Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Реферат
"Виды инфузионной терапии"
Пенза 2008
План
3. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
4. Корригирующая терапия при метаболической алкалозе
5. Корригирующая терапия при метаболической ацидозе
Литература
1. Базисная инфузионная терапия
Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000–1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850–1500 мл), из них 60% жидкости теряется через кожу и 40% – через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и, особенно, потоотделении, которое может достигать 1000–3000 мл в сутки.
Исходя из вышеизложенного, средняя физиологическая потребность в воде (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м 2 поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность определяется как 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания водно-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная толерантность на каждый 1 м 2 за 24 часа – 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям водно-электролитного баланса.
Для обеспечения физиологической потребности в электролитах необходимо ежедневное поступление 50–70 ммоль натрия, 50–70 ммоль калия, 100 г. углеводов и 30–40 г. белков на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальная потребность в натрии и калии составляет по 10 ммоль на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальное количество углеводов равно 75 г. на 1 м 2 поверхности тела в сутки.
Эти ингредиенты могут быть введены путем расчета или используются растворы базисной ориентации. Растворы углеводов (раствор глюкозы 5% или 10%, раствор фруктозы 5% или 10%) обеспечивают потребность в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения потребности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с половинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионные растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть использован ионостерил-ВАЗ в средней доле 1500 мл/м 2 со скоростью введения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суточную потребность в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000–2500 мл/сут) покрывает суточные потребности, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль калия, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата.
Если нет официнальных растворов, базисные растворы могут быть составлены путем смешивания растворов глюкозы с концентратами электролитов или параллельного введения растворов глюкозы и растворов типа Рингера или лактасола в соотношении 1:1. Недостаток калия обеспечивается путем введения калиевого концентрата в инфузионную смесь. Инфузионная программа при базисном обеспечении составляется на 24 ч и в этот промежуток времени контролируются состояние больного, параметры гемодинамики, ЧД, сознание, диурез, ионограмма, КОС. Раствор электролитов с сорбитолом (Na + – 45, К + – 25, Mg 2+ – 5, Сl - – 45, ацетат – 20, фосфат – 10 ммоль/л) гарантирует при достаточной дозировке обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Его следует вводить, когда не требуется значительной коррекции. При отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и невозможности энтерального питания особое значение приобретает парентеральное питание.
2. Корригирующая инфузионная терапия
Корригирующая инфузионная терапия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями. Примером корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признаками тяжелой дегидратации являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объем при тяжелой дегидратации определяется из расчета 2,4–3 л/м 2 /сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в растворе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раствор должен вводиться медленно в течение 24 часов.
Расчет дозировки производят исходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. Инфузионная терапия должна меняться в зависимости от многих клинических проявлений: состояния кровообращения, самочувствия больного, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием рационально выбранной терапии является распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное значение следует придавать анамнезу, который в ряде случаев оказывается решающим как в установлении этиологии заболевания, так и объема и состава жидкостных потерь. Клинические симптомы должны быть тщательно проанализированы в соответствии с данными исследования. Все это должно сформировать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к лечению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, возникающих при данном заболевании (состоянии).
На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Последняя должна проводиться под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с мониторингом всех жизненно важных функций организма. При проведении инфузионной терапии следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водно-электролитного дисбаланса. Несмотря на их точность, следует помнить, что они представляют собой "моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма" и отражают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения вследствие регуляторных и компенсаторных механизмов. Поэтому важное значение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред следует придавать тщательному измерению всех потерь или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Выведение жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела. Очень трудно измерить так называемые внутренние потери – депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. Этот дефицит невозможно установить также при измерении массы тела. В любой ситуации организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответствующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстренной предоперационной подготовки, срочная операция, ОПН и другие нарушения)
При осуществлении программы инфузионной терапии необходим комплексный подход к устранению всех нарушений водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического баланса. Коррекция какого-либо одного нарушения без учета всех видов нарушений недостаточна и может ухудшить состояние больного. Количественные и качественные параметры инфузионной терапии следует увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной.
3. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений
Гипертоническая дегидратация. Причины: недостаток питьевой воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у больных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, обильным потоотделением, гипервентиляцией, полиурией с низкой плотностью мочи, потерей свободной воды; острые инфекционные процессы; сепсис; астматическое состояние; заболевания почек; сахарный и несахарный диабет. Распознавание гипертонической дегидратации основано на клинических и лабораторных данных (жажда, олигурия, мозговые симптомы, повышение концентрации натрия в плазме).
Лечение заключается в ликвидации дефицита свободной воды путем внутривенного введения растворов глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. Глюкоза метаболизируется, а вода восполняет дефицит внеклеточной жидкости, снижает ее осмолярность и поступает в клетки. Ориентировочно объем инфузий может быть определен по концентрации натрия в плазме,Ht, диурезу и восстановлению нормальной осмолярности плазмы.
Изотоническая дегидратация. Причины: заболевания желудочно-кишечного тракта (холера, острый гастрит, острый энтероколит, пищевые токсикоинфекции, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, желудочные и кишечные свищи), потери крови и плазмы, обширные раневые процессы, ожоги, множественная механическая травма, изостенурия, полиурия. Теряемая жидкость изотонична плазме.
