После того, как лимфа прошла через лимфатические узлы она собирается в лимфатические стволы и лимфатические протоки . У человека таких крупных стволов и протоков шесть. По три из них впадают в правый и в левый венозные углы.
Основным и самым крупным лимфатическим сосудом является грудной проток. По грудному протоку лимфа течет от нижних конечностей, органов и стенок таза, левой части грудной полости и брюшной полости. Через правый подключичный ствол лимфа течет от правой верхней конечности, в правый яремный ствол из правой половины головы и шеи. От органов правой половины грудной полости лимфа течет в правый бронхосредостенный ствол, который впадает в правый венозный угол либо в правый лимфатический проток. Соответственно через левый подключичный ствол лимфа течет от левой верхней конечности, а от левой половины головы и шеи через левый яремный ствол, из органов левой половины грудной полости лимфа течет в левый бронхосредостенный ствол, который впадает в грудной проток.
Грудной лимфатический проток
Формирование грудного протока происходит в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке на уровне 12 грудного и 2 поясничного позвонков в ходе соединения правого и левого поясничных лимфатических стволов. Образование этих стволов происходит в результате слияния выносящих лимфатических сосудов правых и левых лимфатических узлов поясницы. В начальную часть грудного лимфатического протока впадают от 1 до 3 выносящих лимфатических сосуда, принадлежащих брыжеечным лимфатическим узлам, называющимися кишечными стволами. Это наблюдается в 25% случаев.
Лимфатические выносящие сосуды межреберных, предпозвоночых и висцеральных лимфатических узлов впадают в грудной проток. Его длина составляет от 30 до 40 см.
Начальной частью грудного протока является его брюшная часть. В 75% случаев у нее имеется расширение ампуловидной, конусновидной или веретенообразной формы. В остальных случаях это начало представляет собой сетевидное сплетение, которое образовано выносящими лимфатическими сосудами брыжеечных, поясничных и чревных лимфатических узлов. Данное расширение называется цистерной. Обычно стенки данной цистерны сращены с правой ножкой диафрагмы. Во время дыхания диафрагма сжимает грудной проток, способствуя течению лимфы.
Грудной лимфатический проток из брюшной полости входит в грудную полость через аортальное отверстие и проникает в заднее средостение. Там он располагается на передней поверхности позвоночного столба, между непарной веной и грудной частью аорты, позади пищевода.
Грудная часть грудного протока является самой длинной. Она берет свое начало у аортального отверстия диафрагмы и идет до верхней апертуры грудной клетки, переходя в шейную часть протока. В районе 6 и 7 грудных позвонков грудной проток отклоняется влево, и выходит из-под левого края пищевода на уровне 2 и 3 грудных позвонков, поднимаясь вверх позади левой подключичной и левой общей сонной артерии и блуждающего нерва. В верхнем средостении грудной проток проходит между левой средостенной плеврой, пищеводом и позвоночным столбом. Шейная часть грудного лимфатического протока имеет изгиб, образуя дугу на уровне 5-7 шейных позвонков, которая огибает купол плевры сверху и немного сзади, а затем открываясь устьем в левый венозный угол или в конечный отдел вен, образующих его. В половине случаев грудной лимфатический проток расширяется перед впадением в вену, в некоторых случаях он раздваивается или имеет 3-4 стволика, впадающих в венозный угол либо в конечные отделы вен, образующих его.
Попаданию крови из вены в проток препятствует парный клапан, расположенный в устье грудного лимфатического протока. Также на всем протяжении грудного протока имеются от 7 до 9 клапанов, препятствующих обратному движению лимфы. Стенки грудного протока имеют мышечную наружную оболочку, мышцы которой способствуют движению лимфы к устью протока.
В некоторых случаях (примерно 30%) нижняя половина грудного протока имеет удвоение.
Правый лимфатический проток
Правый лимфатический проток является сосудом, длиной от 10 до 12 мм. В него впадают бронхо-средостенный ствол, яремный ствол и подключичный ствол. Он имеет в среднем 2-3 иногда более стволиков, впадающих в угол, образованный правой подключичной веной и правой внутренней яремной веной. В редких случаях правый лимфатический проток имеет одно устье.
