☰

Осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Что такое отграниченная перфорация и пенетрация Клиническая картина пенетрации

Язвенная болезнь желудка представляет собой такое расстройство, при котором происходит нарушение целостности слизистой желудка, по причине того, что на ней формируются язвочки. Чем дольше будет протекать болезнь без должного лечения, тем сильнее распространяется патологический процесс, на более глубокие слои этого органа.

Без своевременной комплексной терапии основного недуга, существует высокая вероятность развития тяжёлых осложнений язвенной болезни желудка. К таким последствиям можно отнести:

  • обширные кровоизлияния;
  • перфорацию или разрыв язвы, с проникновением жидкости в брюшину или область близлежащих органов;
  • пенетрацию язвы, подразумевает собой распространение патологии на окружающие желудок внутренние органы;
  • малигнизацию – это перерождение язвы в злокачественную опухоль;
  • стеноз или непроходимость пищевода.

Любое из этих последствий представляет серьёзную угрозу для жизни человека. Выявить какое именно осложнение протекает у того или иного пациента, можно не только благодаря лабораторно-инструментальным обследованиям, но ещё по проявлению характерной клинической картины каждого из осложнений.

Язвенное кровотечение

Наиболее часто язвенная болезнь желудка может осложняться скрытыми или обширными кровоизлияниями.

Причинами, по которым развивается подобный процесс, могут служить:

  • разрыв сосуда или эрозированной артерии;
  • неправильный процесс свёртывания крови;
  • формирование тромба.

Существует несколько стадий тяжести кровотечений:

  • начальная, при которой пациент теряет примерно 5% всего объёма крови. При этом состояние человека остаётся удовлетворительным;
  • средняя – происходит потеря 5–15% крови. Такой этап отличается тем, что начинает проявляться симптоматика, характерная для такого осложнения;
  • средней тяжести – наблюдается утрата 15–30% крови. Это влечёт за собой значительное ухудшение состояния пациента и более яркое проявление признаков;
  • тяжёлая – человек теряет 30–50% из всей циркулирующей крови. Если на этой стадии своевременно не оказать помощь пострадавшему, наблюдается высокий риск наступления летального исхода.

По мере прогрессирования симптоматика выражается более ярко. Таким образом, симптомами подобного осложнения язвы желудка являются:

  • приступы головокружения, которые могут варьироваться от незначительных до сильных;
  • бледность и сухость кожного покрова;
  • изменение оттенка каловых масс – они становятся чёрного цвета;
  • частые приступы тошноты, которые нередко заканчиваются рвотой. Рвотные массы по консистенции и оттенку напоминают кофейную гущу;
  • снижение показателей АД, которые на каждой стадии становятся более низкими, а при самом тяжёлом лечении вовсе не представляется возможным их измерять;
  • учащённое сердцебиение и одышка – выражаются даже в состоянии покоя;
  • эпизоды потери сознания;
  • учащённое и поверхностное дыхание.

Способ ликвидации такого нарушения зависит от степени кровопотери. На начальной стадии могут применяться консервативные методики, такие как переливание крови и плазмы, а также пероральный приём некоторых медикаментов. В более тяжёлых случаях показано выполнения хирургического вмешательства. Оно может осуществляться несколькими методиками:

  • термически, что представляет собой применение лазерной или электрокоагуляции;
  • механически – выполняется процедура лигирования или клипирования кровоточащего сосуда;
  • использование гемостатических материалов, в частности биологического клея или гемостатического порошка;
  • выполнением обширной операции. Сюда можно отнести – резекцию желудка, ушивание язвы или прошивание сосудов.

Перфорация язвы

Одним из наиболее частых осложнений язвенной болезни считается перфорация или прободение язвы. Это представляет собой сквозное отверстие, которое образуется в стенке желудка. По этой причине содержимое может изливаться в брюшную полость или в область других внутренних органов.

Прободение формируется вне зависимости от характера течения основного заболевания. Предрасполагающими факторами могут стать:

  • физическое или эмоциональное перенапряжение;
  • злоупотребление алкогольными напитками и никотином;
  • употребление большого количества вредной пищи, например, жирных или острых блюд, а также чрезмерно горячей или слишком холодной еды.

