Объективные методы исследования слуха кратко. Методики диагностики нарушения слуха. Исследование пространственного слуха

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах - чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.
Условнорефлекторные методы исследования слуха.
Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

1. Безусловнорефлекторные методики

У детей до года состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов, возникающих без предварительной выработки. К информативным ориентировочным реакциям ребенка на звуки относятся следующие:

ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (мигание и активность век);
ауропупилярный рефлекс Шурыгина (расширение зрачка);
глазодвигательный рефлекс;
сосательный рефлекс;
реакция вздрагивания, испуга;
реакция замирания;
реакция пробуждения;
поворот головы в сторону источника звука или от него;
гримаса лица;
широкое раскрытие глаз;
возникновение двигательных движений конечностей;
изменение ритма дыхательных движений;
изменение ритма сердечных сокращений

Указанные рефлексы служат проявлением комплексной ориентировочной реакции (моторная оборонительная реакция) и включения петли акустической обратной связи. При использовании безусловнорефлекторных методик учитываются возрастные особенности слуховой функции и психомоторное развитие ребенка.

Психоакустические методики, основанные на регистрации различных компонентов врожденного безусловного ориентировочного рефлекса позволяют составить общее представление о наличии слуха у детей грудного возраста (до года).

Безусловнорефлекторные методики, благодаря своей легкой доступности, могут быть широко использованы для системы скринингого выявления детей раннего возраста с нарушенным слухом, но они имеют ряд недостатков.

К отрицательным моментам безусловнорефлекторной методики относятся:

значительный индивидуальный разброс поведенческих реакций;
непостоянство, быстрое угасание безусловного рефлекса при повторном предъявлении звукового сигнала;
необходимость в предъявлении неадекватно высокого порога для возникновения рефлекторного ответа (70-90 дб), в связи с чем сложнее выявить потерю слуха до 50-60 дб, что, в свою очередь, приводит к росту ложноположительных результатов.

Многие авторы считают, что у детей раннего возраста (до 2-х лет) и особенно у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся отставанием в моторном развитии, наряду с психоакустическими методиками целесообразно применение объективных электрофизиологических методов исследования слуха

В настоящее время при проведении аудиологического скрининга у детей раннего возраста в России применяют ОАЭ (отоакустическая эмиссия).

2. Условнорефлекторные методики

Второе направление детской аудиометрии основано на выработке условных рефлексов. При этом в качестве базовых используются биологически наиболее значимые безусловные рефлексы - оборонительный, пищевой и оперантный на игровом или речевом подкреплении. Оперантные условные рефлексы предполагают выполнение какого-либо действия со стороны обследуемого - нажатие на кнопку, движения руки, головы.

Выработка условного рефлекса в ответ на звуковой стимул при многократном применении безусловного подкрепления обясняется закономерностями условнорефлекторной деятельности по Павлову. При установлении временной связи между условным (звук) и безусловным раздражителем один звук в состоянии вызвать ту или иную реакцию.

К методикам, основанным на условнорефлекторных связях, также относятся:

условнорефлекторная зрачковая реакция;
условнорефлекторная мигательгая реакция;
условнорефлекторная сосудистая реакция;
условнорефлекторная кохлеокардиальная реакция (данная реакция с подкреплением развивается как вегетативный компонент на ряд раздражителей;
кожно-гальваническая реакция – использование электрического тока, обусловливающего изменение кожных потециалов и другие.

У детей старше 3 лет и младше 1 года полученные результаты оказались неудовлетворительными, что объяснялось отсутствием заинтересованности у старших детей и появлением быстрой утомляемости у младших.

Отрицательными моментами условнорефлекторных методик являются:

невозможность точного определения порогов слышимости;
быстрое исчезновение условных рефлексов при проведении повторных исследований;
зависимость результатов исследования от психоэмоционального состояния ребенка, затруднения оценки слуха у детей с психическими отклонениями.

3. Объективные методы иследования слуха

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы. При изучении показателей амплитуды АР в зависимости от нарушений функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ установлено, что их снижение чаще наблюдается при явлениях раздражения коры головного мозга, нежели диэнцефально-стволовых его отделов (Н.С. Козак, А.Н. Голод, 1998).

При поражении ствола мозга может отмечаться повышение порога акустического рефлекса или его отсутствие (W.G. Thomas et al., 1985). Если акустический рефлекс реализуется в слуховом анализаторе на уровне, более низком, чем определенный порог чистого тона, потеря слуха, очевидно, функциональная (A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985).

Накопленные факты в литературе по тимпанометрии почти исключительно основываются на выделении пяти стандартных типов, предложенных еще в 1970 году J. Jerger, тогда как у детей раннего возраста наблюдается полиморфность тимпанограмм, не укладывающаяся в эту классификацию.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Таким образом, для правильной оценки результатов импедансометрии необходимо, во–первых, учитывать состояние пациента (наличие патологии со стороны ЦНС; употребление седативных препаратов), во-вторых, вводить коррекцию, связанную с возрастом, т. к. в процессе созревания слуховой системы могут изменяться некоторые параметры акустического рефлекса стременной мыщцы (С.М. Мегрелишвили, 1993).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

потенциалы улитки (электрокохлеограмма);
коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;
среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;
длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Пороги регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) у детей годовалого возраста приближаются к таковым у взрослых, а длиннолатентных (ДСВП) - к 16-летнему возрасту (З.С. Алиев, Л.А. Новикова, 1988).

Поэтому знание точных количественных характеристик КСВП, которые свойственны здоровым детям раннего возраста, является одним из условий диагностики нарушений слуха в детском возрасте. КСВП могут успешно применяться в детской аудиологической практике при обязательном учете возрастных значений этих параметров (И.Ф. Григорьева, 1993).

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Несмотря на 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остается актуальной проблема соответствия результатов регистрации КСВП и субъективных методов определения порогов слуха у тугоухих детей (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, 1999).

А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани (1999), проанализировав результаты обследования у 81 ребенка (от 2 лет 6 мес. до 14 лет), сделали следующие выводы.

Во-первых, у большинства детей, страдающих тугоухостью, субъективные пороги слуха вполне соответствуют данным регистрации КСВП.

Во-вторых, при смешанной тугоухости расхождение между объективными и субъективными порогами достоверно выше, чем при сенсоневральной тугоухости. Вероятно, это является следствием того, что кондуктивный компонент не только увеличивает латентность пиков КСВП, но и ухудшает их визуализацию.

По мнению Б.М. Сагаловича (1992), электрические ответы дополняют или уточняют сведения о характере нарушений в слуховой системе, но практически правильнее не превращать их в аналог субъективных процессов. Широко используя регистрацию СВП, автор не считает правильным отождествлять их со слухом. В лучшем случае они могут рассматриваться как электрический эквивалент этого ощущения.

СВП возникают лишь на надпороговые стимулы, тогда как целью исследования является определение минимальной интенсивности сигнала, при котором можно зарегистрировать ответ головного мозга. Проблема заключается лишь в определении соотношений между субъективными порогами слышимости и СВП-порогами.

В наибольшей степени с понятием “слух” коррелируют так называемые длиннолатентные СВП (К.В.Грачев и А.И. Лопотко, 1993). В отличие от КСВП, ДСВП, т.е. корковые потенциалы, имеют пороги близкие к порогам слышимости. Но и это едва ли следует расценивать как выражение остроты слуха (Б.М. Сагалович, 1992).

А.D. Murray et al. (1985), A. Fujita et al. (1991) также пришли к выводу, что при использовании ДСВП пороги регистрации совпадают с порогами слышимости. Наряду с этим, авторы уточняют, что результаты исследования зависят от психоэмоционального состояния, фазы сна, поэтому в практике используются абсолютные значения латентных периодов СВП, а не их соотношения.

По мнению А.С. Розенблюма и соавт. (1992), ДСВП позволяют оценить состояние слуховой функции во всем диапазоне речевых частот, но проявляют признаки «матурации», т.е. процесса взросления, в связи с чем, возникают трудности при идентификации у детей в возрасте до 15-16 лет.

ДВСП имеют диагностическую ценность для выявления центральных нарушений слуха. Однако, эта методика имеет ряд недостатков (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993; A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985):

существенная зависимость их от физиологического состояния обследуемого;
его возраста;
наличие трудностей, связанных с влиянием артефактов биологического и небиологического происхождения (длиннолатентность потенциалов дает значительную нестабильность реакций);
предварительная медикаментозная седатация детей искажает записи реакций с коры головного мозга.

