☰

Основным методом лечения гемоторакса является. Гемоторакс. Что нужно знать? Определить наличие гемоторакса можно с помощью

Кровоизлияние внутрь плевральной полости – это распространенный вид осложнения закрытого или открытого повреждения грудной клетки. Наиболее часто гемоторакс (haemothorax) появляется вследствие разрывов сосудов грудной стенки или легкого. Объем кровоизлияния при этом способен достигнуть двух литров и даже больше.

При обширном гемотораксе чаще фиксируют нарушение целостности межреберных артерий, реже – аорты или других объемных сосудов груди. Такое состояние считается опасным, в первую очередь, из-за прогрессирующего сдавливания легкого и развития дыхательной недостаточности, а также из-за массовой кровопотери.

Код по МКБ 10

  • J00-J99 Болезни дыхательной системы;
  • J90-J94 Другие плевральные заболевания;
  • J94 Прочие плевральные поражения;
  • J94.2 Гемоторакс.
  • S27.1 Травматический гемоторакс.

Код по МКБ-10

J94.2 Гемоторакс

Причины гемоторакса

Этиологически haemothorax подразделяется на такие типы:

  • травматический (возникает вследствие проникающих повреждений или после закрытой травмы груди);
  • патологический (развивается в результате различных внутренних патологий);
  • ятрогенный (появляется как последствие после оперативного вмешательства, плевральной пункции, введения катетера в центральные венозные сосуды и пр.).

Можно выделить целый список заболеваний и ситуаций, которые в большинстве случаев могут стать причинами истечения крови в плевральную полость. Среди них:

  • ранения груди (огнестрельное или ножевое);
  • торакальные травмы;
  • перелом ребра;
  • компрессионные переломы;
  • аневризма аорты;
  • легочная форма туберкулеза;
  • онкология легкого, плевры, средостенных органов или грудного отдела;
  • абсцесс легких;
  • нарушенная сворачиваемость крови (коагулопатия, геморрагический диатез);
  • последствия легочной операции;
  • торакоцентез;
  • дренаж полости плевры;
  • постановка катетера на центральные венозные сосуды.

Симптомы гемоторакса

Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого.

При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния:

  • бледные кожные покровы;
  • появление холодного потоотделения;
  • учащенное сердцебиение;
  • понижение кровяного давления.

Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.

Гемоторакс у детей

В детском возрасте крайне редко встречаются повреждения крупнокалиберных сосудов, так как проникающие травмы у детей – нечастое явление. Но состояние гемоторакса у ребенка может появиться и вследствие перелома ребер с нарушением целостности межреберных артерий.

Экспериментальное моделирование гемоторакса показало, что массивное кровотечение в плевральную полость провоцирует понижение кровяного давления. В связи с этим родители должны быть особенно внимательными, чтобы не пропустить важные симптомы и вовремя оказать помощь своему ребенку. Первыми признаками внутреннего кровоизлияния могут быть: затрудненное дыхание, побледнение или посинение кожных покровов, хрипящие звуки при вдохе. Что могут сделать в этой ситуации близкие? Приложить холод к области груди и срочно вызвать «скорую помощь».

При оказании помощи детям важным моментом является быстрое обеспечение венозного доступа, так как быстрая откачка крови из полости плевры часто приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и даже к остановке сердечной деятельности.

Если у ребенка произошла травма груди, одновременно с которой стало понижаться давление, а симптомов видимого кровотечения не наблюдается – следует заподозрить haemothorax и провести соответствующие реанимационные мероприятия.

Классификация

Гемоторакс имеет несколько вариантов классификаций. Например, разделяют степени, в зависимости от выраженности кровотечения в плевральной полости:

  • малая степень кровотечения (или малый haemothorax) – количество потери крови не достигает 0,5 л, наблюдается накопление крови в синусе;
  • средняя степень кровотечения – потеря крови до полутора литров, кровяной уровень определяется ниже четвертого ребра;
  • субтотальная степень – потеря крови может достигать 2-х литров, кровяной уровень может определяться до нижней границы второго ребра;
  • тотальная степень кровотечения – количество потери крови составляет более 2-х литров, на рентгене определяется тотальное затемнение полости на пораженной стороне.

Известна также классификация заболевания согласно его течению.

  • Свернувшийся – наблюдается после хирургических операций, когда больному проводится коагулянтная терапия. В результате этой терапии у пациента повышается сворачиваемость крови, из-за чего та кровь, которая попадает в полость плевры, сворачивается.
  • Спонтанный – наблюдается крайне редко. Характеризуется самопроизвольным непредвиденным кровоизлиянием в полости плевры. Причины такой патологии до сих пор не установлены.
  • Пневмо гемоторакс – это сочетанная патология, когда в плевральной полости накапливается не только кровь, но и воздух. Такое состояние часто случается при разрыве легкого или при расплавлении туберкулезного очага.
  • Травматический – развивается вследствие какой-либо травмы, после проникающих повреждений или закрытой травматизации груди. Чаще всего наблюдается при переломах ребер.
  • Левосторонний – это кровоизлияние в плевральной полости со стороны левой доли легкого.
  • Правосторонний – это излитие крови в полость плевры со стороны правого легкого. К слову, односторонний haemothorax с любой стороны приводит к острой недостаточности дыхательной функции, что представляет прямую угрозу жизни пациента.
  • Двусторонний – подразумевает повреждение как правого, так и левого легкого. Это состояние крайне неблагоприятное, и считается безусловно смертельным уже на протяжении одной-двух минут после появления.

