小児の内視鏡手術。 小児の腹腔鏡手術 小児の計画された腹腔鏡手術

問題の関連性

現在、外科手術のあらゆる分野における内視鏡介入の導入に対する世界中の関心が高まっています。 低侵襲外科技術の進歩にも関わらず、低年齢層の子供、特に新生児に腹腔鏡検査が使用されるようになったのは比較的最近になってからです。 新生児期および生後数か月の小児には、内視鏡手術が困難であり、合併症のリスクが高い独特の生理学的および解剖学的特徴が多数あります。

新生児の治療における特に困難な点は、外科的病理を有する小児の5%から17%が未熟児であり、体重が2,500g未満であるという事実によるものである。早期適応の時期であり、外科的外傷や外科的ストレスに対して非常に敏感であるため、最大 42% の小児が緊急外科的処置を必要とします (Ergashev N.Sh.、1999)。

外傷性開腹手術を行う必要があるため、集中治療室での長期滞在が必要となり、感染のリスクと手術上のストレスの度合いが高まります。 新生児への麻薬性鎮痛薬の使用は、呼吸に悪影響を与えるため望ましくないという事実を考慮すると、術後、鎮痛剤の投与後、長期間の非経口栄養と換気補助が必要となる。 広い開腹術の重大な欠点は、入院期間が長くなることと、美容上の結果が満足できないことです。

これらの要因により、この年齢層において最新の低外傷性テクノロジーを使用した穏やかなテクニックを使用するための前提条件が生まれます。 例えば、海外の大規模小児科クリニックでは、すべての腹腔鏡介入のうち、38.1% が 1 歳未満の小児に対して行われています (BaxN.M.、1999)。

生後数か月の小児における気腹による血行動態、呼吸、体温への影響を反映した研究は海外文献でのみ入手可能であり、散発的である（Kalfa N. et al.、2005）。 同時に、私たちが利用できる文献には、生後 1 歳の小児の急性外科疾患における科学的根拠に基づいた医学の観点から腹腔鏡検査の罹患率を評価することに特化した研究はありませんでした。 外科的介入の結果を評価する最も信頼できる方法の 1 つは外科的攻撃性の分析であり、幽門狭窄患者を対象に研究すると、開腹手術よりも腹腔鏡検査の利点が説得力をもって証明されます (Fujimoto T. et al., 1999)。

わが国では、一部の地域では小児診療における腹腔鏡検査の使用について長年の伝統と優先的な取り組みがなされているにもかかわらず、新生児の内視鏡手術の経験がある新生児外科センターはほんのわずかである（Kotlobovsky V.I. et al.、1995、Gumerov A.A. et al. .、1997、Sataev V.U.ら、2002）。 潰瘍性壊死性腸炎（UNEC）（Bushmelev V.A.、2002、Pierro A. 他、2004）、腸重積、癒着性腸閉塞、急性虫垂炎（Dronov A.F.、Poddubny I.V.、1996）に対する内視鏡検査の使用に関する単一の報告が発表されています。 、 絞扼性ヘルニア（シチェベンコフMV、2002年）。

新生児緊急手術や乳児の手術におけるこの方法の適用場所と原則を包括的に反映した著作はありません。 新生児における腹腔鏡検査の罹患率と安全性を客観的に評価するための基準はありません。 さらに、この年齢層における腹腔鏡手術の発展には、年齢、期間、主な病状および付随する病状の重症度を考慮して、手術の適応と禁忌を見直す必要があります。

したがって、上記の状況と、新生児および乳児期の小児におけるさまざまな緊急外科病状に対する腹腔鏡手術の私たち自身の経験が、この方向の研究を行うように促しました。

研究の目的: 低侵襲の腹腔鏡介入を使用して、新生児および乳児の緊急腹部病変の診断を改善し、治療の質を向上させること。

研究目的：

1. CO2気腹による代謝、血行力学、呼吸への影響を研究することにより、新生児や乳児の緊急腹部病変の診断と治療における腹腔鏡検査の安全性、実現可能性、高効率を証明する。

2. 新生児および乳児における腹腔鏡介入の外科的罹患率を客観的に評価する方法を開発する。

3. 新生児および乳児の腹部臓器の緊急外科疾患に対する腹腔鏡手術と従来の「観血的」外科的介入の罹患率と有効性の比較分析を実施する。

4. 術中および術後の合併症を分析し、新生児および乳児の緊急腹腔鏡検査中の合併症の危険因子を決定します。

守るべき立場:

腹腔鏡手術は、開腹手術と比較して外傷性が低く、生後 1 歳の小児の緊急腹部外科病変に対してより効果的であり、年齢制限もありません。

科学的な新規性

初めて、大規模な臨床サンプル（1 歳未満の患者 157 人）を使用して、あらゆる低侵襲腹腔鏡手術技術を臨床現場に導入した結果が分析されました。

新生児および乳児に対する緊急腹腔鏡介入中の CC 気腹の影響が研究されました。

腹腔鏡介入の使用に適応した、生後数か月の小児の外科的外傷の程度のスコア評価が提案されています。 広く使用されている術中および術後のモニタリング方法に基づいて、外科的外傷の程度を評価する客観性が証明されています。

