Прочитайте:
|
1. Уложить пациента в приготовленную чистую постель без подушки.
2. Наблюдать за пульсом, дыханием, АД, температурой тела.
3. Наблюдать за диурезом.
4. Наблюдать за количеством и характером отделяемого по дренажам.
5. Вести лист динамического наблюдения за пациентом.
6. Наблюдать за послеоперационной раной.
7. После выхода из наркоза, придать пациенту положение, зависящее от характера операции.
Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Выделяют 4 стадии:
I – аналгезия.
II – возбуждение.
III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня.
IV- пробуждение.
Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств.
В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.
Первый уровень(III,1) : больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (III,2) : движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.
Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвертый уровень (III,4) ; максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.
Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична.
Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.
Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. ·
Наркозу тиопентал-натрием , свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.
Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - “на конце иглы”. Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.
Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами. пропанидидом. Чаще, используется для вводного наркоза.
Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира, фторотана, метоксифлюрана (пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота, циклопропана.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою.из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов.
ЭТАПЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Этап I -введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля за проведением наркоза:
1. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
2. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение.
3. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния.
4. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного.
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА
1. Рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
2. Регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона или отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.
3. Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубо- кого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
4. Осложнения при интубации трахеи:
1) повреждение зубов клинком ларингоскопа;
3) введение интубационной трубки в пищевод;
4) введение интубационной трубки в правый бронх;
5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией.
5. Осложнения со стороны органов кровообращения.
1) гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ.
Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.
2) нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; передозировки наркотических веществ - барбитуратов. фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.
Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
6. Осложнения со стороны нервной системы.
1) умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.
2) отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
3) повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе.
Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.
Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.
При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.
Основные компоненты общей анестезии:
1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).
2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.
3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).
Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.
Клиника общей анестезии.
Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Подготовка пациента к анестезии.
1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.
2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.
3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.
4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.
5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.
6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:
а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);
б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);
в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);
г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;
д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);
Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).
Периоды общей анестезии.
1. Период введения (вводная анестезия, индукция).
2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).
3. Период выведения (пробуждения).
Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.
В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).
В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.
Осложнения анестезии.
Причины периоперационных осложнений:
1. Предоперационное состояние больного.
2. Хирургическое вмешательство
3. Анестезия.
Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.
Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.
Наиболее распространенные человеческие ошибки:
1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.
2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.
Профилактика осложнений:
1. Хорошие знания профессии.
2. Перед анестезией необходимо:
а) проверить исправность работы наркозного аппарата;
б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;
в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);
г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.
3. Во время и после анестезии:
а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;
б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.
Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.
Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:
1. Прекратить введение анестетиков.
2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.
3. Убедиться в адекватности вентиляции.
4. Убедиться в адекватности кровообращения.
Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:
1. Нарушения дыхания.
а) Обструкция дыхательных путей.
Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.
Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.
2. Нарушения гемодинамики.
а) Гипотензия.
Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.
Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.
б) Гипертензия.
Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.
Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.
3. Возбуждение.
Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль
Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.
4. Тошнота и рвота.
Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.
Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.
Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.
Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.
Особенного ухода и наблюдения требуют больные после наркоза. В настоящее время в крупных хирургических отделениях, клиниках этим занимаются специально обученные сестры-анестезисты, в небольших больницах наблюдение за больным ведет палатная сестра. Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4-5 часов без подушки, обкладывают грелками (рис. 43). Будить больного не следует. При применении грелок1 медицинская сестра должна быть очень внимательна, не забывать, что у боль-, ных после наркоза понижена чувствительность и в случае применения очень горячих грелок могут возникнуть ожоги. Прежде чем приложить грелку и оставить ее на больном, лучше испробовать ее на себе - не слишком ли она горяча!
