У каких животных впервые появился артериальный проток. Эволюция кровеносной системы. Эволюция кровеносной системы у хордовых животных

Открытый артериальный проток (ОАП) встречается в 10% случаев всех ВПС как отдельный порок. Исторически первое описание порока сделал Гален в II в. н.э. Затем Harvey продолжил изучение его физиологической роли в фетальной циркуляции, хотя первое сообщение принадлежит J. Агашсю (1564). Название пороку было дано в честь L. Botallo, описавшего клинические симптомы немного позже. В 1583 г. итальянский врач и анатом L. Botallo повторно обнаружил и описал сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию, и назвал его артериальным протоком, а в 1888 г. врач Munro произвел рассечение и перевязку протока на трупе новорожденного ребенка. В 1907 г. Munro на заседании Филадельфийского кардиологического общества предложил идею оперативного закрытия ОАП, что встретило резкое противодействие коллег, в первую очередь педиатров.

Дискуссия продолжалась в течение 30 лет. Наконец в 1938 г. детский хирург R. Gross в детском госпитале г. Бостона впервые в мире успешно перевязал ОАП у 7-летней пациентки, открыв эру в медицине кардиохирургии.

Девочки страдают этим пороком чаще, чем мальчики (соотношение М:Д = 1:3). Открытый артериальный проток может иметь очень разную клиническую картину. Хотя он чаще диагностируется у младенцев, иногда ОАП распознают поздно - в школьном возрасте либо даже у взрослых. Порок регистрируется менее чем у 0,02% доношенных новорожденных, но очень часто среди недоношенных и маловесных детей. При рождении ребенка в гестационном сроке 34-36 нед открытый артериальный проток встречается у 21%, 31-32 нед - у 44%, 28-30 нед - у 77%; среди детей с массой тела к рождению менее 1750 г - у 45%, при массе тела менее 1200 г - у 80%.

Морфология
Различают четыре клинически различные разновидности ОАП.

Изолированный ОАП у здоровых в иных отношениях детей.

Изолированный ОАП у недоношенных детей.

ОАП в сочетании с другими, более серьезными структурными аномалиями сердца.

ОАП как компенсаторная структура, обеспечивающая системный либо легочный кровоток в критических ситуациях при тяжелых ВПС синего типа либо с обструкцией левых отделов сердца.

В зависимости от принадлежности к одной из этих четырех групп существуют различия в гемодинамических расстройствах, клинических симптомах, прогнозе и в тактике наблюдения ОАП.

У младенцев длина ОАП 2-8 мм, диаметр 2-12 мм. Проток отходит обычно от ствола ЛА либо ее левой ветви и впадает в аорту сразу за местом отхождения левой подключичной артерии, определяя участок перешейка аорты. Анатомически артериальный проток является остатком 6-й аортальной дуги. Он расположен между передней стенкой ЛА и задней стенкой аорты. Артериальный проток имеет особое тканевое строение - его средний слой представлен спирально расположенными гладкомышечными клетками, высокочувствительными к простагланди-нам Е1, Е2 и I2 (релаксация) и О2 (констрикция), а интима его утолщена и имеет вязкую мукозоподобную структуру.

Обычно он имеет форму конуса с широким аортальным концом и сужением по направлению к ЛА. Однако по форме и протяженности протока возможны вариации от короткой и цилиндрической до длинной и извилистой.

Встречается также праворасположенный артериальный проток, и может присутствовать артериальный проток с обеих сторон - с левой и с правой. Хотя леворасположенный ОАП представляет собой нормальную анатомическую структуру, необходимую в период фетального развития, наличие праворасположенного ОАП обычно ассоциируется с другими врожденными пороками сердечно-сосудистой системы - в первую очередь такими, как аномалии аортальной дуги либо конотрункуса. При сложных пороках сердца анатомия ОАП может быть нетипичной. В этих случаях спектр анатомических вариаций артериального протока очень широк. Структуры, которые ошибочно можно принять за ОАП, включают в себя в первую очередь аорту, легочную и сонную артерии.

Гемодинамические расстройства
У плода артериальный проток является нормальной структурой сердца, через которую кровь, текущая из ПЖ в легочную артерию, поступает в нисходящую аорту. В норме у плода лишь 10% крови, выброшенной в легочный ствол ПЖ, проходит через сосудистое русло легких.

С 6-й недели внутриутробного развития через артериальный проток проходит основной объем крови, выбрасываемой ПЖ, и этот объем составляет 60% общего сердечного выброса в фетальной жизни. В фе-тальном периоде функционирование протока обеспечивается локальной продукцией и наличием в кровотоке простагландинов Е2 (PGE2) и I2 (PGI2), которые расслабляют гладкую мускулатуру этого сосуда. После рождения и возрастания объема легочного кровотока метаболизируются местно продуцируемые простагландины и одновременно прекращается поступление их из плаценты.

Но наиболее важную роль в постнатальном закрытии протока играет вазоконстрикторное действие возросшего парциального давления О2 в крови, проходящей через проток. Сокращение гладких мышц протока приводит к фунциональному закрытию его просвета утолщенной интимой. У большинства доношенных новорожденных это происходит в первые 24 ч жизни, а затем в течение нескольких последующих недель наступает фиброзная дегенерация субинтимального слоя и полная облитерация протока. У недоношенных детей незрелая дуктальная ткань менее чувствительна к кислороду, из-за этого постнатально проток закрывается реже.

После рождения возникает лево-правый сброс через проток. Другими словами, артериальный проток позволяет крови течь из системного русла (большой круг кровообращения) в легочное русло (малый круг). Объем лево-правого шунтирования возрастает в первые 1-2 мес жизни из-за падения легочного сосудистого сопротивления. Объем крови в легочном русле становится избыточным (гиперволемия). Переполнение легочного русла кровью ведет к повышению сосудистого сопротивления в легких. Однако степень реакции легочного русла на избыточный объем крови индивидуальна и непредсказуема. Магнитуда избыточного объема крови в легочном русле зависит от нескольких факторов. Более широкий внутренний диаметр наиболее узкой части артериального протока способствует высокому объему лево-правого шунта. Наличие длинного суженного участка протока ограничивает объем шунтируемой крови. При длинном протоке шунт обычно маленький.

Частично объем лево-правого сброса регулируется соотношением сосудистого сопротивления в малом и большом круге кровообращения. Если системное сосудистое сопротивление высокое и/или легочное сосудистое сопротивление низкое, сброс крови через артериальный проток потенциально должен быть велик. Начинаясь в артериальном протоке, поток крови в систоле и затем в диастоле проходит следующий путь: легочные артерии, капилляры, легочные вены, левое предсердие, левый желудочек, аорта, артериальный проток. Поэтому большой лево-правый сброс через ОАП ведет к дилатации левого предсердия и желудочка.

При большом объеме шунта значительно увеличен венозный возврат к левым отделам сердца, и они испытывают серьезную объемную перегрузку. Одновременно повышается давление в легочной артерии и правом желудочке. Легочные вены и восходящая аорта также могут быть дилатированы. Вместе эти факторы могут привести к отеку легких, если сосудистое сопротивление протока либо сосудов легких низкое.

Функциональное и анатомическое закрытие ОАП после рождения имеют разные сроки. Функциональное закрытие протока путем кон-стрикции происходит через 12-48 ч после рождения, а у 10% доношенных новорожденных затягивается до 3-4 нед жизни. Перинатальная асфиксия обычно вызывает задержку закрытия протока, но через короткий промежуток времени у таких новорожденных он закрывается без дополнительных вмешательств. Истинное анатомическое закрытие протока (после которого проток теряет способность открыться вновь) наблюдается спустя несколько недель или месяцев. Во второй, анатомической стадии закрытия наступает фиброзная пролиферация интимы, после чего проток превращается в фиброзную связку, чаще это наблюдается через 2-3 мес после рождения у доношенных детей.

У плода напряжение кислорода в крови относительно невысоко, поскольку его легкие не функционируют. Этот фактор в сочетании с повышенным уровнем простагландина Е в крови поддерживает проток открытым. Высокий уровень простагландина Е обусловлен низким объемом легочного кровотока и высоким уровнем его продукции плацентой. При рождении плацента перестает функционировать и легкие расправляются (а в них метаболизируются простагландины). Кроме того, с началом легочного дыхания возрастает напряжение О2 в крови и снижается легочное сосудистое сопротивление. В норме прекращение функционирования артериального протока происходит в среднем через 15 ч после рождения у доношенных новорожденных. В первую очередь это происходит вследствие сокращения мышечной стенки протока под действием О2, концентрация которого высока во вдыхаемом воздухе.

Кроме того, с раскрытием сосудов легких происходит сдвиг сброса крови из правого желудочка уже преимущественно в легочную артерию. До тех пор, пока не произойдет полное (анатомическое) закрытие протока и уровень легочного сосудистого сопротивления не станет ниже системного, может сохраняться небольшой резидуальный сброс крови через ОАП из аорты в легочную артерию. Хотя ткани артериального протока у новорожденных высокочувствительны к повышению уровня О2 в артериальной крови, существуют и другие значимые факторы его закрытия.

