Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС
Наружная мышечная контрпульсация (усиленная наружная контрпульсация, НКП) – неинвазивный метод лечения ИБС, который облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах.
Существуют ситуации, когда при наличии значимых поражений коронарных артерий и симптомов ишемической болезни сердца (стенокардии), хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Обычно это связано с поражением мелких ветвей коронарных артерий, которые нельзя стентировать или шунтировать. Чаще всего такие поражения встречаются у женщин и пациентов, страдающих сахарным диабетом. В этих случаях помимо общих правил лечения ишемической болезни сердца: коррекции образа жизни и приема лекарственных препаратов, может применяться усиленная наружная контрпульсация. Это неинвазивный метод лечения ишемической болезни сердца. Эта процедура облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Наружная контрпульсация с успехом применяется в качестве подготовки к хирургическому лечению (ангиопластике и аорто-коронарному шунтированию), а также в послеоперационном периоде в качестве реабилитации.
Механизмы положительного действия НКП до сих пор остаются неясными. Имеющиеся на сегодняшний момент данные дают возможность рассматривать несколько наиболее вероятных гипотез для объяснения феномена НКП, каждая из которых базируется на результатах либо теоретических, либо клинических исследований. Суть этих гипотез заключается:
– в усиленном диастолическом токе;
– в динамике факторов нейрогуморальной среды;
– в воздействии на функцию желудочков, осуществляющемся независимо от изменений в нагрузке сердца;
– в неспецифических эффектах плацебо.
К настоящему времени оборудование для НКП в значительной степени усовершенствовано. Современные аппаратные комплексы включают в себя, управляемую компьютером пневматическую систему, три пары пневматических манжет, монитор ЭКГ, АД, а также пальцевой плетизмограф. Во время сеанса контрпульсации на икры, нижнюю и верхнюю часть бедер пациента накладываются 3 пары пневматических манжет, последовательно надуваемых сжатым воздухом от периферии к центру. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, который анализируется микропроцессором. Результатом этого является повышение диастолического давления в аорте и увеличение коронарного перфузионного давления, а также разгрузка левого желудочка во время систолы. Комбинация этих процессов может привести к снижению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарного кровотока и сердечного выброса, что положительно влияет на пациентов с клиническими проявлениями стенокардии.
Проспективные клинические исследования и регистры с участием большого количества пациентов свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей функции миокарда у больных, прошедших курс НКП. Это послужило основанием для включения наружной контрпульсации, в качестве альтернативного метода лечения рефрактерной стенокардии, в руководство ACC/AHA по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией.
Как проводится наружная контрпульсация?
Во время сеанса наружной контрпульсации Вы ложитесь на кушетку; на бедра и голени, в некоторых моделях и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудь накладываются электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающей кровоток в артериях; кроме того, с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом.
Во время процедуры манжетки на ногах и руках последовательно надуваются и сдуваются синхронизировано с сердечным ритмом. Во время диастолы, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, а также происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются. Это приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. Затем в систолу, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются. Это облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах.
Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель.
Кто является кандидатом для наружной контрпульсации?
Возможно, Вам показана наружная контрпульсация, если:
Вы страдаете хронической ишемической болезнью сердца
Вы не получаете облегчения от приема препаратов, в том числе нитратов
По каким-либо причинам Вам противопоказана ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование
Противопоказания к наружной контрпульсации
Острая сердечная недостаточность
Недостаточность аортального клапана
Некоторые нарушения ритма сердца
Повышенное артериальное давление, неконтролируемое лекарственными препаратами
Тромбоз (закупорка) глубоких вен ног
Повышенная кровоточивость
Беременность
Онкологические заболевания
Возможные осложнения наружной контрпульсации
Усиленная наружная контрпульсация – процедура неинвазивная, поэтому риск развития каких-либо осложнений крайне невелик. Наиболее частыми проблемами после курса наружной контрпульсации являются повреждения кожи, синяки на месте накладывания манжет. Некоторые пациенты отмечают боли в ногах после процедуры.
КАРДИОЛОГИЯ - профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА - сайт
- Стенокардия напряжения II - IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии
- Рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования
- Облитерирующий атеросклероз периферических артерий
- Артериальная гипертензия
- Цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия)
- Ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты)
- Эректильная дисфункция сосудистого генеза
- Увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов
К противопоказаниям для УНКП относятся:
- Тяжелая патология клапанного аппарата сердца (тяжёлая недостаточность аортального клапана)
- Тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы нижних конечностей
- Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (> 180/110 мм рт. ст.).