Сейчас же после операции на область операционной раны желательно положить на 4-5 часов мешок с песком или резиновый пузырь со льдом. Мешок с песком приготовляют заранее, надевают на него чистую наволочку и подают вместе с каталкой, увозящей больного в палату из операционной. Пузырь со льдом накладывают (по назначению врача) уже в палате. Его наполняют до половины объема кусочками льда, после чего выжимают воздух и завинчивают крышку. При таком заполнении пузырь лучше прилегает к телу. Под пузырь подкладывают полотенце или пеленку, по мере таяния льда воду сливают и вновь добавляют кусочки льда. Надо следить, чтобы пузырь не подтекал! Это нарушает асептичность повязки, наложенной на рану. Применение тяжести и холода на область операции приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием. Если возникает возбуждение с выраженными двигательными расстройствами, можно привязать ноги и руки больного к кровати простынями или широкими матерчатыми лентами. Иногда жизнь больного зависит от быстроты ориентировки сестры, от ее умения оказать помощь. У больного могут возникнуть западение языка, рвота, остановка дыхания и сердечной деятельности.
Действие наркотиков, мышечных релаксантов и ганглио-блокаторов не заканчивается после выхода больного из
1 После операции грелки прикладывают только вдали от места вмешательства.
наркоза. В первые часы после операции больной не может самостоятельно отхаркивать слизь, сплевывать слюну. У таких больных необходимо время от времени производить отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей и из полости рта.
Рвота после наркоза нередко возникает в результате раздражения слизистой оболочки желудка наркотическими веществами. Поэтому в первые 2-3 часа после наркоза больному не дают ни пить, ни есть. При появлении рвоты голову больного поворачивают на бок, ко рту подставляют лоток или подкладывают полотенце, из полости рта удаляют рвотные массы с тем, чтобы не произошли аспирация (попадание в дыхательные пути), а в последующем ателектаз легких. По окончании рвоты рот протирают влажным тампоном. При рвоте после наркоза эффект оказывает введение под кожу 1-2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора дипразина.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Основной целью в этом периоде является ускорение процессов регенерации и адаптации, происходящих в организме больного, а также профилактика, своевременное выявление и лечение послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде могут проявиться все дефекты предоперационной подготовки и самой операции.
Его условно делят на три части:
1) ранний (длительностью 3-5 суток);
2) поздний (длительностью 2-3 недели или до выписки из хирургического стационара);
3) отдаленный (реабилитационный) (длительностью от 3 недель до 2 - 3 месяцев).
Течение раннего послеоперационного периода типично для всех видов операции и мало зависит от характера основного заболевания. На организм больного в первые сутки после хирургического вмешательства оказывают влияние операционная травма, последствия многокомпонентного анестезиологического пособия и вынужденное положение.
Особенности течения позднего и отдаленного послеоперационного периода определяются характером основного заболевания и изучаются частной хирургией.
Особенности течения раннего послеоперационного периода
Различают неосложненное и осложненное течение послеоперационного периода.
Неосложненный послеоперационный период. Даже при нормальном (неосложненном) течении послеоперационного периода в организме больного происходят функциональные изменения, обусловленные воздействием ряда факторов: психологического стресса, наркоза, болей в области операционной раны, наличием в ней травмированных тканей и некроза, вынужденного положения больного, переохлаждения, изменения характера питания и других. Общими задачами неосложненного послеоперационного периода являются:
Коррекция возникших в организме изменений;
Контроль за функциональным состоянием основных органов и систем;
Проведение мероприятий по профилактике возможных осложнений.
При неосложненном течении послеоперационного периода тяжелых нарушений функций систем организма не наблюдается. Реактивные изменения выражены умеренно и отмечаются в течение 2-3 дней. В первые дни наблюдается субфебрильная температура (37,0 - 37,8 °С), заторможенность сознания, изменяется состав периферической крови (анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитопения), возникает состояние гиперкоагуляции и др.
Изменения в организме больного после операции носят фазный характер. В зависимости от направленности происходящих изменений выделяют три фазы - катаболическую, фазу обратного развития и анаболическую.
Катаболическая фаза длится 5-7 дней. Основным звеном патологических изменений в этой фазе является нарушение энергетических процессов. Организм мобилизует необходимые энергетические и пластические ресурсы. Преобладает реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы. В кровь усиленно поступают катехоламины, глюкокортикОиды, альдо- стерон. Усиленный выброс нейромедиаторов и гормонов приводит к повышению обменных процессов в миокарде, увеличению частоты сердечных сокращений. Однако при тахикардии уменьшается ударный объем и кровоснабжение сердца, изменяется сосудистый тонус, а также функция пре- и посткапилляр- ных сфинктеров, нарушается кровоток в зоне микроциркулятор- ного русла. Все это сопровождается расстройством окислительно-восстановительных процессов. В тканях начинает преобладать анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз, нарушаются обменные процессы, обеспечивающие белковый баланс, ускоряется распад белка, снижается его содержание в мышцах, соединительной ткани и ферментных системах. В крови увеличивается уровень остаточного азота. После тяжелых операций потеря белка за сутки достигает 30 - 40 г.