Клинические симптомы указывают на дефицит изотонической жидкости (снижениеЦВД, гиповолемия, циркуляторные нарушения, олигурия). Концентрация натрия в плазме не изменена.
Лечение проводят преимущественно изотоническими электролитными растворами, при циркуляторной недостаточности и шоке дополнительно вводят плазмозамещающие растворы. Дозировка и скорость инфузий зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической картиной. При умеренных дефицитах, если нет продолжающихся потерь, назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5–3,5 л/сут. При выраженных потерях объем инфузий достигает 5 л/сут и более. Инфузионный раствор должен соответствовать основным целям терапии и корригировать не только объем, но и ионный состав и сдвиги КОС. При шоке проводят весь комплекс противошоковых мероприятий. Циркуляторные нарушения при изотонической дегидратации возникают раньше, чем при гипертонической. В экстренной ситуации для определения объема инфузионной терапии используется показатель ЦВД.
Гипотоническая дегидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающих потери воды (болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, "сольтеряющая почка"); заболевания, вызывающие изотоническую дегидратацию и приводящие к истинному дефициту натрия в сочетании с относительным избытком свободной воды; гипотонической дегидратации способствует энергичное восполнение потерь жидкости безэлектролитными растворами.
Диагноз подтверждается на основании клинических и лабораторных данных (выраженная гиповолемия, сердечнососудистые нарушения, снижение концентрации натрия в плазме). Основной целью лечения является ликвидация дефицита гипертонической жидкости.
Лечение проводят с помощью инфузий растворов, имеющих в своем составе натрий, при условии пониженной осмолярности плазмы. Используются растворы Рингера, изотонический раствор хлорида натрия и др. При большом дефиците натрия назначают молярный раствор хлорида натрия под контролем концентрации натрия плазмы. Не следует добиваться "гиперкоррекции". Если концентрация натрия плазмы достигнет 130 ммоль/л, то проводят обычную поддерживающую терапию.
Гипертоническая гипергидратация. Причины: ОПН, первичный или вторичный альдостеронизм, стресс, послеоперационный период; быстрое введение растворов, содержащих натрий, особенно у больных с сердечной недостаточностью и циррозом печени. Для гипертонической гипергидратации характерны гиперволемия, жажда, симптомы, свидетельствующие о перегрузке сердечнососудистой системы, повышении концентрации натрия в плазме.
Основная цель лечения – ликвидация избытка гипертонической жидкости. Вводят изотонические растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом. Контролем адекватности проводимой терапии служат повторные определения концентрации электролитов и осмолярности плазмы, ОЦК, ЦВД и строгий учет выделяемой мочи.
Изотоническая гипергидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся отеками, – сердечная недостаточность, болезнь Кушинга, токсикоз беременности, цирроз печени, заболевания почек, анасарка, асцит, особенно на фоне чрезмерных инфузий изотонических растворов хлорида натрия.
Лечение : ограничение введения натрия и воды, стимуляция диуреза осмодиуретиками или салуретиками, дробное внутривенное введение альбумина, терапия основного заболевания. С учетом побочного действия диуретиков применяют: фуросемид – при гиперволемии и метаболическом ацидозе, этакриновую кислоту – при метаболическом ацидозе, диакарб – при метаболическом алкалозе. Инфузий растворов, содержащих воду и натрий, прекращают или резко ограничивают.
Гипотоническая гипергидратация. Причины: тяжелые истощающие заболевания, приводящие к увеличению массы тела, сердечная или почечная недостаточность, послеоперационный период, стресс, менингит, чрезмерные инфузий бессолевых растворов. В клинической картине симптомы отравления водой, концентрация натрия в плазме снижена.
Лечение: осторожное дробное введение молярного раствора хлорида натрия под контролем ионограммы плазмы, осмотические диуретики для выведения избытка воды, кортикостероиды, парентеральное питание, лечение основного заболевания.
Гипоосмолярный синдром – состояние, характеризующееся снижением осмолярности плазмы и развитием неспецифической неврологической симптоматики. Основная причина – снижение концентрации натрия в плазме. Лечение проводят лишь в случаях острого гипоосмоляльного синдрома, возникшего в течение короткого промежутка времени (заболевания и состояния, приводящие к значительной потере натрия, не восполняемой в процессе лечения, – перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит, острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, форсированный диурез, увеличение поступления воды при олигурии).
Клиническая симптоматика обусловлена перенасыщением клеток водой: мозговые симптомы, олигурия, понижение осмолярности плазмы, гипонатриемия.
Лечение. При значительном снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л), гипонатриемии и гиповолемии применяют главным образом гипертонические (молярные или 5%) растворы хлорида натрия под постоянным контролем объема крови, ЦВД, концентрации натрия в плазме и диуреза. При этом следует избегать быстрой коррекции. Инфузий растворов, содержащих натрий, проводят с убывающей скоростью, в течение 24 часов вводят до 600 ммоль натрия, в первые 12 часа – примерно 50% раствора. Одновременно назначают осмодиуретики. При повышении концентрации натрия до 130 ммоль/л введение гипертонического раствора хлорида натрия прекращают. В дальнейшем назначают изотонические электролитные растворы: раствор Рингера, лактасол. В процессе лечения важно создать отрицательный водный баланс, что необходимо для лечения клеточной гипергидратации.
