Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки, а также мочеполовой системы. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.
В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.
Разделяют большой и малый таз. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный.
У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление.
Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.
Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.
Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простату, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.
В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.
Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.
Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства.
Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.
Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.
Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.
Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между копчиком и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.
Сосуды подбрюшинного отдела
На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз – назад и через 1,5–5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная, средняя прямокишечная и пристеночные (пупочная, запирательная, нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят пристеночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие проникают в седалищно-прямокишечную ямку.
Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепузырное, простатическое, маточное, влагалищное). Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с пристеночными венами (верхними и нижними ягодичными, запирательными, латеральными крестцовыми, внутренними половыми) формируют внутреннюю подвздошную вену. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по верхней прямокишечной вене частично оттекает в систему воротной вены.
Лимфатические узлы таза представлены подвздошными и крестцовыми узлами. Подвздошные узлы располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3 до 16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота.
Прямая кишка
Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент. Кишка заканчивается задним проходом.
Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин располагаются мочевой пузырь и простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников, у женщин – влагалище и шейка матки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем в противоположную сторону (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо.
В прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную. Тазовая часть (длиной 10–12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки. Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.
Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет длину 2,5–3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает жировое тело седалищно-анальной ямки, спереди – луковица полового члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности.
Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон, ниже – спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) – только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию – собственную фасцию прямой кишки.
Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2 - 4 поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3 - 4 мм. Снизу синусы ограничены анальными заслонками, расположенными на 1,5 - 2 см выше заднего прохода. Назначение этих складок – ослабление давления каловых масс на тазовое дно.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3 - 4 см от заднего прохода кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение – третий (непроизвольный) сфинктер.
Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2 - 3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий.
Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют.
Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1 - 4 с каждой стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку седалищно-анальной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера.
Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения (прямокишечные венозные сплетения). Различают подкожное сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц (геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных анастомозов.
Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфатические узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфатические узлы.
От участка прямой кишки в пределах 5 - 6 см от заднего прохода лимфатические сосуды направляются с одной стороны – по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные лимфатические узлы, с другой – по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных лимфатических узлов.
В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше 5 - 6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней – вверх.
Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям, и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.
Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в частности внутренний сфинктер заднего прохода.
Мочевой пузырь
Располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачена простатой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.
В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии.
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.
В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Простата
Располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Простата имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Протоки простаты открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену.
Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело простаты и открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.
План лекции:
1. --- костно-связочная основа таза, связь с соседними областями;
2. --- анатомические особенности женского таза;
3. --- этажи малого таза;
4. --- ход брюшины в малом тазу, значение при патологии;
5. --- фасции и клетчаточные малого таза;
6. --- операции на органах малого таза.
Таз по взаимоотношению костей, связок, мышц, сосудов, нервов и органов, расположенных в нём, является очень сложной анатомической областью. В целом топографо-анатомически таз рассматривать очень трудной, поэтому его изучение разделяется на отдельные разделы, а, кроме того, необходимо выделить особо область малого таза.
Костный таз состоит из парных костей – подвздошных, седалищных и лонных и непарных – крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, к-рые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение. Различают большой и малый таз, разделённые пограничными линиями – linea terminalis. Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза. Вход в малый таз ограничен спереди верхним краем симфиза, с боков – пограничными линиями, сзади – сочленением 5-го поясничного позвонка с крестцом, к-рое выдаётся вперёд в виде мыса – promontorium. Выход из таза
Ограничен впереди краем симфиза, с боков – ветвями седалищной и лонной костей, буграми седалищных костей, lig. sacrotuberale, а сзади – копчиком. Большой таз даёт опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз – вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин он является ещё и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Настолько прочное, что таз может выдержать давление более 250 кг. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонкие и узкие – это ветви лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного отверстия. Обычно переломы таза происходят при приложении больших сил, т. е. это обычно автодорожная травма, падение с большой высоты, несчастные случаи в горнорудной промышленности. Тяжесть переломов таза обусловлена тремя анатомическими причинами:
Быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза;
Множественностью переломов, чаще встречаются двойные переломы с нарушением тазового кольца;
Повреждением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин).