腸重積症、さまざまな原因の穿孔性腹膜炎、絞扼性鼠径ヘルニア、複雑な形のメッケル憩室に対する腹腔鏡および腹腔鏡補助介入などの低侵襲技術が、新生児を含む幼児の臨床現場に導入されています。 重篤な形態癒着性腸閉塞。

記載された方法の使用により、これらのタイプの病状を持つ小児の治療結果の大幅な改善を達成することが可能になりました - 術後の合併症の数を減らし、術後の期間のよりスムーズな経過を確保し、活動性の迅速な回復を保証します。患者の入院期間が大幅に短縮され、優れた美容効果が得られ、治療費も削減されます。

結果を医療現場に導入

論文研究の結果は、N.F.フィラトフ（モスクワ）にちなんで名付けられた小児市臨床病院第13病院の救急および化膿性外科部門、新生児外科、小児市の緊急化膿性外科部門の実践活動に導入されました。 N.F. にちなんで名付けられた第 9 臨床病院 G.N. スペランスキー (モスクワ)

この作品の資料は、ロシア国立医科大学内科の上級学生や医師向けの小児外科に関する講義やセミナーで使用されます。

作品の承認

この論文は、N.F.フィラトフ（主任医師 - 医学博士V.V.ポポフ）にちなんで名付けられた小児市臨床病院第13号に基づいて、ロシア国立医科大学の小児外科（A.V.ゲラスキン教授が部長）で完成されました。 。 論文の主な規定は次のように報告されています。

IV ロシア議会「小児科および小児外科における最新技術。 モスクワ、2005 年 10 月 16 ～ 19 日。

第11回モスクワ国際内視鏡外科会議、モスクワ、2007年4月18～20日。

II モスクワ外科医会議「救急および専門」 外科治療» モスクワ、2007 年 5 月 17 ～ 18 日。

第 15 回欧州内視鏡外科学会 (EAES) 国際会議、ギリシャ、アテネ、2007 年 6 月 14 ～ 18 日。

XII モスクワ国際内視鏡外科会議。 抄録集。 2008年4月23～25日、モスクワ。

論文の範囲と構成

論文は序論、5 章、 実践的な推奨事項そして参考文献のリスト。

104 結論

1. 腹腔鏡検査中の乳児、特に新生児期の患者では、CO2気腹の影響が血液ガス組成の状態に最も顕著に反映されます。 同時に、腹腔鏡検査によって誘発される心肺機能の変化は、「開腹」手術中の変化と同等です。 従来の介入に対する腹腔鏡介入の利点は、低体温症、失血、外科的攻撃に対するホルモン代謝ストレス反応のマーカーである血糖値の変化がそれほど顕著ではないことに反映されています。

2. 外科的ストレスをスコアリングする改良された方法は、新生児および乳児の外科的介入の罹患率を判定する客観的な方法であり、腹腔鏡手術と従来の「観血的」手術の比較分析を可能にします。

3. 腹腔鏡検査と従来の外科的介入の比較分析により、腹腔鏡検査は緊急の腹部外科疾患の外科的治療において外傷性が少なく、年齢制限がないことが示されました。

4. 腹腔鏡介入後の術中および術後の合併症は特異的ではなく、従来の「開腹」手術に比べて頻度が低いです。

1. 現段階の腹腔鏡手術は小児外科の不可欠な部分であり、年齢制限はありません。 この点において、主要な小児外科クリニックでは、必要なビデオ内視鏡​​機器や幼児向けの器具を備えた専用の手術室を設置し、内視鏡手術のための部門または臨床グループの作業を組織することが推奨されます。

2. 低年齢層の小児に腹腔鏡介入を行う場合は、次のようないくつかの技術的要件を厳密に遵守する必要があります。

特に新生児の場合、腹壁の最初の穿刺部位を臍静脈の突出部から取り除く必要があります。

最初の穿刺には、非外傷性の鈍いトロカールのみを使用してください。

直径が3 mm以下の小さな工具を使用する必要があります。

すべての手術は 6 ～ 8 mm Hg を超えない低い腹腔内気腹圧で実行する必要があります。

二酸化炭素の供給量は 1 ～ 1.5 リットル/分を超えてはなりません。

前提条件は、ガス交換、血液電解質組成、血行動態パラメータ、体温、利尿の主要指標を術中にモニタリングすることです。

3. 後天性「症候群」を患う新生児や乳児の緊急手術の場合 急性腹症» 現在、ほとんどすべての不明瞭な症例は、 診断用腹腔鏡検査。 同時に、さまざまな原因による腸閉塞（癒着、腸重積など）、急性虫垂炎、メッケル憩室、JNEC などの大部分の症例は、腹腔鏡検査を使用して確実に診断できるだけでなく、根本的に治癒することもできます。低侵襲の腹腔鏡手術を使用します。

4. 小児外科診療における低侵襲技術の開発・導入にあたっては、科学的根拠に基づいた医療の観点から、有効性と安全性の客観的な基準に基づく手術侵襲度のスコアリング手法を用いた外科的介入の比較検討が必要である。操作の。

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