ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:
Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;
Длительные операции с большой кровопотерей;
Необходимость инфузионной терапии в большом объеме;
Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;
Потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:
Синдром верхней полой вены:
Синдром Педжета-Шретера (острый тромбоз подключичной вены);
Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;
Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;
Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;
Двусторонний пневмоторакс;
Травма области ключицы.
При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.
Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.
Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.
Для КПВ необходимы,препараты: раствор новокаина 0,25% - 100 мл; раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл; 2% раствор йода; 70° спирт; антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; клеол. стерильные инструменты: скальпельстроконечный; шприц 10 мл; иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; игла для пункционной катетеризации вен; игла хирургическая; иглодержатель; ножницы; хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; емкость для анестетика, бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).
Техника катетеризации
Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.
При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.
Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.
Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
Осложнения при КПВ
Неправильное положение проводника и катетера.
Это приводит к:
Нарушению сердечного ритма;
Перфорации стенки вены, сердца;
Миграции по венам;
Паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
Скручивание катетера и образование на нем узла.
В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.
Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.
Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.
При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:
Тромбирование вены.
Тромбирование катетера,
Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.
Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.
Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.
Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке
Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.
РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.
У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.
Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.
Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.
Уход за местом манипуляции
МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ
Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать. Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.
Глава 23^ Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы и методы инвазивных манипуляций
Обязательным условием современного интенсивного лечения больных является внутривенное введение быстродействующих лекарственных веществ и инфузионных растворов. Врачи в своей практике широко используют для этого как периферические, так и центральные вены. Нередко прибегают к пункции артерий и катетеризации аорты, внутрисердечным введениям лекарственных препаратов. Для выбора наиболее оптимального метода при лечении больных, находящихся в тяжелом состоянии (и в терминальной стадии), необходимы знания анатомо-топографического расположения сосудов и сердца, основ пункции и техники катетеризации вен и артерий.
^ 23.1. Анатомо-топографические основы сердечно-сосудистой системы
Сосуды: вены и артерии. Поверхностные вены развиты на тыле кисти сильнее, чем на ладонной поверхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латеральной подкожных вен руки. Обе указанные вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная - по наружной. Могут наблюдаться различные варианты их анатомического расположения (рис. 23.1).
^ Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением IV тыльной пястной вены (рис. 23.2). Она начинается на тыле кисти и направляется вверх по тыльной поверхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную поверхность, по медиальному краю которого достигает локтевого сгиба. Нередко на предплечье медиальная подкожная вена представлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Увеличившись в
Рис. 23.1. Варианты расположения подкожных вен верхней конечности (а, б, в).
1 - медиальная подкожная вена; 2 - латеральная подкожная вена; 3 - промежуточная вена локтя.
Рис. 23.2. Начало подкожных вен верхней конечности.
1 - медиальной, 2 - латеральной.
Рис. 23.3. Система поверхностных вен верхней конечности.
1 - медиальная подкожная вена; 2 - латеральная подкожная вена; 3 - промежуточная вена локтя; 4 - подмышечная вена; 5 - подключичная вена; 6 - внутренняя яремная вена; 7 - плечеголовная вена.
Калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верхней части плеча (рис. 23.3), где проникает под фасцию плеча. Далее вена продолжается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышечной области, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной подкожной вены руки
Медиальная не имеет резких изгибов, клапанов и поэтому может быть использована для установки центрального венозного катетера [Роузен M. и др., 1986].
^ Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) является непосредственным продолжением первой тыльной пястной вены (рис. 23.4), которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной
Рис. 23.4. Начало латеральной подкожной вены руки. 1 - дорсальная пястная вена; 2 - латеральная подкожная вена.
Веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следует сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и средней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверхность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта вена соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя. Затем вена переходит на плечо и вдоль латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча направляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-гру-динную фасцию, проходит снизу от ключицы и впадает в подмышечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятствием к введению центрального венозного катетера. Могут быть также анатомические варианты. Латеральная подкожная вена руки может впадать не в подмышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диаметра. Одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышечную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение катетера.
^ Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) начинается от лате-
Ральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, направляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впадают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непостоянно встречающаяся срединная вена предплечья (см. рис. 23.3).
^ Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной области кпереди от одноименной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она поднимается вверх до верхней части подмышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впадает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллектором венозной крови от глубоких и поверхностных вен руки. Для пункции подмышечной вены наиболее удобна ее дисталь-ная, поверхностно расположенная часть.
^ Подключичная вена (v. subclavia) является непосредственным продолжением подмышечной вены. Она начинается на нижней поверхности I ребра, располагается на его передней поверхности и, переходя
Рис. 23.5. Топография магистральных кровеносных сосудов подключичной области и шеи.
1 - верхняя полая вена; 2 - правая плечеголовная вена; 3 - левая племеголовная вена; 4 - подключичная вена; 5 --^юдключичная артерия; 6 - передняя лестничная мышца; 7 - внутренняя яремная вена; 8 - общая сонная артерия; 9 - наружная яремная вена; IO - грудино-ключично-сосцевидная мышца.
На верхний край ребра, отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди (рис. 23.5). Располагаясь в пред-лестничном пространстве (spatium antescalenum), впереди прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади гру-дино-ключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Место
Слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни клапанов, ни склеротических изменений. Направление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на середине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.
На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Латеральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.
Врач, производящий катетеризацию подключичной вены, должен помнить об опасности ранения не только купола плевры, но и грудного протока, идущего слева над верхушкой легкого и впадающего в левый венозный угол.
Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересекающий вену в вертикальном направлении.