Кроме двух больших отверстий в тазу (входа и выхода), выделяют относительно небольшие отверстия:
--- запирательное отверстие , к-рое образовано седалищной и лонной костями; отверстие прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв; таким образом, значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра; этот канал является путём распространения мочевых затёков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры; известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запирательную мембрану дренировать флегмоны таза;
В задне-нижней части таза выделяют два отверстия, ограниченные седалищной вырезкой и связками (lig. sacrospinale, sacrotuberale) – большое и малое седалищные отверстия . Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших отверстия – foramen supra – и infrapiriformis. Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее - нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний нижний нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig.sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно-прямокишечную ямку. Значение отмеченных отверстий состоит в том, что через них также идёт распространение гнойных затёков при флегмонах таза и гематомах в ягодичную область и заднее ложе бедра.
Женский таз имеет существенные отличия от мужского – они определяются анатомо-физиологическими особенностями женского оргнизма:
Женский таз (цилиндр) шире и ниже мужского (конус) таза; стенки таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны;
Крестец более плоский и широкий, удалён кзади, увеличивая таким образом ёмкость малого таза;
Угол наклонения таза (inclinatio pelvis - угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 60 градусов у некоторых женщин) у женщин больше; у мужчин ось таза расположена более вертикально;
Angulus subpubicus у мужчин меньше прямого угла (75 градусов), у женщин – приближается к прямому углу или превосходит его (95-100 градусов);
Особенно характерна форма входа в малый таз: у женщин мыс почти не вдаётся в полость таза, поэтому отверстие круглое; у мужчин форма отверстия напоминает карточное сердце;
Запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского – на овал, длинная ось к-рого направлена вертикально;
Расстояние между седалищными буграми больше 11см;
Вертлужные впадины развёрнуты кпереди.
Большое значение размерам женского костного таза придаётся в акушерстве . Прямой размер входа в малый таз, т.е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысов равен 11см.Это, так называемая, истинная конъюгата – conjugata vera. Различают ещё анатомическую конъюгату – расстояние между мысом и верхним краем сочленения – 11,5 см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удалёнными точками гребней подвздошных костей, т. е. – 13см.
В полости малого таза выделяют три этажа:
Брюшинный этаж – cavum pelvis peritoneale;
Подбрюшинный этаж – cavum pelvis subperitoneale;
Подкожный этаж – cavum pelvis subcutaneum.
Первый этаж малого таза – брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка.
Ход брюшины в малом тазу. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. Таким образом, передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, и непокрытая брюшиной часть его значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. Поэтому при наполнении мочевого пузыря, если по какой-то причине не удаётся вывести мочу катетером, можно произвести его пункцию для удаления мочи проколом по средней линии на 2см выше лона. На этой же особенности основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. У мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку с образованием выемки – excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность, дно и заднюю поверхность тела матки и влагалище. Очень важно, что вверху 1-2см задней стенки влагалища покрыто брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная (excavatio vesicouterina), относительно неглубокая, и более глубокая – маточно-прямокишечная (excavatio rectouterina – пространство Дугласа). Практическое значение этих пространств состоит в том, что они являются самым отлогим место брюшинного мешка, где происходит скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. У мужчин тазовые абсцессы бывают часто следствием острого гнойного аппендицита, а в женском тазу – чаще из-за воспаления придатков матки.
Диагностику тазовых абсцессов у мужчин начинают с пальцевого исследования прямой кишки и при наличии признаков абсцедирования производят пункцию. При получении гноя вскрытие и дренирование пузырно-прямокишечного пространства производят также через прямую кишку. Диагноз тазового абсцесса у женщин начинают с влагалищного исследования. При наличии признаков абсцедирования выполняют пункцию заднего свода влагалища. При получении гноя, вскрытие и дренирование прямокишено-маточного пространства выполняют через влагалище. Пункция заднего свода влагалища используется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности. Следует обратить внимание на то, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (рёбра), а в виде двойной складки тянется к боковым стенкам таза. Это, так называемая, широкая маточная связка, на задней стороне которой расположены придатки матки – трубы и яичники.
Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу – диафрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.
Фасции таза:
Тазовая фасция; --- предпузырная пластинка;
Брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье-Салищева).
Тазовая фасция, основная фасция таза, является продолжением внутрибрюшной фасции. Она имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза. Особо отметим, что париетальный листок тазовой фасции фиксирует сосудисто-нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Благодаря этому при травмах таза сосуды не спадаются – образуются массивные гематомы. Далее париетальный листок образует сухожильную дугу, от к-рой начинается мышца, поднимающая задний проход, покрывает её с двух сторон, образуя для неё влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani образуют диафрагму таза. Под симфизом m. levator ani отсутствует, и образуется треугольной формы пространство, где два листка тазовой фасции, покрывавших мышцы, срастаются в прочную мембрану, к-рая со стороны промежности укреплена мышцами промежности. Это, так называемая, мочеполовая диафрагма.
Таким образом, диафрагма таза имеет:
Мышечную часть (pars muscularis);
Мембранозную часть (pars membranacea или trigonum urogenitale).
Диафрагма таза делит тазовый канал на верхний и нижний отделы; два этажа выше и два – ниже.
Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идёт в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза оказываются заключёнными между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом – спереди и крестцом – сзади. Кроме того, в тазу есть ещё две фасции, к-рые являются висцеральными фасциями и лежат во фронтальной плоскости. Предпузырная пластинка лежит впереди мочевого пузыря, образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями. Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-Салищева) – это фасция, имеющая плотный фиброзный вид, расположена между влагалищем и прямой кишкой у женщин, и между предстательной железой и прямой кишкой – у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделённой на клетчаточные пространства. Висцеральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с отрогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Отроги обычно идут по сосудам.
В клетчаточных пространствах вокруг органов возможно образование воспалительных процессов. Обычно воспаление возникает вследствие внебрюшинного повреждения мочевого пузыря при переломах таза, так называемые, урофлегмоны. Вскрытие их выполняется поперечным надлобковым разрезом (по Рейну), или разрезом по внутренней поверхности бедра под паховой связкой с перфорацией membrana obturatoria (доступ Мак Уотера-Буяльского).
В женском тазу висцеральные листки тазовой фасции, окружающие матку и влагалище, доходят до боковых стенок таза, образуя, так называемый, закрепляющий аппарат матки: кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-лобковые связки.
Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, её нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-прямокишечной ямке, fossa ischiorectale. Именно здесь чаще всего локализуются гнойновоспалительные процессы около прямой кишки – парапроктиты. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. По локализации гнойников в клетчатке около прямой кишки выделяют следующие виды парапроктитов: ---ишиоректальный(самый частый); --- подкожный; ---подслизистый; ---пельвиоректальный (самый опасный, анаэробный); --- позадипрямокишечный.
Вскрывают парапроктит дугообразным разрезом, сбоку от прямой кишки.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА
Костная основа таза образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Полость таза является вместилищем петель тонкой и части толстой кишки, а также мочеполовой системы. Верхними наружными ориентирами таза являются лобковые и подвздошные кости, крестец. Нижнюю часть ограничивают копчик, седалищные бугры. Выход из таза закрыт мышцами и фасциями промежности, образующими диафрагму таза.
В области дна таза, образованного фасциями и мышцами, выделяют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму. Диафрагма таза образована главным образом мышцей, поднимающей задний проход. Ее мышечные волокна, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.
Разделяют большой и малый таз. Границей между ними является пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа): брюшинный, подбрюшинный и подкожный.
У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление.
Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник, маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.
Яичники располагаются позади широкой связки матки ближе к боковым стенкам таза. При помощи связок яичники соединены с углами матки, а при помощи подвешивающих связок они фиксированы к боковым стенкам таза.