По сложности состояния выделяют неинфицированный и инфицированный гемоторакс, который определяется наличием инфекции в плевральной полости.

Также в динамическом аспекте заболевание подразделяют на два вида: нарастающее течение и стабильное течение гемоторакса.

Диагностика

Диагностические тесты, используемые при подозрении на пневмоторакс, могут быть как лабораторными, так и инструментальными. Наиболее распространены следующие из них:

  • рентгенологическое исследование;
  • ультразвуковая методика сканирования плевральной полости;
  • компьютерная и магнитно-резонансная методика томографии;
  • бронхоскопическое исследование с одновременной биопсией;
  • цитология мокроты;
  • проведение торакоцентеза с пробами Петрова или Ривилуа-Грегуара.

В качестве диагностики и лечебного мероприятия может быть использована плевральная пункция. Пункция при гемотораксе представляет собой прокол в грудной стенке и оболочке, покрывающей легкие. Это одно из наиболее простых и доступных вмешательств, которое во многих ситуациях помогает сохранить пострадавшему жизнь.

Во время рентгенографии можно обнаружить симптоматику обособленной формы патологии – в большинстве случаев, это характерно для пациентов со спаечными изменениями в плевральной полости. Обособленный haemothorax определяется в виде очерченного затемнения с равномерной структурой в средней и нижней области легкого.

Более информативной процедурой является плевроцентез с взятием содержимого из полости плевры. Это исследование проводят для того чтобы установить продолжающееся кровоизлияние или симптомы инфицирования плевры. Одновременно проводится проба при гемотораксе:

  • проба Петрова помогает обнаружить ухудшение прозрачности во взятой крови, что может говорить о наличии инфекции;
  • проба Ривилуа-Грегуара позволяет выявить признаки сворачивания изъятой крови.

Тем не менее, самой информативной методикой считается торакоскопия, которая проводится только при наличии серьезных показаний. Это эндоскопическая процедура, позволяющая рассмотреть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Первая помощь

Доврачебная помощь при гемотораксе должна состоять из следующих действий:

При возможности можно ввести 50% раствор анальгина в количестве 2 мл в/м, а также сердечнососудистые препараты (кордиамин или сульфокамфокаин по 2 мл п/к).

Первая помощь по приезду врачей состоит в кислородотерапии, обезболивании. Возможно проведение противошоковых мер:

При симптомах гиповолемии срочно вводят Реополиглюкин в количестве 400 мл в/в-капельно. Если доставка пациента в стационар задерживается, то проводят плевральную пункцию в VII межреберном промежутке по лопаточной границе и аспирируют излившуюся кровь.

Лечение гемоторакса

Лечение пострадавшего могут осуществлять специалисты различных направленностей – это хирурги, реабилитологи, пульмонологи и пр.

Эффективность лечебных действий напрямую зависима от своевременности распознавания патологии и грамотно оказанной неотложной помощи. Безусловно, лечение должно быть начато как можно скорее, так как, помимо развития дыхательной недостаточности, может возникнуть инфицирование излившейся крови, что считается крайне неблагоприятным фактором.

Консервативное лечение с использованием антимикробных и антивоспалительных препаратов назначается только при малой степени гемоторакса, при отсутствии значительных нарушений функций органов и систем больного. Лечение проводят исключительно под наблюдением специалиста с постоянным проведением контрольной рентгенограммы. Наиболее приемлемым периодом, достаточным для рассасывания излившейся крови, считается срок от 14 суток до месяца. Для того чтобы ускорить рассасывание, пациентам рекомендую проводить инъекции протеолитических ферментов (например, Химотрипсина по 2,5 мг в/м ежедневно на протяжении 15 дней), а также непосредственную обработку полости плевры жидкостями Урокиназой, Стрептокиназой.

Пациенты с другими степенями haemothorax должны быть срочно доставлены в лечебное учреждение, где им будет выполнена плевральная пункция. Такая манипуляция проводится в область шестого-седьмого межреберья с соблюдением всех принципов асептики. Излившаяся кровь отсасывается, а взамен вводятся растворы антимикробных препаратов.

Если плевральная пункция не приводит к облегчению состояния пострадавшего, показано экстренное проведение торакоскопии или торакотомии.

Торакотомия при гемотораксе представляет собой хирургический разрез с проникновением в эмпиемную полость. Данная операция может быть простой (с проведением разреза в межреберье) или резекционной (с удалением части ребра). Простая торакотомия проводится в VII или VIII межреберье на уровне задней подмышечной линии. Дренирование при гемотораксе осуществляют после резекции небольшого реберного участка (порядка трех сантиметров), прорезая в плевре специальное отверстие согласно диаметру устанавливаемого дренажа.

В полость аккуратно вводится достаточно объемная дренажная трубка, нижнюю часть которой (свободный конец) опускается в ёмкость с жидкостью. Это делается для создания замкнутой сифонной системы, при которой будет обеспечен отток крови или других жидкостей. В раннем детском возрасте торакотомия может проводиться без дренирования.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в недопущении травм грудной клетки, а также в обязательном консультировании пострадавших с торакоабдоминальными ранениями хирургами-пульмонологами. Необходимо обязательно контролировать гемостаз при оперативных вмешательствах в области легких и средостенных органов, а также грамотно и аккуратно выполнять инвазивные процедуры.

