☰

Аутоиммунные дерматозы у собак и кошек. Аутоиммунные заболевания кожи у кошек и собак на примере листовидной пузырчатки. причины возникновения, клинические признаки, диагностика, лечение Системная красная волчанка

Paul B. Bloom 1,2
1. Клиника аллергологии, кожных и ушных болезней домашних животных, Ливония, США
2. Факультет клинической ветеринарии мелких животных, кафедра дерматологии, Мичиганский государственный университет, США

Диагностика любого кожного заболевания основывается на тщательном сборе анамнеза, клинических проявлениях (первичная локализация, характер и распространение элементов), лабораторных анализах и реакции на лечение. Самой ценной лабораторной методикой при аутоиммунных поражениях кожи является гистологическое исследование. Но даже оно может привести к путанице, если образцы ткани взяты не надлежащим образом.

Пемфигус (пузырчатка)

При пузырчатке иммунная система ошибочно атакует десмосомы. Десмосомы это точечные межклеточные контакты, соединяющие, в частности, кератиноциты.

Эксфолиативная пузырчатка (ЭП) - это наиболее распространённая форма пемфигуса и, вероятно, самое часто диагностируемое аутоиммунное заболевание кожи у собак и кошек. К другим встречающимся на практике формам пузырчатки относятся эритематозная пузырчатка и панэпидермальная пузырчатка. В основном ЭП страдают молодые и взрослые животные со средним возрастом дебюта 4 года. Шестьдесят пять процентов собак заболевают до 5-летнего возраста. ЭП описана у многих пород, но опыт автора показывает, что повышенный риск возникновения этого заболевания у чау-чау и акит. Связи заболеваемости с полом не наблюдается.

В литературе описаны три формы ЭП - спонтанная пузырчатка, лекарственно- ассоциированная (как вызванная, так и спровоцированная препаратами) и форма, связанная с хроническим заболеванием кожи, но последняя на практике встречается крайне редко. Такое наблюдение основано на опыте автора, и доказательств ему нет. Подавляющее большинство случаев - это спонтанно возникшее заболевание.

При сборе анамнеза владелец может сообщить, что элементы нарастают и убывают, что развитие заболевания было медленным (особенно в случаях с локализацией исключительно на морде) или что элементы появились остро (чаще всего при генерализованном поражении). При генерализации собаки часто лихорадят, наблюдаются отёки конечностей и общие признаки. Зуд при любой форме может отсутствовать, а может быть умеренным.

Существуют три паттерна первичного распространения ЭП:

  1. лицевая форма (самая частая), при которой поражаются переносица, мочка носа, периорбитальная зона, ушные раковины (особенно у кошек);
  2. подошвенная форма (у кошек могут наблюдаться только паронихии);
  3. генерализованная форма, при которой элементы появляются на морде, а затем распространяются (примечание - у собак элементы иногда появляются сразу по всему телу).

Элементы проходят следующие стадии развития: эритематозное пятно пустула кольцевидный валик («воротничок») эрозия жёлто-коричневая корка. Из- за вовлечения волосяных фолликулов часто наблюдается многоочаговая или диффузная алопеция.

Первичным элементом ЭП являются крупные не связанные с фолликулами пустулы (присутствуют также пустулы в фолликулах) чаще всего на переносице, подушечках лап, мочке носа и ушных раковинах (у кошек элементы могут локализоваться вокруг сосков). Для сравнения, пустулы при бактериальной пиодермии локализованы в фолликулах, располагаются на животе и/или туловище и намного меньше. Вторичные элементы у кошек и собак наблюдаются значительно чаще. К ним относятся эпидермальные «воротнички», жёлто-коричневые корки и эрозии. Им может сопутствовать системное поражение, дистальный отёк конечностей, лихорадка, сонливость и лимфаденопатия.

Дифференциальный ряд включает любые заболевания, сопровождающиеся пустулами, корками и шелушением, например, эритематозная пузырчатка, цинк- дефицитный дерматоз (особенно с вовлечением подушечек лап), метаболический эпидермальный некроз (особенно с вовлечением подушечек лап), бактериальные и грибковые (дерматофитоз) инфекции, демодекоз, дискоидная красная волчанка (ДКВ) (лицевая/носовая форма), мультиформная эритема, микоз, лейшманиоз и воспаление сальных желёз.

Диагностика

Должен быть изготовлен цитологический препарат пустулы или корочки. При микроскопии будут наблюдаться акантолитические кератиноциты, как отдельные, так и в скоплениях, окружённые неизменёнными нейтрофилами и/или эозинофилами при отсутствии бактерий. Единственный подтверждающий пузырчатку метод это гистология. Следует взять биоптат из интактной пустулы или, при её отсутствии, из корки. Протеазы бактерий (при пиодермии) или дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes) разрушают межклеточные гликопротеины (десмоглеин), приводя к акантолизу. Поскольку эти инфекционные заболевания очень похожи на ЭП гистологически, следует использовать специальное окрашивание как на бактерии (по Граму), так и для грибков (GMS, PAS) при постановке диагноза по биопсии. Автор рутинно делает посев на дерматофиты во всех случаях подозрения на ЭП.

Прогноз

ЭП может быть вызванной или спровоцированной препаратами (в последнем случае латентное заболевание выявляется реакцией на лекарство). Вызванная препаратом ЭП разрешается после отмены препарата и короткого курса иммуносупрессоров.

Спровоцированная препаратами ЭП возникает, когда лекарство стимулирует генетическую предрасположенность организма к развитию ЭП. Обычно эту форму ЭП следует лечить, как идиопатическую ЭП. В настоящее время нет способа установить, является ли лекарственно-ассоциированная ЭП вызванной или спровоцированной препаратом. На самом деле, не существует теста, позволяющего предсказать, насколько хорошо ЭП отреагирует на лечение, кроме самого лечения.

Исследование в Университете Северной Каролины (США) выявило, что шести из 51 собаки с ЭП стало возможно отменить всё лечение, после чего ремиссия продолжалась более 1 года. Автор видел множество случаев (не лекарственно- ассоциированных), при которых длительная (пожизненная) ремиссия достигалась медленной отменой препаратов. Это клиническое наблюдение подтверждается недавним исследованием, в котором 6 из 51 собаки с ЭП смогли выйти в длительную ремиссию без препаратов. Интересно, что эти собаки были из областей с высокой экспозицией ультрафиолетового излучения (Северная Каролина или Швеция).

В этой группе собак для достижения ремиссии потребовалось 1,5—5 месяцев лечения. Препарат(ы) медленно отменяли до полного прекращения лечения. Полная длительность иммуносупрессивной терапии варьировала между 3 и 22 месяцами. Эти собаки оставались в ремиссии весь последующий период наблюдения (1,5—6 лет после лечения).

Исследование, выполненное в Пеннсильванском университете (США), показало, продолжительность жизни собак с ЭП была выше при применении антибиотиков (обычно цефалексина) в добавление к иммуносупрессорам. Это противоречит клиническому наблюдению, что у собак с ЭП не возникает сопутствующая пиодермия, пока им не начинают курс иммуносупрессоров. Более того, ещё одно недавнее исследование не выявило никакой разницы в выживаемости при применении антибиотиков в начальной терапии.

