечья при их горизонтальном положении);
М3 - мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая его силу тяжести, но не более;
М4 - мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая дополнительное сопротивление, но сила ее меньше нормальной;
М5 - нормальная сила мышц.
Измерение амплитуды активных и пассивных движений в суставах проводится с помощью гониометра. Сохранение полного объема пассивных движений - приоритетная задача для всех пациентов с ППС независимо от выраженности функциональных расстройств. Наличие выраженных контрактур суставов в ранние сроки после повреждения является неблагоприятным прогностическим признаком. Особое внимание следует уделять пястно-фаланговым (ПФС) и межфаланговым суставам (МФС), контрактура которых может иметь не только нейрогенную, но и ишемическую природу, если в конечности прерывалось кровоснабжение более чем на 4 ч. Длительная аноксия мышц может привести к утрате их сократительной
способности и некрозу. В силу анатомических особенностей фасциальных футляров чаще страдают мышцы передней области предплечья. Вследствие укорочения подвергшихся полному или частичному некрозу мышц формируется сгибательная контрактура в ПФС и МФС (контрактура Фолькмана). Мышцы задней группы предплечья и собственные мышцы кисти при этом могут иметь удовлетворительную силу. Правильная оценка причин отсутствия движений помогает избежать диагностических ошибок при определении локализации повреждения нервов, а также выбрать соответствующую тактику лечения.
Инструментальная диагностика
Рентгенологическое исследование должно выполняться во всех случаях ППС независимо от механизма травмы. При закрытых повреждениях Я-графия косвенным образом указывает на локализацию повреждения. Так, при переломах или вывихах в шейном отделе позвоночника возможна травма спинного мозга и его корешков, при переломах поперечных отростков позвонков - локальное повреждение спинномозговых нервов. Перелом I ребра может указывать на повреждение нижнего ствола или образующих его С8 и ТЫ. Смещенные отломки ребер, ключицы, рубцы и костная мозоль могут быть причиной хронической компрессии нижнего ствола ПС. Вывихи в плечевом суставе нередко сопровождаются повреждением ПС, отрывом большого бугорка или разрывом ротационной манжеты. Перелом лопатки служит причиной изолированного повреждения надлопаточного нерва. При переломе плеча в области хирургической шейки возможно повреждение подкрыльцового нерва. Необходимо помнить о вероятности двухуровневого повреждения нервов при диафизарных переломах плечевой кости со значительным смещением отломков. Выявленный на Я-грамме подвывих плеча является следствием паралича стабилизирующих его над- и подостной мышц, двуглавой мышцы плеча. При обзорной Я-графии или Я-скопии груди следует обращать внимание на состояние диафрагмы и наличие переломов ребер на стороне повреждения ПС, так как сопутствующее повреждение диафрагмального и межреберных нервов ограничивают использование последних для невротизации ПС. В то же время повреждение диафрагмального нерва часто ассоциировано с повреждением С5 и С6 спинномозговых нервов .
Миелография. При ППС с отрывом корешков от спинного мозга происходит разрыв арахноидальной и твердой мозговых оболочек, которые плотно обхватывают спинномозговые нервы в области межпозвоночных отверстий. Через эти разрывы цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) вытекает за пределы позвоночного канала. В этих случаях при выполнении рентгенмиелографии с контрастированием ЦСЖ в области шеи и верхнегрудного отдела позвоночника
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
на уровне отрыва спинального нерва можно увидеть псевдоменингоцеле .
Достоверность этого метода ограничена. Это обусловлено тем, что стандартная миелография может дать ложноположительный результат при обширных ме-нингоцеле, так как вытекающий контраст «наплывает» на проекцию соседних спинномозговых нервов. В то же время отрыв корешков может быть и без образования менингоцеле, которое является только признаком тракционного воздействия, но не гарантирует отрыва корешков. Это доказывается возможностью полного спонтанного восстановления у детей с множественными менингоцеле . Таким образом, менингоцеле не является патогномоничный признаком отрыва корешков от спинного мозга, так как может быть ложноположительным или ложноотрицательным. По этой причине рентгенографическая миелография утратила свою диагностическую значимость, уступив место КТ-миелографии и МРТ-миелографии , позволяющим визуализировать передние и задние корешки спинного мозга, локализовать их по сегментам, и даже увидеть их частичный отрыв. Иногда поврежденным оказывается только один из корешков (передний или задний). Всем пациентам с подозрением на отрывы корешков спинномозговых нервов должна быть выполнена шейная миелография (рис. 5).