При гиперволемической и нормоволемической гипоосмолярной гипонатриемии следует применять менее высокие концентрации хлорида натрия (3% раствор) с добавлением растворов калия, если нет почечной недостаточности. Обязательно назначают сильные диуретики (маннитол, фуросемид) для создания отрицательного водного баланса и предупреждения опасной гиперволемии. Лечение должно быть направлено на восстановление нормальной осмолярности плазмы. Контролем служат данные осмометрии и концентрации натрия в плазме, определение объема крови, учет вводимой и теряемой жидкости. При этом большое значение придают лечению основного заболевания. По мере ликвидации гипоосмолярной гипонатриемии отмечается регрессирование наиболее опасных проявлений водной интоксикации, в том числе мозговых нарушений.
Гиперосмолярный синдром, обусловленный гипернатриемией.
Причины:
потери и недостаточное поступление безэлектролитной воды, бесконтрольное применение инфузионных электролитных растворов, содержащих большое количество натрия, длительное лечение осмодиуретиками и глюкокортикоидами. Кома развивается при значительном увеличении осмолярности плазмы (более 340 мосм/л). С самого начала следует прекратить введение растворов, содержащих натрий. Назначают растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения натрия применяют лазикс. Необходимо опасаться быстрой коррекции гиперосмолярности. Лучшим контролем эффективности лечения служат повторные измерения осмолярности плазмы и концентрации натрия.
4. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе
При метаболическом алкалозе применяют изотонический раствор хлорида натрия или раствор Дарроу. При выраженной гипохлоремии назначают молярный раствор хлорида натрия (5,85%). Рекомендуется использование готовых форм – раствор Дарроу с добавлением хлорида калия. Лечение проводят, ориентируясь на номограмму. В последнее время пересмотрены прежние рекомендации лечения метаболического ацидоза хлористоводородной кислотой. Ее не вводят, ориентируясь на то, что организм постоянно вырабатывает кислоты, которые могут быстро вызвать метаболический ацидоз. Главным в лечении метаболического алкалоза является устранение дефицита натрия, калия и хлора, прекращение диуретической терапии. Кроме этого, рекомендуется назначать растворы глюкозы. Следует учитывать, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью имеющийся метаболический алкалоз не требует лечения.
5. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе
Главная задача – выявление и лечение основного заболевания (диабет, почечная недостаточность, шок). До последнего времени бытовало мнение о необходимости использования бикарбоната натрия во всех случаях документированного метаболического ацидоза, однако в последнее время эта точка зрения оспаривается. Назначение бикарбоната натрия вызывает сдвиг кривой диссоциации влево и ухудшает снабжение тканей кислородом. При диабете терапия ацидоза основывается на введении достаточных доз инсулина. Введение бикарбоната натрия показано лишь при диабетической коме с рН ниже 7,0. Назначение бикарбоната натрия показано в случае потерь аутогенных щелочей (при диарее, кишечных свищах), при ожогах, больших операциях, остановке сердца. Разовая доза – не более 1 ммоль/кг массы тела.
6. Осложнения инфузионной терапии
Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает сосудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30–40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.
Флебиты развиваются при использовании растворов с очень низким или высоким рН. При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Однако описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостимуляции. Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровождается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступором, комой, плеторой верхней половины тела (синдром верхней полой вены). Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом. При тромбозе верхней полой вены показано назначение антикоагулянтов и фибринолитических средств, а при воспалительных процессах проводят антибактериальную терапию.
При внутриартериальных вливаниях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. Перед началом инфузии рекомендуется вводить раствор новокаина в сочетании с гепарином периартериально или в артерию для уменьшения риска подобных осложнений.
Анафилактические и аллергические реакции возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллергоанамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.
Осложнения как последствия измененного гомеостаза. Водная интоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анасарка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; изменения осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудшение почечной функции).
Специфические осложнения: гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.
Осложнения, связанные с переливанием крови: трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характера), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий.
Литература
1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,М.В. Неверовой, А.В. Сучкова,А.В. Низового; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.
Эти осложнения возникают в результате пирогенных посттрансфузионных реакций , причинами которых могут быть: 1) нарушение технологии приготовления стерильных растворов в аптечных условиях; 2) вливание полиионных растворов, которые предварительно не были подогреты до температуры 37 °С; 3) пирогенные свойства резины систем многоразового применения; 4) недостаточно химически чистый натрия гидрокарбонат.
Пирогенные реакции после или во время внутривенной инфузии могут клинически протекать различно. Нами выявлялись пирогенные реакции как во время инфузии растворов, так и спустя 15-20 мин после их окончания. У 62,3 % больных пирогенные реакции сопровождались значительным повышением температуры (до 39,5- 40,5 °С), у 97,1 % - потрясающим ознобом, у 11,5 % - судорогами конечностей; у 44,5 % больных пирогенные реакции сопровождались артериальной гипотензией.
