☰

Уход за периферическими и центральными венозными катетерами. Катетеризация вен – центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера Уход за центральным и периферическим катетером алгоритм

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

1.1 Алгоритм постановки периферических вен

1.3 Повязка на область катетера

Заключение

Литература

Введение

Трудно представить себе современную медицину без обеспечения сосудистого доступа, поэтому катетеризация вен для этих целей давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 млн. периферических венозных катетеров (ПВК). С появлением на отечественном рынке качественных изделий методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Она имеет ряд преимуществ. Так, методика позволяет экономить время персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, не ограничивает его двигательной активности и комфорта. Однако эта процедура требует повышенной осторожности от медицинского персонала и пациента, так как связана с вмешательством в целостность сердечно-сосудистой системы и несет высокий риск осложнений.

С увеличением числа катетеризации сосудистого русла нарастает частота такого осложнения, как катетер-ассоциированные инфекции кровотока.

Они занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое среди причин бактериемии. Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер может стать практически безопасным, если будут соблюдены основные условия: метод должен применяться не от случая к случаю, а стать постоянным и привычным, кроме того, необходимо обеспечить безупречный уход за катетером.

Помните, что только качественный уход за катетером и ваше внимание являются главными условиями успешности проводимого лечения!

Качество не бывает случайным. Поэтому в каждом медицинском учреждении, где выполняется данная процедура, должно проводиться обучение: по показаниям для установки венозного катетера, созданию или применению готового набора для катетеризации периферической вены и алгоритму его постановки и удаления, проведению инфузий, уходу за периферическим венозным катетером и профилактике осложнений.

1. Катетеризация периферических вен

Внутривенная терапия с использованием периферического венозного катетера практически не вызывает осложнений при соблюдении следующих условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике); следует обеспечить безупречным уход за катетером. Периферический венозный катетер вводится в периферическую вену и обеспечивает доступ в кровяное русло в следующих ситуациях:

1. Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать их орально, либо когда необходимо быстро ввести лекарство в эффективной концентрации (это особенно важно, если препарат может изменить свои свойства при оральном приеме).

2. Проведение частых курсов внутривенной терапии хроническим больным.

3. Инвазивный мониторинг кровяного давления.

4. Взятие крови для серии клинических исследований, проводимых с временными интервалами, например, определение толерантности к глюкозе, содержание лекарств (наркотиков) в плазме крови.

5. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости экстренного вливания лекарственных средств или для достижения большой скорости введения растворов).

6. Переливание препаратов крови.

7. Парентеральное питание (кроме введения питательных смесей, содержащих липиды).

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа и пригодность сосуда для катетеризации.

Вены предплечья. Вены кисти

1. Головная вена (v. Cephalica) 1. Вены тыльной повехности

2. Подкожная медиальная вена пальцев (v. Basilica) 2. Метакарпальные вены

3. Промежуточная вена локтя 3. Тыльная венозная сеть (v. Intermedia cubiti) кисти

4. Головная вена (v. Cephalica)

5. Добавочная латеральная подкожная вена руки (v.Cephalica accessoria)

6. Срединная вена предплечья (v. Median antebrachial)

Выбор вены для катетеризации:

сначала используют дистальные вены;

выбирают вены, мягкие и эластичные на ощупь;

предпочитают крупные вены, соответствующие длине катетера;

устанавливают катетер в вену не на «рабочей» руке.

Катетер не следует вводить:

· в жесткие на ощупь и склерозированные вены (возможно, повреждена их внутренняя оболочка);

вены сгибательных поверхностей суставов (высок риск механического повреждения);

вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (велик риск прокола);

вены нижних конечностей;

ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда);

вены конечностей с переломами (возможно повреждение вен);

небольшие видимые, но не пальпируемые вены (неизвестно их состояние);

вены ладонной поверхности рук (есть опасность их повреждения);

срединные локтевые вены (обычно они используются для взятия крови на исследование);

вены на конечности, которая подвергалась хирургическому вмешательству или химиотерапии.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда при невозможности их катетеризации используются пястные и пальцевые вены.

При выборе катетера учитывают:

диаметр вены;

необходимую скорость введения раствора;

потенциальную продолжительность функционирования катетера в вене;

свойства вводимого раствора;

Главное -- взять наименьший катетер, обеспечивающий необходимую скорость введения раствора в самой крупной из доступных периферических вен.

Таблица размеров игл

Цветовая маркировка

Кат.№ Flexican

Кат.№ Flexicath

Кат.№ Flexicath Luxe

Кат.№ Flexicath с прозрачной канюлей

сиреневый

оранжевый

Существенное значение имеет то, из какого материала катетер изготовлен. Отечественные катетеры в основном -- полиэтиленовые. Это самый простой в обработке материал, однако он обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, ид за своей жесткости способен их перфорировать. Предпочтительны тефлоновые полиуретановые катетеры. При их применении значительно меньше осложнений. Если обеспечить за ними качественный уход, срок их эксплуатации будет намного больше, чем у полиэтиленовых.

1.1 Алгоритм постановки периферического венозного катетера

Вымойте руки, подготовьте стандартный набор для катетеризации вены, в который входят: стерильный лоток; емкость для мусора класса «Б»; шприц с 10 мл гепаринизированного раствора (1:100); стерильные марлевые шарики и салфетки; лейкопластырь или клеящая повязка; кожный антисептик; периферические внутривенные катетеры нескольких размеров; переходник и соединительная трубка или обтуратор; жгут; стерильные перчатки; ножницы; бинт средней ширины; емкости с дезинфицирующим раствором. Подготовка к манипуляции:

Проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования.

Убедитесь, что перед вами пациент, которому назначена катетеризация вены.

Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту лечь, принять удобное положение.

Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, предоставьте ему возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента в отношении места постановки катетера.

Приготовьте контейнер для утилизации острых предметов.

Тщательно вымойте руки и просушите их.

Выберите место предполагаемой катетеризации вены:

наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;

попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти руки для улучшения наполнения вен кровью;

выберите вену путем пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата;

снимите жгут. Подберите наименьший катетер, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата.

Обработайте руки кожным антисептиком и наденьте стерильные перчатки.

Выполнение манипуляции:

Наложите жгут на 10--15 см выше выбранной зоны.

Обработайте за 30--60 сек. место катетеризации кожным антисептиком, дайте ему высохнуть.

Примечание: не касайтесь обработанной зоны!

Зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера.

Возьмите катетер выбранного диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки.

Введите катетер на игле под углом 15 градусов к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.

При появлении крови в индикаторной камере уменьшите угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров введите иглу в вену.

Зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется).

Снимите жгут.

1.2 Осложнения при катетеризации периферических вен

катетеризация вена осложнение повязка

Наиболее частые причины неудач и осложнений при катетеризации периферических вен -- отсутствие практических навыков у персонала, нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

В процессе работы с венозным катетером необходимо тщательное наблюдение за местом катетеризации при замене емкостей с растворами, при дополнительном струйном введении растворов по системе для своевременного выявления:

покраснения;

отечности;

боли или дискомфорта;

неплотности соединения инфузионной системы и катетера;

самопроизвольного изменения скорости введения растворов.

Внутривенное введение растворов может привести к общим и местным осложнениям. К первым относятся:

септицемия и пирогенные реакции;

тромбоэмболия;

воздушная эмболия;

анафилактический шок;

*шок от быстрого введения раствора, когда препарат в токсичной концентрации достигает сердца и мозга.

Местные осложнения - это:

*инфузионный флебит (септический, механический, химический);

тромбофлебит;

гематома;

венозный или артериальный спазм;

повреждение близко расположенного нерва;

закупорка иглы или катетера.

Инфузионный флебит -- одно из местных осложнений, которое возникает при проникновении микроорганизмов в ткани, прилегающие к месту катетеризации вены, и вызывают местный инфекционный процесс (септический флебит). Причины возникновения -- «грязные руки», неправильная техника фиксации катетера и выбора повязки.

Механический инфузионный флебит развивается при выборе слишком толстой иглы, когда ее острые края повреждают внутреннюю стенку вены при продвижении, если производились многочисленные попытки пункции или при плохой фиксации катетера. Химический -- когда раздражение внутренней стенки вены инфузионным раствором приводит к воспалению (4 и 7,5% KCL, антибиотики).

Персоналу необходимо ежедневно осматривать место установки катетера как до, так и после проведения инфузионной терапии. Влажные и загрязненные повязки следует заменять, придерживаясь требований антисептики, в т.ч. проводить обработку рук спиртсодержащим антисептиком, использовать стерильные перчатки и специальные стерильные повязки для фиксации. Дату и время установки следует фиксировать в истории болезни или листе назначений, а его замену проводить каждые 48--120 ч.

Системы для внутривенного введения удаляют через каждые 24 -- 48 ч. До и после каждого введения лекарственных средств для проверки эффективности системы следует промыть катетер стерильным физиологическим раствором или гепаринизированным раствором (в этом случае должно быть назначение врача с указанием дозы разведения, во избежание серьезных осложнений, связанных с ГИТ (гепарино-индуцированная тромбоцитопения).

Шкала Меддокса (Maddox) критериев оценки флебита

Критерии тяжести

«0» Боль в месте установки отсутствует, также отсутствуют эритема, опухлость, пальпируемый «венозный шнур»;

«1 + » Болезненность места установки ПВК, отсутствуют эритема, опухлость, пальпируемый «венозный шнур» и уплотнение;

«2+» Болезненность места установки ПВК с эритемой или небольшой опухлостью (или тем, и другим), отсутствие пальпируемого «венозного шнура» и уплотнения;

«3 + » Болезненность места установки ПВК с эритемой или небольшой опухлостью и уплотнением, пальпируемый «венозный шнур» более 7,5 см выше места установки катетера;

«4 + » Болезненность места установки ПВК, эритема, опухлость и уплотнение, пальпируемый «венозный шнур» более 7,5 см выше места установки катетера;

«5 + » Ко всем признакам пункта «4+ » добавляется наличие явного тромбоза вены. Тромб может полностью блокировать кровоток в вене.

1.3 Повязка на область катетеризации

Цель фиксирующей повязки: 1) защитить место пункции; 2) закрепить катетер на месте;3) исключить движения катетера, которые могут повредить сосуд.

Хорошая фиксирующая повязка обеспечит длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу, а также хорошую фиксацию катетера, что предотвратит возможность его перемещения.

Существует три типа фиксирующих повязок.

Cosmopor ® I.V. / Космопор Ай. Ви.

Самоклеющаяся стерильная повязка из нетканого материала для фиксации катетеров и канюль. Комфортна для кожи за счет гипоаллергенного клея. Дополнительно снабжена специальной подушечкой, защищающей кожу от раздражения канюлей.

Hydrofilm® I.V. control / Гидрофильм Ай. Ви. контрол

Самоклеящаяся прозрачная повязка для экстрасильной фиксации канюль и катетеров.

Сильная фиксация и оптимальный визуальный контроль места пункции.

Округлая форма препятствует снятию повязки.

Прозрачное окошко позволяет осуществлять визуальный контроль за местом пункции.

Надежная фиксация усилена использованием нетканого материала.

Полиуретановая пленка является эффективным барьером для воды, бактерий, вирусов и грибов.

Заключение

Трудно представить себе современную медицину без обеспечения сосудистого доступа, поэтому катетеризация вен для этих целей давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 млн. периферических венозных катетеров (ПВК).

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер может стать практически безопасным, если будут соблюдены основные условия: метод должен применяться не от случая к случаю, а стать постоянным и привычным, кроме того, необходимо обеспечить безупречный уход за катетером.

Литература

1. Журнал «Сестринское дело» №5 2011г. статья «Работа с долгосрочными катетерами центральных и периферических вен в ЛПУ»

2. Журнал «Сестринское дело» №3 2012г. статья «Внутрисосудистые катетеры: Уход за катетером при катетеризации периферических вен»

4. «Руководство для медицинских сестер процедурного кабинета» издание 6 Ростов-на-Дону «Феникс» 2015г.

5. «Основы реаниматологии и анестезиологии» В.Г. Зарянская Ростов-на-Дону 2012г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

    Актуальность проблемы катетеризации периферических вен. Сравнительная характеристика периферических венозных катетеров. Техника катетеризации периферических вен и установки катетера. Осложнения и их профилактика при катетеризации периферических вен.

    реферат , добавлен 04.03.2011

    Доступы при катетеризации подключичной вены. Показания и противопоказания к постановке венозного катетера. Профилактика осложнений до и после установки венозного катетера. Стандарт выполнения простой медицинской услуги "Уход за сосудистым катетером".

    реферат , добавлен 24.03.2012

    Анатомия периферических вен верхних конечностей. Методика пункции и катетеризации периферических вен. Основные средства, организация проведения пункционной катетеризации центральных вен. Особенности чрескожной катетеризации центральных вен у детей.

    курсовая работа , добавлен 26.06.2009

    Анатомия подключичной вены, показания и противопоказания ее катетеризации. Метод Сельдингера как способ катетеризации артерий и вен. Методика выполнения поисковой пункции. Осложнения при длительном нахождении катетера в вене, способы их профилактики.

