Дигидротестостерон – мощный мужской половой гормон, который вырабатывается яичками. У женщин он тоже присутствует, и продуцируется надпочечниками, яичниками (в незначительном количестве). Этот гормон отвечает за нормальное половое развитие девушек и парней, поэтому любое нарушение его уровня негативно сказывается на функциональности организма.
Для чего необходим гормон?
Дигидротестостерон у женщин обеспечивает развитие скелета и мышечной ткани, участвует в потоотделении. А также он способствует росту волос, положительно воздействует на либидо. Без этого гормона не проходят обменные процессы в организме. Наивысший его уровень наблюдается у девушек во время полового созревания, когда формируются вторичные женские признаки. В течение жизни его количество может меняться.
Что касается мужчин, то ДГТ у них непосредственно влияет на физическое развитие, особенно в подростковом возрасте. Он отвечает за наличие волосяного покрова на теле и лице. Гормон контролирует сексуальное поведение мужчины, формирование гениталий. Максимальное его содержание наблюдается в коже репродуктивных органов, а также в волосяных фолликулах. Если уровень дигидротестостерона понижен, это приводит к различным патологиям половой системы, в особенности предстательной железы.
Причины и последствия изменения уровня гормона
Высокий или низкий уровень ДГТ негативным образом влияет на функциональность организма. Причины изменения его являются:
- гипергонадизм;
- прием некоторых гормональных препаратов (у женщин в эту группу лекарств входят контрацептивны);
- аденома простаты;
- новообразования на половых или молочных железах, надпочечниках;
- период беременности;
- наследственные проблемы с выработкой 5-альфа-ректазы;
- нарушение функциональности печени;
- отсутствие восприимчивости к андрогенам.
Если дигидротестостерон повышен, со временем развиваются такие осложнения:
- облысение у мужчин и женщин;
- повышение жирности кожи;
- рак предстательной железы;
- сахарный диабет.
У девушек также отмечается изменение формирования скелета (он растет по мужскому типу), огрубение голоса, отсутствие месячных (полное или частичное), бесплодие.
Пониженный уровень дигидротестостерона также негативно сказывается на организме. Появляется он вследствие аномалий стероидогнеза, первичного или вторичного гипогонадизма, возрастного недостатка андрогенов. У людей с пониженным содержанием ДГТ развивается замедление полового созревания (у мальчиков половые органы не увеличиваются в размерах), снижение процента мышечной массы, бесплодие, ухудшение потенции.
Возрастные нормы гормона для мужчин и женщин различаются: в первом случае показатели составляют 30–990 пг/мл, во втором – 24–450 пг/мл.
Дигидротестостерон и выпадение волосяного покрова связано между собой. Дело в том, что, накапливаясь в волосяных луковицах, он препятствует их нормальному питанию. А так как фолликулы на голове слабые, волосы обильно выпадают.
Анализ состояния гормона
Чтобы определить понижение или повышение уровня дигидротестостерона, придется делать специальный анализ. Причинами проведения его являются:
- у пациента наблюдается понижение половой активности, развивается импотенция;
- отмечается нарушение мочеиспускание, а также значительное увеличение размеров предстательной железы;
- мужчина или женщина слишком быстро теряет волосы на голове, лобке (у девушек появляется щетина на лице);
- наблюдается уменьшение яичек;
- у женщин развивается жирная себорея на голове;
- нарушается или полностью прекращается менструальный цикл;
- оценка процесса полового созревания, чтобы вовремя скорректировать его.
Для того чтобы определить уровень дигидротестостерона у мужчины или женщины, у пациента необходимо взять венозную кровь. Но к анализу надо тщательно подготовиться.
Забор крови проводится в утреннее время – 8–11 часов. Перед этим человек не должен завтракать. Разрешается только пить простую воду. Газировка, сок, кофе или другие напитки строго противопоказаны – они могут повлиять на результат. За 2 дня до предполагаемого забора крови следует обязательно отказаться от курения, употребления спиртных напитков. Не следует передвигать тяжелые предметы, заниматься спортом.
Накануне вечером перед сдачей анализа не следует употреблять жареную или жирную пищу. Если пациент принимает какие-либо медикаментозные препараты, и отказаться от них он не может даже на время обследования, об этом следует сообщить врачу. Большинство препаратов искажает результат анализа.
За полчаса до анализа нужно присесть, успокоиться и расслабиться. Любой стресс или волнение противопоказано. Что касается женщин, то им анализ рекомендуется сдавать в начале менструального цикла.
Нормализация уровня гормона
Если гормон повышен у женщин или мужчин, то это грозит не только облысением, но и более серьезными проблемами со здоровьем. Снизить уровень гормона в крови можно будет только после того, как определена причина его изменения. Лечебные меры могут быть такими:
- если есть аденома простаты или другая опухоль, проводится оперативное вмешательство с последующим применением лучевой или химической терапии;
- если уровень дигидротестостерона изменился вследствие чрезмерной активности 5-альфа-редуктазы, понизить его можно при помощи специальных препаратов (Финастерид, Дутастерид).
Лечение проводится также антиандрогенными лекарствами. Они подавляют выработку ДГТ. Применяются такие средства: стероидные – Мегестролацетат, Спиронолактон и нестероидные (Анандрон, Флутамид).
Нежелательным считается преждевременное половое созревание. Притормозить его можно при помощи средств, подавляющих работу гипоталамуса и гипофиза.
Способы повышения уровня гормона
Иногда дигидротестостерон требуется повысить. Но тут тоже требуется внимательность и осторожность. Для устранения недостатка ДГТ при (любого типа) пациенту назначается гормональное лечение. Применяются преимущественно препараты тестостерона.
Если у мужчины наблюдаются функциональные нарушения, то ему придется откорректировать образ жизни. То есть надо отказаться от курения и алкоголя, соблюдать определенную диету, нормализовать сон, не перегружаться физически и умственно.
Что касается лечения женщин, то тут все тоже зависит от причины нарушения уровня гормона. Связать дигидротестостерон и выпадение волос очень легко, лечить намного сложнее. Если гормон повышен во время планирования беременности, то пациентке назначат лекарства для стимуляции овуляции. При нежелательной беременности ей придется употреблять гормональные средства.
Полезной для пациента также будет диета с низким содержанием углеводов. Особенно это касается тех женщин, которые страдают ожирением. Если существуют более сложные причины возникновения патологии, то женщине назначается Спиронолактон, Метформин.
Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо предварительно пройти тщательное обследование. Пациенту понадобится консультация андролога, уролога, гинеколога и эндокринолога.
Принимая синтетические гормоны, нужно быть крайне осторожными. Важно соблюдать дозировку, назначенную врачом. Кроме того, самостоятельно прекращать или прерывать лечение тоже нельзя, так как это приведет к неожиданным последствиям.
Гормональная система – это очень тонкая структура. Любое нарушение или вмешательство в ее функциональность может негативно сказаться на всем организме. А вот восстановить хрупкое равновесие получается далеко не всегда, поэтому самолечением заниматься не рекомендуется.
Избыток мужских гормонов в женском организме негативно влияет на вес, менструальный цикл, способность к зачатию, элементы внешности, углеводный обмен. При неправильной работе яичников и надпочечников увеличивается концентрация не только тестостерона, но и второго активного андрогена. Дигидротестостерон (ДГТ) вырабатывается в яичниках и коре надпочечников. Отклонения уровня мужского гормона достаточно быстро отражается на состоянии организма.
Что делать, если дигидротестостерон повышен у женщин? Причины и симптомы гиперандрогении, возможные последствия, методы лечения и профилактики патологии описаны в статье.
Роль мужских гормонов в организме женщины
Биоактивная форма тестостерона участвует в регуляции многих процессов:
- сохраняет достаточную плотность костей, поддерживает регенерацию тканей;
- предупреждает дряблость мышц;
- влияет на силу либидо;
- обеспечивает оптимальный слой подкожной жировой клетчатки;
- регулирует функционирование сальных желез.
Дигидротестостерон (ДГТ) проявляет большую активность, чем другие андрогены. Дефицит важного регулятора приводит к нежелательным изменениям в женском организме. Избыток активного андрогена также негативно влияет на репродуктивную систему, внешность, функционирование организма. В отличие от , ДГТ не претерпевает изменений, не преобразуется в и блокирует аналогичную трансформацию тестостерона для повышения концентрации женских половых гормонов.
Причины отклонений
Повышенная секреция дигидротестостерона - следствие действия патологических процессов в женском организме. Если повышенный уровень андрогена выявлен у девушек-подростков в период становления менструального цикла, то это явление является допустимым, пока идет гормональная перестройка. Постепенно уровень мужского гормона должен приблизиться к норме.
При нерегулярности цикла через 1-2 года после начала менструаций нужно обратиться к гинекологу, чтобы уточнить уровень андрогенов. На фоне несвоевременной коррекции гормонального фона, при высоких показателях ДГТ возможно развитие , бесплодия, проблем с состоянием волос и кожных покровов.