Прогноз гемоторакса зависим от того, насколько тяжелым является поражение грудной клетки и близлежащих органов, а также от объема потери крови и адекватности мероприятий по оказанию неотложной помощи. Помимо этого, эффективность лечения может зависеть от характера повреждения (одностороннее или двустороннее кровоизлияние). Более оптимистический прогноз определяется при малой и средней степени гпатологии. Свернувшаяся форма усиливает опасность возникновения эмпиемы плевры. Последствия гемоторакса, сопровождающегося длительным или одномоментно большим кровотечением, наиболее пессимистичны, вплоть до летального исхода пациента.

Если же лечение было оказано своевременно и грамотно, то в дальнейшем прогноз чаще всего благоприятный. Пациентам рекомендуют в период реабилитации приступить к занятиям по плаванию, спортивной ходьбе, выполнять специальные дыхательные упражнения для предупреждения формирования спаек в плевре, что может существенно повлиять на функцию диафрагмального купола. Необходимо понимать, что гемоторакс – это очень серьезное состояние, и период восстановления может быть достаточно длительным.

Важно знать!

Для диагностики дыхательной недостаточности используют ряд современных методов исследования, позволяющих составить представление о конкретных причинах, механизмах и тяжести течения дыхательной недостаточности, сопутствующих функциональных и органических изменениях внутренних органов, состоянии гемодинамики, кислотно-основного состояния и т.п.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости (от др.-греч. αíμα – «кровь» и θώραξ – «грудь»).

В норме плевральная полость ограничена двумя листками плевры: париетальным, выстилающим изнутри стенки грудной полости и структуры средостения, и висцеральным, который покрывает легкие. В плевральной полости содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, обеспечивающей плавное, без трения, скольжение листков плевры при дыхательных движениях легких.

При различных патологических состояниях и травмах в плевральную полость изливается кровь – от десятков миллилитров до нескольких литров (в особо тяжелых случаях). В этой ситуации говорят о формировании гемоторакса.

Описания данного патологического состояния встречаются еще на заре становления хирургии (XV–XVI века), однако первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Причины

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

Основные причины гемоторакса:

  • ножевые и огнестрельные ранения;
  • тупые ушибленные раны, приводящие к разрывам кровеносных сосудов (в том числе межреберных);
  • переломы ребер с повреждением тканей легких;
  • туберкулез легких;
  • разрыв аневризмы аорты;
  • злокачественные процессы легких, плевры, органов средостения (прорастание новообразований в сосуды);
  • абсцесс легкого;
  • осложнения после хирургического вмешательства на органах средостения и легких;
  • торакоцентез;
  • заболевания свертывающей системы;
  • некорректно проведенная катетеризация центральных вен;
  • дренирование плевральной полости.
Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

После излития крови в плевральную полость под воздействием факторов гемостаза происходит ее свертывание. В дальнейшем в результате активации фибринолитического звена свертывающей системы и механического воздействия, вызванного дыхательными движениями легких, свернувшаяся кровь «разворачивается», хотя иногда данный процесс не осуществляется.

Кровь, поступившая в плевральную полость, сдавливает легкое на стороне поражения, провоцируя дыхательную дисфункцию. В случае прогрессирования гемоторакса смещаются органы средостения (сердце, крупные аортальные, венозные, лимфатические и нервные стволы, трахея, бронхи и др.) в здоровую сторону, развиваются острые нарушения гемодинамики, нарастает дыхательная недостаточность из-за вовлечения в патологический процесс второго легкого.

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

  • травматическим;
  • патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
  • ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

  • инфицированным;
  • неинфицированным;
  • свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

  • малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
  • средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
  • субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
  • тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).
Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

  • нарастающим;
  • ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

  • верхушечный;
  • междолевой;
  • паракостальный;
  • наддиафрагмальный;
  • парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

  • тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
  • цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
  • частый нитевидный пульс;
  • резкая гипотония;
  • боль в груди;
  • надсадный мучительный кашель;
  • вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

  • объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
  • рентгенографическое исследование;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
  • пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
  • выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Лечение

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

  • обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
  • дренирование плевральной полости для удаления крови;
  • восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
  • антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
  • противошоковая терапия (при необходимости).
Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

  • гиповолемический шок;
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • сепсис;
  • летальный исход.

Чаще всего образуется как осложнение после травм грудного отдела. Связано это состояние с повреждением сосудов составными элементами грудной клетки, находящимися в непосредственной близости к сердечно-легочному комплексу. Объем теряемой крови может варьироваться от степени повреждения плевры.

При повреждении межреберных артерий происходит массивное кровоизлияние , такой гемоторакс называют обширным. Данное состояние считается неотложным из-за нарастания механического сдавления легочного ствола, большого количества теряемой крови и требует срочного оперативного вмешательства. В таком случае выражен синдром легочной недостаточности.

Причины

Развитию гемоторакса с последующим скоплением экссудата и жидкой части крови в плевре предшествует ряд патологий. К ним относятся:

  • Механическое повреждение груди после огнестрельного или ножевого ранения.
  • Травматизация грудной клетки.
  • Переломы костного скелета торакальной области.
  • Переломы компрессионного генеза.
  • Изменение стенки аорты.
  • Разрыв туберкулезной буллы.
  • Злокачественные и доброкачественные новообразования трахеи, легких.
  • Последствия хронической обструктивной болезни легких.
  • Исходы хронических заболеваний со стороны крови.
  • Осложнения после хирургических вмешательств в грудной клетке.
  • Постановка центральных катетеров.
  • Разрушение стенок бронхиального дерева.

Классификация

Классифицируют гемоторакс по степени кровотечения, течению, стороне процесса и присоединению инфекционного агента.