Посттрансфузионные пирогенные реакции купировали путем внутривенного введения 2 % раствора супрастина (1-2 мл), 2,5 % раствора пипольфена (2 мл), 1 % раствора димедрола (2 мл). При пирогенной реакции, сопровождаемой артериальной гипотензией, целесообразно внутривенное введение 90-120 мг преднизолона. При артериальной гипертензии вводить преднизолон нельзя!
Однако наиболее эффективным методом лечения пирогенных реакций
следует признать внутривенное или подкожное введение 1 мл 2 % раствора промедола, являющегося мощным антигистаминным средством. Купирование пирогенной реакции в случаях использования промедола занимает обычно 1-2 мин. При применении пипольфена или супрастина клинический эффект был более поздним (через 5-10 мин).
При ознобе, обусловленном пирогенной реакцией, целесообразны применение теплых грелок к рукам и ногам, теплое питье.
Следует отметить, что пирогенные реакции после применения регидратационных растворов заводского приготовления наблюдались крайне редко и, по-видимому, были связаны с индивидуальной непереносимостью пациентом тех или иных компонентов растворов. Учитывая, что часть пирогенных реакций связана с системами многократного употребления, целесообразна полная замена последних на разовые системы однократного применения.
Необходимо помнить, что при использовании систем многократного употребления
сохраняется угроза заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В, С, D.
При инфузии полиионных кристаллоидных растворов
в центральные и периферические вены с большой скоростью могут возникнуть осложнения: 1) повышение давления в малом круге кровообращения, по данным В.А.Малова (1984), уровень давления возрастал в 2,4 раза; 2) развитие турбулентности кровотока в крупных сосудах и правом отделе сердца с увеличением общего сопротивления кровотоку и дополнительной нагрузкой на правый отдел сердца.
О функциональной перегрузке правого желудочка сердца у больных с острыми кишечными инфекциями имеются сообщения в литературе. Исследователи связывали развитие гипертензии в малом круге кровообращения у больных сальмонелле-зом с резким усилением синтеза эндогенных простаглан-динов, отражающимся на сократительной способности миокарда правого желудочка сердца. При этом снижение систолического АД сочетается с увеличением общего легочного сопротивления.
Мы неоднократно встречались с увеличением ЦВД у больных с острыми кишечными инфекциями, которым проводилась регидратация с использованием центральных вен. Увеличение ЦВД до 15-18 см вод.ст. свидетельствовало об угрозе перегрузки правого отдела сердца. В этих случаях целесообразно: 1) применение симпатомиметиков (допамин) и 2) проведение регидратации через периферические вены с уменьшением скорости введения растворов.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Критические состояния организма могут быть обусловлены недостатком жидкости и в организме. При этом в первую очередь нарушается работа сердечно-сосудистой системы из-за гемодинамических расстройств.
Инфузионная терапия направлена на восстановление объема жидкости и концентрации электролитов в организме. Такой способ лечения часто применяется при инфекционных заболеваниях.
Что такое инфузионная терапия
Инфузионная терапия — внутривенное введение препаратов
Инфузионная терапия подразумевает непосредственное вливание лекарственных веществ внутривенным путем через иглу или катетер.
Как правило, такой способ введения направлен на восстановление постоянства внутренней среды организма. Также это эффективный способ терапии в случае, если оральный способ введения лекарств невозможен.
Заболевания, при которых обычно необходима инфузионная терапия, включают , обезвоживание, желудочно-кишечные патологии и отравления.
Было доказано, что при определенных болезнях внутривенный способ гидратации является более эффективным. Так, если у пациента постоянная рвота на фоне отравления, пероральное введение жидкости не представляется возможным.
Доставка воды, минеральных и питательных веществ, минующая , не лишена минусов. Как и любая другая инвазивная процедура, инфузионная терапия может стать причиной инфекционного процесса, воспаления вены и кровоизлияния.
Кроме того, для многих пациентов такой способ лечения может быть болезненным. Тем не менее внутривенное введение лекарств может быть незаменимым при критических состояниях. Ежегодно инфузионная терапия спасает жизни огромного количества людей.
Данный вид терапии был разработан в начале XIX века для лечения холеры. Обезвоженным пациентам вводили растворы соды внутривенным путем. Ближе к двадцатому веку большую эффективность показали растворы поваренной соли.
Позднее, на протяжении двадцатого века ученые разработали несколько видов заменителей крови, основанных на органических и неорганических искусственных компонентах.
Физиологические аспекты
Растворы для инфузионной терапии
Организм содержит огромное количество воды в составе крови, спинномозговой жидкости, внутриклеточных и внеклеточных компонентов. Поступление жидкости вместе с пищей и выделение воды через потовые железы и мочевыводящую систему позволяет поддерживать определенный баланс.
Различные заболевания могут значительно уменьшать объем жидкости и провоцировать опасные состояния. К наиболее опасным ситуациям относят неконтролируемую рвоту, усиленное мочеиспускание, диарею на фоне и непосредственную кровопотерю.