Поэтому крайне сложным представляется исследование слуха у подвижных и негативно настроенных детей младшего возраста, так как все виды наркоза, за исключением, может быть, димедрола и хлоралгидрата, в этих случаях непригодны по тем или иным причинам (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993).

Таким образом, СВП-методы не зависят от кооперативности обследуемого, могут использоваться для экспертизы слуха у испытуемого любого возраста. В этом смысле они объективны, по крайней мере, в той же степени, как и рефлекторные методики. Однако они в значительно большей степени зависят от квалификации исследователя и, в этом смысле, лишь переносят субъективный фактор диагностики с больного на врача (К.В. Грачев и А.И. Лопотко, 1993).

К.В. Грачев и А.И. Лопотко (1993) также считают, что общим недостатком СВП-диагностики, помимо необходимости уникальной аппаратуры, является продолжительность проводимого исследования. А возможность практического сокращения времени, необходимого для выполнения тестов, пока не имеет видимых перспектив.

Конечно, в идеале целесообразно сочетание нескольких методов (регистрации КСВП и импедансометрии), однако, практически это оказывается весьма затруднительным по ряду причин. Сегодня компьютерная аудиометрия применяется в основном в специализированных центрах, так как регистрация СВП требует довольно сложной дорогостоящей аппаратуры и, что еще более важно, специализации оториноларингологов в области электрофизиологии. Очевидно, что методом скрининга регистрация слуховых вызванных потенциалов в ближайшее время не станет (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

Таким образом, использование различных вариантов регистрации СВП и их особенностей у детей разных возрастных категорий является в настоящее время методом выбора в диагностике различных нарушений слуха и наиболее перспективным в плане научного поиска, что может обеспечить более эффективную реабилитацию указанной категории больных.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

C понтанная ОАЭ , которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ , в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.

Аудиометрия

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

В результате проведения тональной аудиометрии получают аудиограмму - график, характеризующий состояние слуха человека.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т. е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

3.1. Исследование слуха речью

Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шепотной и громкой речи, все же имеются.

Для того чтобы придать шепотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в легких после спокойного выдоха. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6-7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т. е. могут быть более или менее «высокими» и «низкими».

Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Для исследования слуха шепотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20 м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, р, в, например: ворон, двор, море, номер, Муром и. т. п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т. п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же прием, который предложен для шепотной речи, т. е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль. При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесенных слов окажется неразличенным. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов. Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т. е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой прием: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое.

При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят, конечно, от остроты и объема слуха, т. е. от способности различать звуки определенной высоты и силы, соответствующей акустическим свойствам речи. Однако результаты зависят не только от остроты и объема слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что, в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учета этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровню речевого развития исследуемого.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

3.2. Исследование слуха камертонами

Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны С, С, с, cv c2, с3, с4, с5. Исследования слуха производятся обычно тремя (С128, С512, С2048 или С4096) или даже двумя (С128 и С2048) камертонами (СНОСКА: Для большей наглядности камертоны обозначаются буквой, соответствующей названию тона, издаваемого данным камертоном, и цифрой, показывающей число колебаний (С256, С1024 и т. л.) в секунду).

Камертон состоит из ножки и двух браншей (ветвей). Для приведения камертона в состояние звучания бранши ударяют о какой-либо предмет. После того как камертон начал звучать, не следует прикасаться к его браншам рукой и нельзя дотрагиваться браншами до уха, волос, одежды исследуемого, так как это прекращает или сокращает звучание камертона.

При помощи набора камертонов можно производить исследование слуха как в отношении его объема, так и в отношении остроты. При исследовании объема слухового восприятия определяется наличие или отсутствие восприятия данного тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона. У пожилых людей, а также при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата объем слуха уменьшается за счет выпадения восприятия высоких тонов.

Исследование остроты слуха камертонами основано на том, что камертон, будучи приведен в колебание, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона и постепенно сходит на нет.

Ввиду того что продолжительность звучания камертона зависит от силы удара, при помощи которого камертон приведен в состояние звучания, эта сила должна быть всегда максимальной. Низкие камертоны ударяют браншами о свой локоть или колено, а высокие - о край деревянного стола, о какой-либо другой деревянный предмет.

исследования воздушной проводимости бранши приведенного в состояние звучания камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха (рис. 18) и определяют продолжительность звучания камертона, т. е. промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука.

Рис. 18. Исследование слуха камертоном (воздушное проведение)

Костную проводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку исследуемого уха или к темени (рис. 19) и определяя промежуток времени между началом звучания и прекращением слышимости звука. Для исследования костной проводимости применяют только низкие камертоны (обычно С128). Высокие камертоны для этой цели непригодны, так как колебания браншей высокого камертона передаются через воздух значительно лучше, чем колебания его ножки через кость, и поэтому костная проводимость маскируется в этих случаях воздушной.

Рис. 19. Исследование слуха камертоном (костное проведение)

Исследование воздушной и костной проводимостей имеет существенное диагностическое значение, так как дает возможность определять характер поражения слуха: поражена ли в данном случае только функция звукопроводящей системы или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата. С этой целью производят три основных опыта: 1) определение длительности восприятия звука камертона при костном проведении; 2) сравнение длительности восприятия звука камертона при воздушном и костном проведениях; 3) так называемый опыт латерализации (от лат. laterum - сторона, бок).

1. Приведя камертон в состояние звучания, приставляют его ножку к темени и определяют длительность восприятия его звучания. Укорочение костной проводимости по сравнению с нормой указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата. При нарушении звукопроводящей функции наблюдается удлинение костной проводимости.

2. Сравнивают длительность звучания камертона при восприятии его через наружный слуховой проход (воздушная проводимость) и через сосцевидный отросток (костная проводимость). При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем через кость, а при нарушении звукопроводящего аппарата костная проводимость оказывается одинаковой с воздушной и даже превышает ее.

3. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени. Если у исследуемого имеется одностороннее поражение слуха или двустороннее поражение, но с преимущественным нарушением слуха на одно ухо, то при этом опыте отмечается так называемая латерализация звука. Она заключается в том, что в зависимости от характера поражения звук будет передаваться в ту или другую сторону. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук будет восприниматься здоровым (или лучше слышащим) ухом, а при нарушении звукопроводящего аппарата звук будет ощущаться в больном (или хуже слышащем) ухе.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т. е. понижение его чувствительности, что ведет к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной, так и костной проводимости время от времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить его обратно.

Путем сравнения времени, в течение которого звучание камертона воспринимается исследуемым ухом, с продолжительностью звучания того же камертона для нормально слышащего уха и определяется острота слуха к звуку, издаваемому данным камертоном. Продолжительность звучания при нормальном слухе, или, как говорят, норма звучания, должна быть определена для каждого камертона заранее, и притом отдельно для воздушной и для костной проводимости. Цифры, характеризующие норму звучания каждого камертона, должны быть приложены к каждому набору. Они представляют собой так называемый паспорт камертона.

Таблица 3. Примерная таблица результатов исследования слуха камертонамиПравое ухо Камертоны Левое ухо

20 с С128(40с) 25 с

20 с С256(30с) 20 с

15 с С512(70с) 20 с

5 с С1024(50с) 10 с

0 с С2048(30с) 5 с

0 с С4096(20с)

Костное проведение 0 с

3 с С129(25с) 4 с

Цифры, стоящие в скобках около названий камертонов в среднем столбце таблицы, указывают на продолжительность звучания камертонов в норме (паспортные данные камертонов). В правом и левом столбцах проставляют длительность (в секундах) звучания камертонов, полученную при исследовании данного испытуемого. Сравнивая длительность восприятия звучания камертонов испытуемым с длительностью их звучания для нормального слуха, можно получить представление о степени сохранности слуха на те или иные частоты.

Существенный недостаток камертонов заключается в том, что издаваемые ими звуки не обладают достаточной интенсивностью для измерения порогов при очень больших потерях слуха. Низкие камертоны дают уровень громкости над порогом всего 25-30 дБ, а средние и высокие - 80-90 дБ. Поэтому при исследовании камертонами лиц с большой потерей слуха могут быть определены не истинные, а ложные дефекты слуха, т. е. найденные пробелы слуха могут не соответствовать действительности.

3.3. Исследование слуха аудиометром

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата - аудиометра (рис. 20).

Рис. 20. Исследование слуха с помощью аудиометра

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания. Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют «воздушным» и «костным». Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120-125 дБ (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон - от 50 до 12 000-15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука - путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук данной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7-8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т. д.) либо десятичных (100, 250, 500, 1000, 2000 Гц и т. д.).