Сравнивая КТ- и МРТ-миелографию, отметим, что обе методики имеют достоинства и недостатки . Так, КТ-миелография, выполненная на обычном томографе дает более четкое и контрастное изображение корешков, позволяющие достигать точного диагноза в 97% оцененных сегментов. Главный недостаток этой методики - инвазивность исследования, требующего пункции субарахноидального пространства с введением около 10 мл контрастного вещества, что повышает риск осложнений. Другими недостатками являются лучевая нагрузка и худшая визуализация сегментов С8 и Т1 из-за помех, вызванных «фоном» плечевых суставов.
Преимущества МРТ - неинвазивность исследования, отсутствие лучевой нагрузки, т. е. его безопасность. Недостатки МРТ-миелографии субъективны - мощность томографа не менее 1,5 Т при оснащении его соответствующим программным обеспечением, а также достаточная квалификация и опыт работающего на нем специалиста. Главным недостатком или ограничением использования МРТ по сравнению с КТ-миелографией является невозможность ее выполнения у пациентов с наружными или внутренними металлоконструкциями. Предполагаем, что по мере оснащения клиник современным оборудованием и ростом квалификации персонала МРТ вытеснит
Рис. 5. Миелография при ППС. Обычная шейная рентгенмиелография (а). Белые указатели направлены на псевдоменингоцеле. КТ-миелография: аксиальные срезы толщиной 1 мм (б-д) при ППС слева. Черные указатели направлены на присутствующие корешки; б - корешки присутствуют с обеих сторон; в - оторван передний корешок при сохраненности заднего корешка; г - оторваны оба корешка без формирования менингоцеле; д - оторваны оба корешка с формированием менингоцеле
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
КТ-миелографию в диагностике ППС. Важно отметить, что оценивать состояние заднего и переднего корешков на стороне повреждения следует на аксиальных срезах, выполненных от тела С3 до тела Т2 с шагом 1 мм. Коронарные срезы не позволяют надежно идентифицировать передние и задние корешки, но помогают правильно маркировать сегменты на коронарных срезах.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) при повреждениях ПС необходимо для исключения сопутствующих повреждений магистральных сосудов, ротационной манжеты плеча, длинных ветвей ПС на уровне плеча-предплечья при переломах и открытых повреждениях дистальных сегментов верхней конечности. УЗИ или МРТ-визуализация самого ПС при его травматических повреждениях служит вспомогательным методом, не отражает функционального состояния элементов ПС, а следовательно, не имеет прогностического значения и не исключает необходимости ревизии ПС в случая оперативного лечения. Ненадежность УЗИ внутри позвоночного канала делает этот метод бесполезным в оценке состояния корешков, особенно на фоне высокой точности КТ- и МРТ-миелогра-фии .
Электрофизиологическое обследование
Несмотря на неоднозначные мнения экспертов о месте ЭМГ и электронейромиографии (ЭМНГ) в оценке состояния ПС при разных типах его поражения, для нас очевидна важность комплексного элект-рофизиологического обследования в диагностике ППС . Оно должно включать накожную и игольчатую ЭМГ, исследование проведения по нервам.
Отсутствие потенциалов фибрилляций в парализованных мышцах при сохраненности на минимальном уровне проводимости по нерву выше и ниже места его повреждения означает нейропраксию, т. е. поражение аксонов на уровне миелиновой оболочки, без их дегенерации. При ППС, за исключением вызванных электрическим током, наличие нейропраксии во всех отделах сплетения (от С5 до Т1) маловероятно. Воздействие на ПС не может равномерно распределяться между всеми его волокнами, вызывая одинаковые выраженные функциональные расстройства. Поэтому нейропраксия присутствует только в некоторых отделах сплетения и вызывает частичный паралич соответствующих мышечных групп. Другие отделы сплетения могут иметь более выраженные повреждения или оставаться интактными. В подтвержденных случаях нейропраксии имеется хороший прогноз. Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких недель. В целом прогностические возможности ЭМГ-методов при ППС ограничены случаями нейропраксии и отрыва корешков от спинного мозга. Но когда имеется Валлеровская дегенерация (II-V
степени повреждения по Sunderland), электрофизио-логическое исследование не позволяет дифференцировать степень тяжести повреждения, а следовательно, и помочь хирургу решить вопрос, лечить ли больного консервативно, как при II и III степени, или оперировать, как при IV и V. Главным в этой ситуации остается клиническое исследование, проводимое регулярно и тщательно протоколируемое.
Игольчатая ЭМГ выполняется при необходимости изолированно оценить состояние диагностически важной мышцы, находящейся в глубоких слоях, таких как ромбовидные, передняя зубчатая, над- и подост-ная. Например, наличие спонтанной активности в ромбовидных мышцах свидетельствует о повреждении спинномозговых нервов С5 очень близко от межпозвоночного отверстия и косвенным образом подтверждает отрыв корешков от спинного мозга.