В исследовании Пеннсильванского университета выживаемость была примерно 40%, при том что 92% смертей приходилось на первый год. В тех же результатах 10% случаев завершились длительной ремиссией после отмены препаратов. У других исследователей длительная ремиссия достигалась у примерно 70%.

У кошек прогноз этого заболевания лучше, чем у собак. В тех же результатах Пеннсильванского университета только 4 из 44 кошек умерли (от заболевания или от лечения) в течение всего периода исследования. По опыту автора, годовая выживаемость превышает 90%. К тому же, у значительного числа кошек не отмечается рецидивов после отмены всех лекарств.

Лечение

Лечение любого аутоиммунного кожного заболевания требует частого контроля и настороженности по поводу осложнений, связанных с иммуносупрессивной терапией, таких как демодекоз, дерматофитоз и бактериальная пиодермия. Интересно, что автор редко видел, чтобы у собаки с ЭП наблюдалась вторичная пиодермия при первом осмотре. Она значительно чаще развивается после начала иммуносупрессивной терапии. Если пациент находился на контроле и случился рецидив или пациент, которого вы стараетесь вывести в ремиссию, ухудшается, есть две возможные причины. Первая - обострение ЭП (с нарастанием/убылью элементов), а вторая - вторичная инфекция вследствие подавления иммунитета. Если новые элементы располагаются в фолликулах, следует исключить три фолликулотропные инфекции - бактериальную, демодекоз и дерматофитоз. Минимальное обследование, которое следует провести при появлении таких элементов: соскобы кожи, осмотр в лампе Вуда (скрининг) и мазки-отпечатки. Стоит или нет делать посев на грибки в этот момент, зависит от того, насколько часто вы сталкиваетесь с дерматофитозом в своей практике, и от результатов цитологии (акантолитические кератиноциты, кокки, демодекс). Если дерматофитоз часто встречается в вашей практике, посев сделать следует. В противном случае посев на грибки и повторная биопсия кожи проводятся на втором этапе, если нет адекватного ответа на лечение.

Помимо средств лечения, описанных ниже, в симптоматическую терапию следует включить лечебный шампунь. Поскольку ЭП клинически неотличима от поверхностного бактериального фолликулита, автор до получения результатов гистологии назначает цефалексин (10—15 мг/кг 2—3 р./д.) за исключением случаев, когда есть подозрение, что ЭП спровоцирована цефалексином.

«Лучшего» лечения, которое работало бы во всех случаях ЭП, не существует, поэтому лечение должно подбираться индивидуально.

По этой причине крайне важно самостоятельно осматривать собаку или кошку перед любой коррекцией терапии и подробно отслеживать течение заболевания. При планировании лечения следует оценить тяжесть состояния, чтобы убедиться, что лечение не принесёт больший вред, чем само заболевание.

Существуют региональные различия в степени агрессивности лечения ЭП. Некоторые из них связаны с различным генофондом. Поскольку ЭП ухудшается под влиянием солнечного света, они могут также быть связаны с различиями в длительности светового дня. В любом случае, избегание солнечного света это часть лечения ЭП.

Поскольку известно, что диета может быть причиной ЭП (эндемической) у людей, в случае плохого ответа на начальную терапию автор изучает диетологический анамнез и проводит коррекцию рациона. У человека в качестве причины эндемической ЭП описаны тиолы (чеснок, лук), изотиоцианаты (горчица, хрен), фенолы (пищевые добавки) и танины (чай, бананы, яблоки). В объём лечения можно добавить витамин Е (400—800 МЕ 2 р./д.) и незаменимые жирные кислоты ввиду их противовоспалительных и антиоксидантных свойств.

Основой лечения аутоиммунных болезней кожи служат глюкокортикостероиды (ГКС). Они могут применяться как местно, так и системно, в зависимости от тяжести заболевания и площади поражения. Поскольку некоторые кошки не могут метаболизировать неактивный преднизон в активную форму, преднизолон, у кошек должен применяться только преднизолон. У собак можно использовать и то, и другое. Автор наблюдал случаи ЭП кошек, которые хорошо контролировались на преднизолоне, но рецидивировали на преднизоне и возвращались в ремиссию только после повторного назначения преднизолона, - и всё это при совершенно одинаковой дозировке.

Наиболее сильным ветеринарным местным препаратом является синотик, содержащий флуоцинолона ацетонид. Если заболевание локализовано, автор назначает препарат 2 р./д. до достижения клинической ремиссии (но не более 21 дня), а затем медленно отменяет в течение нескольких месяцев. Удостоверьтесь, что владелец надевает перчатки при нанесении этого препарата.

Собакам с более выраженным заболеванием назначается преднизон или преднизолон в дозе 1 мг/кг 2 р./д. на 4 дня, а затем по мг/кг 2 р./д. на следующие 10 дней. Повторные осмотры проводят каждые 14 дней. Если достигнута ремиссия, доза снижается на 25% каждые 14 дней. Автор определяет ремиссию как отсутствие активных (свежих) элементов (нет пустул, а любые корки легко удаляются, а подлежащий эпидермис выглядит розовым и без эрозии). Нельзя снижать дозу слишком быстро! Целью является поддержание собаки на дозе 0,25 мг/кг или меньше через день. Если это недостижимо, в терапию добавляют азатиоприн (см. ниже).

Некоторые дерматологи используют комбинированную терапию с самого начала, но по опыту автора, по меньшей мере, 75% собак могут поддерживаться исключительно на ГКС, при том что с применением азатиоприна связаны дополнительные риски и издержки. Только при отсутствии ответа на ГКС или при недостаточности применения через день следует добавлять в лечение азатиоприн.

Для лечения кошек используется только преднизолон. На самом деле, в аптечке автора можно найти только преднизолон - во избежание непреднамеренной дачи преднизона кошке. Доза для кошек 1 мг/кг 2 р./д. в течение 14 дней. Затем схема назначения преднизолона кошкам соответствует таковой для собак. Если контролировать заболевание на преднизолоне не получается, в терапию добавляется хлорамбуцил (не азатиоприн!).

Если животное не отвечает на преднизолон, необходимо добавить другие иммуносупрессоры (см. ниже).

Животным, длительно получающим ГКС, независимо от дозы, требуется контроль общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи и посева мочи (для исключения бессимптомной бактериурии) каждые 6 месяцев.

Азатиоприн - это антиметаболит, конкурентный ингибитор пурина. Пурин необходим для нормального синтеза ДНК, поэтому в присутствии азатиоприна синтезируется дефективная ДНК, что предотвращает деление клеток. Действие азатиоприна достигает полной силы с отсрочкой в 4—6 недель. Препарат назначается одновременно с ГКС. Начальная доза азатиоприна 1,0 мг/кг 1 р./д.