Другие причины повышения уровня дигидротестостерона:
- доброкачественные опухоли надпочечников либо яичников;
- генетическая предрасположенность;
- беременность;
- слабая чувствительность тканей к действию глюкозы, нарушение углеводного обмена.
Клинические проявления
Признаки избыточного продуцирования дигидротестостерона:
- голос становится более низким и грубым;
- скелет в период полового созревания развивается по мужскому типу;
- менструации становятся скудными, нерегулярными либо развивается (отсутствие ежемесячных кровотечений);
- волосы истончаются, редеют, часто развивается алопеция;
- нарушение процессов в мешает созреванию фолликулов, выходу яйцеклетки. При отсутствии овуляции невозможно зачатие;
- на руках и ногах утолщаются и темнеют пушковые волосы, развивается гирсутизм, появляется нежелательная растительность над верхней губой и в области лица;
- стремительно нарастет вес;
- появляются приступы раздражительности и беспричинной агрессии;
- усиливается активность сальных желез, кожные покровы становятся жирными, появляются угри;
- уменьшается толщина жировой прослойки на бедрах, талии, пациентка становится менее женственной.
На заметку! Норма дигидротестостерона у женщин - от 24 до 450 пг/мл. Показатели значительно ниже, чем у мужчин (от 250 до 990 пг/мл).
Возможные последствия
Длительно превышение уровня дигидротестостерона у женщин может привести к нежелательным последствиям:
- гирсутизму;
- аменорее;
- нарушению менструального цикла;
- изменению характера месячных;
- повышенной сальности волос и кожных покровов;
- поредению шевелюры;
- потере женственности;
- огрубению голоса;
- бессоннице;
- нарушению обмена углеводов, развитию диабета;
- синдрому поликистозных яичников;
- нарушению репродуктивной функции.
Как сдавать анализ на ДГТ
Для уточнения уровня дигидротестостерона женщина должна прийти в лабораторию в первой фазе цикла. Оптимальный период - с 4 по 6 день.
Правила подготовки:
- перед анализом (на протяжении суток) нельзя употреблять алкоголь, желательно не нервничать. Не стоит заниматься в спортзале либо выполнять садово-огородные работы, переутомляться;
- в день перед исследованием пища должна быть легкой, нежирной;
- с утра нельзя пить и есть;
- все препараты нужно принимать после сдачи анализа на дигидротестостерон;
- визит в лабораторию обязателен с утра, не позже 11 часов;
- перед забором крови нужно успокоиться, отдохнуть у кабинета на протяжении 15-20 минут;
- в день исследования (до забора венозной крови) нельзя делать ЭКГ, рентген и флюорограмму, получать массаж и физиопроцедуры.
Способы нормализации уровня гормона
При выявлении высоких показателей нужно выяснить причину отклонений. После устранения провоцирующего фактора нужно изменить рацион, стабилизировать вес для нормализации углеводного обмена и гормонального баланса. Обязательно уменьшить нагрузку на нервную систему, восстановить психоэмоциональное равновесие.
Врач должен уточнить, какие препараты принимает пациентка. Если выявлены лекарства, стимулирующие выработку дигидротестостерона, то нужно подобрать аналоги либо отказаться от приема препаратов, повышающих уровень активного андрогена.
На странице узнайте о том, что такое листовидная фиброаденома молочных желёз и как избавиться от образования.
Для снижения концентрации дигидротестостерона полезно употреблять продукты с фитоэстрогенами:
- кисломолочные наименования;
- листовую зелень;
- пророщенную пшеницу;
- льняное масло и семена;
- вишни;
- злаки;
- растительные масла;
- бобовые;
- хурму;
- орехи.
Для стабилизации гормонального баланса, получения фитоэстрогенов полезно пить чай на основе:
- мяты;
- листьев ежевики;
- иван-чая;
- ноготков;
- ромашки;
- манжетки;
- цимицифуги;
- душицы;
- люцерны;
- коры ивы;
- дягиля;
- мелиссы.
При развитии гиперандрогении нужно проанализировать факторы, на фоне которых повышается уровень дигидротестостерона. Нельзя оставлять без внимания нестабильность менструального цикла, избыточный рост волос на теле, излишнюю агрессивность и раздражительность, развитие ожирения. При стабилизации концентрации дигидротестостерона снижается риск нарушений репродуктивного здоровья, уменьшаются предпосылки для снижения восприимчивости к глюкозе.
Коклюш относится к числу заболеваний, наиболее распространенных в детском возрасте.
Передается инфекция воздушно-капельным путем и сопровождается определенной симптоматикой.
Отсутствие своевременного лечения болезни может стать причиной летального исхода ребенка.
При появлении признаков коклюша следует незамедлительно обратиться к врачу и пройти комплексное обследование. Прогноз будет напрямую зависеть от полноценности терапии. О симптомах коклюша у детей расскажем в статье.
Как проявляется корь у ребенка? Узнайте об этом из нашей .
Понятие и характеристика
Внешний вид ребенка при приступе коклюша — фото:
Коклюш представляет собой инфекционное заболевание, поражающее органы дыхания ребенка. У человеческого организма нет врожденного иммунитета к возбудителю данной болезни.
Заразиться может ребенок любого возраста. Опасность заболевания заключается в минимальной симптоматике на ранних этапах его развития. Из-за данного нюанса в большинстве случаев коклюш диагностируется у детей в запущенной форме.
Как происходит заражение?
Возбудителем коклюша является бактерия Бордетелла или коклюшная палочка. Передается заболевание исключительно воздушно-капельным путем.
При заражении происходит активное поражение трахеи и бронхов. Бактерия нарушает функциональность реснитчатого эпителия органов дыхания, затрудняя естественный процесс отхождения мокроты. Продукты их жизнедеятельности обладают токсическим воздействием.
Даже после осуществления полноценного лечения у ребенка на протяжении нескольких недель может сохраняться рефлекторный кашель.
Причины развития
Несмотря на то, что коклюш может поразить организм ребенка любого возраста, в группу риска входят дети до 6-7 лет .
До двухлетнего возраста вероятность заражения коклюшной палочкой особенно велика.
Чаще всего вспышки коклюша наблюдаются в зимний или осенний период. Объясняется такой фактор коротким световым днем, а солнечный свет является губительным для бактерий , провоцирующих инфекцию.
Причинами коклюша могут стать следующие факторы:
- контакт с носителем коклюшной палочки;
- отсутствие своевременной вакцинации ребенка от коклюша;
- низкий уровень защитных функций организма.
Симптомы и клиническая картина
Симптоматика коклюша зависит от формы заболевания. При бактерионосительстве признаки болезни могут полностью отсутствовать , но ребенок представляет опасность для окружающих и является распространителем бактерий.
Последовательно симптоматика развивается при типичной форме коклюша, а при его атипичном виде симптомы проявляются с минимальной интенсивностью (дети могут лишь иногда покашливать).
Симптомами коклюша являются следующие факторы:
- общая слабость организма;
- незначительное повышение температуры тела;
- кашель сопровождается тахикардией;
- насморк;
- сухой кашель;
- приступы кашля по ночам;
- судорожный кашель;
- свистящий кашель;
- кашель может заканчиваться рвотой;
- во время приступов кашля может меняться цвет лица.
Коклюш развивается тремя стадиями. На начальном этапе (катаральный период) кашель может беспокоить малыша только по ночам, но общее состояние ребенка при этом не нарушается. Длительность данной стадии составляет максимум две недели.
Спазматический период характеризуется появлением частого приступообразного кашля. Продолжительность этого периода может достигать одного месяца.
Стадия разрешения сопровождается увеличением промежутков между приступами кашля и может длиться несколько месяцев .
Инкубационный период
Инкубационный период коклюша составляет максимум две недели.
Заболевание заразно, поэтому при выявлении у ребенка коклюшной палочки, ему запрещено посещать детский сад или школу в течение тридцати дней.
Риск заражения возникает с первых дней попадания бактерии в организм малыша. При контакте с ним дети могут мгновенно быть инфицированы коклюшной палочкой .
Осложнения и последствия
Коклюш может спровоцировать осложнения, опасные для жизни ребенка . Последствия заболевания могут быть не связаны с органами дыхания. Например, из-за постоянного кашля у ребенка возникает риск образования пупочной или паховой грыжи.
Повреждение сосудов при приступах может стать причиной сильного внутреннего или носового кровотечения.
Отсутствие своевременного лечения коклюша повышает вероятность осложнений, связанных с органами слуха или центральной нервной системой.
Осложнениями заболевания могут стать следующие состояния:
- пневмония;
- трахеит;
- ларингит;
- эпилепсия;
- снижение слуха;
- эмфизема легких;
- энцефалопатия;
- гипоксия головного мозга;
- разрыв мышц брюшной стенки;
- летальный исход.
