| Метки: , |
Средостение это часть грудной полости, ограниченная спереди — грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади — передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков — листками средостенной плевры, снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху — горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины.
До настоящего времени не утратила своего значения схема деления средостения, предложенная Твайнингом в 1938 году. Проведенные две горизонтальные плоскости (выше и ниже корней легких) и две вертикальные плоскости (спереди и сзади корней легких) позволяют выделить в средостении три отдела: передний, центральный, задний и три этажа: верхний, средний, нижний.
Разделение средостения на перечисленные отделы дает возможность на основании рентгенологического исследования четко определить локализацию патологического образования.
Заболевания средостения имеют различные рентгенологические проявления, в виде диффузного или ограниченного расширения срединной тени; изменения структуры срединной тени и смещения тени средостения.
Ограниченное расширение срединной тени может быть обусловлено: опухолями, кистами переднего и заднего средостения; конгломератом лимфатических узлов; аневризмой аорты и праволежащей аортой.
Среди опухолей переднего отдела средостения, вызывающих ограниченное расширение срединной тени, тимомы обнаруживаются чаще всего. Они могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у пациентов на пятом и шестом десятилетии жизни.
Рис. 1а,б. Б-ной К. 1938 года рождения. Обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекции.
Средостение на уровне передних отрезков IV ребер расширено влево дополнительным образованием, расположенным в среднем и нижнем этажах переднего отдела средостении. Наружные контуры его четкие, поверхность ровная.
Рис. 2а,б,в,г. КТ-ангиография. В среднем и нижнем этажах переднего средостения неправильной формы, кистозно-солидной структуры, с четкими контурами образование, верхний полюс которого расположен под дугой аорты, а нижний достигает диафрагмы. На фоне введения контрастного вещества неравномерно повышает свою плотность. Бифуркация трахеи, левый главный бронх, легочная артерия умеренно оттеснены вправо.
Заключение: тимома, учитывая четкие контуры, вероятнее всего, доброкачественной природы.
Гистологическое исследование послеоперационного материала — тимома, тип АВ.
Следует помнить, что при выявлении дополнительного образования в переднем отделе средостения дифференциальную диагностику необходимо проводить с загрудинным зобом; злокачественными опухолями вилочковой железы, кистами вилочковой железы; дермоидными кистами и тератомами; аневризмой восходящего отдела аорты, увеличенными лимфатическими узлами и грудинно-реберными грыжами диафрагмы.
Большая часть объемных образований верхнего средостения, обнаруживаемых при рентгенографии и компьютерной томографии средостения, происходит из ткани щитовидной железы и является зобами. Более 99,9% всех локализаций зоба – верхнее средостение, и только 0,1% составляют другие (атипичные) локализации. Могут также быть обнаружены: лимфомы, бронхогенные кисты и опухоли плевры (мезотелиома).
Классификация зобов по отношению к средостению при КТ следующая: выделяют внутригрудной зоб, который полностью располагается за грудиной (ретростернально), не пальпируется над incisura jugularis; загрудинный зоб, расположенный частично ретростернально, а частично – на шее; «ныряющий» зоб, полностью расположенный на шее, нижний край которого опускается ниже incisura jugularis только при совершении глотательного движения.
Схематичное деление верхнего средостения на отделы при компьютерной томографии. Так, условная линия, проведенная параллельно горизонтали на уровне рукояточного сустава грудины, отграничивает верхнее средостение снизу; верхней границей средостения условно считается верхняя апертура грудной клетки. Переднее верхнее средостение условно включает в себя ретростернальную область, заднее верхнее – позвоночный столб, паравертебральную клетчатку; среднее верхнее – ткани и органы между двумя данными отделами.
Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах
Условное деление верхнего средостения на рентгенограммах.