К ним относятся состояние вегетативной нервной системы, воздействие химических медиаторов и состояние дуктальной мускулатуры. От баланса факторов, влияющих на релаксацию/констрикцию протока, зависит его сосудистый тонус. Главные факторы, поддерживающие релаксацию протока: высокий уровень простагландина Е, гипоксемия, продукция оксида азота дуктальной интимой. Напротив, основные факторы констрикции протока: снижение уровня простагландина Е, высокий уровень О2 в крови, повышенная продукция эндотелина-1, норэпинефрина, ацетилхолина, брадикинина, снижение чувствительности рецепторов артериального протока к простагландину Е.

Неспособность артериального протока к закрытию у недоношенных младенцев связана с низким уровнем его метаболизации в незрелых легких. Кроме того, у недоношенных высокая чувствительность к ПГЕ и низкая чувствительность к О2 со стороны дуктальных мышечных клеток.

Отсутствие сокращения протока в физиологический срок у доношенных новорожденных может быть следствием нарушений метаболизма ПГЕ в легких из-за гипоксемии, асфиксии либо увеличения объема легочного кровотока, почечной недостаточности и респираторных расстройств.

Повышение продукции циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2 - изо-формы ЦОГ-продуцирующих ПГЕ) может предупредить закрытие протока. При этом происходит активация рецепторов к ПГЕ-2, что ведет к релаксации гладкомышечных дуктальных клеток. На поздних сроках гестации происходит снижение уровня ПГЕ, что является этапом подготовки к постнатальной констрикции протока. После рождения первично происходит слипание слизистой оболочки протока после констрик-ции мышечного слоя.

Повышенная чувствительность к ПГЕ в сочетании с незрелостью легких ведет к гипоксии и в результате к росту частоты функционирования артериального протока у недоношенных младенцев.

Срок появления симптомов
Зависит от диаметра протока и объема шунта. Если они значительны, то симптомы отека легких могут появиться уже в первые дни жизни. При малой или средней ширине протока проявления легочной гипер-тензии и сердечной недостаточности выражены слабо, и в этих случаях порок обычно распознают по систолическому шуму на основании сердца, который появляется либо усиливается с 5-7-го дня после рождения.

Симптомы
Симптомы порока обычно появляются в раннем возрасте. При небольшом или среднем диаметре протока вначале больной не испытывает симптомов. Однако затем присоединяется утомляемость при нагрузке или признаки застоя в легких в сочетании с шумом в сердце. В возрасте 3-6 нед у младенцев с ОАП нередко наблюдаются тахипноэ, потливость, трудности с кормлением. Значительная потеря массы тела либо отсутствие ее прибавки встречаются у детей, не получивших лечения.

Для младенцев с артериальным протоком со средним либо большим размером шунта свойственны осиплый голос, кашель, инфекции нижних дыхательных путей, ателектазы, рецидивы пневмонии.

При обследовании ребенка можно обнаружить следующие симптомы:
если лево-правый шунт большого размера, видна пульсация области сердца;

Сердечный толчок смещен влево, может определяться дрожание в супрастернальной области или под левой ключицей;

I тон (S1) обычно нормальный, а II тон (S2) часто сливается с шумом либо расщеплен вследствие преждевременного закрытия легочного клапана;

Для ОАП характерен систолический либо систолодиастолический шум во втором и третьем межреберьях слева и усиление II тона над легочной артерией;

Иногда при аускультации ОАП выслушиваются множественные клики или шумы грохочущего тембра.

Самым характерным симптомом этого порока является систолический либо систолодиастолический шум во втором и третьем межреберьях слева и усиление II тона над легочной артерией. Шум обычно появляется либо усиливается с 5-7-го дня жизни. При большом размере протока шум слышен с конца 1-х суток в сочетании с тахикардией, одышкой и кардиомегалией, с расширением границ сердца влево или в обе стороны.

Если легочное сосудистое сопротивление начинает превышать системное, сброс крови через проток становится право-левым и цианоз может быть виден только на нижней половине туловища (дифференциальный цианоз), поскольку обычно участок отхождения протока от аорты располагается ниже трех ее главных ветвей, которые кровоснабжают верхнюю половину тела.

При большом диаметре артериального протока систолическое артериальное давление повышено, а диастолическое снижено из-за ретроградного оттока крови в легочную артерию. Пульсовое АД при этом увеличено, и появляется скачущий пульс. При значительной легочной гипертензии диастолический компонент шума может быть не слышен. При далеко зашедшем обструктивном поражении легочных сосудов исчезает и систолический шум. Если легочное сосудистое сопротивление начинает превышать системное, сброс крови через проток становится право-левым и цианоз может быть виден только на нижней половине туловища (дифференциальный цианоз), поскольку обычно участок отхождения протока от аорты располагается ниже трех главных ветвей, кровоснабжающих верхнюю половину тела. При маленьком ОАП (0,1-0,15 см) у детей обычно нет клинических симптомов и нередко отсутствует шум в сердце.

Особенности открытого артериального протока у новорожденных и недоношенных детей

В первые 2 мес жизни даже у зрелых доношенных новорожденных перешеек аорты относительно узок и имеет диаметр около 5 мм. При очень широком ОАП в диастоле значительный ретроградный поток устремляется из аорты в легочную артерию, и это может привести к синдрому обкрадывания большого круга, при котором наблюдаются нарушения мозгового кровообращения, вплоть до кровоизлияний в желудочки мозга, тяжелая анемия, ишемия кишечника с явлениями пареза либо тонкокишечной непроходимости и присоединением язвенно-некротического энтероколита, острая почечная недостаточность. Среди маловесных и недоношенных детей проявления синдрома обкрадывания возникают чаще и они особенно опасны.

Классические признаки ОАП в группе недоношенных и маловесных детей обычно отсутствуют. Аускультативная диагностика порока у недоношенных с низкой массой тела может быть затруднительной, у них редко наблюдается систолодиастолический шум. Наличие ОАП следует подозревать у них в первую очередь при тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома. Классический грубый систолический шум ОАП можно выслушать во втором межреберье у левого края грудины, но у очень маленьких детей с большим ОАП и значительной гиперволемией сосудистого легочного русла шум вообще может отсутствовать. Однако в этом случае следует обращать внимание на пульсацию сердечной области и скачущий пульс, который обусловлен относительно низким системным артериальным давлением вследствие постоянного и значительного оттока крови из аорты в легочную артерию.

Вероятность стойкого функционирования ОАП зависит от массы тела к рождению. Так, среди детей с массой тела к рождению менее 1750 г он встречается у 45%, а при массе тела менее 1200 г - у 60-80%. Почти у половины недоношенных, родившихся с массой тела менее 1750 г, артериальный проток продолжает функционировать до 3-4 мес, а затем спонтанно закрывается в 75% случаев. Однако если этого не произошло, то позже шанс спонтанного закрытия невелик и составляет не более 10%. Функционирование протока в течение первых 3-4 мес приводит в дальнейшем к БЛД и ХНЗЛ, которые возникают не только в раннем возрасте, но и в 1-2-й декаде жизни.

У недоношенных детей даже при небольшой ширине артериального протока он обычно функционирует длительно из-за низкой чувствительности к кислороду и ряда респираторных проблем, характерных для незрелых легких и поддерживающих повышенное давление в малом круге. Среди недоношенных с синдромом дыхательных расстройств ОАП встречается не менее чем у 20%. При недоношенности и низкой массе тела критериями гемодинамических расстройств вследствие ОАП являются: ИВЛ-зависимость из-за респираторного дистресс-синдрома, госпитальные пневмонии, нарушения мозгового кровообращения, симптомы ишемии кишечника, острая почечная недостаточность.

В целом открытый артериальный проток у недоношенных детей является одной из главных причин госпитальных пневмоний и вентиляторной зависимости, а позже - бронхолегочной дисплазии. Без медикаментозного или хирургического закрытия ОАП такие состояния сопровождаются высокой летальностью.

Диагностика
На фронтальной рентгенограмме грудной клетки усилен легочный рисунок по артериальному типу, расширена сердечная тень с признаками дилатации левого желудочка и левого предсердия, ствола легочной артерии. Кардиомегалия встречается как в сочетании с симптомами сердечной недостаточности, так и без них. Обычно данные обзорной рентгенографии грудной клетки остаются нормальными до тех пор, пока отношение легочного кровотока к системному не начнет превышать 2:1. Выбухание сегмента ствола легочной артерии является признаком повышения давления и объема легочного кровотока. При значительной гиперволемии может развиться отек легких. К рентгенологическим признакам гемодинамически значимого артериального протока у новорожденных относятся: усиление сосудистого рисунка, подчеркнутая междолевая плевра, увеличение ЛП и ЛЖ.

На электрокардиограмме электрическая ось сердца не отклонена, при небольшом ОАП ЭКГ обычно в норме. При средней и большой ширине протока появляется синусовая тахикардия, иногда фибрилляция предсердий. При большом диаметре ОАП появляются признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ. При большом ОАП с выраженной легочной гипертензией присоединяются либо доминируют признаки гипертрофии ПЖ.

У новорожденных, особенно недоношенных, с большим артериальным протоком на ЭКГ встречаются инверсия Т-зубцов и депрессия сегмента ST вследствие ишемии на фоне синдрома обкрадывания системного кровотока. Коронарная недостаточность также вызвана увеличением работы миокарда ЛЖ вследствие большого лево-правого шунта и значительной перегрузки легочного кровотока, а также в условиях низкого системного и коронарного диастолического давления - вследствие ретроградного сброса крови из аорты в легочную артерию.

