Сочетанная черепно-мозговая травма - классификация, диагностика и статистика. Сочетанная черепно-мозговая травма - лечение сочетанных повреждений Основные положения, определяющие хирургическую тактику

Ключевые слова

тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма / факторы риска / прогноз исходов. / severe concomitant head injury / risk factors / outcomes prognosis.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ. Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов

An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made. Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%.

Текст научной работы на тему «Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: особенности диагностики и лечения»

M.N. KHANOVA, Е.N. MAJIDOVA

Tashkent Pediatric Medical Institute

CHARACTERISTIC SIGNS OF NON-MOTOR MANIFESTATIONS OF THE DISEASE PARKINSON

Resume: This article is based on data from a survey of 58 patients with Parkinson"s disease. In this group of patients were analyzed, non-motorized manifestations of the disease. It was found that anxiety and depression, fatigue, suprasegmental autonomic disorders, sleep disorders naturally recorded in patients suffering from Parkinson"s disease. Intensity of these syndromes depends on the stage of Parkinson"s disease and its progression.

Keywords: non-motor symptoms of Parkinson"s disease, cognitive disorders, domotornye symptoms of Parkinson"s disease, movement disorders.

УДК 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089

И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ

Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан

ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ.

Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, факторы риска, прогноз исходов.

Актуальность. Летальность при СЧМТ достигает до 35%, а при крайне тяжелых сочетанных повреждениях (например, травма опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением паренхиматозных органов и тяжелой ЧМТ), особенно с массивным кровотечением, достигает 90-100%. Большой объем экстракраниальной патологии и тяжелая ЧМТ обусловливают высокий уровень летальности и инвалидизации у пострадавших с СЧМТ . Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 2363% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) .

В данном исследовании объем внутричерепного очага повреждения мозга являлся достоверным фактором риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ. Отмечено, что у пострадавших с малыми объемами гематом (до 50см3) летальность была минимальной - 30,3%. При объеме очага повреждения от 50 до 90 см3 количество неблагоприятных исходов составило 41%. Наибольшая летальность отмечена у пострадавших с объемом гематом свыше 90 см3 - 67,7%.

С ростом величины смещения срединных структур по данным КТ увеличивалось количество неблагоприятных исходов у пострадавших с СЧМТ. Так, при латеральной дислокации от 0 до 5 мм летальность составила 36,8%, от 6 до 10 мм - 48,1%, от 11 до 15 мм - 54,3%, от 16 до 20 мм -75%. Все больные с величиной латеральной дислокации более 20 мм умерли.

У пострадавших с СЧМТ выявлена статистически значимая взаимосвязь между исходом лечения и степенью деформации базальных цистерн. При отсутствии аксиальной дислокации летальность составила 23,2%, при легкой степени компрессии базальных цистерн - 42,3%, при выраженной степени - 54,4%. Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено при отсутствии визуализации цистерн основания мозга (грубой степени аксиальной дислокации - 76,4%.

Степень коллабирования желудочков мозга при отеке или смещении за счет внутричерепного объемного процесса оценивали с помощью величины второго ВКК (%). Результаты сравнивали с возрастными нормами. Имелась обратно пропорциональная зависимость исхода лечения у пострадавших с СЧМТ и величины ВКК-2. При уменьшении величины ВКК-2 увеличивалось количество неблагоприятных и плохих функциональных исходов. Наибольшая летальность отмечена при величине ВКК-2 менее 8% - 65,7%, а также в тех случаях, когда величину ВКК-2 рассчитать не представлялось возможным за счет выраженного сдавления и деформации желудочковой системы - 78%.

Отмечено, что у пострадавших с СЧМТ в случае развития отека и набухания вещества мозга во время оперативного вмешательства отмечается увеличение количества летальных исходов . По нашим данным, наличие отека мозга во время операции также значительно ухудшало исходы лечения. При отсутствии интраоперационного отека мозга летальность составила 40,5%, при его наличии -увеличивалась в два раза - до 77,8%.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 67

(41,5%) больных. Наиболее частыми осложнениями были пневмония - у 19 (33,5%) больных, менингит - у 5 (8,8%) и трофические расстройства (пролежни) - у 3 (4,4%). Выводы. Ведущими причинами летального исхода являются отек, дислокация мозга и пневмония. Внутричерепными факторами риска были угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие в неврологическом статусе при поступлении глазодвигательных расстройств, анизокории или двустороннего мидриаза, патологических двигательных

реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3, латеральной дислокации более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина ВКК-2 менее 8% или невозможность определить величину ВКК, наличие отека мозга во время операции. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Король А.П., Мичурин В.Ф., Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга / / Клиническая хирургия. - 1990. - № 4. - С. 30-31.

2 Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 523-559.

3 Потапов А.А, Лихтерман Л.Б, Зельман В.Л., Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова и Л.Б. Лихтермана. - М.: Антидор, 2003. - 517 с.

4 Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.

5 Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б, Лебедев В.В. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. - М., 1989. - 76 с.

6 Broos P.L., D"Hoore A, Vanderschot P. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care // Acta Chir. Belg. - 2013. - Vol. 93. - Р. 126-130.

7 Bulloek R. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2012. - 286 р.

8 Dereeper E, Ciardelli R, Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / / Resuscitation. - 2013. - Vol. 36. - Р.15-18.

9 Fernandez V., Erli H.J., Kugler J.O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat / / Unfallchirurg. -2011. - Bd. 104. - Р. 938-947.

10 Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. - 2012.- Bd. 56(7). - Р. 673-678.

11 Lehmann U., Steinbeck K., Gobiet W. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - Р. 340-341.

12 Matthes G, Seifert J., Bogatzki S. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. «Local tailoring» des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. - 2012. - Bd. 108. - Р.288-292.

И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ

И.К. Ахунбаев атындагы Цыргызмемлекетт!кмедицина академиясы, нейрохирургия кафедрасы.

Б1шкек цаласы, Кыргызстан

АУЫР ДЭРЕЖЕЛ1 Б1РЛЕСКЕН БАС-МИ ЖАРАЬДТЫ: ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Туйш: Б1рлескен бас-ми жаракаты (ББМЖ) б1рлескен жаракаттардыц 43-68% курайды жэне ауыр бас-ми жаракатымен (БМЖ) 2363% наукастарда байкалады.

Ауыр ББМЖ 136 наукаста хирургиялык ем акырына клинико-аспаптык зерттеу кезшде алынган ретроспектива талдау нэтижелершщ эсер ету1 бершген.

ББМЖ зардап шеккендерде колайсыз акыры дамуына бас суйектен тыс кауш факторлары: б1рлескен жаракат ауырлыгы ISS шкаласы бойынша 40 балл жэне одан жогары, бас суйектен тыс кептеген закымданулардыц болуы, омыртка-спинальды жаракат немесе курсак куысы мушелершщ жаракаты, зардап шеккендердщ жасы 70 жастан жогары, гипоксия жэне артериальды гипотония кер1шстер1 бар, отадан кешнп кезецде аскынулар дамуы. Бас суйек ¡штк кауш факторлары: сопор мен комара дешнп сергектш децгешнщ тежелуь ауру ттркен,щрпшке патологиялык кимылмен жауап немесе диффузды булшык ет гипотониясы, ортацгы ми немесе кешр децгешнде дислокациялык синдром даму кезещ. ББСЖ зардап шеккендерде отадан кешнп летальдтк 46,8% курады. Туйщ^ свздер: ауыр бас-ми жаракаты, кауш факторлары, акырыныц болжамы.

I. T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV

Kyrgyz State Medical Academy n.a. I. K Akhunbaev, Dpt. of Neurosurgery. Bishkek, Kyrgyzstan

SEVERE COMBINED SKULL BRAIN INJURY: PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT

Resume: An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made.

Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%. Keywords: severe concomitant head injury, risk factors, outcomes prognosis.

УДК 616-08.74-07:616-006.385:616.833.185

К. Б. ЫРЫСОВ, А.Т. ШАМШИЕВ

Кыргызская Государственная медицинская академия, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИНОМ VIII НЕРВА РЕТРОСИГМОВИДНЫМ ДОСТУПОМ

Представлен анализ результатов лечения и осложнений у 120 больных с невриномами VIII нерва. Были оценены предоперационные и послеоперационные статусы и собраны радиологические, а также операционные данные 120 больных, подвергнутых 125 операциям с удалением неврином VIII нерва. Путём применения субокципитального ретросигмовидного доступа 109 опухолей были полностью удалены; в 16 случаях было выполнено частичное удаление опухоли у тяжёлых больных для декомпрессии ствола мозга или для сохранения слуха в одном слышащем ухе. Послеоперационные осложнения включали гематомы в 2,2% ^учаев, ликворные свищи в 9,2%, гидроцефалии в 2,3%, бактериальные менингиты в 1,2% и ревизии послеоперационных ран в 1,1%. Текущие методы лечения с полной резекцией опухоли, с уменьшением инвалидности хорошо достигаются субокципитальным ретросигмовидным доступом. Ключевые слова: Невринома VIII нерва, каудальные краниальные нервы, лицевой нерв, субокципитальный доступ, осложнения.

Введение. Все существующие ныне оперативные доступы, такие как субокципитальный, транслабиринтный и субтемпоральный, и их модификации, имеют свои показания. Главной целью лечения невриномами VIII нерва является полнота резекции и сохранение лицевого нерва . Путём приобретения навыков и опыта, нейрохирурги могут разработать и развить эти доступы до высоких стандартов с оптимальной безопасностью больного в отношении смертности и инвалидности. Цель данной работы: Анализ послеоперационных исходов и осложнений в хирургии неврином VIII нерва. Пациенты и методы. В течении последних 10 лет субокципитальный доступ был рутинно использован при всех вариантах неврином VIII нерва в нашей клинике. Основываясь на 120 случаях неврином VIII нерва, даётся клинический анализ полученных данных. Нами было удалено 125 неврином VIII нерва у 120 пациентов, используя субокципитальный ретросигмовидный доступ. 10 больных имели нейрофиброматоз-2 (НФ-2) и поэтому во время операции у этих пациентов были удалены 10 билатеральных опухолей. 110 больных не имели нейрофиброматоза (НФ-2) и оперированы только унилатерально. Все пациенты были подготовлены к операции путём тщательного клинического обследования, включая оториноларингологическое; компьютерную томографию (bone-windows), контрастную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием и функциональную рентгенографию шейных позвонков. Положение больных при операции отличалось тем, что голова наклонялась и поворачивалась только незначительно под нейрофизиологическим контролем.

Послеоперационное лечение включало в среднем 1 день пребывания в отделении реанимации. И после этого начиналась мобилизация больного под

физиотерапевтической поддержкой. Аудиометрический контроль производился через 1 неделю после операции, и выписку больного из больницы осуществляли в среднем на 8-14 сутки. При выписке производился неврологический осмотр. Пациенты с парезами и реконструкцией лицевого нерва проверялись через 3-6 месяцев.

Клинические, оториноларингологические, МРТ или контрастные КТ отдалённые исследования осуществлялись через 1, 2 и 5 лет после операции. Пациенты с особыми проблемами слуха также осматривались каждые 3-6 месяцев.

Размеры опухолей измерялись с учётом интра- и экстрамеатальной протяжённости опухоли; большими считались опухоли более чем 30х20 мм, и маленькими опухоли менее 30х20 мм. Протяженность опухоли была описана следующим образом: Класс Т1, чисто интрамеатальная; Класс Т2, интра- и экстрамеатальная; Класс Т3а, заполняющая мосто-мозжечковую цистерну; Класс Т3б, достигающая ствола мозга; Класс Т4а, сдавливающая ствол мозга; Класс Т4б, грубо сдавливающая ствол мозга и сдавливающая IV желудочек. Результаты. Частота операций. 7 больных были уже оперированы в других клиниках, 3 больных подвергались субтотальной резекции опухоли, и 4 больных подвергались биопсии. Все это было сделано до поступления в нашу клинику.

Радикальность операций. В 109 случаях, удаление опухоли было тотальным. Субтотальное удаление было выполнено в 16 случаях, так как на первый план выступало сохранение жизни больных в 2 случаях и сохранение слуха в 3 случаях. В 10 случаях декомпрессия ствола мозга выполнено у 6 пациентов пожилого возраста и с тяжелой инвалидностью, у 3 пациентов с нейрофиброматозом НФ-2, билатеральное удаление опухоли было у 1 больного и монолатеральное удаление было сделано у 2 пациентов. Путем обнажения

16012 0

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6—7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие поврежде­ния достаточно часты, что обусловлено анатоми­ческой близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреж­дений является автодорожная травма (59%). Наи­более тяжелыми и частыми являются лобно-лицевые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.

Под лобно-лицевой травмой подразумевают по­вреждения, сопровождающиеся переломами лоб­ной кости, костей передней черепной ямки, ре­шетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челю­сти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирую­щей силы. Абсолютное большинство лобно-лицевых повреждений возникает также при приложе­нии силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решет­чатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3—0,5% — по затылку. При огнестрельных ранениях черепа, при прохождении пули в лицевом скелете, в обла­сти гаймаровьгх пазух, носа могут возникать об­ширные повреждения крыши глазницы как на сто­роне ранения, так и на противоположной.

При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзоф­тальмом и часто снижением зрения или даже атро­фией глаза. Трещины решетчатой кости могут возникать и при взрывных ранениях, вследствие резко­го перепада атмосферного давления в зоне взрыва.

Клиническая картина черепно - лицевых ране­ний имеет ряд особенностей.

Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возника­ет обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления невроло­гической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).

Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться труд­но останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни зад­няя тампонада носа не в состоянии такое кровоте­чение остановить. Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству — проводить эмбо­лию ветвей наружной сонной артерии, снабжаю­щих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и та­кой способ в отдельных случаях может быть не эф­фективным.

Мы в 1996 г. наблюдали больного, ко­торый в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной сто­роны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.

Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадав­ших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных воз­никает макро- или микроликворея. Развитие ликвореи свидетельствует о том, что имеющееся по­вреждение черепа относится к проникающим. При этом возникает реальная угроза возникнове­ния гнойного менингита.

В настоящее время при применении антибиоти­ков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., умень­шилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% ме­нингиты развиваются однократно, а у 76,8% — многократно. Излечение менингита не свиде­тельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована. Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем доль­ше существует ликворея, тем чаще возникают по­вторные менингиты. Особенности течения и лечения ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.

По степени нарастания риска ликвореи перело­мы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отро­стками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25—11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.

Рис. 25— 11. Линии (типы) переломов верхней челюсти. Объяс­нение в тексте.

При переломе типа Фор-2 линия перелома про­ходит через основание носа, пересекает медиаль­ную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у ос­нования крыловидных отростков.

При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фраг­мента верхней челюсти вместе со скуловыми костя­ми. За движением этого фрагмента движутся и глаз­ные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.

Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгеноло­гическое обследование их в первые дни невозмож­но.

Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10—15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические иссле­дования (по показаниям контактные снимки чере­па, снимки в косых проекциях, томографию пере­дней черепной ямки и пр.)

Лечение

Первая помощь заключается в ликвида­ции или профилактике расстройств дыхания, оста­новке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и вер­хней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа. До выведения постра­давшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяже­лом состоянии больного в первые 1—3 дня фикса­цию верхней челюсти осуществляют шинами-лож­ками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.

Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металли­ческих конструкций.

Если же больной был опери­рован, или операция на мозговом черепе не ис­ключается, то применять такую фиксацию нельзя, ибо она будет мешать и предстоящей операции, и перевязкам. Тогда фиксацию осуществляют краниомаксиллярным способом. Для этого в лобно-височной области накладывают 2 фрезевых отверстия расположенных друг от друга на расстоянии 0,5— 1,0 см. «Мостик» между этими отверстиями служит опорой для проведенной под него лигатурной про­волоки. Дистальный конец проволоки проводят под височной мышцей и скуловой дугой в рот постра­давшего на уровне 7-го зуба. На зубы накладывают проволочную шину, к которой и фиксируют про­веденную в рот лигатуру. При переломах типа Фор-3 такая манипуляция совершается с двух сторон.

Лобно-лицевые повреждения могут сопровож­даться повреждением зрительного нерва. По дан­ным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют со­тые доли процента. При повреждении зрительного нерва нарушение зрения наступает обычно немед­ленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивает­ся окончательно.

Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавше­го в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным пове­дением, невозможностью контакта с больным.

В силу указанных обстоятельств диагностика пора­жения зрительного нерва запаздывает до того мо­мента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по де­компрессии зрительного нерва бывает уже запоз­далым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 —2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.

Считается , что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добить­ся улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зритель­ных нервов более чем у 100 больных оперирован­ных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зритель­ных нервов. Чего-либо определенного о,эффектив­ности этой методики сказать не можем.

При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возмож­но возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающе­го повреждения черепа.

Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и но­соглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профи­лактических и лечебных мероприятий. Интубация у таких больных сложна, а иногда и невыполнима. Остановка кровотечения из носа, верхней челюс­ти и основания черепа может быть весьма сложной (см. выше).

Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях трав­мой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма зат­рудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или астеноапатическим изменениям личности.

Для исключения острой травматической внут­ричерепной гематомы, больной с сочетанной черепно-лицевой травмой должен быть обследован также, как и больной с изолированной ЧМТ.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Общие положения

При ЧМТ сочетающейся с травмой органов груди, живота или забрюшинного пространства сроки хи­рургического вмешатальства определяются виталь­ными нарушениями (кровотечение, разрыв поло­го органа-кишечника или желудка, повреждением легких с последующим гемо или пневмотораксом и пр.) и сомнений не вызывают. Переломы же боль­ших трубчатых костей (бедро, голень), как прави­ло, массивным продолжающемся кровотечением не сопровождаются.

К моменту поступления в боль­ницу кровотечение в месте перелома обычно оста­навливается самопроизвольно. Выведение таких по­страдавших из шока проще, чем при сочетании ЧМТ с повреждением внутренних органов на фоне продолжающегося кровотечения. Поэтому казалось бы, что хирургическое вмешательство на сломан­ных костях конечностей можно отложить на дли­тельное время (2—3—4 недели). Однако для исхо­дов лечения таких пострадавших большое значение имеют ранние (в течение первых 3-х суток) опера­тивные вмешательства на сломанных конечностях (остеосинтез различными способами). Обусловле­но это тем, что после 3-х суток с момента травмы среди причин летальности (кроме отека и дисло­кации мозга) нарастают такие, как пневмония (37,9%) и сердечно-сосудистая недостаточность (13,7%), которая позже 3-х суток с момента трав­мы причиной летальности является уже у 72,7% больных (от всех умерших).

Для профилактики и лечения ЧМТ, трофичес­ких нарушений, сердечно-сосудистой недостаточ­ности и, особенно, пневмоний большое значение имеет мобильность больного в пределах кровати. Пневмонии у таких больных, в основном, разви­ваются вследствие ИВЛ, предшествующей аспира­ции, или имеют гипостатический генез. Влияние аспирированных масс на развитие воспалительно­го процесса остается даже при своевременной и полной санации трахеобронхиального дерева.

Мощным фактором в профилактике и лечении трофичес­ких расстройств, сердечно-сосудистой недостаточно­сти (кроме медикаментозного лечения) у таких больных является ручной и вибромассаж, лечеб­ная физкультура (активная и пассивная). Комплекс лечебной физкультуры способен снизить количе­ство пострадавших у которых СЧМТ осложнилась пневмонией на 10 и более процентов.

Для проведения бронхоскопии, интенсивной лечебной гимнастики, люмбальных пункций, виб­ромассажа грудной клетки и спины необходима лабильность пострадавшего в кровати. Массивные же гипсовые повязки, особенно с различными «рас­порками» в виде вгипсованных горизонтальных балок, тем более скелетное вытяжение, которое накладывают при переломах бедра или голени, рез­ко ограничивают свободу пострадавшего в посте­ли, препятствуют его поворотам на бока. Все это затрудняет проведение ряда лечебных и профилак­тических мероприятий и обычного гигиеническо­го ухода.

Это отражается и на развитие пневмоний.

Так, в группе больных (102 человека) которых лечили консервативно (скелетное вытяжение) и мобиль­ность которых была резко ограничена, пневмония развилась у 23 (22,5%). В группе же больных, которым был произведен ранний остеосинтез (15 человек) пневмония не возникла ни у одного (достоверность Р
Сочетание ЧМТ с переломами костей конечно­стей осложняет течение и препятствует активному лечению как самой ЧМТ, так и переломов костей конечностей. Так, моторное возбуждение как след­ствие ЧМТ не только усиливает гипоксию мозга и увеличивает его отек, но может привести к пере­ходу закрытого перелома в открытый, нсосложненного перелома в осложненный (вторичная травма периферического нерва, ранение костными отлом­ками сосудов, возникновение интерпозиции мышц и пр.). Таким образом, одно повреждение воздей­ствует на другое, осложняя его течение.

Выбор способа фиксации переломов конечностей

Перед врачом стоит проблема рациональной фик­сации перелома с тем, чтобы сделать больного мобильным. Решение этой задачи связано с опре­делением сроков, объема и показаний к оператив­ному лечению (фиксации) переломов.

Если при изолированной травме в определении показаний к хирургическому лечению сломанных конечностей играют местные факторы (вид перелома, его лока­лизация и пр.) и общее состояние организма, то при сочетанной травме на показания к операции влияет и ЧМТ — ее характер, тяжесть состояния больного, состояние витальных функций постра­давшего. Кроме того, к самой фиксации также предъявляются определенные требования: такая фиксация должна быть очень прочной и не нару­шаться при двигательном беспокойстве пострадав­шего (само двигательное беспокойство является показанием, а не противопоказанием к операции остеосинтеза).

Рациональной является интрамедуллярная фик­сация трубчатых костей металлическим стержнем. Интрамедуллярный остеосинтез после скорригированного гиповолемического шока вызывает только временный легочный стресс . Поэтому пер­вичный интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей у больных с множественной трав­мой без повреждения легких можно применять не опасаясь тяжелых расстройств со стороны легких. Однако такой остеосинтез возможен только при закрытых переломах бедра и голени, локализую­щихся в средней трети и имеющих поперечную или косую линию перелома. Количество подобных боль­ных в общей массе пострадавших с сочетанной ЧМТ около 15%.

В основном же пострадавшие имеют сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей, около и внутрисуставные переломы. Здесь, для того чтобы сопоставить и прочно фиксировать отломки требуется широкий ассортимент различ­ных пластинок, винтов и штифтов и, конечно, высокая квалификация травматолога. Таким боль­ным лучше применять «хирургическую иммобили­зацию» как закрытых, так и открытых переломов любых локализаций при помощи стержневых аппа­ратов наружной фиксации, что достаточно прочно фиксирует сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей (рис. 25— 12).

Для этого, через прокол кожи, в кость, выше и ниже места перелома, вводят не менее двух винтовых стержней, концы которых остаются над кожей. Тягой по длине конечности устраняют смещение по длине и угловое, а возможно и по ширине. Затем стерж­ни соединяют металлической трубкой. Менее же­лателен компрессионно-дистракционный остеосин­тез по Илизарову.

Рис. 25—12. Стержневой аппарат наружной фиксации при многооскольчатом переломе бедра.

При ранних фиксирующих операциях длинных трубчатых костей, кроме профилактики и адекват­ного лечения тяжелых осложнений (пролежни, менингит, пневмонии и пр.), значительно удешев­ляется лечение, его срок сокращается минимум на месяц, снижаются выплаты по нетрудоспособнос­ти.

Учитывая особенности состояния больного при сочетанной ЧМТ (склонность к нарушениям дыха­ния или уже имеющиеся нарушения его, особую чувствительность поврежденного мозга к гипоксии, двигательное возбуждение, некоммуникабельность больного) операцию остеосинтеза рекомендуется проводить только под наркозом. Остеосинтез дол­жен быть ранним, прочным и нетравматичным. Гемостаз при этом должен быть совершенным, т.к. возникающие послеоперационные гематомы у та­ких больных в силу снижения у них иммунитета, склонны к нагноению.

Различают остеосинтез первичный, раннеотсроченный и позднеотсроченный.

К первичному остеосинтезу относят остеосинтез, выполненный в первые 3 суток с момента травмы.

К раннеотсроченному — остеосинтез, осуществ­ляемый в сроки до 3 недель, т.е. в период форми­рования фиброзно-костной мозоли.

К позднеотсроченному — остеосинтез, выпол­ненный позже 3 недель с момента травмы.

Технически выполнение первичного остеосинтеза менее травматично чем ранне или поздноотсроченного. С образованием и формированием фиброзно-костной мозоли остеосинтез становится все более травматичным и сопровождается большим кровотечением и травмой мягких тканей, что свя­зано с выделением костей из спаек и разрушением фиброзно-костной ткани в области перелома. При этом может быть значительное кровотечение и опе­рация требует гемотрансфузии.

Проведение остеосинтеза в первые-вторые сут­ки благоприятно и тем, что операцию производят при еще сохраняющимся или нерезко измененны­ми иммунологическом фоне, белковом и минераль­ном обменах и еще не возникших трофических и воспалительных изменениях (пролежни, пневмо­нии и пр.).

Наиболее неблагоприятное время для остеосинтеза — 3—7 сутки после травмы, т.к. имен­но в это время отмечается нарастание отека мозга, его дислокации, неустойчивости общего состояния, снижение иммунитета, гемоглобина и пр.

В эти же сроки у больных с сочетанной ЧМТ наиболее выражена так называемая транслокация (перемещение бактерий из кишечного содержимо­го в другие среды организма — кровь, мокроту, мочу и пр.)

В норме сохранение барьерной функции кишечника осуществляется лимфоцитами, макро­фагами кишечной стенки, пейеровыми бляшками и куперовскими клетками печени. Различные стрес­совые состояния, системные нарушения гомеостаза, что наблюдается у пострадавших с сочетанной ЧМТ, приводят к повреждению этого барьера и увеличению проницаемости кишечной стенки для бактерий и других токсических веществ. Бактерио­логические исследования мокроты, кала, мочи, содержимого зева и желудка устанавливают нару­шения микробиоцетоза, что связывают с снижени­ем сопротивляемости организма к инфекционному агенту. При определенных условиях наблюдаемая в крови бактериемия может явитья причиной гной­ных осложнений в различных органах (в том числе и головном мозге) и даже развитием сепсиса.

Нами были подвергнуты анализу 450 исто­рий болезни пострадавших с СЧМТ. Из них лечили консервативно 228 пострадавших и оперативно — 252. Среднее число дней пребывания в больнице при первичном и раннеотсроченном остеосинтезе составило 67,9, при позднеотсроченном — 117,4. Период нетрудоспособности соответственно равен 200 и 315 дням.

Инвалидность при травме конечностей при пер­вичном и раннеотсроченном остеосинтезе соста­вила 8,6%, при позднеотсроченном — 11%, при консервативном лечении — 13,8%. Тяжесть ЧМТ во всех группах была примерно одинаковой.

КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ТРАВМА

Одновременные повреждения черепа и головного мозга и позвоночника и спинного мозга (кранио-вертебральная травма) встречаются нечасто. Одна­ко пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы отличаются особой тяжестью своего состо­яния, трудностями диагностики и выработки хи­рургической тактики.

Повреждения позвоночника и спинного мозга диагностируются у 5—6% пострадавших с череп­но-мозговой травмой. Вместе с тем ЧМТ при трав­ме позвоночника отмечается в 25% случаев, зани­мая первое место среди других сочетаний.