Клиническая картина зоба
В большинстве случаев зобы являются коллоидными, гормонально неактивными, и не провоцируют развитие симптомов тиреотоксикоза. При значительных размерах зоба он может провоцировать возникновение дисфагии (нарушение глотания) вследствие сдавления пищевода, а также нарушения дыхания. Может также наблюдаться клиническая картина, характерная для воспаления (изменения в анализах крови), но чаще зобы протекают без каких-либо симптомов.
Признаки зоба на рентгенограммах средостения
Основной признак зоба на рентгенограмме – расширение тени средостения в одну либо в обе стороны. Зоб вызывает смещение просветления трахеи на рентгеновском снимке, а также его сужение. Вместе с трахеей отклоняется и пищевод (что можно обнаружить при рентгеноскопии средостения после перорального приема контраста – взвеси сульфата бария). В структуре тени при зобе могут быть обнаружены просветления (при некрозах и абсцедировании), а также плотные объекты (петрификаты). Обызвествления в структуре зоба могут быть признаком его озлокачествления.
При выявлении расширения тени верхнего средостения на рентгеновских снимках грудной клетки показано проведение рентгеноскопии и рентгеновской компьютерной томографии средостения. При рентгеноскопии средостения тень смещается при глотательных движениях – если этого не происходит, значит, искомое образование находится в легких либо в плевре (в грудной стенке), но не в средостении. Пульсация образования в средостении может быть характерна для зоба.
Методом визуализации функционально активной паренхимы щитовидной железы является сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование позволяет визуализировать участки пониженного либо повышенного накопления радиофармпрепарата и дать наглядную картину зоба.
Дифференциальная диагностика образований верхнего средостения
Кроме зобов в верхнем средостении также могут быть обнаружены бронхогенные кисты (более половины всех бронхогенных кист локализуются в верхнем средостении), а также опухоли из нервной ткани (невриномы и нейросаркомы), опухоли плевры (мезотелиома) и опухоли лиматических узлов.
Так, плавный переход контура тени пристеночно расположенного образования вблизи тени позвоночника может быть характерен для нейрогенной опухоли. Если тень прилежит к внутренней поверхности грудной стенки, можно заподозрить мезотелиому, опухоль мягких тканей грудной стенки, или (реже) невриному из межреберных нервов.
КТ. Выявлено образование верхнего средостения, расположенное частично за рукояткой грудины, прилежащее к стенке трахеи спереди и сбоку, не имеющее признаков инвазивного роста. Видно, что образование не связано с щитовидной железой (располагается отдельно от нее и отделено «полоской» жировой ткани)
При компьютерной томографии средостения у пациента выявлено увеличение левой доли щитовидной железы за счет зобной трансформации (увеличенная доля отмечена стрелками на изображениях)
Как можно определить, какая из камер расширена?
- Расширение желудочков. При этом обычно наблюдается смещение нижней части контура сердца влево и кзади. Отличить расширение ПЖ от расширения ЛЖ можно путем оценки состояния их выходных трактов. При расширении ПЖ часто наблюдается расширение и легочных артерий, в то время как аорта выглядит уменьшенной. Расширение ЛЖ обычно сопровождается увеличением и аорты, тогда как легочные артерии остаются нормальными.
- Расширение ЛП. На снимке, выполненном во фронтальной проекции, отмечается выбухание дуги между левой легочной артерией и ЛЖ. Кроме того, книзу от carina tracheae можно наблюдать тень двойной плотности. В боковой проекции расширение ЛП сопровождается смещением нисходящего левого нижнедолевого бронха кзади.
- Расширение ПП сопровождается смещением нижней части правого контура сердца вправо.
Какие из наиболее часто встречающихся патологических состояний, сопровождающихся болью в грудной клетке, можно выявить с помощью рентгенографии?
Расслоение аорты
- Пневмонию
- Пневмоторакс
- Подкожную эмфизему
- ТЭЛА
- Перикардит (если при рентгенографии можно предположить наличие большого количества жидкости в полости перикарда)
- Разрыв пищевода
- Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы
Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять у всех пациентов, жалующихся на боль в грудной клетке, даже если наиболее вероятной причиной боли является ишемия миокарда.