Прободная язва желудка имеет несколько стадий протекания:

  • лёгкую – её продолжительность составляет шесть часов с момента разрыва. В это время происходит выражение сильного болевого синдрома и других признаков;
  • средней тяжести – развивается от шести до двенадцати часов. Её основным отличием является то, что происходит ложное улучшение состояния пациента;
  • тяжёлая – выражается в период от 12 до 24 часов с начала перфорации. За этот период времени формируется и абсцессы.

Врач-гастроэнтеролог может установить, что у пациента именно это осложнение, по таким специфическим признакам, как:

  • появление острой болезненности в проекции желудка, т. е. верхней части живота. Боль нередко распространяется на область всей передней стенки брюшной полости, в левое и правое подреберье, а также предплечье;
  • снижение значений АД, однако, пульс остаётся в норме;
  • повышенное потоотделение;
  • бледность кожи;
  • возрастание температуры;
  • увеличение размеров живота, что происходит по причине скопления в брюшине большого количества газов и свободной жидкости;
  • появление на языке налёта сероватого оттенка;
  • уменьшение суточного объёма испускаемой урины. Позывы становятся менее частыми, а в некоторых случаях полностью отсутствуют;
  • вялость и нарушение реакции.

Терапия подобного последствия осуществляется только при помощи хирургического вмешательства. Есть несколько видов операции, одни направлены на сохранение органа, вторые – радикальные, с частичным или полным удалением поражённого органа. Какой именно выбрать способ решает врач-гастроэнтеролог, основываясь на нескольких факторах – возрастной категории пациента, насколько долго продолжается прободение, степень распространения патологии и развитие сопутствующих расстройств.

В период послеоперационного восстановления пациентам показан приём лекарственных препаратов, которые назначает лечащий врач, соблюдение щадящего рациона и ведение здорового образа жизни.

Пенетрация язвы

Опасным последствием несвоевременного или неэффективного лечения язвенной болезни является пенетрация язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки. Такая патология представляет собой сквозное отверстие, но в отличие от перфорации язвы, подобный процесс развивается в близлежащих органах, таких как, печень, селезёнка, малый сальник и некоторые отделы кишечника.

Выделяют несколько предрасполагающих факторов к развитию такого осложнения:

  • наличие глубоких язвенных процессов;
  • протекание язвы желудка или 12-перстной кишки в острой форме, на протяжении долгого времени;
  • формирование спаечного процесса, отчего поражённый орган соединяется с близлежащими.

Первым симптомом того, что у человека протекает именно этот недуг, является выражение сильных болевых ощущений. Болезненность отличается острым и интенсивным проявлением. Нередко распространяется на спину, предплечья и может быть опоясывающей. Другими внешними проявлениями пенетрации считаются:

  • приступы сильной тошноты с обильной рвотой, которая не приносит облегчения человеку;
  • снижение или полное отсутствие аппетита;
  • бледность кожи;
  • вялость и слабость организма;
  • появление неприятного металлического привкуса в ротовой полости;
  • повышенное слюноотделение;
  • возрастание показателей температуры;
  • озноб.

Терапия такого состояния проводится только хирургически. Изредка возможно медикаментозное лечение, но только в случаях раннего обнаружения болезни. Нередко язвенное заболевание, отягощённое пенетрацией, переходит в онкологию. Именно по этой причине основной тактикой лечения является осуществление хирургического вмешательства.

Пациентам проводят резекцию желудка с одновременным дренированием. При своевременном выполнении операции прогноз такого недуга благоприятный.

Стеноз пищевода

Не менее опасным осложнением язвы желудка является непроходимость пищевода. При такой патологии затруднено не только переваривание, но и прохождение пищи по этому органу в кишечник из желудка. Основными факторами появления такого расстройства является процесс рубцевание язвы, её распространение на двенадцатипёрстную кишку или деформация желудка, а также наличие онкологических новообразований и невылеченных воспалений желудочно-кишечного тракта.

В гастроэнтерологии известно несколько этапов течения такого заболевания:

  • компенсированный – это начальная стадия развития данного недуга, которая характеризуется удовлетворительным состоянием человека;
  • субкомпенсированный – отличается постепенным ухудшением самочувствия пациента и ярким проявлением клинической картины;
  • декомпенсированный – самая тяжёлая стадия формирования стеноза привратника.

