Из каких хрящей состоит гортань. Строение гортани и трахеи человека. Хронические воспалительные заболевания гортани

Гортань {larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается он под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой обо­лочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связка­ми, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соот­ветствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей, которая хорошо смещается, что позволяет легко проводить пальпацию органа. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В слу­чае поражения злокачественной опухолью активная подвиж­ность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смеще­ние.

У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ гортани, или возвышение, - кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Ada-mi). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпа-торное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область перстнещитовидной (lig. cricothyroi-deum), или конической, связки (lig. conicum), которую рассека­ют (коникотомия) при необходимости срочного восстановле­ния дыхания в случае асфиксии.

Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagi­nes laryngis), соединенные связками (рис. 4.1). Различают три одиночных и три парных хряща гортани.

а Три одиночных:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

2) щитовидный хрящ (cartilago thyroidea);

3) надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (cartilago
epiglotica).

* И три парных:

1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoidea);

^) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

V клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformis Wrisbergi).

Рис. 4.1. Скелет гортани.

а - вид спереди; б - вид сзади: 1 - щитовидный хрящ, 2 - перстневидный хрящ, 3 - надгортанник (надгортанный хрящ), 4 - черпаловидный хрящ, 5 - кольца трахеи, 6 - подъязычная кость.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является осно­вой скелета гортани. По форме своей он действительно напо­минает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя - пластинкой (lamina), или печаткой. Боковые поверх­ности перстневидного хряща имеют верхние и нижние сустав­ные поверхности для сочленения с черпаловидными и щито­видным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) - самый боль­шой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом, и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из ко­торых состоит хрящ, в месте сращения спереди по средней линии образуют выступ гортани, у верхнего края его имеется верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щи-

Рис. 4.2. Щитовидный хрящ.

товидного хряща, имеется возвышение, к которому при­крепляются голосовые склад­ки. С обеих сторон задние от­делы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки - верхние и нижние рога (сотиа). Ниж­ние - более короткие - слу­жат для сочленения с перстне­видным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наруж­ной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (lima obliqua), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанник (epiglottis), или надгортанный хрящ (carti-lago epiglottica), представляет собой листовидной формы плас­тинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена по­зади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть - стебелек (petiolus epiglottidis) - посредством связки при­крепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хря­ща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью пластинки перстневид­ного хряща. К передневнутреннему углу основания - голосо­вому отростку (processus vocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному - мышечному отростку {proces­sus muscularis) - задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидно-го хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располага­ются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и Рожковидные хрящи - это небольшие по размерам сесамовид-ные хрящи, непостоянные по форме и размерам.

Суставы гортани. В гортани имеются два парных сустава.

Рис. 4.3. Связки гортани.

а - вид спереди; 6 - вид сзади: 1 - латеральная щитоподъязычная, 2 - перст-

нетрахеальная, 3 - перстнещитовидная, 4 - черпалонадгортанная складка.

1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) об­
разован боковой поверхностью перстневидного хряща и ниж­
ним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе
вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает
или ослабевает натяжение голосовых складок, изменяя высоту
голоса.

2. Перстнечерпаловидный сустав {articulatio cri-
coarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного
хряща и верхней суставной поверхностью пластинки перстне­
видного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе
(вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину
голосовой щели.

Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани от­носятся:

1) щитоподъязычная срединная и латеральная (lig. thyro-
hyoideum medianum et laterale);

2) щитонадгортанная {lig. thyroepiglotticum);

3) подъязычно-надгортанная {lig. hyoepiglotticum);

4) перстнетрахеальная {lig. cricotracheale);

5) перстнещитовидная {lig. cricothyroideum);

1) черпалонадгортанная складка {plica aryepiglotticum);

8) язычно-надгортанная срединная и латеральная складки {plica glossoepiglotticum medianum et laterale).

Щитоподъязычная срединная и латеральная связки являются частями щитоподъязычной мембраны {тет-brana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка со­единяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязыч­ной кости, а латеральная - с большими рогами подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет над­гортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с тра­хеей. Она расположена между перстневидным хрящом и пер­вым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка свя­зывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани - эластический конус {conus elasticus), которая начинается на внутренней поверх­ности пластинок щитовидного хряща в области его угла. От­сюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя перстнещитовидную связку. Элас­тический конус образует прослойку между внутренней поверх­ностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса, она покрывает голосовую мышцу, кото­рая натянута между внутренней поверхностью угла щитовид­ного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocalis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная складка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпало­видного хряща.

Язычно-надгортанная срединная и латеральная складки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления - правая и левая ямки надгортанника.

Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно раз­делить на две большие группы.

1- Наружные мышцы, участвующие в движении всей гор­тани в целом.

2. Внутренние мышцы, обусловливающие движение хря­щей гортани относительно друг друга. Эти мышцы уча­ствуют в обеспечении функций дыхания, звукообразова­ния и глотания.

Рис. 4.4. Мышцы гортани.

а - наружные мышцы: 1 - грудино-подъязычная, 2 - подбородочно-подъ-язычная, 3 - шилоподъязычная, 4 - двубрюшная, 5 - грудино-щитовидная, 6 - щитоподъязычная, 7 - грудиноключично-сосцевидная, 8 - перстнещито-видная, 9 - лопаточно-подъязычная; б - внутренние мышцы: 1 - косая чер-паловидная мышца, 2 - черпалонадгортанная, 3 - поперечная черпаловидная; 4 - задняя перстнечерпаловидная, 5 - перстнещитовидная.

Наружные мышцы. В зависимости от места прикрепле­ния их можно подразделить еще на две группы.

1. К первой группе относятся две парные мышцы, один
конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу,
а другой - к костям скелета:

Грудино-щитовидная (т. stemotheroidem);

Щитоподъязычная {т. thyrohyoideus).

2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной
кости и к костям скелета:

грудино-подъязычная (т. stemohyoideus); лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus); шилоподъязычная (т. stylohyoideus); двубрюшная {т. digastricus); подбородочно-подъязычная {т. geniohyoideus).

Внутренние мышцы. Выполняют в гортани две основ­ные функции.

1. Изменяют положение надгортанника во время акта гло­
тания и вдоха, выполняя клапанную функцию.

Положение надгортанника изменяют две пары мышц-анта­гонистов.

