3422 0
При оперативных вмешательствах на легких используют несколько хорошо разработанных хирургических доступов к органам грудной полости: передне-боковой (передний) — в положении больного на спине, боковой — в положении на здоровом боку и задне-боковой (задний) —в положении на животе.
Способ оперативного доступа при раке легкого определяется главным образом особенностями планируемого хирургического вмешательства и распространенностью патологических изменений. При расширенных резекциях легкого по поводу рака наиболее сложную и ответственную часть операции представляет удаление регионарного лимфатического аппарата, включая его отделы, расположенные в средостении. Безопасность и доступность выполнения расширенного оперативного вмешательства, его радикальность во многом зависят от удобства, надежного визуального контроля всех хирургических действий, предпринимаемых в пределах средостения, этой сложной в топографо-анатомическом и физиологическом отношении области грудной полости. Условия заметно усложняются при операциях, выполняемых у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания.
Замногие годы разработки этой проблемы в клинике подходы и отношение к выбору и оценке различных хирургических доступов, используемых при расширенных резекциях легких, претерпели некоторые изменения. В первые годы работы преимущество было отдано передне-боковой торакотомии. В то время этот доступ представлялся наиболее безопасным для больного как с позиции проведения анестезиологического обеспечения, так и выполнения хирургического вмешательства. Основным видом оперативных вмешательств по поводу рака легкого тогда являлось удаление всего легкого — выполнение расширенной пневмонэктомии.
Детальными клиническими и морфолгическими исследованиями уточнялись показания, объем и особенности выполнения медиастинотомии с широкой лимфаденэктомией. К середине 60-ых годов расширенные пневмонэктомии при раке легкого заняли свое место в хирургическом лечении этого забоевания. В те годы в нашей клинике, как и в ряде ведущих торакальных стационаров и учреждений страны, разделявших положение о необходимости выполнения при раке широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостиения, руководствуясь своеобразным правилом. Оно состояло в том, что при раке легкого во всех случаях следует предпринимать пневмонэктомию, так как только такой объем резекции обеспечивает возможность широкого удаления регионарного лимфатического аппарата легкого в средостении как с явными, так и потенциальными метастазами. Этим обеспечивается онкологический радикализм оперативного вмешательства.
Дальнейшая разработка проблемы, стремление сохранить не пораженные бластоматозным процессом отделы легкого без сокращения границ медиастинальной лимфаденэктомии и не поступаясь онкологическими принципами, побудили к пересмотру оперативного доступа. Выполнение расширенных долевых резекций легкого обеспечивало допустимость хирургического лечения большему числу больных раком легкого главным образом за счет лиц старшей возрастной группы, а также со сниженными функциональными и резервными возможностями организма. Во многом эта проблема успешно решалась вместе с становлением и последующим развитием анестезиологии и реаниматологии, внедрением в хирургическую практику новых приемов, в том числе реконструкции и пластики бронхов.
Для выполнения расширенных долевых резекций легкого при раке стали использовать торакотомию из бокового доступа. В сравнении с передне-боковым этот доступ более травматичен, при нем возникает риск затекания патологического содержимого из бронхов пораженного легкого в здоровое, требуются особые условия и режим проведения искусственной вентиляции при обезболивании, в том числе учет позиционного ограничения подвижности противоположной стороны груди. Однако, в настоящее время при современном уровне анестезиологического пособия, постоянно совершенствуемого, эти недостатки серьезной опасности не представляют.
В то же время боковой доступ значительно расширяет возможности хирургического действия на органах средостения при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого, особенно у больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания. Он обеспечивает полную доступность препаровки регионарных лимфатических узлов легкого в междолевой щели, в пределах каждой из его долей, в области корня и средостения. При необходимости выполнения бронхопластической операции боковой доступ создает для этого наиболее удобные условия. Боковой доступ при раке легкого следует рассматривать как отвечающий в наибольшей степени задаче выполнения всех вариантов радикальных расширенных оперативных вмешательств у подавляющего большинства больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания.
Техника выполнения бокового доступа в IV или V межреберьи детально изложена в многочисленных руководствах по легочной хирургии. Следует отметить, что для обеспечения наиболее удобного доступа к глубоко располагающимся отделам регионарного лимфатического коллектора легкого в пределах средостения,: выполнения широкой лимфаденэктомии целесообразно использовать два ранорасширителя. В сложных ситуациях: при выраженных сращениях в плевральной полости, параканкрозных изменениях и т.п. допустимо пересечение хрящей одного-двух ребер, как это делается при передне-боковой торакотомии. Этим обеспечивается хороший обзор анатомических образований и органов средостения, создается возможность без риска для больного выполнения широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения при сохранении большей части не пораженной опухолью ткани легкого.