После достижения ремиссии и отмены или снижения ГКС до минимальных доз, приём азатиоприна понижается каждые 60—90 дней. Автор обычно снижает не дозу, а частоту введения, вначале назначая через день, а затем 1 раз в 72 часа. Общий (с подсчётом тромбоцитов) и биохимический анализ крови контролируются каждые 14 дней в течение 2 месяцев, затем каждые 30 дней в течение 2 месяцев, затем каждые 3 месяца весь срок, пока собака на азатиоприне. К возможным побочным эффектам относятся анемия, лейкопения, тромбоцитопения, реакции гиперчувствительности (особенно в печени) и панкреатит. Азатиоприн не следует назначать кошкам - он может вызвать необратимое угнетение костного мозга.

Кошкам и собакам, которые не отвечают на азатиоприн или не переносят его, показано назначение хлорамбуцила. Схема лечения/предосторожности/мониторинг при назначении хлорамбуцила такие же, как при назначении азатиоприна. Начальная доза 0,1—0,2 мг/кг/день.

Комбинация тетрациклина и ниацинамида обладает множеством противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств и потому часто используется для лечения различных иммуноопосредованных кожных заболеваний, таких как ДКВ, везикулярная кожная красная волчанка (идиопатическое язвенное поражение кожи колли и шелти), волчаночная ониходистрофия, эритематозная пузырчатка, плюсневой свищ немецких овчарок, асептический панникулит, асептический гранулематозный дерматит (идиопатический асептический гранулёмно-пиогранулёмный синдром), васкулит, дерматомиозит и кожный гистиоцитоз. Автор использует эту комбинацию при всех этих заболеваниях, если они протекают относительно нетяжело. Если любое из этих заболеваний не отвечает на иммуносупрессивную терапию, собакам можно добавить в лечение такую комбинацию. Дозировка тетрациклина и ниацинамида для собак меньше 10 кг - по 250 мг и того, и другого каждые 8 часов, для собак тяжелее 10 кг - по 500 мг и того, и другого каждые 8 часов. При клиническом ответе (которого обычно ждут несколько месяцев) препараты медленно отменяются - сначала до 2, а затем до 1 р./д. Побочные эффекты отмечаются редко, а когда они возникают, обычно вызваны ниацинамидом. К ним относятся рвота, анорексия, сонливость, диарея и повышение печёночных ферментов. Тетрациклин может снизить судорожный порог у собак. У кошек предпочтительно использовать доксициклин в дозе 5 мг/кг 1—2 р./д. Доксициклин кошкам следует назначать или в жидкой форме, или в таблетках, но обязательно давать 5 мл воды после этого. Применение доксициклина может приводить к стриктурам пищевода у кошек!

При неудаче вышеописанного лечения у собак применяется циклоспорин А, ингибитор кальциневрина, перорально в дозе 5 мг/кг 1 р./д. Описаны также единичные случаи успешного излечения им ЭП у кошек (особенно когтевой формы). Недавно появилось сообщение об эффективности местного применения такролимуса в лечении лицевой формы ЭП и эритематозной пузырчатки. Опыт использования этого препарата автором недостаточен.

Специфический подход может быть применён к нетяжёлым случаям лицевой ЭП (или эритематозной пузырчатки): местный ГКС и/или тетрациклин-ниацинамид. При генерализованных формах или при тяжёлом течении лицевой/подошвенной форм, следует применять преднизолон по описанной выше схеме. Пока при каждом осмотре констатируется ремиссия, доза преднизолона постепенно снижается, как описано выше. Если при контрольном осмотре через 14 дней ремиссии не достигнуто или она не стабильна при дозе гормонов <0,25 мг/кг каждые 48 часов, тогда в лечение добавляются азатиоприн (у собак) или хлорамбуцил (у кошек).

Если болезнь не отвечает на лечение, удостоверьтесь, что диагноз верен (убедитесь, что исключены дерматофитоз, демодекоз и бактериальная пиодермия).

Если диагноз подтвердится, попробуйте перейти на дексаметазон или триамцинолон. Начальная доза составляет 0,05—0,1 мг/кг 2 р./д., а затем снижается по такой же схеме.

В качестве последнего шанса при рефракторных случаях ЭП бывает успешной пульс-терапия ГКС в высоких дозах. После пульс-терапии продолжают преднизолон в дозе мг/кг 2 р./д. с постепенным снижением.

Существуют два протокола пульс-терапии:

  1. 11 мг/кг метилпреднизолона натрия сукцината (на 250 мл 5% глюкозы) в/в 1 р./д. 3—5 дней;
  2. 11 мг/кг преднизона перорально 1 р./д. 3 дня.

Дискоидная красная волчанка (ДКВ)

Подход к диагностике ДКВ такой же, как при ЭП, - учитывают индивидуальные характеристики собаки, анамнез, физикальный осмотр, гистологическое исследование и ответ на лечение. У собак ДКВ - второе по частоте аутоиммунное заболевание кожи. Автор никогда не встречал его у кошек. По данным литературы связи заболевания с возрастом нет, но по опыту автора, оно больше распространено среди молодых и взрослых собак. Некоторые дерматологи относят к породам повышенного риска колли, шелти, немецкую овчарку, сибирские хаски и бретонских эпаньолов.

К клиническим проявлениям относятся депигментация, эритема, эрозии, корки и алопеция. При вовлечении мочки носа она теряет свою фактуру «булыжной мостовой» и становится синевато-серой. ДКВ обычно начинается на мочке носа и может распространяться на переносицу. Помимо этого, могут поражаться губы, периорбитальная зона, ушные раковины и половые органы. Самочувствие собак при этом не страдает.

Дифференцировать ДКВ следует со слизисто-кожной пиодермией, пузырчатками, кожной реакцией на препараты, мультиформной эритемой, кожной лимфомой, синдромом Фогта—Коянаги—Харада (нейродерматоувеит), системной склеродермией, солнечным дерматитом и грибковыми инфекциями.

Слизисто-кожная пиодермия (автор придерживается термина «антибиотикочувствительный дерматит», поскольку бактерии не определяются на гистологии) это заболевание, поражающее губы, мочку носа, переносицу, периорбитальную зону, гениталии и анус. Клинически оно неотличимо от ДКВ. Никакой выявляемой причины у этого заболевания нет, поэтому диагноз основывается на характеристиках собаки (взрослая, чаще всего немецкая овчарка или её помесь), клинической картине (вид и распространение элементов) и, самое главное, ответе на антибактериальную терапию. В прошлом его дифференцировали от ДКВ по результатам гистологии. ДКВ тогда определяли по лихеноидному лимфоцитарному или лимфоцитарно-плазмоклеточному поверхностному дерматиту с гидропической дегенерацией и/или отдельным некротизированным кератиноцитам, вовлекающим базальный клеточный слой. Имели место недержание пигмента и утолщение базальной мембраны. Слизисто-кожная пиодермия определялась по лихеноидной плазмоклеточной или лимфоцитарно-плазмоклеточной инфильтрации без изменений поверхности и повреждения базального клеточного слоя. Однако эти критерии были поставлены под сомнение после недавнего исследования, результаты которого показали, что ДКВ и слизисто-кожная пиодермия могут быть гистологически неотличимы! В этом исследовании собаки были разделены на основании результатов гистологии на три группы: с лимфоцитарным лихеноидным поверхностным дерматитом с гидропической дегенерацией, с плазмоклеточным лихеноидным дерматитом и смешанная - с лимфоцитарно-плазмоклеточным лихеноидным поверхностным дерматитом с гидропической дегенерацией. После этого авторы определили, как разные группы отвечали на лечение антибиотиками или иммуномодуляторами. Статистической разницы в гистологических признаках между II и III группами выявлено не было! Автор теперь придерживается такой точки зрения, что во всех случаях дерматита области носа у собак следует провести 30-дневный курс цефалексина перед иммуномодулирующей терапией. На самом деле, 3—4 недельный курс цефалоспоринов перед биопсией оправдан и часто даёт возможность установить диагноз, избежав биопсии!