Каковы причины расширения тени средостения на рентгенограмме органов грудной клетки?
Существует множество потенциальных причин расширения средостения . Оно может наблюдаться при расслоении/разрыве аорты, а также при наличии гематомы средостения, развившейся вследствие травмы грудной клетки или неправильной установки центрального венозного катетера. У тучных больных расширение тени средостения может быть обусловлено липоматозом. Другой причиной этого феномена может быть онкопроцесс, особенно герминогенные опухоли, лимфомы и тимомы.
Наконец, средостение может выглядеть расширенным на рентгенограммах , выполненных с помощью портативной рентгеновской установки (по сравнению со сделанными с помощью стационарного аппарата в стандартной переднезадней проекции).
Опухоли и кисты средостения являются большой и разнородной группой новообразований. Новообразования в средостении могут формироваться из тканей и органов, расположенных в нем в норме, а также из тканей, которые смещаются в средостение при нарушениях эмбрионального развития. В этой статье кратко рассмотрены только образования, имеющие наибольшее значение в практике врача. Для удобства изложения в этой статье рассмотрены патологические нарушения в медиастинальных лимфатических узлах и некоторые другие нарушения.
Клинические признаки опухолей и кист средостения могут быть разными и зависят от размеров, характера (доброкачественное или злокачественное), локализации новообразования. Часть новообразований средостения не проявляет никаких клинических признаков (например, кисты средостения) и обнаруживается при профилактическом обследовании. В других случаях пациенты могут жаловаться на одышку, кашель, боли в области грудной клетки. Так, тимома (опухоль вилочковой железы) может сочетаться с миастенией . При злокачественных новообразованиях больной жалуется на слабость, резкое снижение массы тела. В случае развития крупных новообразований средостения может возникать синдром сдавления верхней полой вены (цианоз верхней половины тела, одышка, расширение вен верхних конечностей и шеи), а также могут наблюдаться симптомы сдавления пищевода и верхних дыхательных путей. Поражение возвратных нервов проявляется дисфагией (нарушение акта глотания), поражение диафрагмальных нервов сопровождается релаксацией диафрагмы , а если в процесс вовлекается симпатический ствол , возникает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Кроме этого могут возникать симптомы поражения спинного мозга. Нагноение кист средостения вызывает воспалительный синдром , повышение температуры тела.
Сегодня в диагностике образований средостения ведущую роль играет рентгеновская компьютерная томография (РКТ), а задачей традиционной рентгенографии является обнаружение подозрительных в отношении патологии средостения изменений рентгенологической картины.
В первую очередь нужно рассмотреть некоторые вопросы анатомии средостения. С детальным описанием анатомии средостения можно ознакомиться в руководствах по РКТ, в традиционной рентгенографии используют несколько упрощенную схему.
На рентгенограмме в боковой проекции средостение делят на 3 отдела:
- Переднее средостение - от задней поверхности грудины до передней поверхности аорты и сердца
- Центральное средостение - образовано сердцем, аортой и дугой аорты, трахеей, к центральному средостению также относятся корни легких
- Заднее средостение - расположено позади задней поверхности сердца и позади трахеи, также включает нисходящую аорту и пищевод
Также средостение делят на верхний этаж (расположен выше бифуркации трахеи) и нижний этаж (располагается ниже бифуркации трахеи). Либо средостения разделяют на три этажа:
- Верхний - выше уровня V грудного позвонка
- Средний - располагается на уровне от V грудного позвонка (находится примерно на уровне бифуркации трахеи) до VIII грудного позвонка
- Нижний - ниже уровня VIII грудного позвонка
Наиболее распространенный рентгенологический признак наличия новообразования в средостении - расширение срединной тени . При этом на рентгенограмме в прямой проекции отмечается сглаживание дуг, образованных в норме аортой и сердечной тенью. Расширение средостения также сопровождается образованием «выпячиваний» (дополнительных теней полукруглой, полуовальной или неправильной формы) по контуру средостения (с одной или с обеих сторон), широкое основание которых сливается со срединной тенью (рисунок 1, 2). Контуры расширенной срединной тени бывают четкими и ровными, а в случае развития злокачественных новообразований - нечеткими и бугристыми.