Яремные стволы
Правый и левый яремные стволы берут начало в выносящих лимфатических сосудах латеральных глубоких шейных правых и левых лимфатических узлов. Каждый состоит из одного сосуда или из нескольких коротких. Правый яремный ствол входит в правый венозный угол, в конечную часть правой внутренней яремной вены, либо образует правый лимфатический проток. Левый яремный ствол входит в левый венозный угол, внутреннюю яремную вену, либо в шейную часть грудного протока.
Подключичные стволы
Правый и левый подключичные стволы берут начало из выносящих лимфатических сосудов, принадлежащих подмышечным лимфатическим узлам, чаще всего верхушечным. Данные стволы идут к правому и левому венозному углу соответственно в виде одного ствола или нескольких маленьких. Правый подключичный лимфатический ствол впадает в правый венозный угол, либо в правую подключичную вену, правый лимфатический проток. Левый подключичный лимфатический ствол впадает в левый венозный угол, левую подключичную вену, а в некоторых случаях он впадает в конечную часть грудного протока.
Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве на уровне второго поясничного позвонка в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов. Вместе с аортой он проходит через hiatus aorticus diaphragmatisв грудную полость, где располагается в заднем средостении и затем в области шеи впадает в левый венозный угол - место слияния v. jugularis interna sinistra u v. subclavia sinistra(рис. 12). В некоторых случаях он впадает во внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную вену. Иногда корнем грудного протока может быть также кишечный лимфатический ствол.
Ductusthoracicus представляет собой слегка извилистую тонкостенную мышечно-эндотелиальную трубку с множественными клапанами. Грудной проток подразделяется на непостоянный забрюшинный и постоянный грудной и шейный отделы. Он имеет клапаны: один выше диафрагмы, один - два - на уровне дуги аорты и один - два - в шейном отделе, а также у устья протока. Клапаны препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной проток. Он имеет длину 30 - 35 см и диаметр в грудной полости 2 - 4 мм, у устья - 7 мм. Диаметр грудного протока на протяжении неодинаков. Наиболее широкой является начальная часть - млечная цистерна (cisterna chyli),диаметр которой составляет 5 - 6 мм. В некоторых случаях она отсутствует. У взрослых cisterna chyliвстречается в 3/4 случаев, у детей - реже. Млечная цистерна (цистерна млечного сока) может иметь конусовидную, веретенообразную, удлиненную, четковидную или ампуловидную форму (рис. 13). Чем ниже начинается грудной проток, тем она выражена лучше. Млечная цистерна чаще встречается, лучше выражена и расположена ниже у лиц брахиморфного телосложения, чем у людей долихоморфных. Она служит как бы промежуточной станцией, где лимфа накапливается до определенного объема, а затем переходит в эвакуаторный отдел протока и в магистральную вену. Другое расширение грудного протока в форме пузырька или ампулы наблюдается перед его устьем. Это облегчает нахождение шейного отдела грудного протока во время операции на нем. Наиболее узкая часть грудного протока находится на уровне IV - VI грудных позвонков.
На протяжении грудного лимфатического протока могут встречаться расщепления типа «островков». Может расщепляться и концевой отдел грудного протока (рис. 14), тогда он впадает в венозный угол несколькими ветвями.
В грудной проток в пределах грудной полости вливаются небольшие межреберные лимфатические сосуды и крупный бронхо-средостенный ствол, отводящий лимфу от органов, расположенных в левой половине грудной клетки (левого легкого, левой половины сердца, пищевода, дыхательного горла) и от щитовидной железы. В грудной отдел ductus thoracicusпостоянно впадают проходящие через диафрагму с обеих сторон коллатеральные сосуды, несущие лимфу из латероаортальных узлов. Наличие дополнительных трансдиафрагмальных корней грудного протока, коллатеральных лимфатических путей, соединяющих начальные и конечные отрезки грудного протока с правым и левым лимфатическими протоками, создает возможность быстрого изменения направления тока лимфы в отдельных звеньях лимфатической системы грудной полости и шеи в условиях жизнедеятельности органов. Существование коллатералей у грудного протока позволяет производить его лигирование.
В грудной полости, кроме грудного протока, в 37% случает встречается ductus hemithoracicus,начинающийся от левых верхних латероаортальных или чревных лимфатических узлов. Полугрудной проток проникает в грудную полость через аортальное отверстие или через щель в левой ножке диафрагмы. Затем он направляется вверх вдоль левого заднего края ароты и на том или ином уровне (но не выше III грудного позвонка) поворачивает вправо и вливается в грудной проток. Полное удвоение грудного протока до венозного угла встречается редко.