В зависимости от степени выделяют малую, среднюю, субтотальную и тотальную степень кровотечения .

  • При малой степени кровотечения объем кровопотери составляет не более 500 мл, на рентгеновском снимке отмечается скопление экссудата в синусе.
  • Средняя степень характеризуется потерей крови в пределах от 500 до 1500 мл. На рентгенограмме уровень крови определяется на уровне 4 межреберья.
  • При субтотальной степени кровопотеря достигает 2000 мл, уровень жидкости на рентгенограмме поднимается до нижнего края второго ребра.
  • Тотальная степень характеризуется массивной кровопотерей более двух литров. На рентгеновском снимке наблюдается полное затемнение пораженной стороны.

По течению гемоторакс делится на свернувшийся, спонтанный, пневмогемоторакс, травматический гемоторакс .

  • Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости, которые образуются после проводимого ранее коагуляционного лечения. Чаще всего возникает после хирургических вмешательств.
  • При произвольном кровотечении в плевральную полость образуется спонтанный гемоторакс. Такой вид заболевания встречается крайне редко.
  • Пневмогемоторакс характеризуется смешанностью своего происхождения. При этой патологии в плевральной полости одновременно находится воздух и кровь. Наиболее частой причиной становится прорвавшаяся туберкулезная булла.
  • У больного с травматическим гемотораксом будет присутствовать в анамнезе травма или проникающее ранение грудной клетки. Немаловажным фактором повреждения плевры будет разрыв стенки поврежденными ребрами.

По стороне поражения делится на левосторонний и правосторонний гемоторакс .

Если очаг поражения находится в левой доле легкого, то принято называть левосторонним гемотораксом. При поражении правой доли легкого, соответственно, правосторонний гемоторакс. Стоит отметить, что при правостороннем гемотораксе риск возникновения тяжелых последствий для пациента выше, чем при левостороннем поражении. Это происходит из-за быстрого нарастания дыхательной недостаточности. При двухстороннем гемотораксе поражаются обе доли легких. Это состояние является неотложным. Принятие мер должно быть произведено в течение одной минуты.

К развитию заболевания в первые часы может присоединяться инфекционный агент. Гемоторакс разделяют на инфицированный и неинфицированный.

В динамике подразделяют на стабильное и нарастающее течение.

Симптомы

При невыраженном течении заболевание может протекать бессимптомно . Перкуторно наблюдается укорочение получаемого звука по задней подмышечной линии. Аускультативно - снижение экскурсии легких над нижними отделами легких.

При тяжелой степени гемоторакса проявляются симптомы, характерные для внутреннего кровотечения: нарастает , виден цианоз кожного покрова, холодный пот, побледнение кожи, низкое артериальное давление. Пациент отмечает появление боли в боку, одышку.

При прогрессировании заболевания возникает дыхательная недостаточность . Перкуторно выслушивается тупое звучание преимущественно над нижними отделами легких. Аускультативно - ослабление легочного звука.

Диагностика

Определить наличие гемоторакса можно с помощью:

  • рентгена;
  • ультразвука;
  • бронхоскопического исследования, которое сопровождается биопсией;
  • цитологического исследования мокроты;
  • проведения торакоцентеза по пробам Петрова или Ривилуа-Грегуара.

Кроме того, эффективным методом диагностики является плевральная пункция, которая одновременно является лечебной процедурой. Для проведения этого исследования делается прокол в грудной стенке, который должен достать до плевры. Затем через это отверстие с помощью шприца и отсоса из плевральной полости удаляют экссудат (содержимое). Процедура из диагностической превращается в лечебную, ведь вся нежелательная жидкость, затрудняющая дыхание, удаляется. Также дополнительно через прокол можно промыть полость, ввести антибиотики и произвести дренирование.

Но самой точным диагностическим исследованием считается эндоскопическая процедура – торакоскопия. Этот метод дает возможность увидеть внутреннюю поверхность плевральной полости.

Лечение

При подозрении на возникновение гемоторакса больному необходимо сразу же вызвать скорую помощь . Ведь оказать квалифицированную помощь при этом поражении неспециалист не сможет. Врачи наложат тугую повязку и попытаются остановить кровотечение, а также смягчить последствия от падения уровня крови с помощью инфузионных растворов. Под контролем специалистов и постоянным наблюдением за гемодинамикой больного госпитализируют в торакальное хирургическое отделение.

Дальнейший ход лечения определит торакальный хирург или пульмонолог. Обычно для устранения возможных осложнений необходим прокол грудной клетки для исследования и устранения экссудата. При этом ставится дренаж (пассивный или активный), через который происходит введение необходимых лекарственных препаратов протеолитического и бактериального действия.

Терапия не обходится без кровезаменителей, дезагрегантов, иммунокорректоров, гемостатических и антибактериальных средств.

Если все перечисленные меры не приводят к улучшению состояния, необходимы хирургические манипуляции - видеоторакоскопия и открытая торакотомия.

Осложнения

У гемоторакса существует ряд осложнений, к которым относят следующие:

  • Вследствие удаления крови из зоны плевральной полости возможен . Это осложнение встречается редко. На фоне с ним может развиться гиповолемия.
  • В случае вторичного инфицирования сгустка крови может развиться эмпиема. Это случается в результате сочетанных ранений легких. Также возможно при повреждениях внешними источниками (любыми проникающими объектами, которые стали изначальной причиной травмы).
  • Фиброторакс и сдавливание легких развивается в случае, когда в запекшейся массе крови происходит осаждение фибрина. Это может стать причиной постоянного ателектаза и понижения легочной функции. Для уменьшения рисков возникновения эпидемии, а также исправления ситуации с расширенными легкими проводится процедура декортикации.