    презентация , добавлен 28.11.2016

    Трансуретральный доступ к мочевому пузырю при катетеризации. Осуществление надлобкового чрезкожного доступа. Трансуретральные катетеры, материалы их изготовления. Установка уретрального катетера. Противопоказания для выполнения надлобковой пункции.

    презентация , добавлен 12.04.2015

    Понятие силиконового (силастикового) катетера, его применение для новорожденных c хирургической патологией и недоношенных, находящихся на парентеральном питании. Основные принципы катетеризации центральных вен у новорожденных. Состав комплекта "Неолайн".

    презентация , добавлен 20.07.2017

    История развития урологии. Строение и функция системы физиологических отправлений. Острая задержка мочи. Методы выведения мочи. Основные виды мочевых катетеров. Установка уретральных катетеров, осложнения катетеризации. Уход за мочевым катетером.

    реферат , добавлен 06.04.2017

    Неинвазивный и инвазивный мониторинг артериального давления. Особенности выбора артерии для катетеризации. Частота измерения артериального давления. Клинические особенности внутриартериальной катетеризации. Методика катетеризации лучевой артерии.

    реферат , добавлен 13.12.2009

    Особенности мануальных, инструментальных и аппаратных методов осмотра периферических сосудов. Характеристика обструкции периферических артерий, их пульсации. Исследование ритмичности артериального пульса. Измерение артериального и венозного давления.

    лекция , добавлен 27.01.2010

    Цель инфузионной терапии. Потеря воды и электролитов в биологических жидкостях. Пути введения инфузионных растворов, сосудистый путь. Катетеризация вен и артерий. Чрескожная пункция с введением микрокатетеров. Осложнения катетеризации верхней полой вены.

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

  • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
  • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
  • Установка электрокардиостимулятора.
  • Введение зонда в сердечные камеры.
  • Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
  • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

  • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
  • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
  • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
  • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
  • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
  • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
  • Переливания крови, особенно многократные.
  • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
  • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

  • Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
  • Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
  • Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
  • Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

  1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
  2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
  3. Полученную величину делят на три трети,
  4. Находят границу между внутренней и средней третями,
  5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
  6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
  7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

  • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
  • Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
  • Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
  • После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
  • Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
  • Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
  • Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Подготовка операционного поля (для всех типов катетеров)

    Обработайте место выхода катетера тампонами со спиртом (3 раза), а затем с повидон-йодом (3 раза), соблюдая следующие правила:

    Придерживайтесь круговых движений от центра к периферии, не возвраща­ясь тампоном в уже обработанную зону.

    Использованные тампоны выбрасывают. Для избежания загрязнения рук применяйте специальные тампоны.

    Излишки повидон-йода не вытирайте, а дайте раствору высохнуть. Влажный повидон-йод не обладает бактерицидными свойствами.

Наложите мазь повидон-йода на место выхода катетера.

    Наложите марлевую повязку или стерильную прозрачную наклейку. Марле­вая повязка меняется ежедневно или через день (если промокает, то чаще). Прозрачная наклейка меняется 1-3 раза в неделю. При нейтропении пере­вязки делают чаще.

Уход за павильоном катетера

Временные ЦВК
Обработайте павильон катетера повидон-йодом за 30 секунд до открытия.

Постоянные ЦВК
Обработайте соединительный павильон спиртом (3 раза), затем повидон-йодом (3 раза). После этого откройте порт. Павильон катетера наиболее часто является воротами катетерной инфекции.

Уход за павильоном ЦВК

Обработка павильона должна проводиться перед каждым его открытием. В первую очередь это касается снятия колпачка с ЦВК, замены колпачка и инфузионных систем или чередования последних.

Уход за павильоном постоянного катетера (туннельный катетер, чрескожный центральный катетер и подкожный инфузионный порт).

    Подготовьте:

    Тампоны со спиртом (3).

    Тампоны с повидон-йодом (3).

    Салфетки со спиртом (2).

    Зажимы для ЦВК, если они отсутствуют на самом катетере.

    Лейкопластырь шириной 5 см.

Если возможен контакт с кровью или другими выделениями, наденьте чистые нестерильные перчатки и снимите пластырь с места соединения павильона ЦВК с колпачком или внутривенной инфузионной системой.

Обработайте зону вокруг места соединения круговыми движениями от центра к периферии. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Радиус обрабатываемой поверхности составляет 5 см. Пережмите ЦВК.

Оберните оба конца соединения салфетками со спиртом, затем отсоедините колпачок или инфузионную систему. Продолжая придерживать катетер сал­феткой со спиртом, проведите замену колпачка или инфузионной системы, на­берите кровь для исследований и промойте катетер гепарином.

Присоедините колпачок или инфузионную систему и надежно скрепите место соединения пластырем.

Уход за павильоном временного катетера (одно-, двух- и трехпросветные кате­теры, Cordis, Swan Ganz, артериальные катетеры). Обработайте соединительную муфту повидон-йодом в течение 30 секунд.

Уход за инъекционным портом

Перед использованием обработайте порт в течение 30 секунд повидон-йодом.

Уход за инъекционным портом ЦВК

Обработка порта ЦВК должна проводиться перед каждым вхождением в инъ­екционный порт на ЦВК или при соединении с ЦВК инфузионной системы. К инъекционным портам относятся:

    Колпачки для инъекций.

    Буретрольные инъекционные порты (обычно при ПП не используются).

    Инъекционные порты на инфузионных системах, соединенных с ЦВК.

Уход за портом постоянного ЦВК (туннельный катетер, чрескожный центральный катетер, подкожный инфузионный порт).
Тщательно вымойте руки. Если возможен контакт с кровью или другими вы­делениями, наденьте чистые нестерильные перчатки. Обработайте с нажимом инъ­екционный порт в течение 30 секунд повидон-йодом.

Замена инфузионной системы

    Все системы для внутривенных инфузий должны меняться каждые 72 часа. Ис­ключением являются системы для полного парентерального питания (амино­кислотных смесей, растворов глюкозы и жировых эмульсий), которые следует менять ежедневно.

    Портативный инъектор для введения лекарств и устройство для контролируемой пациентом анальгезии (инфузионные трубки меняются вместе с кассетами).

    Зажимы, У-образные переходники и удлинительные трубки следует менять вместе с инфузионными системами.

Принципы ухода за ЦВК

    Все процедуры по уходу за ЦВК направлены на предотвращение инфекцион­ных и механических осложнений. Принципы асептики должны соблюдаться при всех ручных манипуляциях с катетером и подсоединенными к нему ли­ниями.