В нашей практике ЭМГ-исследование помогает в оценке функционального состояния потенциально донорских мышц. Например, наличие наряду с произвольной активностью выраженной спонтанной активности мышечных волокон или уменьшение частоты при увеличение амплитуды интерференционной ЭМГ-кривой при исследовании локтевого сгибателя запястья ставит под сомнение целесообразность перемещения соответствующего пучка локтевого нерва к ветви мышечно-кожного нерва для восстановления сгибания в локте. Накожная и игольчатая ЭМГ позволяют регистрировать начало процессов реиннервации мышц еще до появления видимого глазом произвольного их сокращения, а также дает возможность количественно оценить динамику спонтанного восстановления.
Исследование проведения по чувствительным волокнам помогает в диагностике отрыва корешков С8, Т1 (рис. 6).
Рис. 6. ЭМГ- и ЭНМГ-признаки отрыва: наличие проведения по чувствительным нервам при анестезии в зоне их иннервации. Отсутствие потенциалов двигательных единиц, спонтанная активность в ромбовидных и передней зубчатой мышцах
Таким образом, ввиду сложности анатомического строения ПС не всегда можно определить клинически точную локализацию поражения. На помощь приходят инструментальные методы диагностики (нейровизуализация, нейрофизиология), которые позволяют не
Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ
только локализовать топику повреждения ПС, но и определить его тяжесть.
Разбор современных подходов к лечению при ППС с описанием возможных способов хирургической коррекции будет представлен в последующих номерах журнала.
1. Narakas A. Brachial plexus surgery.
Orthop Clin North Am 1981;12:303-23.
2. Millesi H. Brachial plexus injuries: management and results. In: Terzis J.K., ed. Microreconstruction of nerve injuries. Philadelphia: WB Saunders, 1987:247-260.
3. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.
4. Songcharoen P. Brachial plexus injury in Thailand: a report of 520 cases. Microsurgery 1995;16:35-9.
5. Jennifer L. Giuffre, Sanjiv Kakar, Allen T Bishop et al. Current concepts of the treatment of adult brachial plexus injuries.
J Hand Surg 2010;35(4):678-88.
6. Leffert R.D. Brachial plexus. In: Green DP (ed.). Operative hand surgery, ed. 2nd. Churchill Livingstone, 1988. P. 1091-1108.
7. Sunderland S. A classification
of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain, 1951.
8. Tubiana R. Clinical examination and functional assessment of the upper limb after peripheral nerve lesions. In: Tubiana R., ed. The hand. Philadelphia: WB Saunders, 1988.
9. Aids to the examination of the peripheral nervous system. 4-th edition. London: Elsevier Saunders, 2000.
10. Sloof A.C., Versteege C.W., Blaauw G. et al. Radiological and related investigations.
ЛИТЕРАТУРА
In: Gilbert A. (ed.). Brachial plexus injuries. Martin Dunitz, 2001. P. 31-37.
11. Murphey F., Hartung W., Kirklin J.W Myelographic demonstration of avulsing injury of the brachial plexus. AJR Am J Roentgenol 1947;58:102-5.
12. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H. et al. Usefulness of myelography in brachial plexus injuries. J Hand Surg 1989;14:59-64.
13. Marshall R.W., De Silva R.D.D. Computerized axial tomography in traction injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg Br 1986;68:734-8.
14. Cobby M.J.D., Leslie I.J., Watt I. Cervical myelography of nerve root avulsion injuries using water-soluble contrast media. Br J Radiol 1988;61:673-8.
15. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M. et al. The diagnostic value of MRI in traumatic brachial plexus injury. J Hand Surg 1994;19:55-9.
16. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. et al. MRI of brachial plexopathies. Clin Radiol 2009;64:208-18.
17. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. et al. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1.5-T and 3-T MR imaging: preliminary experience. Skeletal Radiol 2010;40(6):717-24.
18. Rapoport S., Blair D.N., McCarthy S.M. et al. Brachial plexus: correlation of MR
imaging with CT and pathologic findings. Radiology 1988;167:161-5.
19. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y. et al. Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg 2002;
96(Suppl. 3):277-84.
20. Shafighi M., Gurunluoglu R.,
Ninkovic M. et al. Ultrasonography for depiction of brachial plexus injury.
J Ultrasound Med 2003;22:631-4.
21. Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. et al. Brachial plexus sonography: a technique for assessing the root level. AJR Am J Roentgenol 2002;179:699-702.
22. Bufalini C., Pescatori G. Posterior cervical electromyelography
in the diagnosis and prognosis of brachial plexus injuries. Bone Joint Surg 1969;1B:627-31.
23. Leffert R.D. Clinical diagnosis, testing, and electromyographic study in brachial plexus traction injuries. CORR 1988;237:24-31.
24. Balakrishnan G., Kadadi B.K. Clinical examination versus routine and paraspinal electromyographic studies in predicting the site of lesion in brachial plexus injury.
J Hand Surg Am 2004;29(1):140-3.