В шейный отдел рудного протока, у места впадения его в левый венозный угол, вливается левый надключичный, яремный стволы и левый внутренний ствол молочной железы.
Забрюшинный отдел грудного протока (млечная цистерна) располагается в полости живота справа от аорты между ней и медиальной частью правой ножки диафрагмы. Сзади он соприкасается с внутрибрюшинной фасцией, правой подреберной и первой поясничной артериями. Спереди к забрюшинному отделу грудного протока прилежит клетчатка с расположенными в ней лимфатическими узлами
Грудной отдел ductus thoracicusлокализуется в заднем средостении, в клетчатке на передней поверхности позвоночника между нисходящей аортой и непарной веной. До уровня V - IV грудных позвонков он поднимается справа от средней линии или вдоль нее. Затем грудной проток переходит через среднюю линию, направляется влево, вверх и латерально к левому венозному углу. Кзади от грудного протока находятся правые межреберные артерии, устья полунепарной и добавочной полунепарной вен, а также их анастомозы с непарной веной. Спереди от него проходят пищевод и правый блуждающий нерв. В 67% случаев грудной проток спереди покрывается плеврой задней стенки средостенно-позвоночного кармана, образующегося в результате перехода правой реберной плевры в медиастинальную. Такое близкое соседство грудного протока и правой медиастинальной плевры обусловливает возможность правостороннего хилоторакса при их ранении. Справа и слева от грудного протока (чаще слева) лежат паравертебральные лимфатические узлы (от 1 до 11), которые связаны с протоком короткими лимфатическими сосудами.
Выше дуги аорты и до уровня седьмого шейного позвонка грудной проток располагается на телах позвонков. Здесь он в 47% случаев лежит позади пищевода, в 36% - вдоль его левого края и в 16% - кнаружи от него. При расположении грудного протока вдоль левого края пищевода или кнаружи от него ductus thoracicusзаворачивает вперед, образуя дугу, огибает левый купол плевры, проходит между левыми общей сонной и подключичной артериями и затем впадает в левый венозный угол. Положение дуги грудного протока соответствует вальдейеровскому треугольнику позвоночной артерии. В этом треугольнике грудной проток находится кнаружи и кзади от левых общей сонной артерии, блуждающего нерва и внутренней ярменой вены, спереди и медиально от позвоночной артерии и вены, звездчатого симпатического узла, медиально от диафрагмального нерва. Часто грудной проток здесь пересекает крупный лимфатический узел - самый нижний из цепи глубоких шейных узлов, располагающихся по ходу внутренней яремной вены. Короткие выносящие сосуды этого узла вливаются в дугу грудного протока, что объясняет частоту повреждений его при операции удаления глубоких шейных лимфатических узлов. Дуга грудного протока может быть высокой (круто изогнутой) или низкой (косопологая). В 82% случаев дуга шейного отдела грудного протока не поднимается выше верхнего края VII шейного позвонка и не опускается ниже его нижнего края. Высокое положение грудного протока чаще встречается у людей долихоморфного телосложения, низкое - у людей брахиморфного телосложения. Иногда грудной проток впадает в левую подключичную, позвоночную, безымянную и наружную яремную вены. Описаны случаи расположения duotus thoracicusна шее справа.
По ходу грудного протока располагается большое количество лимфатических узлов. В настоящее время с помощью антеградного способа введения контраста в лимфатические сосуды нижних конечностей установлено, что движение лимфы в грудном протоке осуществляется ритмичными сокращениями и расслаблениями его сегментов каждые 10 -15 секунд. Оказалось, что перистальтические движения протока, имеющие волнообразный характер, заставляют лимфу непрерывно двигаться по направлению к плече-головной вене. Движение контрастного вещества по грудному протоку и его выброс в вену не зависит ни от сердечных сокращений, ни от дыхательного цикла. Это свидетельствует об особой регуляции грудного протока.
Кровоснабжение грудного лимфатического протока осуществляется через рядом расположенные артерии. Забрюшинный отдел грудного протока получает артериальную кровь через ветви диафрагмальных и двух верхних поясничных артерий. Грудной отдел ductus thoracicusснабжается ветвями задних межреберных, позвоночных, бронхиальных и медиастинальных артерий. Шейный отдел грудного протока кровоснабжается ветвями пищеводных артерий, а также ветвями позвоночной артерии, левого щито-шейного ствола и непосредственно левой подключичной артерии.