Черпалонадгортанная мышца (т. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокраще­ние черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидный карман ко входу в пищевод.

Щитонадгортанная мышца {т. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверх­ностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортан­ника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортан­ник поднимается и открывается вход в гортань.

Латеральная перстнечерпаловидная мышца {т. cricoarytenoi-deus lateralis) - парная, начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отрост­ки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.

Поперечная черпаловидная мышца {т. arytenoideus transversus) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.

Косая черпаловидная мышца {т. arytenoideus obliquus) - пар­ная, начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области вер­хушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливают функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.

Задняя перстнечерпаловидная мышца (т. cricoarytenoideus pos­terior). Эта мышца начинается на задней поверхности перстне­видного хряща и прикрепляется к мышечному отростку чер­паловидного хряща. При вдохе мышца сокращается, мышеч­ные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачивают­ся кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками

Отходят в стороны, расширяя просвет гортани. При параличе этой мышцы закрывается просвет гортани и дыхание стано­вится невозможным.

Щиточерпаловидная мышца (т. thyroarytenoideus) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латерально­му краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловид-ный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.

Перстнещитовидная мышца {т. cricothyroideus) прикрепляет­ся одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим - к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовид­ный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.

Голосовая мышца {т. vocalis) трехглавая, составляет основ­ную массу голосовой складки. Она начинается в области ниж­ней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому от­ростку черпаловидного хряща. По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При со­кращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укора­чиваются, меняются упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.

Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гор­тань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой, поверх­ностной пластинкой шейной фасции, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают гру-дино-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы {тт. ster-nothyroideus et sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гор­тани прикрыта грудино-подъязычной мышцей, а под ней рас­полагаются грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сверху гортань граничит с гортаноглоткой, а снизу - со вхо­дом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани. Осуществляется двумя артериями:

Верхней гортанной артерией {a. laryngea superior);

Нижней гортанной артерией (a. laryngea inferior).

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щито­видной артерии (a. thyroidea superior), которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (верхние гортанные артерия и вена, внутренняя ветвь

верхнего гортанного нерва) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щито­видной артерии {a. thyroidea inferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis).

Венозный отток обеспечивается краниально через верх­нюю щитовидную вену (v. thyroidea superior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), каудально - через нижнюю щитовидную вену (v. thyroidea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфатическая система гортани делится на:

Верхний отдел;

Нижний отдел.

Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела, особен­но в области вестибулярных складок и желудочков гортани. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосу­дами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.

Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лим­фатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шей­ными лимфатическими узлами, расположенными вдоль внут­ренней яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пред- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клини­ческое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани со средостенными лимфатическими узлами.

Иннервация гортани. Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:

Верхним гортанным нервом (п. laryngeus superior);

Нижним гортанным нервом (п. laryngeus inferior).

Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области верхнего узла блуждающего нерва (gangl. superior n. vagi). Позади большого рога подъязыч­ной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наруж­ную ветвь (г externus) - двигательную, которая иннервирует перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (г. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране и Дающую чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

Нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior), смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок.

Нижние гортанные нервы разных сторон являются продол-

жением правого и левого возвратных гортанных нервов, кото­рые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый - в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты" Далее возвратные гортанные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани, отдавая на своем пути многочисленные ветви к трахее и пищеводу. При этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый лежит на передней по­верхности пищевода слева.

Симпатические нервы отходят от верхнего шейного узла и шейно-грудного узла - gangl. cervicothoracicum (звездчатый узел - gangl. stellatum).

Полость гортани (cavitas laryngis). По форме напоминает пе­сочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этапа (рис. 4.5).

1. Верхний - преддверие гортани (vestibulum laryngis) - рас­
положен между входом в гортань и вестибулярными складками,
имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу.

Вход в гортань {aditus laryngis) спереди ограничен надгортан­ником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей и с боков - черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными склад­ками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformis), которые позади гортани переходят в пище­вод. На дне грушевидного кармана имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки - образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной арте­рией. Углубления между срединной и боковыми язычно-над-гортанными складками, которые соединяют переднюю поверх­ность надгортанника с корнем языка, называются ямками над­гортанника (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных скла­док слизистой оболочки. Верхняя пара называется вестибуляр­ными складками (plica vestibularis), нижняя - голосовыми склад­ками {plica vocalis). Длина голосовых складок у новорожден­ных составляет 0,7 см, у женщин- 1,6-2 см, у мужчин - 2-2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибуляр­ными складками имеются углубления - желудочки гортани -

Рис. 4.5. Этажи гортани. 1 - верхний; 2 - средний; 3 - ниж­ний.

ventriculus laryngis (морганиевы желудочки), кнаружи и кпере­ди в которых имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки желудоч­ков гортани находится скопле­ние лимфаденоидной ткани. Ширина просвета гортани у мужчин составляет около 15- 22 мм, у женщин - 13-18 мм, у ребенка 10 лет - 8-11 мм. Слизистая оболочка горта­ни является продолжением сли­зистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Го­лосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпалонад-

гортанные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстлана многослойным плоским эпителием, что важ­но учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.

76553 0

Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В местах механической нагрузки (надгортанник, свободные края голосовых складок и др.) гортань покрыта многослойным плоским эпителием. Со стороны язычной поверхности надгортанника, на уровне черпалонадгортанных складок, грушевидных синусов и желудочков под слизистой оболочкой находится соединительная ткань, которая при различных воспалительных и аллергических заболеваниях гортани может отекать, особенно интенсивно у детей. Слизистая оболочка гортани содержит множество желез, располагающихся повсеместно, за исключением свободных краев голосовых складок, а также множество лимфатических телец, особенно в желудочках гортани, где эта лимфаденоидная ткань образует так называемые гортанные миндалины .

Все хрящи гортани, за исключением надгортанника, являются гиалиновыми. Надгортанник состоит из эластичного хряща. Все мышцы гортани поперечнополосатые, они могут сокращаться как произвольно, так и рефлекторно.

Вверху гортань прикреплена срединной и боковыми щитовидными связками (рис. 1, а, 12, 13 ) к подъязычной кости (14 ), служащей опорой для всех наружных мышц гортани. Внизу гортань опирается посредством перстневидного хряща (а, 8 ) на первое кольцо трахеи.