Лабораторные данные - общий анализ крови и газовый состав крови в норме.

При двухмерной допплерэхокардиографии прямая визуализация протока возможна не более чем у 10-15% пациентов. Ведущий эхокарди-ографический признак ОАП - обнаружение кровотока через проток с помощью допплерографии (лучше цветовой): диастолический турбу лентный поток в легочной артерии, турбулентный характер потока через ОАП. Оценка степени реверсии диасто-лического потока в нисходящей аорте помогает дополнительно оценить объем шунта. Обычно увеличены размеры дилатации ЛЖ и ЛП.

Если проток виден при двухмерной эхокардиографии, то обычно вначале визуализируют его аортальную часть и затем участок, впадающий в легочную артерию, определяют размер, форму, особенности расположения протока. Наиболее удобно видеть проток из парастернальной позиции по короткой оси и из надгрудинной вырезки. В типичных случаях ОАП находится между участком соединения ствола и левой ветви легочной артерии и аортой сразу напротив отхождения левой подключичной артерии.

Если нет других пороков сердца, при допплерэхокардиографии определяется непрерывный поток из аорты в легочную артерию. При большом объеме шунтируемой крови постоянный поток из аорты в легочную артерию через артериальный проток и ретроградный кровоток из нисходящей аорты видны отчетливо. При большом объеме шунта также увеличено ЛП из-за избыточного притока крови к левым отделам через легочные вены.

Катетеризация сердца и ангиография необязательны при неосложненном ОАП. Цветовая допплерэхокардиография более чувствительна для распознавания артериального протока малого диаметра, чем катетеризация сердца. Однако ангиокардиография может требоваться при высокой легочной гипертензии вследствие ОАП и /или ассоциированных ВПС, в том числе для определения реакции на вазодилататоры и оценки операбельности пациента. Наконец, катетеризация может быть нужна с целью закрытия ОАП окклюзирующим устройством.

Естественная эволюция порока
Если своевременно не выполнена операция, то в младенческом возрасте погибают до 30% больных. Главные причины смерти - тяжелая застойная сердечная недостаточность либо присоединившаяся пневмония. Спонтанное закрытие ОАП небольшого диаметра иногда происходит у доношенных новорожденных к 3-4-й неделе жизни, но после 1-го месяца жизни это случается редко. При большой ширине протока у детей, оставленных без оперативного лечения, необратимая легочная гипертензия формируется со 2-3-го года жизни. В этом случае возникает синдром Эйзенменгера и продолжительность жизни резко снижена (~20 лет). Одним из типичных осложнений порока у неоперированных больных является бактериальный эндокардит.

Наблюдение до операции
При признаках СН и гиперволемии в малом круге кровообращения назначаются диуретики, ингибиторы АПФ, дигоксин; у недоношенных детей и у доношенных с симптомами тяжелой СН и отека легких - респираторная поддержка.

Сроки оперативного лечения
У доношенных детей с ОАП большого диаметра низка вероятность его спонтанного закрытия после первых 3-4 нед жизни. Этим детям показана перевязка протока с момента установки диагноза. Если есть симптомы СН, не купирующиеся консервативными назначениями, то операция выполняется немедленно. Если симптомов СН нет, то оперировать следует в течение первых 3 мес жизни.

Для недоношенных детей требуется обязательный эхокардиографиче-ский скрининг на ОАП сразу после рождения, и если он обнаружен, показано немедленное медикаментозное закрытие его. Фармакологическое лечение основано на подавлении синтеза простагландинов - одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов - ингибиторов циклооксигеназы. Для этого ранее использовалось внутривенное введение индометацина, а в настоящее время - ибупрофена. Схема лечения: ибупрофен в дозе 10 мг/кг внутривенно и затем еще дважды по 5 мг/кг через 24 и 48 ч.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению в периоде новорожденности для лечения ОАП только один препарат - ингибитор ЦОГ - это раствор ибупрофена для внутривенного введения. Контролируемые исследования применения ибупрофена и индометацина, проведенные в 1997-2003 гг., показали сопоставимую эффективность этих препаратов, при лучшем профиле безопасности ибупрофена, особенно для лечения недоношенных детей. Раннее применение ибупрофена (в первые 3-4 дня жизни) у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 34 нед и документированным ОАП сопровождается закрытием артериального протока у 75-80% детей. Однако профилактическое применение ибупрофена в первые 3 дня жизни (начиная с 6 ч после рождения) у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 28 нед приводит к повышению частоты побочных эффектов со стороны легких и почек. По этой причине препарат не рекомендован для профилактического использования.

Хотя у недоношенных детей удается закрыть артериальный проток с помощью внутривенного введения ибупрофена более чем в 70% случаев, у доношенных это происходит реже. Снижение эффекта от манипуляции отмечается и при поздней попытке фармакологического закрытия протока (возраст более 10 дней), а также экстремально низкой массе тела (менее 1000 г). Максимальная безопасность и эффективность применения ибупрофена обеспечиваются, когда лечение начато сразу после постановки диагноза артериального протока (при отсутствии противопоказаний) и при проведении курса лечения не позднее 7-го дня жизни.

Препараты ибупрофена не вводятся ранее 6 ч после рождения. При этом суточный объем вводимой жидкости во время лечения ибупрофе-ном должен соответствовать физиологической потребности, поскольку нефротоксичность препарата значительно возрастает в условиях дегидратации. Если на фоне введения первой или второй дозы препарата отмечается анурия или олигурия, в терапию включают допамин в дозе 1-2 мкг/кг в минуту, а введение следующей дозы следует отложить до нормализации диуреза. При применении ибупрофена внутривенно следует ежедневно контролировать диурез, водный баланс, массу тела, уровень натрия, глюкозы, непрямого билирубина, своевременно оценивать желудочное содержимое для исключения развития кровотечения. Одновременно с введением ибупрофена внутривенно не следует применять глюкокортикоиды ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения, а также другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Если артериальный проток не закрылся в течение 48 ч после последней инъекции или произошло его повторное открытие, можно провести второй курс, также состоящий из трех введений препарата, как описано выше. Если нет эффекта и от повторного курса, то следует срочно прооперировать ребенка - лучше всего на 1-й неделе жизни до возраста 10-14 дней.

Виды оперативного лечения
Как перевязка ОАП была первой кардиохирургической операцией в мире, так и позже закрытие ОАП с помощью поливинилового зонда W. Portsman в 1967 г. стало первой в мире транскатетерной кардиохирур-гической манипуляцией.

В настоящее время для закрытия ОАП используются следующие виды оперативных вмешательств.

Видеоторакоскопическое клипирование (наиболее предпочтительный метод для недоношенных детей).

Транскатетерная эмболизация устройством Amplatzer Duct Occluder либо спиралью Cook или Gianturco (при умеренной ширине протока, обычно в возрасте старше 12 мес).

Перевязка (лигирование) протока из левосторонней торакотомии - метод выбора при большом диаметре ОАП вне зависимости от возраста ребенка.

Метод клипирования имеет очевидные преимущества для группы недоношенных и маловесных к рождению детей, однако он не считается методом выбора для всех возрастных групп ввиду того, что обладает наибольшей частотой реканализаций в сравнении с другими видами вмешательств.

Различные технические устройства, используемые для интервенционной окклюзии ОАП, подробно рассмотрены в обзоре A. Koch и соавт.

Результат оперативного лечения
Летальность при плановых операциях у доношенных детей почти равна нулю. У недоношенных она может достигать 10-20% в связи с высокой частотой сопутствующих заболеваний и осложнений (в первую очередь это респираторный дистресс-синдром и госпитальная пневмония, а также нарушения мозгового кровообращения). Результат операции (зависит от срока оперативного лечения) с наилучшей выживаемостью, если операция сделана в первые 2 нед жизни. При более поздних операциях летальность значительно выше, и ее причинами являются наступившие осложнения порока (мозговые внутрижелудочковые кровоизлияния, язвенно-некротический энтероколит с перфорацией и гнойным перитонитом и др.) либо госпитальные инфекции.

Реканализация встречается менее чем в 1% случаев; обычно она связана с поздним сроком операции либо серьезной легочной гипертензией.

Послеоперационное наблюдение
В обычных случаях осмотр кардиологом - 1 раз в год с электрокардиографическим и эхокардиографическим контролем; при резидуальной легочной гипертензии обязательно выполняется прямая рентгенография грудной клетки хотя бы 1 раз в год и в динамике оценивается состояние легочного русла.

Открытый артериальный проток (ОАП) – заболевание, возникающее вследствие нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном и постнатальном периоде. Врожденные обычно образуются в первые месяцы развития плода в результате атипичного формирования внутрисердечных образований. Стойкие патологические изменения в структуре сердца приводят к его дисфункции и развитию .

Артериальный (Боталлов) проток – структурное образование сердца плода, через которое кровь, выбрасываемая левым желудочком в аорту, переходит в легочной ствол и возвращается снова в левый желудочек. В норме артериальный проток подвергается облитерации сразу после рождения и превращается в соединительнотканный тяж. Наполнение легких кислородом приводит к закрытию протока утолщенной интимой и изменению направления кровотока.