Наилучшим подходом к дерматиту области носа, который клинически похож на «типичную» ДКВ является понимание, что это скорее паттерн реакции, чем заболевание. Этот паттерн (лимфоцитарно-плазмоклеточный лихеноидный дерматит области носа) может отвечать на антибиотики или требовать иммуномодулирующей терапии. Поскольку результаты биопсии идентичны, перед её проведением будет верным назначить 30-дневный пробный курс цефалоспорина.

Диагностика

Собаки с ДКВ клинически здоровы. Гематологических или серологических изменений не отмечается (включая отрицательный анализ на АНА). Исторически, характерными гистологическими изменениями при ДКВ считались лимфоцитарный или лимфоцитарно-плазмоклеточный лихеноидный поверхностный дерматит с гидропической дегенерацией базальных кератиноцитов. Могут присутствовать рассеянные апоптозные кератиноциты.

Лечение

При лечении собак с ДКВ важно понимать, что это в первую очередь косметическое заболевание. Иногда собак беспокоит зуд. В этом свете важно лечить каждый случай в соответствии с выраженностью симптомов. Вы должны быть уверены, что лечение принесёт не больше вреда, чем само заболевание. Автор лечит ДКВ поэтапно, каждое новое назначение добавляется к предыдущему, если не указано обратное. Вначале назначается цефалексин 10—15 мг/кг 2 р./д. в течение 30 дней (учитывая, что ДКВ и слизисто-кожная пиодермия неотличимы). Если собака не отвечает на цефалексин, он отменяется и назначается следующее: избегание солнечного света, средства с защитой от УФ, витамин Е и омега-3 жирные кислоты. Ниацинамид и тетрациклин назначаются по описанной выше схеме. Если спустя 60 дней собака не отвечает на лечение, следующим этапом назначаются местные ГКС (начиная с умеренно сильных). Если спустя 60 дней ответа нет, тетрациклин и ниацинамид отменяются и назначается системный преднизолон (противовоспалительные дозы), который затем медленно отменяется в течение нескольких месяцев до достижения минимально возможной дозы.

Список литературы

  1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller & Kirk"s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:667-779.
  2. Willemse T. Auto-immune dermatoses. In: Guaguere E, Prelaud P, eds. A Practi-cal Guide to Feline Dermatology. Merial. 1999: 13.1-13.7.
  3. Marsella R. Canine pemphigus complex: Pathogenesis and clinical presentation. Comp on Cont Ed for the Pract Vet. 22(6):568-572, 2000.
  4. Rosenkrantz WS. Pemphigus foliaceus. In: Griffin CE, Kwochka KW, MacDonald JM, eds. Current Veterinary Dermatology. St. Louis: Mosby-Year Book. 1993: 141-148
  5. Olivry T. Canine pemphigus folicaeus: an update on pathogenesis and therapy In: Clinical Programme Proceedings of the Fifth World Congress 222-227
  6. Gomez SM, Morris DO, Rosenbaum MR, et.al. Outcome and complications asso-ciated with the treatment of pemphigus foliaceus in dogs:43 cases (1994-2000). JAVMA 2004;224(8):1312-16.
  7. Olivry T., et al. Prolonged remission after immunosuppressive therapy in 6 dogs with pemphigus foliaceus. Vet Dermatol 2004;15(4):245.
  8. Rosenkrantz WS. Pemphigus: Current Therapy. Vet Dermatol 2004:15:90-98
  9. Mueller RS, Krebs I, Power HT, et.al. Pemphigus Foliaceus in 91 Dogs J Am Anim Hosp Assoc 2006 42:189-96
  10. White SD, Rosychuk RAW, Reinke SI, et al. Tetracycline and niacinamide for treatment of autoimmune skin disease in 31 dogs. J Am Vet Med Assoc 1992; 200:1497-1500.
  11. Nguyen, Vu Thuong, et al. Pemphigus Vulgaris Acantholysis Ameliorated by Cho-linergic Agonists» Archives of Dermatology 140.3 (2004): 327-34.
  12. Chaffins ML, Collison D, Fivenson DP. Treatment of pemphigus and linear IgA dermatosis with nicotinamide and tetracycline: a review of 13 cases. J Am Acad Dermatol. 1993;28:998-1000.

Подготовлено по материалам: «ТРУДЫ МОСКОВСКОГО МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО КОНГРЕССА, 2012 г.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ У КОШЕК И СОБАК НА ПРИМЕРЕ ЛИСТОВИДНОЙ ПУЗЫРЧАТКИ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Семенова Анастасия Александровна

студент 2 курса, кафедра ветеринарии и физиологии животных КФ РГАУ-МСХА им. К.А. Тимирязева, РФ, г. Калуга

Бегинина Анна Михайловна

научный руководитель, канд. биол. наук, ст. преподаватель КФ РГАУ-МСХА, РФ, г. Калуга

Как известно, кроме обычного иммунитета, отвечающего за защиту организма от чужеродных элементов, существует аутоиммунитет, который обеспечивает утилизацию старых и разрушенных клеток и тканей собственного организма. Но иногда иммунная система начинает «атаковать» нормальные клетки и ткани собственного организма, в результате чего появляется аутоиммунное заболевание.

Аутоиммунные заболевания кожи – это очень малоизученная область в ветеринарной медицине. Небольшой процент заболеваемости обуславливает плохое знание данных заболеваний и, как следствие, постановку неправильного диагноза и выбор неправильного лечения ветеринарными врачами.

Одними из таких заболеваний являются заболевания пемфигоидного комплекса (пузырчатка).

У животных было обнаружено несколько видов пузырчатки:

· Листовидная пузырчатка (ЛП)

· Эритематозная пузырчатка (ЭП)

· Пузырчатка обыкновенная

· Вегетирующая пузырчатка

· Паранеопластическая пузырчатка

· болезнь Хейли-Хейли.

Наиболее часто у животных встречаются листовидная и эритематозная пузырчатка.

Пузырчатка относится к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям. В основе патогенеза заболеваний данного типа лежит образование аутоантител к тканевым и клеточным структурам кожи. Вид пузырчатки определяют по преобладающему типу антител.

Причины возникновения

Точные причины возникновения данного заболевания до конца не установлены. Большинство ветеринарных врачей, сталкивавшихся с данным заболеванием, отмечают, что сильные стрессы, долгое пребывание на солнце усугубляют течение болезни и, возможно, могут также стать причиной возникновения пузырчатки. Поэтому при возникновении симптомов пузырчатки рекомендуется исключить (или свести до минимума) пребывание животного на солнце.