Отводящие от грудного протока кровь вены в области шеи вливаются в левые подключичную и внутреннюю яремную вены и в левой венозный угол. В области заднего средостения они впадают в непарную, добавочную полунепарную и в левую верхнюю межреберные вены, а также в анастомозы между непарной и полунепарной венами. Вены от забрюшинного отдела грудного протока вливаются в восходящие поясничные вены.
В иннервации забрюшинного отдела грудного протока принимают участие ветви левого чревного нерва и ветви XI грудного левого симпатического узла, грудного отдела - ветви грудного аортального и пищеводного сплетения, шейного отдела - ветви левого звездчатого узла и симпатического ствола.
Грудной проток - главный лимфатический ствол тела. Он служит коллектором, в который оттекает лимфа от всей левой половины тела, правой нижней конечности, правых половин таза и живота, правой задней части грудной клетки. Через грудной лимфатический проток транспортируется до 90% вырабатываемой в органах лимфы. Из грудного протока лимфа направляется в кровяное русло. Нормальный лимфоток составляет от 1 до 2 мл/мин при диаметре протока 1 - 4 мм. Давление в концевой части протока колеблется от 6 до 15 мм вод. ст. Диаметр лимфатического протока, величина давления, скорость лимфотока в условиях патологии существенно изменяются.
Ежесуточно из грудного протока в кровь поступает такое количество Т- и В- лимфоцитов, которое в 5-20 раз превышает их общее число в крови. Ductus thoracicusпринимает участие в рециркуляции лимфоцитов. Большую часть их (90-95%) составляют малые лимфоциты, меньшую - большие клетки, которые не рециркулируют и могут быть предшественниками плазматических клеток. Основная часть рециркулирующих клеток - это Т-лимфоциты, на долю В-лимфоцитов приходится 17%. Лимфоциты из крови поступают в ткани и затем снова возвращаются в периферическую лимфу, которая насыщается лимфоцитами после ее прохождения через лимфатические узлы.
Полученные данные о функции грудного протока и роли лимфоциркуляции в сохранении постоянства внутренней среды организма в последние 10 лет стали использоваться в клинической хирургии (наружное дренирование грудного протока, создание лимфо-венозного анастомоза, лимфосорбция, катетеризация) с диагностической и лечебной целями при опухолях, лейкозах и других заболеваниях, сопровождающихся тяжелой интоксикацией (острый панкреатит, механическая желтуха, перитонит, острое отравление, гепатит, септикопиемия, уремия, циррозы печени, портальная гипертензия), а также повышенным лимфообразованием и ограниченным лимфооттоком.
Рис. 1. Лимфатический узел (кровеносные сосуды и нервы не изображены.) 1 - трабекулы; 2 - выносящие лимфатические сосуды; 3 - вороти узла; 4 - анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 - мозговое вещество; 6 - приносящее лимфатические сосуды; 7 - капсула узла; 8 - reticulum;9 - корковое вещество; 10 - краевой синус
Рис. 2. Строение лимфатического узла (по Креллингу и Грау)
Кровеносные сосуды показаны только в левой половине: артерии - черными, вены - светлыми.
Стрелки указывают направление тока лимфы:
1 - мозговой шнур; 2 - капсула; 3 - трабекулы, 4 - краевой синус;
I, II-лимфатические фолликулы в корковом веществе.
Рис. 3. Васкуляризация фолликула лимфатического узла (по А. Поликару) 1 - капсула; 2 - кортикальная зона; 3 - светлый центр;
4 - артериола, образующая в светлом центре капиллярную сеть;
5 - венозные сосуды.
Рис. 4. Варианты проникновения нервов в лимфатические узлы (по X. Я. Маханик)
а - по первому; б - по второму; в - по третьему; г - по четвертому варианту; А - артерия; Н - нерв; Л - лимфатический узел.
Pис.5. Схема отношений между кровеносной и лимфатической системой и лимфатической тканью (по В. А. Флоренсову)
1 - кровь; 2 - периферическая лимфа; 3 - центральная лимфа; 4 -лимфатическая ткань узла; 5 - лимфатическая ткань, не связанная с лимфатическим руслом.
I – в соединительную ткань и переход в лимфатическое русло;
II – сквозь слизистую оболочку в просвет кишечника (элиминация);
III – в костный мозг.