Шкала аудиометра отградуирована в децибелах обычно по отношению к нормальному слуху. Таким образом, определив у обследуемого пороговую интенсивность по этой шкале, мы тем самым определяем у него потерю слуха в децибелах для звука данной частоты по отношению к нормальному слуху.

О наличии слышимости испытуемый сигнализирует поднятием руки, которую он должен держать поднятой в течение всего времени, пока он слышит звук. Сигналом исчезновения слышимости служит опускание руки.

ампочка на панели аудиометра. Испытуемый держит кнопку нажатой все время, пока слышит звук - следовательно, все это время горит сигнальная лампочка. При исчезновении слышимости звука испытуемый отпускает кнопку - лампочка гаснет.

При исследовании слуха аудиометром следует помещать испытуемого так, чтобы он не видел передней панели аудиометра и не мог следить за действиями исследующего, переключающего ручки и кнопки аудиометра.

Результат исследования слуха аудиометром представляется обычно в виде аудиограммы (рис. 21). На специальную аудиометрическую сетку, на которой по горизонтали откладываются звуковые частоты (64, 128, 256 и т. д.), а по вертикали - уровни громкости соответствующих звуков на пороге слышимости (или, что то же самое, потери слуха) в децибелах, наносятся в виде точек показания аудиометра для каждого уха отдельно. Кривая, соединяющая эти точки, и называется аудиограммой. Сравнивая положение этой кривой с линией, соответствующей нормальному слуху (обычно эта линия представлена в виде прямой, проходящей через нулевой уровень), можно получить наглядное представление о состоянии слуховой функции.

Рис. 21. Образец аудиограммы

На один и тот же бланк заносят результаты исследования обоих ушей. Чтобы различить аудиограммы для каждого уха, рекомендуется наносить на аудиометрическую сетку результаты исследования правого и левого ушей разными условными знаками. Например, для правого уха - кружочками, а для левого - крестиками (как это изображено на рис. 21), или вычерчивать кривые карандашами разного цвета (например, для правого уха - красным карандашом, для левого - синим). Кривые, изображающие результат исследования костной проводимости, наносятся пунктиром. Все условные обозначения оговариваются на полях аудиометрического бланка.

Аудиограмма не только дает представление о степени нарушения слуховой функции, но и позволяет до известной степени определить характер этого нарушения. Приводим для примера две типичные аудиограммы. На рис. 22 представлена аудиограмма, характерная для нарушения звукопроведения, о чем свидетельствуют сравнительно небольшая степень потери слуха, восходящий тип кривой воздушной проводимости (т. е. лучшее восприятие высоких тонов по сравнению с низкими) и нормальная костная проводимость. На рис. 23 изображена аудиограмма, типичная для поражения звуковоспринимающего аппарата: резкая степень нарушения слуха, нисходящая аудиометрическая кривая, значительное понижение костной проводимости, обрыв кривой, т. е. отсутствие восприятия высоких тонов (4000-8000 Гц).

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

Рис. 22. Аудиограмма при нарушении звукопроведения

Рис. 23. Аудиограмма при нарушении звуковосприятия (условные обозначения те же, что и на рис. 22)

В последнее время в практике исследования слуха широко применяют так называемую речевую аудиометрию. В то время как при обычной, или тональной, аудиометрии исследуется слуховая чувствительность по отношению к чистым тонам, при речевой аудиометрии определяется порог различения речи. На аудиометр в этом случае подается либо натуральная речь (через микрофон), либо речь, предварительно записанная на пленку при помощи магнитофона. Порог различения, или минимальная интенсивность речи, при которой исследуемый различает большинство предъявляемых ему слов, определяется так же, как и при тональной аудиометрии, и измеряется в децибелах (рис. 24).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120дБ

Рис. 24. Речевые аудиограммы.

Кривые разборчивости речи: I - в норме; II - при нарушении звукопроведения;

III - при нарушении звуковосприятия

По сравнению с другими методами исследование при помощи аудиометра представляет ряд преимуществ. К числу таких преимуществ относятся следующие.

1. Значительно большая точность измерения. О неточности результатов измерения остроты слуха голосом и речью уже говорилось, что же касается исследования камертонами, то и этот способ не может претендовать на точность, так как длительность звучания камертона зависит от ряда причин, в частности от начальной амплитуды, т. е. от силы удара.

2. Значительно большие возможности в отношении диапазона звуковых частот. Самый высокий камертон обладает частотой колебаний, равной 4096 Гц, аудиометр может давать, как было указано, до 12 000-15 000 Гц; кроме того, аудиометр с плавным изменением частот может издавать звуки, не только соответствующие по высоте камертонам, но и любые промежуточные частоты.

3. Значительно большие возможности в отношении громкости издаваемых звуков. Камертоны и голос человека обладают максимальной громкостью, оцениваемой в 90 дБ, при помощи же аудиометра можно получать громкость до 125 дБ, что дает возможность определять в ряде случаев пороги неприятного ощущения.

4. Значительно большие удобства исследования, особенно в отношении количества затрачиваемого на исследование времени.

5. Возможность оценки остроты слуха в общепринятых и легко сравниваемых единицах (децибелах).

6. Возможность исследовать костную проводимость для высоких звуков, что исключено при исследовании слуха камертонами.

Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний. Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность.

3.4. Исследование слуха у детей

Исследованию слуха у детей должно быть предпослано собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физического развития ребенка, речевое развитие, время и причины потери слуха, характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребенка.

В различные периоды жизни ребенка возникновение тугоухости и глухоты бывает связано с определенными типичными причинами, позволяющими выделить группы риска. Например: причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врожденная тугоухость и глухота), - это токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего такие как краснуха, грипп, лечение ототоксическими препаратами. Часто глухота наступает при патологических родах - преждевременных, стремительных, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении, частичной отслойке плаценты и т. д. Для глухоты, наступающей в раннем неонатальном периоде, характерны гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т. д.

В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесенный сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менинго-энцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение ототоксическими препаратами и т.д. Влияет на врожденную глухоту и наследственность.

Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез:

· при опросе родителей ребенка в возрасте до 4 месяцев выясняется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении;

· для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врожденный сосательный рефлекс, который происходит в определенном ритме (так же, как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Однако эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, а это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться. В возрасте от 4 до 7 месяцев ребенок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т. е. уже определяет его локализацию. В 7 месяцев он дифференцирует определенные звуки, реагирует даже, если не видит источника. К 12 месяцам у ребенка начинаются попытки речевых ответов («гуление»).

Для исследования слуха детей в возрасте от 4-5 лет используются те же методы, что и для взрослых. Начиная с 4-5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, что от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста. Так, хотя исследование слуха шепотной и разговорной речью является весьма простым, надо соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребенка. Знание именно этого метода особенно важно, так как оно может быть проведено врачом самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха является основанием для направления к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.

Прежде всего очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе малыш просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. В начале можно, обращаясь к ребенку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?» Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто: применяется специальная трещетка. У детей ее использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается легким надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям.

Исследование слуха должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия звуков, под ноги исследуемому ребенку надо постелить мягкий коврик, а также проследить, чтобы перед глазами ребенка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверхности, что позволило бы ему наблюдать за действиями исследующего слух.

Чтобы исключить или хотя бы уменьшить реакцию ребенка и для более быстрого установления контакта с ним, исследование слуха рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога. При резко негативном отношении ребенка к исследованию может оказаться полезным проведение в его присутствии исследования слуха у других детей, после чего негативизм обычно снимается.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, как он должен реагировать на слышимый звук (обернуться, указать на источник звука, воспроизвести услышанный звук или слово, поднять руку, нажать сигнальную кнопку аудиометра и т.д.).

Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голосом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего. Таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги.

Исследование слуха у детей сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены тем, что малыши не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследование слуха у маленьких детей нужно проводить в занимательной форме, например в форме игры.

При исследовании слуха у детей преддошкольного и младшего дошкольного возраста (2-4 лет) можно уже использовать речь, а также различные звучащие игрушки.

Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности у детей различать гласные, которые вначале берутся в определенной последовательности, с учетом степени их слышимости, например а, о, э, и, у, ы, а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой же целью можно применять дифтонги ау, уа и т. п. Исследуется также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.

При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, используется материал, отвечающий уровню речевого развития детей. Наиболее элементарным материалом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребенка, например: Ваня, мама, папа, дедушка, бабушка, барабан, собака, кошка, дома, Вова упал и т. п.

Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребенок должен показать соответствующую картинку. При исследовании слуха на речь у детей, еще только начинающих говорить, можно использовать звукоподражания: «ам-ам» или «ав-ав» (собака), «мяу» (кошка), «му» (корова), «тпру» (лошадь), «ту-ту» или «би-би» (автомобиль) и т. д.

Для исследования различения шепотной речи у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста может быть применена следующая примерная таблица слов (табл. 4).

Таблица 4 Таблицы слов для исследования шепотной речи у детей

Слова с низкой частотной характеристикой Слова с высокой частотной характеристикой

Вова Саша

Окно Шишка

Море Спичка

Рыба Чижик

Волк Шашка

Город Зайчик

Ворон Чашка

Мыло Птичка

Урок Кисть

Бык Чайка

Для исследования фонематического слуха, т. е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется. В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т. д.

Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дым, стол - стул, мишка - мышка, мышка - мушка и т. д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и пр.

Таблица 5 Примерная таблица результатов исследования слуха на голос и элементы речиИнтенсивность голоса Задание Различение слов и фраз Расстояние

Не различает Не различает

Различение гласных У/р (a, у) Не различает

Различение согласных У/р (р, ш) Не различает

Различение слов и фраз Не различает Не различает

Различение гласных У/р (а, у, о, и) У/р (а, у)

Различение слов и фраз У/р (папа, Не различает

Вова, бабушка)

Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4-5 лет практически неосуществимо и удается лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях удается провести исследование слуха камертонами или аудиометром, однако такое исследование требует некоторых подготовительных приемов.

Перед исследованием нужно объяснить ребенку, что от него требуется. Вначале производят ориентировочное исследование, т. е. выясняют, понял ли ребенок задание. Для этого подносят к исследуемому уху камертон, звучащий с максимальной громкостью, или громко звучащий телефонный наушник аудиометра и, получив сигнал (словесный или поднятием руки) о наличии звука, тотчас же незаметно для испытуемого заглушают камертон прикосновением пальца к его браншам или выключают звук аудиометра. Если испытуемый сигнализирует при этом о прекращении слышимости, значит, он правильно понял задание и правильно реагирует на наличие звукового раздражителя и его отсутствие.

Иногда приходится потратить много времени, чтобы ребенок начал реагировать на звучание камертона или аудиометра, а в ряде случаев такая реакция вырабатывается только при повторных исследованиях.

Особые трудности возникают при исследовании слухового восприятия у детей, не владеющих речью и не обнаруживающих явных остатков слуха. Применение аудиометра и камертонов часто не приводит к цели, так как дети могут не понять поставленной перед ними задачи. Поэтому первичное исследование таких детей лучше проводить с помощью звучащих игрушек и голоса. Поведение ребенка, манипулирующего звучащими игрушками, а также отсутствие или наличие реакции на внезапно издаваемый игрушкой звук помогают определить, имеется ли у ребенка слух.

В качестве звучащих предметов могут быть использованы музыкальные инструменты: барабан, бубен, треугольник, гармошка, металлофон, дудка, свисток, звонок, а также изображающие животных звучащие игрушки, издающие звуки разной тональности. Вначале ребенку дают возможность познакомиться с этими предметами и их звучанием, подержать в руках, а потом приводят в звучание одну из игрушек аналогичного комплекта так, чтобы ребенок этого не видел, и просят его показать, какой предмет звучал.

При использовании звучащих игрушек можно рекомендовать такой прием. Ребенку дают две аналогичные игрушки: две дудки, две гармошки, два петуха, две коровы и т. д. Одна из этих игрушек звучит, другая - испорчена. В большинстве случаев удается заметить отчетливую разницу в поведении глухого ребенка и ребенка, имеющего более или менее значительные остатки слуха. Слышащий ребенок обычно легко обнаруживает, что одна из игрушек не звучит, и начинает манипулировать только звучащей. Глухой либо уделяет одинаковое внимание обеим игрушкам, либо обе оставляет без внимания.

Если ребенок не обнаруживает реакции даже на очень громкие звуки (окрик или громко звучащие игрушки) и в то же время четко реагирует на вибрационные раздражители, например оборачивается при постукивании ногой по полу или на стук двери, то можно со значительной долей вероятности вывести заключение о наличии глухоты.

Отсутствие реакции на такие раздражители, как стук двери, удар по столу, топанье ногой по полу, может свидетельствовать не только о глухоте, но и о нарушении других видов чувствительности либо о резком снижении общей реактивности. В этих случаях ребенок должен быть обследован психоневрологом.

При исследовании слуха у детей часто применяют хлопанье в ладоши за спиной ребенка. Этот прием недостаточно надежен, поскольку ответная реакция в виде поворота головы может возникнуть и у глухого ребенка в результате воздействия на кожные покровы толчков воздуха.

Вообще же следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко дает вполне надежные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребенка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушениями слуха.

При исследовании восприятия глухими и слабослышащими детьми элементов речи соответствующий речевой материал (фонемы и слова) предлагается вначале для различения одновременно на слух, по чтению с губ и с использованием тактильно-вибрационного восприятия. Исследующий громко произносит фонему или слово, а ребенок слушает, смотрит на лицо исследующего и держит одну руку на груди исследующего, другую - на своей груди. Лишь после того как ребенок начнет уверенно дифференцировать элементы речи при таком комплексном восприятии, можно перейти к исследованию восприятия их только на слух.

Исследование слуха при помощи речи у детей с нарушениями слуха и речи не может, как правило, выявить истинное состояние слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи, находясь в прямой зависимости от степени нарушения слуха, стоит в то же время в связи с речевым развитием. Ребенок с пониженным слухом, владеющий словесной речью, дифференцирует в предъявляемых ему элементах речи все или почти все акустические различия, доступные его слуху, так как эти различия имеют для него сигнальное (смыслоразличительное) значение. Другое дело - ребенок, не владеющий речью или владеющий ею лишь в зачаточной форме. Даже в тех случаях, когда тот или иной элемент речи является по своей акустической характеристике доступным его слуховому восприятию, он может таким ребенком не распознаться в силу отсутствия или недостаточного укрепления его сигнального значения. Таким образом, исследование слуха при помощи речи у детей с нарушением речевого развития дает лишь общее представление о том, как ребенок реализует в данный момент свои слуховые возможности для различения тех или иных элементов речи.

Для точного определения слуховой чувствительности и объема слухового восприятия служит аудиометрия. Однако применение обычной аудометрии у детей с нарушением слуха и речи встречает значительные трудности, которые обусловлены двумя основными причинами: во-первых, такие дети не всегда понимают речевую инструкцию, в которой разъясняется предъявляемая ребенку задача и способы его реагирования на звуковые сигналы, а во-вторых, у таких детей обычно отсутствуют навыки прислушивания к звукам малой интенсивности. В этих случаях ребенок реагирует на звук не при минимальной (пороговой) его силе, а при некотором, иногда довольно значительном превышении пороговой интенсивности.

Таким образом, исследование слуховой функции детей даже в возрасте 4-5 лет представляет значительные трудности по сравнению с исследованием взрослых, хотя они основаны так же на ответах обследуемого. Все эти методы с использованием речи, камертонов или аудиометров называются психофизическими.

Однако, к сожалению, эти психофизические методы могут быть использованы у детей не ранее 4-5 лет жизни, ибо до этого возраста ребенок, как правило, не в состоянии дать правильный ответ. Между тем именно в этом и даже более раннем возрасте существует настоятельная необходимость выявления тугоухости, поскольку она самым тесным образом связана с развитием речевой функции и интеллекта ребенка. Кроме того, 80% нарушений слуха возникает у детей на 1-2-м году жизни. Основная проблема здесь в том, что запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка. Современная концепция проведения сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения.

Оптимальным для слухопротезирования считается возраст 1- 1,5 года ребенка. Если это время упускается, что, к сожалению, происходит у каждого третьего пациента, научить речи его уже гораздо труднее - значит, у ребенка больше шансов стать глухонемым.

Во всей этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов - ранняя диагностика тугоухости, которая находится в сфере деятельности врача-педиатра и отоларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти неразрешимой. Как уже отмечалось, основная сложность заключалась в необходимости проведения объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а каких-то иных критериях, не зависящих от его сознания.

При исследовании слуха у детей грудного и раннего возраста методы основаны на регистрации какого-то ответа (двигательной реакции, изменении электрического потенциала и т. д.) на звуковое раздражение, не зависящего от сознания ребенка.