Степень выражения клинической картины зависит от степени вовлечённости сфинктера в болезнетворный процесс. Основными признаками этого осложнения являются:

  • тяжесть и дискомфорт, которые возникают после приёма пищи;
  • быстрое насыщение и чувство переполненности;
  • тошнота, сопровождающаяся рвотой, которая приносит облегчение состояния пациента;
  • отрыжка с неприятным кислым запахом;
  • развитие процесса гниения, поскольку продукты на долгое время задерживаются в желудке;
  • значительное снижение массы тела.

Лечение выполняется только хирургически. Тактика проведения терапии зависит от распространённости патологии. В большинстве случаев показано сочетание резекции и ваготомии. Послеоперационный период включает в себя приём лекарственных препаратов и диетотерапию.

Малигнизация

Такое осложнение язвы желудка, как малигнизация, является ничем иным, как перерождением язвенного поражения в онкологию. Причины развития такого процесса до конца не изучены, но не исключается фактор влияния механических, термических и химических раздражителей.

Рак начинает развиваться с рубца, который остаётся после язвы. Существует несколько разновидностей онкологии, которые отличаются по своему внешнему виду:

  • полипообразный;
  • блюдцеобразный;
  • диффузный – наиболее распространённая форма;
  • язвенно-инфильтративный.

Клиническая картина болезни выражается в следующих признаках:

  • отсутствие аппетита, на фоне чего происходит снижение массы тела;
  • снижение уровня соляной кислоты;
  • тошноте и упорной рвоте;
  • ощущение тяжести в желудке;
  • отрыжке с неприятным запахом;
  • бледности кожи;
  • повышение температуры тела;
  • общей слабости;
  • сильное истощение;
  • постоянное ощущение болезненности.

Устранение такой патологии только операбельное.

1. Язвенное кровотечение

2. Перфорация

3. Пенетрация

4. Перивисцерит

5. Стеноз привратника

6. Малигнизация

Осложнения ЯБ. В 15 – 20% случаев в течении язвенной болезни наблюдается те или иные осложнения. Выделяют осложнения возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация), а также развивающиеся постепенно (пенетрация, стенозирование привратника, малигнизация язвы). Осложнения язвенной болезни требуют особо­го диагностического подхода и лечебной тактики:


Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фикси­руется. Явные кровотечения наблюдаются у 10-15% больных ЯБ. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45-55% всех желудочно-кишечных кровотечений. Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморра­гии, установление его источника и оценку степени кровопотери.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляет­ся симптомами острой кровопотери, кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Отмеча­ется обычно при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное содержимое имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превра­щением гемоглобина крови под воздействием НСL в гематин, име­ющий черный цвет. Однако при обильном кровотечении НСL не успевает вступить в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих слу­чаях бывает алой кровью.

Черная окраска кала (мелена) наблюдается после потери бо­лее 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь. Следует помнить, что черная окрас­ка кала может наблюдаться после приема препаратов железа, вис­мута, карболена, черники и др.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ско­рости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Незначи­тельное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении корот­кого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери - гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почеч­ной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.


По тяжести кровопотерю разделяют на 4 степени: легкую, сред­ней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в

В настоящее время принято в основном ориентировать­ся на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не пре­вышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умерен­ная тахикардия. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 21-30% и появляются отчетливые клиничес­кие признаки кровотечения: состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 120 уд./мин, умеренная гипото­ния. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК 31-40%. Состояние больного тяжелое, пульс свыше 120 уд./мин; си­столическое АД падает до 60 мм рт. ст. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается более чем на 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс могут не определяться (таблица).

Характеристика кровопотери по степеням тяжести (Брюсов П.Г., 1985)

Показатели кровопотери Степень кровопотери
легкая средняя тяжелая крайне тяжелая
Артериальное давление, мм. рт. ст. Нормальное или пониженное 90-60 Ниже 60
Частота пульса, уд./мин Свыше 120 Свыше 120
Гемоглобин, г/л 100-120 80-100 Ниже 80 Ниже 80
Число эритроцитов в л крови 3,5 2,5 Менее 1,5 Менее 1,5
Венозный гематокрит 0,35 0,25-0,30 Менее 0,25 Менее 0,25
Центральное венозное давление, мм. вод. ст. 50-160 Ниже 50 Около 0 Около 0
Дефицит ОЦК, % До 20 21-30 31-40 Более 40
Приблизительная кровопотеря, мл Более 1500 2000 и более

Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагнос­тировать источник кровотечения в 92-98% случаев и, что не ме­нее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается. В таблице ниже приведены критерии степени активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопи­ческих признаков (по Forrest).

