☰

Травмы носа и околоносовых пазух. Общие клинические методы обследования

Два типа:

1. спонтанная: редко
2. посттравматическая (чаще): 67-77% случаев (включая больных после оперативных вмешательств на основании черепа и транссфеноидных операций):
A. немедленная
B. отсроченная

У пациентов с отореей и ринореей после ЧМТ или с повторными менингитами следует подозревать ликворную фистулу.

Травматическая фистула: возникает у 2-3% всех пострадавших с ЧМТ; у 60% она возникает в течение нескольких дней, в 95% случаев в течение 3 месяцев10. В 70% случаев ринорея прекращается в течение 1 недели, а у оставшихся случаях обычно в течение полугода. Спонтанное прекращение нетравматической ринореи наблюдается только в 33% случаев.

Соотношение взрослые:дети составляет 10:1, в возрасте до 2 лет она встречается редко. Нетравматическая ринорея в основном возникает у взрослых >30 лет. Аносмия часто наблюдается при травматической ликворее (78%) и редко при спонтанной11. Оторея в большинстве случаев (80-85%) прекращается х 5-10 д.

Ликворные фистулы были обнаружены в 8,9% на 101 случай проникающей ЧМТ, что сопровождалось повышенным риском инфицирования по сравнению с проникающими повреждениями без ликворного свища (50% против 4,6%). Частота ликворных фистул после операций на основании черепа доходит до 30%.

Возможные пути истечения ликвора

1. клетки сосцевидного отростка (особенно после операций на ЗЧЯ, например, невриноме слухового нерва (НСН)
2. воздушные ячейки основной кости (особенно после транссфеноидных операций)
3. продырявленная пластинка/крыша решетчатой кости (дно ПЧЯ)
4. фронтальные воздушные ячейки
5. ущемление в пустом турецком седле и основной пазухе
6. по ходу ВСА
7. ямка Розенмюллера: располагается сразу ниже кавернозного синуса, может быть открыта при спиливании переднего клиновидного отростка для обеспечения доступа к АА ОфтА
8. место открытия временного латерального краниофарингеального канала
9. через кожу при наличии хирургического или травматического хода
10. через гребень каменистой части пирамиды или внутренний слуховой канал, а затем двумя путями:
A. ринорея: через среднее ухо → евстахиеву трубу → носоглотку
B. оторея: через поврежденную барабанную перепонку → НСП

Спонтанная ликворная фистула

Часто возникает незаметно. Может быть ошибочно принята за аллергический ринит. В отличие от травматических фистул она может быть непостоянной, способность к различению запахов сохраняется, а пневмоцефалия наблюдается редко.

Иногда спонтанная ликворная фистула может сочетаться со следующими состояниями:

1. агенезия дна ПЧЯ (продырявленная пластинка) или СЧЯ
2. синдром пустого турецкого седла: первичный или после транссфеноидального вмешательства
3. повышение ВЧД и/или ГЦФ
4. инфицирование параназальных синусов
5. опухоль: включая аденомы гипофиза, менингиомы
6. сохранившиеся остатки краниофарингеального канала
7. АВМ
8. растрескивание основания стремячка (врожденная аномалия), что может быть причиной ринореи через евстахиеву трубу

1. у детей: обычно проявляется менингитом или потерей слуха
A. функции лабиринта (слух и балансировка) сохранены: обычно проявляется менингитом; 3 возможных варианта хода фистулы:
1) через канал лицевого нерва: может сообщаться со средним ухом
2) через петромастоидальный канал: вдоль путей артериального кровоснабжения слизистой оболочки воздушных ячеек сосцевидного отростка
3) вдоль борозды Гиртля (т.н. тимпано-менингеальная борозда): соединяет ЗЧЯ с hypotympanum
B. аномалии лабиринта (с потерей слуха): один из вариантов дисплазии Мундини, обычно представленный закругленным лабиринт/кохлеа, что позволяет ЦСЖ проникать через овальное или круглое окно в слуховой канал

2. взрослые: обычно проявляется потерей кондуктивной проводимости и серозным отделяемым, менингитом (часто после отита среднего уха) или абсцессом мозга. Чаще всего происходит через СЧЯ. Может быть за счет арахноидальных грануляций, разрушающих стенку воздушных синусов

Спинальная: часто проявляется постуральной Г/Б, сочетающейся с ригидностью мышц затылка и болезненностью

Менингит при ликворной фистуле

Частота менингита при посттравматической ликворее составляет 5-10%. Она повышается, если ликворея сохраняется >7 дней. Менингит чаще развивается при спонтанных фистулах. Риск возникновения менингита может быть более высоким при постоперационной, чем при посттравматической фистуле, т.к. при последней ВЧД обычно повышено, что вызывает истечение жидкости наружу. Если до операции место истечения ликвора установить не удалось, то у 30% больных в послеоперационном периоде вновь возникает ликворея, причем у 5-15% из них успевает развиться менингит до того, как ликворея прекратится.

Менингит может вызвать воспалительно-слипчивый процесс в месте повреждения, что ведет к прекращению ликвореи.

Пневмококковый менингит: пневмококки являются наиболее частыми возбудителями (в 83% случаев). Летальность в этих случаях ниже, чем при пневмококковом менингите без ликворной фистулы (
Диагностика

Определение связана ли ринорея или оторея с ликворной фистулой

1. характеристики жидкости, предположительно содержащей ЦСЖ:
A. жидкость чистая как вода (если только не инфицирована и не имеет примеси крови)
B. жидкость не вызывает раздражения кожи и слизистой в носу и около него
C. пациенты с ринореей ощущают, что жидкость имеет соленый вкус
D. если возможно, соберите жидкость и определите уровень глюкозы (учтите, что полоски для определения декстрозы в моче слишком чувствительны и могут быть положительными даже при избытке слизи). Исследуйте жидкость по возможности быстрее, чтобы уменьшить ферментацию. Нормальное содержание глюкозы в ЦСЖ >30 мг% (при менингите оно обычно понижено), а в слезной жидкости и в секрете слизистой E. β2-трансферин: имеющийся в ЦСЖ β2-трансферин отсутствует в слюне, слезной жидкости и секрете слизистой носа (за исключением новорожденных и лиц с болезнями печени) Единственным другим его источником является жидкость стекловидного тела глаза. Выявить его можно при белковом электрофорезе. Поместите в стерильный контейнер ≈0,5 мл жидкости, упакуйте в сухой лед и направьте в лабораторию, которая может произвести этот анализ
F. «симптом кольца»: если истекающая жидкость окрашена кровью, но в ней подозревается наличие ликвора, капните ее на белую ткань. Появление «двойного кольца» (пятно крови, вокруг которого образуется второе пятно большего диаметра от чистой жидкости) считается признаком наличия ЦСЖ. Старый, но ненадежный признак
2. радиографические признаки пневмоцефалии на КТ или краниограммах

3. цистернография: эндолюмбальное введение радионуклидного препарата с последующей сцинтиграфией или введение КВ при КТ

4. аносмия встречается в ≈5% случаях ликворных свищей

5. после операций на основании черепа (особенно с вовлечением большого поверхностного каменистого нерва) может быть псевдоринорея, возможно из-за гиперсекреции слизистой носа при нарушенной вегетативной регуляции слизистой носа на стороне вмешательства. Часто сочетается с заложенностью носа и отсутствием слезотечения на этой же стороне, иногда с покраснением лица.

Определение локализации ликворного свища

В 90% случаев для определения места ликворного свища не требуется проведения КТ-цистернографии с водорастворимым КВ.