Применяемые в настоящее время методы исследования слуха можно разделить на три большие группы: 1) метод безусловных реакций; 2) метод условно-рефлекторных связей; 3) объективные электрофизиологические методы.

Методы безусловных рефлексов. Эта группа методов довольно проста, но весьма неточна. Определение слуха здесь основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражение. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно можно судить, слышит ребенок или нет. Целый ряд последних научных исследований показывает, что уже даже плод в утробе матери примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион слышит частоты речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния еще не родившегося ребенка. Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже в первые минуты жизни. В этих исследованиях применяют различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумометром игрушки, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, например звуко-реактометры, иногда узкои широкополостной шум. Интенсивность звука при этом различна.

Общий принцип заключается в том, что, чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления его реакции. Так, в 3 месяца она вызывается интенсивностью 75 дБ, в 6 месяцев - 60 дБ, в 9 месяцев для проявления реакции у слышащего ребенка уже достаточно 40-45 дБ.

Очень важны как правильное проведение, так и трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1 -2 часа до кормления, поскольку позднее реакция на звуки понижается. Двигательная ответная реакция может быть ложной, т. е. не на звуки, а просто на приближение взрослого или движения его рук, поэтому в обращении с ребенком следует делать паузы. Для исключения ложноположительных реакций достоверным можно считать двух-трехкратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха «детской кроватки». Наиболее распространенными и изученными видами безусловных рефлексов являются: мигание в ответ на звуки; расширение зрачка; двигательные ориентировочные рефлексы; нарушение ритма торможения сосательного рефлекса.

Некоторые ответные реакции возможно объективно зарегистрировать, например изменение просвета сосудов (плетизмография), ритмы сердца (ЭКГ) и т. д.

К положительным сторонам этой группы методов относятся простота, доступность в любых условиях, что позволяет широко использовать их во врачебной практике неонатолога и педиатра.

Недостатки методов безусловных рефлексов заключаются в том, что необходимы довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов, главным образом при односторонней тугоухости. Кроме того, можно выяснить, слышит ли ребенок, без характеристики степени тугоухости и ее признаков, хотя и это является исключительно важным. С помощью этой методики безусловных рефлексов можно попытаться определить и способность к локализации источника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3-4 месяцев после рождения.

Таким образом, можно отметить, что группа методов безусловных рефлексов широко применяется в практической работе с целью скрининговой диагностики, особенно в группах риска. При возможности всем новорожденным и грудным детям еще в родильном доме надо проводить подобные исследования и консультации, но обязательными они являются в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте.

Методы, основанные на использовании условно-рефлекторных реакций. Для этих исследований предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10-12 суток сосательный рефлекс у ребенка будет возникать уже только в ответ на звук.

Существуют многочисленные методики, основанные на такой закономерности. Меняется лишь характер подкрепления рефлекса. Иногда в качестве него используются болевые раздражители, например звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но не могут быть применимы к детям из гуманных соображений.

В исследованиях детей используют такие модификации условно-рефлекторной методики, которые основаны не на оборонительной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в качестве такого подкрепления дают пищу (конфеты, орехи), однако это не безвредно, в особенности при многократном повторении, когда нужно выработать рефлексы на разные частоты. Поэтому такой вариант более применим для дрессировки животных в цирке.

Сейчас часто применяют в клиниках игровую аудиометрию (рис. 25) при которой в качестве подкрепления используют естественную любознательность ребенка. В этих случаях звуковое раздражение сочетается с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т. д. Схема методики следующая: ребенка помещают в звукозаглушенную и изолированную камеру. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подаются звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать. Руку ребенка кладут на кнопку, которую при подаче звукового сигнала нажимает мама или помощник. Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря - к продолжению игры. Поэтому он уже нажимает кнопку самостоятельно при появлении звука. Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижается.

Таким образом, условно-рефлекторные реакции дают возможность выявить: 1) одностороннюю тугоухость; 2) определить пороги восприятия; 3) дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.

Исследование слуха этими методами требует определенного уровня интеллекта и понимания со стороны ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, квалификации и умелого подхода к ребенку со стороны врача. Однако все усилия оправданы тем, что уже с трехлетнего возраста во многих случаях удается провести исследование слуха и получить полноценную характеристику состояния слуховой функции ребенка.

Объективные электрофизиологические методы. Измерение акустического импеданса, т. е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат волне.

В нормальных условиях это сопротивление минимально: на частотах 800-1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает без сопротивления внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю.

При патологии, связанной с ухудшением функций барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта, часть звуковой энергии отражается. Она-то и является критерием изменения величины акустического импеданса.

Данное исследование заключается в следующем. В наружный слуховой проход герметично вводится датчик импедансметра; в замкнутую полость подается звук постоянной частоты и интенсивности, называемый «зондирующим». Данные, полученные при акустической импедансметрии, регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах (рис. 25).

Изучают три теста:

· тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха);

· статический комплианс (дает возможность дифференцировать тугоподвижность цепи слуховых косточек);

· порог акустического рефлекса (основан на сокращении мышц среднего уха, позволяет дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата).

Особенности, которые следует учитывать при проведении акустической импедансметрии в детском возрасте. У детей первого месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как может проводиться во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. Главная особенность в этом возрасте связана с частым отсутствием акустического рефлекса.

Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и наблюдается большой разброс амплитуды тимпанограммы, которая иногда имеет двухпиковую конфигурацию. Акустический рефлекс можно определять примерно начиная с 1,5-3 месяцев. Однако следует учитывать, что даже в состоянии глубокого сна у ребенка происходят частые глотательные движения, поэтому запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности исследования должны быть многократными.

Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансметрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применять в этих случаях наркоз, однако это приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что и тимпанограммы становятся достоверными начиная с возраста в 7 месяцев и дают надежное представление о функции слуховой трубы.

Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии (рис. 26). Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что в ответ на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора (улитке, спиральном ганглии, ядрах ствола и коре мозга) возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой ответной волны, которая была меньше, чем амплитуда постоянной электрической активности мозга (а-, у-волн). Лишь с внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их - суммационный потенциал

Рис. 26. Исследование слуха с помощью объективной компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам

Подобный принцип и используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде некоторой кривой.

Объективная компьютерная аудиометрия позволяет провести исследование слуха в любом возрасте ребенка, даже у плода, начиная с его 20-й недели.

Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют следующие методы.

Электрокохлеография используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Для этого электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Эта процедура довольно простая и безопасная, однако отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится от электрода довольно далеко. Поэтому в необходимых случаях электродом прокалывается барабанная перепонка и он помещается непосредственно на внутреннюю стенку барабанной полости вблизи улитки, т. е. на месте генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, однако в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Наличие спонтанной перфорации барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию. ЭКОГ - метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференциальной диагностике кондуктивной и нейросенсорной тугоухости. До 7-8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте - под местной анестезией. ЭКОГ дает возможность составить представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла.

Определение коротко-, среднеи длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов проводится для исследования состояния более глубоко лежащих отделов звукового анализатора. Дело заключается в том, что ответная реакция при звуковой стимуляции из каждого отдела наступает по времени несколько позднее, т. е. имеет свой латентный период, более или менее продолжительный. Естественно, что реакция со стороны коры больших полушарий возникает последней, и, таким образом, длиннолатентные потенциалы являются именно их характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и отличаются даже по тональности. Латентный период коротколатентных стволовых потенциалов продолжается от 1,5 до 50 мг/с, корковых - от 50 до 300 мг/с. Источник звука - звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники, костный вибратор. Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют к мочке или фиксируют в какой-либо точке черепа. Исследование проводят в звукозаглушенной и электроэкранированной камере у детей до 3 лет в состоянии их медикаментозного сна после введения реланиума (седуксена) или 2%-го раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Исследование продолжается в среднем 30-60 мин в положении лежа.

В результате исследования записывается кривая, имеющая до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I - слухового нерва; II-III - кохлеарных ядер, трепециевидного тела, верхних олив; IV-V - латеральных петель и верхних бугров четверохолмия; VI-VII - внутреннего коленчатого тела (рис. 27). Имеется большая вариабельность ответов коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) не только при исследовании слуха у взрослых, но и в каждой возрастной группе. То же самое относится и к длиннолатентным слуховым вызванным потенциалам (ДСВП). При этом следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации места поражения.