Степень активности желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от эндоскопических признаков (по Forrest)

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встре­чается в 5-20% случаев ЯБ, причем у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы пере­дней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее рас­познавание.

Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита с быстрым ухудшением состояния боль­ного. В 75-80% случаев при прободной язве рентгенологичес­ки удается определить свободный газ в брюшной полости, чаще под куполом диафрагмы.

При снижении реактивности организма у ослабленных боль­ных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюш­ной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина - Блюмберга в этих случаях бывают слабовыраженными или прак­тически отсутствуют.

Атипичная симптоматика может наблюдаться, если перфоративное отверстие расположено в проксимальной части желудка, вследствие чего в брюшную полость выходит только воздух, а от­верстие вскоре закрывается.

Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикры­той перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфора­ции заключается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц пе­редней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Под пенетрацией понимается распространение язвы за пре­делы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружаю­щие ткани и органы. На возможность пенетрации язвы, прежде всего, указывает изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, ка­кой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенад­цатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, от­мечается усиление болевого синдрома и его резистентность к про­водимой терапии. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стен­ки и локальная болезненность.

При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные орга­ны боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрируют в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривиз­ны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обуслов­ливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, прони­кая до диафрагмы, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.

Могут также наблюдаться общие призна­ки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подры­тыми краями и выраженным воспалительным валом. Более инфор­мативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерны­ми признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной нише (бариевая взвесь, жидкость, воздух), паль­паторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария. Более точные данные о наличии пенетрации может дать эндосонография, однако этот ме­тод из-за отсутствия аппаратуры не нашел широкого распростра­нения.

ЯБ в 6-15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выде­ляют органический стеноз, обусловленный постязвенными руб­цовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических сокращений и отека слизистой оболочки.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается по­стоянным нарушением эвакуаторной функции желудка и ДПК. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженно­сти. Выделяют три степени тяжести стеноза: 1) компенсирован­ный; 2) субкомпенсированный, 3) декомпенсированный.

При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется уже пос­ле приема небольших количеств пищи. Характерны для этой ста­дии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облег­чение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденального стеноза. Состояние больного при этом становится тя­желым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание. При частой рвоте и потере большого количества жидкости и электро­литов (в первую очередь хлора и натрия) может развиться гипохлоремическая кома.

Клиническая картина функционального сужения такая же, как при органическом стенозе, но в отличие от последнего симптома­тика нарушения проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без наруше­ния эвакуаторной функции желудка.

Важным объективным диагностическим признаком далеко зашедшего стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании на область эпигастрия. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выражен­ных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться судо­роги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.

В целях окончательной диагностики стеноза, его локализации, определения степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопи­ческое исследования. Эндоскопическое исследование с прицель­ной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгеноло­гическое - степень его выраженности.

Малигнизации язвы желудка.Типичный для ЯБ синд­ром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не яв­ляются достаточно надежными критериями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные диффе­ренциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачествен­ную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5-6 биоптатов из края и дна язвы) с после­дующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала.

Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной язвы желудка представлена в таблице.

Наиболее частые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в практической медицине принято относить к разряду хирургических заболеваний. Учитывая этот факт, пациенты, которые заболели либо 12-перстной кишки и получили осложнения язвы желудка, обязательно подлежат наблюдению хирургов и доставляются в экстренном порядке в стационарные отделения хирургического профиля. Если неосложнённая язвенная болезнь желудка имеет типичную симптоматику, диагностика не вызывает у специалистов серьёзных затруднений.

Следует отметить, что при подозрении на развитие такого осложнения язвенной болезни, как перфорация, категорически противопоказано проведение ряда диагностических процедур – фиброгастроскопии и рентгеноскопического исследования. Чтобы подтвердить диагноз, хирурги назначают пациентам обзорное рентгенографическое обследование полости живота. В области печени отслеживается участок скопления газа в желудке, имеющий серповидную форму.

Как правило, к осложнениям язвенной болезни относятся прободение язвы, иначе называемое перфорация, прорастание в соседние ткани, пенетрация, озлокачествление – малигнизация, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и сужение привратникового отдела (пилоростеноз).

В 8% заболеваний, если заподозрена язвенная болезнь желудка, она осложняется прободением либо перфорацией мышечной стенки желудка, а также стенки 12-перстной кишки.