Причинами краниовертебральной травмы чаще являются автотранспортные происшествия, паде­ния с большой высоты, природные и промышлен­ные катастрофы, сопровождающиеся разрушения­ми и завалами.

Краниовертебральная травма может быть обус­ловлена не только раздельным прямым воздействи­ем механической энергии на череп и позвоночник, но и нередко при приложении травмирующего аген­та только к голове.

При резком разгибании головы после удара по лицу или падении лицом вниз одновременно с травмой черепа может возникнуть перелом шей­ного отдела позвоночника. При нырянии и ударе головой о дно наряду с травмой головного мозга (обычно нетяжелой) возникают компрессионные переломевывихи, чаще С5-С7 позвонков. Подоб­ные повреждения имеют место и при ударе голо­вой о потолок кабины автомашины, движущейся по ухабистой дороге.

При падении больших тяжестей на голову, на­ходящуюся в состоянии экстензии, наряду с тяже­лой черепно-мозговой травмой может произойти «травматический спондилолистез» 1Г шейного по­звонка. При прямых ударах по теменной об­ласти появляются кровоизлияния в верхнешейном отделе спинного мозга, объясняемые воздействием сил ускорения. Автотранспортные происшествия, за­валы обычно влекут за собой множественные по­вреждения: наряду с травмой головы и позвоноч­ника выявляются переломы ребер, конечностей и таза, повреждения внутренних органов.

Выяснение причин и механизма повреждений в значительной степени облегчает диагностические задачи.

Классификация

В основу классификации краниовсртсбральной трав­мы положены 3 принципа: локализация и характер черепно-мозговой травмы, локализация и харак­тер повреждений позвоночника, спинного мозга и его корешков, соотношение степени тяжести че­репно-мозгового и позвоночно-спинномозгового слагаемых травмы.

Классификация черепно-мозговой травмы об­щеизвестна, классификация позвоночно-спинномозговой травмы также общепринята.

В зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых краниовертебральной травмы выделяют четыре группы повреждений.

Первая группа.

Тяжелая черепно-мозговая трав­ма (сдавление, ушибы головного мозга средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреж­дение) и тяжелая позвоночно-спинномозговая травма (ушибы, сдавление спинного мозга и его кореш­ков с переломом, ввтвихом, переломо-вывихом по­звонков или без костных повреждений; нестабиль­ные множественнв1е повреждения позвоночника и позвонков).

Вторая группа.

Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника (стабильные компрессионные перелом в тел позвонков, пе­реломы поперечных, остистых отростков, дужек без повреждения спинного мозга и его корешков.

Третья группа.

Нетяжелая черепно-мозговая трав­ма (сотрясение, ушиб головного мозга легкой сте­пени) и тяжелые повреждения позвоночника и спинного мозга.

Четвертая группа.

Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника.

Понятие «нетяжелые» повреждения весьма от­носительно, ибо при сочетанной травме даже не­значительное дополнительное повреждение может явиться причиной развития шоковых реакций и общего тяжелого состояния больных.

Переломы двух и более позвонков одной топог­рафической области обозначаются как «множествен­ные повреждения позвонков», а одновременные переломы тела, дуги, отростков позвонка — как «множественные переломы позвонка»

Повреждения позвоночника (с нарушением или без нарушения проводимости спинного мозга) яв­ляются множественными, если они локализуются в двух или более отделах позвоночного столба (шей­ном и грудном, грудном и поясничном и т.д.).

Повреждения на шейном уровне считаются не­стабильными, если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 3 мм, или имеется угол между нижними замьткательными пластинами двух смежных позвонков, превы­шающий 1Г. К нестабильным повреждениям груд­ных или поясничных позвонков относятся такие, при которых повреждаются передние и задние опор­ные структуры.

Симптоматика и диагностика

В оценке степени тяжести травмы головного и спин­ного мозга, особенно в первые часы и дни, нередко возникают значительные затруднения. Это обуслов­лено рядом обстоятельств.

Во-первых, часто невоз­можно из-за нарушений сознания или ретроградной амнезии собрать полноценный анамнез и выяснить механизм повреждения.

Во-вторых, выключение сознания может быть не только результатом пер­вичной черепно-мозговой травмы, но и поврежде­ний шейного отдела спинного мозга, при которых происходит растяжение и сотрясение мозгового ствола, а также воздействие на него ударной вол­ны спинномозговой жидкости.

Немаловажное значение в генезе расстройств сознания и других церебральных функций при трав­ме шейного отдела позвоночника и спинного мозга придается нарушению мозгового кровообращения за счет экстракраниальных влияний на вертебро-базилярную систему. Характер травматизации по­звоночной артерии может быть различным в зави­симости от механизма повреждения позвоночника и положения головы в момент удара: перерастяжение позвоночной артерии и периартериальных нервных волокон с рефлекторным ангиоспазмом вследствие ирритации периваскулярного симпатического спле­тения, ушиб стенки артерии с последующим фор­мированием тромба, сдавление артерии латерально выпавшим фрагментам разорванного межпозвон­кового диска и др..

В-третьих, чрезвычайно трудно дифференциро­вать церебральную и спинальную симптоматику, сложно переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую при повреждениях головного и спинно­го мозга. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и ряд других фун­кций.

Спинальные парезы препятствуют проявле­нию двигательного возбуждения, характерного для черепно-мозговой травмы. Менингеальные симпто­мы при краниовертебральных повреждениях могут отражать не столько раздражение мозговых оболо­чек, сколько рефлекторно-анталгическое щажение травмированных участков позвоночника. Даже та­кой достовернвгй признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидалъного кровоизлияния. Поэтому вычленение степени от­ветственности церебрального и спинального сла­гаемого за развившуюся симптоматику при кра-ниовертебральных повреждениях всегда должно основываться на комплексе данных, полученных, как минимум, при хирургическом, неврологичес­ком и рентгенологическом исследованиях.

При краниовертебральных повреждениях симп­томов, позволяющих с несомненностью иденти­фицировать травматическую патологию головного мозга, остается еще меньше, чем при других видах сочетаннои черепно-мозговой травмы. Утрачивают свою надежность двигательные, рефлекторные и чувствительные расстройства, которые могут быть проводниковыми и сегментарными, анизокория, которая может быть следствием поражения цилиспинального центра на уровне С8-Д1 сегментов и симпатического пути на протяжении шейного от­дела спинного мозга и т.д.

По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших кор­ковых функций, характерный набор краниобазальных симптомов, ликворея или кровотечение из носа, ушей, рта и обнаруживаемые на рентгено­граммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга.

Каждая транспортная травма или падение с большой высоты требуют особенно тщательного осмотра и ощупывания позвоночника. Обращается внимание на наличие ссадин, кровоподтеков и ран, на уплотнение мягких тканей на шее, спине, по­яснице, положение оси позвоночника. Ступенча­тость вследствие выстояния остистых отростков или западение свидетельствуют о переломе позвонков со смещением. Пальпация и перкуссия вдоль оси позвоночника и паравертебрально при неглубокой утрате сознания позволяют выявить локальную бо­лезненность, настораживающую на возможность переломов позвонков, что диктует необходимость рентгеновского исследования.

Такие пробы, как нагрузка по оси позвоночника, пассивное сгибание в шейном отделе, применять не следует, особенно у больных в бессознательном со­стоянии, ввиду опасности смещения позвонков при их переломе и дополнительной травмы спинного мозга.

Неврологическое исследование наряду с оцен­кой церебральных функций направлено на выявление признаков повреждения спинного мозга, определение его уровня и характера.

Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усугуб­ляются травматическим шоком (у 16—25% боль­ных), который протекает очень тяжело. Наряду с выраженными церебрально-стволовыми нарушени­ями его усугубляют спинальный шок, раннее раз­витие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функций внутренних органов.

Повреждение спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней.

Более или ме­нее надежными критериями могут быть следующие признаки. Участие в акте дыхания только диафраг­мы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга. Наличие тетра- или пара-пареза с низким тонусом при сохранности стволо­вых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотатель­ных и др.) свидетельствуют о наличии спинальной патологии. Факт травмы грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциа­ции мышечного тонуса, когда он имеет экстрапи­рамидную окраску в верхних конечностях, а в ниж­них на фоне парапареза резко снижен.

Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спиналь­ный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга.

После выхода пострадавшито из коматозного со­стояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширя­ются. Иногда выявляется корешковый болевой синд­ром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальном ушибе головного мозга также порой наблюдается задержка мочеиспускания, од­нако в отличие от спинального поражения она ме­нее продолжительна (обычно не более 2—3 сут).

При тяжелых поражениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д. Следу­ет указать еще на одно, хотя и непостоянное, от­личие спинальных нарушений от церебральных — частая симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частая асимметричность вторых.

При краниовертебральных повреждениях люмбальная пункция помогает не только выявлять уро­вень и степень деформации просвета позвоночного канала, но и в известной степени дифференциро­вать церебральное и спинальное слагаемые сочетанной травмы.

В частности, повышение давления при сохранной проходимости ликворных путей более характерно для черепно-мозговой травмы. Обнаружение блока субарахноидального простран­ства при ликвородинамических пробах обычно сви­детельствует о переломе позвоночника со смеще­нием и сдавлением спинного мозга. При отсутствии изменений ликворного давления в момент прове­дения пробы Квеккенштедта и быстром подъеме (превышающем в 2—3 раза исходное) и спуске его при пробе Стуккея есть все основания диагности­ровать нарушение проходимости субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов позвоночника. При низком ис­ходном давлении и отсутствии его колебаний как при пробе Квеккенштедта, так и Стуккея очевид­на блокада субарахноидального пространства на уровне поясничного отдела позвоночника.

При частичном нарушении проходимости суба­рахноидального пространства спинного мозга дан­ные ликворологических исследований более вари­абельны и сложнее для трактовки. Следует помнить, что блокаду субарахноидального пространства мо­гут вызвать и такие динамические явления, как травматический отек спинного мозга.

В отдельных случаях травматической окклюзии ликворных путей на уровне задней черепной ямки результаты ликвородинамических проб могут сти­мулировать высокую блокаду субарахноидального пространства спинного мозга.

Окончательно разграничить церебральную и спинальную патологию и оценить степень ее тяже­сти помогают дополнительные инструментальные методы диагностики.

Тяжелая черепно-мозговая травма исключает использование для уточнения локализации и харак­тера повреждений позвоночника диагностических методов, предусматривающих придание больному положения на животе или с опущенным головным концом стола (миелография, веноспондилография). Производится лишь рентгенография, а методом выбора являются МРТ или КТ с контрастом

Лечение

В оказании помощи больным с краниовертебральной травмой можно выделить 3 главных этапа:

1) борьба с угрожающими нарушениями веге­тативных функций;

2) лечение локальных повреждений и профилак­тика осложнений;

3) реабилитация.

Это подразделение весьма условно, так как во многих случаях удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов, ликвидация компрессии спинного мозга на первом этапе на­правлены одновременно на стабилизацию виталь­ных функций, лечение локальных повреждений и являются необходимыми условиями для последу­ющей реабилитации.

На первом этапе основной задачей является нормализация дыхания и гемодинамики.

Тяжелая ЧМТ всегда сопровождается наруше­нием функции внешнего дыхания вследствие обтурации верхних дыхательных путей слизью, кро­вью, желудочным содержимым, западения корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии.

При сопутствующей травме шейного отдела спинного мозга нарушения дыхания усугубляются выключением из акта дыхания межреберных мышц.

При обтурации верхних дыхательных путей (ВДП) производится санация полости рта и но­соглотки. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод, голову поворачивают на бок. Эти мероприятия должны осуществляться быстро и по времени не превышать 30—40 сек. Да­лее проводят оксигенацию увлажненным кислоро­дом. С целью профилактики регургитации и рвоты поднимают головной конец на 10—15° и устанав­ливают желудочный зонд.

При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадек­ватном дыхании под наркозом выполняют интуба­цию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии. Ранняя трахеостомия по­казана при сопутствующей травме шейного отдела позвоночника и челюстно-лицевой области и не­возможности проведения интубации трахеи и не­эффективной санации дыхательных путей. В этой ситуации показана коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ.

Однако, следует помнить, что проведение высокочастотной ИВЛ возможно и при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в 1 мин) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов.

Показания к. искусственной вентиляции легких при краниовертебральной травме

1. Кома (по Шкале Комы Глазго — 8 баллов и менее).

2. Апноэ или неэффективное дыхание (часто­та дыхания реже 12 или свыше 35 в минуту)

3. Патологические типы дыхания (Кусмауля, Биота, Чейн-Стокса)

4. Прогрессирующее ухудшение неврологичес­кого статуса.

5. Единичные или множественные эпилепти­ческие припадки.

6. Гипоксимия и/или гиперкапния (рО2 45 мм рт. ст.)

Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осу­ществляется с помощью недеполяризующих миорелаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчет­ных дозировках.) или применением гипнотических препаратов — оксибутират натрия, тиопентал Na, инфузией дипривана (о дозах будет сказано ниже). Гипнотические препараты вводят после предвари­тельного тщательного неврологического осмотра, поскольку в дальнейшем он будет затруднен.

ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умерен­ной гипервентиляции (рСО2 =30—35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушнокислородной смесью 30—50%. В последние годы установлено, что длительное использование выра­женной гипервентиляции (рСО2
Не менее важным компонентом в интенсивной терапии краниовертебральной травмы наряду с обеспечением адекватного газообмена, является контроль и поддержание на необходимом уровне системной гемодинамики.

Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начинать с катетеризации центральных вен. Необходимо контролировать систолическое ар­териальное давление в пределах 100—140 мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии мозга, особен­но это актуально у больных с выраженной внутри­черепной гипертензией. При более высоких цифрах АД, что нередко наблюдается при ЧМТ, существует опасность нарастания вазогенного отека мозга.