Клетки и органы страдают от недостатка воды по разным причинам. Во-первых, вода является универсальным растворителем и средой для важнейших внутриклеточных процессов. Во-вторых, в жидкости содержатся электролиты, необходимые для проведения электрических сигналов и обеспечения других важных процессов.
Таким образом, значительная потеря жидкости приводит к следующим основным нарушениям:
- Снижение кровяного давления на фоне недостаточного объема крови.
- Поражение нервной системы, обусловленное недостатком питательных и минеральных веществ.
- Клеточные изменения, связанные с нарушением осмотического баланса.
- Мышечная слабость из-за потери возможности сокращаться. Также наблюдается и в мышечной оболочке сердца.
Основными электролитами, необходимыми для работы сердца, являются натрий, калий, и кальций. Все эти вещества также вымываются из организма при рвоте, диарее, кровопотери и избыточном мочеиспускании. Дальнейшие изменения кислотно-щелочного баланса крови лишь усугубляют ситуацию.
Поступление питательных веществ и витаминов также имеет значение. При различных структурных и функциональных патологиях желудочно-кишечного тракта может быть ограничен как обычный способ питания, так и инструментальные способы введения пищевых субстратов. Длительный дефицит белка, углеводов и жиров становится причиной снижения массы тела и дистрофических процессов в органах.
Цели и задачи
Главной целью инфузионной терапии является поддержание постоянства внутренней среды организма. Это включает восстановление минеральных и питательных веществ, регидратацию и коррекцию кислотно-щелочного баланса.
Внутривенный способ терапии часто обусловлен нарушением функций желудочно-кишечного тракта, когда обычный способ питания не представляется возможным. Также при тяжелом обезвоживании для регидратации применяется только инфузионная терапия.
К второстепенным целям терапии относят дезинтоксикацию. Так, при тяжелых инфекционных заболеваниях и отравлениях в крови могут накапливаться вредные вещества, токсины, нарушающие функции тканей и органов.
Внутривенное замещение жидкостей ускоряет процесс удаления токсинов из организма и способствует скорейшему выздоровлению пациента.
При использовании инфузионной терапии должны быть учтены следующие главные принципы:
- Введение лекарственных компонентов необходимо для экстренного восстановления гомеостаза и ликвидации патофизиологических состояний.
- Терапия не должна усугублять состояние пациента.
- Строгий лабораторный контроль во избежание избыточного введения компонентов.
Соблюдение этих принципов делает такой способ терапии наиболее безопасным и эффективным.
Показания к применению
Инфузионная терапия имеет огромное значение в лечении
Как уже было сказано, основным показанием является нарушение баланса жидкости, минеральных и питательных веществ в организме.
При этом внутривенный способ доставки жизненно необходимых компонентов в кровь должен быть обусловлен неэффективностью других методов терапии.
Основные состояния, требующие внутривенных вливаний:
- Обезвоживание – резкий дефицит жидкости в организме. К признакам этого состояния относят сильную жажду, слабость, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и различные неврологические нарушения. Критическим показателем является потеря более 20% жидкости.
- Инфекционные заболевания, сопровождающиеся обильной рвотой и жидким стулом. Как правило, это инфекции органов пищеварения, обусловленные попаданием токсинов, вирусов и бактериальных клеток вместе с пищей. Целью лечения является не только восстановление жидкостного баланса, но и удаление токсинов.
- Токсические поражения организма на фоне отравления, приема наркотиков и . Специальные растворы помогают нейтрализовать вредные вещества и вывести их из организма.
- Избыточное выделение мочи. Состояние может быть обусловлено электролитными нарушениями, поражением мочевыводящей системы, сахарным диабетом и другими патологиями.
- Значительная кровопотеря на фоне травм и патологий внутренних органов.
- Ожоговая болезнь, нарушающая баланс жидкости и электролитов в тканях.
- Психические заболевания, при которых пациент отказывается от приема пищи.
- Шоковые состояния, требующие реанимационных мероприятий.
Перед применением инфузионной терапии проводится тщательная лабораторная и инструментальная диагностика. Еще во время физического обследования пациента врачи могут выявить опасное состояние при появлении таких симптомов, как сухость кожи, нарушение дыхания и сухость слизистых оболочек.
С помощью анализов определяется концентрация электролитов в крови и наличие токсинов. По мере возобновления жидкостного и электролитного баланса врачи также контролируют лабораторные показатели.
Методика и способы
Для внутривенной инфузионной терапии обычно используется капельница. Длинная трубка соединена с упаковкой лекарственного раствора на штативе.
Перед введением препарата кожа в области прокола обрабатывается антисептиком и при необходимости используется жгут. Затем проводится венепункция, открытие зажима и настройка скорости поступления раствора.
Способ прокола вены может иметь разные показатели травматичности. Это может быть обычная игла или специальный катетер. Также методика терапии зависит от используемого сосуда. Раствор может быть введен в центральные или периферические вены.
С точки зрения уменьшения рисков предпочтительно использование подкожных вен, однако в некоторых случаях это невозможно. Также крайне редко применяется внутрикостный и артериальный доступ.