Педиатров по лечению импетиго у детей вы найдете на нашем сайте.
Диагностика и анализы
В некоторых случаях диагностика коклюша является крайне затруднительной .
Отличить заболевание от простуды довольно сложно.
Подозрение на коклюш должно возникнуть, если вылечить кашель у ребенка не удается на протяжении длительного времени, а все лекарственные препараты при этом имеют только временный эффект .
Диагностика коклюша проводится следующими методами:
- бактериологический посев мазка из горла;
- серологическая диагностика;
- общий анализ крови и мочи;
- анализ крови на антитела;
- экспресс-диагностика.
Методы лечения
Как лечить недуг? Лечение коклюша осуществляется в домашних условиях. В стационар в большинстве случаев помещают только детей до одного года .
Показанием для срочной госпитализации ребенка любого возраста является наличие кашля, во время которого останавливается дыхание.
Домашнее лечение при таком факторе может стать причиной летального исхода малыша . При терапии коклюша используются специальные медикаменты, дополнять которые можно некоторыми рецептами альтернативной медицины.
Препараты
Список медикаментов, необходимых для лечения коклюша, назначается детям индивидуально .
Врач оценивает общее состояние малыша и исследует состояние его органов дыхания.
На основании обследования и анализов назначается индивидуальная терапия, включающая в себя препараты разных категорий. Использование антибиотиков при коклюше подразумевает некоторые особенности.
Примеры препаратов , используемых для лечения коклюша:
- противокашлевые средства (Кодеин, Синекод);
- отхаркивающие муколитики (Бромгексин, Лазолван);
- средства против бронхоспазмов (Эуфиллин);
- антигистаминные средства (Зиртек, Кларитин);
- антибиотики (Сумамед, Эритромицин);
- успокаивающие средства (Валериана);
- витамины, соответствующие возрасту ребенка.
Нужны ли антибиотики?
Антибиотики используются при лечении коклюша только при выявлении заболевания на ранних стадиях. При запущенной форме болезни препараты данной категории будут неэффективны.
Их применение лишь причинит вред здоровью ребенка оказанием негативного воздействия на иммунную систему или работу печени. Самостоятельно использовать сильнодействующие медикаменты без предписаний врача нельзя ни в коем случае.
Антибиотики можно использовать в следующих случаях:
- ранняя стадия коклюша;
- профилактика коклюша, если в семье заболел ребенок (антибиотик принимают другие члены семьи).
Народные средства для облегчения кашля
Рецепты народной медицины при коклюше используются для ускорения процесса лечения и снижения интенсивности симптоматики заболевания.
При выборе средств важно учитывать индивидуальные особенности малыша.
На некоторые ингредиенты у ребенка может быть или пищевая непереносимость. Необходимо отдавать предпочтение рецептам, которые доставят малышу минимальный дискомфорт.
Примеры народных средств при лечении коклюша:
- Отвары из лекарственных трав (ромашка, календула, зверобой, шиповник и липа хорошо повышают защитные функции организма и помогают ему быстрее справляться с инфекцией, отвары для детей готовятся традиционным способом, чайную ложку сухой смеси любой из указанных трав надо залить стаканом кипятка, настоять и принимать в течение дня небольшими порциями).
- Молоко (для улучшения общего состояния здоровья ребенка можно использовать молоко с добавлением меда, масла какао или сливочного масла).
- Сливочное масло с медом (ингредиенты надо смешать в равных количествах и давать ребенку несколько раз в день по одной чайной ложке).
- Репчатый лук с медом (лук надо измельчить, отжать сок, смешать в равных количествах луковый сок и мед, давать средство ребенку несколько раз в день по одной чайной ложке).
- Паровые ингаляции (ребенку надо регулярно дышать паром сваренного картофеля, а также над отваром эвкалипта или календулы).
Как выглядит золотуха у детей? есть на нашем сайте.
Профилактика
Если выясняется факт контакта с носителем коклюша, то возникает необходимость полного медицинского обследования.
Для предотвращения заражения могут быть использованы Эритромицин или Гамма-глобулин .
Профилактика заболевания должна осуществляться с первых дней жизни ребенка. Вакцинация от коклюша поможет в значительной степени снизить риск заражения.
Профилактическими мерами против коклюша являются следующие рекомендации:
- Если вспышка заболевания выявлена в детском саду, то ребенка обязательно надо обследовать и предпринять медикаментозные меры профилактики коклюша.
- Детям с низким иммунитетом рекомендуется проводить как можно меньше времени в местах большого скопления людей и ограничить их контакт с детьми.
- Ребенку необходимо создавать условия, отвечающие санитарным требованиям (регулярная смена постельного белья, влажная уборка и проветривание комнаты).
- При появлении у ребенка кашля, который не устраняется лекарственными средствами в течение длительного времени, необходимо обязательно сдать анализы на коклюш.
График вакцинации
Вакцинация коклюша является плановой . Для достижения максимального результата и создания полноценной защиты ребенка необходимо соблюдать график.
Дети, не прошедшие вакцинацию, находятся в группе риска заражения коклюшем.
После прививки у ребенка формируется иммунитет к коклюшной палочке . Если заражение произойдет, то протекать оно будет в легкой или бессимптомной форме.
График вакцинации:
Некоторые дети могут тяжело переносить вакцинацию от коклюша. Последствиями прививки могут стать судороги, повышение температуры или другие негативные симптомы. Сохранение такой симптоматики возможно до двух дней.
Перед проведением вакцинации врачи обязательно исключают наличие противопоказаний (заболевания крови, сердца, нервной систем и пр.). В медицинской практике прививка против коклюша является самой эффективной профилактикой этой болезни.
Каковы первые признаки дизентерии у ребенка? узнайте прямо сейчас.
Доктор Комаровский о коклюше у детей в этом видео:
Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!
Коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое B. Pertussis , передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся циклическим течением, а также наличием судорожного приступообразного кашля.
Многие отечественные педиатры, в том числе и инфекционисты, рассматривают коклюш как проблему вчерашнего дня. И это неудивительно, если вспомнить, что еще в середине 20-го столетия заболеваемость коклюшем в СССР составляла 428 человек на 100 тыс. населения при очень высокой летальности (0,25%). Но спустя десятилетия, благодаря начатой и постоянно проводимой вакцинопрофилактике, заболеваемость уменьшилась в 25 раз, а количество летальных случаев — в тысячу раз. В дальнейшем динамика заболевания приобрела ровный характер — без резких подъемов и спадов. В последние годы продолжается дальнейшее снижение заболеваемости коклюшем. Так, в Российской Федерации в 2004 г. заболели 11 099 человек (7,7 на 100 тыс. населения), среди них 10 315 детей (44,6 на 100 тыс. детского населения). В мегаполисах, таких, как Москва и Санкт-Петербург, число зарегистрированных случаев коклюша традиционно выше, нежели в целом по России. Заболеваемость коклюшем составила в 2004 г. в Санкт-Петербурге 29,1 случая на 100 тыс. населения и 214,4 на 100 тыс. детского населения. Это обусловлено рядом объективных причин, в том числе миграционными процессами, высокой плотностью населения, что увеличивает интенсивность эпидемического процесса с воздушно-капельным механизмом передачи. Обращает на себя внимание произошедшее в последние годы увеличение заболеваемости коклюшем среди детей в возрасте 7-14 лет (в основном речь идет о легких и атипичных формах), которые являются источником инфекции для младшей возрастной группы. Эпидемическая настороженность врачей в отношении данной инфекции оказывается сниженной, что приводит к поздней диагностике коклюша как у детей, так и у взрослых и отягощает как ближайшие, так и отдаленные исходы заболевания.
Возбудитель коклюша — аэробная, неподвижная, грамотрицательная бактерия Bordetella pertussis. Возбудитель прихотлив, и его культивируют на специальных средах (казеиново-угольный, картофельно-глицериновый агар). На кровяном агаре бактерии растут медленно, образуя к 3-му дню небольшие сероватые блестящие колонии. В среду в настоящее время добавляют цефалексин — для подавления роста конкурентной микрофлоры.
B. pertussis весьма неустойчива во внешней среде, поэтому посев на среду необходимо делать сразу после взятия материала. Под воздействием дезинфицирующих средств B. pertussis быстро погибает, однако в сухой мокроте может сохраняться на протяжении нескольких часов.
B. pertussis имеет восемь агглютиногенов, ведущим из которых является 1.2.3. В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов, принято выделять четыре серотипа (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1.0.0). Причем в последнее десятилетие преобладающими являются серовары 1.2.0 и 1.0.3, выделяющиеся от привитых детей, имеющих легкие и атипичные формы заболевания. В то же время серовары 1.2.3 выделяются от непривитых детей прежде всего раннего возраста, у которых болезнь протекает чаще в тяжелой и реже — в среднетяжелой форме.