Рисунок 1. Новообразование в средостении (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях). На данном изображении новообразование относится к переднему средостению
Рисунок 2. Объемное образование средостения. А - расширение тени средостения влево в среднем этаже, обусловленное новообразованием (см стрелка). Б - рентгенограмма другого пациента: на снимке определяется расширение тени средостения с полициклическим контуром вправо в верхнем этаже, также отмечается расширение (в меньшей степени) тени средостения влево (см стрелки)
Установить «принадлежность» патологической тени к средостению можно следующим способом: если на рентгенограмме в прямой проекции мысленно продлить контуры тени до полного круга или овала, то «центр» тени будет расположен за пределами легочного поля, в средостении (рисунок 3), а «углы» между контуром средостения и тенью новообразования будут тупые. Также тени, обусловленные новообразованиями в средостении, не соответствуют долям и сегментам легкого, могут проецироваться на несколько долей одновременно (как и другие внелегочные образования, например, осумкованные выпоты; см статью ). Нужно обратить внимание на тот факт, что эти признаки «работают» не во всех случаях (например, при нейрогенных опухолях, которые локализуются в заднем средостении возле тени позвоночника, «центр» тени новообразования часто проецируется не на средостение, а на легочное поле).
Рисунок 3. Разница проецирования тени новообразования (схематическое изображение рентгенограммы в прямой проекции). А - проецирование новообразования в средостение; Б - внутрилегочное образование
На рентгенограмме в боковой проекции в соответствующем отделе средостения может определяться дополнительная тень, однако она не всегда четко визуализируется, особенно если новообразование локализовано в верхнем средостении. Необходимо уделять должное внимание анализу ретростернального пространства - в случае поражения переднего средостения оно затеняется. Если изменения средостения определяются только на рентгенограмме в прямой проекции, а на снимке в боковой проекции патологические изменения достоверно не обнаруживаются, пациенту необходимо провести дополнительное исследование на РКТ.
Самые распространенные новообразования средостения
Расширение верхнего средостения часто обусловлено увеличением щитовидной железы - внутригрудным зобом, который на рентгенограмме в прямой проекции определяется как расширение верхнего этажа средостения за счет дополнительной тени полуовальной или полуокруглой формы с обычно четкими и ровными контурами, основание которой сливается с тенью средостения. Часто такое расширение тени средостения происходит вправо, поскольку дуга аорты отклоняет зоб вправо (рисунок 4), однако тень средостения может расширятся в обе стороны (рисунок 5), особенно если зоб значительных размеров (рисунок 6).
Рисунок 4. Внутригрудной зоб. А - рентгенограмма в прямой проекции: средостение в верхнем этаже расширено вправо за счет дополнительного образования с четким и ровным контуром (см стрелка); образование значительно смещает трахею влево (см указатели). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: зоб (см стрелки) расположен позади трахеи - в заднем средостении
Рисунок 5. Внутригрудной зоб. Определяется расширение средостения в верхнем этаже в обе стороны, контуры тени четкие и ровные (см стрелки)
Рисунок 6. Большой внутригрудной зоб. Зоб расширяет тень средостения в обе стороны; трахея смещена вправо (см стрелки)
При расположении зоба в верхнем этаже заднего средостения обычно происходит смещение трахеи вперед, что может определяться на рентгенограмме в боковой проекции. В некоторых случаях на снимке в боковой проекции тень зоба четко не визуализируется. В ряде случаев тень расширенного верхнего средостения продолжается кверху в тень мягких тканей шеи. Также в структуре зоба могут отмечаться кальцинаты (глыбчатые, или в виде диффузного обызвествления либо ободка). Отметим, что внутригрудной зоб часто вызывает сдавление верхней полой вены, сужение и смещение пищевода и трахеи (рисунок 7).