    При любых манипуляциях с ЦВК соблюдают общие меры предосторожности.

    В несрочных ситуациях местоположение верхушки катетера контролируется рентгенологически до начала инфузии.

    Колпачки для многоразовых инъекций должны меняться каждую неделю, даже если катетер не использовался.

    При переливании жидкостей велика вероятность регургитации крови и тромбирования инфузионной системы. Для профилактики этих осложнений используют устройство, предотвращающее обратный ток .

Наложение повязки на ЦВК

Место выхода ЦВК должно быть закрыто повязкой. Это может быть:

    Стерильная марля с лейкопластырем (меняют ежедневно или через день).

    Стерильная прозрачная наклейка (меняют 1-3 раза в неделю).

Какой из видов повязки наиболее подходит больному, решает медсестра. В ряде случаев больные плохо переносят прозрачные наклейки. Это бывает при повышен­ной потливости, чувствительной коже или подтекании жидкости в месте выхода катетера, а также при нейтропении. Следует также учитывать мнение самого боль­ного.

При обработке кожи различными дезинфицирующими препаратами у больных может возникнуть раздражение в области ЦВК. При необходимости или по прось­бе больного препарат меняют.

Спустя 2-3 недели после установки катетеров Хикмана, Бровиака или Грошонга больным разрешается принимать душ или ванну. После душа мокрая повяз­ка удаляется, кожа обрабатывается по протоколу, и накладывается новая стериль­ная повязка. Если необходимо пользоваться душем раньше оговоренного срока, ка­тетер закрывается водонепроницаемой повязкой.

Замена повязки на ЦВК

    Рабочую поверхность продезинфицируйте спиртом и тщательно вымойте руки.

    Приготовьте:

    тампоны со спиртом (3),

    тампоны с повидон-йодом (3),

    мазевую форму повидон-йода,

    перевязочный материал — стерильные марлевые тампоны размером 5×5 см, лейкопластырь или прозрачную наклейку.

Поверните голову больного в противоположную от врача сторону и снимите старую повязку. Проверьте, нет ли покраснения кожи, подтекания жидкости и не сместился ли катетер у места выхода.

Обработайте места выхода катетера от центра к периферии круговыми движе­ниями. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Диаметр обрабатываемой поверхности составляет около 5 см.

Нанесите небольшое количество мази повидон-йода (каплю размером с горо­шину) на кожу у выхода катетера.

Наложите повязку и зафиксируйте ЦВК, чтобы он не сместился.

Рекомендации по уходу за чрескожно вводимыми центральными катетерами

    При удалении повязки оттяните ее в сторону плеча, чтобы не сместить кате­тер. В большинстве случаев для фиксации катетера используют узкие полоски лейкопластыря. Альтернативным вариантом является подшивание катетера к коже. Если полоски лейкопластыря не повреждены, кожа обрабатывается над/вокруг них. Полоски пластыря меняют 1 раз в неделю.

    Для профилактики кровотечения или образования гематомы в первые 24 ч по­сле установки чрескожного центрального катетера может потребоваться давящая повязка. По истечении этого срока следует наложить обычную марлевую повязку или прозрачную наклейку. В случае затруднений при катетеризации вены или ее травмирования для профилактики флебита накладывают согре­вающий компресс (по 20 минут каждые 6 часов в течение последующих су­ток).

    Если катетер причиняет больному неудобства, место выхода катетера можно закрыть повязкой Kerlix®.

Порядок промывания катетеров гепарином

Во время постоянной инфузии промывание катетера гепарином необязательно.
Стандартные дозы гепарина : 300 ЕД (3 мл раствора по 100 ЕД/мл в просвет катетера).
Дети (взрослые с низким весом) : не более 50 ЕД/кг веса в сутки (но не для разового промывания).

Промывание ЦВК гепарином проводят по следующим показаниям:

    При закрытом катетере — каждые 24 ч (за исключением детского катетера Arrow, который промывают каждые 4-6 ч).

    При прекращении внутривенных вливаний (при перемежающемся введении медикаментов или жидкостей).

    После взятия крови из ЦВК (если крайне необходимо).

    Чрескожно вводимые с периферии центральные катетеры — стандартная доза 150 ЕД гепарина (1,5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл).

    Подкожные инфузионные порты. Стандартная доза для промывания: 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) + 5 мл 0,9% хлорида натрия.

    ЦВК Грошонга — 5 мл 0,9% раствора NaCl для промывания.

Забор крови из ЦВК

Если кровь для анализа свертывающей системы берут из ЦВК, необходимо удалить первые 6 мл крови перед взятием образцов на исследование. В лаборатор­ном направлении должно быть указано: “Кровь взята из ___________ катетера”.

Из ЦВК можно взять кровь на бактериологический посев. Для этого можно использовать первые 6 мл крови.

Взятие крови из ЦВК шприцем

    Определите количество крови, необходимое для предполагаемых исследова­ний. Подготовьте пробирки и штативы. Используйте чистые нестерильные перчатки. По обычной схеме обработайте соединительную муфту катетера и перекройте все каналы ЦВК. Те каналы, которые не используются для забора крови, остаются закрытыми в течение всей процедуры.
    ВНИМАНИЕ! Чтобы катетер не тромбировался, все последующие действия выполняются быстро.

    Присоедините к ЦВК стерильный шприц. Снимите зажим с ЦВК и наберите 6 мл крови для удаления (если она не должна быть возвращена). Пережмите ЦВК и присоедините новый стерильный шприц.

    Снимите зажим и наберите кровь для исследования. Повторяйте последние два действия, пока не будут получены все необходимые порции крови. Каж­дый раз используйте новый стерильный шприц. После получения необходимо­го количества крови пережмите ЦВК. К этому времени можно возвратить больному первые 6 мл крови.

    При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл физиологического раствора (0,9% раствора NaCl), а затем — гепарином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Перелейте взятую кровь в соответствующие пробирки.

Получение крови шприцем через инъекционный порт:

    Присоедините иглу №20 к шприцу для взятия крови.

    Перед началом процедуры обработайте инъекционный порт согласно протоколу.

Методика забора крови вакутайнером (вакуумный прибор для забора крови)

    Определите количество крови, необходимое для проведения исследований. Подготовьте соответствующие пробирки, штативы и 7-мл пробирку с красным верхом. Собранная в эту пробирку кровь удаляется, или сгусток отправляется в банк крови.

    Соедините вакутайнер с переходником Люэра (не снимайте резиновый колпа­чок на конце иглы, вставленной в вакутайнер). Наденьте чистые нестерильные перчатки.