Основными компонентами бактериальной стенки возбудителя коклюша являются: коклюшный токсин — экзотоксин, а также филаментозный гемагглютинин (FHA) и протективные агглютиногены, аденилатциклазный токсин, трахеальный цитотоксин, дермонекротоксин, BrKa — белок наружной мембраны, эндотоксин (липополисахарид), гистаминсенсибилизирующий фактор.
Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность с конца инкубационного периода; максимально заразен больной с момента развития клинических проявлений болезни. Считается, что в предсудорожном периоде, а также в течение первой недели спастического кашля 90-100% больных выделяют возбудитель болезни. В дальнейшем частота выделения возбудителя стремительно уменьшается и не превышает к 3-4-й неделе спазматического периода 10%. Большую опасность для детских организованных коллективов представляют дети и взрослые, переносящие заболевание в стертой форме. Носительство возбудителя коклюша, как правило, кратковременно и не имеет существенного эпидемиологического значения.
Механизм передачи — аэрозольный; путь передачи — воздушно-капельный.
Несмотря на массивное выделение возбудителя во внешнюю среду, благодаря крупнодисперсному характеру выделяемого аэрозоля передача микроба возможна только при тесном общении с больным. При этом заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника инфекции. Из-за нестойкости возбудителя во внешней среде передача через предметы обихода, как правило, не происходит.
Восприимчивость к инфекции высокая — индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Для коклюша характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре-январе. Типичны периодические подъемы и спады с интервалом в 3-4 года. Повторные случаи регистрируются обычно у лиц пожилого возраста либо являются результатом ошибочной диагностики у детей. Летальность в настоящее время в развивающихся странах составляет 1-2%, в развитых — 0,04%.
Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель колонизирует клетки цилиндрического реснитчатого эпителия гортани, трахеи и бронхов. При этом он не проникает в клетки и не диссеминирует с кровотоком. Решающую роль в механизме поражения дыхательных путей играют экзотоксин (А и В его компоненты) и эндотоксин (липополисахарид). Последний, образующийся после гибели B. pertussis , вызывает развитие спастического кашля, обусловливает лимфоцитоз, гипогликемию, повышенную чувствительность к гистамину. Снижение порога чувствительности к гистамину сохраняется значительно дольше, чем присутствие возбудителя на слизистой оболочке, что объясняет развитие бронхоспазма в течение нескольких недель. Кашлевой рефлекс постепенно закрепляется в дыхательном центре продолговатого мозга, приступы кашля становятся более частыми и интенсивными. Это обусловлено раздражением рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы от которых направляются в область дыхательного центра. Все это приводит к формированию в области продолговатого мозга застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты (по А. А. Ухтомскому). Основными признаками доминантного очага являются: возможность ирритации возбуждения на соседние подкорковые вегетативные центры (рвотный, сосудодвигательный и центр тонической иннервации скелетной мускулатуры), а также стойкость очага возбуждения с длительным сохранением активности и вероятность перехода в состояние задержки и остановки дыхания.
В отличие от других острых детских инфекций, при коклюше отсутствует первичный токсикоз с выраженной температурной реакцией и яркими первичными признаками болезни. Характерно медленное циклическое течение болезни, достигающее своей кульминации лишь спустя 2-3 нед после появления первых симптомов заболевания. Принято выделять типичные и атипичные формы коклюша. К типичным следует относить варианты болезни, при которых кашель имеет приступообразный характер, вне зависимости от того, сопровождается ли он репризами или нет.
Осложнения типичного коклюша следующие.
- Связанные с коклюшной инфекцией:
а) поражение бронхолегочной системы:
пневмококлюш; ателектаз легких;
б) поражение сердечно-сосудистой системы: легочное сердце; субконъюнктивальные кровоизлияния; кровоизлияние в дно IV желудочка;
в) энцефалопатия.
- Связанные со вторичной флорой:
а) бронхит и бронхиолит;
б) пневмония.
Критерии и формы тяжести типичного коклюша отражены в .
Атипичными являются формы, при которых коклюш не носит спастического характера. К ним относят абортивную, стертую и бессимптомную формы.
В типичных случаях выделяют следующие периоды: инкубационный, предсудорожный (катаральный), судорожный (спазматический), период обратного развития — ранней (2-8 нед) и поздней (2-6 мес) реконвалесценции. Критериями тяжести типичных форм коклюша являются:
- длительность продромального периода;
- частота приступов кашля;
- наличие цианоза лица при кашле;
- появление цианоза лица в ранние сроки болезни (1-я неделя);
- сохранение явлений гипоксии вне приступов кашля;
- нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
- энцефалические расстройства.
К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, а общее состояние нарушается в незначительной степени.
Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7-8 дней). Предсудорожный период начинается незаметно и постепенно. На фоне удовлетворительного состояния и нормальной или субфебрильной температуры появляется сухой навязчивый кашель, который усиливается перед сном, в первые ночные часы, несмотря на проводимую симптоматическую терапию. Самочувствие ребенка и его поведение существенно не меняются. К симптомам, позволяющим заподозрить коклюш в катаральный период, следует отнести:
- кашель — упорный, непрерывно прогрессирующий, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
- при наличии кашля — в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, перкуторно — небольшой тимпанит;
- бледность кожных покровов из-за спазма периферических сосудов, небольшая отечность век;
- в периферической крови может быть лейкоцитоз (15-40х10 9 /л), абсолютный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.
Длительность предсудорожного периода колеблется в среднем от 3 до 14 дней (в среднем составляет 10-13 дней), наибольшая — у привитых детей, наименьшая — у детей первых месяцев жизни.
В период спазматического кашля приступообразный кашель становится доминирующим, клиническая симптоматика достигает максимального развития. Короткие кашлевые толчки следуют один за другим на протяжении одного выдоха, за которым следует интенсивный и внезапный вдох, сопровождаемый свистящим звуком (реприз). Число таких циклов за один период может колебаться от 2 до 15 и более. В этих случаях перед врачом предстает хорошо знакомая безрадостная картина — положение ребенка вынужденное, лицо его красное или становится синюшным, глаза «наливаются кровью», слезятся, язык как бы выталкивается до предела и свисает, при этом кончик его загнут кверху. Набухают вены шеи, лица, головы. В результате травматизации уздечки языка о нижние резцы (или десны) у части детей наблюдаются надрыв и образование язвочек, являющиеся патогномоничными для коклюша симптомами. Заканчивается приступ отхождением вязкой, густой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Сочетание приступов кашля с рвотой настолько характерно, что коклюш следует всегда предполагать даже при отсутствии репризов. Возможна концентрация приступов кашля на небольшом отрезке времени, т. е. возникновение пароксизмов. Репризы, рассматриваемые в прежние годы как обязательный симптом типичного коклюша у детей старше года, в настоящее время регистрируются лишь у каждого второго ребенка. В промежутках между приступами при внимательном осмотре врач обращает внимание на одутловатость и пастозность лица, отечность век, бледность кожных покровов, периоральный цианоз, признаки эмфиземы легких. Возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее. Типичным является постепенное развитие симптоматики с максимальным учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й неделе судорожного периода. На 3-й неделе наблюдаются специфические, а на 4-й — неспецифические осложнения на фоне развития вторичного иммунодефицита.
В судорожный период наиболее выражены изменения в легких: тимпанический оттенок перкуторного звука, укорочение его в межлопаточном пространстве и нижних отделах, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне-, крупнопузырчатые) хрипы. Характерные изменения в легких — исчезновение хрипов после приступа кашля и появление вновь через короткий промежуток времени над другими легочными полями. Рентгенологически выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы.
Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 нед и отмечается постепенным исчезновением основных симптомов. Кашель утрачивает типичный характер, возникает реже и становится легче. Самочувствие и состояние ребенка улучшаются, прекращается рвота, сон и аппетит ребенка нормализуются.
Период поздней реконвалесценции длится от 2 до 6 мес. В этот период у ребенка сохраняется повышенная возбудимость, возможны проявления следовых реакций («рецидив» судорожного приступообразного кашля при значительной физической нагрузке и при наслоении интеркуррентных респираторных заболеваний).
В последнее время все чаще встречаются атипичные формы заболевания.
Абортивная форма: за катаральным периодом наступает кратковременный (не более 1 нед) период судорожного кашля, вслед за чем наступает выздоровление.
Стертая форма: характеризуется отсутствием судорожного периода заболевания. Клинические проявления ограничиваются наличием сухого навязчивого кашля у детей. Наблюдается у ранее неполноценно иммунизированных либо получавших в периоде инкубации иммуноглобулин. Эта форма наиболее опасна в эпидемиологическом отношении.
Бессимптомная форма: характеризуется отсутствием всех клинических симптомов, но при этом имеют место высев возбудителя и/или значимое нарастание титров специфических антител либо обнаруживаются IgM-ассоциированные антитела.
Необходимо подчеркнуть, что атипичные формы заболевания, как правило, регистрируются у взрослых и привитых детей.