Также при гемотораксе диагностируются:

  • анемия;
  • дыхательная недостаточность;

Профилактика

Основой профилактики в данном случае является предупреждение получение травмы. Если имели место травмы живота или области груди, необходимо пройти консультацию торакального хирурга. Если пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству, пациент нуждается в дальнейшем постоянном контроле состояния.

Прогноз

Прогноз гемоторакса зависит от нескольких факторов, таких как:

  • сложность поражения грудной клетки и ближайших органов пострадавшего;
  • объемы кровопотери;
  • правильность и своевременность действий при оказании первой неотложной помощи.

К тому же на результативность лечения непосредственно влияет сам характер повреждений, в частности то, задело кровоизлияние одну сторону или две.

Более оптимистичный прогноз при малой или средней степени патологии. Если же речь идет о свернувшейся форме, вероятность возникновения эмпиемы возрастает . Самый пессимистический вариант ожидает пациентов с последствиями гемоторакса, которые сопровождаются длительным или одномоментно сильным кровотечением. Здесь речь может идти и о летальном исходе. Самый сложный для прогнозирования случай, когда последствия гемоторакса сопровождаются большим и длительным кровотечением. Здесь велика вероятность летального исхода .

Для благоприятного прогноза человеку с гемотораксом достаточно получить своевременную и грамотную помощь, а также соответствующее лечение. В период реабилитации специалисты советуют заниматься спортом: плаваньем, дыхательными упражнениями, спортивной ходьбой. Особенно важны упражнения для легких, ведь они предупреждают появление спаек в плевре, что очень важно для функционирования диафрагмального купола.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Гемоторакс диагностируется, когда в результате травм или других факторов в грудной клетке собирается кровь.

Скопление крови происходит между стенкой грудной клетки и лёгким.

У гемоторакса может быть несколько причин, а широкий спектр симптомов помогает врачам быстро идентифицировать и лечить данное состояние.

Наиболее распространённая причина гемоторакса - травматические повреждения грудной клетки, например колющие раны от сломанных рёбер или закрытые травмы, полученные в результате автомобильных аварий.

По мере прогрессирования гемоторакса, люди могут наблюдать у себя разные симптомы. При диагностике данного состояния врачи, как правило, выполняют физикальное обследование и визуализированные диагностические процедуры.

Лечение предусматривает стабилизацию состояния пациента, если он был травмирован, удаление всей крови из грудной клетки и устранение источника кровотечения.

Содержание статьи:

Быстрые факты о гемотораксе

  1. Гемоторакс становится следствием экстраплевральных или интраплевральных травм.
  2. Экстраплевральные травмы вызваны повреждениями тканей стенки грудной клетки с внешней стороны плевральной полости. Интраплевральная травма - это повреждение с внутренней стороны плевральной полости.
  3. Гемоторакс часто развивается вместе с , то есть скоплением воздуха в плевральной полости.
  4. К симптомам гемоторакса относятся боль в груди и учащённое сердцебиение.
  5. Лечение предполагает введение катетера между рёбрами для дренирования крови и удаления воздуха.

Причины

При гемотораксе кровь собирается в пространстве между стенкой грудной клетки и лёгким. Это пространство в медицине принято называть плевральной полостью. Ниже приведены причины, по которым туда может попадать кровь.

Травматическое повреждение

Травматическое повреждение грудной клетки - наиболее частая причина гемоторакса

Травматический гемоторакс часто вызван проколом плевральной оболочки, которая отделяет лёгкое от грудной клетки. Прокол оболочки приводит к попаданию в плевральную полость крови, которая не имеет путей для выхода.

Даже незначительные повреждения стенки грудной клетки или лёгких могут приводить к гемотораксу.

В центрах оказания неотложной медицинской помощи в число стандартных диагностических процедур после автомобильных аварий, спортивных травм или других происшествий входит проверка лёгких пациента на признаки гемоторакса.

Другие причины

Кроме травм, к гемотораксу могут приводить и другие проблемы. Некоторые люди имеют повышенный риск развития гемоторакса. Степень риска часто зависит от наличия определённых медицинских состояний.

Такой гемоторакс принято называть спонтанным. Он может затрагивать людей со следующими состояниями:

  • инфекциями лёгких, например туберкулёзом;
  • некоторыми видами рака, например раком лёгких или плевры;
  • лёгочной эмболией, то есть попаданием тромба в лёгкие;
  • отклонениями в свёртывании крови, например в связи с использованием антикоагулянтов или при гемофилии;
  • дисфункцией лёгочной ткани, например при инфаркте лёгкого;
  • повреждениями кровеносных сосудов в лёгких.

Гемоторакс также может стать следствием медицинских процедур, например операций на сердце или введения катетера в вену. В более редких случаях гемоторакс развивается внезапно без видимых причин.

Ещё одной распространённой проблемой, возникающей вследствие травматических повреждений грудной клетки, является пневмоторакс, который характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости. Если в плевральной полости пациента содержится и кровь, и воздух, то такое состояние принято называть гемопневмотораксом.

Симптомы

При гемотораксе возникают некоторые уникальные симптомы. Это помогает и врачам, и пациентам идентифицировать данное состояние. К числу симптомов гемоторакса относится следующее:

  • боль в грудной клетке, особенно при вдохе;
  • холодная, бледная или липкая кожа;
  • высокая частота сердечных сокращений;
  • низкое кровяное давление;
  • напряжённое, быстрое или неглубокое дыхание;
  • затруднённое дыхание;
  • неугомонность;
  • тревожность.