Тен­денция к снижению АД (ниже 90 мм рт. ст.) ука­зывает на грубейшие нарушения центральных ме­ханизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока инфузия проводится в 2—3 со­суда предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и т.д.) в количестве 400—800 мл в сочетании с глюко-кортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продол­жается кристаллоидами (раствор Рингера, Рингер-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов — 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Если эти меры недоста­точны для подъема и стабилизации АД на необходимом уровне, проводится инотропная поддержка — предпочтение отдается допмину (3—8 мкг/ кг в мин).

В случаях шока травма головного и спинного мозга не является противопоказанием для перели­вания крови в необходимых количествах.

Профилактика острой сердечно-сосудистой недо­статочности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, строфантина 0,5—1 мл), кокарбоксилазы 50—100 мг, рибоксина (200—400 мг), назначаются витамины группы В, С.

Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиологических и патологических потерь и составляет примерно 50—60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гиперволемии, которая может усилить отек головного и спинного мозга. Необходимо не только учитывать количество вводимой жидкости, но и поддержи­вать правильное соотношение белковых, жировых и углеводных растворов.

Целесообразно придерживаться принципа умерен­ной гемодилюции: НВ— 100—120 г/л, НТ —30—35%.

Проводится терапия отека головного и спинно­го мозга.

Для выбора адекватной лечебной тактики сле­дует разграничивать внутри- и внечерепные при­чины ВЧГ. К первым относятся внутричерепные гематомы, контузионные очаги, отек мозга, ише­мия мозга, эпилептические припадки, менингит. Ко вторым: гипокапния, гиперкапния, гипонат-риемия, неадекватная седация и вентиляция

Лечение внутричерепной гипертензии должно быть строго последовательным и начинается после нормализации витальных функций.

1. Головной конец постели больного припод­нимается на 10—15°, что способствует увеличению венозного дренажа.

2. Осмотерапия и диуретики. Маннитол — пре­парат выбора при лечении неконтролируемой внут­ричерепной гипертензии. Обеспечивает переход

Воды из ткани мозга в венозное русло. Применение маннитола возможно только до верхнего предела осмолярности (320 м/осм/л). Больные должны на­ходиться в состоянии нормоволемии.

3. Коматозным больным проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (рСО2=30—33 мм рт. ст). Необходима хорошая синхронизация

Больных с аппаратом ИВЛ. Могут быть использо­ваны для этой цели миорелаксанты длительного действия или гипнотики.

4. Если указанные выше мероприятия оказыва­ются неэффективными, применяется лечебный наркоз оксибутиратом натрия.

5. Для лечения внутричерепной гипертензии и защиты от вторичных повреждений мозга исполь­зуется краниоцеребральная гипотермия, которая также регулирует мозговой кровоток. Достаточно проводить умеренную краниоцеребральную гипо­термию (t°=30—ЗГС).

После стабилизации витальных функций реша­ются вопросы лечения локальных повреждений.

Одним из самых главных достижений в лечении спинномозговых повреждений последних лет счита­ется применение метилпреднизолона, который спо­собствует восстановлению 20% утерянных двигатель­ных функций у больных с параличами и 75% утерянных моторных функций у больных с парезами.

Мстилпреднизолон в виде водорастворимой ле­карственной формы SOLU-MEDROL вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг веса больного в тече­ние первых 15 мин, затем через 45 мин препарат вводится в дозе 5,4 мг/кг/h в течение последую­щих 23 часов.

Препарат эффективен только в пер­вые 8 часов после травмы. Solumedrol рекоменду­ют применять даже при сочетанных повреждениях, несмотря на риск вторичных кровотечений и обра­зования язв. Относительным противопоказанием является наличие сильно загрязненных ран.

При нетяжелой черепно-мозговой травме, яс­ном сознании, отсутствии рвоты может быть при­менен любой из методов лечения повреждений позвоночника уже непосредственно при госпита­лизации пострадавшего: скелетное вытяжение за скуловые дуги или теменные бугры, наложение торакокраниальной гипсовой повязки, наконец, одномоментное или форсированное вправление вывихов или операция на позвоночнике передним, задним, боковым доступом.

Наибольшие тактические затруднения возника­ют при тяжелой черепно-мозговой травме, пере­ломах и вывихах в шейном отделе позвоночника. Такие методы как скелетное вытяжение, одномо­ментное вправление при вывихах, наложение то­ракокраниальной гипсовой повязки в первые часы и дни после травмы не приемлемы из-за часто име­ющегося двигательного возбуждения, рвоты, а так­же потому, что необходимо прежде всего решить вопрос о клинической форме черепно-мозгового слагаемого травмы, исключить компрессию мозга.

Для этого больной должен быть мобильным, обеспечены условия для беспрепятственной дина­мической компьютерной томографии, ангиографии и т.д. В этих случаях осуществляется временная им­мобилизация шейного отдела позвоночника ворот­ником типа Шанца или ортезом. Решается вопрос об операции по поводу сдавления мозга.

При небольших очагах размозжения, внутримоз-говых и оболочечных гематомах, не влекущих за собой выраженной дислокации срединных структур, предпочтение отдается консервативным методам интенсивной терапии с динамическим клиничес­ким и КТ-наблюдением. В других случаях незамед­лительно осуществляется трепанация черепа и уда­ление компримируюшего субстрата, независимо от степени тяжести позвоночно-спинномозгового сла­гаемого травмы.

При общей установке — необходимость устра­нения сдавления спинного мозга в первые часы после травмы — первоочередной задачей является сохранение жизни пострадавших, поэтому у боль­ных I группы часто вынужденно приходится от­кладывать оперативное вмешательство на более поздние сроки (7—21 сут) или использовать дру­гие, менее агрессивные, методы лечения.

Противопоказаниями к неотложным декомпрессивным операциям на позвоночнике являются:

1. Травматический шок или неустойчивая ком­пенсация гемодинамики на фоне противо­шоковой терапии или после нее.

2. Выраженная дыхательная недостаточность.

3. Ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, сдавление мозга сопровождающееся нарушением сознания, до оглушения глубо­кой степени, сопора и комы, расстройствами витальных функций (операция на позвоноч­нике откладывается на 7—21 сут).

4. Ранние воспалительные осложнения со сто­роны легких, вещества и оболочек головно­го мозга.

Конечно, наиболее эффективны операции при сдавлении спинного мозга в первые часы после травмы, но от них не следует отказываться и в бо­лее поздние периоды: после декомпрессии улучша­ется трофика, функция тазовых органов, появля­ются условия для восстановления чувствительности и движений в конечностях.

Методы лечения переломов позвоночника из­бираются в зависимости от общего состояния по­страдавшего, степени тяжести черепно-мозговой травмы, локализации и характера травмы позво­ночника и спинного мозга.

При переломах поперечных, остистых отрост­ков, дуг, компрессии тел позвонков на грудном и поясничном уровне менее 1/3 без повреждения спин­ного мозга достаточно обеспечения покоя на жес­ткой постели с последующим назначением комп­лекса гимнастики с целью укрепления мышц спины. При стабильных повреждениях в шейном отделе накладывается воротник типа Шанца или вытяжение с фиксирующими грузами (2—4 кг), или гип­совая торококраниальная повязка.

При ушибе спинного мозга основное внимание обращается на предупреждение и лечение воспа­лительных осложнений со стороны легких, моче-выводящих путей, трофических нарушений.

Сдавление спинного мозга при сопутствующем его ушибе или без него требует устранения комп­рессии как можно быстрее — желательно в первые часы после травмы. Как отмечалось, тяжелая че­репно-мозговая травма, травматический шок мо­гут являться серьезным препятствием этого.

Метод устранения сдавления спинного мозга стабилизации позвоночника избирается строго ин­дивидуально, с учетом патологической ситуации позвоночно-спинномозгового слагаемого и степе­ни тяжести черепно-мозговой травмы.

Следует учитывать, что сдавление спинного мозга элементами заднего полукольца позвонка встречается лишь у 5—7% пострадавших, в осталь­ных случаях имеет место переднее сдавление спин­ного мозга.

При сдавлении спинного мозга сломанными суставными отростками и дугами производится ламинэктомия не менее чем двух дуг — повреж­денного и, чаще всего, вышележащего.

Кроме это­го, ламинэктомию производят при обол очечных гематомах или восходящем отеке шейного отдела спинного мозга. Она обязательно должна быть дополнена вскрытием ТМО рассечением не менее 2 зубовидных связок с обеих сторон, восстановле­нием ликвороциркуляции и гипотермией спинного мозга в течение 40—60 мин, заканчиваться пласти­кой ТМО и фиксацией позвоночника: на шейном и верхне-грудном уровнях — с помощью проволо­ки и быстротвердеющей пластмассы, на нижне­грудном и поясничном уровнях — с помощью транспедикулярной фиксации.

В первые 7 дней после травмы нижне-грудных или поясничных позвонков с помощью транспе-дикулярных конструкций возможно устранение переднего сдавления спинного мозга клином Урба­на, одним из условий для выполнения этой мани­пуляции должна быть целостность передней стенки позвоночного канала, т.е. не должно быть внедре­ния осколков тела в позвоночный канал.

Переднее расположение компримирующих суб­стратов устраняется на шейном и нижне-поясничном уровнях только переднебоковыми доступами — на шейном уровне — парафарингеальным, на по­ясничном — забрюшинным доступом (рис. 25—13). При переднем сдавлении спинного мозга на уровне грудных позвонков (ThIII-ThX) декомпрессия производится боковым трансплевральным доступом через соответствующее межреберье при сохране­нии задних структур позвонка, и боковыми пара-вертебральными экстра- или трансплевральным до­ступами — при повреждении и передних, и задних структур.

На уровне грудо-поясничного перехода (ThXI-LII) передняя декомпрессия конуса-эпиконуса производится чресготеврально-чрездиафрагмальным или забрюшинно — чрездиафрагмальным доступа­ми при повреждениях только тела позвонка, и бо­ковым паравертебральным — при повреждении тела и задних структур позвонка. Производится вскры­тие ТМО с последующей ее пластикой, восстанов­ление ликвороциркуляции, гипотермия спинного мозга, операция заканчивается передним спонди-лодезом.

Во избежании образования псевдартроза пере­дний спондилодез укрепляется металлоконструк­циями: на шейном уровне — типа Orion, Caspar и др.; на грудном и поясничном уровнях — типа Z-plate, Ventro-Fix или транспедикулярными фик­саторами.

При переднем и заднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне и на уровне корешков конского хвоста декомпрессия должна производить­ся последовательно задним и переднебоковым до­ступами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, при сочетанной ЧМТ определяющим в вы­работке тактики лечения является ведущее по тя­жести повреждение.

К ведению пострадавших с сочетанной ЧМТ должны быть привлечены различные специалисты (реаниматологи, хирурги, травматологи, нейрохи­рурги, неврологи и др.). Отсюда вытекает непре­ложное правило для врача скорой помощи: больной с сочетанными повреждениями должен быть госпи­тализирован в многопрофильную больницу. При этом даже некоторые временные потери на транспорти­ровку больного предпочтительнее, чем быстрая госпитализация пострадавшего в ближайшую боль­ницу, где невозможно оказать ему помощь в пол­ном объеме.

В.В. Лебедев, В.В. Крылов, Н.В. Лебедев, В.А. Соколов

При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) одновременно повреждается лицевой скелет, кости черепа и головной мозг. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лицевого скелета.

Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 - 7,5% больных. Достаточно большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа.

В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношение двух определяющих моментов:

1. Локализация внечерепного повреждения.

2. Соотношение черепно-мозгового и внечерепного повреждения по степени их тяжести.

Более чем в 1/3 случаев СЧМТ сопровождается шоком.

Эректильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от классического), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингиальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей, например верхней челюсти, скуловой кости, как правило, выходят за их анатомические границы и отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа. В связи с этим следует напомнить анатомические данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть тела ее) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит щель перелома верхней челюсти по среднему и верхнему типам.

Среднюю черепную ямку (fossa cranii media) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы.

Между малыми и большими крыльями, а также телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная поверхность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазничную щель.

Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не только переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниаль-

ных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения таких больных стоматолог-хирург должен помнить основные клинические признаки этих повреждений.

Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жизненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать, как простую сумму повреждений двух и более анатомических областей.

Сочетанная травма является тяжелой по общей реакции организма, несмотря на возможные относительно не тяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможное нарушение дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, потенциально приводит к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания. Все это способствует еще большему отеку мозга.

Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливают такие изменения и создают предпосылки для угнетения деятельности мозга.

Летальность больных с сочетанной травмой составляет от 11,8 до 40% и более.

При снижении систолического артериального давления ниже 70 - 60 мм рт. столба саморегуляция кровообращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими изменениями в головном мозгу.

Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыхания по:

Центральному типу,

Периферическому типу,

Смешанному типу.

Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга, точнее - дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом проходимость периферических дыхательных путей не нарушена. Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипное, тахипное, периодические ритмы Чейн - Стокса и Биота, спонтанной остановки его.

Оказание помощи при расстройстве дыхания по центральному типу заключается в интубации больного и проведении вспомогательного дыхания.

Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтурации верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения языка или смещения мягкотканного лоскута, выполняющего роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие.

Оказание помощи при этом типе расстройства дыхания заключается в санации трахеобронхиального дерева, удалении инородного тела изо рта, ротоглотки.

Чаще встречаются расстройства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и другими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеобронхиального дерева приводит к гиперкапнии.

Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижением уровня СО2 в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное дыхание вплоть до восстановления спонтанного дыхания.

Перелом основания черепа.

Основание черепа ослаблено многочисленными отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы. При переломе основания черепа щель перелома располагается в ме-

стах наименьшего сопротивления, что и обусловливает неоднозначность расположения ее. Поэтому целесообразно напомнить, какие отверстия располагаются в передней и средней черепной ямках, в пределах которых может проходить перелом основания черепа у больных с переломом верхней челюсти. В передней черепной ямке находятся:

1. Решетчатая пластинка решетчатой кости (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с многочисленными отверстиями в ней, через которые проходят обонятельные нити.