Подключичная вена имеет большой диаметр (15-25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа. Большинство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из подключичного доступа. При подключичном доступе лучше используются анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наиболее безопасный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней создается отрицательное давление, обязательным условием является профилактика воздушной эмболии.
^ Внутренняя яремная вена (v. jugu-laris interna) - крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введения короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутри- и внечерепные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расширение, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную
Вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в начальном отделе, имеет расширение.
На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной артерией и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале позади, а затем ла-терально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии. Далее вниз вена идет латерально от общей сонной артерии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта груди-но-ключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены, у основания шеи, находятся подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в правый - лимфатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к значительному изменению своего внутреннего объема в зависимости от притока крови. Обе пле-чеголовные вены образуют верхнюю полую вену.
Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудино-ключично-сосцевид-ная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более различимых образований - щитовидного хряща, сонной артерии [Роу-зен M. и др., 1986].
^ Наружная яремная вена (v. jugu-laris externa) имеет значительно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко. Вена может быть использована для введения катетера, как у взрослых, так и у детей, поскольку ввиду ее поверхностного
Расположения риск травматических осложнений меньше, чем при пункции глубоких вен шеи.
Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена, покрытая подкожной мышцей шеи (т. platysma), спускается, пересекая наискось снаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впадает в подключичную вену, нередко общим стволом с передней яремной веной. Она имеет непостоянную ширину и клапаны в области ее слияния с подключичной веной.
^ Бедренная вена (v. femoralis) - основная вена, через которую осуществляется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечности (рис. 23.6). В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии и в таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену. Бедренный канал расположен медиальнее вены. Большая подкожная вена ноги (ν. saphena magna) впадает в бедренную вену спереди, ниже паховой связки. Латеральнее бедренной артерии, в бедренном треугольнике, расположен бедренный нерв. Бедренная вена прикрыта поверхностной и глубокой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и различные поверхностные нервы.
Катетеризация и даже пункция бедренной вены нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями (тромбоз бедренной и подвздошной вен, тромбофлебит, эмболия легочной артерии) [Роузен M. и др., 1986].
Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бедренной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз), локальные не-
Рис. 23.6. Топографическое соотношение сосудов и нервов в бедренном треугольнике.
1 - паховая связка; 2 - бедренная артерия; 3 - бедренная вена; 4 - тонкая мышца; 5 - портняжная мышца; 6 - бедренный нерв.
Выявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов. Бедренную артерию следует пунктировать только в крайних случаях. Наиболее безопасна пункция лучевой артерии (рис. 23.7).
Сердце (cor) - мышечный полый орган, имеющий форму усеченного
Рис. 23.7. Артерии предплечья и кисти.
А - ладонная поверхность; Б - тыльная поверхность. Кружком обозначено место пункции лучевой артерии.
Конуса. Состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Венозная кровь поступает в правое предсердие из верхней и нижней полых вен, а затем через правое предсердно-же-лудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) в правый желудочек. Через клапан легочной артерии кровь попадает в легочный ствол, откуда по легочным артериям направляется в правое и левое легкое. Пройдя капиллярную сеть легких, кровь насыщается кислородом и становится артериальной. По четырем легочным венам она направляется в левое предсердие. Через левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан) кровь поступает в левый желудочек, через отверстие аорты (аортальные клапаны) идет в аорту и разносится по всему телу. Отдав тканям кислород и поглотив углекислоту, кровь становится венозной. Капилляры вновь соединяются между собой, образуя вены, которые собираются
В два крупных ствола - верхнюю и нижнюю полые вены. Этот замкнутый круг называется общим кругом кровообращения, в котором различают малый круг (от правого желудочка до левого предсердия) и большой (от левого желудочка до правого предсердия) [Синельников P. Д., Синельников Я. Р., 1996].
Правая часть сердца лежит в основном в передней части тела, левая - в задней. Вертикальная ось сердца наклонена под углом 40° к горизонтальной плоскости в положении человека стоя, так что предсердие находится больше сзади, чем над желудочком [МКРЗ, 1977].
Сердце расположено в основном за грудиной (рис. 23.8). Границей его верхушки является точка, расположенная в пятом межреберье, на 1,5-2 см внутри от левой срединно-ключичной линии. Нижняя граница сердца расположена на уровне нижнего края тела грудины.
Тоны митрального клапана выслушиваются над верхушкой сердца,
Рис. 23.8. Проекция сердца, его клапанов и магистральных сосудов на переднюю грудную стенку.
А аортального (в силу лучшей проводимости) - справа от грудины во втором межреберье. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются на уровне V-VI реберного хряща справа от грудины. Тоны клапанов легочного ствола выслушиваются во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
У детей и молодых людей смещае-мость грудины очень велика, в то время как у пожилых людей она может быть резко ограничена. При деформациях грудины сердце не может быть эффективно прижато к грудным позвонкам. Если сердце смещено со своего анатомического срединного положения между грудиной и позвонками, то непрямой массаж его противопоказан.
Деформации позвоночника (лордоз, кифоз и сколиоз) также могут
Быть помехой проведению непрямого массажа сердца. У больных с эмфизематозной и бочкообразной грудной клеткой потеря ее эластичности служит противопоказанием к непрямому массажу сердца. В таких случаях показан прямой массаж [Стивенсон X. E., 1980].
Уровень правого предсердия, необходимый для измерения ЦВД, соответствует точке, находящейся на 3 /5 сагиттального диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой расположен больной.