Массивный гемоторакс - состояние, при котором в груди накапливается значительный объём крови (не менее 1000 миллилитров). Такой гемоторакс может приводить к шоку.

Люди с пневмотораксом или другими связанными расстройствами могут наблюдать дополнительные симптомы.

Диагностика

Гемоторакс диагностируется при помощи рентгенологического исследования или компьютерной томографии

Во время физикального обследования врачи при помощи стетоскопа прослушивают лёгкие пациента, стараясь обнаружить отклонения в дыхании.

К другим диагностическим процедурам относится следующее.

  • Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет быстро узнать о наличии жидкости в полости грудной клетки. На рентгеновских снимках лёгкие имеют чёрный цвет, а жидкость в плевральном пространстве выделяется на этом тёмном фоне белым оттенком.
  • Компьютерная томография. Данная процедура предоставляет врачу детальное изображение лёгких и плевральной полости, что может быть особенно важно при диагностике травм. Полная компьютерная томография грудной клетки часто позволяет врачам узнать причину гемоторакса и назначить пациенту оптимальное лечение.
  • Ультразвуковое исследование. В условиях оказания неотложной медицинской помощи ультразвуковое исследование предоставляет возможность быстро и точно увидеть потенциальные повреждения плевральной полости и обнаружить гемоторакс.

Для постановки диагноза врач может взять образец плевральной жидкости. Если пациент имеет гемоторакс, то этот образец будет содержать кровь.

Лечение

Врач предпримет несколько шагов для успешного лечения.

Прежде всего, он введёт иглу или катетер в грудную клетку через рёбра. При помощи этой иглы из плевральной полости будут удалены кровь и воздух.

За исключением случаев экстренной медицинской помощи, врач будет использовать успокаивающие и обезболивающие препараты перед вводом катетера.

После дренирования врач может использовать ту же трубку для расширения поражённого лёгкого, если наблюдается коллапс.

Трубка остаётся прикреплённой к закрытой системе, которая обеспечивает выход воздуха и жидкости, но при этом предотвращает попадание в плевральную полость нового воздуха.

Для избавления от гемоторакса лечение должно быть направлено и на его причину. В случаях с небольшими травмами дренирования грудной клетки может быть достаточно, но при серьёзных повреждениях пациентам иногда требуются операции для остановки кровотечения путём устранения его причины.

Факторы риска

Сложные операции на сердце и лёгких могут повышать риск развития гемоторакса

Гемоторакс обычно становится результатом аварий или других травматических повреждений, которые предотвратить сложно. Существуют и другие факторы риска, к числу которых относится следующее.

  • Операция. В результате некоторых сложных хирургических процедур, таких как операции на открытом сердце или пересадка лёгкого, у людей повышается риск развития гемоторакса. После таких хирургических интервенций врачи обычно следят за состоянием пациента, чтобы вовремя увидеть любые признаки скопления крови в области лёгких.
  • Повторяющиеся травмы. Гемоторакс может быть вызван закрытыми или тупыми травмами, полученными во время спортивных тренировок, например во время занятий боксом или смешанными единоборствами. Люди, которые заняты в этих или других контактных видах спорта, имеют повышенный риск получения повреждений от глухих ударов в грудную клетку, живот или плечи.

Осложнения

Гемоторакс может вызывать осложнения. К числу наиболее распространённых из них относится следующее.

  • Проблемы с лёгкими. Давление крови в грудной клетке может вызывать коллапс лёгкого. Если данное состояние прогрессирует, оно может приводить к дыхательной недостаточности.
  • Инфекции. Если гемоторакс не подвергается лечению, он может обуславливать инфекции лёгких, плевры или плевральной жидкости в полости грудной клетки.
  • Рубцевания. Плевральные оболочки и лёгочные ткани при гемотораксе более склонны к рубцеванию. Со временем это может приводить к фиброзу и иммобилизации рёбер.

Осложнения могут потребовать дополнительной операции или другой медицинской помощи. В тяжёлых случаях гемоторакс может приводить к шоку и последующей смерти.

Свернувшийся гемоторакс

Свернувшийся гемоторакс - это осложнение, которое возникает, когда кровь слишком долго находится в плевральной полости. Кровь в таких ситуациях может сворачиваться, из-за чего у медицинского персонала возникают трудности с её удалением через катетер. Кровь, которая остаётся в грудной клетке продолжительный период времени может становиться причиной развития гноя в близлежащих областях, а это нередко приводит к инфекции.

Свернувшийся гемоторакс лечится путём ввода других трубок в плевральную полость для последующего дренирования. Кроме того, врачи в таких случаях выполняют видеоассистированные операции.

Перспективы лечения

Гемоторакс - серьёзное медицинское состояние, которое без терапии может нести угрозу жизни. Когда человек получает своевременное медицинское внимание, перспективы лечения гемоторакса обычно благоприятны.

Без помощи врачей не исключён вариант летального исхода. Поэтому каждый, кто пережил травмы грудной клетки, должен провериться на гемоторакс. Симптомы гемоторакса требуют немедленной медицинской помощи. Во время экстренного лечения врачи способны снизить риски серьёзных осложнений.

Реабилитация после гемоторакса зависит от того, насколько хорошо организм пациента реагирует на лечение и насколько быстро кровь была удалена из плевральной полости.