У детей с пороком развития проток вовремя не закрывается, а продолжает функционировать . При этом нарушается легочное кровообращение и нормальная работа сердца. ОАП обычно диагностируется у новорожденных и грудничков, несколько реже у школьников, а иногда даже у взрослых. Патологию обнаруживают у доношенных детей, проживающих в районах высокогорья.

Этиология

Этиология ОАП в настоящее время до конца не изучена. Специалисты выделяют несколько факторов риска данного заболевания:

• Преждевременные роды,
• Низкий вес новорожденного,
• Авитаминозы,
• Наследственная предрасположенность,
• Браки между родственниками,
• Возраст матери старше 35 лет,
• Геномные патологии - синдромы Дауна, Марфана, Эдвардса,
• Инфекционная патология в 1 триместре беременности, синдром врожденной краснухи,
• Употребление алкоголя и наркотиков беременной, курение,
• Облучение рентгеновскими и гамма-лучами,
• Прием медикаментов при беременности,
• Воздействие химических веществ на организм беременной,
• Системные и обменные заболевания беременной,
• Внутриутробный эндокардит ревматического происхождения,
• Эндокринопатии матери – сахарный диабет, гипотиреоз и прочие.

Причины ОАП принято объединять в 2 большие группы – внутренние и внешние. Внутренние причины связаны с наследственной предрасположенностью и гормональными изменениями. К внешним причинам относятся: плохая экология, производственные вредности, болезни и пагубные привычки матери, токсическое влияние на плод различных веществ – лекарств, химикатов, алкоголя, табака.

ОАП чаще всего выявляют у недоношенных детей. Причем, чем меньше вес новорожденного, тем выше вероятность развития данной патологии. Порок сердца обычно сочетается с аномалиями развития органов пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. Непосредственными причинами незаращения Боталлова протока в данном случае являются дыхательные расстройства, асфиксия плода, длительная кислородотерапия и парентеральное жидкостное лечение.

Видео: медицинская анимация об анатомии артериального протока

Симптоматика

Заболевание может протекать как бессимптомно, так и крайне тяжело. При малом диаметре протока нарушения гемодинамики не развиваются, а патология долгое время не диагностируется. Если диаметр протока и объем шунта значительны, симптомы патологии выражены ярко и появляются очень рано.

Клинические признаки:

Дети с ОАП часто страдают бронхо-легочной патологией. Новорожденных с широким артериальным протоком и значительным объемом шунта сложно кормить, они плохо прибавляют в весе и даже худеют.

Если патология не была обнаружена на первом году жизни, то по мере роста и развития ребенка течение заболевания ухудшается и проявляется более яркими клиническими симптомами: астенизацией организма, тахипноэ, кашлем, частыми воспалительными заболеваниями бронхов и легких.

Осложнения

Тяжелые осложнения и опасные последствия ОАП:

• - инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, приводящее к дисфункции клапанного аппарата. У больных поднимается температура, появляется озноб и потливость. Признаки интоксикации сочетаются с головной болью и заторможенностью. Развивается гепатоспленомегалия, появляются кровоизлияния на глазном дне и мелкие болезненные узелки на ладонях. Лечение патологии антибактериальное. Больным назначают антибиотики из группы цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, аминогликозидов.
• развивается при отсутствии своевременной кардиохирургической помощи и заключается в недостаточном кровоснабжении внутренних органов. Сердце перестает в полном объеме прокачивать кровь, что приводит к хронической гипоксии и ухудшению работы всего организма. У больных возникает одышка, тахикардия, отек нижних конечностей, быстрая утомляемость, нарушение сна, постоянный сухой кашель. Лечение патологии включает диетотерапию, медикаментозную терапию, направленную на нормализацию кровяного давления, стабилизацию работы сердца и улучшение кровоснабжения.
• - острое заболевание, обусловленное появлением в сердечной мышце очагов ишемического некроза. Проявляется патология характерной болью, которая не купируется приемом нитратов, возбуждением и беспокойством больного, бледностью кожи, потливость. Лечение проводят в условиях стационара. Больным назначают тромболитики, наркотические анальгетики, нитраты.
• Обратный ток крови через широкий артериальный проток может привести к и .
• Отек легких развивается при переходе жидкости из легочных капилляров в интерстициальное пространство.

К более редким осложнениям ОАП относятся: разрыв аорты, несовместимый с жизнью; и разрыв артериального протока; склеротической природы; остановка сердца при отсутствии коррекционной терапии; частые ОРЗ и ОРВИ.

Диагностика

Диагностикой ОАП занимаются врачи различных медицинских специальностей:

1. Акушеры-гинекологи следят и развитием сердечно-сосудистой системы плода,
2. Неонатологи осматривают новорожденного и прослушивают ,
3. Педиатры обследуют детей постарше: проводят аускультацию сердца и при обнаружении патологических шумов направляют ребенка к кардиологу,
4. Кардиологи ставят окончательный диагноз и назначают лечение.

Общие диагностические мероприятия включают визуальный осмотр пациента, и перкуссию грудной клетки, аускультацию, инструментальные методы исследования: электрокардиографию, рентгенография, УЗИ сердца и крупных сосудов, .

Во время осмотра выявляют деформацию грудной клетки, пульсацию области сердца, смещение сердечного толчка влево. Пальпаторно обнаруживают систолическое дрожание, а перкуссионно - расширение границ сердечной тупости. Аускультация - наиболее важный метод в диагностике ОАП. Его классическим признаком является грубый непрерывный «машинный» шум, обусловленный однонаправленным движением крови. Постепенно он исчезает, и появляется акцент 2 тона над легочной артерией. В тяжелых случаях возникают множественные клики и грохочущие шумы.

Инструментальные диагностические методы:

• Электрокардиография не выявляет патологических симптомов, а только признаки .
• Рентгенологическими признаками патологии являются: сетчатый рисунок легких, расширение тени сердца, выбухание сегмента ствола легочной артерии, хлопьевидный инфильтрат.
• УЗИ сердца позволяет визуально оценить работу разных отделов сердца и клапанного аппарата, определить толщину миокарда, размеры протока. Допплерография позволяет максимально точно установить диагноз ОАП, определить его ширину и регургитацию крови из аорты в легочную артерию. Ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить анатомические дефекты клапанов сердца, определить расположение магистральных сосудов, оценить сократительную способность миокарда.
• Фонокардиография - простой метод, позволяющий диагностировать пороки сердца и дефекты между полостями путем графической регистрации тонов и шумов сердца. С помощью фонокардиографии можно объективно документировать данные, полученные при выслушивании больного, измерить длительность звуков и интервалы между ними.
• Аортография - информативный диагностический метод, заключающийся в подаче контрастной жидкости в полость сердца и проведении ряда рентгеновских снимков. Одновременное окрашивание аорты и легочной артерии указывает на незаращение Боталлова протока. Получившиеся изображения остаются в электронной памяти компьютера, позволяя работать с ними неоднократно.
• Катетеризация и зондирование сердца при ОАП позволяет абсолютно точно поставить диагноз, если зонд свободно проходит из легочной артерии через проток в нисходящую аорту.

Зондирование полостей сердца и ангиокардиография необходимы для проведения более точной анатомической и гемодинамической диагностики.

Лечение

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем легче от него избавиться. При появлении первых признаков патологии, необходимо обратиться к врачу. Ранняя диагностика и своевременная терапия позволят повысить шансы больного на полное выздоровление.

Если ребенок теряет вес, отказывается от активных игр, синеет при крике, становится сонливым, испытывает одышку, кашель и цианоз, часто подвергается ОРВИ и бронхитам, следует как можно скорее показать его специалисту.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия показана больным со слабовыраженными клиническими признаками и отсутствием осложнений. Лекарственное лечение ОАП проводят недоношенным и детям до года. Если после проведения 3 курсов консервативной терапии проток не закрывается, а симптомы сердечной недостаточности нарастают, переходят к оперативному вмешательству.

1. Больному ребенку назначают специальную диету, ограничивающую употребление жидкости.
2. Респираторная поддержка необходима всем недоношенным детям с ОАП.
3. Пациентам назначают ингибиторы простагландинов, которые активизируют самостоятельную облитерацию протока. Обычно используют внутривенное или энтеральное введение «Индометацина» или «Ибупрофена».
4. Антибиотикотерапия проводится с целью предупреждения инфекционных осложнений – бактериального эндокардита и пневмонии.
5. Мочегонные препараты – «Верошпирон», «Лазикс», сердечные гликозиды – «Строфантин», «Коргликон», ингибиторы АПФ – «Эналаприл», «Каптоприл» назначают лицам с клиникой сердечной недостаточности

Катетеризация сердца

катетеризация сердца

Катетеризацию сердца назначают детям, которым консервативная терапия не дала ожидаемого результата. Катетеризация сердца является высокоэффективным методом лечения ОАП с низким риском развития осложнений. Процедуру проводят специально обученные детские кардиологи. За нескольких часов до катетеризации ребенка не следует кормить и поить. Непосредственно перед проведением процедуры ему делают очистительную клизму и инъекцию успокоительного. После того, как ребенок расслабится и заснет, начинают манипуляцию. Катетер вводят в камеры сердца через один из крупных кровеносных сосудов. При этом нет необходимости производить разрезы на коже. Врач следит за продвижением катетера, глядя на экран монитора специального рентгеновского аппарата. С помощью исследования проб крови и измерения кровяного давления в сердце он получает информацию о пороке. Чем опытнее и квалифицированнее кардиолог, тем эффективнее и успешнее пройдет катетеризация сердца.