В полостях сердца у мужчин содержится примерно 500 мл крови, у женщин - 350 мл. У мужчин примерно 1000 мл крови находится в артериальной системе, 3200 мл в венозной и 500 мл в легочной [МКРЗ, 1977].
^ 23.2. Методы инвазивных манипуляций
Пункция и катетеризация периферических вен. Наиболее распространенной методикой в клинической практике является пункция или катетеризация поверхностных вен верхней конечности. Однако нередко используют вены и нижней конечности.
Наиболее типично введение лекарственных сред путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь имеет свои недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены, исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку и т.д. Поэтому целесообразна смена места пункции через 48 ч или с появлением признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки ниже пункции (фиксация руки), чтобы не препятствовать току крови по ходу вены, избегать введения гипертонических растворов.
Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения лекарственных препаратов. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузий, но при его применении сохраняются недостатки пункционного пути.
Венесекция, катетеризация с обнажением вены позволяют вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. При этом имеется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребывания катетеров в сосудах. Катетеризация обладает преимуществами инфузионной терапии в центральные вены.
Специальные методики. Катетеризация пупочной вены и ин-траумбиликальные инфузий облада-
Ют свойствами инфузий в центральные вены; при этом используется преимущество внутриорганного введения при патологии печени, отсутствует возможность измерения ЦВД.
^ Метод катетеризации кровеносных сосудов по Сельдингеру. Катетеризация по Сельдингеру состоит из двух моментов: проведения в иглу мандрена-проводника и проведения катетера в сосуд по проводнику (рис. 23.9). После пункции сосуда шприц отсоединяется от иглы и через иглу в сосуд вводят проводник. Однако введение мандрена-проводника зачастую сопряжено с трудностями, которые зависят от того, что он может упираться в заднюю стенку сосуда из-за перпендикулярного направления иглы. Для устранения этого затруднения необходимо моделировать положение иглы в сосуде до устранения препятствия. Насильственное проведение мандрена-проводника недопустимо, движение его должно быть свободным, без сопротивления. В противном случае упругий проводник может перфорировать стенку сосуда или, свернувшись в клубок у его стенки, не позволит ввести в сосуд катетер. Извлечение свернувшегося проводника может представлять известные сложности. После того как в сосуд введен проводник, игла извлекается и по нему вводится катетер. Катетер вводят, придавая ему поступательно-вращательное движение, в вену на 5-12 см, а в аорту до 40 см. После извлечения проводника необходимо проверить правильность нахождения катетера в сосуде. Для этой цели присоединяют к катетеру шприц и потягивают за поршень: кровь должна свободно поступать в шприц. Далее к катетеру присоединяют систему для переливания (или же после заполнения катетера раствором гепарина его закрывают заглушкой). При присоединении к катетеру системы для переливания жидкости или за-
Рис. 23.9. Последовательность манипуляций при введении венозного катетера по методу Сельдингера (а, б, в, г, ц).
1 - игла для пункции вены; 2 - проводник; 3 - катетер.
Крытия его заглушкой необходимо помнить о возможности попадания воздуха в катетер.
Фиксация катетера - один из ответственных этапов всей методики. Наиболее надежным способом фиксации катетера является прошива-ние кожи шелковой нитью в 2 см от места пункции, после чего нить завязывают непосредственно на катетере, надев на него муфточку из лейкопластыря. Асептическая наклейка вокруг катетера фиксируется полосками лейкопластыря.
^ Катетеризация верхней полой вены. Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами из подключичной и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о ЦВД. Введение фармакологических средств путем катетеризации вены приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации обеспечен высокий темп инфузий. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную эле-ктрокардиостимуляцию. Ограничений в применении инфузионных сред нет. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за катетером минимальна.
Чаще всего катетеризация верхней полой вены осуществляется через подключичную или внутреннюю яремную вены. Подключичная вена отличается своим постоянным местонахождением, определяемым четкими топографоанатомическими ориентирами. Вена ввиду тесной связи с мышцами и фасциями имеет постоянный просвет и не спадается даже при выраженной гиповолемии. Значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразова-нию.
Инструментарий и принадлежности:
1) набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18-20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;
2) набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;
3) иглы для пункции подключичной вены длиной 12-15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10-15°. Такая форма иглы позволяет легко и не-травматично прокалывать кожу, связки и вену и защищает просвет иглы от попадания жировой ткани [Журавлев В.А. и др., 1981]. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметичного соединения со шприцем;
4) шприц емкостью 10 мл;
5) иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;
6) скальпель остроконечный, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь.
Весь материал и инструментарий должен быть стерильным.
Техника пункции вен. Манипуляцию проводит врач, соблюдая все правила асептики. Врач надевает маску, обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки. Кожа в месте пункции широко обрабатывается йодом и спиртом, йодон-атом, операционное поле обкладывается стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Под лопатки подкладывается валик высотой 10 см, голова должна быть повернута в сторону, противопо-
Рис. 23.10. Пункция подключичной вены.
А - пунктиром обозначены анатомические ориентиры места пункции, точки: 1 - Giles, 2 - Aubaniac, 3 - Wilson; б - направление иглы.
Ложную пункции. Ножной конец стола приподнимают под углом 15- 20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления. Чаще всего применяют местную анестезию раствором новокаина. У детей процедуру выполняют под общей анестезией - масочным наркозом фторо-таном.
Катетеризация верхней полой вены состоит из двух моментов: пункции подключичной вены и введения в полую вену катетера. Пункцию вены можно осуществлять как подключичным, так и надключичным доступом. Целесообразнее использовать правую подключичную вену, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в венозный угол у места слияния внутренней яремной и левой подключичной вен [Савельев B.C. и др., 1972].