    Обработайте павильон катетера по протоколу.

    Прекратите инфузию и перекройте все каналы ЦВК. Отсоедините инфузионную систему или снимите колпачок с просвета ЦВК для забора крови.

    Присоедините вакутайнер к павильону ЦВК. Снимите зажим только с канала для забора крови и наберите 7 мл в пробирку с красным верхом для удаления. Затем присоедините к вакутайнеру другие пробирки для сбора крови на иссле­дования (анализ свертывающей системы проводится из последней порции крови). После получения необходимого количества крови пережмите ЦВК и отсоедините вакутайнер.

    При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл 0,9% раствора NaCl, а затем гепа­рином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Держатель вакутайнера помещают в пластиковую емкость и заливают спиртом. (Он должен быть полностью покрыт спиртом).

Получение крови вакутайнером через прокол колпачка для инъекций:

    Присоедините иглу №20 длиной 2,5 см или меньше к люэровскому переходни­ку держателя вакутайнера.

    Обработайте колпачок для инъекций по протоколу.

Обнаружение подкожных инфузионных портов (Port-a-caths®)

Для вливания через подкожные инфузионные порты используют иглу Хьюбера для чередующейся или постоянной внутривенной инфузии жидкостей или ме­дикаментов.

    Обработайте спиртом рабочую поверхность и тщательно вымойте руки.

    Подготовьте 3 тампона со спиртом, 3 тампона с повидон-йодом, 1 пару сте­рильных перчаток, шприц объемом 5 мл с 0,9% раствором NaCl (физиологиче­ским раствором), 1 иглу Хьюбера («Гриппер» или стандартную).
    Игла Гриппера поставляется в комплекте с удлинительной трубкой. При ис­пользовании стандартной иглы Хьюбера ее присоединяют к концу удлинитель­ной трубки.

    Пальпаторно определите мембрану порта.

    Обработайте кожу над портом три раза спиртом, а затем три раза повидон-йодом. Каждый раз обрабатывайте кожу от центра порта к периферии круговыми движениями. Обрабатываемая поверхность должна составлять приблизитель­но 10 см в диаметре. Пользуйтесь при этом только стерильными перчатками.

    Присоедините 5 мл шприц с физиологическим раствором к удлинителю иглы Хьюбера и промойте систему. Очень важно сохранить стерильность иглы.

    Определите пальцами мембрану порта и введите иглу Хьюбера перпендику­лярно к ней. Продвигайте иглу через кожу и мембрану порта, пока игла не уп­рется в дно камеры порта.

    Медленно введите около 3 мл физиологического раствора в порт. Подтяните поршень шприца на себя для контроля за обратным током крови. Появление припухлости вокруг иглы во время введения раствора говорит о том, что игла не вошла в порт. Удалите иглу и повторите попытку.

    Медленно введите оставшийся раствор и пережмите удлинительную трубку. Удалите шприц и подсоедините соответствующую инфузионную систему. Теперь можно начинать введение растворов или медикаментов.

Игла Хьюбера должна меняться каждую неделю, если она остается в порте для проведения постоянной инфузии. Повязка над портом также меняется 1 раз в неделю.

На удлинительную трубку можно надеть многоразовый инъекционный колпа­чок, и порт можно использовать для чередования введения жидкостей и медика­ментов. Порт промывается ежедневно, а при чередовании растворов — после каж­дой инфузии. При удалении иглы Хьюбера нужно соблюдать следующие правила:

    Обработайте рабочую поверхность спиртом и тщательно вымойте руки.

    Подготовьте 1 пару чистых нестерильных перчаток. В 10 мл шприц наберите 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) и 5 мл 0,9% раствора NaCl.

    Пережмите удлинительную трубку на игле Хьюбера, обработайте место соеди­нения и удалите инфузионную систему.

    Присоедините шприц с гепарином и физиологическим раствором к удлинитель­ной трубке, снимите зажим и медленно введите около 8 мл раствора в порт.

    Удалите иглу Хьюбера, поддерживая положительное давление в шприце. Одно­временно прижмите порт 2 пальцами. Эти меры позволяют предотвратить рефлюкс крови в порт.

Уход за ЦВК в домашних условиях

При необходимости длительного сохранения центрального венозного доступа больные могут быть выписаны домой с ЦВК. С временными катетерами выписы­вать больных не рекомендуется (например чрескожными катетерами Arrow ® и Cook ®).

Больного необходимо научить ухаживать за ЦВК. Желательно начать обуче­ние минимум за три дня до предполагаемой выписки. В идеале обучение следует начинать после принятия решения об установке катетера. Если больной не может самостоятельно ухаживать за катетером, этой процедуре необходимо обучить члена семьи или другого близкого человека. Больной и/или ухаживающий за ним человек получают инструкции по следующим вопросам:

    Замена повязки над катетером.

    Промывание катетера гепарином через инъекционный колпачок.

    Замена инъекционного колпачка.

    Решение бытовых проблем и диспансерное наблюдение.

Желательно снабдить больного письменными инструкциями и схематически­ми рисунками

Качественный уход за катетером является главным условием успешности лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Прикасаться к катетеру как можно реже, строго соблюдать правила асептики, работать только в стерильных перчатках.

Чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови, нужно промыть его небольшим количеством физиологического раствора.

Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывать его физиологическим раствором днем между инфузиями. После введения физиологического раствора необходимо ввести гепариновый раствор (готовится в соотношении часть гепарина на 100 частей физиологического раствора).

Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее.

Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений.

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему.

Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромболитические мази (гепариновую, троксевазин)

Алгоритм удаления венозного катетера.

    Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены:

    стерильные перчатки;

    стерильные марлевые шарики;

    лейкопластырь;

  • тромболитическая мазь;

    кожный антисептик;

    лоток для мусора;

    стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование).

    Вымойте руки.

    Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку.

    Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки.

    Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку.

    Медленно и осторожно выведите катетер из вены.

    Осторожно на 2-3 мин. прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном.

    Обработайте место катетеризации кожным антисептиком.

    Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

    Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

    Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера.

    Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Осложнения при парентеральном введении лекарственных средств

Техника любой манипуляции, в том числе и парентеральное введение лекарственных средств должна четко соблюдаться, так как эффективность медицинской помощи во многом зависит от качества выполнения манипуляций. Большая часть осложнений после парентеральных введений возникает в результате не выполнения в полном объеме необходимых требований по соблюдению асептики, методики проведения манипуляций, подготовки пациента к манипуляции и т. д. Исключения составляют аллергические реакции на введенное лекарственное средство.