- Злокачественные аритмии сердца с частотой сердечных сокращений > 135 или
- Тяжелая патология центральных и периферических сосудов
- Катетеризация сердца менее, чем двухнедельной давности
- Геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с MHO (международное нормализованное отношение), превышающим целевые значения
- Высокая легочная гипертензия
- Беременность
За последние несколько лет метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП) занял прочное место в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) – неинвазивный, безопасный и атравматичный метод, позволяющий достичь повышения давления перфузии в коронарных (церебральных, бедренных, мезентериальных, почечных и др.) артериях во время диастолы сердца и снизить сопротивление сердечному выбросу во время систолы.
В современных системах УНКП с этой целью на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы сердца, с высокой скоростью по нарастающей от икры - к нижней части бедра, а затем - к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением (200-280 мм рт. ст.) синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда (аналогичные эффекты наблюдаются в бассейнах сонных, мезентериальных, почечных артерий и т.д.).
Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения органов и тканей.
По статистике, при проведении УНКП положительного эффекта удаётся достигнуть у 80 - 90% пациентов, страдающих ИБС.
К настоящему времени существуют убедительные доказательства положительного влияния УНКП как на систолическую, так и на диастолическую функцию левого желудочка.
Исследование Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure продемонстрировало высокую эффективность и безопасность использования метода УНКП в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности. Основные выводы исследования сводятся к следующему: 1) УНКП на фоне оптимальной медикаментозной терапии увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни и снижает функциональный класс сердечной недостаточности; 2) хорошо переносится больными ХСН, и поэтому рекомендована к применению в комплексной терапии больных с компенсированной с помощью медикаментов ХСН II-III функционального класса, как ишемической, так и некоронарогенной природы.
Экстраполирование положительных результатов, полученных при применении УНКП в кардиологии для лечения пациентов с ИБС и ХСН, позволило существенно расширить эффективную область применения метода: получены впечатляющие результаты у пациентов, перенёсших ишемические инсульты, страдающих транзиторной ишемией головного мозга. Многообещающим является применение метода у пациентов, страдающих диабетической ангио- и полинейропатией. Помимо описанных, очень серьёзных проблем, в область применения УНКП попали и некоторые другие. Например, реабилитация лиц, профессионально занимающихся спортом.
Очевидно, что усиленная наружная контрпульсация – это метод с большим терапевтическим потенциалом, прекрасным настоящим и замечательным будущим. Вот уже более полутора лет кабинет УНКП с успехом работает в Отделении восстановительной медицины нашей клиники.
Стоимость процедуры:
Усиленная наружная контрпульсация сердца – 3 150 руб
Абонемент на проведение 10 процедур УНКП в течение 4 месяцев – 27 000 руб
Абонемент на проведение 20 процедур УНКП в течение 4 месяцев – 51 000 руб Абонемент на проведение 30 процедур УНКП в течение 4 месяцев – 72 000 руб
Изображение
Метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП) в лечении больных с ишемической болезнью сердца
Несмотря на значительные успехи современной кардиологии в лечении ишемической болезни сердца, использование баллонной ангиопластики со стентированием, операции коронарного шунтирования, появление новых препаратов проблема восстановления коронарного кровотока остаётся актуальной. Более того, количество больных ИБС неуклонно растёт, смертность от неё увеличивается.
Одним из путей лечения ИБС является стимуляция ангиогенеза, то есть роста коронарных артерий, что позволяет "обойти" поражённый участок коронарной артерии. Для стимуляции ангиогенеза предложено несколько методов, однако в настоящий момент доказан эффект метода усиленной наружной контрпульсации.
Метод усиленной наружной контрпульсации (EECP – enhanced external counterpulsation) основан на последовательном нагнетании воздуха в манжеты вокруг нижних конечностей. Каждая манжета разделена на 3 секции, облегающие икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Надувание и сдувание манжет контролируется электроникой и синхронизировано с ЭКГ. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх. Это приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правому сердцу. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца.
Поздними эффектами являются увеличение венозного возврата и усиление сердечного выброса. всё это ведёт к увеличению доставки кислорода к миокарду и снижению потребности сердца в кислороде. Значительный стеноз одной или более коронарной артерии ведёт к разнице давления перфузии в различных участках миокарда. Увеличение давления в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфзируемого участка.
Отделом финансирования организации здравоохранения США было заявлено, что УНКП рекомендована к использованию в системе здравоохранения с 01 Июля 1999 г. Результаты многоцентрового исследования касающиеся наружной контрпульсации (MUST-EECP) были опубликованы в Июне 1999 в Journal of the American College of Cardiology, одном из основных кардиологических обзорных журналов. Исследование показало, что УНКП снижает число эпизодов стенокардии и увеличивает время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с поражением коронарных артерий.