Нарушения водно-электролитного обмена приводят к обезвоживанию организма. Ускоряется выведение через почки калия. Развивается гипокалиемия. Процесс постепенно переходит в следующую фазу.
Фаза обратного развития длится обычно 3-5 дней. В этот период отмечается снижение активности симпато-адреналовой системы. Нормализуется белковый и водно-электролитный обмен. Синтез белка начинает преобладать над распадом, что проявляется положительным азотистым балансом. Увеличивается синтез гликогена и жиров. Преобладание анаболических процессов над катаболическими означает начало анаболической фазы.
Анаболическая фаза характеризуется восстановлением нарушений, развившихся в катаболической фазе. Начинают преобладать реакции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Повышается активность соматотропного гормона, усиливается синтез белков, жиров и углеводов (гликогена). Происходит рост и развитие соединительной ткани. Анаболическая фаза длится около 3-4 недель.
После операций легкой и средней степени тяжести приспособительные реакции организма больного способны самостоятельно преодолеть последствия хирургического вмешательства. После операций тяжелой степени компенсаторные механизмы могут измениться настолько, что становятся несостоятельными или даже - патологическими. В этих ситуациях врачу необходимо интенсивно вмешаться, чтобы снизить повреждающее действие операции на организм. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде должна быть направлена на поддержание основных жизненных функций организма независимо от вида операции, и поэтому ее нельзя рассматривать как специфическую для определенных групп больных. В целом интенсивная терапия при неосложненном послеоперационном периоде должна проводиться по следующим основным направлениям:
1. Борьба с болью.
2. Профилактика и терапия дыхательной недостаточности.
3. Предупреждение и лечение острых расстройств гемодинамики и микроциркуляции.
4. Коррекция расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.
5. Профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта.
6. Дезинтоксикационная терапия.
7. Профилактика и коррекция белковой недостаточности. Сбалансированное питание.
8. Оценка и поддержание функции выделительной системы.
9. Своевременная диагностика возникших послеоперационных осложнений.
Следует иметь в виду, что интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и успешна лишь при сохранении анатомической целостности систем организма.
Введение.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ НАРКОЗА
Наркоз (др.-греч. Να′ρκωσις - онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) - искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают потеря сознания, сон, амнезия, обезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Все это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.
С момента поступления больного из операционной в палату начинается послеоперационный период, который продолжается до выписки из больницы. В этот период медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Опытная, наблюдательная медицинская сестра является ближайшим помощником врача, от нее нередко зависит успех лечения. В послеоперационный период все должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений.
В зависимости от общего состояния прооперированного, вида обезболивания, особенностей операции палатная сестра обеспечивает нужное положение больного в постели (поднимает ножной или головной конец функциональной кровати; если кровать обычная, то заботится о подголовнике, валике под ноги и т. п.).
Палата, куда поступает пациент из операционной, должна быть проветрена. Яркий свет в палате недопустим. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы была возможность подойти к больному с любой стороны. Каждый больной получает от врача особое разрешение на перемену режима: в разные сроки разрешают присаживаться, вставать.
В основном после неполостных операций средней тяжести при хорошем самочувствии больной может вставать около кровати на следующий день. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты.
Уход и наблюдение за больным после местной анестезии
Следует иметь в виду, что некоторые больные имеют повышенную чувствительность к новокаину, в связи с чем у них после операции под местным обезболиванием могут возникнуть общие расстройства: слабость, падение артериального давления, тахикардия, рвота, цианоз.
Цианоз - важнейший признак гипоксии, но его отсутствие вовсе не говорит о том, что у больного нет гипоксии.
Только внимательное наблюдение за состоянием больного позволяет вовремя распознать начинающуюся гипоксию. Если кислородное голодание сопровождается задержкой углекислоты (а это бывает очень часто), то признаки гипоксии изменяются. Даже при значительном кислородном голодании артериальное давление может оставаться высоким, а кожа - розовой.