Катетеризация сердца и клипирование протока во время торакоскопии – альтернатива хирургическому лечению порока.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство позволяет полностью устранить ОАП, уменьшить страдания больного, повысить его устойчивость к физической нагрузке и значительно продлить жизнь. Оперативное лечение заключается в проведении открытых и эндоваскулярных операций. ОАП перевязывают двойной лигатурой, накладывают на него сосудистые клипсы, пересекают и ушивают.

Классическое хирургическое вмешательство представляет собой открытую операцию, которая заключается в перевязывании Боталлова протока. Операцию проводят на «сухом» сердце при подключении больного к аппарату ИВЛ и под общим наркозом.

Эндоскопический метод оперативного вмешательства является малоинвазивным и малотравматичным. На бедре делают небольшой разрез, через который вводят в бедренную артерию зонд. С помощью него к ОАП доставляют окклюдер или спираль, которым закрывают просвет. Весь ход операции отслеживается медиками на экране монитора.

Видео: операция при ОАП, анатомия Боталлова протока

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в исключении основных факторов риска - стресса, приема алкоголя и лекарственных препаратов, контактов с инфекционными больными.

После хирургической коррекции патологии с ребенком необходимо заниматься дозированными физическими упражнениями и массажем в домашних условиях.

Отказ от курения и скрининг на генетические аномалии помогут снизить риск развития ВПС.

Профилактика возникновения ВПС сводится к тщательному планированию беременности и медико-генетическому консультированию лиц из группы риска.

Необходимо тщательно наблюдать и обследовать женщин, инфицированных вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию.

Следует обеспечить ребенку надлежащий уход: усиленное питание, физическую активность, физиологический и эмоциональный комфорт.

Или ВПС. Во время внутриутробного развития это сообщение между аортой и легочной артерией является физиологическим или нормальным. Через некоторый период времени после рождения ОАП обычно закрывается самостоятельно, что связано с особенностями распределения крови после рождения у детей и появлением самостоятельного дыхания. В случае сохранения ОАП достаточно хорошо поддается лечению. Важно знать, что если не заниматься лечением открытого артериального протока, возможно появление различных осложнений, как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и со стороны легких, чаще всего патологический механизм такого неблагоприятного воздействия основан на увеличении нагрузки на сердце большего или дополнительного объема крови, движущейся в неправильном направлении, и постепенном ослаблении функции сердца с последующим развитием сердечной недостаточности.

Открытый артериальный проток небольшого диаметра обычно не вызывает клинических проявлений у детей. Педиатр может выявить его только в процессе осмотра или проведения эхокардиография . У детей с ОАП большого диаметра симптомы врожденного порока сердца появляются практически сразу при рождении и они чаще всего являются недоношенными. При выявлении ОАП у детей более старшего возраста в отличии от новорожденных, симптомы бывают менее выраженными, однако они могут отличаться от своих сверстников склонностью к утомляемости и частым ОРВИ или инфекциям органов дыхания. Иногда бывает так, что ОАП маленького диаметра абсолютно никак себя не проявляет в течение длительного периода жизни и не выявляется вплоть до периода взрослой жизни.

Соответственно в зависимости от размеров открытого артериального протока, его клинических проявлений, наличия комбинации с другими ВПС, а также возраста пациентов варианты лечения ОАП могут быть различными: динамический контроль за состоянием пациента, медикаментозное лечение, эндоваскулярное закрытие ОАП или операция.

Рис.1 Схематичное изображение открытого артериального протока

Какие симптомы характерны для открытого артериального протока?

Как было отмечено ранее, чаще всего выраженность симптомов открытого артериального протока зависит от размеров порока и гестационного возраста ребенка при рождении. ОАП малого диаметра обычно не вызывает никаких признаков, характерных для врожденных пороков сердца и в течение продолжительного времени может оставаться нераспознанным.

Открытый артериальный проток большого размера способен вызывать появление симптомов сразу после рождения. ОАП у детей и новорожденных опасен тем, что очень быстро при отсутствии лечения может приводить к возникновению сердечной недостаточности. Иногда педиатру бывает достаточно сложно определить основную причину тяжелого состояния новорожденного, поскольку оно может быть связано как с проявлениями крупного открытого артериального протока, так и с общим истощением и недоразвитием ребенка из-за недоношенности. Чаще всего симптомы наличия врожденного порока сердца определяются после процедуры аускультации (выслушивания) сердца новорожденного или ребенка с помощью стетоскопа. Заподозрить порок сердца можно по наличию характерных шумов в сердце, являющихся следствием возникающих с сердца неправильных (патологических) потоков крови.

Возникающее при ОАП, впрочем как и при любом другом ВПС, патологическое движение и смешивание артериальной и венозной крови, может вызвать ряд симптомов, которые являются наиболее типичными для данного заболевания, а именно:

• Плохой аппетит, отставание в росте
• Избыточная потливость во время плача или игры
• Постоянное учащенное дыхание или одышка
• Быстрая утомляемость
• Частое сердцебиение или тахикардия
• Частые простудные заболевания или инфекции легких (пневмонии)
• Синюшный или темноватый тон кожи

Рис.2 Синюшность кожных покровов у ребенка

Когда необходимо обратиться к врачу?

Вам обязательно нужно вызвать врача-педиатра если новорожденный или ребенок:

• Быстро утомляется по время еды или игры
• Не набирает вес при нормальном и полноценном питании
• У ребенка возникает задержка дыхания при еде или плаче
• Постоянно дышит часто или у него появляется чувство нехватки воздуха
• Меняет тон кожных покровов на более темный или синюшный во время крика или еды

Какие причины появления ОАП известны?

Открытый артериальный проток у детей обычно характерен для недоношенных и очень редко встречается у детей, рожденных в срок.
Поскольку ребенок во время развивается в матке, легкие ребенка не функционируют и кислород он получает от матери, в его организме существует сосудистая связь (артериальный проток) между двумя основными кровеносными сосудами, отходящими от сердца - аортой и легочной артерией. Это является физиологическим нормальным состоянием и необходимо для правильного кровообращения. После рождения и активизации функции дыхания это сосудистое сообщение должно самостоятельно закрыться в течение 2-3 дней. Это связано с тем, что между крупными сосудами исчезает разница давления и кровь прекращает свое движение по открытому артериальному протоку, и он со временем закрывается, поскольку не выполняет никакой функции. Закрытие ОАП возможно и у недоношенных детей, только процесс этот может растянуться на несколько недель после рождения. Если же просвет его сохраняется и по нему происходит перемещение крови, такой врожденный порок называют открытый артериальный проток или ductus arteriosus.

Сохранение ОАП большого размера предрасполагает к поступлению большого количества крови из левых отделов сердечно-сосудистой системы к правым, в результате чего кровяное давление в правом желудочке и легочной артерии резко возрастает, что приводит к перегрузке правых отделов сердца и появлению так называемой легочной гипертензии. До определенного момента сердце функционирует нормально, включаются его различные компенсаторные механизмы, например учащение сердцебиения, частое дыханием и т.д. Однако в дальнейшем происходит срыв компенсации и появляются симптомы сердечной недостаточности (например, утомляемость, постоянная одышка и другие).

Как известно, врожденные пороки сердца являются результатом проблем, возникающих во время внутриутробного развития сердца. Однако в настоящее время нет определенной ясной причины их появления их у детей, чаще это влияние генетических и экологических факторов.

Какие предрасполагающие факторы риска возникновения ОАП известны?

Ниже представлены наиболее типичные факторы риска развития ОАП:

• Преждевременные роды или рождение недоношенного ребенка . Как уже было сказано ранее, появление открытого артериального протока больше характерно для недоношенных детей, чем для рожденных в нормальные сроки беременности.
• Наличие других врожденных пороков сердца . У новорожденных, имеющих другие пороки развития сердца, вероятность возникновения ОАП всегда в несколько раз выше.
• Семейный анамнез и генетическая предрасположенность . Вероятность выявления открытого артериального протока возрастает при указании на семейный анамнез наличия врожденных пороков сердца у родителей или ближайших родственников. Некоторые генетические заболевания, например синдром Дауна, также являются риском формирования ОАП.
• Краснуха во время беременности . Если мать ребенка во время беременности перенесла краснуху, риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца, в том числе и с открытым артериальным протоком очень высокий. Это связано с тем, что вирус краснухи обладает определенным тропизмом в клеткам сердечно-сосудистой системы, при попадании в организм матери беспрепятственно проходит через плацентарный барьер, распространяется по сердечно-сосудистой системе плода и вызывает разрушающее воздействие на кровеносные сосуды и сердце. В этом отношении особенно опасно заражение в 1 триместре беременности, поскольку именно в этот период происходит закладка органов кровообращения и крайне высока вероятность развития врожденных пороков сердца.
• Сахарный диабет , который плохо поддается лечению или неправильно лечится, во время беременности. Неконтролируемый сахарный диабет у матери во время беременности может стать причиной повышения глюкозы в крови развивающего в утробе ребенка, это в свою очередь чревато нарушением обмена веществ и появлением неблагоприятных эффектов на формирование сердечно-сосудистой системы плода.
• Медикаментозные препараты или алкоголь во время беременности . Использование определенных форм лечения и препаратов, а также алкоголя или наркотиков, воздействие некоторых химических агентов или радиации во время беременности может также стать причиной развития как ОАП, так и других врожденных пороков.