Процесс прободения стремительный и развивается внезапно. Как правило, перфорация провоцируется обильным употреблением острой, а также жирной пищи или принятием спиртного.

Клинические проявления

  1. Развиваются внезапные сильно выраженные разлитые боли в проекции брюшной полости (в клинической практике носит название кинжальной боли).
  2. Выраженная боль в ряде случаев заболевания иногда приводит к развитию болевого шока.
  3. Брюшная стенка сильно напряжена – так называемый доскообразный живот.
  4. При осмотре хирург обнаруживает положительный симптом Щёткина – Блюмберга – наиболее характерный признак раздражения брюшины, свидетельствующий о развитии перитонита.
  5. У пациента сухой язык, учащается сердцебиение, пульс может стать нитевидным. Очень быстро развивается симптом, называемый лицо Гиппократа.
  6. Перкуторно в области верхней части эпигастрия определяется высокий тимпанический звук. В правом подреберье отмечается исчезновение тупого печёночного звука. На флангах живота, напротив, перкуторный звук притупляется.
  7. Аускультативно в полости живота исчезает звук перистальтики кишечника. На уровне пупка определяются сердечные тоны. В верхних областях живота выслушиваются хрипы и жёсткое дыхание (симптом Кёнигсберга).
  8. Пальцевое обследование области прямой кишки определяет наиболее резкую боль в задней части дугласова пространства.

Если у пациента не была своевременно диагностирована перфорация и не оказана неотложная помощь, через 8 часов поле прободения развивается клиническая картина разлитого перитонита.

Атипичные перфорации

Возникновение атипичной формы перфорации иногда вызывает сложности при диагностике, учитывая, что картина развивается стремительно и счёт может идти на минуты. Позднее обращение за помощью в отделение хирургии существенно осложнит диагностику и оказание помощи. Открытая перфорация может прикрываться стенкой сальника и протекает в две стадии.

Вначале отмечается острая клиническая картина прободения, аналогичная описанной выше. Далее следует период постепенного угасания патологического процесса, он наступает через 60-80 минут. При этом общее самочувствие пациента немного улучшается. Боль в животе становится менее интенсивной, исчезает доскообразное напряжение брюшной стенки.

Однако при этом нарастают симптомы общей интоксикации и сохраняются пальпаторные признаки раздражения брюшины. Это обусловлено тем, что прикрытие листком сальника перфорационного отверстия не бывает абсолютно герметичным, и из полости желудка происходит подтекание кислого разъедающего содержимого.

Развивается клиническая картина перитонита, может образоваться абсцесс под куполом диафрагмы или между кишечными петлями. Клиника снова приобретает яркий интенсивный характер.

Диагностика атипичных перфораций

Важным диагностическим критерием становится клинический осмотр и тщательное выяснение анамнеза.

  1. Характерным отличительным признаком служит многофазность протекания патологии.
  2. Подтвердить диагноз возможно диагностической лапароскопией.
  3. При отсутствии лапароскопического исследования проводится неотложная лапаротомия.

При формировании разлитой формы перитонита, вызванной осложнениями язвенной болезни, или при диагностической лапаратомии выявляются бессимптомные формы атипичной перфорации, которые происходят в тех ситуациях, когда отверстие открывается в листки сальника, а дальше распространяется по брюшной полости. Возможно излитие пищевых масс из 12-перстной кишки за пределы брюшины.

Пенетрация язвы

Клиническая картина рубцового сужения отличается характерными симптомами.

Болевой синдром становится постоянным и носит тупой тянущий характер. Усиление боли может происходить в вечернее время. После приступа рвоты боль уменьшается или исчезает вообще. В желудке ощущается тяжесть и распирание. Больной испытывает неприятные ощущения при прохождении пищевых масс через привратник. Появляется тошнота, частая рвота употреблённой пищей. При дальнейшем развитии стриктуры пилорического отдела рвота наступает сразу же поле того, как пациент поел.

Из-за недостатка поступления в организм питательных веществ больной начинает стремительно истощаться и терять в весе.

Степени стеноза

Всего различают три клинических степени стеноза. При первой степени (компенсации) – не отмечается заметного ухудшения общего состояния пациента. Масса тела при этом не снижается. Эвакуационные способности желудка незначительно снижены или не изменены, что подтверждается рентгеноскопическим исследованием с контрастным веществом.