Инфильтрат

Инфильтрат – местная реакция организма, связанная с ограниченным раздражением или повреждением ткани.

Инфильтрат, наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекции, возникает при выполнении тупой иглой, использовании коротких игл при внутримышечной инъекции, неправильном определении места инъекции, выполнении инъекции в одно и то же место.

Инфильтрат характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации (ощупывании).

Для инфильтрата характерны местные признаки воспаления:

    гиперемия;

    припухлость;

    боль при пальпации;

    местное повышение температуры.

При возникновении инфильтрата показаны местные согревающие компрессы в области плеча и грелка на область ягодиц.

Абсцесс

При нарушении асептики во время проведения инъекций у пациентов развивается абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем.

Причиной инъекционных и постинъекционных абсцессов является недостаточная обработка рук медицинского работника, обработка шприцев, игл, кожи пациентов в месте инъекции.

Появление абсцесса, отягощающего состояние пациента, считается одним из самых серьезных нарушений.

Клиническая картина абсцесса характеризуется общими и местными признаками.

К общим признакам относятся:

    лихорадка в начале заболевания постоянного, а позднее послабляющего типа;

    учащение пульса;

    интоксикация.

К местным признакам относятся:

    покраснение, припухлость в месте инъекции;

    повышение температуры;

    болезненность при пальпации;

    симптом флюктуации над очагом размягчения.

Медикаментозная эмболия

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приводит к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу.

Признаки некроза:

    усиливающиеся боли в области инъекции;

    покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи;

    повышение температуры тела.

При попадании масла в вену, с током крови оно попадает в легочные сосуды.

Симптомы эмболии легочных сосудов:

    внезапный приступ удушья;

    кашель;

    цианоз верхней половины туловища;

    чувство стеснения в груди.

Некроз (омертвение тканей)

Некроз тканей развивается при неудачной венепункции или ошибочном введении под кожу значительного количества сильно раздражающего лекарственного средства. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10% раствора кальция хлорида. При проколе вены и истечении лекарственного вещества в ткани вокруг сосуда наблюдаются гематома, припухлость, болезненность в месте инъекции.

Тромбофлебит

Тромбофлебит – острое воспаление кровеносных сосудов, сопровождающееся образованием инфицированных тромбов.

Процесс начинается в просвете воспаленной венозной стенки и распространяется к периферии с вовлечением окружающих тканей, вызывая образование тромба, фиксированного на стенке вены.

При осмотре в пораженном месте определяется четко ограниченная опухоль в виде змееобразно извитых сосудов. Кожа незначительно краснеет. Опухоль хорошо подвижна по отношению подлежащим тканям, но спаяна с кожей. Имеется местное повышение температуры, но болезненность невелика и не препятствует функции конечности.

Гематома

Гематома – кровоизлияние под кожу при внутривенной инъекции.

Причина гематомы – неумелая венепункция. При этом появляется багровое пятно, вздутие вены в месте инъекции от прокола обеих стенок вены и излившейся крови, проникшей в ткани.

Анафилактический шок

Анафилактический шок развивается при введении антибиотиков, вакцин, лечебных сывороток. Время развития анафилактического шока – от нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Молниеносное течение шока заканчивается летально.

Чаще всего анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков:

    общее покраснение кожи, сыпь;

    приступы кашля;

    выраженное беспокойство;

    нарушение ритма дыхания;

  • снижение АД, сердцебиение, аритмия.

Симптомы могут проявляться в различных сочетаниях. Смерть наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Развитие у пациента аллергической реакции на введение лекарственного средства требует оказания экстренной помощи.

Аллергические реакции

К аллергическим реакциям относятся:

    местная аллергическая реакция,

    крапивница,

    отек Квинке,

Местная аллергическая реакция может развиваться как ответ на подкожную или внутримышечную инъекцию. Выражается местная аллергическая реакция уплотнением тканей в месте инъекции, гиперемией, отечностью, но могут возникнуть и некротические изменения тканей в области инъекции. Отмечаются общие признаки, такие как головная боль, головокружение, слабость, озноб, повышение температуры тела.

Крапивница

Характеризуется отеком сосочкового слоя кожи, что проявляется в виде высыпания на коже зудящих волдырей. Кожа вокруг волдырей гиперемирована. Высыпания волдырей сопровождаются выраженным зудом. Высыпания могут распространяться по всему телу пациента. Отмечается озноб, повышение температуры тела пациента, бессонница. Крапивница может возникнуть как ответ на попадание в организм различных аллергенов (лекарственные препараты, косметические средства, пищевые продукты).

Отек Квинке

Агнионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки. Отек плотный, бледный, зуд не отмечается. Чаще всего отек захватывает веки, губы, слизистые оболочки полости рта, может распространяться на гортань, вызвать удушье. В этом случае появляется лающий кашель, осиплость голоса, затрудненность как вдоха, так и выдоха, одышка. При дальнейшем прогрессировании дыхание становится стридорозным. Смерть может наступить от асфикции. При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта могут возникать сильные боли в животе, стимулирующие клинику острого живота. При вовлечении в процесс мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, судороги.

Повреждение нервных стволов

Повреждение нервных стволов происходит при внутримышечных и внутривенных инъекциях или механически при неправильном выборе места инъекции: химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна – от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции конечности). Пациенту назначают тепловые процедуры.

Сепсис

Сепсис – это одно из осложнений, возникающее при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции, а также при использовании нестерильных растворов при внутривенных вливаниях.

Сывороточные гепатиты. ВИЧ-инфекция.

К отдаленным осложнениям, возникающим при несоблюдении противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятий при манипуляциях относятся сывороточные гепатиты – гепатит В и С, а также ВИЧ – инфекция, инкубационный период которых составляет от 6-12 недель и до нескольких месяцев.

Лечение данных осложнений проводится в специализированных лечебных учреждениях.

Обследование хирургических больных. Подготовка больных к рентгенологическим и инструментальным исследованиям

Подготовка больных

к эндоскопическим исследованиям

В хирургической клинике одним из самых распространенных инструментальных методов диагностики являются эндоскопические исследования, заключающиеся в визуальном осмотре (иногда сопровождающимися манипуляциями) полых внутренних органов и полостей с помощью инструментов, снабженных оптической системой. Схематично любой эндоскоп представляет собой полую трубку с лампочкой, которую вводят в просвет исследуемого органа или полость. Конструкция соответствующего эндоскопа, разумеется, зависит от формы, величины, глубины залегания того или иного органа. Диагностическую и лечебную эндоскопию в зависимости от степени инвазивности проводят в специализированных кабинетах, а также в операционной или перевязочной.