Некоторые исследователи в своих статьях указывают, что пузырчатка может быть вызвана в результате применения некоторых препаратов, таких как Метимазол, Промерис и антибиотики (сульфаниламиды, Цефалексин). Еще одна распространенная точка зрения заключается в том, что развитие болезни может происходить в результате других хронических кожных заболеваний (например, аллергий, дерматитов). Однако нет доказательств и исследований в поддержку данного мнения.

Одной из причин заболевания можно выделить генетическую предрасположенность. В медицине был сделан ряд исследований, в ходе которых было выяснено, что у ближайших родственников больного аутоиммунным заболеванием обнаруживается повышенное количество аутоантител. Исходя из того, что некоторые породы в большей степени подвержены заболеванию, можно сделать вывод о передаче данного заболевания по наследству у животных.

Пузырчатка может возникнуть в результате стимуляции лекарством генетической предрасположенности организма к развитию пузырчатки.

На данный момент не существует способов выяснить, является ли пузырчатка спонтанной или спровоцированной.

Листовидная пузырчатка (Pemphigus foliaceus).

Рисунок 1. Схема расположения поражений на голове при ЛП

Впервые описана в 1977 году, встречается в 2 % случаев от числа встречаемости всех заболеваний кожи. Породная предрасположенность у собак: акиты, финский шпиц, ньюфаундленд, чау-чау, таксы, бородатый колли, доберман пинчер. Породная предрасположенность у кошек отсутствует. Заболевают чаще животные среднего-пожилого возраста. Связи заболеваемости с полом не отмечено. Кроме собак и кошек болеют также лошади.

По причинам возникновения чаще всего пузырчатку подразделяют на формы: спонтанная (наибольшая предрасположенность отмечена у акит и чау-чау) и вызванная лекарствами (предрасположенность отмечена у лабрадоров и доберманов).

Клинические проявления . Поражается обычно кожа спинки носа, ушей, мякишей стоп и слизистые оболочки ротовой полости и глаз. Другие части тела также могут быть подвержены поражению. Повреждения при ЛП неустойчивы и могут прогрессировать от эритематозных пятен к папулам, от папул к пустулам, затем к коркам и проявляться периодически. Повреждения

Рисунок 2. Схема расположения поражений на туловище и конечностях при ЛП

сопровождаются алопецией и депигментацией атакованных участков. Из системных проявлений встречается анорексия, гипертермия, подавленное состояние.

Характерная особенность - крупные, несвязанные с фолликулами пустулы (пустулы в фолликулах также могут присутствовать).

Эритематозная (себорейная) пузырчатка (Pemphigus erythematosus)

Болеют, в основном, собаки долихоцефальных пород. Породная или возрастная предрасположенность кошек не отмечена. Поражения ограничиваются, как правило, спинкой носа, где обнаруживаются эрозии, корки, ссадины, язвы, иногда - пустулы и пузыри, а также алопеция и депигментация кожи. Данный вид пузырчатки можно считать более легкой формой ЛП. При неподходящем или несвоевременном лечении может переходить в листовидную форму пузырчатки.

Патогенез

Сходен как у эритематозной, так и у листовидной пузырчатки. В основе патогенеза этого лежит образование аутоантител против поверхностных антигенов клеток эпидермиса, в результате чего активизируются иммунные реакции, приводящие к акантолизу (нарушению связей между клетками эпидермиса) и расслаиванию эпидермиса. Следствием акантолиза являются везикулы и пустулы, которые часто сливаются с образованием пузырей.

Постановка диагноза

Диагноз ставят на основе анамнеза, клинических проявлений, пробной антибиотикотерапии. Однако поставить точный диагноз аутоиммунного кожного заболевания, основываясь только на клинических признаках, невозможно из-за сходства многих дерматологических как аутоиммунных, так и иммунноопосредованных заболеваний, а также из-за присоединения вторичных инфекционных заболеваний кожи. Поэтому, советуют делать более глубокие исследования, такие как цитология и гистология, для обнаружения и контроля вторичных инфекционных заболеваний.

Цитология

Данный тест может стать определяющим диагноз. Характерной особенностью заболеваний пемфигоидного ряда является присутствие большого количества акантоцитов в сопровождении нейтрофилов. Акантоциты - это клетки больших размеров, в 3-5 раз превышающих размер нейтрофилов, известны также как акантолитические креатиноциты. Акантолитические креатиноциты - это отделенные, потерявшие в результате акантолиза связь друг с другом, эпидермоциты.

Гистопатология

При ЛП ранними гистопатололгическими признаками являются межклеточный отек эпидермиса и деструкция десмосом в нижних участках росткового слоя. В результате потери связи между эпидермоцитами (акантолиз) вначале образуются щели, а затем пузыри, располагающиеся под роговым или зернистым слоем эпидермиса.

При надлежащем проведении биопсии можно с точностью поставить диагноз, а также определить вторичные инфекционные заболевания. При проведении биопсии специалисты-дерматологи советуют брать не менее 5 проб. При отсутствии пустул следует брать биопсию папул или пятен, т. к. они могут содержать в себе микропустулы. Т. к. гистологически некоторые заболевания похожи на пузырчатку (пиодермия, дерматомикозы), следует использовать окрашивание по Граму (на бактерии) и окрашивание для определения грибков (GAS, PAS).

Повторные исследования делаются при отсутствии ответа на лечение, а также при повторном рецидиве.

Для того, чтобы убедиться в отсутствии вторичных инфекционных заболеваний, обязательно делают посев на дерматофиты и обследуют животное в лампе Вуда.

Дифференциальные диагнозы: Демодекоз, Дерматофития, Дискоидная красная волчанка (ДКВ), Подроговичный пустулезный дерматоз, Пиодермия, Лейшманиоз, Себаденит.

Лечение.

Лечение аутоиммунных кожных заболеваний подразумевает изменение или регулирование иммунологических реакций посредством фармакотерапии. Оно сводится к достижению ремиссии и ее поддержании.

Основными лекарственными препаратами являются глюкокортикоиды.

Перед выбором данной схемы лечения необходимо: иметь в виду, что лечение проводится глюкокортикоидами и иммуносупрессорами, в связи с чем необходимо точно поставить диагноз и знать возможные побочные эффекты и методы их предотвращения; знать о наличии каких-либо заболеваний у животного, при которых противопоказано лечение глюкокортикоидами.

Обычно назначают Преднизолон собакам в дозах 1 мг/кг каждые 12 часов. Если в течение 10 дней не происходит улучшений, дозу увеличивают до 2-3 мг/кг каждые 12 часов. После достижения ремиссии (приблизительно через месяц-два) дозу постепенно снижают до 0,25-1 мг/кг каждые 48 часов. Кошкам назначают Преднизолон в дозах 2-6 мг/кг в день, постепенно снижая до минимальной. Преднизолон требует активации в печени, поэтому его применяют только перорально.