Пункция подключичной вены может быть произведена из разных точек: точка Aubaniac расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и сред-
Нюю треть ключицы; точка Wilson находится на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Giles расположена на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины; точка Yoffa лежит у верхушки ключично-грудино-сосцевидного угла, образуемого верхним краем ключицы и латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 23.10).
Чаще пунктируют подключичную вену из точки Aubaniac. После анестезии оператор надевает на шприц пункционную иглу и набирает в него раствор новокаина. В месте пункции кожу прокалывают либо скальпелем, либо иглой. Иглу продвигают по направлению вверх и внутрь, причем конец ее должен скользить по задней поверхности ключицы. Продвигая иглу, слегка оттягивают поршень шприца. Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет подключичной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдинге-ра. Для этого через просвет иглы в вену вводится проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изме-
Рис. 23.11. Катетеризация подключичной вены по Селъдингеру.
А - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.
Нить положение иглы, расположить ее параллельно ключице или повернуть вокруг своей оси. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый или теф-лоновый катетер на 10-15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нахождения катетера - подсоединяют к нему шприц и осторожно потягивают поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепари-
На - 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Канюля катетера закрывается заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже (рис. 23.11).
Неудачи катетеризации верхней полой вены через подключичную вену чаще всего обусловлены нарушением техники процедуры. Для введения катетера следует применять методику Сельдингера, т.е. введение катетера по проводнику. Введение катетера через просвет широкой иглы сопровождается большей травматизацией вены и поэтому нецелесообразно.
Варианты расположения подключичной вены часто встречаются у гиперстеников, у лиц с хорошо развитой мускулатурой и ожирением. Точка Aubaniac у этих больных является наиболее удобной. У детей младшего возраста иглу следует вводить в средней точке линии, условно проведенной между верхушкой подмышечной впадины и верхним краем грудинного конца ключицы по направлению к его задней поверхности.
^ Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Катетеризация внутренней яремной вены находит все большее распространение. Ее можно применять после неудачной попытки катетеризации подключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе.
Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-со-сцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктировать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Больного укладывают в горизонтальное положение, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине и ключице. Основанием треугольника служит верхний край ключицы. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латеральной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30-45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости на 3-3,5 см, нередко удается ощутить момент прокола вены. По методу Сельдингера катетер проводят на глубину 10-12 см.
Осложнения катетеризации верхней полой в е-н ы: воздушная эмболия, гемоторакс, гидроторакс, пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро-, пневмоторакс) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с катетеризацией подключичной вены - меньший риск пункции плевры.
^ Пункция и катетеризация бедренной артерии и аорты. Внутриаорталь-ные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны в реанимационной ситуации для нагнетания сред, улучшения ре-гионарного кровотока и подведения лекарственных препаратов к органам брюшной полости. Внутриаорталь-ное введение предпочтительно при массивной инфузионной терапии, а в случаях высокого ЦВД и необходимости продолжения инфузионной терапии - при синдроме дыхательных нарушений. Ограничений в применении инфузионных сред нет.
Бедренная артерия пунктируется у пупартовой связки. Для катетеризации используют крупную иглу диаметром 1,2 мм. Для удобства манипуляции иглу с самого начала насаживают на одно- или двуграммовый шприц. Это позволяет избежать излишнего кровоизлияния. Пальцами левой руки (средним и указательным) прощупывается пульсация стенки сосуда. Игла вводится между пальцами, фиксирующими стенку артерии. Срез иглы лучше держать обращенным вниз, чтобы избежать прокола противоположной стенки, а иглу направить под небольшим углом по отношению к коже.
Как только игла проникает в просвет артерии, кровь под сильным давлением поступает в шприц. Пос-
Ле этого шприц отсоединяют и проводят катетеризацию артерии или аорты по методу Сельдингера.
Техника пункции артерий. Артериальный путь позволяет получать точную информацию о газовом составе крови и КОС, возможны мониторное наблюдение за АД и определение MOC методом циркулографии.
Для пункции локтевой или лучевой артерии берется тонкая игла. Указательным и средним пальцем левой руки прощупывается пульсация артерии в месте ее проекции на коже. Артерия фиксируется средним и указательным пальцами левой руки, между которыми делается пункция. Появление в игле алой крови с пульсирующим током свидетельствует о наличии иглы в артерии. С целью многократного исследования проб крови, а также для постоянного мониторного наблюдения можно прибегнуть к катетеризации артерии. Из-за опасности тромбоза лучше использовать лучевую артерию: нарушение кровообращения в ней обычно не изменяет кровоснабжения кисти.
За артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфу-зий катетер должен быть заполнен раствором гепарина. Для этого 5000 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида и 5-10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают катетер резиновой пробкой.
^ Пункция перикарда (по Ларрею). Показания: травматический ге-моперикард, тампонада сердца, гидроперикард, экссудативный перикардит.
Положение больного - на спине. Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина иглу вкалывают на 1 см ниже и слева от конца мечевидного отростка или в области угла, образованного основанием отростка и хрящом VII ребра. Иглой
Прокалывают кожу, подкожную клетчатку и внутренний край левой прямой мышцы живота с ее апоневрозами на глубину до 2 см. Затем павильон иглы приближают к коже, а конец ее проводят кверху и медиально под углом 45° к фронтальной плоскости, параллельно задней поверхности грудины. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают поршень. На глубине 3- 5 см, в зависимости от телосложения больного, конец иглы проникает в полость перикарда, что определяется по исчезновению сопротивления тканей и появлению в шприце крови или жидкости. При излишней глубине введения игле будут передаваться толчки сердца.