При степени субкомпенсации происходит ухудшение общего состояния, пациент жалуется на повышенную утомляемость, снижение работоспособности и массы тела, появляется частая рвота. При рентгеноскопии эвакуация контрастного вещества из полости желудка значительно задерживается.

В стадии декомпенсации усиливается слабость, больной резко астенизирован, обезвожен. Выражено нарушение водно-электролитного баланса. В биохимических анализах крови выражена гипохлоремия. Эвакуация контрастного вещества при обследовании задерживается на 12 часов и более.

Малигнизация

Малигнизация представляет собой перерождение язвенной поверхности в злокачественное новообразование. Преимущественно такой патологический процесс наблюдается в хирургической практике при нахождении в желудке. В виде осложнения язвы двенадцатиперстной кишки процесс малигнизации наблюдается редко.

При малигнизации происходит постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Однако характер боли при этом становится постоянным. Связь появления боли с принятием пищи утрачивается. Пациент перестаёт жаловаться на изжогу. Аппетит снижается и заметно стремительное снижение массы тела и астенизация пациента.

Процессу малигнизации часто подвержены каллёзные язвы и язвы, которые рубцевались протяжённый период времени. Для своевременной диагностики показано проведение фиброгастроскопии с забором биопсии с трёх точек – краёв язвы, её дна и стенок. Малигнизация язвы относится к заболеваниям не только общехирургического, но и онкологического профиля.

Язвенное кровотечение

Увеличение поверхности язвы 12-перстной кишки или желудка в размерах иногда приводит к углублению язвенного дна и оголению сосудов, кровоснабжающих стенки желудка. Стенка сосудов может разъедаться агрессивным содержимым и способствовать развитию кровотечения. Симптоматика зависит от количества потерянной крови. Отдалённым последствием кровотечения становится развитие хронической железодефицитной анемии.

Признаками желудочного кровотечения при ЯБЖ станут внезапно развившаяся слабость и бледность больного, потеря сознания, резкое снижение артериального давления. Может открыться рвота с примесями алой крови или напоминающая по внешнему виду кофейную гущу. Стул при желудочном кровотечении приобретает жидкую дёгтеобразную консистенцию и чёрный цвет. Это частое и распространённое осложнение при , требующее незамедлительного стационарного лечения.

Принципы лечения

Для оказания неотложной помощи проводится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар и заводится история болезни. Диагностика и лечение осложнений язвенной болезни желудка проводится с помощью гастроскопии. Возможно введение специальных препаратов для остановки кровотечения и ушивание кровоточащих сосудов.

Оперативная включает в себя остановку кровотечения, ушивание язвы или резекцию части желудка. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии, на которой находится заболевание, степени распространённости процесса и локализации язвы.

При обнаружении такого осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как малигнизация, проводится радикальное оперативное лечение, даже не дожидаясь результатов биопсии. В послеоперационном периоде назначается химиотерапия и лучевая терапия.

В процессе течения язвенной болезни возможны следующие осложнения: стенозирующая язва, стеноз привратника, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация (раковое перерождение).

Стеноз привратника

Стеноз привратника является результатом рубцевания язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для прохода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Для этого осложнения характерно ощущение полноты и боли в эпигастрии, частая рвота съеденной пищей, а в дальнейшем похудание, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. У больных появляется отрыжка тухлым, при пальпации живота отмечается "шум плеска", он вздутый, в подложечной области сильная перистальтика. При многоразовой рвоте наблюдаются судороги, затемненное сознание, сгущение крови и др. Рентгенологическое обследование показывает замедленное опорожнение желудка, его расширение, большое количество слизи.

Язвенное кровотечение

Язвенное кровотечение возникает, когда процесс поражает крупный сосуд и встречается в среднем у 15-20% больных. Наблюдается в основном у мужчин молодого возраста. Симптоматика кровотечения зависит от объема кровопотери. Для этого осложнения характерны кровавая рвота (цвета кофейной гущи), черный дегтеподобный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, снижение артериального давления и гемоглобина в крови.

Перфорация

Перфорация (прободение) наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в весенне-осенний период). Для нее характерны внезапно возникающая кинжальная боль в верхней половине живота, распространяющаяся затем по всему животу. Он становится твердым, втянутым в результате резкого напряжения мышц живота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, язык сухой, лицо бледное с заостренными чертами, пульс нитеподобный, артериальное давление снижено, температура тела повышена. В крови увеличиваются скорость оседания эритроцитов и количество лейкоцитов. Обычная рентгеноскопия брюшной полости показывает наличие газа в поддиафрагмальном пространстве.