Применительно к выполнению расширенных комбинированных резекций легких каждый из оперативных доступов имеет свои достоинства и недостатки, которые могут либо затруднить, либо значительно облегчить выполнение оперативного вмешательства.
Основными достоинствами передне-бокового доступа являются: возможность широкого обзора всей передней и боковой поверхности легкого, наилучший подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, меньшая травматичность, возможность расширения оперативного доступа путем пересечения хрящей выше- или ниже лежащих ребер. Наилучшие условия оперирования он создает при прорастании передней поверхности перикарда, вовлечении в опухолевый процесс передней или передне-боковой стенки верхней полой вены, легочной артерии. К главным недостаткам доступа следует отнести трудности манипуляций при локализации опухоли в задне-медиальных отделах легких с прорастанием органов заднего средостения, задней поверхности перикарда и легочных сосудов, невозможность оперировать на бронхах до перевязки легочных сосудов, сложности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии, требующей постоянной тракции сердца. Определенные неудобства возникают при прорастании опухоли в диафрагму.
Наиболее отвечает задачам оперативного лечения при далеко зашедших стадиях рака легкого боковой доступ. При нем обеспечивается широкий обзор практически всех отделов грудной полости, имеется возможность манипулировать как с задней, так и с передней поверхности корня легкого, чем обеспечивается подход к сосудам легкого и бронхам. Из бокового доступа удобно выполнение резекции стенки трахеи, а из правостороннего —и бифуркации. Он обеспечивает широкий подход к органам заднего средостения, наиболее удобен и безопасен при подозрении на опухолевое поражение нисходящей части аорты.
При боковом доступе имеется широкий подход к главной междолевой щели и значительно упрощается выполнение медиастинальной лимфаденэктомии. Главным недостатком следует считать высокую травматичность бокового доступа, т.к. при этом требуется широкое пересечение мышц боковой и задней поверхности грудной клетки. Щадящие варианты доступа, при которых широчайшая мышца спины не пересекается, а растягивается с помощью ранорасширителя, при выполнении расширенных комбинированных резекций легких нецелесообразны, т.к. манипуляции на корне легкого приходится производить на большой глубине, в условиях узкого операционного поля, что при вовлечении в опухолевый процесс крупных сосудов, стенки сердца значительно повышает риск операции.
Применение задне-бокового доступа для выполнения расширенных комбинированных резекций легких наименее оправдано. Его преимуществом является удобство в манипуляциях на главных бронхах, а из правостороннего доступа и на бифуркации трахеи. Однако, при нем затруднен подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, боковой и передней поверхности перикарда, диафрагме, аорте. Технически сложно из задне-бокового доступа выполнять медиастинальную лимфаденэктомию, особенно при левосторонней торакотомии.
Двухсторонний передне-боковой доступ с поперечной стернотомией при далеко зашедших стадиях рака легкого, как правило, не применяется. В редких случаях, в основном, при развитии осложнений, возникает необходимость в расширении оперативного доступа при передне-боковой торакотомии путем поперечной стернотомии.
Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
А. Доступы к различным отделам легких при торакопластике
1. Разрез Фридриха–Брауера для полной экстраплевральной торакопластики; ведется от остистого отростка II грудного позвонка вниз по linea paravertebralis по ходу длинных мышц спины до IX грудного позвонка, затем дугообразно заворачивает кпереди, пересекая подкрыльцовые линии.
2. Доступ для передневерхней торакопластики по Н. В. Антелава; производится два разреза: первый – в надключичной ямке параллельно ключице с последующей френико-алкоголизацией, скаленотомией и перекусыванием трех верхних ребер в позвоночном отделе; второй разрез (через 10–12 дней) дугообразно от переднего края подмышечной ямки вдоль заднего края большой грудной мышцы, огибая грудную железу (полное удаление верхних трех ребер и удаление грудинных отделов IV, V и VI ребер на протяжении 6–8 см).
3. Доступ к верхушке легкого по Коффи–Антелава осуществляется через надключичную ямку. Разрез проводится по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосковой мышцей. После пересечения между лигатурами v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздвигают жировую клетчатку с лимфатическими узлами, отодвигают кверху a. transversa colli и книзу a. transversa scapulae и производят френикоалкоголизацию, скаленотомию, резекцию трех верхних ребер и внефасциальный апиколиз, т. е. освобождение купола плевры от спаек. Задача операции – вызвать коллапс и иммобилизацию верхушечных каверн.
4. Доступ для подлопаточной околопозвоночной поднадкостничной торакопластики по Брауеру предусматривает два разреза: первый разрез – от II грудного позвонка вниз паравертебрально и второй разрез – параллельно краю грудной кости, также в вертикальном направлении. Операция проводится в два момента. Первый момент: резекция II–V ребер и второй момент – резекция I ребра с разрезом вдоль трапециевидной мышцы (производится через 2 недели после первой операции).