Когда пункция через диафрагму невозможна (воронкообразная грудь, вздутие живота, увеличение печени), ее проводят через грудную стенку. Слева прокол делают в чет-вертом-шестом межреберье у края грудины, справа - в четвертом-пятом межреберье. Когда игла достигнет межреберного промежутка, ее павильон максимально отклоняют кнаружи, а конец проводят позади грудины на 1-2 см, чтобы избежать повреждения плевры.
Осложнения: повреждение полостей сердца, коронарных сосудов, плевры и легкого с появлением пневмоторакса, прокол стенки желудка (предварительно следует эвакуировать его содержимое через зонд).
^ Измерение ЦВД позволяет оценивать преднагрузку сердца и ОЦК, осуществлять контроль за проводимой инфузионной терапией.
Для измерения ЦВД катетер вводят в верхнюю полую вену (через внутреннюю яремную или подключичную вену) и соединяют его с подключенной для инфузии системой. Ноль шкалы устанавливается на уровне правого предсердия по средней подмышечной линии на пересечении ее с IV ребром, или на 5 см ниже угла, образованного со-
Рис. 23.12. Измерение ЦВД. Пояснение в тексте.
Единением между рукояткой и телом грудины (рис. 23.12). После этого система для инфузий, содержащая переливаемую жидкость, отсоединяется от флакона с раствором, снимается зажим и контролируется поступление жидкости в кровеносное русло до тех пор, пока не прекратится дальнейшее ее движение. Величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в трубке системы над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная линия). Нормальная величина ЦВД - 0,58-1,17 кПа (6-12 см вод.ст.).
Слабозаметные колебания ритма дыхания указывают на его нормальное функционирование. Высокий уровень ЦВД с большими размаха-ми колебаний свидетельствует о слишком глубоком введении катетера. Когда катетер достигает полости правого желудочка, его необходимо подтянуть. Низкое ЦВД (0-3 см вод.ст.) свидетельствует о гиповоле-мии. Критической величиной ЦВД является 15-20 мм вод.ст. ЦВД более 1,47 кПа (15 см вод.ст.) расценивается как признак вероятной недостаточности сердца.
^ Список литературы
Александров В.H., Бобри некая И.Г., Зверев В.В. Значение градиента колло-
Идно-осмотического давления в диагностике и лечении отека легких у
Больных инфарктом миокарда// Анест. и реаниматол. - 1982. - № 3. - С. 45-49.
Альберт P.К. Отек легких: Пер. с англ.// Неотложные состояния в пульмонологии. - M.: Медицина, 1986. - С. 175-224.
Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.Я. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертонии/Методические рекомендации.- M., 1997.- С. 44-48.
Арабидзе ГГ., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. - M.: Ремедиум, 1999. - С. 83-90.
Артамошина M.П. Применение опиоид-ных анальгетиков в комплексной терапии болевого синдрома на догос-питальном этапе: дисс. канд. мед. наук. - M, 1997.
Барташевич Б.И. Эпидуральная блокада как компонент интенсивной терапии и анестезии у больных ишеми-ческой болезнью сердца: дисс. канд. мед. наук. - Воронеж, 1998.
Браунвалъд E. и др. Брадиаритмии. Тахи-аритмии. Острый инфаркт миокар-да//Внутренние болезни: Пер. с англ. - Кн. 5. - Болезни сердечнососудистой системы. - M.: Медицина, 1995. - С. 125-181, 286-311.
Бунятян А.А., Шитиков И.И., Флеров E.В. Некоторые аспекты повышения безопасности во время анестезиологического пособия//Клин. вести. - 1996. - № 2. - С. 25-28.
Бунятян А.А., Флеров E.В., Саблин Я. Я. и др. Интраоперационный компьютерный мониторинг в кардиоанесте-зиологии//Материалы III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Грудная и сердечнососудистая хирургия. - M., 1996. - С. 193.
Быстрое В. И. , Бутров А. В., Бридж P. С., Захарочкина E. P. Современные методы защиты миокарда при остром инфаркте миокарда//Вестн. интенс. тер. - 1995. - № 1. - С. 35-38.
Глезер M.Г., Соболев К.Э. Активная орто-статическая проба в практике врача кардиолога//Матери алы конференции «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств». - M., 1999. - С. 2-8.
Городецкий В. В. Инфаркт миокарда. Consilium Medicum. - 2000. - T. 2, № 9. - С. 356-362.
Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. - M.: Практика, 1994.-С. 134-136.
Зильбер А.П., Шифман E.M. Терапия при тяжелых формах артериальной ги-пертензии, обусловленных беремен-ностью//Алест. и реаниматол. - 1993. - № 3. - С. 37-40.
Иванов Г.Г., Сыркин А.А., Дворников В.E., Николаев Д.В. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анамнез в оценке изменений обьема водных секторов организма//Рос. журн. анест. и интенс. тер.- 1999.- № 2. - С. 41-47.
Инструментальные методы исследования в кардиологии.//Под ред. проф. Г.И. Сидоренко. - Минск, 1994. - С. 200.
Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. Под. ред. M. Фрида и С. Грайнс. - M.: Практика, 1996. - С. 728.
Костюченко А.Л. Угрожающие жизни состояния. - СПб.: Специальная литература, 1999. - С. 144-149.
Куишковский M. С. Гипертоническая болезнь. - M.: Медицина, 1997. - С. 129-138.