В этом рандомизированном, плацебо контролируемом исследовании участвовали семь известных национальных университетских госпитальных центров . Сто тридцать девять пациентов с документально подтверждённой стенокардией и положительным нагрузочным тестом прошли лечение при помощи активной или пассивной контрпульсации в общей сложностью в течение 35 часов (от 4 до 7 часов в неделю).
Клинические эффекты
Клинические испытания подтвердили эффективность использования УНКП у больных с поражением коронарных артерий. Клинические эффекты включали: уменьшение приступов стенокардии, улучшение кровоснабжения ишимизированного участка миокарда по данным радионуклидной сцинтиграфии с таллием, уменьшение дозы нитратов, повышение толерантности к физической нагрузке. Вицепрезидент компании Вазомедикал по клиническим вопросам Anthony E. Peacock отметил “с тех пор, как метод УНКП стал интенсивно изучаться в последнем десятилетии, MUST-EECP стало первым контролированным исследованием, соответствующим всем требуемым научным стандартам.”
Фирма Вазомедикал, используя собственные технологии, впервые разработала, создала и начала продажу и обслуживание систем для наружной контрпульсации. EECP® это зарегистрированная торговая марка компании Вазомедикал. В настоящее время системы для УНКП этой фирмы используются в основных медицинских центрах, включая Коломбия-Пресбутериан медицинский центр, Университет Пистбурга, Университет Калифорния Сан Диего, Университет Калифорния Сан Франциско, Университет Верджиния. Компания производит обеспечение госпиталей, клиник и частных медицинских учреждений оборудованием для УНКП и руководствами по его использованию.
Показания:
Стенокардия.
Требования:
Согласие пациента пройти 35 сеансов лечения (один сеанс – 1 час.) один раз в день, пять дней в неделю в течение 7 недель.
Противопоказания:
- Проведение катетеризации сердца 1-2 недели назад (чтобы исключить возможность кровотечения из места пункции).
- Аритмия, способная повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ, например фибриляция предсердий, желудочковая тахикардия.
- Недостаточность кровообращения, резистентная к терапии, так как перегрузка левого желудочка может быть усилена увеличением венозного возврата во время УНКП.
- Аортальная недостаточность, так как регургитация сведет на нет ретроградный диастолический поток
- Заболевания периферических сосудов и/или флебиты, так как высок риск развития тромбоэмболий.
- Высокая гипертония (>180/110мм.рт.ст.). УНКП в этой ситуации повышает диастолическое давление, что может грозить различными осложнениями.
- Кровоточащий диатез, лечение антикоагулянтами с протромбиновым временем >15, так как возможно кровотечение в месте давления манжеты.
- Беременные женщины, так как влияние УНКП на плод не изучено.
Наружная мышечная контрпульсация (усиленная наружная контрпульсация (НКП), EXTERNAL ENHANCED COUNTERPULSATION (EECP)) - неинвазивный метод лечения ИБС, который облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Существуют ситуации, когда при наличии значимых поражений коронарных артерий и симптомов ишемической болезни сердца (стенокардии), хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Обычно это связано с поражением мелких ветвей коронарных артерий, которые нельзя стентировать или шунтировать. Чаще всего такие поражения встречаются у женщин и пациентов, страдающих сахарным диабетом. В этих случаях, помимо общих правил лечения ишемической болезни сердца - коррекции образа жизни и приема лекарственных препаратов, может применяться усиленная наружная контрпульсация. Эта процедура облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Наружная контрпульсация с успехом применяется в качестве подготовки к хирургическому лечению (ангиопластике и аортокоронарному шунтированию ), а также в послеоперационном периоде в качестве реабилитации.
Современные аппаратные комплексы для проведения НКП включают в себя: управляемую компьютером пневматическую систему, три пары пневматических манжет, монитор ЭКГ, АД, а также пальцевой плетизмограф. Во время сеанса контрпульсации на икры, нижнюю и верхнюю часть бедер пациента накладываются 3 пары пневматических манжет, последовательно надуваемых сжатым воздухом от периферии к центру. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, который анализируется микропроцессором. Результатом этого является повышение диастолического давления в аорте и увеличение коронарного перфузионного давления, а также разгрузка левого желудочка во время систолы.
Комбинация этих процессов может привести к снижению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарного кровотока
и сердечного выброса
, что положительно влияет на пациентов с клиническими проявлениями стенокардии
.
Проспективные клинические исследования и регистры с участием большого количества пациентов свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей функции миокарда у больных, прошедших курс НКП. Это послужило основанием для включения наружной контрпульсации
, в качестве альтернативного метода лечения рефрактерной стенокардии, в руководство ACC/AHA по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией.