Врач определит, какой раствор необходим конкретному пациенту. Это может быть стандартный физиологический раствор, содержащий хлорид натрия, питательный раствор или заменитель крови. При этом специалист ориентируется на тяжесть состояния и лабораторные показатели крови.
Энтеральное и парентеральное питание
Инфузионная терапия должна проводится в строго стерильных условиях
Энтеральный способ доставки питательных веществ и жидкости в организм является естественным. Пищевые субстраты поступают в желудочно-кишечный тракт и всасываются через слизистую оболочку, попадая в кровеносные и лимфатические сосуды.
Парентеральное введение, к которому относится инфузионная терапия, предполагает непосредственную доставку жизненно важных компонентов в кровь. У каждого способа есть свои плюсы и минусы.
Показания для парентерального питания:
- Структурные патологии кишечника.
- Выраженное расстройство функций почек.
- Изменение длины кишечника после оперативных вмешательств.
- Ожоги.
- Недостаточная деятельность печени.
- и другие хронические воспалительные заболевания кишечника.
- Отказ от приема пищи из-за психических расстройств.
- Непроходимость отделов желудочно-кишечного тракта.
Именно в перечисленных случаях парентеральный способ введения питательных веществ является предпочтительным и крайне необходимым. Как правило, в состав растворов входят белки, жиры, углеводы, вода, минеральные компоненты и витамины.
К возможным противопоказаниям относят воспалительные заболевания кровеносных сосудов.
Риски и осложнения
Несмотря на то, что соблюдение основных принципов инфузионной терапии обеспечивает высокие показатели безопасности, не исключено возникновение осложнений.
Основные побочные эффекты не отличаются от любой другой внутривенной терапии и включают образование подкожных гематом, возникновение инфекционных процессов и воспаление сосудов.
К дополнительным рискам, связанным непосредственно с инфузионной терапией и регидратацией, относят:
- Избыточное введение жидкости.
- Избыточное введение определенных электролитов. Это приводит к нарушению кислотно-щелочного баланса крови и расстройству функций органов.
- на компоненты раствора.
В большинстве случаев осложнения легко поддаются коррекции. Для устранения синяков и инфильтратов используются методы физиотерапии.
Местное воздействие тепла помогает устранять подкожные скопления крови. В домашних условиях можно использовать специальные компрессы. Инфекционные и аллергические процессы, в свою очередь, устраняются медикаментозным путем.
Таким образом, инфузионная терапия является одним из самых важных способов неотложной помощи при нарушении постоянства внутренней среды организма. Метод применяется в реанимационных, терапевтических и других отделениях больниц.
Максимум полезной информации об инфузионной терапии — в видеосюжете:
Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!
Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.
История
Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.
Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.
В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.
Показания и противопоказания
Проведение инфузионной терапии показано при:
- любых разновидностях шока;
- гиповолемии;
- кровопотере;
- потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
- отравлениях;
- нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
- алкалозе;
- ацидозе.
Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.
Цели, задачи, направления
Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:
Программа
Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.
Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.
С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.
Система для переливания инфузионных растворов
В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:
- Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
- Воздушную металлическую иглу.
- Магистральную трубку.
- Инъекционный узел.
- Регулятор тока жидкости.
- Насос инфузионный.
- Коннектор.
- Инъекционную иглу.
- Роликовый зажим.
Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.
Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.
Расчет инфузионной терапии
Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.
Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:
- если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
- при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
- при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.
Волюмокоррекция
Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.
Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.
Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).
Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.
Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.
Регидратация
При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:
- Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
- Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
- Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.
Гемореокоррекция
Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.
Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса
Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.
Обменкорригирующая инфузия
Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.
К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.
Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.
К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.
Инфузии у детей
Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.
Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.
При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».
100 - (3 х возраст в годах).
Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.
Осложнения
При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:
- Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
- Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
- Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
- Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.
Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.
В заключение
Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Осложнения, возникающие при проведении ИнфТ, обычно бывают связаны либо с недостаточным владением методом ИнфТ, либо обусловлены неправильной оценкой состояния больного или выбором неверной терапевтической тактики, иногда реактивностью больного и другими причинами .
Перегрузка жидкостью
обычно бывает обусловлена избыточным объемом инфузии, необоснованным применением препаратов волемического действия, неадекватным качественным составом растворов (неправильным соотношением Na-содержащих растворов и глюкозы) и неоправданно высокой скоростью инфузии.
Перегрузка жидкостью клинически может проявляться отёком лёгких, отёком головного мозга или сердечной недостаточностью. Клинические признаки этого осложнения представлены в таблице.
Таблица.
Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
| Системы и органы | Клинические проявления |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия Глухость сердечных тонов Артериальная гипертензия Повышенное наполнение и напряжение периферического пульса Высокое ЦВД Увеличение контурирования вен |
| Дыхательная | Затруднение дыхания Тахипноэ Появление или нарастание влажных хрипов при аускультации Рентгенологически: затемнение в области корня легких |
| ЦНС | Головная боль Нарушения сознания Судороги |
| Кожные покровы и слизистые | Повышенная влажность кожи и слизистых Периферические отеки |
| Прочие | Нарушение самочувствия Беспокойство Отказ от приема жидкости через рот Увеличение массы тела Жалобы на боль в груди |
Лечение в случаях перегрузки жидкостью включает:
Исключение растворов волемического действия и растворов глюкозы.