Лазебник Л.Б., Верткин А.А., Дроздова С.Л. и др. Антиишемический эффект НАПФ при лечении стенокардии напряжения у больных пожилого и старческого возраста//Тер. арх. - 1996. - № 4, T. 68. - С. 40-42.
Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. - СПб.: Человек, 2000. -С. 199.
Леей Дж.Х. Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии: Пер. с англ. - M.: Медицина,
1990. - с. 96-105.
Лоуренс Д.Р., Бенитт Я. Я. Клиническая фармакология. - M.: Медицина,
1991. -T. 2. - С. 382-383.
Люсов B.C. Инфаркт миокарда (вчера, сегодня, завтра)//Рос. кардиол. журн. - 1999. - № ι. - С. 6-15.
Малышев В.Д. Отек легких//Интенсив-ная терапия. Реанимация. Первая помощь. - M.: Медицина, 2000. - С. 114-120.
Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. - M.: ГЭОТАР, 1998. -С. 640.
Мархасин B.C., Изаков В.Я., Шумаков В.И. Физиологические основы нарушения сократительной функции миокарда. - СПб., 1994. - С. 243.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. - M.: Медицина, 1993.
Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ). Публикация № 23. Медико-биологические данные. - M.: Медицина, 1977.
Международные направления в исследовании артериальной гипертензии. - 1998, №5. -С. 14-15.
Мишунин Ю.В., Касьянов А.А., Назаров Н.А., Решедъко О.А. Об информативности некоторых показателей гемо-динамики//Материалы V Всероссийского съезда анестезиологов-ре-аниматологов. - M., 1996. - T. 1. - С. 21.
Николаев Д.В., Хеймец Г.И., Тарнакин А. Г. ,Аверьянов Д. В. Аппаратное и программное оснащение ортостати-ческих проб//В сб.: Клинические и физиологические аспекты ортоста-тических расстройств. - M.: Главный госпиталь ГУВД, 2000. -С. 123-131.
Ортостатическая гипотензия (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)//Методические рекомендации. - M., 2000. - С. 49.
Практическое руководство по анестези-ологии./Под ред. В.В. Лихванце-ва.- M.: МИА, 1998.- С. 128-137.
Привес M.Г., Лысенков И.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - M.: Медицина, 1985.
Пушкарь Ю.Т., Большое В. M., Елизаров H.А. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его методологические возможности//Кардиология. - 1977. - № 7. - С. 85-90.
Реушкин В.H., Реушкина Г.Д., Николаев Д.В., Королев А.В. Методологические основы ортостатической устойчи-БОСТИ//В сб.: Клинические и физиологические аспекты ортостатичес-ких расстройств. - ML: Главный госпиталь ГУВД, 2000. - С. ISO-187.
Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. - Изд. 2-е. - M.: Медицина, 1976. - 200 с.
Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. - M.: Медицина, 1988. - С. 462-463.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. В 3 томах. - M.: Медицина, 1996.
Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - M.: Медицина, 1991. - 301 с.
ТарроуА.Б., Эриксон Д.К. Теоретические и клинические основы анестезиологии: Пер. с англ. - M.: Медицина, 1977. - С. 436.
Тюренков И. H., Тихонов В. П. Средства современной фармакотерапии гипертонической болезни. - M.: Фар-мединфо, 1993. - С. 125-150.
Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной деток-сикации при перитоните//Под ред. А.В. Ватазина.- M.: М-Око, 1998.- С. 58-68.
Фомина И, Г. Неотложная терапия в кар г диологии. - M.: Медицина, 1997. - 256 с.
Хеймец Г.И. Исследование точности и совершенствование неинвазивных методов контроля сократительной функции сердца и центральной гемодинамики: Автореф. дис. канд. биол. наук. - M.: Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова.- 1991.- 24с.
^ Цимпфер M., Колее H. (Zimpfer M., Kolev N.) Применение вазоактивных и инотропных препаратов для терапии периоперативной сердечной недо-статочности//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматоло-гии.- Архангельск: Тромсе, 1995.- С. 43-44.
Чазов E. И. Очаговые дистрофии и некрозы миокарда (инфаркт миокар-да)//Руководство по кардиологии.- T. 2. - Болезни сердца/Под ред. E. И. Чазова. - M.: Медицина, 1992. - С. 24-74.
Benumof J. L. Anesthesia for thoracic surgery. - W.B. Saimders Co., Phil. - 1987. - 716 p.
Berhard G.R., Brigham K. L. Pulmonary edema pathophysiologic mechanisms and new approaches to therapy// Chest.- 1986.- Vol. 89.- P. 594-600.
Bernstein D.P. A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpe-dance: theory and rationale//Crit. Care Med. - 1986. - Vol. 14. - P. 904-909.
Castor G., Klocke R. K., Stoll M. et aL Simultaneous measurement of cardiac output by thermodilushion thoracic electrical bioimpedans and Doppler ultrasound//B YA. - 1994. - Vol. 72. -P. 133-138.
Hall J., Schmidt G., Wood L. Principles of Critical Care. McGraw Hill, Phil. - 1992. - P. 323-342.
Herling LM. Intravenous nitroglicerin: Clinical pharmacology and therapeutic cj-naiderations//Amer. Heart J. - 1984.- Vol. 108. - P. 141-149.
Hoyt J.W., Tonnesen AS., Alien SJ. Critical Care Practice. - W. B. Saunders Company, Phil. - 1991. - P. 201.
Gottdiener J. Left ventricular mass, diastolic dysfunction, and hypertension//Adv. Int. Med. - 1993. - Vol. 38. -P. 35-56.