Ларингоскопию (осмотр гортани) проводит чаще всего анестезиолог. Эта манипуляция является одним из первых этапов эндотрахеального наркоза (трубку в трахею вводят под контролем ларингоскопа). Ларингоскопией пользуются и оториноларингологи. Обычно этим методом владеют хирурги и сестры - анестезистки.

Бронхоскопия производится с диагностической (в этих случаях через бронхоскоп осматривается слизистая трахеобронхиального дерева вплоть до субсегментарных бронхов, а также проводится биопсия) и лечебной (эвакуация секрета из трахеобронхиального дерева, туалет его, введение лекарственных веществ, удаление инородных тел) целями.

Эзофагоскопию (осмотр пищевода), гастроскопию (осмотр желудка) и дуоденоскопию (осмотр двенадцатиперстной кишки) производят для верификации диагноза визуально или с помощью биопсии, а также с целью лечебных процедур (удаление инородных тел, остановка кровотечения, удаление полипов, установка эндопротезов). Поскольку в клинической практике чаще всего проводится одновременно осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким фиброскопом, обычно пользуются термином фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).

При выполнении ректороманоскопии жестким или гибким эндоскопом производится осмотр прямой и сигмовидной кишки с диагностической и лечебной целями (для удаления полипов, коагуляции язв, трещин, выполнения биопсии и т. д.). Для тотального осмотра толстой кишки проводится колоноскопия гибким фиброскопом.

В урологической практике рутинным исследованием является цистоскопия (осмотр слизистой уретры и мочевого пузыря) с диагностической и лечебной целями. В гинекологических отделениях производится эндоскопический осмотр полости матки – гистероскопия. При патологии крупных суставов одним из лечебно-диагностических методов является артроскопия.

Для осмотра брюшной и плевральной полости производятся соответственно лапароскопия и торакоскопия. Следует еще раз подчеркнуть, что в большом проценте случаев все эндоскопические процедуры являются не только диагностическими, но и лечебными. В настоящее время развитие эндоскопических технологий привело к созданию лапароскопической, артроскопической хирургии.

Большинство эндоскопических манипуляций по сложности и переносимости можно сравнить с операциями, успех которых во многом зависит от правильной подготовки, поскольку полые органы, через которые проходит эндоскоп и которые подлежат осмотру, должны быть максимально свободны от содержимого. Кроме того, на всем пути эндоскопа мускулатура должна быть расслаблена, а болевые зоны анестезированы.

Лечащий врач, назначая больному эндоскопию под местным обезболиванием, в предварительной беседе показывает ему позу, в которой совершается исследование. Позы эти весьма различны даже при одном и том же виде эндоскопии и зависят от ряда причин, в том числе от обезболивания. Естественно, что под наркозом процедуры производят в лежачем положении больного. Осмотр гортани, дыхательных путей, пищевода и желудка осуществляют либо под наркозом, либо под местной анестезией, заключающейся в орошении слизистых 10% аэрозолем лидокаина. Указанные процедуры делают натощак. За 30 мин до проведения ларинго-, бронхоскопии, лапаро- и торакоскопии проводят премедикацию: атропин, наркотический анальгетик. Эти исследования производят в специальном эндоскопическом кабинете, в перевязочной или в операционной, куда больного отвозят на каталке (обязательно надо вынуть зубные протезы). Лапаро- и торакоскопия являются, по сути, оперативным вмешательством и требуют такой же подготовки, как полостная операция.

Перед ректо –и цистоскопией можно разрешить больному выпить стакан сладкого чая. Цистоскопия часто не требует иной подготовки, кроме хорошего очищения кишечника. К ректоскопии больного готовят несколько дней: ограничивают углеводы в пище, ставят ежедневно очистительные клизмы утром, вечером и, кроме того, рано утром в день исследования, на которое отправляют больного на каталке. Для полноценного и более комфортного для пациента проведения колоноскопии требуется адекватная подготовка толстой кишки. Оптимальным (за исключением больных со стенозирующими опухолями толстой кишки) является применение Фортранса (макрогола) – слабительного средства, наиболее эффективно освобождающего толстую кишку от каловых масс. Действие макрогола обусловлено образованием водородных связей с молекулами воды и удержанием ее в просвете кишки. Вода разжижает содержимое кишечника и увеличивает его объем, усиливая перистальтику и тем самым оказывая слабительный эффект. Препарат полностью эвакуируется из кишечника вместе с его содержимым. Фортранс не всасывается в кишечнике и не метаболизируется в организме, выводится в неизмененном виде. Подготовку толстой кишки с помощью Фортранса проводят следующим образом. Утром за сутки до исследования пациент принимает легкий завтрак. В последующем пациент не обедает и не ужинает (только сладкий чай).Около полудня пациент готовит 3 литра прохладной кипяченой воды и растворяет в ней 4 пакетика Фортранса. Раствор принимают порциями по 100мл с таким расчетом, чтобы к вечеру осталось 100-200мл раствора. Данную порцию раствора пациент принимает утром в день исследования с таким расчетом, чтобы прием препарата был закончен за 3 часа до проведения процедуры. Разрешается легкий завтрак.

Не рекомендуется проводить подготовку больных перед колоноскопией с применением вазелинового масла в качестве слабительного, поскольку масло, попадая на оптику эндоскопа, вызывает ее замутнение и ухудшает качество осмотра. Следует помнить, что после цисто – и ректоскопии больные могут испытывать боли, неприятные ощущения при мочеиспускании и дефекации, при этом иногда отмечается примесь крови в моче и кале. В этих случаях болевые ощущения хорошо снимает свечи с анестезином, белладонной.

Несколько отличается подготовка больных к экстренным эндоскопическим исследованиям. Так, при проведении экстренной ФЭГДС по поводу гастродуоденального кровотечения требуется максимально быстрое освобождение желудка от крови, пищевых масс. С этой целью производят установку толстого желудочного зонда и выполняют промывание желудка ледяной водой (средство гемостаза) до полного удаления жидкой крови и ее сгустков. Воду в зонд вводят шприцем Жане, эвакуация воды из желудка происходит самотеком или при создании незначительного разряжения с помощью шприца. Для эффективной подготовки желудка в данной ситуации требуется не менее 5-10 литров воды.

Для проведения экстренной колоноскопии слабительные не используют по причине длительности ожидания эффекта. После их приема для подготовки толстой кишки используют несколько очистительных клизм, а при их неэффективности – сифонную клизму до отхождения каловых масс и газов в значительном количестве.