Рис. 27. Исследование слуха с помощью обратной акустической эмиссии

Буквально в последнее время в практику исследований слуха в педиатрии начинает внедряться новый метод - регистрация задержанной вызванной акустической эмиссии улитки (рис. 27). Речь идет о чрезвычайно слабых звуковых колебаниях, генерируемых улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука. Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток Кортиева органа. Метод очень прост, может быть использован для массовых обследований слуха уже начиная с 3-4-х суток жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, а чувствительность достаточно высока.

Таким образом, электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным вариантом для подобного исследования слуха у детей периода новорожденности, грудного и раннего детского возраста и получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т.е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

При исследовании слуха речью применяется шёпотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шёпотной и громкой речи, всё же имеются.

Для того чтобы придать шёпотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в лёгких после спокойного выдоха.

Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шёпотной речи на расстоянии 6-7м. восприятие шёпота на расстоянии меньше 1м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шёпотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Для исследования слуха шёпотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, в, р, например: ворон, двор, море, номер, Муром и т.п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т.п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.

Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же приём, который предложен для шёпотной речи, т.е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т.е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой приём: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое. При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят не только от остроты и объёма слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учёта этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровня речевого развития исследуемого.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т.е понижение его чувствительности, что ведёт к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной так и косной проводимости времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить обратно.

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата -- аудиометра.

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания.

Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют «воздушным» и «костным». Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120--125 д (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон -- от 50 до 12 000--15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука -- путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук длиной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7--8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т. д.) либо десятичных (100, 250,500,1000,2000 Гц и т. д.).

Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность.[ 1]

Для исследования фонематического слуха, т.е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется.

В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т.д. Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дам, стол - стул, мишка - мышка и т.д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и прочие. Проведение камертонального и аудиометрического исследований у детей до 4-5 лет практически неосуществимо и удаётся лишь как редкое исключение. У старших дошкольников во многих случаях провести исследование слуха камертонами или аудиометром, которое требует специальной подготовки

Следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко даёт вполне надёжные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребёнка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушением слуха.

Методы безусловных рефлексов. Эта группа методов довольно проста, но весьма неточна.

Определение слуха здесь основано на возникновении безусловных рефлексов в ответ на звуковое раздражения. По этим, самым разнообразным реакциям (учащению сердцебиения, частоты пульса, дыхательных движений, двигательным и вегетативным ответам) косвенно можно судить, слышит ребенок или нет. Целый ряд последних научных исследований показывает, что уже даже плод в утробе матери примерно с 20-й недели реагирует на звуки, изменяя ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, предполагающие, что эмбрион слышит частоты речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции плода на речь матери и начале развития психоэмоционального состояния еще не родившегося ребенка. Основным контингентом применения метода безусловных реакций являются новорожденные и дети грудного возраста. Слышащий ребенок должен реагировать на звук сразу же после рождения, уже впервые минуты жизни. В этих исследованиях применяют различные источники звука: звучащие, предварительно калиброванные шумометром игрушки, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы, например звукореактометры, иногда узко и широкополосной шум. Интенсивность звука при этом различна.

Методы, основанные на использовании условно-рефлекторных реакций.

Для этих исследований предварительно необходимо выработать ориентировочную реакцию не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10--12 суток сосательный рефлекс у ребенка будет возникать уже только в ответ на звук.

I группа- исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить остроту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, определяют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной экспертизах. Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим йрйторов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анализатора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо^ (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо-с расстояния 4-5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки-числа и односложные слова - пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II г р у п п а - исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов- малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие-из 5,7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита. Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Камертонами исследуют эрздушную и костную проводимости, проводят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на основании их делаю предварительное заключение о характере тугоухости - басовая она или дискантовая. III труппа - исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают тональную аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультразвукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.Все эти методы относятся к субъективной аудйометрии, т. е. складывающиеся представления о слухрвой функции зависят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудйометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точ-установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультразвукам, то они дают возможность установить не только харак тер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецептор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных электронных приборов, воспроизводящих колебания определенной частоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудйометрии записывают на специальных бланках - аудиограммах. На них имеется нулевой уровень - порог слуховой чувствительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух-от 125 Гц до 8 кГц, а на оси ординат - понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров максимальная интенсивность звукового сигнала при воздушном проведении составляет 100-110 дБ, при костном - 60-70 дБ над нулевым уровнем. Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука. Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудиограмме можно видеть графическую регистрацию субъективного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звукопроводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего - высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным образом при негнойных заболеваниях уха. Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять показания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения - хирургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений по изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде монографии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начитаны группы слов по 10 -3-10 *6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой - низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интенсивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам. При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным поражением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсив-ностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой - она резко отклоняется вправо, нередкб^ не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15-20 лет. Это очень информативный метод, позволяющий определять характер и уровень поражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации). Существует и объективная аудиометрия. Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на активность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривыми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии звуков. Однако попытки использовать изменения самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудиологической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований. Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации потенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потенциалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени - vertex. Для воспроизведения вызванных потенциалов используют звуковые сигналы малой длительности-щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследования с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии. Метод компьютерной Аудиометрии сложен - ограниченность задач, для решения которых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха. Оценка производится по анализу тимпанограммы, на которой графически представлена динамика акустического импеданса в процессе искусственно создаваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом проходе в пределах ±200 мм вод. ст.

IV группа-исследование слуха с помощью безусловных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два - ауропальпебральный и ауропупиллярный, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рождения. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчивая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауропальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необходимо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барани или камертонами, а не хлопком в ладоши.

2. Ядра вестибулярного анализатора и их связи с другими отделами
центральной нервной системы.

3. Перегородка носа, ее деформация; показания и виды операций на
перегородке носа.

Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых риноло-гических патологий. По литературным оно встречается у 95% людей. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных структур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеальное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации.

Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смещения в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и шипов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто деформация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хряща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четырехугольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Необходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образующиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюбленной локализацией деформаций. Нельзя не упомянуть и о коварной форме искривления перегородки носа, которую практические ЛОР- врачи часто недооценивают. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа может вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению.

Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыхания, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.

В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых пазух, способствуя развитию синуситов, а затруднение поступления воздуха в обонятельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизистую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиальной астмы и других рефлекторных расстройств (Воячек В.И.,1953; Дайняк Л.Б.,1994).

Клиника и симптомы. Важнейшим симптомом клинически значимого искривления перегородки носа является одно- или двустороннее затруднение носового дыхания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.

Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носового дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перегородки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.

Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является затрудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на перегородке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестезией. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, практически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают "посвистывание" при дыхании.

В.И. Воячек предложил обобщающее название всем операциям на перегородке носа "септум-операция". В последние годы популярность приобретает термин "септопластика".

Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два принципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подсли-зистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная септум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновременно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хрящевого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравнительная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хряще-вого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При втором методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой одной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное положение

При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща он может быть рассечен на большее количество фрагментов, также сохраняющих связь со слизистой оболочкой одной из сторон.

Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирургическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и возможные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после операции в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегородки носа.

4. Профессиональный отбор по слуховой и вестибулярной функции, его
значение для различных видов авиации, в том числе космической и
морского флота.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.

Глава З. Обзор методов диагностики нарушений слуха у детей
Объективные методы исследования слуха

Объективные методы исследования слуха можно применять, начиная с грудного возраста. Они включают акустическую Импедансометрию, компьютерную аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам (СВП), вызванную отоакустическую эмиссию (ВОАЭ).

В России разработана единая система раннего выявления нарушений слуха, начиная с периода новорожденности. На основании приказа Минздравмедпрома России от 23.03.96 г. N2 108 «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни» в настоящее время эта система достаточно широко внедряется в регионах Российской Федерации .

Современным объективным методом исследования слуха, используемым для аудиологического скрининга (массового обследования), является регистрация вызванной отоакустической эмиссии(ВОАЭ) (О.А. Белов, И.В. Королева, А.В. Круглов, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Л. Фридман и др.).

Метод вызванной отоакустической эмиссии. Отоакустическая эмиссия - это очень слабый звук, возникающий в ухе в результате механических движений наружных волосковых клеток в улитке, который можно зарегистрировать при установке миниатюрного чувствительного микрофона в наружном слуховом проходе. В настоящее время применяют два класса ВОАЭ: задержанную ВОАЭ(3ВОАЭ) и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (ПОАЭ).