Пенетрация

Пенетрация - проникновение язвы за границы желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Пенетрация обычно наблюдается из язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в малый сальник или поджелудочную железу, значительно реже - в печень, желчный пузырь, поперечно-ободочную кишку.

Условиями для пенетрации являются "припаивание" желудка в месте язвенного дефекта к определенному органу. При пенетрации в поджелудочную железу возникают постоянные боли в подложечной области, особенно по ночам, с иррадиацией в спину, которые характерны для панкреатита.

Малигнизация

Малигнизация (раковое перерождение) чаще всего встречается при локализации язвы в кардиальном и пилорическом отделах желудка. При малигнизации язвы боли имеют постоянный характер, они не связаны с приемом и качеством пищи. Больные теряют аппетит, худеют, учащается рвота, наблюдаются субфебрильная температура тела, анемия, постоянная положительная реакция Грегерсена. При рентгенологическом и гастроскопическом обследовании появляются признаки малигнизации (широкий вход в кратер язвы, атипический рельеф складок, вал инфильтрации и др.), на биопсическом материале признаки малигнизации.

Не так страшна язвенная болезнь сама по себе, как ее осложнения. Ежегодно в России от осложнений язвенной болезни умирает порядка 6000 человек.

Осложнения язвенной болезни можно разделить на три вида:

  1. патологические процессы : перфорация, пенетрация, кровотечение, малигнизация;
  2. воспалительные процессы : гастрит, дуоденит, воспаление близлежащих органов;
  3. анатомические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Возможны также различные комбинации вышеперечисленных осложнений.

Кровотечение

Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни - 80% случаев. Кровотечения, как правило, возникают у пациентов "со стажем", у пожилых людей, на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (бесконтрольный прием таких препаратов - 66% всех желудочно-кишечных кровотечений).

Непосредственной причиной кровотечения является нарушение целостности кровеносного сосуда в месте образования язвы.

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения

  1. Кровавая рвота . Имеет цвет "кофейной гущи". Гемоглобин, который попадает в желудок из разрушившегося сосуда, реагирует с соляной кислотой, образуя хлорид гематина, который имеет темно-коричневый цвет. Именно по этой причине рвотные массы напоминают цвет кофейной гущи. Однако, при обильных кровотечениях, когда химическая реакция не успевает произойти, в рвотных массах может присутствовать непосредственно кровь.
  2. Дегтеобразный стул . Опять же, гемоглобин, попадая в кишечник, образует соединения железа, окрашивающие каловые массы в черный цвет. При обильных кровотечениях кал может содержать примеси крови непосредственно. Надо знать, что в подобный цвет испражнения могут окрашивать некоторые медикаменты (активированный уголь, препараты висмута, железа), и пищевые продукты (черника, черемуха, ежевика, черная смородина).
  3. Общие симптомы острой кровопотери . Зависят от объема и скорости кровотечения и могут сильно варьироваться: от легкого недомогания до шока с потерей сознания.

Клиническая картина кровотечения не всегда проявляется всеми тремя симптомами сразу, что значительно затрудняет диагноз этого осложнения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении :

  • придать пациенту горизонтальное положение;
  • вызвать скорую помощь;
  • при уверенности в диагнозе - положить на живот лед, можно дать съесть мороженое.

Перфорация (прободение)

В результате углубления язвы происходит разрушение стенки желудка (прободение). Говоря простыми словами, в желудке образуется дырка, через которую содержимое желудка изливается в брюшную полость и забрюшинное пространство.

Данная патология встречается в 7-8% всех осложнений, причем чаще отмечается прободение двенадцатиперстной кишки. У мужчин это осложнение развивается в 10 раз чаще, чем у женщин.

Спровоцировать прободную язву может интенсивная физическая нагрузка, прием грубой пищи, больших доз алкоголя, стрессы.