Рис. 1. Гортань: хрящи, связки и суставы: а — связки и суставы гортани (вид спереди): 1 — верхний рог щитовидного хряща; 2 — верхний щитовидный бугорок; 3 — нижний щитовидный бугорок; 4 — нижний рог щитовидного хряща; 5 — латеральная рожковоперстневидная связка; 6 — перстнетрахеальная связка; 7 — хрящи трахеи; 8 — дуга перстневидного хряща; 9 — перстнещитовидная связка; 10 — верхняя щитовидная вырезка; 11 — подъязычно-щитовидная мембрана; 12 — срединная подъязычно-щитовидная связка; 13 — боковая подъязычно-щитовидная связка; 14 — подъязычная кость; б — мышцы и связки гортани (вид справа): 1 — надгортанник; 2 — перстнещитовидная мышца (прямая ее часть); 3 — перстнещитовидная мышца (косая ее часть) 4 — щитовидный хрящ

Скелет гортани состоит из пяти главных хрящей, плотно прилегающих друг к другу, из которых три являются непарными (перстневидный, щитовидный и надгортанник) и два парные (черпаловидные хрящи).

Сверху гортань переходит в гортаноглотку, внизу — в трахею, спереди в нижних отделах граничит со щитовидной железой, сзади — с пищеводом, по бокам — с сосудисто-нервным пучком и боковыми долями щитовидной железы. Эластичность и упругость гортани обеспечиваются ее хрящевым, связочным и мышечным аппаратом, а также межхрящевыми суставами, благодаря которым хрящи гортани сохраняют подвижность относительно друг друга, что необходимо для соответствующей «настройки» тональности и тембра голоса.

Хрящи гортани

Надгортанник (рис. 2, а, 4 ) состоит из эластического хряща, который входит в верхнюю вырезку щитовидного хряща так называемым стебельком и прикрепляется с внутренней стороны к пластинам этого хряща, образуя бугорок надгортанника (б, 1 ). Задняя поверхность надгортанника покрыта многочисленными ямками, в которых размещаются гроздевидные слизистые железы. В этих железах нередко развивается воспаление, заканчивающееся абсцессом надгортанника.

Рис. 2. Вид гортани сзади: а — мышцы гортани: 1 — язычок; 2 — нёбная миндалина; 3 — корень языка; 4 — надгортанник; 5 — черпалонадгортанная мышца; 6 — косые черпаловидные мышцы; 7 — перстнещитовидная мышца; 8 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 9 — пластинка перстневидного хряща; 10 — поперечная черпало-черпаловидная мышца; 11 — боковая язычно-надгортанная складка; б — полость гортани: 1 — бугорок надгортанника; 2 — желудочковая складка; 3 — голосовая складка; 4 — наружная щиточерпаловидная складка; 5 — перстневидный хрящ; 6 — щитовидная железа; 7 — перстнещитовидная мышца; 8 — голосовая мышца; 9 — желудочки гортани; 10 — щитовидный хрящ

Внутреннее строение гортани представлено на рис. 3. Передняя поверхность надгортанника посредством широкой связки (а, 7 ) соединена с телом и рогами подъязычной кости. У детей и у некоторых взрослых надгортанник представлен в виде полусвернутого листка, прикрывающего вход в гортань. Такой надгортанник является существенным препятствием при осмотре гортани методом непрямой ларингоскопии.

Рис. 3. Внутреннее строение гортани при удаленной правой пластинке щитовидного хряща: а — эластический конус и четырехугольная перепонка: 1 — подъязычно-надгортанная связка; 2 — медиальная перстнещитовидная связка; 3 — четырехугольная мембрана; 4 — щитовидный хрящ; 5 — складка преддверия; 6 — голосовая складка; 7 — эластический конус; 8 — перстневидный хрящ; 9 — подъязычно-щитовидная мембрана; 10 — боковая подъязычно-щитовидная связка; б — мышцы и связки гортани (правая сторона; сагиттальный срединный разрез): 1 — боковая подъязычно-щитовидная связка; 2 — медиальная перстнещитовидная связка; 3 — перстнещитовидная мышца; 4 — щиточерпаловидная мышца; 5 — голосовая складка; 6 — складка преддверия; 7 — щитонадгортанная мышца; 8 — срединная подъязычно-щитовидная связка

Щитовидный хрящ расположен на перстневидном хряще. Его пластинки, соединяющиеся впереди под углом 38°, защищают внутренние структуры гортани от внешних механических воздействий. У верхнего края угла щитовидного хряща имеется верхняя вырезка (а, 10 ). К наружной поверхности пластинок щитовидного хряща прикрепляются парные грудинощитовидные и щитоподъязычные мышцы, первые из которых опускают гортань, вторые поднимают ее. Задние края пластинок щитовидного хряща переходят в верхние и нижние рога. Верхние рога (а, 1 ) посредством подъязычно-щитовидных связок (а, 13 ) соединены с рогами подъязычной кости (а, 14 ). От передней вырезки и всего свободного края щитовидного хряща кверху идет срединная подъязычно-щитовидная связка (а, 12 ). Спереди и с боков нижний край щитовидного хряща соединяется с дугой перстневидного хряща посредством широкой перстнещитовидной связки (а, 9 ).

Перстневидный хрящ служит основанием гортани; снизу он прочно связан с трахеей, а сверху и спереди — со щитовидным хрящом посредством связочного аппарата и соответствующих суставов. Эти суставы образованы суставными поверхностями перстневидного хряща и нижних рогов щитовидного хряща (см. рис. 1, а, 4 ).

Черпаловидные хрящи получили свое название от формы их движения, напоминающего встречное движение весел во время гребли. Эти хрящи имеют форму трехгранной пирамиды и расположены на верхнезаднем крае пластинки перстневидного хряща, с которым соединены перстнечерпаловидными суставами. На каждом черпаловидном хряще имеется голосовой отросток, к которому прикреплена голосовая складка, сходящаяся кпереди в углу щитовидного хряща с голосовой складкой противоположной стороны. К голосовым отросткам и перстневидному хрящу прикрепляется ряд мышц гортани (см. рис 1, а, 5-8 )

Все хрящи гортани, состоящие из гиалинового хряща (кроме надгортанника) начинают пропитываться солями кальция с 25-30-летнего возраста. Процесс оссификации хрящей гортани неуклонно прогрессирует, и к 65 годам окостенение гортани становится полным. Частично этот процесс может охватывать и связочный аппарат, ввиду чего хрящи гортани становятся малоподвижными, ее акустические свойства «тускнеют» голос слабеет, становится глуховатым и дребезжащим (старческий голос)

Мышцы гортани

Все мышцы гортани делятся на две большие группы — наружные и внутренние.