Рис. 6. Первичная реакция лимфатического узла при стимуляции гиперчувствительности замедленного типа, в выработке антител и смешанном ответе (по Р. В. Петрову и Ю. М. Зарецкой)
1 - мозговое вещество; 2 - зародышевый центр; 3 - плазматические клетки; 4 - паракортикальная область (иммунобласты до 5-го дня, малые лимфоциты после 5-го дня); 5 - мозговое вещество, сжатое в результате увеличения паракортикальных областей; 6 - паракортикальная область (2 - 4-й день - иммунобласты, после 5-го дня - малые лимфоциты).
Рис. 7. Слизистая оболочка подвздошной кишки
I - солитарные лимфатические фолликулы; 2 - пейеровы бляшки; 3 - plicae circulares;4 - брыжейка.
Рис. 8. Топографическая анатомия небных миндалин
1 - задняя стенка глотки; 2 - язычок; 3 - небная миндалина; 4-мягкое небо; 5 - задняя небная дужка; 6 - передняя небная дужка.
Рис. 9. Строение небной миндалины
1 - крипта; 2 - фолликулы; 3 - соединительно-тканная капсула
Рис. 10. Артериальное кровоснабжение небных миндалин
1 - общая сонная артерия;
2 - внутренняя сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - верхняя щитовидная артерия; 5 - язычная артерия; 6 - лицевая артерия;
7 - восходящая небная артерия; 8 - небная миндалина;
9 - восходящая глоточная артерия; 10 - нисходящая небная артерия;
11 - внутренняя челюстная артерия.
Рис. 11. Источники иннервации небных и язычной миндалин
1 - симпатический нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - глоточное нервное сплетение; 4 - языкоглоточный нерв; 5 - небная миндалина; 6 - язычная миндалина.
Рис. 12. Топографическая анатомия шейной части грудного протока (внутренняя яремная вена отведена в сторону, грудной проток взят на крючок)
1 - грудной проток; 2 - левая внутренняя яремная вена; 3 - аорта; 5 – грудной проток; 6 - верхняя полая вена.
Рис. 13. Варианты начала грудного протока
а - простым слиянием поясничных стволов; б - двойной цистерной поясничных стволов; в - веретенообразной цистерной протока; г -конусовидной цистерной протока; д - удлиненной четковидной цистерной протока; е - ампуловидной цистерной протока.
Рис. 14. Типы строения терминального отдела грудного протока
I - древовидный: а - два устья; б - три устья; в - четыре устья;
II - дельтовидный: а - два устья; б - три устья; в - четыре устья;
III - полимагистральный: а - бимагистральный; б - тримагистральный;
1 - внутренняя яремная вена; 2 - подключичная вена, 3 - левая плече-головная вена; 4 - грудной проток.
Грудной проток, ductus thoracicus , по данным Д. А. Жданова, имеет длину 30-41 см и начинается от слияния правого и левого поясничных стволов, truncus lumbales dexter et sinister. Обычно описываемый в учебниках как третий корень грудного протока truncus intestinalis встречается нечасто, иногда бывает парным и впадает или в левый (чаще), или в правый поясничный ствол.
Уровень начала грудного протока колеблется между XI грудным и II поясничным позвонками. У начала грудной проток имеет расширение, cisterna chyli. Возникнув в брюшной полости, грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие, где он срастается с правой ножкой диафрагмы, которая своим сокращением способствует движению лимфы по протоку. Проникнув в грудную полость, ductus thoracicus направляется кверху впереди позвоночного столба, располагаясь справа от грудной части аорты, позади пищевода и далее позади дуги аорты.
Достигнув дуги аорты, на уровне V-III грудных позвонков он начинает отклоняться влево. На уровне VII шейного позвонка грудной проток выходит на шею и, образуя дугу, вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол соединения ее с левой подключичной (angulus venosus sinister). Место впадения грудного протока изнутри снабжено двумя хорошо развитыми складочками, препятствующими проникновению в него крови. В верхнюю часть грудного протока вливаются truncus bronchomediastinalis sinister, собирающий лимфу от стенок и органов левой половины грудной клетки, truncus subclavius sinister - от левой верхней конечности и truncus jugularis sinister - от левой половины шеи и головы.
Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и полости и нижней доли левого легкого. Из перечисленных областей лимфа течет в правый лимфатический проток, впадающий в правую подключичную вену. Грудной проток и крупные лимфатические сосуды снабжены vasa vasorum. Все лимфатические сосуды имеют в своих стенках нервы - афферентные и эфферентные.
Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4-6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.
Осложнения: повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.
Топография клетчаточных пространств забрюшинной области. Брюшинные и внебрюшинные доступы к органам забрюшинного пространства. Пути распространения гнойных процессов по клетчаточным пространствам.
забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией, которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.
1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции. Расходясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.
2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранефральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.
3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу - уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди - брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.
Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямляющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в разные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчаткой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя наличие добавочных артерий, выводят в операционную рану.
Разрез Бергмана-Израэля обеспечивает доступ к почке или к мочеточнику почти на всем протяжении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до подвздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брюшину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв - кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.
Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней передней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник расположен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаиваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова позволяет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.
Доступ Овнатаняна - дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, подкожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и медиально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.
Лимфа от каждой части тела, пройдя через лимфатические узлы, собирается в лимфатические протоки (ductus lymphatici) и лимфатические стволы (nci lymphatici). В теле человека выделяют шесть таких крупных лимфатических протоков и стволов. Три из них впадают в левый венозный угол (грудной проток, левый яремный и левый подключичный стволы), три - в правый венозный угол (правый лимфатический проток, правый яремный и правый подключичный стволы).
Самым крупным и основным лимфатическим сосудом является грудной проток. По нему лимфа течет от нижних конечностей, стенок и органов таза, брюшной полости, левой половины грудной полости. От правой верхней конечности лимфа направляется в правый подключичный ствол, от правой половины головы и шеи - в правый яремный ствол, от органов правой половины грудной полости - в правый бронхосредостенный ствол (ncus bronchomediastinalis dexter), впадающий в правый лимфатический проток или самостоятельно в правый венозный угол. От левой верхней конечности лимфа оттекает через левый подключичный ствол, от левой половины головы и шеи - через левый яремный ствол, я от органов лсиоч половины грудной полости - в левый бронхосредостенный ствол (ncus bronchomediastinalis sinister), впадающий в грудной проток.
Грудной проток (ductus thoracicus) формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного - II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатических стволов (nci lumbales dexter et sinister). Эти стволы, в свою очередь, образуются из слияния выносящих лимфатических сосудов соответственно правых и левых поясничных лимфатических узлов. Примерно в 25 % случаев в начальную часть грудного протока впадает один-три выносящих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, которые называют кишечными стволами (nci intestinales). В грудной проток впадают выносяшие лимфатические сосуды прелпозвоночных, межреберных, а гакже висцеральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной полости. Длина грудного протока составляет 30-40 см.
Брюшная часть (pars abdominalis) грудного протока - это его начальная часть. В 75 % случаев она имеет расширение - цистерну грудного протока (cisterna chyli, млечная цистерна) конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25 % случаев начало грудного протока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосудами поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенки цистерны грудного протока обычно сращены с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы. Из брюшной полости грудной (лимфатический) проток через аортальное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость, в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.
Грудная часть (pars thoracica) грудного протока самая длинная. Она простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою верхнюю шейную часть (pars cervicalis). В нижних отделах грудной полости позади грудного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией начальные отделы правых задних межреберных артерий и конечные отделы одноименных вен, спереди - пищевод. На уровне VI-VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II-III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находятся левая средостенная плевра, справа - пищевод, сзади - позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V-VII шейных позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу. Дуга грудного протока (arcus ductus thoracici) огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен. Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев в виде 3-4 стволиков впадает в венозный угол или в конечные отделы образующих его вен.
В устье грудного протока имеется парный клапан, образованный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены. На протяжении грудного протока насчитывается 7-9 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенки грудного протока, помимо внутренней оболочки (tunica interna) и наружной оболочки (tunica externa) содержат хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку (tunica media), способную активно проталкивать лимфу по протоку от его начала к устью.
Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаруживаются местные расщепления (удвоения) грудного протока.
Правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) представляет собой сосуд длиной 10-12 мм, в который впадают (в 18,8 % случаев) правый подключичный, яремный и бронхо-средостенный стволы. Редко встречается правый лимфатический проток, имеющий одно устье. Чаще (в 80 % случаев) он имеет 2-3 и более стволиков. Этот проток впадает в угол, образованный слиянием правых внутренней яремной и подключичной вен, или в конечный отдел внутренней яремной либо подключичной (очень редко) вены. При отсутствии правого лимфатического протока (81,2 % случаев) выносяшие лимфатические сосуды лимфатических узлов заднего средостения и трахеобронхиальных узлов (правый бронхосредостенный ствол), правые яремный и подключичные стволы впадают самостоятельно в правый венозный угол, во внутреннюю яремную или подключичную вену в место их слияния друг с другом.