3ВОАЭ регистрируется у всех детей с нормальным слухом, начиная с первых дней жизни . При потерях слуха более 25-30 дБ относительно нормальных порогов слышимости 3ВОАЭ отсутствует. При этом не имеет значение, является ли снижение слуха следствием патологии структур среднего или внутреннего уха. Отсутствие3ВОАЭ свидетельствует о снижении слуха и необходимости направления на диагностическое обследование. Таким образом, с помощью регистрации ОАЭ выявляется наличие снижения слуха, но определить степень слуховых потерь и уровень поражения при использовании только этого метода нельзя.

Изучение статистических и динамических характеристик звукопроводящей и частично звуковоспринимающей систем органа слуха осуществляется с помощью объективного метода - акустической импедансометрии.

Акустическая импедансометрия . Методика позволяет с помощью прибора акустического импеданса регистрировать давление в среднем ухе, целостность и степень подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, наличие экссудата (жидкости) в барабанной полости , степень проходимости слуховой трубы, акустический рефлекс стременной мышцы (М.Р. Богомильский,

Л.Д. Васильева, М.Я. Козлов, И.В. Королева, А.Л. Левин, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе и др.). Метод основан на измерении акустического и.мпeдaнca, т.е. сопротивления наружного и среднего уха в ответ на звук: при достижении звуком барабанной перепонки часть энергии передается через среднее ухо к внутреннему, а часть энергии, вследствие сопротивления со стороны барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, отражается и может быть измерена. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический импеданс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в барабанной полости, утолщении барабанной перепонки проведение звуков через среднее ухо затрудняется.

Исследование включает про ведение ти.мпaнo.мeтpии, Т.е. динамического измерения податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (от +200 до -200 мм водного столба) и акустической рефлексо.метрии - регистрации акустического рефлекса стременной мышцы.

Диагноз ставится на основании анализа параметров тимпанограммы: расположения пика максимальной податливости, ее значений, формы тимпанограммы.

Дополнительная информация может быть получена при акустической рефлексометрии - регистрации изменений сопротивления структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы, вызванных громкими звуками. Это дает некоторую информацию о порогах слуха , Т.к. известно, что у человека с нормальным слухом порог акустического рефлекса 75-80 дБ. При повышении порогов слуха порог акустического рефлекса (а. р.) также повышается. При потерях слуха более 60 дБ акустический рефлекс не регистрируется. У детей в возрасте до года акустический рефлекс при нормальном слухе регистрируется на звук с уровнем 90 дБ. Регистрируемый акустический рефлекс может служить признаком отсутствия поражения звукопроводящего аппарата среднего уха.

В процессе проведения тимпанометрии исследователем повышается давление воздуха в наружном слуховом проходе (до 200 мм водного столба). При этом барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что при водит к ухудшению ее подвижности и, как следствие, - понижению акустической проводимости. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости наружного слухового прохода, что фиксируется микрофоном зонда.

Затем давление воздуха снижают, барабанная перепонка возвращается к своему нормальному положению, ее подвижность восстанавливается, акустическая проводимость повышается, а количество звуковой энергии снижается. Максимальная проводимость наблюдается при равном давлении воздуха по обе стороны барабанной перепонки, Т.е. при атмосферном давлении. Дальнейшее понижение давления воздуха в наружном слуховом проходе вновь приводит к ухудшению подвижности барабанной перепонки и, соответственно, к снижению акустической проводимости. Регистрация тимпанограммы типа А и акустического рефлекса отмечается при нормальном функционировании среднего уха, а также может наблюдаться при сенсоневральной тугоухости I-IП степени.

Некоторые заболевания (секреторный средний отит, острый отит без перфорации барабанной перепонки) приводят к скоплению жидкости в барабанной полости на фоне пониженного интратимпанального давления. Эти факторы обусловливают значительное снижение подвижности барабанной перепонки. В этих условиях пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательных значений и представлен резко уплощенной или совсем сглаженной кривой (рис. 3).

При нарушении аэрации евстахиевой трубы, например в результате воспалительного процесса, интратимпанальное давление понижается. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабанной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении Воздуха в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получает возможность колебаться с максимальной амплитудой , когда давление в наружном слуховом проходе становится равным давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательного давления, причем величина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости

Таким образом, тимпанограмма типа (формы) А и акустический рефлекс (а.р.) регистрируются в норме и при сенсоневральной тугоухости I-III степени. При сенсоневральной тугоухости III-IV степени а.р. обычно не регистрируется. При минимальной кондуктивной тугоухости, В основном , определяются тимпанограммы формы С и В, акустический рефлекс не регистрируется.

Основным методом объективной количественной оценки слуха у детей в возрасте от рождения до трех лет, а также детей более старшего возраста с патологией центральной нервной системы является регистрация слуховых вызванных потенциалов мозга.

Метод компьютерной аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам (СВП).
Этот метод известен также под названиями «компьютерная аудиометрия», «аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам» (З.С. Алиева, И.В. Королева, Л.А. Новикова, Н.В. Рыбалко, Я.М. Сапожников, Г.А. Таварткиладзе, В.Р. Чистякова и др.).

Метод СВП основан на регистрации вызванной электрической активности слуховой системы. Основными методиками являются : электрокохлеография (регистрируются потенциалы действия слухового нерва и микрофонные потенциалы улитки), стволовые мозговые (коротколатентные) СЕЛ, корковые (длиннолатентные) СВП.

Исследование обычно проводится в состоянии седации, т.е. медикаментозного сна, т.к. значительная продолжительность обследования (при записи КСВП около 1 часа) утомляет маленьких детей и затрудняет проведение исследования.

Способ регистрации вызванных слуховых потенциалов, применяющийся с использованием компьютера, позволяет производить накопление, суммацию и усреднение регистрируемых сигналов. Ответная реакция на действие звукового раздражителя, начинаясь в волосковых клетках, распространяется последовательно до коры головного мозга. Различают три группы компонентов в зависимости от времени возникновения ответной реакции по отношению к началу звукового стимула (латентный период): коротколатентные ответы (от 1,5 до 12 мс), среднелатентные (от 12 до 50 мс), длиннолатентные (от 50 до 300 мс).

В клинических целях чаще используют регистрацию стволовых мозговых и корковых слуховых вызванных потенциалов. Длиннолатентные потенциалы (ДСВП) отражают электрический ответ коры головного мозга на подачу звукового стимула. Стволовые мозговые, или коротколатентные, слуховые вызванные потенциалы (КСВП) - электрические потенциалы, возникающие преимущественно в стволе мозга в ответ на звуковой раздражитель.

Анализ зависимости СВП от интенсивности стимула имеет прогностическое значение в процессе лечебно-коррекционных мероприятий и может помочь практически м врачам в выборе наиболее рациональных методов лечения выявленных заболеваний и контроле его эффективности.

Субъективные методы обследования слуха

Кроме объективных аудиологических методов, для диагностики нарушений слуховой функции у детей используют субъективные методы: регистрацию безусловного ориентировочного рефлекса, аудиометрию в свободном звуковом поле , пороговую тональную аудиометрию, речевую аудиометрию, камертональные пробы, обследование разговорной речью и шепотом.

В раннем возрасте (до 1 года) применяют исследования, направленные на выявление поведенческих безусловнорефлекторных реакций на акустические раздражители. В этих целях используют различные звучащие игрушки, баночки с крупой, баночки с дробью и т.д., предварительно калиброванные шумомером; звукореактотесты, которые позволяют предъявлять звуки определенной частоты (0,5; 2; 4 кГц) с интенсивностью 90; 65; 40 дБ.

Метод звукореактотеста (3РТ - 01) основан на регистрации безусловнорефлекторных реакций. Наиболее информативными и легкофиксируемыми являются следующие реакции ребенка:

безусловный ориентировочный рефлекс Моро (экстензия, Т.е. вздрагивание тела и обнимающие движения рук); кохлео-пальпебральный рефлекс (смыкание или подергивание век при действии звуков); изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, поворот головы к источнику звука или от него, сосательные движения и др. Реакция считается положительной, если ребенок 3 раза отвечает на один и тот же звук одной из указанных реакций. Детей, у которых подозревается тугоухость, отбирают для наблюдения и последующего обследования.