Гемоторакс представляет собой скопление в плевральной полости легких крови . Возникает в большинстве случае из-за травмы грудной клетки. Опасностью этого состояния является развитие быстро нарастающей дыхательной недостаточности.

Общая характеристика

Гемоторакс – это состояние, при котором кровь в большем количестве находится в полости грудной клетки. Возникает по следующим причинам:

  • переломы ребер и грудины;
  • повреждение тканей легкого сломанным ребром ;
  • разрыв легкого;
  • огнестрельное ранение в грудную полость.

Часто наряду с гемотораксом в полости скапливается воздух. Такое состояние принято называть пневмотораксом. Развитие гемоторакса связано с повреждением сосудов легких или их паренхимы. В плевральной полости в нормальном состоянии находится небольшое количество жидкости. Она обеспечивает нормальный процесс дыхания и смягчает трение плевральных листков. При нахождении крови в разных количествах затрудняется процесс дыхания. Это происходит по причине ограничения экскурсии грудной клетки.

В норме во время дыхания легкие расправляются. Но если в полости находится излишнее количество жидкости расправляться легким некуда. Это тоже является причиной ограничения дыхания при гемотораксе.

Еще одной группой причин развития гемоторакса являются заболевания органов дыхания . Здесь речь идет о тех патологиях, которые влияют на стенки сосудов легких. Это приводит к повышению их проницаемости и выходу крови в полость. К ним относят:

  • новообразования легких;
  • поражение паренхимы туберкулезом;
  • злокачественные образования в органах средостения;
  • патология самой полости.

Данные нозологические формы могут стать причинами возникновения гемоторакса.

Различают и ятрогенный гемоторакс. То есть тот, который возник при медицинских вмешательствах. К таковым относят:

  • постановка дренажа в полость;
  • пунктирование для гистологического исследования.

Данные манипуляции при неправильном их проведении могут стать причинами гемоторакса.

Разновидности гемоторакса

Классифицируют данное состояние по локализации и количеству скопившей крови. По этому принципу выделяют:

  1. Обширный вид. Это такой вариант, когда кровь занимает всю полость. Моментальное развитие дыхательной недостаточности .
  2. Аксиальный. В этом случае кровь находится у верхушки легкого.
  3. Если уровень крови находится примерно на середине грудины, то такой вариант называют малый.
  4. Скопление жидкости над участком, который прилегает к диафрагме, называют соответственно, наддиафрагмальный.
  5. Когда в полости существуют спайки, и они ограничивают какую-то полость, где может скопиться кровь, то такой вид называют ограниченный, или спаечный.
  6. В случае когда количество крови невелико и не было своевременно диагностировано данное состояние, то форменные элементы кровеносного русла сворачиваются. В таком случае говорят о свернувшемся гемотораксе.

Гемопневмоторакс – это такое состояние, когда одновременно в плевральную полость поступает воздух и кровь .

Данное состояние очень опасно для жизни человека. Поэтому требует быстрого реагирования и оказания помощи. Дыхательная недостаточность в этом случае нарастает за считаные минуты. Развивается гипоксия и остановка дыхания.

Признаки гемоторакса напрямую зависят от количества крови, которая находится в полости . При обширном варианте, когда вся полость заполнена кровью. В этом случае к признакам дыхательной недостаточности присоединяются симптомы кровотечения с развитием гиповолемического шока. Основные проявления следующие:

  • нарастающая одышка;
  • увеличение частоты дыхательных движений;
  • сначала локальный, затем диффузный цианоз;
  • бледность кожных покровов;
  • снижение давление;
  • увеличение числа сердечных сокращений;
  • слабый нитевидный пульс.

Данные симптомы нарастают по мере заполнения полости кровью. Чем больше жидкости, тем более выраженные симптомы. Такой гемоторакс развивается при обширных травмах или ранениях.

В случае когда количество крови заполнило полость меньше, чем наполовину, тогда симптомы будут менее выражены. Изначально проявляются признаки дыхательной недостаточности. В этом случае появится одышка по смешанному типу, увеличится количество дыхательных движений и разовьется цианоз. Синюшность кожных покровов обусловлена недостатком кислорода в тканях. Увеличение частоты дыхательных движений возникает компенсаторно, так же как и тахикардия. Симптомы дыхательной недостаточности являются основными при гемотораксе.

Если возникает ограниченный гемоторакс, то симптомы будут незначительные. Чаще параллельно в организме протекают и другие патологические процессы, которые могут стать причиной развития патологии. Скопление небольшого количества крови приводит к ограничению расплавления легких.

Это вызывает развитие дыхательной недостаточности. Но симптомы не такие яркие:

  • На первый план выступает одышка. Она возникает в покое. Затруднен будет вдох. Так как во время вдоха легкие расправляются.
  • Затем присоединится боль. Так как в плевре находятся болевые рецепторы, то образование там крови приводит к их раздражению. Импульс идет в головной мозг, и возникают болевые ощущения.
  • К одышке присоединяется кашель. В случае тяжелого гемоторакса кашель упорный и нарастающий. Особое внимание обращает на себя положение пациента. Как правило, такие люди занимают вынужденное положение. Это обусловлено скоплением жидкости в полости легких. Вынужденное положение облегчает дыхание.

При появлении симптомов нарастающей дыхательной недостаточности следует срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь . Такое состояние угрожает жизни.

Первая помощь при гемотораксе

При подозрении на скопление крови в грудной полости необходимо вызвать бригаду скорой помощи. До ее приезда следует дать пострадавшему обезболивающие. Желательно придать ему положение сидя. Не стоит пытаться самостоятельно заниматься пункцией . Нарушение техники может только усугубить течение патологического состояния. Можно приложить на место ранения холодный предмет или лед. Это сузит сосуды, насколько это возможно в конкретной ситуации.