1. КТ: для исключения ГЦФ и опухоли, вызывающей обструкцию ликворных путей. Делают тонкие фронтальные срезы через всю ПЧЯ вплоть до турецкого седла
A. без КВ (возможно): для определения костной анатомии
B. с в/в КВ: в месте истечения ликвора обычно имеется ненормальное КУ прилежащего мозгового вещества (возможно из-за воспаления)

2. КТ-цистернография с водорастворимым КВ: метод выбора

3. обзорные краниограммы (полезны только в 21% случаев)

4. устаревшие тесты (в настоящее время не используются из-за наличия вышеуказанных):
A. томография в различных плоскостях: информативна в 53% случаев; полезнее при травматической ликворее
B. радионуклидная цистернография: может быть полезна в тех случаях, когда истечение жидкости происходит слишком медленно или в очень небольшом количестве, чтобы это можно было обнаружить при КТ-цистернографии с водорастворимым КВ. Используются различные радиоизотопные препараты, включая альбумин человеческой плазмы, меченный изотопом иода и 500 μКю индия DPTA. Ватные тампоны устанавливают в носовых ходах (передние отделы крыши носа, задние отделы крыши носа, сфено-этмоидальный карман, средний проход, задние отделы дна носа) и помечают так, чтобы была известна из локализация. Затем эндолюмбально вводят радиоизотопный препарат, обычно путем ЛП. Сканирование проводят в боковой, передне-задней и задней проекциях. При использовании индия сканирование следует проводить вскоре после введения препарата. Через 4 ч после введения повторяют сканирование, берут 0,5 мл крови для определения активности препарата в плазме и удаляют тампоны. Затем тампоны помещают в индивидуальные контейнеры и определяют уровень из радиоактивности относительно плазмы. Соотношение ≤1,3 считается нормальным, а >1,3 признаком ликвореи. Если ликвореи не выявлено, можно вновь установить тампоны в нос и продолжить исследование еще до следующего утра.

Через лобную пазуху ликвор вытекает в носоглотку, в отличие от свищей продырявленной пластинки, кпереди от средней носовой раковины. При радионуклидной цистернографии место фистулы удается обнаружить в 50% случаев. Через несколько часов результаты исселедования могут быть ошибочными в результате загрязнения тампонов, возникающего за счет всасывания радиопрепарата в кровь и накопления его в слизистых железах носовых раковин. Также загрязнение других тампонов возможно в зависимости от положения больного
C. эндолюмбальное введение красителей: было результативным в некоторых случаях при использовании индиго кармина или флуоресцеина; осложнения минимальные или отсутствуют (× метиленовый синий обладает нейротоксическим действием, поэтому его использовать нельзя)

5. МРТ: мало полезна при оценке ликворных фистул


КТ-цистернография с водорастворимым КВ

Метод выбора проводится если:

1. не удалось определить место свища при обычной КТ (с фронтальными срезами)
2. есть клинические признаки ликвореи (при отсутствии активной ликвореи место истечения ликвора удается определить редко)
3. имеются множественные костные дефекты и важно определить через какой именно из них происходит ликворея
4. имеющийся на обычной КТ костный дефект не соответствует участку повышенной плотности мозгового вещества

Методика

Иогексол (который в общем вытеснил введение метризамида по 6-7 мл в концентрации 190-220 мг/мл) вводят в люмбальное САП через спинальную иглу №22 (или 5 мл при пункции уровня С1-2). Пациента укладывают на живот в положение Тренделенбурга -70° с согнутой шеей на 3 мин. Во время КТ пациент продолжает лежать на животе с переразогнутой головой. Делают срезы 5 мм толщиной с перекрытием 3 мм (при необходимости делают срезы по 1,5 мм). Могут потребоваться дополнительные действия (коронарные срезы в положении на животе с поднятым лбом или в том положении, в котором наблюдается ликворея; эндолюмбальное введение ФР с помощью насоса Гарварда и др.), провоцирующее ликворею.

Обращают внимание на накопление КВ в воздушных синусах. Очевидное нарушение целостности кости на КТ без вытекания КВ, вероятно, не является местом фистулы (нарушение целостности кости может быть скрыто частичным объемом, усредняемым при КТ).

МРТ: дает незначительную дополнительную информацию о локализации фистулы, но позволяет лучше, чем КТ, исключить объемное образование ЗЧЯ, опухоль или пустое турецкое седло. И КТ и МРТ позволяют исключить ГЦФ.

Лечение

В остром периоде ЧМТ оправдано наблюдение, т.к. в большинстве случаев ликворея прекращается самостоятельно.

Профилактические антибиотики: использование АБ с профилактической целью является спорным. Разницы в частоте менингитов и количестве осложнений, ими вызванных, среди леченных и нелеченных пациентов не выявлено. Риск выведения устойчивого штамма вполне реален, поэтому его стараются избегать.

При продолжающейся посттравматической или послеоперационной ликворее

Нехирургическое лечение

1. меры по снижению ВЧД:
A. ПР: хотя пребывание в лежачем положении может облегчить симптомы, оно не дает никаких других преимуществ
B. пациенту следует избегать натуживания (назначьте слабительные) и высмаркивания носа
C. ацетазоламид по 250 мг РО 4 р/д для уменьшения ликворопродукции
D. умеренное ограничение приема жидкости (у больных после транссфенодных операций требуется осторожность ввиду возможного несахарного диабета): 1.500 мл в день для взрослого, 75% дневной суточной дозы для детей

2. если ликворея продолжается (внимание: сначала с помощью КТ или МРТ нужно исключить обструктивную ГЦФ)
1) ЛП: ежедневно до 2 р/д (снижайте давление до атмосферного или до появления Г/Б)
ИЛИ
2) постоянный люмбальный дренаж: через подкожный катетер. Сохраняйте возвышенное положение головы на 10-15°, а капельницу разместите на уровне плеча (если ликворея продолжается, то опустите ее пониже). Пациент требует наблюдения в условиях БИТ. Если при работающем дренаже произошло ухудшение состояния пациента: немедленно перекройте дренаж, уложите больного в горизонтальное положение (или со слегка приподнятыми ногами), начните подачу 100% О2, произведите КТ или боковую краниограмму на месте (для исключения напряженной пневмоцефалии за счет подсасывания воздуха)

3. при продолжающейся ликворее показано хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показания для хирургического лечения ликвореи

1. травматическая: если, несмотря на проводимое консервативное лечение, ликворея продолжается >2 недель
2. спонтанная или, возникшая в отсроченном периоде после ЧМТ или хирургического вмешательства: в связи с высокой частотой рецидивирования обычно требуется операция
3. возникновение менингита

Ликворея через каменистую часть пирамиды височной кости

Ликворея может проявляться отореей или ринореей (через евстахиеву трубу).

1. после вмешательств на ЗЧЯ: лечение ликвореи после удаления НСН
2. после перелома сосцевидного отростка: возможен доступ через расширенную мастоидэктомию

Ликворея через продырявленную пластинку/крышу решетчатой кости

Экстрадуральный подход: ему обычно отдают предпочтение ЛОР-хирурги. При проведении краниотомии в лобной области следует пользоваться интрадуральным подходом, т.к. при отделении ТМО от дна ПЧЯ она практически всегда рвется, и тогда может быть трудно определить является ли обнаруженный разрыв ТМО ятрогенным или это истинное место ликворной фистулы. Для интраоперационного определения места истечения ликвора можно использовать эндолюмбальное введение светящегося красителя, смешанного с ЦСЖ (ВНИМАНИЕ: краску нужно обязательно развести ликвором для того, чтобы уменьшить риск возникновения судорог).

Интрадуральный подход: обычно является методом выбора (кроме ликвореи после транссфеноидных операций, где используется экстрадуральный транссфеноидный подход). Если локализацию фистулы не удалось определить до операции, используйте бифронтальный доступ.