Клиническая картина прободной язвы

Возможны три варианта развития "событий" (в зависимости от того, куда попало содержимое желудка):

  1. Содержимое ЖКТ попадает в брюшную полость - наиболее часто встречающийся вариант прободной язвы. В результате развивается перитонит - воспаление оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и внутренние органы. У больного резко возникает кинжальная боль в верхней половине живота, которая затем распространяется по всей поверхности живота. Для облегчения боли пациенты принимают положение лежа на спине, или на боку с подогнутыми коленями. Затем боль может утихнуть и исчезнуть совсем - период "мнимого благополучия", который длится 1-12 часов и сменяется признаками перитонита: нетерпимые боли в брюшной полости, тошнота, рвота, жажда, падение артериального давления, кожа становится влажной и липкой.
  2. Прободная язва самостоятельно закрывается сальником или соседними органами, не давая желудочному содержимому дальше изливаться. В этом случае перитонит не развивается, а формируется абсцесс и спайки.
  3. Содержимое желудка попадает в забрюшинное пространство. Отмечаются также резкие боли, которые стихают, а через 2 суток развивается забрюшинная флегмона - повышается температура, образуется припухлость 10-12 грудинного позвонка.

Последние два варианта встречаются значительно реже первого.

Первая помощь при прободной язве желудка - немедленный вызов скорой помощи.

Пенетрация

В 1-1,5% случаев язва, "проев" стенку желудка, "натыкается" на другой орган, который прилежит непосредственно к стенке желудка. В этом случае, содержимое желудка не изливается, т.к. образовавшуюся дырку закрывает прилежащий орган. Язва продолжает расти дальше и проникает в соседний орган, который прилегает к желудку в месте образования язвы.

Клиническая картина пенетрации

Острая интенсивная боль, которая распространяется в различные области: спину, поясницу, сердце, ключицу. Боли теряют связь с приемом пищи, повышается температура тела. Дальнейшее течение заболевания характеризуется признаками поражения того органа, на который распространилась язва.

Первая помощь при пенетрации - немедленный вызов скорой помощи.

Стеноз

При длительном течении язвенной болезни и частых обострениях может развиться сужение выходной части желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Такая патология препятствует нормальному опорожнению желудка и эвакуации его содержимого в двенадцатиперстную кишку. В результате желудок расширяется, и в нем задерживаются пищевые массы. Стеноз наблюдается в 6-15% всех случаев осложнений язвенной болезни.

Различают три вида стеноза:

  1. Компенсированный стеноз - начальная стадия развития осложнения, при которой наблюдается чувство тяжести и переполнения в области желудка, отрыжка кислым после обильного приема пищи. Рвота наблюдается редко и приносит облегчение. Самочувствие больного удовлетворительное.
  2. Субкомпенсированный стеноз - средняя стадия развития осложнения, при которой отмечается переполнение желудка уже после приема небольших порций пищи. Пища надолго задерживается в желудке, появляется отрыжка тухлым. Рвоты обильные, приносящие облегчение. Самочувствие больного ухудшается.
  3. Декомпенсированный стеноз - последняя стадия развития осложнения, при которой наблюдается значительное ухудшение состояния больного. Съеденная пища задерживается в желудке на сутки и более. Рвота уже не приносит облегчения, самочувствие улучшается только после промывки желудка при помощи зонда. Происходит обезвоживание организма, появляются мышечные судороги.

Малигнизация

Перерождение язвы в рак не совсем правильная постановка вопроса. Истинная язва желудка не может "стать" раком (по крайней мере об этом говорят последние исследования ученых). По всей видимости, ставится неправильный диагноз на начальном этапе развития болезни. Поэтому, при обследовании язвы обязательно надо брать кусочки ткани на биопсию, чтобы исключить возможность развития раковой опухоли. Следует сказать, что рак двенадцатиперстной кишки встречается крайне редко.

В отличие от язвы, для онкологического заболевания характерны постоянные боли, не имеющими связи с приемом пищи, снижение аппетита, истощение организма, тошнота, рвота, повышение температуры, бледность кожных покровов.

Воспаление

Воспалительный процесс, развивающийся при язвенной болезни, может распространяться на окружающие органы. Кроме гастрита и дуоденита могут возникать воспаление тканей, окружающих эти органы. При этом образуются спайки между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами - боли становятся постоянными, не зависят от приема пищи, увеличивается их интенсивность, наблюдается повышение температуры. В горизонтальном положении боли уменьшаются.

При воспалении внутренних органов необходима госпитализация в лечебное учреждение.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная на данном сайте, носит справочный характер. Мы не несем ответственности за возможные негативные последствия самолечения!