2. Слепое отверстие (foramen coecum), которое сообщается с носовой полостью.

3. Зрительное отверстие (foramen opticum), через которое проходит зрительный нерв. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия:

1. Верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior).

2. Круглое отверстие (foramen rotundum).

3. Овальное отверстие (foramen ovale).

4. Остистое отверстие (foramen spinosum).

5. Рваное отверстие (foramen lacerum).

6. Внутреннее сонное отверстие (foramen caroticum interna).

7. Отверстие лицевого канала (hiatus canalis fasialis).

8. Верхнее отверстие барабанного канальца (apertura superior canalis tympanici). Как пример, можно привести наиболее часто встречающееся расположение щели перелома основания черепа:

1) От круглого отверстия одной стороны через турецкое седло по направлению к рванному и остистому отверстиям другой стороны.

2) От остистого отверстия через овальное и круглое к зрительному отверстию, с распространением на глазничную поверхность лобной кости. Возможно повреждение пещеристого синуса.

3) От канала подъязычного нерва через яремное отверстие и внутренний слуховой проход (задняя черепная ямка) идет к остистому отверстию, а затем - по чешуе височной кости. Ломается пирамида височной кости.

В случае перелома основания черепа могут повреждаться базальные отделы мозга, его ствол и черепные нервы. Поэтому можно установить общемозговую симптоматику, стволовые нарушения, признаки поражения черепных нервов. Нередко можно отметить кровотечение из уха (перелом пирамиды височной кости с разрывом слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки), из носа (разрыв слизистой оболочки верхней стенки полости носа, перелом решетчатой кости), изо рта и носоглотки (перелом клиновидной кости и разрыв слизистой оболочки свода глотки).

Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I и Ле Фор II сопровождается переломом основания черепа. При переломе в передней черепной ямке возникает кровоизлияние в области окологлазничной клетчатки (строго в зоне круговой мышцы глаза), подкожная эмфизема, кровотечение из носа. Носовое кровотечение бывает при переломе дна передней черепной ямки в области крыши носа, задней стенки лобной пазухи или латеральной стенки пазухи решетчатой кости и обязательного разрыва слизистой оболочки носа, покрывающей эти кости.

При переломе стенки лобной или решетчатой пазух может наблюдаться эмфизема периорбитальной области, лба, щеки. Одним из клинических признаков перелома основания черепа является поздно появляющийся «симптом очков» (гематома в области век) при отсутствии местных признаков приложенной силы к мягким тканям этой области. Это связано с тем, что кровь с основания черепа в области верхней стенки глазницы проникает в ретробульбарную жировую клетчатку и постепенно пропитывает рыхлую клетчатку век.

Может быть ликворея из носа (ринорея). Следует напомнить, что для возникновения ринореи, кроме перелома основания черепа, необходим разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа в месте перелома. Назальная ликворея возникает при

переломе только передней черепной ямки: в области продырявленной пластинки, лобной, основной (клиновидной) пазух, ячеек решетчатой кости. Истечение ликвора в нос возможно через отверстия решетчатой кости и при отсутствии костных повреждений вследствие отрыва волокон обонятельного нерва.

Ликворея прекращается через несколько дней после травмы, когда рана твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки носа и щель перелома в кости затампонируется свернувшейся кровью (фибрином).

Известно, что посттравматическая ликворея - это истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа при повреждении костей основания или свода черепа, твердой мозговой оболочки и покровных тканей (кожи, слизистой оболочки). Она возможна при нарушении герметичности подпаутинного пространства (субархноидальная ликворея), при ранении стенок желудочков (желудочковая ликворея), базальных цистерн (цистерная ликворея).

При переломах лицевого скелета, распространяющихся на основание черепа, ликворея имеет важное клиническое значение, так как полость черепа свободно сообщается с микробно-загрязненной носовой полостью, с лобными, решетчатыми, клиновидной пазухами, ячейками сосцевидного отростка. Спинномозговая жидкость, инфицируясь, оттекает в эти пазухи, и возникает реальная угроза развития менингита. Ушная ликворея спонтанно прекращается в первые 2 - 3 суток после травмы.

Истечение цереброспинальной жидкости приводит к снижению ликворного давления. Это сопровождается головной болью, вестибулярными нарушениями. Больные адинамичны, занимают вынужденное положение - стремятся голову опустить вниз. В случае затекания ликвора в глотку провоцируется кашель вследствие раздражения ее слизистой оболочки. При изменении положения больного в постели (со спины - на бок) кашель может прекратиться.

По степени нарастания риска начальной ликвореи переломы костей лица и черепа располагаются в такой последовательности: перелом костей носа, верхней челюсти по типу Ле Фор I, типу Ле Фор II, переломы решетчатой кости. Ликворея наблюдается более чем у 30% больных с переломом основания черепа. У 70% больных с ликвореей развивается гипотензивный синдром. Поэтому констатация ликворной гипотензии у больных с переломом основания черепа должна заставлять думать о ликворее.

При смещении отломков сломанной верхней челюсти нередко повреждаются черепномозговые нервы, расположенные в области решетчатой кости (I пара - обонятельный), тела и малых крыльев клиновидной кости (II пара - зрительный нерв), проходящие через верхнеглазничную щель, т.е. между большими и малыми крыльями клиновидной кости (III пара - глазодвигательный, IV пара блоковый, VI пара - отводящий).

Снижение или выпадение обоняния у больного с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I и II свидетельствует о повреждении обонятельного нерва (I пара).

Если возникает снижение остроты зрения, выпадения участков полей зрения, т.е. центральных и парацентральных скотом, то это свидетельствует о травме зрительного нерва (II пара).

Если больной не открывает частично или полностью глаз, поврежден глазодвигательный нерв (II пара).

Если перелом проходит в области верхней глазничной щели, могут возникнуть глазодвигательные нарушения - признаки поражения III, IV, VI пары черепно-мозговых нервов. Так, если больной не открывает глаз, имеется расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, нарушение подвижности глазного яблока вверх, вниз, кнутри, птоз, мидриаз, то имеется поражение глазодвигательного нерва.

Отклонение глазного яблока вверх и кнутри, ограничение движения глазного яблока вниз и наружу, диплопия при взоре вниз характерны для поражения блокового нерва.

Сходящееся косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока кнаружи, двоение в глазах в горизонтальной плоскости являются признаками повреждения отводящего нерва.

Переломы передней черепной ямки приводят к сообщению ее с глазницей или придаточными полостями носа.

Переломы средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) чаще проходят через пирамиду височной кости, параселлярные структуры (ткани, располагающиеся вокруг турецкого седла), отверстия основания черепа. Могут возникнуть повреждения III, IV, VI, VII,VIII пар черепно-мозговых нервов. Вследствие этого больной либо частично, либо полностью не открывает глаза. Может отмечаться ограничения движения глазного яблока кнутри, сходящееся косоглазие, снижение слуха, шум в ушах, головокружение, нистагм, расстройство координации движений, парез мимических мышц лица, нарушение вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения промежуточного нерва во внутреннем слуховом проходе.

Кровоподтеки локализуются в области сосцевидного отростка и височной мышцы. Из уха может быть кровотечение, ликворея в случае перелома пирамиды височной кости, разрыва твердой мозговой оболочки, слизистой оболочки внутреннего слухового прохода и барабанной перепонки. Если целость ее не нарушена, то кровь и спинномозговая жидкость из среднего уха изливаются через евстахиевую трубу в носоглотку, а затем - в полость носа и рта.

Крайне редко возникает обильное кровотечение из носа, как следствие разрыва внутренней сонной артерии, а также повреждения стенки клиновидной пазухи (Благовещенская Н.С, 1994).

У больного с ликвореей из носа или уха в раннем периоде показан строгий постельный режим. Желательно предотвратить кашель, чиханье. Следует наложить защитную стерильную ватно-марлевую повязку (на нос или ухо). Голове пострадавшего лучше придать приподнятое положение с поворотом и наклоном ее в сторону истечения ликвора. Профилактически назначают антибиотики.

При переломе основания черепа могут быть субарахноидальные кровоизлияния. Локализацию перелома определяют по анализу данных краниограмм, наличию ушной или назальной ликвореи, по признакам поражения тех или иных черепных нервов. Показано проведение дегидратационной терапии, которая снижает давление и продукцию цереброспинальной жидкости, а также разгрузочные повторные люмбальные пункции.

Помимо перелома основания черепа при СЧМТ могут быть сотрясения, ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы. Симптомы их проявления также необходимо знать стоматологу для определения тактики лечения больных.

Сотрясение головного мозга.

При сотрясении головного мозга микроструктурные изменения в веществе мозга не обнаружены. Однако имеются повреждения клеточных мембран. Клинически для него характерно выключение сознания - от оглушения до стопора различной продолжительности (от нескольких секунд до 20 минут). Иногда выпадает память на события во время, до и после травмы, конградная, ретроградная, антероградная амнезии. Последняя - на узкий период событий после травмы. Может быть тошнота или однократная рвота. Больные всегда отмечают головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к лицу, нарушение сна.

Дыхание - поверхностное, пульс - в пределах физиологической нормы. Артериальное давление - без существенных изменений. Может быть боль при движении глаз и чтении, дивергенция глазных яблок, вестибулярная гиперестезия.

При легкой степени сотрясения головного мозга отмечается сужение зрачков, в тяжелых - их расширение. Иногда - анизокория, преходящие глазодвигательные нарушения.

При неврологическом исследовании иногда выявляется асимметрия мимической мускулатуры, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, изредка - незначительные оболочечные симптомы, которые в первые 3 - 7 суток исчезают.

Сотрясение головного мозга следует отнести к наиболее легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы. Однако, эти больные в остром периоде должны находиться в стационаре под наблюдением специалиста. Известно, что симптомы органического поражения мозга проявляются после светлого промежутка. Кроме того, необходимо проводить лечение вегетативных и сосудистых расстройств, возникающих при этой травме головного мозга. Показан постельный режим в течение 5 -7 суток, применение седативных и сосудорасширяющих средств, антигистаминных препаратов.

Ушиб головного мозга.

При ушибе головного мозга (потеря сознания более 20 минут) возникают очаговые микроструктурные повреждения вещества мозга различной степени выраженности, наблюдается отек и набухание головного мозга, изменения ликворосодержащих пространств.

Для легкой степени ушиба головного мозга характерно выключение сознания от нескольких минут до одного часа, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Отмечается кон-, ретро- и антероградная амнезии, умеренная брадикардия, клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингиальные симптомы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более продолжительной потерей сознания (до нескольких часов), более выраженной очаговой неврологической симптоматикой, негрубыми преходящими нарушениями жизненных функций, более тяжелым течением острого периода.

При тяжелой степени ушиба головного мозга характерна потеря сознания на длительный срок - от нескольких часов до нескольких недель. Нарастает неврологическая симптоматика с расстройством жизненно важных функций организма. Выражена кон-, ретро- и антероградная амнезии, сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипное.

Часты менингиальные симптомы, нистагм, двусторонние патологические знаки. Четко выявляется очаговая симптоматика, обусловленная локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Нередки субарахноидальные кровоизлияния.

При СЧМТ в 35 - 45% случаев повреждается височная доля мозга. Характерна сенсорная афазия, что обозначается как «словесная окрошка».

Консервативная терапия при ушибе головного мозга включает помимо средств, применяемых у больных с сотрясением головного мозга, антибактериальное лечение для профилактики менингита и менингоэнцифалита, повторные люмбальные пункции до санации ликвора. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл ликвора. Постельный режим необходим в течение 2 - 4 недель, в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга.

Интракраниальные гематомы.

Переломы костей лица, сочетающиеся с ЧМТ, могут сопровождаться образованием интракраниальных гематом. По данным литературы они встречаются в 41,4% больных с данной СЧМТ (Фраерман А.Б., Гельман Ю.Е., 1977).

Эпидуральная гематома - скопление излившейся крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Предпосылкой для ее образования является разрыв сосудов твердой мозговой оболочки - чаще средней оболочечной артерии и ее ветвей, при ударе в нижнетеменную или височную область. Они локализуются в височной, височно-теменной, височно-лобной, височно-базальной областях. Диаметр гематом - 7 см, объем - от 80 до 120 мл.

Эпидуральная гематома отдавливает подлежащую твердую мозговую оболочку и вещество мозга, образует вмятину по своей форме и величине. Возникает общая и местная компрессия головного мозга. Характерна непродолжительная потеря сознания с

полным его восстановлением, умеренная головная боль, головокружение, общая слабость, кон- и ретроградная амнезия. Может быть умеренная асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, анизорефлексия, умеренные менингиальные симптомы.

Относительно благополучное состояние может продолжаться на протяжении нескольких часов. Затем отмечается усиление головной боли до нестерпимой, возникает рвота, которая может повторяться. Возможно психомоторное возбуждение. Развивается сонливость, повторно выключается сознание. Отмечается брадикардия, повышение артериального давления.

Первоначально определяется умеренное расширение зрачка на стороне гематомы, затем - с предельным мидриазмом (расширение зрачка) и отсутствием его реакции на свет.

Для диагностики эпидуральной гематомы используют триаду признаков: светлый промежуток, отсутствие общемозговой, очаговой неврологической симптоматики на фоне временного восстановления сознания, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез. Важными признаками являются также брадикардия, гипертензия, локальность головной боли, в том числе и при перкуссии черепа.

Сторона сдавления мозга может быть определена по поражению глазодвигательного нерва - расширению зрачка на стороне компрессии, опущению век, расходящемуся косоглазию, парезу взора, снижению или утрате реакции зрачка на свет, расширенного на стороне гематомы.

Определяется контрлатеральные моноили гемипарез, расстройство речи. На стороне сдавления иногда возникает отек зрительного нерва, на противоположной - пирамидная недостаточность. Лечение - только хирургическое.