Общая техника интрадурального подхода:

Для закрытия костного дефекта используйте кусочки жировой клетчатки, мышцы, хряща или кости.

Для закрытия дефекта ТМО используйте кусочки широкой фасции, височной мышцы или надкостницы.

При ринорее, если место истечения ликвора не удалось определить до или во время операции, следует произвести тампонирование продырявленной пластинки и основной пазухи. Для этого рассеките ТМО над бугорком турецкого седла; просверлите кость, чтобы попасть в основную пазуху; удалите слизистую или тампонируйте пазуху снизу; для тампонады используйте жировую клетчатку.

После операции: использование люмбального дренажа после операции является спорным. Некоторые авторы считают, что давление ЦСЖ укрепляет сделанную пломбу. Если дренаж все же используется, установите капельницу на уровне плеча на 3-5 дней.

Ликворея через основную пазуху (включая ликворею после транссфеноидных операций)

1. ЛП 2 р/д или постоянный люмбальный дренаж до тех пор, пока давление >150 мм рт.ст. или ЦСЖ остается ксантохромной
A. если ликворея продолжается >3 дней, произведите тампонирование основной пазухи и крылонебного кармана кусочками жировой клетчатки, мышцы, хряща и/или широкой фасции (одной тампонады пазухи недостаточно, нужно произвести реконструкцию дна турецкого седла). Некоторые авторы возражают против использования мышечных фрагментов, поскольку они могут нагнаиваться и сморщиваться. Продолжайте ЛП или постоянный люмбальное дренирование в течение 3-5 после операции
B. если ликворея продолжается >5 дней: люмбо-перитонеальный шунт (вначале исключите обструктивную ГЦФ)

2. более трудный хирургический доступ: интракраниальный (интрадуральный) к медиальным отделам СЧЯ

Гринберг. Нейрохирургия

При обследовании пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области используют клинические и инструментальные методы диагностики. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза.

1. Общие клинические методы обследования.

К ним относятся жалобы, анамнез, осмотр и пальпация.

1.1. Жалобы.

Жалобы могут носить специфический характер, присущий больным с переломами той или иной челюсти, а также могут быть общими для травмы различных костей лицевого скелета и мягких тканей.

Характерными жалобами являются: изменение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей, изменение цвета кожи в этой области, кровотечение изо рта, носа или ушей, самопроизвольная боль в той или иной челюсти, усиливающаяся при попытке открывания рта, смыкания зубов и пережевывания пищи, потере зубов.

Иногда больные жалуются на нарушение зрения, изменение чувствительности кожи (снижение или извращение) особенно в подглазничной, скуловой областях, нижней губы и подбородка. Нередко пациенты отмечают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.

Жалобы на боль при открывании рта и пережевывании пищи возникает у больных в том случае, когда происходит нарушение целости костной ткани (ее перелом). При этом возникает смещение отломков, их трение друг о друга, раздражение нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль может возникать в случае развития травматического артрита и без перелома нижней челюсти.

Припухлость мягких тканей беспокоит пациента из-за травматического отека, пропитывания кровью мягких тканей из поврежденных сосудов вследствие образования гематомы. При позднем обращении больного к врачу (спустя трое и более суток) припухание тканей может быть результатом развившегося острого гнойного воспалительного процесса (нагноившаяся гематома, травматический остеомиелит и др.).

Изменение цвета кожи лица происходит из-за разрыва кровеносных сосудов и пропитывания кровью рыхлой клетчатки и кожи или образования подкожной или глубже расположенной гематомы. Кровотечение изо рта или носа при переломе челюстей возникает вследствие разрыва слизистой оболочки, покрывающей сломанную кость. Кровотечение из уха обычно наблюдается при разрыве барабанной перепонки в случае травмы нижней стенки наружного слухового прохода при переломе мыщелкового отростка, переломе пирамиды височной кости и др. Это может быть признаком перелома основания черепа.

Жалобы на невозможность правильно сомкнуть зубы (нарушение прикуса) возникают в случае смещения отломков при переломе нижней (чаще) или верхней челюстей. Причинами смещения отломков являются: тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам челюстей, вес отломка и мышц, к нему прикрепляющихся, а также кинетическая энергия удара, воздействовавшего на кость.

Нередко в результате травмы происходит вывих или перелом зуба, тогда пациента беспокоит отсутствие зуба (полный вывих) или его части (перелом коронки, корня), а также боль в области этого зуба.

Нарушение зрения (двоение в глазах, косоглазие, снижение остроты зрения) возможны у больных с переломом верхней челюсти по верхнему или реже - среднему типам. Эти симптомы могут отмечаться у пациентов с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и черепно-мозговой травмой.

Нарушение чувствительности кожи в подглазничной, скуловой областях, онемение кожи нижней губы и подбородка нередко отмечается пострадавшими, что связано с ущемлением или разрывом ветвей тройничного нерва.

Головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сна, вялость, амнезия могут быть признаками сотрясения или ушиба головного мозга, образования внутричерепных гематом.

1.2. Анамнез.

Анамнез больного с повреждением тканей челюстно-лицевой области имеет большое значение. История болезни, заполненная врачом, довольно часто является основополагающим и определящим юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы.

В клинической практике основные анамнестические данные должны содержать ответы как минимум на три следующих вопроса:

Где произошла травма (место)?

Причины возникновения повреждений (кто виноват)?

Время нанесения травмы (когда это произошло)?

Место получения травмы играет роль в определении правовой ответственности того или иного субъекта. Так, если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листка производится с первого дня нетрудоспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производства организация будет обязана оплачивать все расходы пострадавшего на необходимое медицинское и реабилитационное обслуживание. В случае инвалидизации сотрудник организации, по вине которой и на территории которой в рабочее время произошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспечения (доплата за увечье).

Непроизводственная (бытовая) травма происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят закон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, производится с первого дня травмы. Однако оплата лекарств и реабилитационных мероприятий осуществляется за счет средств больного. Следует заметить, что расходы по лечению больного осуществляются из фондов бюджетного финансирования, а также обязательной и добровольной медицинской страховок. Нетрудоспособность вследствие травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством.

Причина повреждения (кто виноват?) чаще всего устанавливается со слов больного, иногда - на основании свидетельских показаний и составленного акта. Довольно часто среди пациентов с травмой челюстно-лицевой области встречаются лица, которые по тем или иным причинам скрывают причину (виновника) травмы. Врач - не следователь. Однако он должен объяснить больному, что его рассказ о причинах, повлекших за собой развитие болезни, будет зафиксирован в документе - истории болезни и, в случае возникновения в дальнейшем необходимости юридического расследования произошедшего конфликта, будет являться основным свидетельским показанием. Иногда больные в период лечения могут изменять анамнестические данные, касающиеся причины травмы. В этом случае первая запись в истории болезни может сыграть решающую роль в определении юридического заключения, о чем врач обязан предупредить больного. Тем более, что оплата лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, иногда довольно длительных (один месяц и более), осуществляется за счет виновной стороны.

Время, прошедшее с момента травмы (когда это произошло?) может играть решающее значение в выборе метода лечения или определении последующей тактики ведения больного. Так, например, если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после травмы, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, при этом могут быть выбраны любые методы остеосинтеза и т.д.

При обращении пострадавшего в поздние сроки с момента нанесения ему травмы (двое и более суток) выбор методов остеосинтеза сужается, увеличивается комплекс препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширяются показания к удалению зубов, находящихся в щели перелома.