Резкое ограничение скорости инфузии или временное прекращение парентерального введения жидкости.
Лазикс в/в 1-2 мг/кг.
Симптоматическое лечение развившегося синдрома (кислородотерапия, инотропные, противосудорожные препараты, мероприятия, направленные на снижение ВЧГ).
Клинические проявления и лечение рассмотрены в соответствующих разделах
Пирогенные реакции обусловлены наличием пирогенных микропримесей в переливаемых растворах. Обычно возникают при использовании аптечных инфузионных растворов, реже официнальных инфузионных сред. Иногда пирогенные реакции встречаются на вливание естественных и искусственных коллоидных растворов, препаратов плазмы.
Клинические проявления пирогенных реакций включают гипертермические реакции с внезапным подъемом температуры и ознобом.
Лечение пирогенных реакций:
Прекращение введения вызвавшего реакцию раствора (в дальнейшем используют только официнальные растворы).
Антипиретики.
Глюкокортикоиды (например, преднизолон 2-3 мг/кг).
Антигистаминные средства.
В первом случае гиперчувствительности (анафилаксия) в основе патогенеза лежит реакция антиген-антитело с последующим вовлечением базофилов и мастоцитов и выбросом медиаторов воспаления.
Во втором случае (анафилактоидные реакции) имеет место прямое воздействие повреждающего агента на те же субстраты с их дегрануляцией или действие на органы-мишени с аналогичными последствиями.
Различия между анафилактическими и анафилактоидными реакциями касаются лишь начального звена механизма, а в дальнейшем процессы протекают однотипно и не имеют значительных различий ни в клинике, ни в лечении
Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций включают нарушения со стороны различных систем и органов, которые представлены в таблице.
Таблица.
Клинические проявления аллергических и анафилактоидных
реакций
| Системы и органы | Клинические проявления |
| Сердечно-сосудистая | Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Снижение СВ |
| Дыхательная | Асфиксия Бронхоспазм |
| ЦНС | Страх Нарушения сознания Судороги Непроизвольные мочеиспускание и дефекация |
| ЖКТ | Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул |
| Кожные покровы | Крапивница Отеки |
В тяжелых случаях развивается анафилактический или анафилактоидный шок.
Клинические признаки анафилактического/анафилактоидного шока представлены в таблице.
Таблица.
Клинические проявления анафилактического шока
| Системы и органы | Клинические проявления |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Глухие тоны сердца Снижение наполнения пульса |
| Дыхательная | Стридор Асфиксия вследствие отека верхних дыхательных путей (языка, мягкого неба, гортани); Бронхоспазм |
| ЦНС | Головная боль Страх смерти Возбуждение Нарушения сознания Судороги Кома |
| ЖКТ | Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул |
| Кожные покровы | Бледность Цианоз кожных покровов Отеки |
| Прочие | Резкое ухудшение общего состояния Чувство сдавления в груди |
Выделяют следующие клинические формы анафилактического/анафилак-тоидного шока:
1.Молниеносная форма (начало через 1-2 минуты после введения вещества).
2.Тяжёлая форма (начало через 5-7 минут).
3. Среднетяжёлая форма (начало до 30 минут).
Лечение
шока предполагает не только выполнение перечисленных мероприятий, но соблюдение последовательности действий:
Прекращение введения раствора или лекарства, вызвавшего шоковую реакцию.
Респираторная поддержка при нарушениях дыхания.
Адреналин.
Возможно применение других адреномиметиков: допамин > 5 мкг/кг/мин, норадреналин 2-3 мкг/кг/мин до АД 80-90 мм. рт.ст. Темп инфузии зависит от тяжести шока.
Восполнение дефицита ОЦП.
Кортикостероиды используются для лечения подострых и хронических реакций. При острых реакциях и шоке применяются после адреналина и инфузионных растворов.
Купирование бронхоспазма.
обусловленыфизико-хими-ческими свойствами инфузионных сред, а также связанны со способом парентерального введения жидкости.
При вливании в периферические вены высокомолекулярных и высокоосмолярных растворов (> 600 мосм/л) флебиты развиваются уже на 2-е сутки, холодных и кислых растворов (рН
Клинические признаки
флебита периферических вен включают болезненность и гиперемию по ходу вен.
Лечение:
Удаление катетера и прекращение инфузии в данный сосуд.
Полуспиртовая повязка или обработка гепариновой мазью.
Специализированная хирургическая помощь по показаниям.
Периферические венозные катетеры редко приводят к инфицированию, но чаще к флебитам. Чем меньше длина внутривенной части катетера, тем чаще возникают флебиты. При использовании катетеров средней длины (7,5-20 см) частота флебитов ниже, чем при коротких (
При использовании гепарина (у взрослых 5.000 ед каждые 6-12 часов в/в или п/к по 2.500 ед) – риск тромбоза катетеров снижается. К тому же большинство растворов гепарина содержит консерванты с антимикробной активностью.