Рисунок 7. Смещение контрастированного пищевода и трахеи влево внутригрудным зобом. Тень средостения расширена за счет зоба вправо в верхнем отделе (см стрелка)
Липомы
Липомы часто локализуются в переднем средостении, в нижнем этаже. Липома средостения на рентгенограмме обычно определяется как образование неправильно-округлой формы, прилегающее к сердцу, передней стенки грудной клетки и диафрагме. В некоторых случаях тень липомы может сливаться с сердечной тенью, тем самым «симулировать» увеличение размеров сердца.
Абдомино-медиастинальные липомы
Так называемые абдомино-медиастинальные липомы обнаруживаются довольно часто. По сути, это не новообразование, а пролабирование жировой предбрюшинной клетчатки в средостение через щели в диафрагме. Рентгенологическая картина абдомино-медиастинальных липом характеризуется дополнительными тенями полуокруглой, полуовальной или неправильной формы в нижнем этаже переднего средостения, локализованные в области кардиодиафрагмальных синусов, часто справа. На рентгенограмме в прямой проекции абдомино-медиастинальные липомы прилегают к сердечной тени и диафрагме; на рентгенограмме в боковой проекции определяются тупые «углы», образованные этой липомой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки (рисунок 8, 9).
Рисунок 8. Абдомино-медиастинальная липома (схематическое изображение)
Рисунок 9. Абдомино-медиастинальная липома в правом кардио-диафрагмальном синусе. А - рентгенограмма в прямой проекции, Б - рентгенограмма в правой боковой проекции
Целомические кисты перикарда
Целомические кисты перикарда по рентгенологическим признакам напоминают абдомино-медиастинальные липомы, но встречаются реже и локализуются в кардиодиафрагмальных синусах. На рентгенограмме целомические кисты перикарда определяются как тень полуокруглой или полуовальной формы. Специалисты отмечают, что на рентгенограмме в боковой проекции «углы», образованные целомической кистой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки - острые (рисунок 10, 11).
Рисунок 10. Целомическая киста перикарда (схематическое изображение)
Рисунок 11. Целомическая киста перикарда. А - увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции: справа в проекции кардиодиафрагмального синуса определяется плохо различимая дополнительная тень полуовальной формы с ровным контуром (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: хорошо определяется тень кисты над диафрагмой, расположенная не строго в кардиодиафрагмальном синусе, а немного кзади (см стрелки)
Точную дифференциальную диагностику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда можно позволяет проведение РКТ (РКТ позволяет определить как скопление жировой ткани, так и кисту с жидкостным содержимым). Часто в кардиодиафрагмальных синусах обнаруживаются дополнительные тени, обусловленные швартами (массивными фиброзными наслоениями на плевре). Для шварт характерны менее выпуклые контуры, а их форма похожа на треугольную (см статью и )
Тимома
Тимома - опухоль вилочковой железы. На рентгенограмме тимома обнаруживается обычно в переднем средостении, в среднем этаже. Тимома образует тень грушевидной или овальной формы с ровными, иногда волнистыми контурами. Специалисты полагают, что на рентгенограмме в прямой проекции доброкачественные тимомы обычно расширяют тень средостения только в одну сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции тень может не определяться, поскольку тимома имеет плоскую конфигурацию и обладает малой интенсивностью тени. Злокачественные тимомы часто определяются на рентгенограмме в боковой проекции; контуры тени злокачественной тимомы нечеткие, бугристые. Рентгенологическая картина злокачественных тимом напоминает лимфому (см статью ).