Диагностические мероприятия

Почти весь комплекс диагностики базируется на клинических признаках состояния. Особое значение имеют условия, при которых был получен гемоторакс. Важно сообщить врачу об имеющих патологиях органов дыхания . Особенно когда гемоторакс незначительный по объему.

Для уточнения диагноза проводят лабораторные и инструментальные методы исследования. В лабораторные входит:

  • общий анализ крови;
  • различные функциональные пробы.

Инструментальные методы:

  • рентгенография органов грудной клетки;
  • томография;
  • диагностическая пункция;
  • торакоцентез и торакоскопия.

Все методы используют для установления наличия гемоторакса и его причины:

  1. Общий анализ крови показывает, насколько массивно кровотечения. Об этом говорят показатели гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов. При снижении первых двух и повышении последнего можно заподозрить наличие кровотечения в организме.
  2. Проба Петрова предназначена для определения инфицирования крови, которая заполнила полость. Для этого определяют ее прозрачность. Это проводят с целью определения целесообразности антибиотикотерапии.
  3. Проба Рувилуа-Грегуара. Она проводится для выявления скорости свертываемости крови из полости. Это позволяет определить наличие свернувшегося гемоторакса.
  4. Для уточнения причины появления патологии или при подозрении на какое-либо новообразование проводят биопсийнное исследование ткани легкого. В случае подозрения на туберкулез проводят цитологическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы.
  5. Также берут пункцию плевральной полости при гемотораксе для установления диагноза . По-другому ее еще называют диагностической. Для этого делают прокол в соответствующем месте грудной клетки специальным инструментом. Затем тянут на себя поршень и оценивают жидкость, которая поступает из полости. Наличие крови говорит о гемотораксе.
  6. Торакоцентез проводится по принципу пункции. Только для этого требуется игла с большим диаметром. Это обусловлено тем, что во время его проведения можно поставить дренаж.
  7. На рентгенографии будет отмечаться уровень жидкости в полости. Легочный рисунок будет сглажен, корни легких не будут отмечаться на снимке. Рентген один из методов точного определения гемоторакса.
  8. Томографическое исследование построено на прицепе рентгена. Там также определяют уровень жидкости в полости легких.

Обследование пациента врач проводит с помощью перкуссии. При ее проведении определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации отмечается приглушение дыхания. Это говорит о скоплении жидкости в полости легких.

Быстрое нарастание гемоторакса угрожает жизни человека.

Лечебные мероприятия

После установления диагноза назначают лечение. С симптомами гемоторакса следует обращаться к пульмонологу или хирургу. В случае травматического и обширного варианта проводят комплекс реанимационных мероприятий .

Первое, что важно, это обеспечить возможность дыхания. С этой целью проводят пункцию полости с кровью для удаления последней. Это способствуют расправлению легких и нормализации дыхания.

Одновременно проводят остановку кровотечения и восстановления потерянного количества жидкости. Это все проводится реанимационной бригадой. Параллельно ведется мониторинг жизненно важных показателей.

Если гемоторакс патологический и был выявлен при самостоятельном обращении за помощью, в этом случае проводят комплекс мероприятий по установлению причины. Проводят следующие лечебные мероприятия:

  • остановку кровотечения;
  • восполнение необходимого объема циркулирующей крови и электролитов;
  • поиск причины и разработка мер по ее устранению;
  • для рассасывания сгустков крови вводят соответствующие ферменты.

Важно при патологическом гемотораксе выявить именно причину. Так как только после ее устранения риск развития рецидива минимален.

В случае массивного кровотечения требуется оперативное вмешательство для его купирования. Для снятия болевых ощущений вводят сильные обезболивающие средства. Если кровотечение остановилось само, тогда проводят пункцию для удаления крови из полости. Это делают на 3-4 день после травмы. Кровь удаляют по 400 мл жидкости в течение дня с периодичностью каждые 2 часа .

Если пункция не оказывает должного эффекта, необходимо проводить операцию торакотомию. Она проводится под общим наркозом. В ходе операции проводят вскрытие грудной полости и удаления скопившейся жидкости.

При незначительном гемотораксе в стационаре показан покой. Назначают противокашлевые препараты. Если после проведения необходимых исследований определяют инфицированный гемоторакс, то есть его нагноение, то требуется антибактериальная терапия.

Осложнения

Последствия развития гемоторакса варьируют от незначительных до жизнеугрожающих. Быстрое развитие острой дыхательной недостаточности вызывает различные изменения в организме человека. Возникает гипоксия тканей, что сказывается на их функционировании. В первую очередь страдают клетки головного мозга. Гипоксия более 5 минут приводит к необратимым изменениям . Поэтому важно своевременно оказать помощь.

Помимо дыхательной недостаточности, при гемотораксе возникают нарушения в работе сердца. Проявляются снижением сократительной способности миокарда, уменьшением кровяного давления и нарушением в работе почек.

Одним из серьезных осложнений является развитие сепсиса. При этом состояние возникает полиорганная недостаточность или ДВС-синдром.

Массивное кровотечение приводит к формированию гиповолемического шока . Он проявляется признаками сердечной и дыхательной недостаточности. Так же ведет к ДВС-синдрому.

Гемоторакс относится к заболеваниям, которые влияют на функционирование всего организма. Поэтому важно вовремя оказать медицинскую помощь.