Как проводится наружная контрпульсация?
Во время сеанса наружной контрпульсации Вы ложитесь на кушетку; на бедра и голени, в некоторых моделях и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудь накладываются электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающей кровоток в артериях; кроме того, с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом. Во время процедуры манжетки на ногах и руках последовательно надуваются и сдуваются синхронизировано с сердечным ритмом. Во время диастолы, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, а также происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются.
Это приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. Затем в систолу, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются. Это облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах.
Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель.
Кто является кандидатом для наружной контрпульсации?
Возможно, Вам показана наружная контрпульсация
, если:
Вы страдаете хронической ишемической болезнью сердца
;
Вы не получаете облегчения от приема препаратов, в том числе нитратов;
По каким-либо причинам Вам противопоказана ангиопластика
и аортокоронарное шунтирование
.
Противопоказания к наружной контрпульсации
Острая сердечная недостаточность;
Недостаточность аортального клапана;
Некоторые нарушения ритма сердца;
Повышенное артериальное давление, неконтролируемое лекарственными препаратами;
Тромбоз (закупорка) глубоких вен ног;
Повышенная кровоточивость;
Беременность;
Онкологические заболевания
Возможные осложнения наружной контрпульсации :
Усиленная наружная контрпульсация – процедура неинвазивная, поэтому риск развития каких-либо осложнений крайне невелик. Наиболее частыми проблемами после курса наружной контрпульсации являются повреждения кожи, гематомы на месте накладывания манжет. Некоторые пациенты отмечают боли в ногах после процедуры.
КАРДИОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2011
За последние несколько лет метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП) занял прочное место в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) – неинвазивный, безопасный и атравматичный метод, позволяющий достичь повышения давления перфузии в коронарных (церебральных, бедренных, мезентериальных, почечных и др.) артериях во время диастолы сердца и снизить сопротивление сердечному выбросу во время систолы.
В современных системах УНКП с этой целью на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы сердца, с высокой скоростью по нарастающей от икры - к нижней части бедра, а затем - к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением (200-280 мм рт. ст.) синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда (аналогичные эффекты наблюдаются в бассейнах сонных, мезентериальных, почечных артерий и т.д.).
Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения органов и тканей.
По статистике, при проведении УНКП положительного эффекта удаётся достигнуть у 80 - 90% пациентов, страдающих ИБС.
К настоящему времени существуют убедительные доказательства положительного влияния УНКП как на систолическую, так и на диастолическую функцию левого желудочка.
Исследование Prospective Evaluation of EECP in Congestive Heart Failure продемонстрировало высокую эффективность и безопасность использования метода УНКП в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности. Основные выводы исследования сводятся к следующему: 1) УНКП на фоне оптимальной медикаментозной терапии увеличивает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни и снижает функциональный класс сердечной недостаточности; 2) хорошо переносится больными ХСН, и поэтому рекомендована к применению в комплексной терапии больных с компенсированной с помощью медикаментов ХСН II-III функционального класса, как ишемической, так и некоронарогенной природы.
Экстраполирование положительных результатов, полученных при применении УНКП в кардиологии для лечения пациентов с ИБС и ХСН, позволило существенно расширить эффективную область применения метода: получены впечатляющие результаты у пациентов, перенёсших ишемические инсульты, страдающих транзиторной ишемией головного мозга. Многообещающим является применение метода у пациентов, страдающих диабетической ангио- и полинейропатией. Помимо описанных, очень серьёзных проблем, в область применения УНКП попали и некоторые другие. Например, реабилитация лиц, профессионально занимающихся спортом.
- Стенокардия напряжения II - IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии
- Рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования
- Облитерирующий атеросклероз периферических артерий
- Артериальная гипертензия
- Цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия)
- Ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты)
- Эректильная дисфункция сосудистого генеза
- Увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов
К противопоказаниям для УНКП относятся:
- Тяжелая патология клапанного аппарата сердца (тяжёлая недостаточность аортального клапана)
- Тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы нижних конечностей
- Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (> 180/110 мм рт. ст.).
- Злокачественные аритмии сердца с частотой сердечных сокращений > 135 или
- Тяжелая патология центральных и периферических сосудов
- Катетеризация сердца менее, чем двухнедельной давности
- Геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с MHO (международное нормализованное отношение), превышающим целевые значения
- Высокая легочная гипертензия
- Беременность
Очевидно, что усиленная наружная контрпульсация – это метод с большим терапевтическим потенциалом, прекрасным настоящим и замечательным будущим. Вот уже более полутора лет кабинет УНКП с успехом работает в Отделении восстановительной медицины нашей клиники.