Примерно в 40 % случаев заболеваний собак, при достижении ремиссии и постепенном снижении дозы, удается полностью отменить препарат, возвращаясь к нему лишь во время обострений.

В ветеринарии официально разрешено применять только пять глюкокортикоидых средств с разными лекарственными формами, временем действия и дополнительными препаратами. Необходимо иметь в виду, что лечение длительное и в соответствии с этим подбирать препарат. Важно помнить, что глюкокортикоиды имеют метаболический угнетающий эффект на взаимосвязь гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, что приводит к атрофии коры надпочечников. Поэтому стоит выбирать препарат со средней длительностью биологического эффекта, чтобы после достижения ремиссии, при введении препарата каждые 48 часов, организм имел возможность восстановиться, снижая таким образом вероятность осложнений. По этой причине обычно применяют Преднизолон или Метилпреднизолон, т. к. их продолжительность биологического эффекта составляет 12-36 часов.

Метилпреднизолон обладает минимальной минералокортикоидной активностью, поэтому его целесообразно назначать, например, в случае синдрома полиурии-полидипсии. Данный препарат назначают в дозах 0,8-1,5 мг/кг 2 раза в сутки до достижения ремиссии, затем снижают до поддерживающей дозы 0,2-0,5 мг/кг каждые 48 часов.

Глюкокортикоиды могут усиливать экскрецию К + и уменьшать экскрецию Na + . Поэтому необходимо проводить мониторинг состояния почек, надпочечников (из-за угнетения взаимосвязи гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников и последующей атрофии надпочечников) и контролировать уровень К в организме.

Иногда применения одних только глюкокортикоидов недостаточно. Поэтому для достижения лучшего эффекта совместно с глюкокортикоидами применяются цитостатики. Наиболее часто применяют Азатиоприн в дозе 2,2 мг/кг каждый день или через день в сочетании с адекватной дозой глюкокортикоида. При достижении ремиссии, дозы обоих препаратов постепенно снижают до минимально эффективных, которые вводят через день. Для кошек Азатиоприн является опасным препаратом, т. к. сильно подавляет деятельность костного мозга. Вместо него назначают Хлорамбуцил в дозах 0,2 мг/кг.

Кроме Азатиоприна и Хлорамбуцила применяют Циклофосфан, Циклоспорин, Циклофосфамид, Сульфазалазин и т. д.

Среди побочных эффектов совместного лечения глюкокортикоидами и цитостатиками выделяют рвоту, диарею, подавление функции костного мозга, пиодермию. Может возникать гепатотоксический эффект вследствие тосического действия азатиоприна (возрастает активность печеночных ферментов), поэтому стоит применять азатиоприн с гепатопротекторами. Использование Преднизолона (в дозах 1-2 мг/кг) и Циклоспорина увеличивает риск возникновения опухолей.

В лечении пузырчатки используется также хризотерапия (лечение с помощью препаратов золота). По данным американских исследователей она эффективна в 23 % случаев заболевания собак и в 40 % случаев кошек. Используют как монотерапию солями золота, так и в сочетание хризотерапии с глюкокортикоидами.

Внутримышечно вводят Миокризин в начальных дозах 1 мг (для кошек и собак массой менее 10 кг) и 5 мг (для животных массой свыше 10 кг) один раз в неделю. Дозу удваивают, если в течение семи дней отсутствуют побочные эффекты. При отсутствии побочных эффектов лечение продолжают при дозах 1 мг/кг раз в неделю.

Кроме Миокризина, в ветеринарии описано применение препарата Ауранофина. Он имеет меньше побочных эффектов и больше подходит для длительного лечения, т.к. вводится перорально. Используют Ауранофин в дозах 0,02-0,5 мг/кг каждые 12 часов перорально. Препарат легче переносится животными, побочные эффекты отмечаются реже.

Прогноз при данных заболеваниях неблагоприятен. Чаще, при отсутствии лечения - смертельно. Прогноз при спровоцированной препаратами пузырчатке может быть положительным, при отмене препарата и короткого курса иммуносупрессоров.

Известны случаи, при которых после отмены препаратов ремиссия продолжалась более одного года и даже пожизненно. По данным исследований Пеннсильванского Университета 10 % случаев заболеваний собак завершились длительной ремиссией после отмены препаратов. Аналогичные результаты получили ученые Университета Северной Каролины. Другие исследователи отмечали длительную ремиссию после отмены препаратов в 40-70 % случаев.

Наибольший процент смертности (90 %) установлен у пациентов во время первого года заболевания.

У кошек прогноз этого заболевания лучше, чем у собак. Выживаемость кошек с пузырчаткой выше, количество кошек, у которых отмечены рецидивы после отмены всех препаратов - меньше.

Частный клинический случай

Анамнез. Собака породы Черный Русский Терьер, 45 кг. Первые симптомы появились в 7 лет. Сначала воспалились слизистые оболочки глаз, затем, через несколько дней собака отказалась от еды. Было обнаружено воспаление десен. В это же время появились повреждения (пустулы) на мякишах лап и спинке носа. Было отмечено повышение температуры и угнетенное состояние животного.

Были проведены цитологические и гистологические исследования пустул, взятых с мякишей лап и спинки носа. В результате был поставлен диагноз Листовидная Пузырчатка.

Для лечения использовали Преднизолон в дозе 25 мг каждые 24 часа, в течение 4 дней. Затем в течение недели дозу увеличили до 45 мг. Преднизолон применялся совместно с Оротатом Калия (500 мг) перорально. Через неделю дозу Преднизолона постепенно (в течение двух недель) снизили до 5 мг каждые 24 часа. А затем, через 3 месяца - до 5 мг - каждые 48 часов. Местно для обработки поврежденных пустулами участков кожи применялись тампоны, смоченные раствором Мирамистина, после подсушивания на воздухе - Террамицин-спрей с последующим нанесением мази Акридерм гента. При этом, постоянно, до полного заживления подушечек лап применялись защитные повязки и специальные башмачки. Из-за регулярного проявления симптомов, таких как алопеция, депигментация, появления эритематозных пятен и пр., был назначен витамин Е (100 мг 1 раз в день). В результате данного лечения была достигнута стойкая ремиссия в течение полутора лет. Собака находится под наблюдением.

Список литературы:

1.Медведев К.С. Болезни кожи собак и кошек. Киев: "ВИМА", 1999. - 152 с.: ил.

2.Патерсон С. Кожные болезни собак. Пер. с англ. Е. Осипова М.: «АКВАРИУМ ЛТД», 2000 - 176 с., илл.

3.Патерсон С. Кожные болезни кошек. Пер. с англ. Е. Осипова М.: «АКВАРИУМ ЛТД», 2002 - 168 с., илл.

4.Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ. М.: Мир, 2000. - 592 с.

5.Bloom P.B. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний кожи у собак и кошек. [Электронный ресурс] - Режим доступа. - URL: http://webmvc.com/show/show.php?sec=23&art=16 (дата обращения 05.04.2015).

6.Dr. Peter Hill BVSc PhD DVD DipACVD DipECVD MRCVS MACVSc Veterinary Specialist Centre, North Ryde - Pemphigus foliaceus: review of clinical signs & diagnosis in dogs and cats [электронная статья].