Gropper M., Wiener-Kronish J., Hashimoto S. Acute cardiogenic pulmonary ede-ma//Clin. Chest Med. - 1994. -Vol. 15(3). - P. 501-516.
Leier CK, Unverferth D. K Dobutamine// Ann. intern. Med.- 1983.- Vol. 99.- P. 490-496.
Litwin S., Grossman W. Diastolic dysfunction ac a cause of heart failure//J. Amer. Coll Cardiol. - 1993. - Vol. 22(4). - P. 49A-55A.
Kubicek M., Karnegis J., Patterson J. Development and evaluation of impedance cardiac output system//Aerospace Med. J. - 1966. - Vol. 37. -P. 1208-1215.
Marino P. The ICU Book. - The Williams & WilkinsCo., Phil. - 1997.
Marini J.J., Wheeler A. P. Critical Care Medicine. - The Williams & Wilkins Co., Phil. - 1997. - P. 670.
Nyboer J. Electrical impedance Plethys-mography. - Springfield, 1959. - P. 390.
Setaro J., Cabin H. Right ventricular in-farction//Cardiol. Clin. - 1992. - Vol. 10(1). - P. 69-90.
Shoemaker W.C., Wo CC, Bischop M.N. Multisentiv trial of a new thoracic electrical bioimpedance device for cardiac output estimation//Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22. - P. 1907-1912.
Sramek B.B. Thoracic electrical bioimpedance measurement of cardiac out-pat//Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 22. -P. 1337-1339.
Thoracic anaesthesia/Ed, by J.A. Kaplan.- Churchill Livingstone. - New York, 1983. - P. 230-246.
West J. B. Respiratory Physiology. The Essentials. 2 nd edition. - The Williams SL Wilkins Co., Phil.- 1979.- P. 40-45.
Раздел IV
Одним из признаков острых нарушений гемодинамики является снижение АД. Это может быть быстро преходящий эпизод, но часто артериальная гипотензия прогрессирует и приводит к другому качественно новому состоянию, резидентному к проводимой терапии, т.е. шоку.
Шок - это остро возникающая несостоятельность кровообращения с критическим расстройством тканевой перфузии, которое ведет к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов.
Мы далеки от мысли считать ги-потензию главным критерием шока (известны варианты шока с высоким АД), однако этот симптом как никакой другой обычно принимается во внимание, а состояние, предшествующее неблагополучному развитию процесса, нередко просматривается и становится очевидным лишь при глубокой гипотензии.
Несмотря на то что пусковые механизмы шока могут быть различными, общим для всех форм шока является критическое снижение перфузии в тканях, приводящее к нарушению функции клеток, а в далеко зашедших случаях - к их гибели. Важнейшее патофизиологическое звено шока - расстройство капиллярного кровообращения, ведущее к тканевой гипоксии, ацидозу и в конечном итоге - к необратимому состоянию.
Следует подчеркнуть, что MOC не может быть показателем перфу-
Зии тканей: это подтверждается высокими цифрами CB при септическом шоке. Выраженная вазокон-стрикция, артериовенозное шунтирование могут так распределить минутный кровоток, что большая часть органов и тканей пострадает от дефицита перфузии при относительно нормальной или даже увеличенной работе сердца как насоса. Таким образом, шок может быть с низким или высоким MOC. Последнюю форму шока принято называть гиперкинетической.
Диагностика проводится на основании клинической картины.
Критерии шока: а) симптомы критического нарушения периферического кровообращения (бледные, цианотичные, мраморного вида, холодные, влажные кожные покровы, симптом «бледного пятна» ногтевого ложа); б) симптомы нарушенного центрального кровообращения (малый и частый пульс, иногда брадикардия, снижение систолического АД и уменьшение амплитуды последнего); в) полиорганная недостаточность (нарушения функций легких, ЦНС, олигу-рия).
Важнейшие механизмы развития шока:
Резкое снижение ОЦК;
Уменьшение производительности сердца;
Нарушение сосудистой регуляции.
Каждый из этих механизмов рассматривается в последующих разделах. Указанные причины могут вызвать глубокую артериальную
Гипотензию. Следует также указать на возможность сочетания причин, вызывающих шоковое состояние.
Клинические формы:
Гиповолемический шок (возникает в результате абсолютной или относительной гиповолемии);
Кардиогенный шок (снижение сократительной способности миокарда, аритмии, механическая обструкция - тампонада сердца, стенозы клапанов, эмболии);
Септический шок (специфическая реакция на инфекцию);
Анафилактический шок (дисто-ния сосудов в результате воздействия гистамина и других медиаторов).
Установление причины шока очень важно для правильной терапии. В процессе лечения шока возникают постоянные изменения ге-модинамики. Изменения гемодина-мического профиля могут быть диагностированы при мониторинге сердечно-сосудистой системы.
Причины гипотензии:
Уменьшение ОЦК (кровопотеря, потеря плазмы, воды и электролитов) - абсолютная гиповолемия;
Вазодилатационной и перераспределительной - относительная гиповолемия (дистония сосудов любой этиологии, например анафилактический шок; применение средств, воздействующих на сосудистый тонус; недостаточность функции коры надпочечников; сепсис; повреждения ЦНС и спинного мозга);
Снижение нагнетательной функции миокарда (первостепенные причины - инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардиты и др., второстепенные - тампонада сердца, легочная эмболия, синдром верхней полой вены, воздействие лекарственных агентов, увеличение венозного притока);
Нарушения Ч CC (синусовая бра-дикардия, предсердно-желудоч-ковая блокада, синусовая тахц-кардия, мерцание и фибрилляция предсердий, пароксизмальная су-правентрикулярная тахикардия).