Субдуральные гематомы характеризуются тем, что излившаяся кровь локализуется между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Она вызывает общую или местную компрессию головного мозга. Иногда - ту и другую одновременно.

Субдуральная гематома может возникнуть как на стороне приложения силы, так и на противоположной. Место удара - затылочная, лобная, сагиттальная области. Субдуральные гематомы наиболее часто встречаются среди интракраниальных гематом. Размеры их 10 на 12 см, объем составляет от 80 до 150 мл.

Классическому варианту гематомы этой локализации присуща трехфазность изменения сознания: первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток, вторичное выключение сознания. Светлый промежуток может длиться от 10 мин до нескольких часов и даже до 1-2 суток.

В этот период больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту. Определяется ретроградная амнезия. Очаговая симптоматика выражена неярко. В дальнейшем наблюдается углубление оглушения, появления сонливости, психомоторного возбуждения. Резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Выявляется гомолатеральный мидриаз, контрлатеральная пирамидная недостаточность и расстройство чувствительности.

Наряду с выключением сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышение артериального давления, изменения ритма дыхания, двусторонними вестибулоглазодвигательными пирамидными нарушениями, тоническими судорогами.

Таким образом, субдуральные гематомы отличаются более медленным развитием компрессии головного мозга, более длительными светлыми промежутками, наличием менингиальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Остальные симптомы напоминают таковые при эпидурльной гематоме.

При субарахноидальной гематоме излившаяся кровь скапливается под паутинной оболочкой головного мозга. Гематомы этой локализации сопровождают ушибы головного мозга. Продукты распада крови, являясь токсичными, оказывают в основном вазотропное действие. Они могут вызывать спазм мозговых сосудов, нарушение мозгового кровообращения.

Клиническая картина субарахноидальной гематомы характеризуется сочетанием общемозговой, менингиальной и очаговой неврологической симптоматикой. Сознание у больного нарушено, беспокоит интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, психомотороное возбуждение. Могут выявляться менингиальные симптомы: светобоязнь, болезненное движение глазных яблок, ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, Брудзинского. Может быть недостаточность VII, XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, анизорефлексия, мягкая пирамидная симптоматика.

Температура тела бывает повышенной в течение 7-14 суток вследствие раздражения излившейся кровью гипоталамического центра терморегуляции и мозговых оболочек.

В диагностике важное значение имеет люмбальная пункция: наличие крови говорит о субарахноидальном кровоизлиянии.

Внутримозговая гематома - это кровоизлияние, располагающееся в веществе мозга. При этом образуется полость, заполненная кровью или кровью с примесью мозгового детрита. У больных с внутримозговой гематомой преобладает очаговая симптоматика по сравнению с общемозговой. Из очаговых симптомов чаще всего отмечается пирамидная недостаточность, которая всегда контралатеральная стороне расположения гематомы. Выражены гемипарезы. Они сопровождаются ценральным парезом лицевого (VII пара) и подъязычного (XII пара) нервов. Чаще, чем при оболочечных гематомах, встречается сочетание пирамидных и чувствительных расстройств на одноименных конечностях, что может дополняться одноименной гемианопсией. Это объясняется близостью расположения внутримозговой гематомы к внутренней капсуле. При локализации этих гематом в лобной доле и других «немых» зонах очаговая патология выражена неярко. Лечение - хирургическое.

Очень часто в патологический процесс вовлекается ствол головного мозга. Стволовые явления существенно затрудняют диагностику гематом, искажая их проявление.

Поражения ствола могут быть первичными (в момент травмы) и вторичными, когда сдавление его возможно смещенными участками мозга. Кроме того, не исключена дислокация самого ствола вследствие отека тканей мозга.

При поражении ствола отмечается глубокое коматозное состояние, выраженное расстройство дыхания и отклонения в деятельности сердца, тонические нарушения с двусторонними патологическими знаками, нарушение функции глазодвигательных нервов.

Для диагностики интракраниальных гематом нельзя производить люмбальную пункцию из-за опасности развития синдрома сдавления среднего мозга (сдавление мезенцефального отдела ствола), или сдавления продолговатого мозга, или вторичный бульбарный синдром (вклинения бульбарного отдела ствола в области большого затылочного отверстия).

6. Лечение больных с сочетанной черепно-мозговой травмой складывается из решения трех задач:

1. Борьба с угрожающими нарушениями жизненно важных функций организма, кровотечением, шоком, сдавлением и отеком мозга.

2. Лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, которое начинают сразу после установления диагноза.

3. Ранняя профилактика возможных осложнений. Она может включать радикальное хирургическое вмешательство в различные сроки после травмы, в зависимости от общего состояния больного, тяжести повреждения головного мозга.

При краниофациальной травме наиболее рациональной признана краниомаксиллярная и краниомандибулярная фиксация, которая позволяет обеспечить герметизацию мозгового черепа, устранить причину сдавления мозга и обеспечить надежную иммобилизацию отломков челюстей.

Черепно-мозговые травмы занимают первое место среди всех травм (40%) и чаще всего случаются с людьми в возрасте 15–45 лет. Смертность среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин. В крупных городах ежегодно из тысячи человек семеро получают черепно-мозговые травмы, при этом 10% погибают, не доехав до больницы. В случае легкой травмы инвалидами остаются 10% человек, в случае получения травмы средней степени тяжести - 60%, тяжелой - 100%.

Причины и виды черепно-мозговых травм

Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа, мягких тканей лица и головы - это и есть черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Чаще всего от черепно-мозговых травм страдают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта, сбитые автотранспортом пешеходы. На втором месте по частоте возникновения - бытовые травмы: случайные падения, удары. Далее идут травмы, полученные на производстве, и спортивные.

Молодые люди наиболее подвержены травмам в летний период - это так называемые криминальные травмы. Пожилые чаще получают ЧМТ зимой, и ведущей причиной становится падение с высоты роста.

Статистика
Жители России чаще всего получают ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения (70% случаев) и вследствие драк (60%).

Одним из первых классифицировать черепно-мозговые травмы предложил французский хирург и анатом 18 века Жан-Луи Пети. Сегодня существует несколько классификаций травм.

• по степени тяжести: легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб), средняя (серьезный ушиб), тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга). Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. Состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня спутанности сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций;
• по типу: открытая (на голове имеются раны) и закрытая (отсутствуют нарушения кожных покровов головы);
• по виду повреждения: изолированная (повреждения затрагивают только череп), сочетанная (поврежден череп и другие органы и системы), комбинированная (травма получена не только механически, на организм также воздействовала лучевая, химическая энергия и пр.);
• по характеру повреждения:
• сотрясение (незначительное травмирование с обратимыми последствиями, характеризуется кратковременной потерей сознания - до 15 минут, большинству пострадавших госпитализация не требуется, после осмотра врач может назначить КТ или МРТ);
• ушиб (происходит нарушение мозговой ткани из-за удара мозга о стенку черепа, часто сопровождается кровоизлиянием);
• диффузное аксональное повреждение мозга (повреждаются аксоны - отростки нервных клеток, проводящие импульсы, страдает ствол мозга, в мозолистом теле мозга отмечаются микроскопические кровоизлияния; такое повреждение чаще всего происходит при ДТП - в момент резкого торможения или ускорения);
• сдавление (в полости черепа образуются гематомы, внутричерепное пространство сокращается, наблюдаются очаги размозжения; для спасения жизни человека требуется экстренное хирургическое вмешательство).

Важно знать
Травма мозга чаще всего возникает в месте удара, однако зачастую повреждения возникают и на противоположной стороне черепа - в зоне противоудара.

В основе классификации лежит диагностический принцип, на ее основании формулируется развернутый диагноз, в соответствии с которым назначается лечение.

Симптомы ЧМТ

Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.

Диагноз «сотрясение головного мозга » ставится на основе анамнеза. Обычно пострадавший сообщает, что случился удар головы, который сопровождался кратковременной потерей сознания и однократной рвотой. Тяжесть сотрясения определяется длительностью потери сознания - от 1 минуты до 20 минут. На момент осмотра больной находится в ясном состоянии, может жаловаться на головную боль. Никаких отклонений, кроме бледности кожи, обычно не выявляется. В редких случаях пострадавший не может вспомнить события, предшествующие травме. Если потери сознания не было, диагноз ставится как сомнительный. В течение двух недель после сотрясения головного мозга может наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушения сна. Если эти симптомы не исчезают длительное время, значит, стоит пересмотреть постановку диагноза.

При ушибе мозга легкой степен и пострадавший может потерять сознание на час, а после - жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, в ликворе - примесь крови.

Словарь
Ликвор - жидкость прозрачного цвета, которая окружает головной и спинной мозг и выполняет в том числе защитные функции.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов, больной не помнит события, предшествующие травме, саму травму и произошедшее после нее, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться: нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройство зрения, неравномерная величина зрачков, нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1–2 недели. При этом у него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Как правило, такое состояние - следствие переломов свода и основания черепа и внутричерепного кровоизлияния.

Это важно!
Если вы или ваши близкие предполагаете, что получили черепно-мозговую травму, необходимо в течение нескольких часов показаться травматологу и неврологу и провести необходимые диагностические процедуры. Даже если кажется, что самочувствие в порядке. Ведь некоторые симптомы (отек мозга, гематома) могут проявиться спустя сутки и даже более.

При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома. Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдается расстройство дыхательного ритма, различное расположение зрачков по горизонтали, непроизвольные движения зрачков, руки со свисающими кистями согнуты в локтях.

При сдавлении мозга могут наблюдаться две клинические картины. В первом случае отмечается «светлый период», во время которого пострадавший приходит в сознание, а затем медленно входит в состояние сопора, которое в целом похоже на оглушение и оцепенение. В другом случае больной сразу впадает в кому. Для каждого из состояний характерно неконтролируемое движение глаз, косоглазие и перекрестный паралич конечностей.

Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2–3 сутки после ее высвобождения. Пострадавший находится в психоэмоциональном напряжении, иногда - в состоянии истерики или амнезии. Отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии виден отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.

Последствия и осложнения ЧМТ

После перенесения черепно-мозговой травмы многие становятся инвалидами из-за нарушения психики, движений, речи, памяти, посттравматической эпилепсии и прочих причин.

ЧМТ даже легкой степени сказывается на когнитивных функциях - пострадавший испытывает спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах может диагностироваться амнезия, ухудшение зрения и слуха, речевых навыков и навыков глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или даже утрачивается полностью.

Нарушения моторики и функций опорно-двигательного аппарата выражаются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности тела, отсутствии координации. В случае тяжелых и среднетяжелых травм наблюдается недостаточность закрытия гортани , вследствие чего пища накапливается в глотке и проникает в дыхательные пути.

Некоторые перенесшие ЧМТ страдают от болевого синдрома - острого или хронического. Острый болевой синдром сохраняется в течение месяца после получения травмы и сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Хроническая головная боль сопровождает человека на протяжении всей жизни после получения ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, к примеру, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаться в моменты эмоциональных или физических нагрузок.

Больные тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, поэтому страдают от апатий, раздражительности, депрессий.

Лечение ЧМТ

Человеку, получившему черепно-мозговую травму, необходима врачебная помощь. До приезда скорой помощи больного надо уложить на спину или на бок (если он без сознания), на раны наложить повязку. Если рана открытая - обложить края раны бинтами, а затем наложить повязку.

Бригада скорой помощи забирает пострадавшего в отделение травматологии или в реанимацию. Там пациента осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, берут кровь и мочу на анализ. Также может быть назначено проведение ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (состояния шока) делают КТ мозга. Затем больного осматривают травматолог, хирург и нейрохирург и ставят диагноз.

Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. При нарушении сознания пациенту показана интубация трахеи. Больному в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациентам с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.

Пострадавшим назначают антисептическую, антибактериальную терапию. При необходимости - противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды, седатики.

Пациенты с гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.

Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести

В случае сотрясения мозга прогноз благоприятный при условии соблюдения пострадавшим рекомендаций лечащего врача. Полное восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных с легкой ЧМТ. У 10% остаются нарушенными когнитивные функции, резкая смена настроений. Но и эти симптомы обычно проходят в течение 6–12 месяцев.

Прогноз при среднетяжелой и тяжелой формах ЧМТ осуществляется на основании количества баллов по шкале Глазго. Увеличение баллов говорит о положительной динамике и благоприятном исходе травмы.

У пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести тоже удается достичь полного восстановления функций организма. Но зачастую остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция, нарушения координации и прочие неврологические нарушения.

При тяжелой ЧМТ риск летального исхода увеличивается до 30–40%. Среди выживших почти стопроцентная инвалидизация. Ее причины - выраженные психические и речевые расстройства, эпилепсия, менингит, энцефалит, абсцессы мозга и пр.

Огромное значение в возвращении пациента к активной жизни играет комплекс реабилитационных мер, оказанных по отношению к нему после купирования острой фазы.

Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы

Данные мировой статистики говорят о том, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию сегодня, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего завтра. Реабилитацией после ЧМТ занимаются врач-невролог, врач-реабилитолог, физический терапевт, эрготерапевт, массажист, психолог, нейропсихолог, логопед и другие специалисты. Их деятельность, как правило, направлена на возвращение пациента к социально активной жизни. Работу по восстановлению организма пациента во многом определяет степень тяжести травмы. Так, при тяжелой травме усилия врачей направлены на восстановление функций дыхания и глотания, на улучшение работы органов малого таза. Также специалисты работают над восстановлением высших психических функций (восприятие, воображение, память, мышление, речь), которые могли быть утрачены.