По степени тяжести принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша.
Кроме того, выделяют гладкое и негладкое течение болезни. Во втором случае подразумевается наличие осложнений, наслоение вторичной инфекции, обострение хронических заболеваний.
Особенности коклюша у детей раннего возраста
Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, тяжесть течения болезни диктуют необходимость остановиться на особенностях клинических проявлений у данной категории детей.
- Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, высока вероятность летальных исходов и тяжелых резидуальных явлений (хронических бронхолегочных заболеваний, задержки психомоторного развития, неврозов и др.).
- Инкубационный и катаральный периоды укорочены до 1-2 дней и нередко остаются незамеченными.
- Период судорожного кашля удлинен до 6-8 нед.
- Приступы кашля могут быть типичными, репризы и высовывание языка отмечаются существенно реже и выражены нечетко.
- У новорожденных, особенно недоношенных детей, кашель слабый, малозвучный.
- Для детей первых месяцев жизни характерны не типичные случаи кашля, а их эквиваленты (чихание, икота, немотивированный плач, крик).
- При кашле мокроты выделяется меньше, поскольку дети ее заглатывают в результате дискоординации различных отделов дыхательных путей. Слизь, таким образом, выделяется из полостей носа, что часто расценивается как проявление насморка.
- У подавляющего большинства детей наблюдается цианоз носогубного треугольника и лица.
- Геморрагический синдром проявляется кровоизлияниями в ЦНС, в то время как субконъюнктивальные и кожные проявления, напротив, встречаются реже.
- В межприступном периоде общее состояние больных нарушено: дети вялые, хуже сосут, снижается прибавка в весе, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания моторные и речевые навыки.
- Характерна высокая частота специфических, в том числе угрожающих жизни осложнений (апноэ, нарушение мозгового кровообращения), причем как задержка, так и остановка дыхания могут отмечаться и вне приступа кашля — часто во сне, после еды.
- Типичным является раннее развитие неспецифических осложнений (преимущественно пневмоний, как вирусного, так и бактериального генеза).
- Проявления вторичного иммунодефицита отмечаются в ранние сроки — уже со 2-3-й недели спазматического кашля, выражены значительнее и длительно сохраняются.
- Своеобразные гематологические изменения выражены отчетливо и сохраняются длительно.
- Чаще отмечается высев возбудителя коклюша, принадлежащего к серотипу 1.2.3.
- Серологические сдвиги менее выражены и появляются в более поздние сроки (4-6-я неделя периода судорожного кашля). При этом титр специфических антител может быть ниже диагностического (ниже 1:80 в РПГА).
У привитых детей могут наблюдаться свои особенности коклюша. В настоящее время заболеваемость среди привитых детей в 4-6 раз ниже, чем среди непривитых. Привитые против коклюша дети могут заболеть из-за недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Так, установлено, что риск развития заболевания у привитого ребенка значительно возрастает спустя 3 и более лет после последней прививки. Чаще отмечаются легкие, в том числе стертые, формы заболевания (не менее 40%), среднетяжелые формы регистрируются менее чем в 65% случаев. Среди привитых детей тяжелых форм заболевания, как правило, не встречается. Специфические осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем у привитых пациентов отмечаются в 4 раза реже, чем у непривитых, и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не наблюдаются. В противоположность непривитым детям, инкубационный и катаральный периоды удлиняются до 14 дней, а период спазматического кашля, напротив, укорачивается до 2 нед. Репризы, рвота отмечаются значительно реже. Геморрагический и отечный синдромы для ранее привитых детей не характерны (не более 0,4%). В периферической крови определяется только незначительный («изолированный») лимфоцитоз. При бактериологическом подтверждении чаще выявляются серотипы 1.2.0 и 1.0.3. Благодаря феномену бустер-эффекта рост титра специфических антител характеризуется как более интенсивный и выявляется уже в начале 2-й недели периода судорожного кашля.
Осложнения могут быть следующие.
Специфические:
- Эмфизема легких.
- Эмфизема средостения, подкожной клетчатки.
- Сегментарные ателектазы.
- Коклюшная пневмония, характеризующаяся наличием продуктивного процесса в интерстициальной ткани легких и расстройством гемодинамики.
- Нарушение ритма дыхания (задержка дыхания — апноэ до 30 с и остановки — апноэ более 30 с). В последнее время принято выделять два вида апноэ: 1) спазматическое — возникшее во время приступа судорожного кашля (длительность 30 с - 1 мин); 2) синкопальное (паралитическое) — не связанное с приступом кашля, возникающее на фоне вялости, общей гипотонии, бледности кожных покровов, сменяющейся цианозом, с отсутствием дыхания 1-2 мин. Факторами риска развития апноэ служат недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, наличие внутриутробной инфекции.
- Нарушение мозгового кровообращения.
- Энцефалопатия.
- Кровотечение (из полости носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода).
- Кровоизлияния (под кожу, в слизистые оболочки, склеру, сетчатку глаза, головной мозг, субарахноидальные и внутрижелудочковые, эпидуральные гематомы спинного мозга).
- Грыжи (пупочные, паховые).
- Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
- Надрыв или язвочка уздечки языка.
- Разрывы барабанной перепонки.
Неспецифические:
- Пневмонии.
- Бронхиты.
- Ангины.
- Лимфадениты.
- Отиты и др.
Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной флоры. Ведущей причиной осложнений при коклюше являются сопутствующие инфекционные заболевания, главным образом острые респираторные вирусные инфекции. Наслоение ОРВИ приводит к усилению вентиляционных нарушений и появлению расстройств ритма дыхания, учащению приступов кашля, развитию бронхолегочных осложнений — распространенных бронхитов и пневмоний, появлению энцефалических расстройств. Помимо ОРВИ, большое значение в развитии осложнений имеет микоплазменная, а у детей раннего возраста — цитомегаловирусная инфекция.
Диагностика коклюша
Диагностика коклюша основывается на клинико-эпидемиологических данных (рассмотренных выше) и результатах лабораторных исследований.
Лабораторная диагностика
Бактериологический метод — выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2-3 ч после еды. Применяют два способа: метод «кашлевых пластинок» и «заднеглоточного тампона». Посев осуществляют на казеиново-угольный агар. Предварительный ответ может быть получен на 3-5-е сутки, окончательный — лишь на 5-7-е сутки. С диагностической целью обследуют лиц с подозрением на коклюш и кашляющих свыше 7 дней, но не более 30 дней. Процент случаев, когда коклюш получает бактериологическое подтверждение, например, в Санкт-Петербурге не превышает 15-25%, во многих территориальных округах он еще ниже.
Серологические методы (РПГА, РА, РНГА) могут быть использованы для диагностики коклюша на поздних сроках заболевания или для эпидемиологического анализа (при обследовании очагов инфекции). Диагностический титр при однократном обследовании составляет 1: 80 у непривитых и неболевших детей.
У привитых и взрослых положительные результаты РА учитывают только при исследовании парных сывороток с нарастанием титров не менее чем в 4 раза.
Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить содержание антител класса Ig М (в ранние сроки) и Ig G (в поздние сроки заболевания).
В настоящее время благодаря интенсивным исследованиям разработаны экспресс-методы диагностики коклюша (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации). Иммунофлюоресцентный (РНИФ) метод позволяет обнаружить наличие корпускулярных антигенов B. pertussis в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки. Врач получает возможность уже через 2-6 ч подтвердить диагноз коклюша и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожими симптомами. Метод латексной микроагглютинации (ЛМА) позволяет выявить антигены возбудителя коклюша в слизи задней стенки глотки уже через 30-40 мин. Сравнительная оценка общепринятого номенклатурного и методов экспресс-диагностики выявила несомненные преимущества последних, поскольку они позволяют в несколько раз увеличить процент лабораторно подтвержденных случаев коклюша.
Молекулярный метод (ПЦР) обладает высокой специфичностью, он нашел широкое применение в лабораторной диагностике коклюша в большинстве зарубежных стран. В настоящее время ПЦР внедряют в ряде лабораторных комплексов России.
Гематологический метод: в крови обнаруживается лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Особенно четко данные изменения выявляются у непривитых детей.
Таким образом, исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что современные клиницисты имеют все возможности для ранней лабораторной диагностики коклюшной инфекции, в какой бы она форме не протекала.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от периода болезни. В катаральном периоде она представляет наибольшие трудности. Приходится дифференцировать коклюш с группой ОРВИ, корью, паракоклюшем и др. Чаще всего ошибочно диагностируют ОРВИ. Между тем для коклюша типичны стойкость кашлевого синдрома, невыраженность других катаральных явлений, скудность физикальных данных, отсутствие выраженной температурной реакции; нередко типичные гематологические изменения. Решающая роль может принадлежать лабораторным экспресс-методам диагностики (РНИФ, реакции латекс-агглютинации) или выделению возбудителя при бактериологическом обследовании. В период спазматического кашля коклюш необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
ОРВИ с обструктивным синдромом; респираторно-синцитиальная инфекция; респираторный микоплазмоз; туберкулезный бронхоаденит; аспирация инородного тела; опухоль средостения; бронхолегочная форма муковисцидоза.