Чрескожная катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру выполняется с помощью специального набора инструментов, состоящих из пункционной иглы , дилататора , интродьюсера , металлического проводника с мягким концом и катетера , размером 4-5 F (по French ).
Современные ангиографические аппараты устроены так, что для пункции удобнее использовать правую бедренную артерию. Больного укладывают на спину на специальном столе для ангиографий и приводят правую ногу в состояние максимальной пронации .
Предварительно выбритую правую паховую область смазывают йодом, а затем протирают спиртом и изолируют одноразовыми стерильными простынями, чтобы приготовить обширную стерильную площадку для проводника и катетера .
Учитывая топографическую анатомию бедренной артерии, необходимо найти паховую связку и мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно , как правило, не представляет труда по ее пульсации. Важно помнить, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально - бедренный нерв.
Левой рукой пальпируют на внутренней поверхности нижней конечности на 2 см ниже паховой связки бедренную артерию и фиксируют между указательным и средним пальцем.
Болезненность манипуляции требует проведения пациенту, находящемуся в сознании, инфильтрационной анестезии раствором новокаина или лидокаина.
После выполнения местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина или 2% раствором новокаина, производят пункцию бедренной артерии. Пункционная игла вводится в направлении пульсации , под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера .
Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Но чаще игла проходит обе стенки сразу, и тогда кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении.
Иглу наклоняют еще более к бедру, извлекают из нее мандрен и вставляют металлический проводник , кончик которого продвигают в просвет артерии на 10-15 см в центральном направлении под пупартову связку . Осторожно продвигая инструмент, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде, сопротивления быть не должно.
Дальнейшее продвижение проводника , особенно у лиц старше 50 лет, необходимо осуществлять только под рентгеноконтролем до уровня двенадцатого грудного позвонка (Th-12).
Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а иглу извлекают наружу. Прижатие пальцем предупреждает извлечение из артерии проводника и просачивание мимо него под кожу артериальной крови.
На наружный конец проводника надевается дилататор , соответствующий в диаметре вводимому катетеру . Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет бедренной артерии.
После удаления дилататора на проводник надевают интродьюсер , который вводят по проводнику в бедренную артерию.
На следующем этапе катетеризации необходимо на наружный конец проводника надеть катетер и, продвигая его дистально , ввести в интродьюсер и далее в бедренную артерию.
Из бедренной артерии катетер (от греч. kathet?r - хирургический инструмент для опорожнения полости) - инструмент трубкообразной формы, предназначенный для введения лекарственных средств и рентгеноконтрастных веществ в естественные каналы и полости тела, кровеносные и лимфатические сосуды, а также для извлечения их содержимого с диагностической или лечебной целью. проводится по сосудистому руслу под контролем рентгенографии до аорты , после чего проводник удаляется и дальнейшее продвижение катетера вплоть до целевого сосуда проводится без него.
Следует помнить, что после окончания процедуры место пункции должно быть надежно прижато к костной основе во избежание возникновения гематомы.
Наружная подвздошная артерия (arteria iliaca external, бедренная артерия (arteria temoralis) и их ветви. Вид спереди.
1-общая подвздошная артерия;
2-внутренняя подвздошная артерия;
3-наружная подвздошная артерия;
4-нижняя надчревная артерия;
5-бедренная вена;
6-наружные половые артерии;
7-медиальная артерия, огибающая бедренную кость;
8-бедренная артерия;
9-подкожный нерв;
10-латеральная артерия, огибающая бедренную кость;
11-глубокая артерия бедра;
12-поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость;
13-паховая связка;
14-глубокая артерия, огибающая подвздошную кость;
15-бедренный нерв.
Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневротические инъекции 0,25% раствора новокаина (500-800 мл). Раствор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступает в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболивающий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей.
Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва. Для производства местной анестезии пользуются 0,25 или 0,5% Р-ром новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раствор новокаина следует подогреть до 20-30°. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна капля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1% раствора для одной операции.
9.Пункция сосудов по Сельдингеру .
Пункцию по Сельдингеру осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зондировать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены: Существует 2 оперативных доступа подключичный и надключичный. Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола: а) врач прокалывает кожу иглой длиною со шприц, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;
б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц; в) в иглу вводят проводник г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем. Венесекция - применяется при плохой выраженности подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок. гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузионной терапии. Преимуществом венесекции является визуальный контроль введения катетера в вену и его надежная фиксация. Техника: вену обнажают линейным разрезом длиной 2-3 см на передней поверхности медиальной лодыжки, выделяют v.saphena magna и подводят под нее иглой Дешана две щелковые лигатуры, надрезают стенку вены и в просвет ее вводят канюлю, иглу или катетер, над которым и затягивают вторую лигатуру, присоединяют систему для переливания. Края кожной раны сближают швами. Осложнения: полное пересечение вены, тромбоз, флебит или тромбофлебит, инфицирование раны.
Для введения катетера применяют методику Сельдингера. При этом катетер вводят в вену по леске – проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску – проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно – поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5 – 10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневматоракса производят ренгенографию.
Возможные осложнения.
1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.
2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.
3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.
4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.
5 Воздушная эмболия.
6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.
Пункция подключичной вены.
а - анатомические ориентиры места пункции, точки:
1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;
б - направление иглы.
Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы
Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом
Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе
Пункция подключичной вены.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.
1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл
Билет 77
1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.
Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения.
Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.