Физическая терапия:

• Бобат-терапия подразумевает стимуляцию движений пациента за счет смены положений его тела: короткие мышцы растягиваются, слабые - укрепляются. Люди с ограничениями в движении получают возможность освоить новые движения и отточить разученные.
• Войта-терапия помогает связать мозговую деятельность и рефлекторные движения. Физический терапевт раздражает различные участки тела больного, тем самым побуждая его совершать определенные движения.
• Маллиган-терапия способствует снятию напряжения мышц и обезболиванию движений.
• Установка «Экзарта» - подвесные системы, при помощи которых можно снять болевой синдром и вернуть к работе атрофированные мышцы.
• Занятия на тренажерах. Показаны занятия на кардиотренажерах, тренажерах с биологически обратной связью, а также на стабилоплатформе - для тренировки координации движений.

Эрготерапия - направление реабилитации, которое помогает человеку адаптироваться к условиям окружающей обстановки. Эрготерапевт учит пациента обслуживать себя в быту, тем самым улучшая качество его жизни, позволяя вернуться не только к социальной жизни, но даже к работе.

Кинезиотейпирование - наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Кинезитерапия помогает уменьшить болевые ощущения и снять отечность, при этом не ограничивает движение.

Психотерапия - неотъемлемая составляющая качественного восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.

Физиолечение:

• Лекарственный электрофорез сочетает введение в организм пострадавшего лекарственных средств с воздействием постоянного тока. Метод позволяет нормализовать состояние нервной системы, улучшить кровоснабжение тканей, снять воспаление.
• Лазеротерапия эффективно борется с болями, отеками тканей, оказывает противовоспалительное и репаративное действие.
• Иглорефлексотерапия позволяет уменьшить болевые ощущения. Данный метод входит в комплекс лечебных мероприятий при лечении парезов и оказывает общее психостимулирующее действие.

Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоционального фона человека.

После черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени пострадавшим тяжело вернуться к привычному образу жизни или смириться с вынужденными переменами. Для того чтобы снизить риск развития серьезных осложнений после ЧМТ, необходимо следовать простым правилам: не отказываться от госпитализации, даже если кажется, что самочувствие в порядке, и не пренебрегать различными видами реабилитации, которые при комплексном подходе способны показать значительный результат.

В какой центр реабилитации после ЧМТ можно обратиться?

«К сожалению, не существует единой программы реабилитации после черепно-мозговых травм, которая позволила бы со стопроцентной гарантией вернуть пациенту его прежнее состояние, - рассказывает специалист центра реабилитации . - Главное, что нужно помнить: при ЧМТ многое зависит от того, как скоро начнут проводиться реабилитационные меры. К примеру, «Три сестры» принимает пострадавших сразу после стационара, мы оказываем помощь даже пациентам со стомами, пролежнями, работаем с самыми маленькими пациентами. Мы принимаем пациентов 24 часа в сутки, без выходных и не только из Москвы, но также из регионов. Реабилитационным занятиям мы отводим по 6 часов в день и непрерывно следим за динамикой восстановления. В нашем центре работают неврологи, кардиологи, нейроурологи, физические терапевты, эрготерапевты, нейропсихологи, психологи, логопеды - все они являются экспертами в реабилитации. В нашу задачу входит улучшение не только физического состояния пострадавшего, но и психологического. Мы помогаем человеку обрести уверенность в том, что, даже перенеся тяжелую травму, он может быть активным и счастливым».

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г. выдана министерством здравохранения Московской области

Мнение редакции

Если есть по­до­зре­ние на ЧМТ, то ни в ко­ем слу­чае не­льзя пы­тать­ся по­са­дить по­стра­дав­ше­го или под­ни­мать его. Не­льзя остав­лять его без при­смот­ра и от­ка­зы­вать­ся от ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

У 5% умерших причиной летальности в первые 3 часа являлись отек и дислокация головного мозга. Тяжесть их состояния по шкале Глазго была 4-5. Это свидетельствует о том, что для развития не только отека мозга, но и его дислокации совер­шенно не обязательно длительное (в течение мно­гих часов или суток) время. Эти явления в первые 3 часа после травмы развивались обычно у постра­давших с внутричерепными травматическими ге­матомами в сочетании с очагами ушиба мозга, т.е. при очень тяжелой ЧМТ (рис. 25-10). Среди умер­ших внутричерепные гематомы встречаются в 50- 60% случаев (эпидуральные - 10%, субдуральные - 77,5%, внутримозговыс - 15%). Гематомы задней черепной ямки встречаются у 1,2% пострадавших, а гидромы - у 5%. У 3,7% таких пострадавших внут­ричерепные гематомы к сожалению не распознают. Оперативному удалению внутричерепных гематом подвергаются обычно только около 50% пострадав­ших. Объясняется это или крайне тяжелым состоя­нием (3-5 баллов по шкале Глазго) потерпевших, или небольшим объемом гематомы (до 40 мл) не сопровождающейся симптомами нарастания сдавлс-ния мозга, или тем, что пострадавших в первую оче­редь оперируют по поводу продолжающегося крово­течения из внутренних органов груди или живота.

Рис. 25-10. КТ головы через 4 часа после травмы. Определяет­ся субдуральная гематома в правой лобпо-височно-тсменной области объемом 120 мл. Смешение срединных структур мозга влево на 14 мм. Правый желудочек поджат, грубо деформиро­ван. Левый - гидроцефален. Признаки аксиального смешения в виде очага отека в правой темепно-затылочной области, воз­никшему вследствие нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне с последующей ишемией.

После 3-х часов с момента травмы степень вы­раженности отека мозга и его дислокации нараста­ет, что и приводит к увеличению летальности с 16,1% в первые сутки до 34,4% на третьи.

Среди больных с дислокацией мозга погибших в первые сутки после травмы, летальный исход зависит от величины смещения срединных струк­тур мозга - чем она больше, тем и больше вероят­ность летального исхода. При смещении срединных структур превышающих 10 мм летальность значи­тельно нарастает. Так, при острых субдуральных гематомах объемом более 100 мл при латеральной дислокации срединных структур мозга до 10 мм летальность составляет около 16%. При латераль­ной же дислокации до 15 мм летальность возраста­ет до 80%, а при смещении от 16 до 27 мм - дос­тигает 90-95%. Летальность зависит и от вида гематом - наибольшая при субдуральных.

Отсюда очевидно, что профилактику и лече­ние отека и дислокации мозга необходимо начи­нать сразу при поступлении больного. Основным лечебным мероприятием является раннее, жела­тельно до развития дислокации, удаление трав­матической внутричерепной гематомы или очага ушиба-размозжения мозга (если он ведет себя «аг­рессивно»).

25.11.1. Диагностика черепно-мозговых повреждений при сочетанной травме

Особенно трудна при переломах конечностей, по­вреждении органов грудной и брюшной полостей. При этом параличи и парезы могут симулировать переломы трубчатых костей, и наоборот - пере­ломы костей- парезы или параличи. Затрудняет диагностику также транспортная или стационар­ная иммобилизация в виде гипсовых повязок или скелетного вытяжения. Повреждения внутренних органов брюшной или грудной полостей, перело­мы ребер могут извращать брюшные рефлексы, кожную чувствительность. Повреждения сердца, легких могут симулировать повреждения ствола мозга. Однако трудности в установлении раннего диагноза сдавления мозга интракраниальной трав­матической гематомой не являются оправданием в задержке с оперативным вмешательством. В то же время при анализе летальности вследствие соче­танной ЧМТ, леченной в не нейрохирургическом отделении и без привлечения к лечению нейрохирур­га, оказалось, что у 44% больных интракраниальные гематомы не были распознаны и пострадавшие не были оперированы. Затруднения в диагностике ин-

^ Сочетаниая черепно-мозговая травма

тракраниальных гематом мы объясняем и измене­нием их клинической картины (по сравнению с «классической») в настоящее время, особенно у пострадавших с сочетанной ЧМТ. Это обусловлено увеличением кинетической энергии травмирующего фактора у большинства пострадавших (автотравма, падение с высоты, дорожные происшествия, ору­жейные ранения и пр.).

Каждому больному с сочетанной ЧМТ, незави­симо от имеющейся неврологической патологии (за исключением больных, которых необходимо немед­ленно, по жизненным показаниям, оперировать безотносительно по поводу интракраниальной ге­матомы или повреждений внутренних органов) необходимо произвести краниограмму в двух вза-имноперпендикулярных проекциях, а также спон-дилограммы шейного отдела позвоночника.

Безусловно, обязательным методом инструмен­тального исследования является ЭхоЭг. При неяс­ной клинической картине или неясных показателях ЭхоЭг, ультразвуковую локацию мозгового черепа следует проводить в динамике. При малейшем по­дозрении на внутричерепную гематому больному необходимо произвести КТ головы или, при от­сутствии такой возможности, ангиографию сосу­дов головного мозга. При отсутствии серийных ан-гиографических аппаратов исследование можно произвести единичным снимком на обычном рен­тгеновском аппарате в двух проекциях путем пере­мещения рентгеновской трубки и кассеты (кассету желательно оснастить рассеивающей решеткой).

При отсутствии указанной диагностической ап­паратуры, при подозрении на возможную интрак-раниальную травматическую гематому, прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий, кото­рые являются последним диагностическим и первым хирургическим способом диагностики и лечения ука­занных гематом. Объем хирургического вмешатель­ства и его техническое выполнение не отличается от принятых при изолированной ЧМТ.

При латеральном смещении срединных струк­тур мозга более 10 мм, операцию целесообразно не ограничивать только удалением одной гемато­мы, но и удалять сопутствующие очаги размозже-ния мозга, мозговой детрит, т.е. проводить радикаль­ную наружную декомпрессию. К ней желательно присоединять и внутреннюю декомпрессию в виде экспелляции, тенториотомии или фальксотомии. Экспеляцию производят при аксиальном (наибо­лее тяжелом) смещении, подтвержденным КТ и только при условии полного удаления патологи­ческого очага (внутричерепной гематомы и «агрес­сивного» очага ушиба-размозжения мозга). Для это-

Го через люмбальный прокол в спинальный сак вводят от 80 до 120 мл теплого (36-37°С) раствора Рингср-Локка или изотонического раствора натрия хлорида. Хороший клинический эффект от экспел­ляции наблюдали многие . Проводить экспелляцию ДО удаления патологического очага нельзя! По данным нашего отделения (И.В. Коры-паева), при очень тяжелом состоянии больного, при поперечном смещении срединных структур мозга более чем на 15 мм, после удаления острых интра-краниальных гематом летальность колебалась от 95,2 до 73,9%. При удалении же гематомы с последую­щей экспелляцией у аналогичных пострадавших ле­тальность снижалась до 50%.

^ 25.12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6-7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие поврежде­ния достаточно часты, что обусловлено анатоми­ческой близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреж­дений является автодорожная травма (59%). Наи­более тяжелыми и частыми являются лобно-лице-вые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.

Под лобно-лицевой травмой подразумевают по­вреждения, сопровождающиеся переломами лоб­ной кости, костей передней черепной ямки, ре­шетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челю­сти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирую­щей силы. Абсолютное большинство лобно-лице-вых повреждений возникает также при приложе­нии силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решет­чатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3-0,5% - по затылку. При огнестрельных ранениях черепа, при прохождении пули в лицевом скелете, в обла­сти гаймаровьгх пазух, носа могут возникать об­ширные повреждения крыши глазницы как на сто­роне ранения, так и на противоположной. При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзоф­тальмом и часто снижением зрения или даже атро­фией глаза. Трещины решетчатой кости могут воз-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

никать и при взрывных ранениях, вследствие резко­го перепада атмосферного давления в зоне взрыва.

Клиническая картина черепно- лицевых ране­ний имеет ряд особенностей. Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возника­ет обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления невроло­гической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).

Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться труд­но останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни зад­няя тампонада носа не в состоянии такое кровоте­чение остановить. Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству - проводить эмбо­лию ветвей наружной сонной артерии, снабжаю­щих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и та­кой способ в отдельных случаях может быть не эф­фективным. Мы в 1996 г. наблюдали больного, ко­торый в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной сто­роны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.

Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадав­ших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных воз­никает макро- или микроликворея. Развитие лик-вореи свидетельствует о том, что имеющееся по­вреждение черепа относится к проникающим. При этом возникает реальная угроза возникнове­ния гнойного менингита.

В настоящее время при применении антибиоти­ков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., умень­шилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% ме­нингиты развиваются однократно, а у 76,8% - многократно . Излечение менингита не свиде­тельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована. Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем доль­ше существует ликворея, тем чаще возникают по­вторные менингиты. Особенности течения и лече-

Ния ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.

По степени нарастания риска ликвореи перело­мы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отро­стками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25-11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.

Рис. 25- 11. Линии (типы) переломов верхней челюсти. Объяс­нение в тексте.

При переломе типа Фор-2 линия перелома про­ходит через основание носа, пересекает медиаль­ную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у ос­нования крыловидных отростков.

При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фраг­мента верхней челюсти вместе со скуловыми костя­ми. За движением этого фрагмента движутся и глаз­ные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.

546

^

Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгеноло­гическое обследование их в первые дни невозмож­но. Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10-15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические иссле­дования (по показаниям контактные снимки чере­па, снимки в косых проекциях, томографию пере­дней черепной ямки и пр.)

Лечение. Первая помощь заключается в ликвида­ции или профилактике расстройств дыхания, оста­новке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и вер­хней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа. До выведения постра­давшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяже­лом состоянии больного в первые 1-3 дня фикса­цию верхней челюсти осуществляют шинами-лож­ками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.

Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металли­ческих конструкций. Если же больной был опери­рован, или операция на мозговом черепе не ис­ключается, то применять такую фиксацию нельзя, ибо она будет мешать и предстоящей операции, и перевязкам. Тогда фиксацию осуществляют крани-омаксиллярным способом. Для этого в лобно-ви-сочной области накладывают 2 фрезевых отверстия расположенных друг от друга на расстоянии 0,5- 1,0 см. «Мостик» между этими отверстиями служит опорой для проведенной под него лигатурной про­волоки. Дистальный конец проволоки проводят под височной мышцей и скуловой дугой в рот постра­давшего на уровне 7-го зуба. На зубы накладывают проволочную шину, к которой и фиксируют про­веденную в рот лигатуру. При переломах типа Фор-3 такая манипуляция совершается с двух сторон.