Поздние сроки обращения, а следовательно, и поздние сроки иммобилизации, потенциально могут приводить к развитию различных осложнений, таких как: травматические остеомиелит и синусит, замедленная консолидация, ложный сустав и др. Поэтому установление временного фактора весьма существенно для определения тактики лечения больного и прогноза возможного исхода травмы.

Анамнестические данные позволяют установить признаки, указывающие на сотрясение или ушиб головного мозга или другую черепно-мозговую травму. Такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря сознания, наступившая сразу вслед за травмой, должны быть оценены врачом как объективные признаки сотрясения или ушиба голового мозга.

Следует заметить, что данная симптоматика может быть также у пациентов с травмой челюстно-лицевой области в момент сильного алкогольного опьянения, но без сотрясения головного мозга. В этом случае данные обследования врачом-невропатологом могут помочь в постановке дифференциального диагноза.

При подозрении на черепно-мозговую травму у больного с повреждением мягких и костных тканей лица стоматолог обязан проконсультировать его у врача-невропатолога для подтверждения своего предположения. До консультации пострадавшего у специалиста рекомендуется проводить временные виды иммобилизации отломков, так как возможно позднее проявление признаков черепно-мозговой травмы со всеми вытекающими отсюда поледствиями (тошнота, рвота и др.), вплоть до летального исхода. Вольного с подозрением на сочетанную черепно-мозговую травму врач не имеет права отпускать домой. Необходимо вызвать специалиста к больному или направить его в другую клинику на машине «скорой помощи» в сопровождении медперсонала, ибо все больные с черепно-мозговой травмой, независимо от степени ее тяжести, подлежат немедленной госпитализации.

Нередко выяснить жалобы и собрать анамнез у пострадавшего с сочетанной травмой челюстно-лицевой области не удается (нахождение больного в бессознательном состоянии или в состоянии сильного алкогольного опьянения). В данной ситуации частичную или полную информацию об обстоятельствах травмы можно получить от сопровождающего медицинского персонала или родственников.

1.3. Осмотр и пальпация.

При осмотре лица пострадавшего в результате травмы обычно обращает на себя внимание припухлость мягких тканей в том или ином отделе челюстно-лицевой области за счет развития травматического отека и гематомы. Эти явления развиваются вслед за выходом из разрушенных тканей биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина), которые усиливают проницаемость стенок капилляров и способствуют быстрому нарастанию отека. Он достигает максимума в конце третьих суток с момента травмы, и его выраженность зависит от объема поврежденных тканей и локализации повреждения тканей (так, например, при переломе верхней челюсти отек наиболее выражен).

Кожа над отечными тканями в первые часы имеет нормальную окраску. На ней могут быть видны царапины, ссадины или раны. В более поздние сроки от момента травмы кожа постепенно приобретает синюшный или фиолетовый цвет, что свидетельствует о

повреждении крупного сосуда и кровоизлиянии в подкожную клетчатку - образование гематомы (рис. 1). По прошествии 3 - 4 дней излившаяся кровь вследствие превращения гемоглобина в гемосидерин окрашивает ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета. Обычно на 3-5 сутки с момента травмы, если не проводится соответствующее лечение, возможно образование воспалительного инфильтрата с последующем развитием абсцесса или флегмоны в случае инфицирования тканей, при этом кожа над припухлостью становится розового или красного цвета, лоснится.

Смещение подбородка в сторону от средней линии может наблюдаться при переломе нижней челюсти.

Отек тканей средней зоны лица, что обуславливает его лунообразную форму, а также «симптом очков» (кровоизлияние в области верхнего и нижнего век и конъюнктивы) характерны для перелома верхней челюсти, а также основания черепа.

Кровотечение из носа через 1 - 2 дня после перелома может маскировать истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из полости черепа при переломе его основания, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа. Ликвор плохо свертывается, поэтому при ликворее возможна восходящая инфекция и развитие воспалительного процесса в головном мозгу. Выявить ликворею достаточно сложно, поэтому для ее определения используют ряд приемов. В раннем периоде после травмы голову больного наклоняют вперед (вниз) и подносят салфетку или фильтровальную бумагу к носу, на которую падает несколько капель крови. Через несколько минут кровь свертывается, образуя пятно, которое окружено кольцом светло-желтого цвета при наличии ликвора в смеси с кровью. Это так называемый симптом медицинской салфетки или двойного пятна. В поздний период после травмы (5 и более суток) при наклоне головы больного вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Этот секрет наносят на носовой платок, и если после высыхания платка он остается мягким, эта жидкость является ликвором, а если платок становится накрахмаленным (жестким), то это будет слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка).

Рис. 1. Гематомы в подглазничной и подбородочной областях, ссадины в области верхней и нижней губ.

Скрытый ликвор также определяют с помощью биохимического анализа жидкости. Известно, что в спинномозговой жидкости содержится 10 - 50 мг/% сахара и 20 - 33 мг/% белка, а секрет слизистой оболочки носа сахара не содержит и белка в нем не более 1%. Для биохимического анализа собирают слизистые выделения из носа и проводят исследование на содержание сахара и белка. Этот тест неприемлем, если ликвор находится в смеси с кровью.

Можно проводить тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1% раствора урнина, далее в наружные слуховые проходы и обе ноздри больного вставляют ватные тампоны, и если они через час окрашиваются в розовый цвет, то можно говорить о скрытой ликворее.

Кровотечение из уха у больного может наблюдаться при переломе челюстей, а также переломе основания черепа.

При ощупывании мягких тканей определяется травматический отек или воспалительный инфильтрат в области локализации перелома в случае развития, как правило, травматического остеомиелита.

Иногда в мягких тканях подглазничной области при попытке собрать кожу в складку ощущается крепитация, которая обусловлена воздушной эмфиземой, что происходит при переломе стенки воздухоносной пазухи.

Может нарушаться чувствительность кожи в области верхней и нижней губ, подбородка, в подглазничной, скуловой и височной областях. Обычно это происходит из-за травмы подглазничного и скулового нервов - при переломе верхней челюсти, или нижнелуночкового - при повреждении нижней челюсти. Чувствительность кожи можно определить поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы.

При пальпации костей лица необходимо соблюдать определенную последовательность. Так, верхнюю челюсть ощупывают в области надпереносья, затем внутренний, верхний, наружный и нижний край орбиты (места прохождения щели перелома), скуловую дугу и кость. При обнаружении нарушения анатомической целости кости в этих участках в виде ступенек или углублений и боли можно предположить наличие перелома верхней челюсти или скуловой кости и дуги.

Нижнюю челюсть ощупывают по ходу ее основания, где наиболее часто выявляется нарушение непрерывности кости. Далее пальпируют задний край ветви и мыщелковый отросток. Важно определить степень подвижности (амплитуду) головки мыщелкового отростка, для чего указательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области головок или вводят их в наружные слуховые проходы и прижимают к передней стенке. Далее просят больного перемещать нижнюю челюсть вверх-вниз и вправо-влево. При этом амплитуда движения головки на стороне перелома будет снижена (иногда довольно значительно).

Важным диагностическим признаком перелома челюсти является положительный симптом нагрузки, который характеризуется возникновением боли в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Обычно в области нижней челюсти симптом нагрузки определяют, надавливая на подбородок, наружную поверхность углов нижней челюсти (по направлению друг к другу) и нижнюю поверхность угла нижней челюсти вверх (рис. 2).

Смещение отломков и травма надкостницы при этом приводят к возникновению болевой реакции в месте локализации перелома. Волевую точку на лице больной показывает пальцем.

Следует заметить, что симптом нагрузки иногда может быть положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Для проведения симптома нагрузки в области верхней челюсти вторым и третьим пальцами правой руки надавливают на крючки крыловидных отростков или на последние моляры. Пациент при этом отмечает боль в области верхней челюсти.