Цианоз - синеватая окраска кожи, слизистых оболочек и ногтей - появляется тогда, когда в каждых 100 мл крови содержится более 5 г% восстановленного (т. е. не связанного с кислородом) гемоглобина. Цианоз лучше всего определять по окраске уха, губ, ногтей и цвету самой крови. Содержание восстановленного гемоглобина может быть различным. У анемичных больных, у которых имеется всего 5 г% гемоглобина, цианоза не бывает при самой тяжелой гипоксии. Наоборот, у полнокровных больных цианоз появляется при малейшей нехватке кислорода. Цианоз может быть не только из-за недостатка кислорода в легких, но и вследствие острой сердечной слабости, в частности остановки сердца. При появлении цианоза надо немедленно проверить пульс и выслушать тоны сердца.
Артериальный пульс - один из основных показателей работы сердечно-сосудистой системы. Исследуют в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственному прощупыванию.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии. В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Для подсчета пульса можно использовать автоматические измерители артериального давления с показателями пульса.
Пульс лучше определять утром, до приема пищи. Подопечный должен быть спокоен и не разговаривать во время подсчета пульса.
При повышении температуры тела на 1 °С пульс увеличивается у взрослых на 8–10 ударов в минуту.
Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может 40быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.
Если артерия склерозирована или пульс плохо прощупывается, измеряйте пульс на сонной артерии: нащупайте пальцами желобок между гортанью и боковыми мышцами и слегка надавите.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным. Термометрия. Как правило, термометрия проводится 2 раза в сутки - утром натощак (между 6 и 8 ч утра) и вечером (между 16–18 ч) перед последним приемом пищи. В указанные часы можно судить о максимальной и минимальной температуре. В случае необходимости более точного представления о суточной температуре можно измерять ее каждые 2–3 ч. Длительность измерения температуры максимальным термометром - не менее 10 мин.
При проведении термометрии больной должен лежать или сидеть.
Места измерения температуры тела:
Подмышечные впадины;
Полость рта (под языком);
Паховые складки (у детей);
Прямая кишка (ослабленные больные).
Уход и наблюдение за больным после общего наркоза
Посленаркозный период является не менее ответственным этапом, чем сам наркоз. Большинство возможных осложнений после наркоза могут быть предупреждены правильным уходом за больным и педантичным выполнением назначений врача. Очень важным этапом посленаркозного периода является транспортировка больного из операционной в палату. Для больного безопаснее и лучше, если его из операционной в палату доставляют на кровати. Многократные перекладывания со стола на каталку и т. д. могут послужить причиной нарушения дыхания, сердечной деятельности, рвоты, ненужных болевых ощущений.
Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4–5 ч без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует.
Сразу же после операции на область операционной раны желательно положить на 2 ч резиновый пузырь со льдом. Применение тяжести и холода на оперированную область приводит к сдавливанию и сужению мелких кровеносных сосудов и предупреждает скопление крови в тканях операционной раны. Холод успокаивает боли, предупреждает ряд осложнений, понижает процессы обмена, благодаря чему ткани легче переносят недостаточность кровообращения, вызванную операцией. До тех пор, пока больной не проснется и не придет в сознание, медицинская сестра должна находиться около него неотступно, наблюдать за общим состоянием, внешним видом, артериальным давлением, пульсом, дыханием.
Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется под руководством врача-анестезиолога или медицинской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложенную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят головным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать.
Подготовка палаты и постели. В настоящее время после особенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2–4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2–3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь набор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.
Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыванием больного постель согревают грелками.
Уход за больным при возникновении после наркоза рвоты
В первые 2–3 ч после наркоза больному не дают ни пить, ни есть.
Помощь при тошноте и рвоте
Рвота - это сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка и кишечника через рот. В большинстве случаев является защитной реакцией организма, направленной на удаление из него токсических или раздражающих веществ.
Если у больного началась рвота:
1. Усадите больного, закройте ему грудь полотенцем или клеенкой, поднесите ему ко рту чистый лоток, тазик или поставьте ведро, можно использовать пакеты для рвотных масс.
2. Выньте зубные протезы.