Тератодермоидные образования
К тератодермоидным образованиям относятся тератома и дермоидные кисты - новообразования средостения, образованные вследствие нарушения развития тканей и органов в период эмбрионального развития, в которых содержатся ткани, не характерные для данной анатомической области. На рентгенограмме такие образования локализуются в переднем средостении, в среднем этаже (редко - в верхнем этаже) в виде дополнительной тени с четким и ровным контуром. В тератодермоидных образованиях могут определяться кальцинаты, жировая ткать, кистозный компонент с жидкостным содержимым, костные включения (фрагменты костей, зубы). При проведении обычной рентгенографии такие включения обнаруживаются редко, то есть, дифференцировать тератодермоидные образования от других новообразования средостения в большинстве случаев невозможно. Дермоидные кисты иногда прорываются в пищевод или бронх (в этом случае на рентгенограмме в образовании определяется горизонтальный уровень жидкость/газ). Если тератодермоидные образования имеют злокачественный характер, контуры тени имеют нечеткие, бугристые контуры; однако точный характер образования можно определить только путем проведения биопсии и дальнейшего гистологического исследования полученного биоптата.
Кисты
Кисты в средостении могут быть бронхогенные (бронхиального происхождения) и энтерогенные (возникают вследствие нарушения пищеварительного канала). Иногда дифференцировать эти виды кист можно только путем проведения гистологического анализа. Обнаружить кисты средостения при проведении обычно рентгенографии часто очень трудно, поскольку тени этих кист могут не выходить за контур срединной линии. Как правило кисты средостения заполнены содержимым (на рентгенограмме определяются в виде овальных или округлых однородных теней), а в стенке бронхогенных кист могут определяться обызвествления по типу «скорлупы».
Бронхогенные кисты часто локализуются в центральном средостении, в верхнем или среднем этаже, возле бифуркации трахеи или под ней, а также близко к главным бронхам. При этом на рентгенограмме отмечается на ограниченном участке расширение срединной тени с четким дугообразным контуром.
Энтерогенные кисты часто располагаются в заднем средостении (точнее - в той части заднего средостения, которая находится кпереди от позвоночника - в пространстве Гольцкнехта), в нижнем этаже, близко к пищеводу.
Кисты средостения могут сдавливать и смещать трахею и пищевод. В случае прорыва кисты в пищевод, бронх или трахею на рентгенограмме определяется тонкостенная полость с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ.
Нейрогенные опухоли
Нейрогенные опухоли формируются в средостении из оболочек периферических нервов (нейрофиброма, шваннома ), а также из симпатических и парасимпатических ганглиев (нейробластомы, ганглионевромы ). Такие новообразования локализованы в паравертебральном пространстве - реберно-позвоночной борозде, - традиционно принадлежат к заднему средостению и могут обнаруживаться в любом этаже (верхнем, среднем, нижнем).
На рентгенограмме нейрогенные опухоли определяются в виде дополнительных теней овальной (полуовальной) или округлой (полуокруглой) формы с четкими ровными контурами. На поздних стадиях развития опухоли контуры тени могут становиться нечеткими и неровными (бугристыми). В некоторых нейрогенных опухолях могут определяться обызвествления. Помимо расширения срединной тени на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется дополнительная тень, которая визуализируется на фоне позвоночника либо прилегает к позвоночнику. Иногда трудно дифференцировать нейрогенные опухоли с внутрилегочными новообразованиями, поскольку при росте нейрогенной опухоли в направлении легкого она проецируется преимущественно на легочное поле. Нейрогенные опухоли также способны вызывать изменения прилегающих костных структур - деформация и узурация ребер и позвонков за счет давления, расширение межпозвонковых отверстий.
В случае подозрения на объемное образование средостения пациенту необходимо назначить РКТ, чтобы уточнить локализацию и структуру образования (наличие в образовании жидкости, косной ткани, обызвествлений, жировой ткани, кистозного компонента), определить признаки злокачественного процесса, обнаружить увеличение лимфатических узлов в средостении.
Другие причины расширения тени средостения
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода встречаются в любом его отделе и могут быть причиной расширения срединной тени. «Шейные» (ценкеровские) дивертикулы пищевода локализуются в верхнем отделе средостения. Диагностика дивертикулов путем проведения рентгенографии требует контрастного исследования пищевода.