Рис. 2. Симптом нагрузки. Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома.

М.В. Швырков предложил для выявления направления линии перелома нижней челюсти до осуществления рентгенографии проводить точечную пальпацию нижней челюсти. Для этого указательным пальцем руки через каждые 0,5 см оказывается легкое давление на основание нижней челюсти, перемещая его от безболезненной точки в сторону болезненной, которая отмечается на коже краской. Далее палец перемещают вверх на 1 см, повторяют поиск болезненной точки и отмечют ее краской. Третью точку находят на 1 см выше второй. Эти три точки соединяют линией и тем самым находят проекцию линии перелома на кожу.

Регионарные лимфатические узлы обследуются у больных с переломами челюстей по общепринятой методике.

Далее приступают к осмотру преддверия рта. Максимально разводят губы, щеки и определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях, то есть - прикус. В случае перелома челюстей он нарушается из-за смещения образовавшихся отломков.

При односторонних переломах нижней челюсти смещение отломков подчиняется следующему правилу: больший отломок опускается вниз и смещается в сторону перелома, меньший отломок - вверх и внутрь (рис. 3). Это зависит в основном от тяги жевательных мышц, собственного веса отломка и положения плоскости щели перелома.

В случае травмы зубов (вывих, перелом) положение их коронки становится смещенным по отношению к окклюзионной плоскости, может отсутствовать коронка или ее часть или происходит полный вывих зуба.

Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненная вследствие развития травматического периодонтита. Однако иногда перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, бывает безболезненной, что является диагностическим признаком повреждения n. alveolaris inferior.

На десне в области перелома возможен отек слизистой оболочки и гематома, распространяющиеся на свод преддверия рта. Иногда отмечается рваная рана, нарушение чувствительности слизистой оболочки губы и десны.

Открывание рта в полном объеме обычно затрудненно, так как при этом смещаются отломки и возникает боль в области перелома. В полости рта иногда можно увидеть губчатую кость альвеолярной части заднего отломка нижней челюсти в случае значительного смещения фрагментов.

Кровоизлияние в тканях подъязычной области, которое наблюдается только при нарушении целости кости, является ценным диагностическим признаком перелома нижней челюсти.

Рис. 3. Смещение отломков при одностороннем переломе в области тела нижней челюсти.

Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, смещение мягкого неба назад и касание язычком мягкого неба корня языка, а также сужение зева свидетельствует в пользу перелома верхней челюсти.

Прямым доказательством перелома челюсти является обнаружение подвижности отломков. Для этого пальцами правой и левой рук фиксируют предполагаемые отломки и производят аккуратное их смещение (покачивание) в нескольких направлениях (рис. 4). В случае перелома происходит изменение величины промежутка между зубами, расположенными в щели перелома.

Для определения подвижности отломков при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти производят покачивание отломков двумя пальцами, наложенными на его вестибулярную и небную поверхности.

Рис. 4. Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков).

2. Инструментальные методы обследования.

Они применяются для уточнения или верификации клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации, а также для проведения научно-исследовательских изысканий.

К ним относятся: рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, мастикациография, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, реография.

2.1. Рентгенография.

Это наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при повреждении челюстно-лицевой области. В ряде случаев рентгенография может иметь доминирующее значение в постановке диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов.

При укладке головы для рентгенографии принято ориентироваться на условные плоскости (рис. 5), из которых основными являются следующие: сагиттальная (проходит спереди назад по сагиттальному шву и делит голову на две симметричные половины), фронтальная (располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости, проходит вертикально через наружные слуховые отверстия и делит голову на передний и задний отделы) и горизонтальная (перпендикулярна сагиттальной и фронтальной плоскостям, проходит через наружные слуховые отверстия и нижние края входа в глазницы, разделяет голову на верхний и нижний отделы).

Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки. При использовании дентального аппарата (И.А. Шехтер, Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников, 1968) наиболее часто употребляются следующие:

1). Рентгенография угла и ветви нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется ветвь нижней челюсти с ее элементами: мыщелковый и венечный отростки, угол челюсти, моляры и премоляры.

2) Рентгенография тела нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется тело нижней челюсти в пределах клык-моляры.

3) Рентгенография подбородка: на рентгенограмме определяется костная ткань подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка.

4) Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава: на рентгенограмме видны отделы височно-нижнечелюстного сустава.

Рис. 5. Плоскости черепа: 1- срединная сагиттальная плоскость; 2 - плоскость физиологической горизонтали; 3 - фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали).

При использовании универсального рентгеновского аппарата (В.М. Соколов,1971; А.Н. Кишковский и соавт.,1987) эти укладки будут следующие: Для исследования нижней челюсти

1) Рентгенография черепа в носолобной проекции: на снимке хорошо определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника, кроме того, хорошо видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, удовлетворительно видна верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух.

2) Рентгенография нижней челюсти в косой проекции: на снимке хорошо определяется угол и ветвь нижней челюсти, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны. Эта проекция рекомендуется при переломе нижней челюсти в области ее ветви и тела, иногда - при переломе скуловой дуги соответствующей стороны.

Для исследования верхней челюсти, скуловых костей и носа.

1) Рентгенография черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции: на снимке хорошо определяется лицевой скелет (орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти). Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги.

2) Рентгенография скуловой кости в тангенциальной проекции: на снимке хорошо определяются тело скуловой кости, скуловая дуга, передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома скуловой кости и скуловой дуги.

3) Рентгенография турецкого седла (снимок черепа в боковой проекции): на снимке хорошо определяются кости свода и основания черепа, турецкое седло, гипофизарная ямка, лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсти в боковой проекции). Проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

4) Рентгенография крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей: на снимке хорошо определяются крылья основной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

5) Рентгенография глазниц в носоподбородочной проекции: на снимке хорошо определяется структура стенок глазницы, малое и большое крыло клиновидной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам.

2.2. Пантомография.

С помощью этого метода можно на одной рентгенограмме отобразить одновременно две половины нижней челюсти. Костные структуры верхней челюсти визуализируются хуже (рис. 6). Данный метод исследования позволяет довольно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка.

2.3. Компьютерная томография костей лица (КТ).

КТ является довольно перспективным методом в диагностике повреждений костных структур челюстно-лицевой области. Особенно ценную информацию КТ позволяет получить при переломах верхней челюсти, клиновидной и решетчатой костей, стенок орбиты, скуловой кости, то есть в участках, не всегда хорошо выявляемых на обычных рентгенограммах. Кроме того, с помощью КТ диагностики можно выявить мягкотканные повреждения, такие как разрыв мышц, наличие и локализацию гематомы, расположение раневого канала, что невозможно определить с помощью обычной рентгенографии.

2.4. Электроодонтодиагностика (ЭОД).

Метод позволяет судить о жизнеспособности пульпы зуба. Показатели ЭОД пульпы здоровых зубов составляют 2 - 6 мкА. При некрозе всей пульпы они увеличиваются (100 и более мкА).

Рис. 6. Ортопантомограмма

Особенно важно знать о жизнеспособности пульпы зуба, находящегося в щели перелома. Если пульпа в результате повреждения погибла, а зуб необходимо сохранить, то в ближайшее время удаляют пульпу и пломбируют канал с целью предотвращения развития воспалительных осложнений. Следует заметить, что при первичном исследовании чувствительность пульпы зубов, находящихся в щели перелома снижается. Однако результаты динамического исследования ЭОД (через 2-3 недели после травмы) могут свидетельствовать в пользу восстановления ее жизнеспособности, что позволяет отказаться от вскрытия полости зуба в ранние сроки после травмы.