Наружные мышцы гортани представлены тремя парами мышц: грудинощитовидными, щитовидноподъязычными и нижними сжимателями глотки . Эти мышцы, влияя на положение гортани относительно глотки, взаимодействуют с мышцами, прикрепляющимися к подъязычной кости, и мышцами, начинающимися на лопатке, грудине и шиловидном отростке. Роль этих мышц заключается в поднимании гортани во время акта глотания, опускании ее при дыхании, разговоре, пении.

Внутренние, или собственные, мышцы гортани делятся на три группы: мышцы, расширяющие голосовую щель , мышцы, суживающие ее , и мышцы, натягивающие голосовые складки . Кроме того, могут быть выделены две мышцы, опускающие надгортанник, — черпалонадгортанная (см. рис. 2, а, 5 ) и щитонадгортанная .

Мышцы, расширяющие голосовую щель (абдукторы голосовых складок), представлены парной задней перстнечерпаловидной мышцей (см. рис. 2, а, 8 ) — единственной парой мышц, выполняющих указанную функцию, иннервируемых возвратными нервами. Повреждение указанного нерва приводит к параличу этой мышцы и к «трупному» положению голосовой складки.

Мышцы, суживающие голосовую щель (аддукторы голосовых складок), представлены двумя парными мышцами — латеральной перстнещитовидной мышцей (см. рис. 3, б, 3 ) и щиточерпаловидноймышцей (4 ), а также непарной поперечной черпало-черпаловидной мышцей (см. рис. 2, а, 10 ).

Щиточерпаловидная мышца (см. рис. 3, б, 4 ) начинается на внутренней стороне угла щитовидного хряща; каждая из мышц прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного хряща своей стороны.

Перстнещитовидные мышцы (см. рис. 2, а, 7 ) соединяют бугорки перстневидных хрящей с нижними краями пластин щитовидного хряща. Сокращение этих мышц приводит к смещению щитовидного хряща вниз и кпереди, что также способствует натяжению голосовых складок.

Внутреннее строение гортани

Полость гортани напоминает песочные часы. Верхние и нижние отделы гортани расширены, средняя ее часть сужена и при фонации почти полностью перекрывается голосовыми складками. Самая узкая часть гортани называется голосовой, или дыхательной, щелью, которая образована сверху складками преддверия, снизу — голосовыми складками; пространство над голосовой щелью называется надскладочным, под ней — подскладочным.

Голосовые складки (см. рис. 3, а, 6; б, 5 ) представляют два мышечно-связочных тяжа белесовато-перламутрового цвета. В них различают верхнюю и нижнюю поверхности и свободный край. Голосовые складки у вершины двугранного угла, образованного пластинами щитовидного хряща, образуют комиссуру . Кзади голосовые складки расходятся под углом и своими задними концами прикрепляются к голосовым отросткам черпаловидных хрящей, образуя вместе с последними межчерпаловидное пространство . Голосовые складки являются «зеркалом» функционального состояния гортани и образованием, которое первым и наиболее часто подвергается различным патологическим изменениям.

Складки преддверия (см. рис. 3, а, 5; б, 6 ) располагаются над голосовыми складками. Между ними находятся щелевидные желудочки гортани (см. рис. 2, б, 9 ). Вестибулярные складки могут быть местом возникновения различных опухолевых и воспалительных заболеваний, а в функциональном отношении могут в определенной степени компенсировать утраченную голосовыми складками фонаторную функцию.

Желудочки гортани (ventriculi laryngis; см. рис. 2, б, 9 ) имеют вид двух дивертикулов, расположенных между складками преддверия и голосовыми складками. Они простираются кверху и кнаружи по направлению к черпалонадгортанным складкам и достигают иногда уровня средней части щитоподъязычной мембраны. Клиническое значение желудочков гортани заключается в том, что при опухолях складок гортани они раньше других анатомических ориентиров утрачивают естественные очертания.

Преддверие гортани ограничено снизу складками преддверия, сзади — межчерпаловидным пространством, черпалами и черпалонадгортанными складками, с боков — верхними частями пластинок щитовидного хряща, спереди — надгортанником и верхней частью угла щитовидного хряща. Основное клиническое значение преддверия гортани заключается в том, что нередко именно в этом месте происходит фиксация инородного тела, возникают банальные воспалительные процессы, новообразования.

Подскладочное пространство находится ниже голосовых складок, имеет вид суживающегося книзу конуса, простирающегося до уровня первого кольца трахеи. В раннем детском возрасте в нем находится большое количество рыхлой гидрофильной соединительной ткани, в которой может быстро развиваться отек (ложный круп, подскладочный ларингит и др.).

Кровоснабжение гортани

Кровоснабжение гортани обеспечивается из единой артериальной системы, снабжающей кровью также щитовидную и паращитовидные железы. Основными магистралями, от которых отходят артерии, питающие щитовидную железу и гортань, являются наружная сонная и подключичная артерии . К артериям, питающим гортань, относятся: нижняя щитовидная артерия, задняя гортанная артерия, верхняя щитовидная артерия, нижняя гортанная . Некоторые из указанных артерий анастомозируют между собой, например задняя и верхняя гортанные артерии .

Вены следуют с одноименными артериальными стволами и сливаются во внутренние яремные вены.

Лимфатические сосуды развиты более значительно, чем в других органах шеи. Их клиническое значение заключается в том, что они могут служить проводниками инфекции и метастазов злокачественных опухолей. Особенно богаты лимфатическими сосудами желудочки гортани и складки преддверия. Менее всего лимфатические сосуды развиты на уровне голосовых складок. Поэтому метастазирование раковых клеток из данной области происходит относительно поздно. Лимфатические сосуды из верхних отделов гортани вступают в верхние узлы яремно-сонной области; из нижнего отдела гортани — в предгортанные и предтрахеальные узлы, а также в узлы, расположенные по ходу возвратных нервов и далее в узлы средостения.