5. Доступ для задневерхней торакопластики осуществляется разрезом, проводимым вертикально на середине расстояния между остистыми отростками и позвоночным краем лопатки от уровня ее ости и дугообразно заворачивается под углом лопатки кпереди до задней подмышечной линии. При этом частично пересекается трапециевидная мышца, а глубже – ромбовидные мышцы и широкая мышца спины (чаще всего удаляются верхние семь ребер; размеры удаляемых участков увеличиваются постепенно, идя сверху вниз, начиная с 5 до 16 см).
Б. Доступы к корню легкого
1. Доступ к верхнедолевой вене по Л. К. Богушу с целью ее перевязки осуществляется разрезом в поперечном направлении длиной 9–11 см от середины грудной кости над III ребром справа (для правого легкого) и над II ребром слева (для левого легкого); большая грудная мышца раздвигается по ходу волокон.
2. Доступ для перевязки легочной артерии по Бакулеву–Углову производится теми же разрезами, как и в предыдущем случае. Перевязка основных ветвей легочной артерии делается при бронхоэктазиях как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии и как самостоятельная операция.
В. Доступы для лобэктомии и пульмонэктомии
В настоящее время применяют два доступа для удаления легкого или его доли – заднебоковой и переднебоковой. Большинство хирургов предпочитают заднебоковой разрез, как создающий более свободный доступ к органу. Часть хирургов применяют переднебоковой доступ, исходя из того, что анатомические элементы корня легкого при этом доступе лучше обнажаются спереди.
1. Ревизия плевральной полости. После вскрытия плевральной полости спавшееся легкое захватывают легочными щипцами и отводят книзу. Если есть спайки, их разделяют тупфером или ножницами.
2. Выделение боталлова протока. Пальпаторно определяют через медиастинальную плевру напряженно пульсирующую легочную артерию, а также локализацию артериального протока. В этом месте ощущается грубое систолодиастолическое дрожание. Для блокады рефлексогенных зон, а также для гидропрепаровки в эту область под плевру вводят раствор новокаина. Медиастинальную плевру позади диафрагмального нерва рассекают сначала скальпелем, а затем длинными ножницами от корня легкого до верхнего края дуги аорты. Берут на держалку блуждающий нерв (для держалки лучше всего приготовить тесьму) и отводят его в сторону. Тесьму следует подать зажатой в кончике длинного зажима Бильрота. Конец тесьмы поддерживает зажимом ассистент. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Легочную артерию и аорту берут на провизорные лигатуры (отрезки тесьмы или ниппельной резины длиной 40-50 см) выше и ниже протока. Для удержания концов провизорных лигатур-держалок удобно использовать зажимы Бильрота.
Ориентиры расположения боталова протока:
Сверху-дуга аорты,
Сзади-возвратный нерв,
Снизу- легочная артерия.
После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать).
Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.)
Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:
1) Внеплевральный –проникают в средостение через межплевральный промежуток (продольное рассечение грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку,заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.)
2) Чресплевральный(трансплевральный) – вскрытие одной или обеих плевральных полостей(доступ осуществляется из переднебокового разреза по 3 или 4 межреб.слева с пересечением 2-3реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.
42. Хирургическая анатомия легких. Корень легкого. Долевое и сегментарное строение легких. Оперативные доступы к легким, их топографо-анатомическая оценка. (413-416,453-455, Островерхов)
А) Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов - участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием - к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.
Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые - верхний и нижний - бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола - верхний, который образует два сегментарных бронха - I-II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого - в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.
В) Оперативные доступы. При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины - стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе - задними, на боку - боковыми.
При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин - молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц - большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней - широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого - пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры
Операции на легких.
Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы.
Пульмонэктомия.
Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.
Доступы: переднебоковой, заднебоковой.
Техника: Торакотомию производят боковым доступом по 5 межреберью, задним доступом по 6, либо передним доступом по 4или5 межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.
Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) – новый подход в торакальной хирургии.
Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты.Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов.
Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер.
Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии.При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов.
Верхняя лобэктомия справа . Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией.
Средняя лобэктомия . Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха.
Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы.
Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель.
Сегментэктомия.
Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента.
Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента.
Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента.
Опасности и осложнения: к ровотечение, н есостоятельность культи бронха,пневмоторакс, п невмоплеврит.
При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также помимо технических удобств при выполнении операции положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, т.к. в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать заднебоковой разрез, при котором больного укладывают на живот.
Положение на спине (при переднебоковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются, и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.
Заднебоковой оперативный доступ по сравнению с переднебоковым более травматичен, т.к. он связан с пересечением мышц спины. Однако заднебоковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение заднебокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.