При паракоклюше дифференциальная диагностика усложняется, когда коклюш протекает в легкой, стертой или абортивной формах. В этих случаях необходимо помнить, что паракоклюш протекает в целом значительно легче, коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 нед. Гемограмма чаще всего без изменений. Решающее значение приобретают результаты бактериологического обследования, данные РНИФ и ПЦР. Менее значимы данные серологических методов исследования.
Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика коклюша с заболеваниями со схожими симптомами требуют тщательного клинико-эпидемиологического мониторинга с привлечением как традиционных, так и новых лабораторных технологий.
Лечение
В настоящее время подавляющее число детей лечатся в амбулаторных условиях. Это, как правило, дети старшего возраста, привитые и переносящие коклюш в легкой форме.
Обязательной госпитализации подлежат: дети раннего возраста (первых 4-х мес); больные с тяжелыми формами коклюша; пациенты с угрожающими жизни осложнениями (нарушением мозгового кровообращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбидным статусом, обострением хронических заболеваний.
Поскольку в коклюшных отделениях более половины детей переносит коклюш в виде микст-инфекций (ОРВИ, микоплазменная, хламидийная, цитомегаловирусная), необходимо строго соблюдать противоэпидемические мероприятия с целью предотвращения развития внутрибольничных инфекций.
Режим для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий (с уменьшением отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до -5°С. Продолжительность — от 20-30 мин до 1,5-2 ч. Прогулки при температуре ниже -10...-12°С нежелательны.
Диета должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10-15 мин после рвоты. Детям грудного возраста рекомендуется давать за 15 мин до кормления препараты барбитуратов. В остром периоде болезни, при симптомах выраженной гипоксии, используют сцеженное грудное молоко, которое дают ребенку с помощью пипетки.
При коклюше основные терапевтические воздействия должны быть направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и ликвидацию последствий, вызванных гипоксией. Коклюш является заболеванием, патофизиологический симптомокомплекс которого обусловлен прежде всего многообразным воздействием на организм коклюшного токсина. В силу этого, показания к проведению этиотропной терапии, вопреки бытующему среди врачей мнению, должны быть четко обоснованы и весьма ограничены.
Этиотропная терапия
Терапевтическая эффективность антибиотикотерапии при коклюше ограничивается ранними сроками заболевания: для макролидов это первые 10 дней, для ампициллина и пр. — 7 дней от начала болезни. Из антибактериальных препаратов, препятствующих колонизации B. pertussis на цилиндрическом эпителии верхних дыхательных путей, предпочтение отдается препаратам макролидов. При легких и среднетяжелых формах назначают эритромицин, мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед, азитрал, азитрокс, хемомицин), рокситромицин (рулид, роксид, роксилор), кларитромицин (клацид, клабакс, клеримед). Кроме того, используют антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин и др.).
При тяжелых формах и при отсутствии возможности приема препаратов через рот (дети грудного возраста, повторные рвоты и др.) предпочтение следует отдавать прежде всего карбенициллину и аминогликозидам. Можно также назначать ампициллин, левомицетина натрия сукцинат.
Проведение антибактериальной терапии в спазматический период кашля с целью предупреждения осложнений нецелесообразно, поскольку это способствует более частому осложненному течению коклюша в связи с отрицательным влиянием антибиотиков на микроэкологические системы организма и усилением колонизации дыхательных путей вторичной микрофлорой. Показаниями к назначению антибиотиков в спазматический период коклюша являются бронхолегочные осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, наличие сопутствующих хронических заболеваний легких. При распространенных бронхитах антибиотикотерапия назначается в том случае, если они сопровождаются отделением гнойной мокроты и при других признаках, говорящих о причастности вторичной микрофлоры в их происхождении. Пневмонии, осложняющие коклюш, лечатся антибиотиками в любом случае. Перечисленным группам детей назначаются антибиотики широкого спектра действия — с учетом воздействия на грамотрицательную флору.
Недостаточная эффективность антибиотикотерапии при коклюше побудила клиницистов использовать в острой фазе болезни препараты иммуноглобулинов. Однако практический опыт использования этих средств как в нашей стране, так и за рубежом показал, что они не оказывают сколько-нибудь существенного терапевтического эффекта, даже при раннем применении.
В структуре методов патогенетической терапии для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения в лечении коклюша используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4-5 мг/кг. Перорально этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, если появляются признаки нарушения мозгового кровообращения. Эуфиллин является важным патогенетическим средством при коклюше, так как препятствует накоплению ц-АМФ в клетках, которое наблюдается при воздействии коклюшного токсина. При наличии индивидуальной непереносимости микстуры, можно использовать препараты амброксола (амброгексал, лазолван, амбробене) и др.
В то же время такие средства, как адреналин, эфедрин, атропин, солутан, применять нецелесообразно: хотя они и устраняют бронхоспазм, но одновременно вызывают гипертензию в малом круге кровообращения и повышают возбудимость ЦНС, что может привести к усилению приступообразного кашля. Применяемые в прежние годы производные фенотиазина (аминазин) в настоящее время оказались вытеснены препаратами бензилдиазепинового ряда (седуксен, реланиум, сибазон и др.). Они используются как дополнение к базовой терапии при среднетяжелых формах и входят в круг основных патогенетических препаратов при тяжелых формах коклюша. Доза реланиума составляет 0,5% 0,5-1,0 мг/кг в сутки. Длительность курса — 6-7 дней.
Значение противокашлевых средств относительно невелико в связи с их малой эффективностью. В качестве противокашлевого средства применяют синекод, пакселадин, колдрекс бронхо, туссин, синетос и др. Помимо аэрокислородной терапии, повышению резистентности клеток мозга к гипоксии способствует применение фенобарбитала и дибазола. Представленная выше базисная терапия, однако, оказывается несостоятельной при тяжелых формах коклюша, развивающихся у детей первого года жизни. В этом случае главной задачей клинициста становится борьба с дыхательной недостаточностью путем проведения аэрокислородотерапии, восстановления проходимости дыхательных путей, стимуляции аэробного типа тканевого дыхания, использования средств, повышающих резистентность ЦНС к гипоксии. Возникает необходимость в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках. Причем содержание чистого кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 40%. Некоторые клиницисты рекомендуют переводить больных детей на пролонгированную автоматическую ИВЛ. При тяжелых формах коклюша, сопровождающихся частыми и длительными апноэ, целесообразно назначение пирацетама или его аналогов. Пирацетам в качестве психотропного средства улучшает обменные процессы мозга, препятствует кариолизису нервных клеток в условиях гипоксии. Использование глюкокортикоидов (ГК), в частности гидрокортизона, вызывает прекращение апноэ, уменьшает частоту и длительность кашля, улучшает показатели гемодинамики, предотвращает развитие энцефалических расстройств. Гидрокортизон применяется в суточной дозе 5-7 мг/кг, преднизолон — 2 мг/кг. Эта доза используется до получения терапевтического эффекта, как правило, на протяжении 2-3 дней. Снижение доз ГК должно быть постепенным, так как при быстрой отмене препарата возможно возобновление на короткое время тяжелых приступов кашля. Показанием для назначения ГК-гормонов в случаях тяжелого коклюша являются:
- наличие приступов кашля с апноэ;
- наличие разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни;
- наличие энцефалических расстройств.
Наряду с дыхательными расстройствами, у больных коклюшем необходимость в проведении неотложной терапии может возникнуть при развитии энцефалопатии. При начальных и нерезко выраженных признаках мозговых расстройств назначаются ГК-гормоны, диуретические средства — лазикс (из расчета 1 мг/кг/сут), диакарб 10 мл/кг/сут, противосудорожные средства, преимущественно седуксен (в дозе 0,3-0,4 мг/кг), ноотропные средства — пирацетам 30-50 мг/кг массы тела ежедневно в 2 приема, кавинтон внутрь по 5-10 мг 3 раза в сутки, пантогам 0,75-3 г/сут.
В случае повторных и непрекращающихся судорог больные должны переводиться в отделение реанимации, где комплексное лечение может быть проведено в наиболее полном объеме.