Подбрюшинный отдел таза расположен между брюшиной и париетальной фасцией, вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, конечные части мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, простату, у женщин – шейку матки и часть влагалища, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку.
В подбрюшинном отделе малого таза в сагиттальной плоскости проходят два отрога фасции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного канала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к органам таза.
Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.
Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобковым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства.
Предпузырное пространство – относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов – с боковым клетчаточным пространством таза. Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.
Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал, в прямую кишку.
Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу, поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между этой мышцей и внутренней запирательной.
Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху располагается верхняя прямокишечная артерия, затем – срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола, ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному пространству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез между копчиком и задним проходом, либо производят резекцию копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.
Матка (uterus) состоит из тела и шейки, соединенных перешейком (рис. 146). Часть тела, расположенная выше места впадения маточных труб, называется дном. Щелевидная полость матки сообщается через трубы с полостью брюшины и через шеечный канал - с влагалищем. У шейки различают надвлагалищную и влагалищную части. Влагалище, заходя на шейку матки, образует своды.
Рис. 146. Топография органов женского таза на сагиттальном разрезе.
1 - promontorium; 2 - правый мочеточник (рельеф); 3 - a. iliaca interior; 4 - v. iliaca interior: 5 - plica rectouterina; 6 - plica transversa recti; 7 - excavatio rectouterina; 8 - m. sphincter ani interior; 9 - m. sphincter ani ext.; 10 - влагалище; - малая половая губа; 12 - большая половая губа; 13 - excavatio vesicouterina; 14 - plica vesicalis transversa; 15 - lig. teres uteri; IS - lig. ovarii proprium; 17 - маточная труба; 18 - яичник; 19 - fimbrae ovaricae: 20 -v. iliaca externa; 21 - a. iliaca externa; 22 - vasa ovarica, окруженные поддерживающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii); 23 - a. iliaca communis dextra; 24 - v. iliaca communis sinistra.
Брюшина таза покрывает тело матки, спереди покрывая ее шейку и частично влагалище. Листки брюшины с передней и задней поверхности матки у боковых ее краев сходятся друг с другом и формируют широкие маточные связки (lig. latum uteri), расположенные почти во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. В этих связках заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки - околоматочную клетчатку, или параметрий. В толще широкой связки заложен пучок гладких мышечных волокон - главные связки матки (lig. cardinale uteri). В основании связки проходят мочеточник и маточная артерия, сопровождаемая венами маточно-влагалищного сплетения с волокнами одноименного нервного сплетения. Продвигаясь к мочевому пузырю, мочеточник вблизи матки подходит под маточную артерию, что делает возможным повреждение одного из элементов при операциях на другом. Верхний край широкой связки содержит маточные трубы. Ниже трубы от маши начинаются круглые маточные связки (lig. teres uteri), которые следуют вперед и кнаружи, в паховый канал. От шейки матки к боковым стенкам прямой кишки и крестцу идут прямокишечно-маточные складки (plica rectouterina) с одноименными мышцами.
Матка фиксирована посредством упомянутых связок, элементов тазового дна, кровеносных сосудов и соединительной ткани. Она занимает фронтальное положение с уклоном вперед (anteversio) и, кроме того, тело матки по отношению к шейке наклонено кпереди (anteflexio).
Артерии матки (аа. uterinae) начинаются от внутренних подвздошных сосудов и подходят к шейке органа. Здесь сосуд отдает ветвь к влагалищу (a. vaginalis), а сам поднимается по боковой поверхности матки. Артерия анастомозирует с яичниковой артерией. Вены матки вместе с сосудами влагалища формируют маточно-влагалищное сплетение. Кровь оттекает по маточным венам в подвздошные. Лимфа оттекает от дна матки в поясничные узлы, от тела - в наружные подвздошные узлы и от шейки и влагалища - во внутренние подвздошные узлы.
Матка и влагалище иннервируются ветвями крестцового сплетения, симпатическими нервами nn. splanchnici pelvini.
Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды.
Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах)
Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме
Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты.
Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.
Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.
Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.