Подготовка больных

к рентгенологическим исследованиям

Часто используемым методом исследования в хирургической клинике является выполнение рентгеноскопии или рентгенографии. В некоторых случаях (рентгеноскопия грудной клетки) особенной подготовки не требуется, и зачастую от правильной подготовки больного зависит информативность исследования.

Тщательная подготовка нужна для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. В течение 2-3 дней надо исключить из пищи черный хлеб, каши, овощи, фрукты, молоко, чтобы ограничить образование шлаков и газов; с этой же целью больным, страдающим задержкой кишечных газов, следует назначать активированный уголь или эспумизан, делать клизмы из ромашки утром и вечером, давать пить теплый настой ромашки (1 столовая ложка ромашки на стакан горячей воды) по 1 столовой ложке 4-5 раз в день. Ни в коем случае перед рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они усиливают скопление газов в кишечнике и раздражают кишечную стенку. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, а в ряде учреждений обязательно еще одну клизму утром, но не менее чем за 3 часа до рентгеноскопии.

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят натощак. Получив вечером легкий ужин, больной утром не ест, не пьет, не принимает никаких лекарств, не курит. Даже малейшие кусочки пищи и несколько глотков жидкости препятствует равномерному распределению контрастной взвеси на стенках желудка, мешают его заполнению, а никотин усиливает секрецию желудочного сока, возбуждает перистальтику желудка. У больных с нарушенной эвакуацией из желудка, перед отправкой в рентгеновский кабинет желудок опорожняют (но не промывают!) толстым зондом. Полноценное исследование может быть произведено только в том случае, если желудок пуст.

Подготовка к исследованию толстого кишечника путем ирригоскопии (введение контрастного вещества непосредственно в кишечник) незначительно отличается от описанной выше подготовки к колоноскопии. В течение 2-3 дней больному дают полужидкую, не раздражающую кишечник и легко усваивающуюся пищу. В 6 часов утра в день исследования ставят еще одну очистительную клизму, кроме того, разрешается легкий завтрак: чай, яйцо, белый сухарик с маслом. Если больной страдает запорами, целесообразно подготовить его сифонными клизмами или приемом внутрь касторового масла (Ol . ricini 30 g , per os ), а не солевыми слабительными. Возможен вариант подготовки толстой кишки с помощью Фортранса. При подготовке к рентгенологическому исследованию толстого кишечника отменяют назначения спазмолитиков или прокинетиков, так как эти лекарства, действуя на мышечные элементы кишечной стенки, могут изменять рельеф слизистой.

Контрастное вещество, делающее возможным визуализацию просвета пищеварительной трубки, обычно вводят в рентгеновском кабинете. При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному дают пить бариевую взвесь различной консистенции, разводя порошок бария соответствующим количеством воды, а при исследовании толстого кишечника ее вводят в клизме. Кроме того, существуют способы исследования, предусматривающие предварительный прием контрастных веществ внутрь. Так, иногда больному в отделении (нужно обязательно уточнить время дачи контрастного вещества) дают выпить бариевую взвесь (в каждом отдельном случае важно узнать, сколько граммов бария и в каком объеме воды надо развести), а на другой день в определенное время направляют его в рентгеновский кабинет: к этому времени бариевая взвесь должна заполнить исследуемые отделы кишечника. Так исследуют илеоцекальный угол кишечника или устанавливают место препятствия при кишечной непроходимости. Обычно после исследования врач – рентгенолог говорит больному, нужно ли ему прийти повторно в этот же день или завтра. В некоторых случаях больного предупреждают, чтобы он еще какой-то срок поголодал (например, при задержке эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки) или воздержался от дефекации (при исследовании толстой кишки) и снова пришел в определенный час в рентгеновский кабинет. Иногда рентгенолог просит больного полежать в определенной позе (например, на правом боку).

Исследование мочевых путей (урография) включает обзорную (без применения контраста) урографию, экскреторную или выделительную (внутривенно вводят контрастное вещество, которое выделяется почками и делает видимыми мочевыводящие пути: почки с лоханками и чашечками, мочеточники и мочевой пузырь), а также ретроградную (контрастный препарат вводят через катетер непосредственно в мочеточники или даже в почечную лоханку с тем, чтобы заполнить всю мочевую систему – от почки до мочевого пузыря включительно).

Урография требует тщательной подготовки кишечника (очистительная клизма вечером и рано утром), чтобы скопления газов и каловых масс не препятствовали выявлению камней мочевыводящих путей. Утром в день исследования можно позволить больному выпить стакан чая с кусочком белого хлеба. Перед исследованием мочевых путей не нужно заставлять больного лежать, а наоборот, рекомендовать ему прогуливаться. Как и перед другими рентгенологическими исследованиями, больной должен помочиться. Этим ограничивается подготовка к обзорной урографии, задача которой состоит только в выявлении почечной тени (по которой можно приблизительно судить о положении или величине почек) и крупных камней. При экскреторной урографии вводят в рентгеновском кабинете внутривенно медленно водорастворимый контрастный препарат. Внутривенное введение препарата осуществляет процедурная сестра палатного отделения. При проведении экстренной урографии, помимо рентгенолога, рядом с больным должен находиться лечащий врач, готовый оказать помощь в случае развития нередкой аллергической реакции на контрастное вещество. Обычно при внутривенном введении контраста больной ощущает слабую боль или жжение по ходу вены, иногда горечь во рту. Эти ощущения быстро проходят. Следует помнить, что случайное экстравазальное введение некоторых контрастных веществ может приводить к явлениям тромбофлебита, некроза жировой клетчатки.

Для рентгенологического исследования черепа подготовки не требуется (женщины должны вынуть из прически шпильки и заколки). При снимке костей конечностей следует удалить с кожи йод, заменить массивные масляные повязки легкими асептическими, снять полосы липкого пластыря. Если наложена гипсовая повязка, надо уточнить у врача, делать ли снимок в повязке или ее нужно снять. Это обычно делается в присутствии врача, который после осмотра еще невысохшего снимка решает вопрос о дальнейшей иммобилизации. Надо хорошо усвоить, что сопровождающему персоналу без особой инструкции врача нельзя снимать гипсовую повязку, придавать конечности необходимое для снимка положение, перевозить больного, не фиксируя конечность. Эти правила имеют особое значение для травматологических или ортопедических больных, но о них следует знать и персоналу, ухаживающему за больными хирургических отделений, где иногда производятся вмешательства на костях и суставах. Для снимка плечевого пояса (лопатка, ключица), грудины, ребер, шейного и грудного отделов позвоночника особой подготовки не требуется. Напротив, для качественного рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника требуется предварительное освобождение кишечника, поэтому клизмы и ограничение пищевого режима накануне исследования необходимы.