Для исследования слуха у маленьких детей широко применяется также методика звучащих игрушек , предложенная Т.В. Пелымской и Н.Д. Шматко. Для обследования используется набор звучащих игрушек, отличающихся динамической выраженностью частот от 500 до 5000 Гц: барабан, свисток, гармошка, дудка, шарманка, погремушка. Ребенку (с б-8 мес.) за его спиной предъявляют сначала высокочастотные звучания (например, шарманки), затем среднечастотные (дудки), и в конце - низкочастотные (барабан). Ребенок с нормальным слухом должен реагировать на все стимулы на одном и том же расстоянии (от 3 до 5 м). Расстояние, с которого воспринимаются все стимулы (от шарманки до барабана), постоянно и зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем с более близкого расстояния воспринимаются акустические стимулы.

С l-го года до 3 лет жизни для исследования слуха используются также различные условнорефлекторные методики . Их суть заключается в первоначальном одновременном предъявлении звука в свободном звуковом поле (вместо головных телефонов используют звуковые колонки) и показе яркой картинки или игрушки латерально (сбоку) от ребенка. После нескольких одновременных предъявлений звука и картинки у ребенка появляется ориентировочная реакция в виде движения глаз или поворота головы в сторону звука, но уже без зрительного подкрепления (Я.М. Сапожников).

Тональная пороговая аудиометрия является основным субъективным методом исследования слуха (В.Г. Ермолаев, М.Я. Козлов, А.Л. Левин, А. Митринович-Моджаевска, Л.В. Нейман и др.). Она заключается в определении минимальной (пороговой) интенсивности звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспринимается в виде слухового ощущения. Диапазон частот, применяемых для аудиометрии как по воздушной, так и по костной проводимости, соответствует 7 октавам: 125-250-500-1000-2000-40008000 Гц (по воздушно проводимости иногда дополнительно используются 10-12 кГц).

Тональная пороговая аудиометрия про водится у детей старше 7 лет. В более младшем возрасте применяется игровая аудиометрия.

Игровая тональная аудиометрия основана на субъективном отчете испытуемого и проводится у детей в возрасте от 3-3,5 до 7 лет. Метод основан на предварительной выработке у ребенка условного рефлекса на звук, что достигается применением различных ярких электронных игрушек, картинок.

Вначале предъявляется заведомо слышимый ребенком звук, и ассистент рукой ребенка нажимает кнопку ответа. Постепенно интенсивность звука снижается. Когда ребенок понимает суть исследования, то начинает нажимать кнопку ответа самостоятельно; при правильном нажатии предъявляется картинка. Меняя интенсивность, а также частоту стимуляции, удается получить информацию о состоянии слуха ребенка по всей тон-шкале (от 125 Гц до 8 (10) кГц). Чтобы рефлекс не угасал, меняется зрительное подкрепление. Вначале выявляется острота слуха по воздушной проводимости на каждом ухе, а затем - по костной. Полученные результаты фиксируются на аудиограмме.

Аудиограмма представляет собой характеристику зависимости остроты слуха от интенсивности звука и его частот, которая изображается на бланке в виде кривых, отражающих состояние воздушной и костной проводимости. Общепринято обозначать кривую воздушной проводимости сплошной линией, а костной - пунктирной. Для обозначения правого уха (AD) используют кружки (0-0-0), а

для левого (AS) - крестики (х-х-х). Отсутствие интервала между кривыми воздушной и костной проводимости характерно для минимальных сенсоневральных слуховых расстройств. Наличие значительного разрыва между кривыми воздушной и костной проводимости типично для кондуктивной тугоухости.

Современным и достаточно точным методом определения не только характера нарушения слуховой функции, но и степени снижения слуха (минимальной) является скрининговая аудиометрия с помощью микроаудиометра-отоскопа (типа AtlClioScope 3, США). Данный метод заключается в регистрации условно-рефлекторного ответа ребенка (например, «слышу») на тональные сигналы.

С помощью отоскопа можно осмотреть наружное ухо и барабанную перепонку, что позволяет установить возможные причины снижения слуха. Микроаудиометр позволяет опередить восприятие ребенком тональных сигналов в частотном диапазоне от 500 до 4000 Гц при интенсивности звучания от 20 до 40 дБ. Отсутствие реакции ребенка на низкочастотные и среднечастотные сигналы (500, 1000, 2000 Гц) при заданной интенсивности 20 дБ позволяет предположить наличие у него минимального снижения слуха кондуктивного типа (нарушение звукопроведения). При регистрации реакций на низкочастотные тоны и отсутствии реакции на высокочастотный сигнал (4000 ГЦ) можно думать о минимальном сенсоневральном снижении слуха (нарушении звуковосприятия). Результаты обследования фиксируются в «Слуховом паспорте» ребенка.

Начиная с 2-3-летнего возраста исследование слуха можно проводить при помощи шепотной и разговорной речи, т.к. в этом возрасте ребенок способен реагировать на речевые сигналы, произнесенные шепотом, так же как и взрослый человек, - с расстояния 6 метров. Выбор методики обследования зависит от того, владеет ли ребенок речью: названные экспериментатором слова либо повторяются, либо показываются их иллюстративные изображения.

Исследование слуха речью проводится в относительно звукоизолированном помещении, длина которого должна быть не менее 6 м. Количественная оценка результатов исследования сводится к определению того расстояния, выраженного в метрах, с которого обследуемый слышит шепотную или разговорную речь. Важным обстоятельством для достоверности исследования является заглушение неисследуемого уха. Во время обследования ребенок располагается боком к экспериментатору, Т.е. в максимально удобном для слухового восприятия положении.

При невозможности обследовать ребенка в большом помещении можно поставить его спиной к экспериментатору. Это позволит вдвое сократить расстояние (3 м), с которого произносятся тестовые слова.

При исследовании слуха шепотной речью знакомые слова произносятся в нормальном темпе, на резервном воздухе, что способствует уравниванию интенсивности шепота разных лиц.

Существуют специально разработанные словесные таблицы, учитывающие основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическую мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамический состав речи, а также соответствующие различному возрасту.
Субъективным методом обследования состояния слуха является камертональный метод . Камертональное исследование дает возможность провести предположительную «качественную» и «количественную» характеристику состояния слуховой функции. С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопроводимости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспринимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ставится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латерализуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной проводимости для одного и того же уха. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной проводимости над воздушной характерно для заболевания звукопроводящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопроводимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешанного характера.

Часто у детей при нормальных порогах слуха и нормальном интеллекте отмечаются нарушения различения звонких и глухих согласных, восприятия последовательности неречевых и речевых звуков, запоминания звуковых последовательностей, автоматизированных рядов слов (счет от 1 до 10, времена года, месяцы и т.д.), избирательная недостаточность понимания устной речи (особенно на фоне окружающих помех и быстром темпе речи). Это является признаком центральных слуховых расстройств, при которых не обеспечивается анализ, синтез и дифференцировка речевых сигналов.

Для диагностики центральных расстройств слуха у детей И.В. Королева приводит следующие комплексные тесты:

- дихотические тесты (одновременное предъявление на правое и левое ухо 2-х разных речевых сигналов: слогов, цифр, слов различной структуры, предложений). Тесты направлены на выявление патологии корковых отделов и межполушарного взаимодействия. В клинической практике используются около 10 модификаций этих тестов, которые позволяют выявить патологию ствола мозга, корковых отделов слуховой системы, мозолистого тела (через него осуществляется межполушарное взаимодействие), определить сторону поражения (правое - левое полушарие мозга), а также оценить степень созревания центральных слуховых структур;

- тесты для оценки восприятия временной структуры сигналов (определение порядка следования тонов разной частоты и разной длительности). Эти тесты чувствительны к нарушениям на уровне коркового отдела слуховой системы, мозолистого тела, выявляют степень зрелости слуховых путей;

- монауральные тесты (предъявление сигналов в одно ухо). Пробы на предъявление искаженной речи, сжатой по времени, чувствительны к подкорковым и корковым нарушениям; - тесты, оценивающие бинауральное взаимодействие. В отличие от дихотических тестов в этих тестах сигналы предъявляются в правое и левое ухо не одновременно, а последовательно или с частичным наложением (эффект ресинтеза). Эти тесты позволяют выявлять расстройства слуха на уровне ствола мозга;

- электрофизиологические методы (регистрация различных видов слуховых вызванных потенциалов). Анализ различных слуховых вызванных потенциалов дает возможность определить уровень поражения слуховой системы.

Большинство указанных тестов может быть использовано в практике разными специалистами, поскольку для их применения требуется только магнитофон и магнитные записи тестов. Однако для работы с ними необходим правильный подбор тестового материала, определенный опыт проведения исследования и интерпретации результатов. Исключение составляют электрофизиологические методы исследования, которые выполняются в специализированных медицинских и речевых центрах.