Иннервация гортани . Иннервация гортани осуществляется из системы блуждающего нерва , в составе которого имеются двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Симпатические волокна, берущие начало в шейных симпатических ганглиях, также принимают участие в иннервации гортани. Ядра блуждающего нерва расположены в продолговатом мозге и проецируются на дно ромбовидной ямки. Они обеспечивают рефлекторные функции гортани; в них происходит переключение нейронов к подкорковым и корковым центрам голоса и речи. Волокна общей чувствительности исходят из ядра одиночного пути и, переключаясь в верхнем и нижнем нервных узлах, образуют два мощных нерва — верхний и возвратный гортанные нервы .

Верхний гортанный нерв состоит из чувствительных, парасимпатических и двигательных волокон; он делится на две ветви: 1) наружная , которая иннервирует перстнещитовидный хрящ и нижний сжимателъ глотки ; 2) внутренняя ветвь , состоящая из чувствительных и парасимпатических волокон. Она иннервирует слизистую оболочку гортани, расположенную выше голосовой щели, слизистую надгортанника и корня языка , образуя анастомозы с нижнегортанным нервом .

Возвратный гортанный нерв содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне пересечения последнего с подключичной артерией ; левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне пересечения последнего с дугой аорты . Оба возвратных нерва, огибая сзади указанные артериальные стволы, поднимаются спереди от них кверху, правый — по боковой поверхности трахеи, левый — в борозде между трахеей и пищеводом. Далее оба нерва, каждый на своей стороне, пересекаются у нижнего края щитовидной железы с нижней щитовидной артерией и подходят к гортани уже как собственно нижние гортанные нервы . Эти нервы иннервируют все мышцы гортани (кроме перстнещитовидных, единственных, расширяющих голосовую щель), поэтому его поражение приводит к приведению голосовой складки на стороне поражения, а при двустороннем поражении — к приведению обеих голосовых складок и резкому нарушению дыхательной функции гортани.

Значительная протяженность возвратных нервов, их тесное соседство с различными органами шеи (щитовидная железа, трахея, дуга аорты, лимфатические узлы, пищевод и др.) объясняют их частое поражение при различных патологических состояниях указанных органов и анатомических образований.

Центр регуляции речедвигательного аппарата (двигательный центр речи Брока) находится в задней части нижней лобной извилины , у правшей — в левом полушарии, у левшей — в правом полушарии (рис. 4, 3 ). Этот центр имеет тесные связи с ядром устной речи (5 ) звукового анализатора (центр Вернике), расположенным в задней части верхней височной извилины , в глубине латеральной борозды (л. б.). Депривация центра Вернике, возникающая в результате ранней глухоты до приобретения ребенком речедвигательных навыков, приводит к возникновению немоты, то есть к афункциональности двигательного центра речи Брока.

Рис. 4. Схема расположения корковых концов анализаторов: а — верхнелатеральная поверхность левого полушария; б — медиальная поверхность правого полушария; 1 — ядро кожного анализатора (тактильная, болевая, температурная чувствительность); 2 — ядро двигательного анализатора; расположено в предцентральной извилине и в верхней теменной дольке; 3 — речедвигательный анализатор; расположен в задней части нижней лобной извилины (двигательный центр речи Брока, односторонний — у правшей в левом полушарии, у левшей — в правом); 4 — ядро звукового анализатора; расположено в задней части верхней височной извилины на поверхности, обращенной к островку, — поперечные височные извилины; 5 — ядро звукового анализатора устной речи; расположено в задней части верхней височной извилины, в глубине латеральной борозды (лб) — центр речи Вернике; 6 — ядро зрительного анализатора; расположено по краям шпорной борозды (шб); 7 — ядро обонятельного и вкусового анализаторов; расположено в крючке

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Гортань - один из важнейших органов, представляющий собой гибкий сегмент дыхательных путей. Состоит она из достаточно плотных тканей. Гортань пропускает воздух, участвуя в дыхании, она не пропускает жидкость, еду в трахеи. Также она выполняет функцию звукообразования, так как именно в гортани расположены голосовые складки. Гортань представляет собой полый орган, остовом которого являются хрящи, а выстелкой - гладкая мускулатура и слизистая.

Особенности строения и функции гортани

Особое строение гортани, позволяет ей выполнять несколько важных функций. Так, циркулирующий в полости органа воздух, сокращения гладкой мускулатуры глотки, мышц рта и языка, обеспечивают изменения размеров и формы полости, в результате чего натягиваются голосовые связки. То есть благодаря контролю за потоком воздуха, проходящему через гортань, человек способен воспроизводить звуки, называемые речью.

Кроме того, именно строение гортани в сочетании с длиной голосовых связок и мышц определяет высоту человеческого голоса и его тембр. Если голос со временем становится хриплым, это значит, что связки теряют свою эластичность и упругость.

Строение гортани таково, что все ее элементы тесно связаны между собой благодаря связкам, мембранам, хрящам и суставам. Хрящевые элементы (как уже упоминалось) - это основа гортанной полости. Они являются связующим звеном между подъязычными мышцами, собственно гортанью, щитовидной железой и органами дыхания.

Гортанные хрящики представлены двумя видами :

• Непарные;
• Парные.

Непарные хрящи гортани

• Перстневидный хрящ - это основа гортани. Он осуществляет связь между первым хрящевым кольцом и трахеей. Хрящ имеет форму пластины ("перстень") и сужающейся части ("дуга"). Узкая часть перстневидного хряща направлена вперед, а широкая пластина располагается сзади. Вверху перстневидный хрящ объединен с суставной поверхностью черпаловидного, а по бокам со щитовидным хрящом, объединяясь с нижним его рогом;
• Щитовидный - самый крупный хрящ гортани, что имеет форму двух широких симметричных пластин, что соединяясь под углом, образуют кадык (гортанный выступ), отлично прощупывающийся через кожу. Кадык у детей и женщин имеет немного другую форму и выражен гораздо меньше, чем у мужчин. Нижняя часть щитовидного хрящевого элемента снабжена выемкой, а сзади, благодаря утолщению пластин, образуются верхний и нижний рог. Верхний рог соединяет щитовидный хрящик с подъязычной костью, а нижний - с перстневидным хрящом. Через щитовидный хрящ пролегает гортанная артерия.
• Надгортанный . Располагается над щитовидным. Форма его сходна с листом дерева, а потому верхнюю часть надгортанника называют листом, а нижнюю - стебельком. "Стебелек" надгортанника крепится к щитовидному хрящу, а "лист" (то есть его широкая часть) спускается к корню языка.