Яремный ствол, правый и левый (ncus jugularis, dexter et sinister), формируется из выносящих лимфатических сосудов латеральных глубоких шейных (внутренних яремных) лимфатических узлов соответствующей стороны. Каждый яремный ствол представлен одним сосудом или несколькими сосудами небольшой длины. Правый яремный ствол впадает в правый венозный угол, в конечный отдел правой внутренней яремной вены или участвует в образовании правого лимфатического протока. Левый яремный ствол впадает непосредственно в левый венозный угол, во внутреннюю яремную вену или, в большинстве случаев, в шейную часть грудного протока.
Грудной лимфатический проток (ductus lymphaticus thoracicus) закладывается на уровне средних и нижних грудных позвонков в виде нескольких обособленных лимфатических щелей или мешков, которые затем сливаются и образуют два лимфатических канала, расположенных вдоль непарной и полунепарной вен. Правый канал у человека обычно становится главным. Он направляется к левому яремному лимфатическому мешку, образованному выпячиванием боковых стенок внутренней яремной и подключичной вен. В месте их слияния развивается устье грудного лимфатического протока. В правый главный лимфатический канал на уровне дуги аорты впадает левый лимфатический канал. Однако левый канал на всем протяжении постепенно редуцируется или остается в виде тонкого ствола, расположенного параллельно правому каналу (в 37% случаев по Д.А. Жданову). Из правого лимфатического канала развивается грудной лимфатический проток. Сложные процессы развития грудного лимфатического протока обуславливают разнообразие вариантов его формирования - полное удвоение, формирование нескольких стволов, образование бифуркации грудного протока, при которой два лимфатических ствола направляются к правому и левому венозным углам* Наблюдается также правосторонний, от начала до устья грудной лимфатический проток (1% случаев), впадающий в правый венозный угол, а также атипичное впадение грудного протока в вены шеи.
Грудной лимфатический проток собирает лимфу почти со всего тела, за исключением правой половины головы и
шеи, правой верхней конечности, правой половины грудной стенки и грудной полости. Из этих областей лимфу принимает правый лимфатический проток.
Внешне грудкой лимфатический проток представляет собой тонкостенную, слегка извилистую трубку, похожую на вену.
Длина лимфатического протока от 30 до 41 см. Диаметр его у взрослых неравномерен на всем протяжении: в начальном и конечном отделах он достигает 8-12 мм, в грудном отделе - обычно не превышает 2-4 мм. При наполнении грудного протока лимфой его стенки принимают окраску соответственно цвету лимфы, в норме - белесовато-желтую. В течение суток через грудной проток протекает 1,5-2*0 л лимфы, которая медленно, с интервалами, вливается в венозную систему. В грудном протоке различают три отдела - забрхопганный, грудной и шейный.
Забрюшмнный отдел грудного лимфатического протока. Грудной1 проток формируется в забрюпшкпом шгет- чаточном пространстве из слияния двух поясничных лимфатических стволов - левого и правого. В начало грудного протока или в один из поясничных стволов впадает кишечный лимфатический ствол. Начало грудного протока может располагаться иа протяжении от верхнего края позвонка Thx до верхнего края позвонка LJIr Наиболее часто грудной проток начинается на уровне позвонка LI или межпозвонкового диска между позвонками Thxn и Ц по срединной линии или несколько правее ее. Начало грудного протока может иметь расширение - млечную цистерну (cistemae hyli).
Грудной отдел грудного лимфатического протока. Границами грудного отдела протока являются верхний край аортального отверстия диафрагмы и уровень прикрепления первого ребра к грудине. В грудной полости грудной проток расположен в заднем и верхнем средостении. Соответственно можно выделить два его отдела: ниже дуги аорты - (подаортальный) и выше дуги аорты - (надаортальный). В заднем средостении грудной проток проходит на
уровне позвонков Thv_v в виде прямой или слегка изогнутой трубки, располагаясь вентральнее позвоночника в листках предпозвоночной фасции по срединной линии или несколько правее от нее. Левее грудного протока расположен правый край нисходящей аорты (aorta descendens), правее - непарная вена (v. azygos).