Какими осложнениями чревато появление открытого артериального протока?

Открытый артериальный проток небольшого диаметра обычно не вызывает никаких осложнений. Дефекты большого диаметра не способны самостоятельному закрытию, без лечения остаются открытыми и способны вызвать осложнения, основные из которых перечислены ниже:

• Высокое артериальное давление в легких (легочная гипертензия) . Если состояние, при котором большой объем крови из аорты (большой круг кровообращения) поступает в легочные артерии (малый круг кровообращения) через открытый артериальный проток. В результате этого в легочной артерии возрастает артериальное давление, и оно патологически влияет как на само сердце, так и на легкие. Со стороны сердца развивается сердечная недостаточность, со стороны легких возможно развитие постепенного склероза ткани легкого и инфекционных осложнений. Открытый артериальный проток может привести к развитию необратимой формы легочной гипертензии, называемой синдромом Эйзенменгера.
• Сердечная недостаточность . Как уже было сказано выше, ОАП в итоге приводит к ослаблению миокарда и развитию сердечной недостаточности. Она опасна тем, что происходит хроническое необратимое ограничение сократительной функции миокарда в результате чего, сердце оказывается не в состоянии прокачивать или выбрасывать необходимое для нормального кровообращения количество крови.
• Инфекция сердца (эндокардит) . Пациенты, имеющие патологию строения структур сердца, в том числе дети с ОАП, подвержены более высокому риску инфекционного эндокардита по сравнению с остальными людьми.
• Нарушение ритма сердца (аритмия) . Увеличение размеров сердца и его расширение из-за открытого артериального протока увеличивает риск возникновения аритмий, чаще всего это характерно для пациентов с большим ОАП.

Открытый артериальный проток и беременность: что делать?

– это то состояние, которое часто у женщин, имеющих врожденный порок сердца вызывает большое беспокойство. При маленьком ОАП беременность обычно протекает без каких-либо проблем. А поскольку при открытом артериальном протоке возможно осложненное течение, например аритмии, сердечная недостаточность и легочная гипертензия, наличие таких состояний может неблагоприятно отразиться на течении беременности. Запущенная форма легочной гипертензии, такая как синдром Эйзенменгера, вообще является противопоказанием к плановой беременности.

Любая женщина с врожденным пороком сердца, несмотря на то, является ли он вылеченным или нет, при планировании беременности обязательно должна проконсультироваться со своим врачом. В некоторых случаях, врачами проводятся консилиумы (обсуждения) с участием сразу нескольких специалистов, например кардиолога, кардиохирурга, генетика, акушера-гинеколога и т.д. Кроме того, пациенты с врожденными пороками сердца могут принимать медикаментозные препараты, которые могут отразиться на здоровье развивающегося в утробе матери ребенка. Именно поэтому планированию беременности необходимо уделить максимум внимания.

Какие нюансы необходимо знать перед первой консультацией с педиатром или детским кардиохирургом?

Что Вы можете сделать перед первичной консультацией с врачом:

• Знать о любых ограничениях перед консультацией . Например, если вы записываетесь на прием к врачу, убедитесь, что выяснили всю необходимую информацию или все ли сделали перед консультацией, например, ограничили ли ребенка в приеме пищи перед возможным исследованием.
• Записать на бумаге любые симптомы , которые имеются у Вашего ребенка, включая любые, казалось бы несвязанные с открытым артериальным протоком или другим врожденным пороком сердца.
• Записать на бумаге ключевую личную информацию , включая возможный семейный анамнез врожденных пороков, а также любых серьезных и недавних событий в жизни.
• Не забыть принести все копии медицинских документов , включая данные о предыдущих хирургических вмешательств.
• Составить список всех использованных и используемых в настоящее время препаратов , а также любых витаминов или добавок, которые ваш ребенок принимал или принимает.
• Иметь блокнот с вопросами для врача .

Поскольку общение между Вами и врачом может быть ограничено временем, Вам необходимо максимально полно подготовиться к консультации с врачом. Желательно подготовить интересующие Вас вопросы в порядке убывания их значимости от наиболее важного к менее важному. Знание проблемы врожденных порок сердца позволил нам подготовить ряд вопросов, которые чаще всего задают родители детей с открытым артериальным протоком:

• Может ли ОАП вызывать какие то проблемы со здоровьем?
• Симптомы, имеющиеся у моего ребенка, связаны с ОАП или являются следствием других причин?
• Какие исследования необходимо выполнить?
• Какое лечение необходимо, какое лечение выбрать? Показана ли моему ребенку операция?
• Что такое соответствующий уровень физической активности?
• Существует ли альтернатива лечению, которое Вы предлагаете?
• Существуют ли какой-нибудь печатный материал или статьи об этом заболевании, которые я мог бы забрать с собой домой для ознакомления? Какие веб-сайты Вы рекомендуете почитать?

В дополнение к вопросам, которые Вы приготовили заранее перед консультацией с детским кардиологом, обязательно задавайте вопросы, возникающие у Вас по ходу беседы, особенно в случаях, если что то становиться непонятно.

Каких вопросов можно ожидать от детского кардиолога?

Врач, с которым Вам придется общаться может задать большое количество вопросов, связанных в самочувствием ребенка и его состоянием и жалобами. Для ответа на них также может потребоваться определенное время, поэтому для подготовки предлагаем наиболее типичные из них:

• Когда Вы впервые заметили появление симптомов у ребенка?
• Эти симптомы появлялись периодически или стали сразу постоянными?
• Насколько возникшие симптомы стали влиять на активность ребенка?
• Что или какие действия, как Вам кажется, могли улучшить состояние ребенка?
• Что приводило к ухудшению симптомов?
• Какое лечение Вам и Вашему ребенку было рекомендовано перед консультацией или выполнялось ли ребенку операция по поводу врожденного порока сердца?

Как проводится диагностика ОАП?

Первым этапом постановки диагноза ОАП является осмотр ребенка. Прежде всего это выслушивание шумов в сердце с помощью стетоскопа. Во время аускультации (так научно называется выслушивание) при открытом артериальном протоке у детей выслушивается грубый непрерывный шум, что связано с постоянным потоком сердца через патологическое соустье. Обычно кардиологу достаточно выявить шумы в сердце у ребенка, что наметить дальнейший план обследования. В перечень методов обследования при ОАП обычно входят следующие методы диагностики:

• Эхокардиограмма (ЭхоКГ) . Во время этого метода диагностики используются ультразвуковые волны, при прохождении которых через ткань сердца и его структуры, формируется обработанное компьютером изображение сердца. С помощью эхокардиографии можно оценить состояние камер сердца, их размеры, движение в них крови, сократительная функция каждой камеры.
• Рентген грудной клетки . Рентгенографическое исследование помогает врачу оценить состояние сердца ребенка, состояние легких, их воздушность и количество циркулирующей в легочных сосудах крови.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) . Этот исследование необходимо для оценки электрической деятельности сердца. Он имеет важную роль для диагностики пороков сердца и выявления нарушений ритма или аритмий.
• Зондирование сердца или ангиография . Этот метод исследования необходим не только для постановки диагноза ОАП, но и для диагностики других пороков, которые могут быть заподозрены при эхокардиографии. Суть зондирования сердца состоит в том, что в сосуд, расположенный в паху (бедренную артерию) вводят специальную гибкую тонкую трубочку (сосудистый катетер), которую подводят через сосуды к сердцу и после введения контрастного вещества (контраста) регистрируют состояние камер сердца, поток крови через структуры сердца, оценивают размеры камер и наличие патологических потоков крови, а также различные дефекты строения и соустья между камерами и крупными сосудами. В настоящее время зондирование сердца используется не только для постановки диагноза ОАП, но и проведения лечения или так называемого эндоваскулярного закрытия ОАП.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Чаще эти два метода диагностики используются для выявления заболеваний или пороков сердца у взрослых. Диагноз ОАП может быть поставлен случайно во время проведения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии по поводу подозрения на другую патологию сердца или легких. Принципы, показания и диагностические возможности каждого из этих методов исследования сердца можно найти в соответствующих разделах.

Какие способы лечения открытого артериального протока используются в настоящее время и каковы показания к каждому из них?

Лечение открытого артериального протока зависит возраста ребенка или взрослого, диаметра ОАП, выраженности клинических проявлений, эффективности ранее проводимого лечения.