7.Jasmin P. Clinical Handbook of Canine Dermatology, 3d ed. VIRBAC S.A., 2011. - p. 175.

8.Ihrke P.J., Thelma Lee Gross, Walder E.J. Skin Diseases of the Dog and Cat 2 nd ed. Blackwell Science Ltd, 2005 - p. 932.

9.Nuttall T., Harvey R.G., McKeever P.J. A Colour Handbook of Skin Diseases of the Dog and Cat, 2 nd ed. Manson Publishing Ltd, 2009 - p. 337.

10.Rhodes K.H. The 5-minute veterinary consult clinical companion: small animal dermatology. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004 - p. 711.

11.Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. Muller & Kirk"s Small Animal Dermatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:667-779.

Как вы думаете, какие болезни и по сей день считаются самыми малоизученными и загадочными? Рак или, быть может, ВИЧ-инфекция? Частично это так. Но куда большее изумление вызывают аутоиммунные патологии. У домашних животных они тоже встречаются. Одной из наиболее неприятных болезней этого типа является пузырчатка у кошек.

Пузырчатка является общим названием для группы аутоиммунных кожных заболеваний, подразумевающих образование язв и корочек на шкуре животного. Кроме того, эти патологии характеризуются образованием множественных гнойничков и папул. Последние отличаются довольно приличными размерами, напоминая множественные пузырьки. Собственно, этому фактору болезнь и «обязана» своим названием.

В некоторых случаях пузырчатка поражает ткань десен. Так как это аутоиммунная болезнь, она характеризуется наличием аутоантител: антитела, производящиеся иммунной системой, но действующие против здоровых тканей тела. Проще говоря, лейкоциты начинают убивать организм. Соответственно, серьезность течения может зависеть от множества факторов.

Основной патологический процесс, проявляющийся при этой болезни, называется акантолизом. Если не вдаваться в подробности, то это явление, при котором утрачивается связь между клетками эпидермиса. Вместо нормальной кожи появляется своеобразная «чешуя». Существуют три типа пузырчатки, поражающие кошек: листовидная, эритематозная и обыкновенная (vulgaris) .

Тяжелее всего протекает первая разновидность, так как при ней поражаются даже самые глубокие слои кожи. Эритематозная сходна с первым типом, но протекает легче. Как ни странно, но обыкновенная пузырчатка в некоторых случаях даже тяжелее листовидной, так как и при этой патологии поражаются глубокие слои кожи.

Читайте также: Ларингит у кошек: симптомы и лечение

Предрасполагающие факторы

Из-за чего начинается болезнь и каковы ее причины? Увы, но с уверенностью говорить об этом не приходится, так как они изучены крайне слабо. В общем-то, как и в случае с любой другой аутоиммунной патологией.

Во многих случаях приходится признавать, все типы болезни имеют идиопатическую этиологию. Проще говоря, недуг возникает в один «прекрасный» день, причем его появлению совершенно ничего не предшествует. Сразу может возникнуть предположение, что реальная причина затеряна где-то в дебрях генетики и наследственности. Кроме того, есть сведения, что развитию болезни способствует чрезмерная инсоляция (УФ-облучение солнца).

Клинические признаки

Так как у кошек чаще всего встречается эксфолиативная пузырчатка, то сперва мы рассмотрим симптоматику этого типа заболевания:

  • Генерализированные высыпания гнойничков (на фото), множественные корки, мелкие язвы, краснота и зуд кожи, причем голова, уши и паховая область поражаются чаще всего.
  • В других случаях наблюдаются крупные папулы, наполненные мутноватой жидкостью.
  • В толще кожи нередко образуются крупные кисты.
  • В тяжелых случаях в процесс вовлекаются также десны, в результате чего начинаются проблемы с зубами (вплоть до их выпадения).
  • Аналогично – в процесс вовлекаются ногтевые ложа, когти животного начинают шататься, иногда выпадают. Процесс весьма болезненный, доставляет животному сильные страдания.
  • Раздутые лимфатические узлы, при их прощупывании кошка ярко проявляет признаки неудовольствия. Животное становится апатичным, у него нарастает лихорадка и хромота (если в процесс вовлечены когти). Заметим, что все эти признаки характерны лишь для тяжелого течения процесса.
  • Вторичная бактериальная инфекция возможна из-за обсеменения гноеродной микрофлорой вскрывшихся папул и язв.

Читайте также: Кариес у кошки - следим за зубками питомца

Чем отличаются другие формы пузырчатки? Что касается эритематозной разновидности, то во многом она полностью аналогична листовидной. Но все же симптомы пузырчатки у кошек в этом случае немного иные. Во-первых, поражения обычно ограничиваются головой, мордой и когтевыми пластинками (точнее, их основанием). Во-вторых, при эритематозной пузырчатке очень часто поражаются губы, чего практически не бывает при других формах этого заболевания.

А как же пузырчатка «вульгарная», то есть обыкновенная? Для нее характерна все та же симптоматика, что и при листовидной форме болезни, только в некоторых случаях «помноженная» раза в два:

  • Практически всегда поражается ротовая полость, причем эффекты очень серьезные, вплоть до глубоких, незаживающих язв на слизистой оболочке внутренней поверхности щек и языке. Из-за этого кошки с обычной пузырчаткой практически всегда теряют аппетит и быстро худеют.
  • Также захватывается подмышечная и паховая области, где кожа наиболее тонкая и нежная. Соответственно, все это сильно болит и зудит.
  • Анорексия , депрессия, лихорадка.
  • Так как организм при этой разновидности пузырчатки сильно ослаблен, в большинстве случаев развиваются вторичные бактериальные инфекции.

Диагностика и терапия

Диагноз поставить непросто. Делается это по совокупности клинических признаков, а также на основании результатов общего и биохимического анализа крови. Но последняя методика частенько не дает вообще никакого явного результата, так как при пузырчатке показатели анализа крови частенько бывают совершенно нормальными. Впрочем, если кот похож на пузырящегося монстра с воспаленной и пупырчатой шкурой, но его кровь нормальна, это уже дает повод задуматься об аутоиммунном происхождении болезни. Так что анализы не бесполезны.

Текст статьи и фото из руководства SMALL ANIMAL DERMATOLOGY A COLOR ATLAS AND THERAPEUTIC GUIDE 2017г

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Особенности

Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек является заболеванием кожи, характеризуемым выработкой аутоантител против антигенов в эпидермально – дермальном соединении или рядом с ним. Отложение антител в межклеточном пространстве вызывает отслойку клеток в пределах более глубоких эпидермальных слоев (акантолизис). Это заболевание является тяжелой формой пузырчатки и редко встречается у собак и кошек. Эрозии, язвы и, редко, везикулы и буллы встречаются на коже (особенно в подмышечных областях и паху), слизистокожных соединениях (когтевые ложа, губы, ноздри, веки), и слизистых (оральная полость, анус, вульва, препуций, коньюнктива). Часто одновременно имеются лихорадка, депрессия и анорексия. Оральным поражениям могут сопутствовать слюнотечение и запах изо рта. Поражения носового зеркала, ушных раковин и подушечек пальцев являются уникальной и характерной особенностью аутоиммунных заболеваний кожи.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при пузырчатке обыкновенной у собак и кошек включает , системную эритематозную волчанку, инфекции (бактериальная, грибковая), и кожную эпителиотропную лимфому.