Аневризма аорты
Аневризма аорты может обуславливать расширение срединной тени. При аневризме восходящей аорты срединная тень расширяется вправо, при аневризме нисходящей аорты срединная тень расширяется влево (рисунок 12, 13)
Рисунок 12. Аневризма нисходящей аорты (см стрелка). А - рентгенограмма в прямой проекции; Б - рентгенограмма в левой боковой проекции.
Рисунок 13. Аневризма нисходящей аорты. А - рентгенограмма в прямой проекции: отмечается значительное расширение срединной тени влево за счет аорты. Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется расширение всей нисходящей аорты
Отметим, что аневризма нисходящей аорты в ее нижнем отделе (над диафрагмой) на рентгенограмме может симулировать изменения в легком (дополнительное округлое образование) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (см рисунок 14).
Рисунок 14. Аневризма нисходящей аорты, расположенная наддиафрагмально. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостение расширено влево за счет дополнительной тени, которая частично определяется за сердцем (см стрелка). Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: над диафрагмой определяется дополнительная тень, которая является «продолжением» тени нисходящей аорты (см стрелки)
Обратим внимание на то, что на рентгенограмме расслоение аорты не всегда определяется как расширение аорты, поскольку в ряде случаев расслоение случается при отсутствии аневризмы аорты. Имеющаяся аневризма аорты также может осложниться расслоением. В случае подозрения на расслоение аорты, пациенту необходимо провести мультиспиральную РКТ с ангиографией .
Такие аномалии расположения аорты, как праволежащая аорта, могут стать причиной расширения срединной тени вправо. При этом дуга аорты и нисходящая аорта в типичном месте (по левому контуру срединной тени) не определяются, так как они расположены справа (рисунок 15)
Рисунок 15. Праволежащая аорта. А - рентгенограмма в прямой проекции: в верхнем отделе определяется расширение тени средостения вправо, в типичном месте расположения слева дуга аорты не визуализируется. Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: позади трахеи определяется дуга аорты (см стрелка)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать расширение срединной тени в нижнем отделе. На рентгенограмме в боковой проекции такие грыжи выявляются позади тени сердца в виде дополнительных образований округлой формы (редко неправильно-округлой формы) с четкими контурами. Как правило в них определяется горизонтальный уровень содержимого, который находится в желудке, реже этот уровень не определяется. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы проводится путем контрастного исследования пищевода и желудка (рисунок 16).
Рисунок 16. Внутригрудное расположение желудка. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостения определяется расширение тени средостения вправо (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: определяется дополнительная тень позади сердца (см стрелки); это несколько нетипичная картина, так как не визуализируется типичный для желудка уровень жидкость/газ. В - контрастное исследование желудка: желудок почти полностью расположен к грудной полости (это обусловлено «коротким пищеводом»)
Рисунок 17. Расширение средостения за счет гигантской аневризмы аберрантной подключичной артерии справа
Рисунок 18. А - рентгенограмма, выполненная в положении лежа: определяется расширение тени средостения в верхнем отделе вправо. Б - рентгенограмма того же пациента в положении стоя: тень средостения не расширена
22.02.2017
При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.
Прямая проекция. При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основ ном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.
Тень средостения отграничена с боков легкими, снизу она сливается с медиальными отделами куполов диафрагмы, в верху заметно суживается и плавно переходит непосредственно в область шеи. Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуро сердца и несколько выпрямлены области сосудистого пучка, особенно справа при краеобразующем расположении ерхней полой ены. Отходящие кнаружи и к верху от верхнего полюса сосудистого пучка плечеголовной ствол справа и подключичная артерия и вена слева образуют ясно очерченные тени с несколько согнутыми контурами, которые теряют дифференцированное изображение на уровне грудинных концов ключиц.
Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируется трахея, образующая продольно расположенную светлую полосу, шириной около 1,5-2 см.
Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения. Они видны лишь при их увеличении (рис. 230), кальцинации или при контрастировании (лимфография).