Парные хрящи гортани

Связочный аппарат гортани

Гортанные связки отвечают за подвижность хрящевых элементов и соединение их между собой.

Одной из наиболее крупных и функционально важных связок гортани является коническая складка , соединяющая перстневидный хрящ и щитовидный.

Другая не менее крупная щитоподъязычная связка располагается вверху между подъязычной костью и гортанью.

Слизистая оболочка

Гортанная слизистая - это продолжение слизистой глотки и носа, верхний слой основной ее части - цилиндрический мерцательный эпителий, а в области голосовых связок - плоский многослойный эпителий. В некоторых отделах органа (ложных голосовых складок, язычной поверхности надгортанника, подголосового пространства) подслизистый слой может быть выражен особо сильно, что обуславливает развитие отечности, затруднение глотания и дыхания.

Мышцы

Мышцы гортани условно делят на: соединяющие ее со скелетом (щитоподъязычные и грудино-щитовидные) и собственный мышечный слой органа . И первая, и вторая группы мышц поперечно-полосатые.

Собственные гортанные мышцы прикрепляются и начинаются на гортанных хрящах (чаще сзади и сбоку). Выделяют несколько групп собственных мышц органа:

Полость гортани

Гортанную полость условно разделяют на несколько отделов:

• Преддверье (верхний, вестибулярный отдел) расположено между входом в гортань и ложными голосовыми складками. С боков вестибулярный отдел ограничен черпалонадгортанными складками, а сверху - черпаловидными хрящами и надгортанником. В складках преддверья располагается щель преддверья;
• Между складками верхнего отдела и двумя голосовыми складками располагается самый короткий отдел гортани - межжелудочковый (или область голосовых складок). С каждой из сторон этого отдела находятся так называемые "желудочки" - морганиевы углубления. Чуть выше голосовых складок располагаются менее развитые "ложные" складки. Пространство между "ложными" и истинными складками и есть вышеописанные желудочки.

В подслизистом основании гортани расположена эластично-фиброзная мембрана, что состоит из эластического конуса и четырехугольной мембраны. Нижняя часть четырехугольной мембраны формирует левую и правую связки преддверья. Верхняя часть эластического конуса, натянутая между черпаловидными хрящами (их голосовыми отростками) и щитовидным хрящом, образует с каждой стороны гортани голосовые связки.

Белесоватый оттенок складок образуется вследствие плотного расположения на поверхности клеток плоского эпителия и присутствия под ним эластичной мембраны.

Формируется голос на выдохе . Воздух, проходящий через голосовую щель, заставляет складки колебаться, за счет чего и рождается звук. Высота и сила звука зависят от натяжения связок и скорости, с которой звук проходит сквозь голосовую щель.

В самом низу гортани располагается подголосовое пространство (третий отдел органа) - это конусообразная полость, переходящая в трахею. Если подслизистый слой в области подголосового пространства рыхлый, то у ребенка может развиваться внезапная отечность и приступ "ложного крупа".

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ

Гортань (Larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение.

У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение – кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки (lig. Conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.

Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis), соединенные связками (рис. 4.1 а, б). Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:

Три одиночных:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) ;

2) щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea) ;

3) надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник (epiglottis).

Рис. 4.1. Скелет гортани:

а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – щитовидный хрящ; 2 -перстневидный хрящ; 3 – надгортанник; 4 – черпаловидный хрящ; 5 – кольца трахеи; б – подъязычная кость

Три парных:

1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea);

2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя – печаткой или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения

Рис. 4.2. Щитовидный хрящ

спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (та- sura thyreoidea). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон

задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки – верхние и нижние рога (cornila). Нижние – более короткие – служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть – стебелек (petiolus epiglottis) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща – голосовому отростку (processus vocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному (processus muscularis) – задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи – небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.

Суставы гортани. В гортани имеется два парных сустава.

1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea) образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.

2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели.

Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани относятся:

Рис. 4.3. Связки гортани:

а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – латеральная щитоподъязычная, 2 – перстнетрахеальная, 3 – перстнещитовидная, 4 – черпалонадгортанная складка

Щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medium et lateralis);

щитонадгортанная (tig. thyreoepigtotticum);

подъязычно-надгортанная (tig. hyoepigtotticum);

перстнетрахеальная (tig. cricotracheate);

перстнещитовидная (tig. cricothyroideum);

черпалонадгортанная (tig. aryepigtotticum);

язычно-надгортанная срединная и боковая (tig. gtossoepigtotticum medium et tateratis).

Щитоподъязычная срединная и боковая связки являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная – с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conus etasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocatis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная связка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.

Язычно-надгортанная срединная и боковая связки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления – правая и левая ямки надгортанника (валекулы).

Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы:

1) наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;

2) внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга; эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.

Наружные мышцы в зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы:

Рис. 4.4. Мышцы гортани:

а – наружные мышцы: 1 – грудино-подъязычная, 2 – подбородочно-подъязычная, 3 – шилоподъязычная, 4 – двубрюшная, 5 – грудинощитовидная, 6 – щитоподъязычная, 7 – грудино-ключично-сосцевидная, 8 – перстнещитовидная, 9 – лопаточно-подъязычная; б – внутренние мышцы: 1 – косая черпаловидная мышца, 2 – черпалонадгортанная, 3 – поперечная черпаловидная, 4 – задняя перстнечерпаловидная, 5 – перстнещитовидная

1. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой – к костям скелета:

Грудинощитовидная (m. sternothyroideus);

щитоподъязычная (m. thyrohyodeus).

2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:

Грудиноподъязычная (m. sternohyoideus);

лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus);

шилоподъязычная (m. stylohyoideus) ;

Двубрюшная (m. digastricus) ;

Подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы гортани выполняют в гортани две основные

1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию.

Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов.

Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку ко входу в пищевод.

Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань.

Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) (парная) начинается на боковой поверхности перстневидно-

го хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.

Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.

Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus) (парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливает функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.

Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus) начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе она сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель. При ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.

Щиточерпаловидная мышца (m. thyreoarytaenoides) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.

Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим – к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.