Динамическое наблюдение . У недоношенных детей открытый артериальный проток часто самостоятельно закрывается без какого-либо вмешательства в течение первой недели, максимум двух после рождения. В этот период ребенок будет находится под наблюдением детского кардиолога. У новорожденных, рожденных в срок, у детей раннего детского возраста и взрослых, имеющих ОАП небольших размеров, необходимости в лечении нет поскольку он обычно не вызывает проблем со здоровьем. В такой ситуации кардиолог рекомендует динамический контроль и считается, что для закрытия ОАП нет достаточных показаний.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для закрытия ОАП у недоношенных детей, детский кардиолог или неонатолог может назначить нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или метиндол. Их стали использовать после выявления их способности блокировать гормон (простагландиноподобные вещества), поддерживающий артериальный проток в открытом состоянии во время внутриутробного развития. Использование НПВП для лечения открытого артериального протока у новорожденных, детей и взрослых оказалось неэффективным именно из-за отсутствия такого лечебного механизма и отсутствия в организме вещества, поддерживающего проток в открытом состоянии.

Открытая операция . Если проведенное медикаментозное лечение оказалось неэффективным и закрытия ОАП не произошло, детский кардиолог предложит консультацию детского кардиохирурга. В случае если размер окажется достаточным для того, чтобы вызывать описанные выше изменения самочувствия ребенка и характерные симптомы кардиохирург может предложить выполнение открытой операции.

Суть операции при ОАП состоит в том, что в проекции нахождения открытого артериального протока в межреберье делают небольшой разрез и попадают в плевральную полость. Там находят аорту, открытый артериальный проток и место соединения протока с легочной артерий. Выделяю проток, прошивают и перевязывают его, или же просто клипируют (накладывают клипсы). После операции ребенок будет в течение нескольких дней находиться в больнице под наблюдением, после чего он будет выписан и всего несколько недель понадобится для его полного восстановления. Такая же операция по закрытию ОАП используется и у взрослых.

Рис.3 Варианты операций при хирургическом лечении ОАП (сверху - перевязка, посередине - пересечение с прошиванием, снизу - пластика устья заплатой)

В последнее время появились современные альтернативы открытой операции, например торакоскопическое клипирование открытого артериального протока или внутрисосудистое эндоваскулярное закрытие ОАП, о котором мы поговорим в следующем разделе.

Эндоваскулярное закрытие ОАП . Эти операции также называют чрезкожными внутрисосудистыми вмешательствами. По сравнению с открытыми операциями этот вариант закрытия ОАП является менее агрессивным и травматичным, и нередко является методом выбора у новорожденных и детей раннего возраста, поскольку они являются слишком маленькими. В случае если ребенок не имеет выраженных симптомов ОАП и состояние ребенка полностью компенсировано, врач может предложить наблюдение в течение 6 месяцев пока ребенок не подрастет. Кроме того, эндоваскулярное закрытие ОАП зарекомендовало себя как метод лечения с минимальным количеством осложнений и меньшим сроком реабилитации в раннем послеоперационном периоде по сравнению с открытой операцией. Эндоваскулярное закрытие ОАП выполнимо как у новорожденных, так и у более старших детей и взрослых.

Операция эндоваскулярного закрытия открытого артериального протока (видео-анимация)

Процедура эндоваскулярного закрытия ОАП включает в себя несколько этапов. Первый этап предполагает пункцию и введение в просвет аорты через бедренную артерию специального катетера, определение места расположения открытого артериального протока и измерение его диаметра. С помощью другого проводника к этом месту подводится катетер со специальной заглушкой окклюдером или спиралью Гиантурко, которой закупоривают патологическое сообщение между аортой и легочной артерий. И следующим этапом делают контрольную ангиографию зоны эндоваскулярного закрытия ОАП для оценки эффективности вмешательства.

Рис.4 Эндоваскулярное закрытие ОАП (схема)

В последнее время в современных клиниках США и Европы, а также некоторых клиниках России, эта процедура выполняется в амбулаторных условиях или так называемых стационарах одного дня. Это означает, что ребенок после процедуры может быть выписан для наблюдения в домашних условиях, при этом оперирующий хирург находится на постоянном контакте. Как уже было сказано ранее, осложнения после такого лечения ОАП встречаются крайне редко, но все-таки они возможны. Из них наиболее распространенными являются кровотечение, инфекционные местные осложнения и миграция (перемещение) спирали или заглушки из артериального протока.

Эндоваскулярное закрытие ОАП окклюдером Amplatzer (видео)

Профилактическое использование антибиотиков . Ранее перед осуществлением различных медицинских манипуляций, таких например как стоматологические процедуры или определенные хирургических вмешательств, многие врач рекомендовали детям с ОАП профилактически проводить курс антибактериальной терапии, что объясняли необходимостью профилактики развития инфекции сердца или инфекционного эндокардита.

В настоящее время такой подход пересмотрен и большинству пациентов с открытым артериальным протоком антибиотики не назначаются профилактически. Исключение составляют категории пациентов, имеющих повышенный риск присоединения инфекции при ОАП. К ним относят пациентов:

• Имеющих другие заболевания сердца или искусственные клапаны
• Имеющих большой дефект, который вызывает существенное снижение уровня кислорода в крови
• Имеющих в анамнезе реконструктивную операцию на клапане сердца с использованием искусственного материала

В каких изменениях образа нуждаются дети с ОАП и можно ли предотвратить рождение ребенка с открытым артериальным протоком?

Если Вы или Ваш ребенок имеете врожденный порок сердца или перенесли операцию закрытия ОАП, Вам необходимо будет изменить образ жизни и внести некоторые коррективы в повседневную жизнь Вашего ребенка. У детей после закрытия ОАП хирургическим или эндоваскулярным способом существуют некоторые особенности послеоперационного периода. Ниже приведены примеры основных вопросов, с которыми родители сталкиваются после операции по закрытию ОАП:

• Профилактика инфекции . Основной рекомендацией для большинства пациентов с открытым артериальным протоком является необходимость осуществления регулярной гигиены полости рта, а именно использование зубных нитей и зубных щеток, регулярные стоматологические осмотры, что позволить своевременно предотвратить активизацию инфекции. В некоторых случаях, которые Вам предварительно необходимо будут обсудить с Вашим кардиологом или кардиохирургом, может потребоваться проведение антибиотикопрофилактики перед стоматологическими и хирургическими вмешательствами.
• Физическая активность и игры . Родителей детей с врожденным пороком сердца очень часто волнует вопрос о рисках активных игр и гиперактивности ребенка после операций. Необходимость в ограничении активности возникает лишь у небольшой части детей, как правило, у детей, перенесших серьезные хирургические реконструкции. Что касается детей с ОАП, то их большая часть обычно возвращается к исходному ритму жизни без существенных изменений. В любом случае если такой вопрос возникает у родителей, лучше проконсультироваться с детским кардиологом.

Профилактика развития ОАП

К сожалению, в большинстве случаев, контролировать рождение ребенка с открытым артериальным протоком невозможно, в прочем, как и рождение ребенка с любым другим врожденным пороком сердца. Единственно, что может уменьшить риски рождения ребенка с ВПС, это здоровая беременность. Вот основные принципы, которых нужно придерживаться во время беременности:

• Исключить все неблагоприятные риски возможного прерывания беременности . Необходимо бросить курить, отказаться от алкоголя, сократить возможность возникновения стрессовых ситуаций и т.д. Если Вы принимаете какие-либо препараты, обязательно проконсультируйтесь в врачом о их влиянии на развитие плода. Избегайте бани или саун, а также рентгеновского излучения.
• Старайтесь принимать сбалансированную пищу . Включите в ежедневный рацион витамины, содержащие фолиевую кислоту. Необходимо ограничить прием содержащих кофеин продуктов и препаратов.
• Старайтесь регулярно выполнять физические упражнения . Вместе с врачом постарайтесь разработать оптимальную программу физических упражнений на каждой из стадий беременности.
• Постарайтесь избежать различных инфекций во время беременности . При планировании беременности убедитесь, что Вам сделаны все профилактические прививки. Определенные варианты инфекций могут неблагоприятно отразиться на формировании и развитии ребенка.
• Старайтесь контролировать течение сахарного диабета . Если Вы страдаете сахарным диабетом, рекомендуется при планировании беременности подобрать оптимальную и эффективную терапию, для того чтобы во время беременности предотвратить развитие скачков уровня глюкозы в крови и возможной декомпенсации диабета.

В настоящее время при наличии в анамнезе данных о наличии у ближайших родственников врожденных пороков сердца в современных клиниках при планировании беременности рекомендуется проконсультироваться с врачом-генетиком, который должен разъяснить Вам возможные риски появления ребенка с ВПС.

– функционирующее патологическое сообщение между аортой и легочным стволом, которое в норме обеспечивает эмбриональное кровообращение и подвергается облитерации в первые часы после рождения. Открытый артериальный проток проявляется отставанием ребенка в развитии, повышенной утомляемостью, тахипноэ, сердцебиением, перебоями в сердечной деятельности. Диагностировать открытый артериальный проток помогают данные эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии, аортографии, катетеризации сердца. Лечение порока хирургическое, включающее перевязку (лигирование) или пересечение открытого артериального протока с ушиванием аортального и легочного концов.