Форма и размеры срединной тени в значительной мере зависят от возрастных и конституциональных особенностей, фазы дыхания и положения исследуемого. У лиц астенического телосложения средостение уже и длиннее, у гиперстеников - шире и короче, чем у нормостеников. Средостение изменяет форму и размеры при разных фазах дыхания и перемене положения тела: на вдохе отмечается умеренное уменьшение поперечного размера средостения, при выдохе - некоторое расширение его.
При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещения срединной тени при быстром и глубоком вдохе - один из признаков нарушения бронхиальной проходимости.
При исследовании горизонтальном положении поперечный размер средостения больше, чем вертикальном. При наклоне туловища и исследовании на боку наблюдается боковое смещение средостения до 2-3 см.
Это следует иметь в виду при определении глубины томографического среза в боковой проекции. Достаточная смещаемость средостения свидетельствует об отсутствии сращений и прорастания опухолью средостения.
Рис. 230. Схематическое изображение топографии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.
Боковая проекция. При исследовании в боковой проекции органы средостения вследствие меньшего проекционного наслоения и естественной контрастности видны более отчетливо, чем в прямой проекции. В этой проекции четко видны границы средостения: спереди - грудина, сзади - грудные поз онки, снизу - диафрагма, сверху - верхнее отверстие грудной клетки.
Рентгенологически при исследовании в боковой проекции можно пров ести границы соответственно условному делению средостения на переднее, среднее, заднее, верхнее и нижнее.
Разделение средостения на указанные отделы осуществляют проведением двух фронтальных плоскостей соответственно передней и задней стенке трахеи и одной горизонтальной - книзу от раздвоения трахеи.
Такое подразделение средостения имеет практическое значение при дифференциальной диагностике различных патологических процессов, так как уточнение локализации выявляемых образований суживает круг заболеваний, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае.
Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней пов ерхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади и переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аорты расположена вилочковая железа. На переднее средостение кпереди от восходящей аорты проецируются переднекраевые отделы обоих легких, в связи с чем прозрачность его увеличивается. Участок просв етления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади - восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. На фоне его прослеживаются сосуды передних сегментов верхних долей. Высокую прозрачность ретростернального пространств а следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в результате «ослабляющего» эффекта проецирующейся воздушной легочной ткани.
Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.
Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, в следств ие четкого изображения в воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения так же занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу идна тень нижней полой вены.
Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириною около 2,5-3 см. Интенсивность тени аорты постепенно уменьшается книзу.
Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность.
В результате проекционного суммирования тени лопатки и аорты (на уровне перехода дуги нисходящую аорту) часто определяется треугольной формы интенсивная однородная тень с четким передним контуром, соответственно задней стенке трахеи, и менее четким и выпуклым верхним контуром дуги аорты. Иногда эту тень, обусловленную указанными анатомическими образованиями, ошибочно принимают за увеличение лимфатических узлов или опухоль заднего средостения.
Рис. 231. Схематическое деление средостения на рентгенограмме в боков ой проекции (по Thwing).
Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне последнего проецируются сосуды основных сегментов легких.
В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинаков а. Полное или частичное затемнение ретростернального и ретрокардиального пространств, а также появление дополнительных теней на уровне органов средостения(сердце, аорта, трахея) свидетельствуют о наличии патологического процесса. Таким образом, оптимальной для рентгенологического изучения средостения является боковая проекция.
Thwining (1939) предложил еще более детальное деление средостенияна 9 частей. Это схематическое деление достигают путем проведения двух вертикальных линий во фронтальной и двух - горизонтальной плоскостях (рис. 231).
Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудино-ключичный сустав и передний отдел диафрагмы месте его проекционного пересечения с пле рой косой щели. Заднее средостение отделяется от среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним - по горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.
Рентгеноанатомия органов средостения: сердца и крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и вилочковой железы представлена в соответствующих разделах руководства.
Теги: средостение, срединная тень, лимфатические узлы, укладка, боковая проекция
Начало активности (дата): 22.02.2017 12:36:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: средостение, срединная тень, лимфатические узлы, укладка