При тяжелых проявлениях энцефалопатии необходимо усиление как противосудорожной, так и дегидратационной терапии. С целью купирования судорожного статуса наряду с седуксеном, вводимым внутривенно, хороший результат дает введение оксибутирата натрия в виде 20% раствора из расчета 50 мг/кг (в 10% растворе глюкозы). В случае необходимости препарат может быть введен повторно. Усиление дегидратационной терапии осуществляется путем назначения дексазона, обладающего более выраженным в сравнении с другими ГК противоотечным действием. Дексазон применяется парентерально в дозе 0,25 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней с последующим переходом на преднизолон и постепенной отменой гормональных препаратов. Более выраженный дегидратирующий эффект достигается путем увеличения дозировки и кратности введения лазикса (до 2 мг/кг в сутки каждые 6 ч). Использовать осмотические диуретики при гипоксическом отеке мозга следует с осторожностью, так как они увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс; при этом расширяются сосуды мозга, что приводит к транзиторному, но опасному повышению внутричерепного давления. С целью улучшения утилизации кислорода и стимуляции окислительных процессов в тканях применяется кокарбоксилаза, которая вводится внутривенно, добавляется к капельно вводимым жидкостям в дозах 25-50 мг 1-2 раза в сутки. Внутрь вводятся аскорбиновая кислота и витамины группы В. Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша, обусловленным присоединением массивной пневмонии или острых кишечных инфекций. Показаниями к ее использованию являются: наличие токсикоза, расстройство гемодинамики, снижение ОЦК, вероятность развития ДВС-синдрома.
Симптоматическая терапия включает в себя назначение витаминов, антигистаминных препаратов, биопрепаратов и др. В периоды ранней и поздней реконвалесценции показано применение иммунореабилитационных методов.
Диспансерному наблюдению подлежат:
- реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;
- дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным статусом (поражение ЦНС и др.);
- реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).
Регламентирована следующая схема осмотров детей врачами-специалистами:
- педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес после выписки;
- врач-пульмонолог — через 2 и 6 мес;
- врач-невролог — через 2, 6 и 12 мес (по показаниям проводится параклиническое обследование — ЭЭГ, ЭхоЭГ).
Литература
- Бабаченко И. В., Каплина Т. А., Тимченко В. Н. Особенности клинического течения коклюшно-хламидийной инфекции: Материалы третьего конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2004. С. 29.
- Герасимова А. Г., Петрова М. С., Тихонова Н. Т. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 4-5.
- Лыткина И. Н., Чистякова Г. Г., Филатов Н. Н. Заболеваемость коклюшем в Москве и организация мероприятий по его снижению//Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 8-9.
- Озерецковский Н. А., Чупринина Р. П. Вакцинопрофилактика коклюша — итоги и перспективы //Вакцинация. 2004. № 5 (35). С. 6-7.
- Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44-46.
- Селезнева Т. С. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке/Под ред. В. И. Покровского, Г. Г. Онищенко, Б. Л. Черкасского. М., 2003.
А. Н. Сиземов
, кандидат медицинских наук
Е. В. Комелева
НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург
Доброго времени суток, дорогие читатели!
В сегодняшней статье мы рассмотрим с вами заболевание коклюш – у детей и взрослых, а также все, что с ним связано. Итак…
Что такое коклюш?
Другие симптомы спазматического периода:
- Повышенная температура тела (субфебрильная);
- Общее недомогание, ;
- , снижение аппетита;
- Отечность лица;
- Цианоз лица и слизистых;
- Апноэ;
- Появление кровоизлияний в склеры;
- Возможны кратковременная потеря сознания.
Коклюш у детей дополнительно проявляется в виде:
- Повышенной нервозности и раздражительности ребенка;
- Посинением лица;
- Расширением вен в области шеи;
- Налитых кровью глаз;
- Высунутым наружу языком;
- Иногда – травмированной уздечкой языка.
Длительность приступов в среднем составляет 4 минуты.
Важно! У привитых детей заболевание может протекать в стертой форме.
4. Период разрешения
- Коклюшный кашель становится все реже, после исчезает, заменяясь на одиночные покашливания;
- Клинические проявления болезни проходят.
Осложнения коклюша
- Ателектаз легкого;
- Острый (воспаление гортани);
- Ложный круп (стеноз гортани);
- Бронхиолит;
- Носовые кровотечения;
- Остановка дыхания;
- Грыжи (пуповая или паховая);
- Энцефалопатия;
- Легочное сердце;
- Гипоксия;
- Удушье.
Причины коклюша
Возбудитель коклюша
– бактерии Bordetella pertussis (коклюшная палочка, бактерия Борде-Жангу), названная в 1906 г. в честь их первооткрывателей — бельгийского ученого Ж. Борде и французского О. Жангу.
Возбудитель коклюша в легкой форме – Bordetella parapertussis (паракоклюшная палочка), которая очень схожая с Bordetella pertussis, однако иммунитета к коклюшу не вырабатывает.
Восприимчивость организма к бактериям – до 90%.
Увеличению и без того высокого риска заболеть способствуют ослабленный организм, .
Прививка от коклюша минимизирует восприимчивость организма к коклюшной палочке, однако полностью предотвратить заражение удается не всегда. Если же вакцинированный человек и заболевает, то болезнь протекает преимущественно в легкой форме без осложнений.
Возбудители коклюша и паракоклюша неустойчивы во внешней среде. Они погибают при высыхании, ультрафиолетовом облучении, обработке дезинфицирующих средств.
Виды коклюша
Классификация коклюша происходит следующим образом:
По течению:
Типичный – развитие болезни происходит все 4 периода (описаны в симптомах болезни). Подразделяется на:
- Легкая форма – характеризуется не более 15 приступами в сутки, которые изредка заканчиваются рвотой, продромальным периодом в 10-14 дней, небольшим цианозом носогубного треугольника, отечностью лица, симптомами эмфиземы легких;
- Среднетяжелая форма – характеризуется 16-25 приступами в сутки в течение 5 и более недель, с частыми репризами, хрипами в области легких, продромальным периодом в 6-9 дней, ухудшением состояния больного, вялостью, цианозом и одутловатостью лица, дыхательной недостаточностью во время отсутствия кашлевых приступов, ;
- Тяжелая форма — характеризуется 30 и более приступами (часто длительными) в сутки, продромальным периодом в 3-5 дней, ухудшением общего состояния здоровья, снижением массы тела, цианозом, приступами рвоты, апноэ, тахипноэ (вне приступа), угнетением сознания, энцефалопатией, судорогами, выраженным лейкоцитозом с лимфоцитозом.
Атипичный (стертый) – болезнь может протекать без ярко-выраженной картины, свойственной коклюшу, в т.ч. без коклюшного кашля. Подразделяется на:
- Стертая форма;
- Субклиническая форма.
По развитию (периоды коклюша):
1. Инкубационный период (2-14 день);
2. Продромальный (катаральный) период (7-14 день);
3. Спазматический период (4-6 недель);
4. Период разрешения (2-3 недели).
Диагностика коклюша
Диагностика коклюша включает в себя следующие методы обследования:
- Анамнез;
- Осмотр пациента;
- Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на наличие возбудителя;
- Метод «кашлевых пластинок» — установка чашки Петри с питательной средой на расстоянии 10 см от рта кашляющего ребенка;
- Обнаружение антител (иммуноглобулины классов А и М) с помощью иммуноферментного метода.
- Некоторые клиники могут использовать устаревшие методы диагностики — РСК, РПГА, реакция агглютинации.
Анализ на коклюш (мазки) необходимо брать быстро и помещать в специальный контейнер, предохраняющий их от высыхания и охлаждения, поскольку, как мы уже говорили, коклюшная палочка очень неустойчива во внешней среде.
Лечение коклюша
Как лечить коклюш?
Лечение коклюша включает в себя следующие пункты:
1. Госпитализация и режим;
2. Медикаментозное лечение;
3. Физиотерапевтическое лечение;
4. Диета.
1. Госпитализация больного и режим
Госпитализации больного подлежат лица с тяжелыми формами болезни, затяжными приступами коклюшного кашля, осложнениями болезни. Особенно это касается маленький детей, возрастом до 2х лет.
Госпитализации также подлежат дети по эпидемиологическим показаниям, чтобы не спровоцировать массовые вспышки инфекции – из закрытых детских учреждений.
Больных нужно оградить от негативных психоэмоциональных нагрузок, стрессовых ситуаций, а также различных внешних раздражителей – яркого света, громких звуков.
Благотворно на организм влияют длительные прогулки на воздухе. Помните, усиление кашля происходит при сухом и холодном воздухе, поэтому, помещение с больным также должно максимально вентилироваться, а воздух необходимо увлажнять с помощью увлажнителя воздуха или же наличия в комнате мокрых полотенец, простыней. Прогулки в летний период лучше проводить в раннее утреннее время, когда воздух еще увлажненный и прохладный.
Госпитализация не нужна взрослым, детям при легкой форме болезни, за исключением наличия осложнений болезни.
2. Медикаментозное лечение
Важно! Перед применением лекарственных препаратов обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!
2.1. Антибактериальная терапия
Поскольку причиной коклюша является , ее уничтожение необходимо проводить с помощью антибактериальных препаратов. Хорошим моментом есть то, что бактерии Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis практически не имеют резистентности (устойчивости) к антибиотикам, поэтому их купирование происходит достаточно легко.