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи и окружающей клетчатки
бывают вызваны нарушениями асептики и антисептики.
Ангиогенные инфекции, связанные с КЦВ встречаются в 3-10 случаях на 1.000 дней катетеризации, в зависимости от клиники, ухода и возраста пациентов. У детей частота этих осложнений составляет около 7 случаев на 1.000 дней катетеризации 17.
Наиболее частой причиной ангиогенных инфекций при КЦВ является нетуннельный способ катетеризации. Важную роль в миграции бактерий с кожи через область введения катетера играет материал катетера. Поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры менее резистентны к адгезии микроорганизмов. Тефлоновые, силиконовые или полиуретановые более устойчивы к вероятной инфекции.
Клинические проявления включают местную воспалительную реакцию в виде гиперемии, отёка, болезненности, гнойного отделяемого из канала по ходу катетера, ухудшения общего состояния, лихорадку неясного генеза, проявления сепсиса, обнаружение бактериальной флоры при бактериологическом исследовании.
Лечение:
Удаление катетера.
Асептическая повязка или салфетка с антисептиком, или мазевая антибактериальная повязка.
Назначение антибактериальных средств (по показаниям).
Лечение сепсиса.
Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен. При грубом манипулировании иглой возможны повреждение и разрыв сосудов с последующим развитием кровотечения, образованием гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидроторакса. Описаны случаи воздушных эмболий, отрыва катетера.
Основная их причина небрежная и поспешная работа персонала, пренебрежение деталями методик. Может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство.
В тяжелых случаях пневмо-, гемо- и гидроторакса требуется дренирование плевральной полости.
Воздушная эмболия
является одним из наиболее опасных осложнений при использовании венозных катетеров. Данное осложнение возникает при попадании воздуха в центральную вену через открытую систему катетра. Обычно это происходит, когда внутригрудное давление отрицательно по отношению к атмосферному (во время вдоха), а система катетера открыта. В этом случае возникает засасывание воздуха в центральную вену. Далее он попадает в правые отделы сердца, перекрывает вход в легочную артерию или, поступая в систему малого круга кровообращения, нарушает газообмен в легких, и приводит к симптомам острой правожелудочковой недостаточности.
Даже при небольшой разнице между внутригрудным и атмосферным давлением может быстро наступить летальный исход. Градиент давления 4 мм рт. ст. в катетере №14G может приводить к попаданию 90 мл воздуха в течение 1 секунды, что вызывает воздушную эмболию и быструю смерть 73.
Основным методом борьбы с воздушной эмболией является ее профилактика, так как, несмотря на лечение, летальность при этой патологии достигает 50%. Для повышения давления в центральных венах во время катетеризации опускают головной конец на 15-30 о ниже горизонтального уровня. При смене пробки и присоединительных элементов можно временно повысить внутригрудное давление путём задержки дыхания на выдохе. Этого можно достичь, если больного попросить громко сказать «гм», что позволяет не только повысить давление, но и определить момент его подъема.
Воздушная эмболия проявляется обычно остро развивающейся одышкой во время выполнения манипуляции, резким падением артериального давления и остановкой кровообращения. Возможно возникновение симптомов нарушения мозгового кровообращания. Иногда над правыми отделами сердца выслушивается классический шум «мельничных жерновов».
Лечение :
Поворот больного на левый бок на кровати.
Опускание головного конца.
Аспирация через катетер крови и воздуха из вены.
Оксигенация 100 % кислородом.
При необходимости выполняют прокол грудной клетки и правого желудочка и аспирируют максимально возможное количество воздуха. К сожалению, при массивной воздушной эмболии эти мероприятия малоэффективны. Проведение стандартной СЛР при остановке сердца с помощью ручного сдавления грудной клетки иногда позволяет разбить воздушный эмбол и изгнать его из ствола легочной артерии в ее мелкие ветви.
Основные исложнения инфузионно терапии представлены в таблице.
Таблица.
Основные осложнения инфузионной терапии
| Осложнения | Причины |
| Перегрузка жидкостью | Избыточный объем инфузий Применение препаратов волемического действия Неправильное соотношение натрий-содержащих растворов и растворов глюкозы Высокая скорость инфузий |
| Дисэлектролитемии | Количественные и скоростные нарушения введения отдельных растворов электролитов (Na, K, Ca, Mg, бикарбоната) |
| Пирогенные реакции | Наличие пирогенных микропримесей в результате нарушения технологии приготовления инфузионных сред |
| Анафилактические и анафилактоидные реакции | Реакция антиген-антитело Прямое действие повреждающего агента на базофилы и мастоциты или органы-мишени |
| Тромбофлебиты, тромбозы, некрозы | Физико-химические свойства инфузионных сред Нарушения в способе парентерального введения |
| Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи, окружающей клетчатки | Нарушения асептики и антисептики |
| Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен | Грубое манипулирование иглой с повреждением и разрывом сосудов, повреждением верхушки легкого, повреждение париетальной плевры Внутриплевральное введение катетера Попадание воздуха в инфузионную систему Обрезание катетра иглой или его отрыв при неправильном уходе |