Диагноз

1 Исключите другие дифференциальные диагнозы
2 Дерматогистопатология: супрабазиллярные щели и везикулы с различными степенями периваскулярного, интерстициальньго или лихеноидного воспаления: акантолизис и акантолитические клетки.
3 Иммунофлуоресценция или иммуногистохимия (образцы биопсии кожи): выявление межклеточного отложения антител. Часто встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Положительные результаты должны быть подтверждены гистологически.
4 Бактериальная культура (везикулы, буллы): обычно стерильная, но иногда выделяются бактерии, если имеется вторичная инфекция.

Лечение и прогноз

1 Симптоматическое лечение шампунями может быть полезно для удаления корок.
2 Для лечения или профилактики вторичной пиодермии у собак должна быть назначена соответствующая долговременная антибиотикотерапия (минимум 4 недели). Собаки, леченные антибиотиками в течение индукционной фазы иммуносупрессирующей терапии, имеют значительно более высокие уровни выживания, чем собаки, леченные только иммуносупрессирующими препаратами. Антибиотики необходимо продолжать до тех пор, пока одновременно применяющаяся иммуносупрессирующая терапия не возьмет пузырчатку под контроль.
3 Целью лечения пузырчатки обыкновенной у собак и кошек является контроль заболевания и его симптомов при помощи наиболее безопасных методов лечения, используемых в наименее возможных дозах. Типично, должно быть использовано комплексное лечение (), для того, чтобы минимизировать побочные эффекты какой-либо одной терапии. В зависимости от тяжести заболевания должны выбираться более или менее агрессивные методы лечения. Чтобы перевести заболевание в ремиссию первоначально используются более высокие дозы, а затем уменьшаются в течение 2-3 месяцев до наименьшей эффективной дозы.

Поскольку пузырчатка обыкновенная протекает обычно тяжело, то обычно требуется агрессивная терапия.
Хотя глюкокортикоидная терапия в монорежиме может быть эффективной для поддержания ремиссии, необходимые дозы могут вызывать нежелательные побочные эффекты, особенно у собак. По этой причине, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, в монорежиме или в комбинации с глюкокортикостероидами, обычно рекомендуется для долговременного поддерживающего лечения.

  • Иммуносупрессирующие дозы орального преднизона или метилпреднизолона должны назначаться ежедневно ( . После устранения поражений (после примерно 2-8 недель) дозы должны постепенно уменьшаться в течение периода в несколько (8-10) недель, пока не будут назначены наименее возможные дозы через день, поддерживающие ремиссию. Если значимого улучшения не наблюдается в течение 2-4 недель после начала лечения, то должна быть исключена одновременно имеющаяся инфекция кожи и затем должны быть рассмотрены альтернативные или дополнительные иммуносупрессирующие препараты.
  • Альтернативные стероиды для преднизон – и метилпреднизолон – рефрактерных случаев включают триамцинолон и дексаметазон ().
  • У кошек лечение иммуносупрессивными дозами триамцинолона или дексаметазона часто более эффективно, чем терапия преднизолоном или метилпреднизолоном. Оральный триамцинолон или дексаметазон должен назначаться ежедневно до достижения ремиссии (примерно 2-8 недель), а затем доза должна постепенно уменьшаться до наименее возможной и должно назначаться наименее частое дозирование, которое поддерживает ремиссию.(Табл 1)
  • Если развиваются неприемлемые побочные эффекты или не наблюдается значительного улучшения в пределах 2-4 недель после начала лечения, то рассмотрите использование альтернативного глюкокортикостероида или нестероидного иммуносупрессивного препарата (Табл 1).

4 Нестероидные иммуносупрессивные препараты обычно необходимы в дополнение к стероидной терапии для контроля тяжелых поражений и минимизировать побочные эффекты стероидов. Нестероидные иммуносупрессивные препараты, которые могут быть эффективны, включают циклоспорин (Atopica),оклацитиниб (Apoquel), азатиоприн (только собаки), хлорамбуцил, циклофосфамид, микофенолата мофетил и leflunomide (Табл 1) Положительный ответ наблюдается в пределах 8-12 недель после начала терапии. Когда достигается ремиссия, постепенно пытайтесь уменьшать дозу частоту нестероидного иммуносупрессивного препарата для длительного поддерживающего лечения.
5 Прогноз от осторожного до плохого и обычно требуется пожизненная терапия для поддержания ремиссии. Если используются системные иммуносупрессивные препараты, то регулярный мониторинг клинических симптомов, выполнение общего анализа крови и биохимического анализа крови и коррекция лечения, если это показано, жизненно необходим. Потенциальные осложнения системной иммуносупрессивной терапии включают неприемлемые побочные эффекты и вызванные иммуносупрессией вторичная бактериальная инфекция, дерматофитоз или демодекоз.

Фото 1. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Тяжелый эрозивный дерматит с корками и облысением на носовом зеркале, морде и ушных раковинах взрослой собаки. Поражение носового зеркала, ушных раковин и подушечек пальцев является уникальной особенностью аутоиммунного заболевания кожи.


Фото 2. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Отечность, депигментация и эрозии на носовом зеркале.


Фото 3. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивный дерматит на губах и деснах. Поражения слизистой ротовой полости могут наблюдаться при пузырчатке обыкновенной, буллезном пемфигоиде, системной эритематозной волчанке и васкулите.


Фото 4. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивные поражения на языке.


Фото 5. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивные поражения на небной занавеске собаки с пузырчаткой обыкновенной.


Фото 6. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивный дерматит с облысением на ушных раковинах собаки. Обратите внимание на эрозивную природу пузырчатки обыкновенной, в сравнении с типичным образованием корок при листовидной пузырчатке.


Фото 7. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивный дерматит с облысением на ушных раковинах.


Фото 8. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивный дерматит с корками и облысением на ушных раковинах.


Фото 9. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивный дерматит с облысением на животе. Обратите внимание на локальную природу поражений, которые могут сливаться и формировать эрозивные бляшки. Эти поражения сходны с поражениями при мультиформной эритеме и лекарственном дерматите.


Фото 10. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек. Эрозивный дерматит на подушечках пальцев. Поражение подушечек пальцев является частой особенностью аутоиммунных заболеваний кожи. Обратите внимание на эрозивную природу пузырчатки обыкновенной, в сравнении с типичным образованием корок при листовидной пузырчатке.


Фото 11. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Полная эрозия подушечек пальцев у собаки с пузырчаткой обыкновенной.


Фото 12. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивные поражения десен. Поражения слизистой ротовой полости могут наблюдаться при пузырчатке обыкновенной, буллезном пемфигоиде, системной эритематозной волчанке и васкулите.


Фото 13. Пузырчатка обыкновенная у собак и кошек . Эрозивные поражения языка у собаки с пузырчаткой обыкновенной.