3. Если больной слаб или ему запрещено сидеть, расположите больного так, чтобы его голова была ниже туловища. Поверните ему голову набок для того, чтобы больной не захлебнулся рвотными массами, и поднесите к углу рта лоток или тазик. Можно также подложить полотенце, сложенное в несколько раз, либо пеленку, чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье.
4. Во время рвоты находитесь возле больного. Больного в бессознательном состоянии уложите на бок, а не на спину! В его рот необходимо ввести роторасширитель для того, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами. После рвоты посуду с рвотными массами сразу вынесите из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах. Дайте больному прополоскать теплой водой и вытереть рот.У очень ослабленных больных каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2% раствор натрия гидрокарбоната и т. д.).
Рвота «кофейной гущей» указывает на желудочное кровотечение.
Анестезия (обезболивание) - это ряд процедур, призванных избавить пациента от болевых ощущений. Обезболивание выполняет врач-анестезиолог, но в отдельных случаях - хирург или стоматолог. Тип анестезии выбирается, прежде всего, в зависимости от типа операции (диагностической процедуры), состояния здоровья пациента и существующих болезней.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия заключается в подаче анестетика в эпидуральное пространство с помощью тонкого полиэтиленового катетера диаметром примерно 1 мм. Эпидуральная и спинальная анестезия относятся к группе т. н. центральных блокад. Это очень эффективная техника, обеспечивающая глубокую и длительную блокаду без применения общего наркоза. Эпидуральная анестезия - это также одна из наиболее эффективных форм лечения боли, в т. ч. послеоперационной.
Эпидуральная анестезия - наиболее популярное обезболивание при родах . Еe преимуществом является то, что роженица не чувствует болезненных схваток, поэтому она может отдохнуть, успокоиться и сконцентрироваться на родах, а при кесаревом сечении женщина остается в сознании и боль после родов уменьшается.
Показания к применению эпидуральной анестезии
операции на нижних конечностях, особенно если они очень болезненны, напр., замена тазобедренного сустава, операции на коленном суставе;
операции на кровеносных сосудах - операция коронарного шунтирования сосудов бедер, аневризмы аорты. Позволяет на длительное лечение послеоперационных болей, быстрое проведение повторной операции, если первая не удалась, борется с тромбообразованием;
операции по удалению варикозного расширения вен нижних конечностей;
операции на брюшной полости - обычно вместе со слабым общим наркозом;
серьезные операции на грудной клетке (торакохирургия, т.е. операции легких, кардиохирургия);
урологические операции, особенно в области нижних мочевыводящих путей;
борьба с послеоперационными болями;
Сегодня эпидуральная анестезия - это наиболее совершенный и эффективный способ борьбы с болью после операции или во время родов.
Осложнения и противопоказания для эпидуральной анестезии
Каждая анестезия несет в себе риск осложнений. Избежать их поможет правильная подготовка пациента и опыт анестезиолога.
Противопоказания к эпидуральной анестезии:
отсутствие согласия пациента;
заражение в месте прокола - микроорганизмы могут попасть в спинномозговую жидкость;
нарушения свертываемости крови;
заражение организма;
некоторые неврологические заболевания;
нарушения водно-электролитного баланса организма;
нестабилизированная артериальная гипертензия;
тяжелые врожденные пороки сердца;
нестабилизированная ишемическая болезнь сердца;
серьезные изменения позвонков в поясничной области.
Побочные эффекты эпидуральной анестезии:
понижение артериального давления - достаточно частое осложнение, но соответственное наблюдение за состоянием пациента позволяет его избежать; понижение артериального давления сильнее всего чувствуют пациенты, у которых оно повышено;
боли в спине в месте укола; проходят в течение 2-3 дней;
«лоскутное» обезболивание - некоторые участки кожи могут остаться необезболенными; в этом случае пациенту дается ещё порция анестетика или сильный анальгетик, иногда применяется общий наркоз;
аритмия, в т. ч. брадикардия;
тошнота, рвота;
задержка и осложнение мочевыделения;
точечная головная боль - появляется из-за прокола твердой оболочки и вытекания спинномозговой жидкости в эпидуральное пространство;
гематома в области впрыскивания анестетика, с сопутствующими неврологическими нарушениями - на практике осложнение очень редкое, но серьезное;
воспаление мозга и спинномозговых оболочек.