2.5. Электромиография.

Метод позволяет регистрировать электрический потенциал в скелетных мышцах, судить об их биоэлектрической активности и функциональных возможностях, объективно оценить степень нарушения и восстановления функции жевательной мускулатуры. При повреждении челюстей амплитуда потенциалов жевательных мышц снижается по сравнению с нормой на 50% и более, что является основанием для проведения дополнительной терапии.

2.6. Механоартрография.

Метод позволяет регистрировать суммарный эффект вращательно-скользящих перемещений суставных головок височно-нижнечелюстных суставов в процессе жевания. Используется аппарат Л.С. Персина (1980), с помощью которого одномоментно записываются механоартрографические кривые височно-нижнечелюстных суставов в состоянии покоя и при различных движениях нижней челюсти. Таким образом, можно в динамике исследования судить о восстановлении функциональной способности нижней челюсти после ее перелома в области височно-нижнечелюстного сустава.

2.7. Гнатодинамометрия.

Гнатодинамометрическое исследование позволяет оценить силу жевательной мускулатуры, прочность сращения отломков и опосредовано - степень интенсивности процессов регенерации. Используют гнатодинамометр с воспринимающими давление зубов площадками, которые вводят в рот больного и предлагают сомкнуть зубы максимально сильно. Гнатодинамометр можно использовать и в качестве тренировочного аппарата.

2.8. Мастикациография.

Представляет собой метод графического изображения на кимографе жевательных движений нижней челюсти во время приема пищи от момента введения ее в полость рта до момента проглатывания (жевательный период).

Жевательный период состоит из 5 фаз: состояние покоя, введение пищи в рот, начало жевательной функции (адаптация), основная жевательная функция, формирование пищевого комка и проглатывание. Все эти фазы записываются самописцем в виде кривой (рис. 7). Больному с переломом нижней челюсти дают одинакового размера кусочки пищи возрастающей плотности в зависимости от давности перелома или проведенного метода лечения. Пережевывание длится до проглатывания пищи или ограничивается определенным отрезком времени. По характеру полученной кривой судят о восстановлении фаз жевательной функции в динамике.

2.9. Жевательная проба по Гельману для определения жевательной мощности.

Методика проведения: обследуемому дают 5 г миндаля для разжевывания в течение 50 сек. Миндаль не растворяется в слюне, а склеивается ею. Разжеванный миндаль собирают в лоток, моют, сушат и просеивают через сито с отверстием 2,4 мм. Если весь миндаль просеивается, то эффективность жевательного аппарата принимается за 100%. Количество остатка после просеивания через сито показывает степень потери жевательной эффективности в процентах.

Жевательная проба по Рубинову отличается тем, что пациенту предлагается миндаль весом 800 мг, который он жует на одной стороне до появления рефлекса глотания.

При замедленных сроках консолидации отмечается увеличение размера частиц и возрастание времени жевания до глотания.

2.10. Ультразвуковая остеометрия.

Это метод исследования костной ткани, основанный на определении состояния минерализованного матрикса кости при помощи регистрации скорости прохождения в ней ультразвука. Чем выше скорость прохождения ультразвука по костной ткани, тем больше ее плотность, что зависит от ее минерального состава. Скорость распространения ультразвука в костной ткани колеблется в диапазоне 1600 - 4750 м/с и зависит от вида участка кости и индивидуальных особенностей больного. Положительная динамика увеличения скорости прохождения ультразвука указывает на активное восстановление структуры костной ткани и ее минерализацию. В случае нарушения репаративного процесса эти показатели не изменяются.

Рис. 7. Мастикациограмма жевательного периода в норме: фаза покоя (1), фаза введения пищи в рот (2), фаза начальной жевательной функции (3), фаза основной жевательной функции (4), фаза формирования пищевого комка и проглатывания (5).

Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания че­репа и сотрясения мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может за­держать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений, главным из которых следует считать проникновение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.

Линия слабости на верхней челюсти. а - тип Фор I; б - тип Фор II; в - тип Фор III.

Такие повреждения быва­ют в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться не только с черепно-мозговой трав­мой, переломами основания чере­па, но и с переломами нижней че­люсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина разрывов больше.

§ Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

§ Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

§ Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:


1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

9. Клиническая картина при переломах в/ч зависит от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2. Чистый носовой платок, смоченный кровью, остается мягким, а смоченный ликвором – более жестким, как бы накрахмаленным.

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Диагностика может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека. В этих случаях определяющим является рентгенологическое иссле­дование. При травматических повреждениях в/ч производят Ro-граммы в следующих проекциях:

1) подбородочно-нососвой;

2) полуаксиальной или аксиальной;

3) боковой (обзорная) Ro-грамма черепа;

Применяется также ортопантомограмма, для исследования передних отделов челюсти – панорамная Ro-графия, для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома – внутриротовые контактные Ro-граммы или вприкус, Ro-граммы твердого нёба вприкус.

Ранняя диагностика и своевре­менная репозиция отломков явля­ются важными факторами профи­лактики бронхолегочной недоста­точности, предупреждают усугубле­ние течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют оста­новке кровотечения и распростра­нению инфекции.

Переломы нижней челюсти пре­обладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спор­тивным досугом. Перелому способ­ствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По лока­лизации на первом месте стоят оди­нарные переломы тела нижней че­люсти (рис.2), на втором - переломы мыщелкового или мыщелковых отро­стков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные пе­реломы ветви челюсти ипереломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают не­полными, типичные признаки пе­релома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, осо­бенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюноте­чение, боль. Установить же типич­ные признаки перелома нижней че­люсти (нарушения прикуса, функ­ции, подвижность отломков) слож­но. При осмотре ребенка необходимо тщательно выбрать и провести обез­боливания.

При одинарных полных перело­мах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направле­нием, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличи­вается по мере удаления линии пе­релома от центральных резцов. На­рушение целости слизистой оболоч­ки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдают­ся почти во всех случаях.

Рис.2 Травматический линейный перелом н/ч без смещения между 22 и 23 зубами

Рис.2-а Шина Вебера Шина Порта Шина Ванкевича

Рис. 2 – б стандартная шина Васильева шина Васильева фиксирует перелом н/ч.

Переломы в области угла челю­сти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатераль­ные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челю­сти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на сто­роне повреждения. Смещение от­ломков возможно при расположе­нии линии перелома позади жева­тельной мышцы.

Двойной перелом нижней челю­сти сопровождается смещением от­ломков. Это может создавать усло­вия для нарушения внешнего дыха­ния, вести к дислокационной ас­фиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей млад­шего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способству­ют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нару­шен, слизистая оболочка травмиро­вана на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровож­даются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней че­люсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубер­татном возрасте и причина их оста­ется неустановленной.

К травмам мыщелкового отрост­ка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный пере­лом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с про­тивоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень ча­сто, не имеют выраженной клини­ческой картины и если своевремен­но не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляют­ся резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограниче­ние движения нижней челюсти, де­виация.