На уровне позвонков TKV1_I11 грудной проток начинает отклоняться влево и образует различной величины изгибы. Вначале он проходит в косом направлении дорсальнее дуга аорты (arcus aortae), вблизи ее перехода в нисходящую аорту. На этом уровне грудной проток располагается за артериальной связкой (ligamentum arteriosum). У детей расстояние от грудного протока до связки составляет 1 см. Над дугой аорты, на уровне позвонка ThIn грудной проток прилежит к предпозвоночной фасции и к расположенной под этой фасцией длинной мышце шеи (m.longus colli). Далее грудной проток проходит дорсальнее начальных отделов левой общей сонной артерии (a.carotis communis sinistra) и левого блуждающего нерва (n.vagus sinister). На этом уровне грудной проток расположен слева от пищевода и близко прилежит к левой средостенной плевре и покрывающей ее фасции. В тех случаях, когда проток располагается дорсальнее пищевода, он не соприкаеаетея с плеврой.
Шейный отдел грудного лимфатического протока. Из
грудной полости грудной проток переходит в область шеи, в лестнично-позвоночный треугольник. На уровне Thj грудной проток, располагаясь в листках предпозвоночной фасции между пищеводом и левой подключичной артерией (a.subclavia sinistra), меняет направление. Он проходит над вершиной купола плевры вентрально и влево, образуя выпуклую вверх и вправо дугу. Высота расположения дуги грудного протока, соотношение восходящего и нисходящего колен дуги не постоянны. По Д. А. Жданову „-высшая точка дуги чаще соответствует середине высоты тела позвонка CVII. Дута может достигать уровня возвонка CVI или располагаться на уровне позвонка Thj. Эта варианты
высокого и низкого положение дуги по Ю.Т. Комаровскому (1950) и В.Х.Фраучи (1967). Уровень расположения дуги грудного протока зависит от типа телосложения: у астеников дуга обычно расположена выше, чем у гиперстеников.
Дуга грудного протока проходит дорсальнее фасциального влагалища левого сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи и вентральнее дуги левой подключичной артерии, начальных отделов позвоночных артерий и вены (a.vertebralis et v. vertebralis), щито-шейного ствола (truncus thyreocervicalis) или нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior), а также поперечной артерии шеи (a.transversa colli) и над лап агорой артерии (a. sup rase apul aria). При этом ароиок иноодаочеиь близко прилежит к позвоночной вене, квтера*.* «ежат быть принята за него.
Дуга грудного лимфатического вридодоыщэдэдг быть расположена иногда и вйжвотхожяевня"жегяейлодключич- ной артерии, а при атипично* «зжозкдешдалвзвон очной артерии непосредственно от дуг» аорты, ствол грудного протока проходит дорсальнее ее.
Дорсальнее грудного протока и медиальнее позвоночной артерии на уровне головки первого ребра расположен нижний шейный (ganglion cervicale inferius, BNA), или шейногрудной, или звездчатый (grniglien-cervieofchoracicum stellatura, PNA) узел пограничного симпягаческого ствола. Его преганглионарщые врлокнанередко gt;«кружают грудной проток и создают опасность его повреждения при сим- патэктомии.
Далее проток проходит вдаль медиального «рая передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior) и диафрагмального нерва (n.phrenicus, сш civ) в предлестничном клетчаточном пространстве (spatium antescalenum), направляясь к левому венозному углу. Диафрагмальный нерв располагается, как правило, позади дуги протока или его устья.
На этом уровне грудной проток располагается за глубоким листком собственной фасции шеи (III фасция, по
В.Н.Шевкуненко), образующей фасциальные влагалища грудино-щитовидной (m. sternothуroideus) и лопаточно- подъязычной (m.omohyoidens) мышц. В пред лестничной клетчатке по ходу грудного протока располагаются лимфатические узлы и небольшие вены, впадающие в левый венозный угол.
Топография шейного отдела грудного протока является более вариабельной по сравнению с его грудным отделом. Основные варианты следующие:
- магистральный (мономагистр альный): одиночный ствол диаметром от 2 мм 12 мм (60% случаев);
- древовидный: несколько стволов различного диаметра. Один из стволов, как правило, больше других rto диаметру. Перед впадением в венозный угол все стволы соединяются;
- рассыпной (полимагистральный): грудной проток представлен несколькими тонкими стволами, каждый из которых самостоятельно впадает в вены шеи.