Точечная головная боль должна возникнуть только при спинальной анестезии, поскольку только в этом случае анестезиолог намеренно прокалывает твердую оболочку, чтобы впрыснуть анестетик в субдуральное пространство, расположенное за твердой оболочкой. При правильном выполнении эпидуральной анестезии головные боли не появляются, поскольку твердая оболочка остается ненарушенной. Точечная головная боль возникает с разной частотой, чаще у молодых людей и рожениц; появляется в течение 24-48 часов после анестезии и длится 2-3 дня, после чего самостоятельно исчезает. Причиной точечной головной боли является применение толстых пункционных игл - чем игла тоньше, тем менее вероятность такого осложнения. Для лечения точечных головных болей применяют анальгетики. Больной должен лежать. В некоторых случаях выполняют эпидуральную заплатку из собственной крови пациента. Некоторые анестезиологи рекомендуют спокойно лежать несколько часов после операции и анестезии.
Глава 1. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
Активное участие анестезиолога в обследовании и лечении тяжелобольных начинается уже в предоперационном периоде, что в значительной степени уменьшает риск анестезии и операции. В этот период необходимо: 1) оценить состояние больного: 2) выяснить характер и объем хирургического вмешательства; 3) определить степень риска анестезии; 4) принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; 5) выбрать рациональный для больного метод анестезии.
Оценка состояния больного
Если больной находится в критическом состоянии или имеется риск его развития, анестезиолог должен осмотреть его как можно раньше. Основные источники получения информации, позволяющей
составить представление о состоянии больного - это история болезни. беседа с больным или его близкими родственниками, данные физи-кального. функционального, лабораторного и специального исследований.
Наряду с формированием общего представления о заболевании. причинах его возникновения и динамике, анестезиолог должен выяснить следующие сведения, которые имеют большое значение при подготовке к анестезии и ее проведении:
1) возраст, массу тела, рост, группу крови больного:
2) сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра:
3) состап применявшейся в последнее орсмя мсдпкпмсптозмой тс-рапИИ, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены (особенно это касается стероидных гормонов, антикоагулянтов, антибиотиков, мочегонных, гипотензивных средств, антидиабетических препаратов, р-стимуляторов или (3-блокаторов, снотворных, анальге-тиков, в том числе наркотических), следует освежить в памяти механизм их действия;
4) аллергологический анамнез (не было ли у больного и у его ближайших родственников необычных реакций на медикаментозные средства и другие вещества; если были. то каков их характер);
5) как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; какие о них остались воспоминания; были ли осложнения или побочные реакции;
6) время последнего приема жидкости и пищи;
7) у женщин - дату последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании;
8) наличие профессиональных вредностей и вредных привычек;
9) характерологические и поведенческие особенности, психическое состояние и уровень интеллекта, переносимость боли: особого внимания требуют эмоционально лабильные пациенты и, наоборот. замкнутые, "ушедшие в себя".
При (ризикалыюм обследовании обращают внимание на:
1) наличие бледности, цианотичности, желтущности, дефицита или избытка массы тела, отеков, одышки, признаков дегидратации и других специфических признаков патологического процесса;
2) степень нарушения сознания (адекватность оценки ситуации и окружающей обстановки, ориентация во времени и пр.); при бессознательном состоянии следует выяснить причину его развития (алкогольное опьянение, отравление, травма мозга, заболевания - почечная, уремическая, диабетическая гипогликемическая или гнперос-молярная кома);
3) неврологический статус (полнота движений в конечное! ях. патологические знаки и рефлексы, реакция зрачков на свет. устойчивость в позе Ромберга, пальце-носовая проба и т.п.);
4) анатомические особенности верхних дыхательных путей с re\i. чтобы определить, могут ли во время анестезии возникнуть проблемы с поддержанием их проходимости и интубацией.