При двустороннем полном пере­ломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смеще­ния нижней челюсти кзади, и кон­такт зубов верхней и нижней челю­стей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагит­тальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпе­реди, кзади, внутрь и кнаружи. Ва­рианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко со­четаются с повреждением мягкотканных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы од­ного мыщелкового отростка харак­теризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением ок­клюзии; латеральным сдвигом ниж­ней челюсти, отсутствием движе­ния ВНЧС. Пальпаторно четко вы­ражены ограничение и боль при бо­ковых движениях челюсти в сторо­ну, противоположную травмиро­ванной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смеще­нием челюсти кзади и ограничени­ем ее движения. Возможна дефор­мация заднего края ветви (опреде­ляется при пальпации). Подвиж­ность головок (пальпаторно) не вы­ражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широ­кое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врожденное или приобретенное несовер­шенство связок и суставной капсу­лы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи , хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и не­полным (подвывих), односторон­ним или двусторонним. В зависи­мости от направления, в котором сместилась головка нижней челю­сти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще все­го наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широ­ко открыт, ребенок не может само­стоятельно его закрыть. При паль­пации обнаруживаются выход голо­вок нижней челюсти из ямок и сме­щение их вперед. Вывих нижней челюсти проявля­ется смещением головки из сустав­ной ямки без самостоятельной эк­скурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растя­жение связочного аппарата и сме­щение диска. Это бывает при астеничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при дис­пропорциях роста элементов суста­ва (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах боль­ные предъявляют жалобы на невоз­можность закрыть рот, жевать, гло­тать, разговаривать. Внешне ниж­няя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотече­ние; в области суставных ямок - западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее ха­рактерны дизокклюзия по типу от­крытого прикуса, смещение ниж­ней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В от­личие от травматического перелома это нарушение целости кости, из­мененной каким-нибудь предшест­вовавшим патологическим процессом. Наиболее частой причиной та­ких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хро­нические остеомиелиты.

Изображение височно-нижнечелюстного сустава можно получить при укладке головы больного для снимков пирамид по Шюллеру.

Переломы скуловой кости не бы­вают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ло­мается, а внедряется в верхнечелю­стную пазуху, разрушая ее перед­нюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелю­стную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрыты­ми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследст­вие механического препятствия, со­зданного отломками дуги для дви­жений венечного отростка.

Вследствие преобладающей активности симпатической нервной системы (одного из отделов вегетативной системы) в кровь постоянно выбрасывается адреналин и норадреналин, эффектами, которых является сужение кровеносных сосудов. Эти вещества усиливают работу сердца, что автоматически ведет к повышению артериального давления и включению почечной регуляции его уровня — за счет ренина и ангиотензина, которые еще больше усиливают спазм сосудов и запускают механизм эндокринной регуляции тонуса и диаметра сосудистой стенки. В результате усиленно вырабатываются прессорные гормоны, повышающие тонус мышечной стенки сосудов.

Все эти механизмы способствуют поддержанию гипертензии на высоком уровне и ведут к изменениям во всех органах, в том числе и в сетчатке глаз.

Что происходит в сосудах

При гипертонической болезни поражаются в первую очередь мелкие артерии — артериолы, у которых развит мышечный слой. Поэтому заболевание можно называть артериолосклерозом. В них происходят довольно характерные изменения — постепенно по мере прогрессирования заболевания мышечный слой стенок утолщается, в нем появляется большое количество эластических волокон (гиперэластоз).

Внутренняя часть сосудов сильно сужается, просвет сосудов уменьшается, и прохождение крови становится затрудненным. В очень мелких артериях и артериолах быстрое прогрессирование процесса или частое изменение артериального давление (резкие скачки) ведет к замещению в них мышечных волокон гиалиновыми, а сами стенки пропитываются липидами и теряют свою эластичность. При длительном течении гипертензии в артериолах развивается тромбоз, кровоизлияния и микроинфаркты.

Стоит еще раз подчеркнуть, что такие изменения происходят по всему организму и в сосудах глазного дна, в частности. Механизм развития гипертонической ангиопатии сетчатки глаза идентичен механизму описанному выше.

Что видно офтальмологу

Картина глазного дна будет существенно отличаться в зависимости от стадии гипертонической болезни. Все изменения условно делят на две группы:

  1. Происходящие в стенках сосудов;
  2. Происходящие в тканях сетчатки глаз.

Гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки сетчатки сетчатки чаще всего поражает оба глаза, но начинаться процесс может не синхронно, а сначала в одном глазу, а через некоторое время появляться в другом.

Чем больше изменений наблюдает офтальмолог на глазном дне — тем более запущенная стадия гипертонии и тем менее благоприятное течение у заболевания.

Артерии непрозрачные, бледные, резко суженные, извитые и двухконтурные (сосудистый рефлекс). Вены имеют темную окраску, расширены, штопорообразной формы, некоторые из них меняются настолько, что напоминают кисты. Ток крови в венах неравномерный, прерывистый из-за сдавления плотными, спазмированными артериями. Этот явление (перекрест широких вен с узкими артериями) называется симптом Салюса.

Напряженные, суженные артерии называют симптомом медной проволоки, позже они изменяются, становятся более бледными и их называют симптомом серебряной проволоки. Самые мелкие сосуды — капилляры также подвергаются изменениям, вокруг них появляются мелкие точечные кровоизлияния.

Нередко эти изменения происходят несимметрично в обоих глазах — в одном может наблюдаться резкое сужение артериол, а в другом такого сильного спазма не будет видно. Это явление довольно типично для ангиопатии по гипертоническому типу.

Для гипертонической ангиопатии сетчатки обоих глаз довольно характерным является симптом «бычьих рогов» — ветвление артерий сетчатки под тупым углом. Этот симптом вызван длительно существующей гипертензией и часто такое деление артерий ведет к их тромбозам, склерозу и даже к разрывам.

За счет патологической проницаемости сосудов сетчатки появляются очаги экссудатов богатых фибрином. При осмотре это выглядит как кусочки ваты на глазном дне. Объединяясь и увеличиваясь в размерах, они приобретают форму звезды.

Отек диска зрительного нерва в сочетании с очагами «ваты» говорит о тяжелом течении гипертонической болезни. Обычно отек располагается вокруг диска и по направлению крупных ретинальных сосудов. Если в экссудате, вышедшем из сосудов, очень много белка, то отечная ткань приобретает непрозрачный, сероватый цвет. Отек диска может быть от еле заметного до явно выраженного, вплоть до застойного.

На что может пожаловаться пациент?

На начальных этапах ангиопатии пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, изменения может заметить офтальмолог и то, далеко не всегда.

Несколько позже, когда гипертония будет носить устойчивый характер могут появиться жалобы на:

  • Плохое зрение в сумерках;
  • Неполное видение предмета, темные пятна, мешающие рассмотреть предмет;
  • Снижение остроты зрения.

Степень изменений сетчатки при гипертонической болезни зависит от стадии развития болезни, ее тяжести, формы заболевания. Чем дольше существует гипертоническая болезнь, тем сильнее выражены симптомы гипертонической ангиопатии сетчатки. Обнаруженная на ранних стадиях гипертензия может быть вылечена, а изменения глазного дна регрессировать.

Лечение гипертонической ангиопатии сетчатки

Лечение гипертонической ангиопатии сетчатки в первую очередь направлено на лечение основного заболевания, т.е. гипертонической болезни.

Для улучшения состояния сетчатки назначают:

  • Вазодилятаторы — сосудорасширяющие средства, действующие преимущественно на сосуды мозга и глаза (Кавинтон, Ксавин, Стугерон);
  • Для устранения гипоксии назначают ингаляции с кислородом или карбогеном;
  • Для разжижения крови и профилактики тромбообразования назначают антиагреганты — ацетилсалициловая кислота Кардио, Детромб, КардиАСК, Клопидекс.
  • Для защиты от свободных радикалов — антиоксиданты — альфа-токоферол, витамин С, Ветерон, Диквертин;
  • Ангиопротекторы — Доксиум;
  • Для рассасывания кровоизлияний — ферменты вобэнзим и папаин.

Только комплексный подход сможет улучшить состояние сетчатки глаз. Без лечения основного заболевания, будь то гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия на фоне почечной патологии, ангиопатия сетчатки самостоятельно не пройдет и только усугубится.