Голосовая мышца (m. vocalis) - трехглавая, составляет основную массу голосовой складки; начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща.

По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняется упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.

ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией шеи, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают мышцы (m. sternothyroideus et m. sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудиноподъязычной мышцей, а под ней располагаются грудинощитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сзади гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:

Верхней гортанной (а. laryngea superior);

нижней гортанной (а. laryngea inferior).

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (а. thyreoidea superior), которая, в свою очередь, отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (а. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Внутри гортани верхняя гортанная артерия делится на более мелкие ветви, где от нее отходит еще одна ветвь – средняя гортанная артерия (а. laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии (а. thyreoidea inferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis).

Венозный отток обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену (v. laryngea superior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), каудально – через нижнюю щитовидную вену (v. laryngea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфатическая система гортани делится на:

Верхний отдел;

области вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль глубокой яремной вены.

Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лимфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шейными лимфатическими узлами, расположенными вдоль глубокой яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пре- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиническое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани с медиастинальными лимфатическими узлами.

Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:

Верхним гортанным нервом (n. laryngeus superior);

нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).

Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва (ganglion nodosum n. vagi). Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь (r. externus), двигательную, иннервирующую перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (r. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране; она дает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

Нижний гортанный нерв (n. recurens) смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани за исключением перстнещитовидной мышцы и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый – в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани,

отдавая на своем пути многочисленные ветви трахее и пищеводу, при этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый – лежит на передней поверхности пищевода слева.

Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).

Полость гортани (cavitas laryngis), по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа (рис. 4.5):

верхний - преддверие гортани (vestibulum laryngis) - расположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу;

Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей и с боков – черпалонадгортанны-

ми складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной

Рис. 4.5. Этажи гортани: 1 – верхний; 2 – средний; 3 – нижний

артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются язычно-надгортанными углублениями, или валлекулами (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется складками преддверия (plica vestibularis), нижние – голосовыми складками (plica vocalis). Длина голосовых складок у новорожденных составляет 0,7 см; у женщин – 1,6-2 см; у мужчин – 2-2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления – гортанные (морганиевы) желудочки (ventriculi laryngis), в которых кнаружи и кпереди имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которые иногда называют гортанными миндалинами, а при их воспалении соответственно – гортанная ангина. Ширина просвета (голосовой щели между голосовыми складками в задней трети) гортани у мужчин составляет около 15-22 мм, у женщин – 13-18 мм, у ребенка 10 лет – 8-11 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпаловидные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстланы многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

Трахея (tracheae) – это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV-V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10-13 см. Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной – перепончатой частью стен-

Рис. 4.6. Скелет трахеи

ки трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в своем составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях – продольные и поперечные гладкие мышечные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пределах 10- 22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines trachealis) связаны между собой посредством кольцевидных связок (lig. annularia). Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой,

покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. С внутренней стороны трахеи в месте ее разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы – место соединения медиальных стенок главных бронхов – трахейная шпора (carina trachea).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый – под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

ТОПОГРАФИЯ ТРАХЕИ

Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cricotrachaele). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков – ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия (рис. 4.7).

В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая сонная и подключичная

Рис. 4.7. Топография трахеи: 1 – щитовидная железа; 2 – общая сонная артерия; 3 – дуга аорты; 4 – вилочковая железа; 5 – блуждающий нерв

артерии, левый возвратный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей располагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи осуществляется с помощью нижней щитовидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за

счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae).

В иннервации трахеи принимают участие возвратный и блуждающий нервы (n. vagus) и трахеальные ветви нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior). Симпатическое влияние представлено нервами, отходящими от симпатического ствола (truncus sympathicus).

Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфоузлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и передними медиастинальными узлами.

Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23-25 см, а ширина – от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают три отдела:

Грудной;

Брюшной.

Шейный отдел простирается от уровня VI шейного позвонка до грудного позвонка, его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди границей с грудным отделом является уровень яремной вырезки.

Грудной отдел имеет наибольшую длину – 15-18 см и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus esophageus).

Брюшной отдел имеет 1-3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два в сагиттальной и два во фронтальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловливают существование второго сужения пищевода. Третье сужение - в месте прохождения через hiatus esophageus (рис. 4.8).

В шейном отделе с боков к пищеводу близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. В грудном отделе на уровне IV-V грудных позвонков пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой доли печени.

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая), средний (мышечный) и наружный (соединительнотканный).

Иннервация пищевода осуществляется за счет пищеводного сплетения (plexus esophagealis).

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется нижней щитовид-

Рис. 4.8. Физиологические сужения пищевода

ной артерией (a. thyroidea inferior), в грудном отделе – пищеводными и бронхиальными артериями (aa. esophageae, bronchiales), в брюшном отделе – левой желудочной артерией (a. gastrica sinistra), нижней левой почечной артерией (a. phrenica inferior sinistra).

4.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.

Дыхательная функция - гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы – трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры голосовой щели различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Открываниеголосовойщели происходитрефлекторно.Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, от которых импульсация по афферентным волокнам верхнегортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, – межреберных и мышц диафрагмы.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9):

Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок);

Третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности – тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны гортани (указаны стрелками)

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека,

имеется слаженно действующий механизм железнодорожной стрелки. Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

В механике воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) полость рта, глотки носа и околоносовых пазух, в которых происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза

возврата, и голосовая щель вновь смыкается. Затем цикл повторяется, при этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам – определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию стальной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воздуха в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука – грудному регистру. Название это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.

В отличии от этого при фальцете голосовая щель не полностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилением проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью, поэтому звук высокий, но слабее грудного.

Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, – с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек – в сопрано или контральто. Полости рта и носа,

являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зависят от пола и возраста, отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

Физиологическая роль пищевода - проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подготовленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотательный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пищевой комок, продвигаясь по грушевидным синусам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4-5 с.

Глотание – это сложнорефлекторный акт. Сокращение мускулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры головного мозга и блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов глотки и слизистой оболочки пищевода.

Гортань (larynx) расположена в передней области шеи, между подъязычной костью и трахеей (рис.112).

Рис. 112. Расположение гортани.

Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мыш­цами. Гортань находится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и ее перешейком, крупными сосу­дами шеи, глоткой и пищеводом.

Рис.113. Проекция гортани на шее.

1. Грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2.Щитовидная железа; 3. Ключица. 4. Грудина.

Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мыш­цами. Гортань находится в тесной анатомической связи со щитовидной железой и ее перешейком, крупными сосу­дами шеи, глоткой и пищеводом (рис.113).

Скелет гортани составляют хрящи: 3 непарных, или крупных, и 3 парных, или мелких (рис. 114).

Рис.114. Скелет гортани.

1,3,9,10,12.Подъязычная кость; 2,13,19.Щитоподъязычная связка; 4,14.Щитовидный хрящ; 5.Щитоперстневидная связка; 6,7,22.Перстневидный хрящ. 8,23.Кольца трахеи; 15.Перстнетрахеальная связка; 17.Надгортанник; 20.Рожковидные хрящи; 21.Черпаловидные хрящи; 24.Мембранозная часть трахеи.

Непарные хрящи:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea);

2) щитовид­ный (cartilago thyreoidea);

3) надгортанник (cartilago epiglotica).

Перстневидный - самый нижний хрящ гортани, соединяется с первым полукольцом трахеи и считается основанием гортани. Свое название он полу­чил от сходства с перстнем: имеется дуга и печатка. С помощью суставов происходит соединение перстневидного хряща со следующим непарным щитовидным хрящом, имеющим две почти квадратные пластинки, сходящиеся кпереди под углом и образующие выступ гортани (ада­мово яблоко, кадык), более заметный у мужчин. Навер­ху пластинки имеют верхние рога, с помощью которых хрящ соединен с подъязычной костью, и нижние рога, контактирующие с нижерасположенными перстневидным хрящом. Третий непарный хрящ - надгортанник - рас­положен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдавливании корня языка книзу.

Если перстневидный хрящ - основание гортани, щи­товидный - защита полости гортани от внешнего сдавления, то надгортанник - «крышка» гортани, не позволя­ющая слюне и пищевым массам проникнуть в дыхатель­ную щель в момент глотания.

Парные хрящи:

1) черпаловидные (cartilagines arytaenoidea);

2) рож­ковидные (cartilagines corniculatae);

3) клиновидные (cartilagines cuneiformes).

Связки гортани. К основным связкам гортани относятся (рис.115):

Щитоподъязычная срединная и боковая связка – являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости.

Рис.115. Хрящи и связки гортани

(вид спереди и сзади).

Щитонадгортанная связка (lig.thyreoepiglotticum) соединяет надгортанник со щитовидным хрящом.

Перстнещитовидная или коническая связка (lig.cricothyroideum) соединяет дугу перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща.

Также имеются подъязычно-надгортанная (lig.hyoepiglotticum), перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) и черпалонадгортанная (lig. aryepiglotticum) связки.

К черпаловидным хря­щам прикрепляются голосовые складки и основная масса внутренних мышц, раскрывающих и закрывающих голо­совую или дыхательную щель (латеральная перстнечерпаловидная, косая черпаловидная, поперечная черпаловидная, голосовая, передняя перстнещитовидная. Все эти мышцы замыкают голосовую щель, и только одна мыш­ца - задняя перстнечерпаловидная - раскрывает ее. Наружные мышцы гортани представлены тремя парными мышцами: грудино-щитовидной, грудино-подъязычной, щитоподъязычной, которые в основном иннервируются блуждающим нервом. Слизистая оболочка гортани яв­ляется продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Истинные голосовые складки выстланы плос­ким эпителием, прочие отделы - мерцательным. В некоторых отделах гортани подслизистый слой развит в значительной степени (язычная поверхность надгор­танника, вестибулярные складки, подголосовое прос­транство). Именно здесь развиваются отеки гортани, приводящие к затруднению дыхания и глотания.

Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:

Верхней гортанной (a. laryngea superior);

Нижней гортанной (a. laryngea inferior)

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхнещитовидной артерии, которая в свою очередь отходит от наружной сонной артерии в облас­ти шеи.

Рис.116. Кровоснабжение гортани.

1.Наружная сонная артерия; 2.Внутренняя сонная артерия; 3.Яремная вена; 4,5,7. Шейные лимфатические узлы. 6.Общая сонная артерия; 10.Нижняя гортанная артерия; 15,16.Верхняя гортанная артерия.

Иннервация гортани осуществляется верхним гортанным нервом (ветвь блуждающего нерва), прони­кающим в просвет гортани через отверстие в щито­подъязычной мембране (n.laryngeus superior) . Другая ветвь этого нерва, двигательная, иннервирует единственную мышцу - переднюю перстнещитовидную, наклоняющую щитовид­ный хрящ кпереди и тем самым натягивающую голосо­вые складки, что сказывается на чистоте голоса. Осталь­ные мыщцы гортани иннервируются нижним гортан­ным, или возвратным нервом (n.laryngeus inferior). Левый возвратный нерв, огибая дугу аорты, подымается к области шеи, ложась в желобок между пищеводом и трахеей, правый - огибает подключичную артерию и также подымается к области шеи, подходя к мышцам гортани (рис. 117). Сдавление этих нервов или повреждение их сказывается на дыхании и голосообразовании.

Рис.117. Иннервация гортани.

1,3,6,11,14.Щитовидная артерия; 2,4.Общая сонная артерия; 5,10.Блуждающий нерв; 7.Подключичная артерия; 8,12.Нижний гортанный нерв; 9.Подключичная артерия; 15. Верхний гортанный нерв.

По анатомо-клиническим признакам гортань разделя­ют на три отдела (рис.118):

верхний - преддверие гортани (vestibulum laringis)- от входа в гор­тань до уровня вестибулярных складок;

Прогноз, ранняя диагностика злокачественной опухо­ли гортани во многом зависят от локализации новообразо­вания, так как первые признаки и раннее метастазирование находятся в прямой зависимости от расположения опухоли.

Рис.118. Топография этажей гортани.

Вестибулярные складки гортани являются дупликатурой слизистой оболочки. Основой голосовых складок служит голосовая мыщца. Беловатый цвет голо­совых складок обусловлен плотным расположением кле­ток плоского эпителия на верхней их поверхности и на­личием под ними эластичной мембраны.

Рис. 119. Складки гортани.

1.Преддверие гортани; 2.Гортанныежелудочки; 4.Вестибулярные складки; 5.Голосовые складки; 10.Подскладочный отдел.