5) заболевания дыхательной системы, проявляющиеся неправильной формой грудной клетки, нарушением функции дыхательных мышц, смещением трахеи, изменением характера и частоты дыхания. аускультативной картины и перкуторного звука над легкими:
6) заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно сопровождающиеся сердечной недостаточностью по лево- (низкое артериальное давление, тахикардия, сниженный ударный объем и сердечный индекс, признаки застоя в малом круге кровообращения) и прдвоже-лудочковому типу (повышение ЦВД и увеличение печени, оюки р области лодыжек и голени);
7) размеры печени (увеличение или сморщивание при злоупо7 реблении алкоголем или вследствие других причин), селезенки (малярия, заболевания крови) и в целом живо i а (увеличение его можег быть вызвано ожирением, большой опухолью, раздутым кишечником. асцитом);
8) степень выраженности подкожных вен конечностей для определения места и способа доступа к венозной системе (пункция, катетеризация)
На основании изучения анамнеза и данных физикально! о обследования больного анестезиолог определяет необходимость в дополнительных исследованиях с использованием методов функциональной ii лабораторной диагностики, включая специальные методы
Следует помнить, что никакой объем лабораторных исследований не может заменить анализа данных, получаемых при выяснении анамнеза заболевания и оценке объективного статуса Однако, при подготовке к анестезии необходимо стремиться к максимально полному обследованию больного,
Если оперативное вмешательство выполняется в условиях общей анестезии при спонтанном дыхании у больных моложе 40 лет, причем в плановом порядке и по поводу заболевания, которое локализовано и
не вызывает системных расстройств (практически здоровые), объем
обследования может быть ограничен определением группы крови и резус-фактора, снятием электрокардиограммы п рентгеноскопией (i рафией) органов грудной клетки, исследованием "красной" (количество эритроцигов, показатель гемоглобина) и "белой" (количество лейкоцитов, лейкограмма) крови, свертывающей сисгемы крови простейшими методами (например, по Дуке). общим анализом мочи Применение у таких больных обшей анестезии с интубацией грахеп
дополнительно требует определения гематокрита. оценки функции печени хотя бы по уровню билирубина и концентрации общего белка в
плазме крови
У больных с легкими системными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма, дополнительно исследуют концентрацию основных электролитов (натрий, ка-тий. хлор), азотистых продуктов (мочевина, креашнин). трансампназ (ACT, АЛТ) и щелочной фосфатазы в плазме крови
При умеренных и тяжелых сисгемных расстройсгвах, ко^рые затрудняют нормальную жизнедеягельность организма, необходимо предусмагривать исследования, позволяющие более полноценно определить состояние основных сисгем жизнеобеспечения, дыхания, кровообращения, выделения, осморегуляции. В частное ги, у таких больных необходимо оценить концентрацию в плазме крови кальция, магния, исследовать белковые фракции, изоферменты (ЛДП, ЛДП, ЛДГ-;
и др.), осмоляльность, кислотно-основное состояние и систему гемо-сгаза.
Для уточнения степени расстройств газообмена целесообразно исследовать функцию внешнего дыхания, а в наиболее тяжелых случаях - Рсо2, Ро2, S02. Более глубоко следует разобраться с состоянием центральной гемодинамики.
В настоящее время оценку центральной гемодинампки осуществляют прежде всего на основании изучения ударного объема сердца ii минутного объема кровообращения Считается, что измерение этих показателей с приемлемой точностью возможно не только с помощью инвазивных, но и неинвазивных методов (реографни и эхокардиогра-фии). Исследования показали, что для оценки и сравнения главных ге-модинамических показателей необходимо пользоваться не абсолютными величинами, а приведенными к площади поверхности тела В этом случае ударный объем сердца и минутный объем кровообращения получили название ударного индекса (У И) и сердечного индекса (СИ) соотвегственно Средние значения этих показателей следующие (х + и):
Обе величины содержат стандартную ошибку, которая и служит критерием, позволяющим оценивать значимость расхождений результатов конкретных измерений. При этом отклонение показателя от средней величины на одну сигму рассматривается как случайное, от одной до двух - умеренное, от двух до трех - выраженное и более трех -критическое.
Как производить оценку разовой производительноеги сердца в этом случае представлено в табл 1. I.
Следует помнить, что величина ударного индекса и критерии его оценки позволяют характеризовать только работу сердца как насоса. без оценки его эффективности. Поэтому на основании оценки УИ еле дует говорить только о снижении разовой производительносги сердца. а не о сердечной недостаточности
TtioJiima I !
Оценка разовой производительности сердца