Глазное дно при артериальной гипертензии

Поставка полезных веществ к сетчатке осуществляется с помощью кровеносных сосудов, локализующихся на глазном дне. Развитие артериальной гипертензии приводит к повышению внутриглазного давления. Это чревато снижением остроты зрения, давящей болью в области надбровных дуг, значительным снижением работоспособности. Многие люди списывают мигрень и «мушки перед глазами» на усталость, недосып или длительную работу за компьютером. Глазное дно при гипертонической болезни может пострадать вследствие сосудистого спазма. Бывают случаи, когда зрение ухудшается непосредственно во время гипертонического криза, а потом восстанавливается обратно.

Причины изменения глазного дна

Артериальная гипертензия – это коварная болезнь, которая может проходить бессимптомно и случайно обнаруживается только во время планового медицинского обследования. Признаки изменения глазного дна при гипертонической болезни напоминают воспаление сосудов, вызванное глаукомой, которая является локальной патологией.

Нормальное внутриглазное давление составляет 12–22 мм рт. ст. Если, кроме изменения артериального давления нет других симптомов глаукомы, речь идет о гипертензии.

Развитие гипертонической болезни могут провоцировать:

  • вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики);
  • злоупотребление кофе и другими тонизирующими средствами;
  • излишний вес, неправильное питание, гиподинамия;
  • пожилой возраст, генетическая склонность, хронические стрессы;
  • неправильно функционирующая сердечно-сосудистая, эндокринная и нервная системы.

Исследование глазного дна при гипертонической болезни входит в перечень обязательных профилактических процедур, так как её злокачественное течение приводит к поражению внутренних органов. Вместе с сосудами, находящимися в сетчатке, страдают мозговые артерии, что чревато приступом геморрагического инсульта.

С помощью зрительного анализатора познаётся более 80% информации об окружающем мире. Ухудшение зрения при гипертонии – это одно из серьезных осложнений заболевания. Повышенное артериальное давление сопровождается спазмом сосудов, напряжением их стенок, сгущением крови, что чревато инфарктом сетчатки, образованием микротромбов и кровоизлиянием.

Классификация сосудистых патологий сетчатки

При помощи офтальмоскопии диагностируются даже незначительные изменения глазного дна при гипертонической болезни. Офтальмолог по характеру воспаления сосудов сетчатки устанавливает этиологию заболевания, чтобы спрогнозировать его дальнейшее течение и подобрать соответствующее лечение. Иногда допускается применение контрастных методов, например, ангиографии. Боль в глазах, сопровождающаяся слезотечением, может иметь аллергическое происхождение, поэтому важно дифференцировать эти два состояния с помощью терапевтического и офтальмологического исследований.

Среди поражений глазного дна, связанных со стойким повышением артериального давления, выделяют:

  • Гипертоническую ангиопатию.
  • Гипертонический ангиосклероз.
  • Гипертоническую ретинопатию.
  • Гипертоническую нейроретинопатию.

Эти патологии различаются за локализацией воспаления, размерами пораженного очага и уровнем падения зрения. Очень опасным является повреждение зрительного нерва, так как с помощью него осуществляется проведение нервного импульса от рецепторов сетчатки к затылочной доле головного мозга, где происходит обработка визуально полученной информации. Изменения в глазах при гипертонии постепенно прогрессируют, что чревато негативными последствиями.

Вышеприведенные стадии развития поражения сосудов сетчатки могут переходить одна в другую. Сначала происходит воспаление глазных артерий и вен, они не выдерживают чрезмерной нагрузки, вызванной повышением давления в организме. Компенсаторные механизмы истощаются, вследствие чего возникает склерозирование тканей. Злокачественное течение болезни приводит к генерализированному поражению сетчатки вместе со зрительным нервом.

Признаки повышенного внутриглазного давления

При сердечно-сосудистых заболеваниях значительно снижается работоспособность и уровень концентрации. Зрительный анализатор играет важную роль в осуществлении различных видов деятельности. Гипертония и глаукома негативно влияют на состояние сетчатки.

Первыми симптомами поражения глазных сосудов являются:

  • покраснение белковой оболочки;
  • быстрое развитие усталости во время чтения, длительной работы за компьютером;
  • человек плохо видит в сумерках;
  • поле зрения становится меньше, картинка словно расплывается;
  • давящая боль в височной области;
  • солнечный свет вызывает неприятные ощущения, появляются «мушки перед глазами».

Людей, имеющих от природы очень хорошее зрение, начинает пугать стремительное развитие симптомов артериальной гипертензии. На сегодня существуют различные методы лечения, которые заключаются в хирургической коррекции, терапии с помощью витаминов и минералов. Прежде чем приступать к борьбе с ангиопатией глаз, стоит добиться нормализации артериального давления в целом организме.

Клиническая картина изменения очного дна при гипертонии

Степень поражения сосудов зависит от стадии болезни. Сначала она может напоминать переутомление, вызванное излишней нагрузкой на зрительный анализатор. Прогрессируя, симптомы усиливаются и не исчезают даже после полноценного отдыха. Люди бегут покупать капли от конъюнктивита, надевают защитные очки, стараются избегать длительной работы за компьютером, не догадываясь при этом об истинной природе нарушения зрения. К сожалению, многие пациенты обращаются к врачу, когда заболевание уже успело значительно затронуть уровень зрения.

В развитии глазной гипертензии выделяют такие периоды:

  • Ангиопатия сетчатки возникает от гипертонии в легкой стадии, что сопровождается кратковременным подъемом артериального давления. Симптомы заболевания, такие как головные боли, «прыгающие мошки» перед глазами, покраснение склер, могут исчезать со временем, а потом снова появляться. Незначительное расширение вен вместе со спазмом артерий, вызывают гиперемию глазного дна.
  • Гипертонический ангиосклероз. Патологические изменения глазных сосудов обретают органический характер. К дискомфорту и покраснению присоединяется уплотнение артериальных стенок, что приводит к «симптому медной проволоки» (сосуды глазного дна приобретают желто-красный цвет). Со временем он переходит в «симптом серебряной проволоки», характеризующийся белым оттенком. В месте перекрещивания сосудов наблюдается сдавливание глазной вены, что вызывает симптом Салюса-Гунна.
  • Генерализированная ретинопатия. Патологические изменения с сосудов распространяются непосредственно на сетчатку, вызывая её отёк, появление пятен белого и желтоватого цвета, вокруг зрительного пятна образуются фигурки в виде кольца или звезды. На этой стадии заболевания ярко выражено нарушение зрения вследствие снижения его остроты.
  • Вовлечение в воспалительный процесс зрительного нерва – нейроретинопатия. Его диск отекает, со времен возникает опухание всей сетчатки. Проницаемость сосудов значительно повышается, возникает их плазматическое просекание.

При последней стадии развития глазной гипертонии возникает необратимое снижение остроты зрения. Только своевременное лечение поможет пациенту с повышенным артериальным давлением сохранить функцию зрительного анализатора и избежать опасных осложнений.

Переломы верхней челюсти всегда открытые , так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта. В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления. Классификация переломов верхней челюсти: . Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)- линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа. . Ле Фор II (перелом по среднему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа. . Ле Фор I I I (перелом по верхнему уровню) - линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой. Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы - симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит: . от силы и направления удара; . от массы самих отломков; . от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц. Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов), косой прикус или ложная прогения. Клиника переломов верхней челюсти. Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти: 1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица. 2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков). 3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна). 4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица. 5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах. 6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня. 7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта. 8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться. 9. Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д. Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа: 1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед. 2. Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа - более жестким, как бы накрахмаленным. 3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»). 4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции. Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носо-лобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.