Переднебоковой доступ
Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают m. serratus anterior. Выступающий край m. latissimus dorsi в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения vasa thoracica interna, которое может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряша, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.
Заднебоковой доступ
Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза – широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.
В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при заднебоковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли – III или IV ребро, а нижней доли – VIIребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.
Удаление легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia)
Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.
Техника удаления правого легкого (по Куприянову)
Полость плевры вскрывают одним из доступов. Разводят края раны расширителем и осматривают полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами. Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого. Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже v.azygos от верхнего края корня до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого.
Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v.azygos: apтерия расположена в корне легкого вентрально и несколько ниже этой вены.
Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену – медиально. Между двумя лигатурами пересекают v.azygos, затем обнажают главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5 мм от проксимальной лигатуры. Для наложения прошивной лигатуры используют шелк № 3-4. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.
Целесообразность перевязки легочной артерии в первый этап обработки элементов корня легкого диктуется не только топографо-анатомическим положением этой артерии (наиболее кпереди в ране), но и необходимостью прекратить доступ крови к легкому, чтобы избежать опасное кровотечение во время последующих этапов операции. Вместо основного ствола легочной артерии приходится иногда раздельно перевязывать ее верхнюю и нижнюю ветви.
Далее приступают к выделению верхней легочной вены. После изолирования этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают таким же способом, как и легочную артерию. Освобождают бронх как можно ближе к бифуркации трахеи, накладывают бронхофиксатор и на 1-2 см дистально от него – мощным зажимом Кохера. Пересекают бронх между зажимами и ушивают его культю. Культю бронха зашивают двухэтажным шелковым швом: сначала прошивают края культи через все слои 5-6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов. Бронхофиксатор снимают, проверяют швы на герметичность повышением интратрахеального давления с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата. При недостаточной герметизации культи бронха в рану будет проходить воздух. После снятия бронхофиксатора необходимо найти культю a. bronchialis и перевязать ее. Рекомендуется прикрыть культю бронха свободным лоскутом плевры.
В настоящее время пользуются для ушивания культи бронха аппаратом УКБ-7 и сосудов корня легкого – УКЛ-60.
Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастинальном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки мадиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение вводят антибиотики. Перед зашиванием раны грудной клетки производят разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24-36 ч. Грудную клетку закрывают послойно. Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.
Удаление доли легкого – лобэктомия (lobectomia)
Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удаление доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориентировки в топографоанатомических взаимоотношениях долевых сосудов и бронха, что нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.
Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.
Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из передне-бокового или заднебокового доступа, применяемого для удаления всего легкого. Если локализация патологического процесса недостаточно определена до операции, к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер - для доступа к нижней доле. После вскрытия плевральной полости вводят ранорасширитель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сращений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междолевые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмболии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междолевым щелям.
Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.
Техника удаления верхней доли левого легкого
После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плевру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят провизорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взятым в длинный зажин, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной артерии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии, которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают между лигатурами.
Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (к заднему сегменту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обнаруживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигатурами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам. Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену. После рассечения этого сосуда разделяют перибронхиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.
Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх. Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при пневмонэктомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол легочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастинальной плевры.
При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межреберье по заднеаксиллярной линии, другую - спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отверстий, проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашивают послойно.
После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необходимо шприцем Жане или аспиратором отсосать воздух из плевральной полости.
Резекция сегмента легкого (segmentectomia)
Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты.
Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из переднебокового разреза, а задний и верхушечный – из заднебокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий, прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.
Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем. Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек (Л. К. Богуш).
Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, т.к. деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента, после чего накладывают отдельные лигатуры на сосуды и бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, т.к. имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии. Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.
Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течение 24-48 ч, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Легкие: поверхности, долевое и сегментарное строение.
2. Границы легких, междолевых щелей.
3. Грудная часть трахеи, проекция, бифуркация, синтопия.
4. Понятие ворот и корня легкого.
5. Кровоснабжение и иннервация легких.
6. Международная клиническая классификация средостения.
7. Содержимое переднего средостения.
8. Содержимое заднего средостения.
9. Этапы оперативного вмешательства на легких (пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия).
Практическая часть занятия:
1. Определение границ легких, плевры, междолевых щелей.
2. Определение границ купола плевры и верхушки легкого.
3. Определение проекции реберно-диафрагмального синуса
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Проекция долей легких на грудную клетку и сегментарное строение легких
2. Проекция синусов плевры на грудную стенку.
3. Что такое корень легкого?
4. Какие органы относятся к органам переднего средостения?
5. Какие сосуды отходят от дуги аорты?
6. Назовите органы заднего средостения?
7. Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и грудной части аорты?
8. Что такое плевральный синус?