Лобно-лицевые повреждения могут сопровож­даться повреждением зрительного нерва. По дан­ным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют со­тые доли процента. При повреждении зрительного

Нерва нарушение зрения наступает обычно немед­ленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивает­ся окончательно.

Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавше­го в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным пове­дением, невозможностью контакта с больным. В силу указанных обстоятельств диагностика пора­жения зрительного нерва запаздывает до того мо­мента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по де­компрессии зрительного нерва бывает уже запоз­далым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 -2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.

Считается , что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добить­ся улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зритель­ных нервов более чем у 100 больных^ оперирован­ных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зритель­ных нервов. Чего-либо определенного о,эффектив­ности этой методики сказать не можем.

При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возмож­но возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающе­го повреждения черепа.

Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и но­соглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профи­лактических и лечебных мероприятий. Интубация у таких больных сложна, а иногда и невыполнима. Остановка кровотечения из носа, верхней челюс­ти и основания черепа может быть весьма сложной (см. выше).

Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях трав­мой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма зат­рудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или асте-ноапатическим изменениям личности.

^

Для исключения острой травматической внут­ричерепной гематомы, больной с сочетанной че-репно-лицевой травмой должен быть обследован также, как и больной с изолированной ЧМТ.

^ 25.13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

25.13.1. Общие положения

При ЧМТ сочетающейся с травмой органов груди, живота или забрюшинного пространства сроки хи­рургического вмешатальства определяются виталь­ными нарушениями (кровотечение, разрыв поло­го органа-кишечника или желудка, повреждением легких с последующим гемо или пневмотораксом и пр.) и сомнений не вызывают. Переломы же боль­ших трубчатых костей (бедро, голень), как прави­ло, массивным продолжающемся кровотечением не сопровождаются. К моменту поступления в боль­ницу кровотечение в месте перелома обычно оста­навливается самопроизвольно. Выведение таких по­страдавших из шока проще, чем при сочетании ЧМТ с повреждением внутренних органов на фоне продолжающегося кровотечения. Поэтому казалось бы, что хирургическое вмешательство на сломан­ных костях конечностей можно отложить на дли­тельное время (2-3-4 недели). Однако для исхо­дов лечения таких пострадавших большое значение имеют ранние (в течение первых 3-х суток) опера­тивные вмешательства на сломанных конечностях (остеосинтез различными способами). Обусловле­но это тем, что после 3-х суток с момента травмы среди причин летальности (кроме отека и дисло­кации мозга) нарастают такие, как пневмония (37,9%) и сердечно-сосудистая недостаточность (13,7%), которая позже 3-х суток с момента трав­мы причиной летальности является уже у 72,7% больных (от всех умерших).

Для профилактики и лечения ЧМТ, трофичес­ких нарушений, сердечно-сосудистой недостаточ­ности и, особенно, пневмоний большое значение имеет мобильность больного в пределах кровати. Пневмонии у таких больных, в основном, разви­ваются вследствие ИВЛ, предшествующей аспира­ции, или имеют гипостатический генез. Влияние аспирированных масс на развитие воспалительно­го процесса остается даже при своевременной и

Полной санации трахеобронхиального дерева. Мош-ным фактором в профилактике и лечении трофичес­ких расстройств, сердечно-сосудистой недостаточно­сти (кроме медикаментозного лечения) у таких больных является ручной и вибромассаж, лечеб­ная физкультура (активная и пассивная). Комплекс лечебной физкультуры способен снизить количе­ство пострадавших у которых СЧМТ осложнилась пневмонией на 10 и более процентов.

Для проведения бронхоскопии, интенсивной лечебной гимнастики, люмбальных пункций, виб­ромассажа грудной клетки и спины необходима лабильность пострадавшего в кровати. Массивные же гипсовые повязки, особенно с различными «рас­порками» в виде вгипсованных горизонтальных балок, тем более скелетное вытяжение, которое накладывают при переломах бедра или голени, рез­ко ограничивают свободу пострадавшего в посте­ли, препятствуют его поворотам на бока. Все это затрудняет проведение ряда лечебных и профилак­тических мероприятий и обычного гигиеническо­го ухода.

Это отражается и на развитие пневмоний. Так, в группе больных (102 человека) которых лечили консервативно (скелетное вытяжение) и мобиль­ность которых была резко ограничена, пневмония развилась у 23 (22,5%). В группе же больных, которым был произведен ранний остеосинтез (15 человек) пневмония не возникла ни у одного (достоверность Р
Сочетание ЧМТ с переломами костей конечно­стей осложняет течение и препятствует активному лечению как самой ЧМТ, так и переломов костей конечностей. Так, моторное возбуждение как след­ствие ЧМТ не только усиливает гипоксию мозга и увеличивает его отек, но может привести к пере­ходу закрытого перелома в открытый, нсосложнен-ного перелома в осложненный (вторичная травма периферического нерва, ранение костными отлом­ками сосудов, возникновение интерпозиции мышц и пр.). Таким образом, одно повреждение воздей­ствует на другое, осложняя его течение.

Сочетанием черепно-мозговая травма

25.13.2. Выбор способа

Фиксации переломов конечностей

Перед врачом стоит проблема рациональной фик­сации перелома с тем, чтобы сделать больного мобильным. Решение этой задачи связано с опре­делением сроков, объема и показаний к оператив­ному лечению (фиксации) переломов. Если при изолированной травме в определении показаний к хирургическому лечению сломанных конечностей играют местные факторы (вид перелома, его лока­лизация и пр.) и общее состояние организма, то при сочетанной травме на показания к операции влияет и ЧМТ - ее характер, тяжесть состояния больного, состояние витальных функций постра­давшего. Кроме того, к самой фиксации также предъявляются определенные требования: такая фиксация должна быть очень прочной и не нару­шаться при двигательном беспокойстве пострадав­шего (само двигательное беспокойство является показанием, а не противопоказанием к операции остеосинтеза).

Рациональной является интрамедуллярная фик­сация трубчатых костей металлическим стержнем. Интрамедуллярный остеосинтез после скорригиро-ванного гиповолемического шока вызывает только временный легочный стресс . Поэтому пер­вичный интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей у больных с множественной трав­мой без повреждения легких можно применять не опасаясь тяжелых расстройств со стороны легких. Однако такой остеосинтез возможен только при закрытых переломах бедра и голени, локализую­щихся в средней трети и имеющих поперечную или косую линию перелома. Количество подобных боль­ных в общей массе пострадавших с сочетанной ЧМТ около 15%.

В основном же пострадавшие имеют сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей, около и внутрисуставные переломы. Здесь, для того чтобы сопоставить и прочно фиксировать отломки требуется широкий ассортимент различ­ных пластинок, винтов и штифтов и, конечно, высокая квалификация травматолога. Таким боль­ным лучше применять «хирургическую иммобили­зацию» как закрытых, так и открытых переломов любых локализаций при помощи стержневых аппа­ратов наружной фиксации, что достаточно прочно фиксирует сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей (рис. 25- 12). Для этого, через прокол кожи, в кость, выше и ниже места перелома, вводят не менее двух винтовых стерж-

Ней, концы которых остаются над кожей. Тягой по длине конечности устраняют смещение по длине и угловое, а возможно и по ширине. Затем стерж­ни соединяют металлической трубкой. Менее же­лателен компрессионно-дистракционный остеосин­тез по Илизарову.

Рис. 25-12. Стержневой аппарат наружной фиксации при мно-гооскольчатом переломе бедра.

При ранних фиксирующих операциях длинных трубчатых костей, кроме профилактики и адекват­ного лечения тяжелых осложнений (пролежни, менингит, пневмонии и пр.), значительно удешев­ляется лечение, его срок сокращается минимум на месяц, снижаются выплаты по нетрудоспособнос­ти .

Учитывая особенности состояния больного при сочетанной ЧМТ (склонность к нарушениям дыха­ния или уже имеющиеся нарушения его, особую чувствительность поврежденного мозга к гипоксии, двигательное возбуждение, некоммуникабельность больного) операцию остеосинтеза рекомендуется проводить только под наркозом. Остеосинтез дол­жен быть ранним, прочным и нетравматичным. Гемостаз при этом должен быть совершенным, т.к. возникающие послеоперационные гематомы у та­ких больных в силу снижения у них иммунитета, склонны к нагноению.

Различают остеосинтез первичный, раннеотс-роченный и позднеотсроченный.

К первичному остеосинтезу относят остеосинтез, выполненный в первые 3 суток с момента травмы.

К раннеотсроченному - остеосинтез, осуществ­ляемый в сроки до 3 недель, т.е. в период форми­рования фиброзно-костной мозоли.

К позднеотсроченному - остеосинтез, выпол­ненный позже 3 недель с момента травмы.

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Технически выполнение первичного остеосин-теза менее травматично чем ранне или поздноотс-роченного. С образованием и формированием фиб-розно-костной мозоли остеосинтез становится все более травматичным и сопровождается большим кровотечением и травмой мягких тканей, что свя­зано с выделением костей из спаек и разрушением фиброзно-костной ткани в области перелома. При этом может быть значительное кровотечение и опе­рация требует гемотрансфузии.

Проведение остеосинтеза в первые-вторые сут­ки благоприятно и тем, что операцию производят при еще сохраняющимся или нерезко измененны­ми иммунологическом фоне, белковом и минераль­ном обменах и еще не возникших трофических и воспалительных изменениях (пролежни, пневмо­нии и пр.). Наиболее неблагоприятное время для остеосинтеза - 3-7 сутки после травмы, т.к. имен­но в это время отмечается нарастание отека мозга, его дислокации, неустойчивости общего состояния, снижение иммунитета, гемоглобина и пр.

В эти же сроки у больных с сочетанной ЧМТ наиболее выражена так называемая транслокация (перемещение бактерий из кишечного содержимо­го в другие среды организма - кровь, мокроту, мочу и пр.) В норме сохранение барьерной функции кишечника осуществляется лимфоцитами, макро­фагами кишечной стенки, пейеровыми бляшками и куперовскими клетками печени. Различные стрес­совые состояния, системные нарушения гомеоста-за, что наблюдается у пострадавших с сочетанной ЧМТ, приводят к повреждению этого барьера и увеличению проницаемости кишечной стенки для бактерий и других токсических веществ. Бактерио­логические исследования мокроты, кала, мочи, содержимого зева и желудка устанавливают нару­шения микробиоцетоза, что связывают с снижени­ем сопротивляемости организма к инфекционному агенту. При определенных условиях наблюдаемая в крови бактериемия может явитья причиной гной­ных осложнений в различных органах (в том числе и головном мозге) и даже развитием сепсиса.

Нами были подвергнуты анализу 450 исто­рий болезни пострадавших с СЧМТ. Из них лечили консервативно 228 пострадавших и оперативно - 252. Среднее число дней пребывания в больнице при первичном и раннеотсроченном остеосинтезе составило 67,9, при позднеотсроченном - 117,4. Период нетрудоспособности соответственно равен 200 и 315 дням.

Инвалидность при травме конечностей при пер­вичном и раннеотсроченном остеосинтезе соста­вила 8,6%, при позднеотсроченном - 11%, при

Консервативном лечении - 13,8%. Тяжесть ЧМТ во всех группах была примерно одинаковой.

^ 25.14. КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ТРАВМА

Одновременные повреждения черепа и головного мозга и позвоночника и спинного мозга (кранио-вертебральная травма) встречаются нечасто. Одна­ко пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы отличаются особой тяжестью своего состо­яния, трудностями диагностики и выработки хи­рургической тактики.

Повреждения позвоночника и спинного мозга диагностируются у 5-6% пострадавших с череп­но-мозговой травмой. Вместе с тем ЧМТ при трав­ме позвоночника отмечается в 25% случаев, зани­мая первое место среди других сочетаний.

Причинами краниовертебральной травмы чаще являются автотранспортные происшествия, паде­ния с большой высоты, природные и промышлен­ные катастрофы, сопровождающиеся разрушения­ми и завалами.

Краниовертебральная травма может быть обус­ловлена не только раздельным прямым воздействи­ем механической энергии на череп и позвоночник, но и нередко при приложении травмирующего аген­та только к голове.

При резком разгибании головы после удара по лицу или падении лицом вниз одновременно с травмой черепа может возникнуть перелом шей­ного отдела позвоночника. При нырянии и ударе головой о дно наряду с травмой головного мозга (обычно нетяжелой) возникают компрессионные переломе-вывихи, чаще С5-С7 позвонков. Подоб­ные повреждения имеют место и при ударе голо­вой о потолок кабины автомашины, движущейся по ухабистой дороге.

При падении больших тяжестей на голову, на­ходящуюся в состоянии экстензии, наряду с тяже­лой черепно-мозговой травмой может произойти «травматический спондилолистез» 1Г шейного по­звонка . При прямых ударах по теменной об­ласти появляются кровоизлияния в верхнешейном отделе спинного мозга, объясняемые воздействием сил ускорения. Автотранспортные происшествия, за­валы обычно влекут за собой множественные по­вреждения: наряду с травмой головы и позвоноч­ника выявляются переломы ребер, конечностей и таза, повреждения внутренних органов.

Выяснение причин и механизма повреждений в значительной степени облегчает диагностические задачи.

Сочетанная черепно-мозговая травма

25.14.1. Классификация

В основу классификации краниовсртсбральной трав­мы положены 3 принципа: локализация и характер черепно-мозговой травмы, локализация и харак­тер повреждений позвоночника, спинного мозга и его корешков, соотношение степени тяжести че­репно-мозгового и позвоночно-спинномозгового слагаемых травмы.

Классификация черепно-мозговой травмы об­щеизвестна , классификация позвоночно-спин-номозговой травмы также общепринята