Антибиотики при коклюше – макролиды (« », «Кларитромицин», « »), цефалоспорины 3 поколения («Цефотаксим», « »).
Пенициллины против коклюшной и паракоклюшной палочки не эффективны.
При тяжелой форме коклюша и отсутствии возможности приема антибиотиков перорально, предпочтение отдается аминогликозидам, карбенициллину, левомецитину натрия сукцинат.
Еще раз необходимо отметить тот факт, что прием антибиотиков не нужно продлевать после установленного врачом курса, даже несмотря на то, что кашель еще продолжается, т.к. кашель после антибактериальной терапии продолжается уже не из-за наличия в дыхательных путях инфекции, а из-за активности кашлевого центра.
2.2. Симптоматическая терапия
Для уничтожения коклюшного и паракоклюшного токсина внутримышечно вводят противококлюшный гаммаглобулин – в течение 3х дней в суточной дозе 3 мл.
Для разжижения густой мокроты, что улучшит ее отхаркивание из дыхательных путей, и соответственно уменьшит риск развития осложнений применяются муколитики – «Амброксол», «Бромгексин», «Ацетилцистеин», « ».
Важно! Муколитики давать детям, возрастом до 2х лет – запрещено!
Для снятия спазмов в бронхах и улучшению бронхиальной хорошо зарекомендовали себя — «Эуфиллин», «Реланиум», «Седуксен».
Для предотвращения поноса применяют противодиарейные препараты – «Мезим Форте», «Смекта», «Полифепан», «Имодиум», «Энтеросгель», «Хилак Форте».
Против рвотных приступов применяют противорвотные средства – « », «Реглан», « ».
При частых и сильных приступах рвоты необходимо внутривенно вводить жидкость.
Для предотвращения обезвоживания организма применяют — « », «Гидровит».
Для предотвращения гипоксии (недостаточное количество в организме кислорода), что развивается из-за сложности вдохов применяются – оксигенотерапия, «Фенобарбитал», «Дибазол», «Пирацетам».
Повышенную температуру тела детям снимают с помощью прохладных компрессов на водно-уксусной основе, протирая лоб, виски, запястья.
Лечение коклюша также включает в себя дополнительный прием .
В некоторых случаях лечащий врач может назначить прием антигистаминных препаратов.
2.3. При тяжелой форме коклюша, апноэ применяются:
- Гормональные препараты (глюкокортикоиды), которые уменьшают воспалительный процесс, прекращает апноэ, уменьшает частоту и длительность коклюшного кашля, предотвращает энцефалические расстройства, улучшают показатели гемодинамики – «Гидрокортизон» (суточная доза 5-7 мг/кг), «Преднизолон» (суточная доза 2 мг/кг) в течение 2-3 дней, после дозы постепенно уменьшают;
- Проведение оксигенотерапии в кислородных палатках;
- Стимулирование аэробного типа клеточного или тканевого дыхания;
- Некоторые врачи переводят больных детишек на длительную автоматическую искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
2.4. При первых или слабовыраженных признаках мозговых расстройств (симптомах энцефалопатии)
Необходимо провести неотложную терапию, которая состоит из применения:
- Гормональных препаратов (глюкокортикоиды) — «Гидрокортизон», «Преднизолон»;
- Диуретиков – «Диакарб» (суточная доза 10 мл/кг), «Лазикс» (суточная доза 0,3-0,4 мг/кг);
- Противосудорожных препаратов – «Седуксен» (суточная доза 0,3-0,4 мг/кг);
- Ноотропных средств (улучшают мозговое кровообращение за счет расширения сосудов, предотвращают кислородное голодание, стимулируют работу головного мозга) – «Пирацетам» (суточная доза 30-50 мг/кг в 2 приема), «Кавинтон» (суточная доза 5–10 мг в 3 приема), «Пантогам» (суточная доза 0,75-3 г).
Важно! В случае продолжения признаков судорог после неотложной помощи, пациент переводится в реанимационное отделение медицинского учреждения.
3. Физиотерапевтическое лечение
Для лечения коклюша дополнительно могут назначить следующие физиотерапевтические процедуры:
- Аэрозольтерапия;
- Дыхательная гимнастика;
- Массаж;
- Отсасывание патологического секрета из дыхательных путей, особенно это касается в случае с маленькими детьми.
4. Диета при коклюше
Диета при коклюше подразумевает под собой щадящий режим питания с употреблением продуктов, обогащенных витаминами и .
Количество приемов пищи – 5-6 раз в сутки.
Режим готовки – на пару, тушение, варка.
Пища должна быть измельченной, чтобы не нагружать желудок.
При тяжелой форме болезни порции должны быть маленькими с небольшими интервалами между едой.
В случае рвоты после еды, детей необходимо докармливать через 10-15 минут после рвотного приступа.
Грудничкам за 15 минут до кормления дают барбитураты.
В случае острой фазы болезни и ярко-выраженных симптомах гипоксии младенцев кормят сцеженным молоком с помощью пипетки.
Важно!
Перед применением народных средств против коклюша обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!
Чеснок с молоком. Тщательно измельчите или пропустите через чеснодавку 5 средних зубчиков , залейте их стаканом кипятка и поставьте на огонь. Доведите средство до кипения, прокипятите минут 5, после остудите и принимайте по несколько раз в день. Многие народные целители применяют данное средство для лечения коклюша у детей в домашних условиях.
Лук. Нарежьте мелко репчатый лук, сложите его в 500 мл банку и засыпьте его 4 ст. ложками сахара. Когда лук пустит сок, полученный сироп нужно принимать несколько раз в день, по 1 ч. ложке.
Нафталин. Насыпьте немного нафталина в сложенную вдвое марлю, привяжите сверток за шнурочек ребенку на шею. На ночь мешочек нужно снимать и ложить рядом с головой, чтобы ребенок постоянно мог дышать средством.
Пихтовое масло. Применяется при плохом отхождении мокроты. Капните 1-2 капли пихтового масла ребенку на верхнюю часть груди и спины, после чего слегка его втирайте в кожу. Улучшение кровообращения, а также вдыхание эфирного масла, которое обладает противомикробным, седативным и многими другими лечебными свойствами будет способствовать очищению дыхательных путей от патологического секрета.
Для усиления эффекта, пихтовое масло можно использовать в качестве основы для аромалампы.
Мумиё. Растворите 0,1 г мумие в 50 г теплой воды. Полученную смесь нужно выпить утром, натощак. Количество приемов 10 раз, в течение 10 дней, каждый день по 1 разу.
Солодка. Измельчите 350 г , залейте его 1 л воды и поставьте на огонь. Доведите средство до кипения, прокипятите его еще около 8 минут, после накройте и дайте настояться в течение 1 часа. Когда отвар станет теплым, процедите его и принимайте по 1-2 ч. ложки 3 раза в день. Принимать отвар нужно в теплом виде, поэтому перед приемом слегка подогревайте его.
Удивление. Как мы и писали в начале статьи, коклюшный кашель может еще сохранятся не один день после купирования инфекции, что обусловлено продолжением активности раздраженного кашлевого центра. Чтобы предотвратить кашель, необходимо переключить активность на другой центр, чему способствует сильное положительное переживание ребенка, например – сделать перелет на самолете, покатать его в кабине грузовика, подарить щенка или котенка. Чем длительней будет положительные переживания, тем быстрее ребенок пойдет на поправку. Кстати, щенка или котенка не обязательно покупать, их обычно в большом количестве «существует» в приютах для животных, поэтому, подарите счастливую жизнь будущему члену Вашей семьи.
Профилактика коклюша включает в себя:
- Соблюдение ;
- Избегание переохлаждения организма, ;
- Употребление продуктов, обогащенных витаминами и микроэлементами;
- В осенне-зимний период избегать закрытых мест с большим скоплением людей;
- Разобщение детей после контакта с носителем инфекции и наблюдение за состоянием их здоровья в течение 14 дней;
- Вакцинация.
Вакцинация против коклюша
Сразу нужно сказать, что прививка от коклюша не дает 100% гарантии безопасности от появления данного заболевания. Врачи отмечают, что данная прививка в основном лишь минимизирует возможность заболеть, а если инфицирование и происходит, то течение болезнь протекает преимущественно в легкой форме без осложнений. Конечно, везде есть исключения.
На сегодняшний день существуют следующие вакцины от коклюша:
- «Инфанрикс» — бесклеточная вакцина против , коклюша и столбняка;
- «Тританрикс» — вакцина против коклюша, столбняка, дифтерии и ;
- «Тетракок» — вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и ;
- «АКДС» — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Данная вакцина по многочисленным источникам и отзывам имеет достаточно много осложнений, поэтому многие врачи рекомендуют применять иные вакцины.
После первой вакцинации, через 1,5-2 года делают ревакцинацию.
Иммунитет к инфекции более стойкий, нежели после вакцинации.
К какому врачу обратится при коклюше?
Коклюш — видео