МКБ-10

Q25.0

Общие сведения

Открытый артериальный (Боталлов) проток – незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации. Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается. В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит , аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

Диагностика открытого артериального протока

При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки , дефектом аортолегочной перегородки , общим артериальным стволом , аневризмой синуса Вальсальвы , аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

Лечение открытого артериального протока

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции. Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов. Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Прогноз и профилактика открытого артериального протока

Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Для уменьшения вероятности рождения ребенка с открытым артериальным протоком необходимо исключить все возможные риск-факторы: курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, стрессы, контакты с инфекционными больными и пр. При наличии ВПС у близких родственников на этапе планирования беременности необходима консультация генетика.

Одним из наименее “тяжелых” пороков сердца считается открытый артериальный проток у детей или взрослых. Эта проблема имеет множество вариантов инвазивного или не инвазивного лечения, что дает возможность подобрать подходящий для пациента способ лечения дефекта. Отметим, что у только появившихся на свет детей открытый артериальный проток – это не патология, а норма. При правильном развитии он закроется на 2-3 неделе и в дальнейшем не будет о себе напомнить. Однако есть дети, у которых проток не закрывается даже спустя три недели. Что делать в таком случае, и к чему стоит готовиться родителям – далее в статье.

Что представляет собой открытый Боталлов проток?

Врожденный порок сердца, представляющий собой продолжение функционирование дополнительного сосуда между аортой и легочным стволом один из самых распространенных.

Во внутриутробном периоде развития Боталлов проток нужен для снабжения плода кровью от материнского организма. Когда легкие ещё не функционируют, и доступа к кислороду нет, данный проток – соединяющий элемент для сообщения кровеносной системы и дыхательных путей. На протяжении всей беременности через неё поступает все необходимое для жизнедеятельности плода. Сразу после рождения, когда ребенок делает первый вдох, в организме запускается процесс закрытия (облитерации) протока.

Боталлов проток

Обычно этот путь для крови должен исчезнуть на протяжении трех недель после появления ребенка на свет. За это время организм выработает специальное вещество – брадикинин. Оно провоцирует сужение протока, постепенно превращая его в простую связку. Если по прошествии вышеупомянутого времени наблюдается незаращение Боталлова протока, то можно говорить о формировании порока сердца. Такая патология характерна для недоношенных детей.

Важно! Степень опасности данного ВПС (врожденного прока сердца) зависит от ширины протока.

У недоношенных детей открытый артериальный проток лечится медикаментозно, путем введения специальных препаратов, стимулирующих его закрытие. Это помогает не всегда. В таких случаях показано хирургическое вмешательство. При этом врачи стараются дождаться, когда пациенту исполнится хотя бы три года. Бывает так, что по мере взросления организм начинает самостоятельно вырабатывать нужное вещество, и проток облитерируется.

Открытий легочно-сердечный артериальный проток: в чем его опасность?

Как уже было сказано выше, Боталлов проток у детей, только что появившихся на свет, – это норма. Врачи без проблем отдают грудничков родителям и не держат их до закрытия протока. Часто последние пренебрегают профилактическим посещением кардиолога и ограничиваются лишь общим осмотром и вакцинацией. Такой подход к здоровью детей недопустим, так как может вылиться в серьезную угрозу здоровью и даже жизни.

Циркуляция крови при ОАПА

В норме сосуды большого и малого круга не мешают друг другу функционировать. В обеих системах сохраняется определенное давление, венозная кровь не смешивается с артериальной. Если же закрытие артериального протока не происходит:

• повышается давление в кровеносной системе;
• сердце увеличивается, чтобы покрыть нагрузку;
• может измениться направление тока крови.

Все это нарушает схему функционирования и кровообращения и, хоть организм приспосабливается к дополнительной нагрузке, сердечная мышца изнашивается быстрее. Средний возраст жизни людей с такимдиагнозом составляет всего 40 лет.

За счет увеличения размеров сердца возможна деформация грудной клетки и смещение внутренних органов. С возрастом над сердцем образуется заметный горб, который становится характерным признаком заболевания.

Данный врождённый порок сердца налагает определенные ограничения на физические нагрузки, питание, допустимость приема тех или иных препаратов.

Симптомы при открытом артериальном протоке у детей

В подростковом или старшем возрасте человек сам понимает, что у него есть проблемы с сердцем. Дети в возрасте три года и менее реагируют плачем только на боль и сильный дискомфорт, поэтому родителям стоит обращать внимание на следующие симптомы:

• пульс более 150 ударов за 60 секунд;
• постоянная одышка;
• вялость, быстрая утомляемость;
• плохой сон;
• задержка в росте и физическом развитии.

Медленная прибавка в весе или же явное нежелание участвовать в подвижных играх тоже может сигнализировать о том, что артериальный проток не закрылся.

Как правило, незакрытым артериальным протоком страдают 50% недоношенных и около 2% доношенных детей. При этом у новорождённого может не наблюдаться явных признаков: кожные покровы будут без синюшного оттенка, а при прослушивании лечащий врач может услышать только слабые шумы. Чтобы не ошибиться и вовремя обнаружить угрозу, существует немало способов. О том, какие методы используются для диагностики – далее.

Диагностика открытого артериального потока

Выделяется множество способов диагностики деятельности сердечно-сосудистой системы, однако не каждый метод позволит увидеть, закрыт ли артериальный проток. Перечень доступных способов и их эффективность ниже:

• электрокардиография – редко показывает нарушения, только на стадии патологических изменений;
• рентгенография – показывает увеличение сердца и переполнение вен и артерий кровью;
• ангиография – отслеживает направление тока крови;
• фонокардиография – выявляет характерные шумы в сердце;
• эхокардиография (УЗИ) – дает наиболее подробный отчет о внутренних процессах, позволяет визуализировать проток;
• катетеризация – фокусируется на давлении и насыщении кислородом крови в сосуде;
• компьютерная томография – показывает размер и расположение артериального протока.

Рентген малыша с ОАП

Каждый из способов имеет свои преимущества. Поэтому при первоначальной диагностике можно обойтись более доступными по цене методами. Если артериальный проток не закрыт, результаты это покажут. Более детальное и, соответственно, дорогостоящее обследование стоит проводить при уверенности в наличии нарушений.

На основе полученных данных лечащий врач может определить степень проблемы, насколько сильно артериальный проток нарушает гемодинамику. На этой основе выписываются рекомендации и делаются предписания.

Любой открытый артериальный поток требуется обязательно устранить. Чем опасен несвоевременно обнаруженный порок – описано выше. Избежать неприятных последствий поможет раннее вмешательство.

Открытый артериальный проток: какая бывает терапия

Небольшой открытый артериальный проток в 2 мм не представляет серьезной угрозы и вполне может наблюдаться в сопровождении медикаментозного лечения. В качестве препаратов используются:

1. Ингибиторы циклоксигеназы. По сути, это противовоспалительное, которое воздействует на количество вещества, препятствующего сращению протока. Вводится внутривенно.
2. Диуретики. Нужны для облегчения работы сердечной мышцы. Производят мочегонный эффект, тем самым снижая количество артериальной крови.
3. Сердечные гликозиды. Удлиняют диастолы, тем самым давая сердцу больше времени на отдых.

Такой курс лечения дефекта протока повторяется не более двух раз. За это время Боталлов проток у детей должен исчезнуть. Подобный подход к лечению желателен для детей, которым не исполнилось три года – до этого возраста хирургическое вмешательство крайне нежелательно.

Только если неинвазивные методы на дали результатов, назначается операция по закрытию протока. Указанный метод показан при:

• отсутствии эффекта от лекарств;
• попадании крови из аорты в систему кровоснабжения легких;
• застоях крови;
• повышении давления в легочной артерии;
• частых заболеваниях дыхательных путей;
• сердечной недостаточности и других нарушениях.

Устранение ОАП хирургическим путем не всегда возможно. Так, попадание крови из легких в аортальный сегмент кровоснабжения – признак фундаментальных нарушений в работе организма. Лечить его необходимо по специальной программе – её выписывает врач, исходя из данных пациента.

Важно! В раннем возрасте открытый артериальный Боталлов проток устраняется просто. Оптимальным возрастом для операции является 3-5 лет.

Сам инвазивный процесс может быть двух видов:

1. Эндоваскулярный. Через крупный сосуд вводится специальный инструмент. Им устанавливается специальная заглушка (окклюдер), которая перекрывает нежелательный канал. Это наименее травматическое вмешательство.
2. Открытый. Делается небольшой по размерам надрез, через который проводится устранение патологии. Такая перевязка открытого артериального протока приведет к постепенному зарастанию дефекта.

Нужно сказать, что возможен рецидив открытия протока у малыша, чаще всего в период полового созревания, когда проявляется организм перестраивается.

Восстановление после операции

Если обойтись неинвазимными и малоинвазивными методами не удается, стоит понять, что представляет собой операция по устранению несовершенства артериального протока. Перед ней будут сделаны все необходимые анализы и уточнено наличие наследственных болезней и личные непереносимости. После проведения вмешательства пациент переводится в реанимацию. В течение суток он отходит от наркоза. При этом тщательно фиксируется давление, сердечный ритм, общее самочувствие. Больной подключается к аппарату искусственного дыхания, так что в течение суток говорить будет невозможно.

Новорожденный после операции

Если нет тревожных признаков, на второй день пациент переводится в интенсивную терапию. Первые дни предписан строгий постельный режим, но уже со второго дня можно делать гимнастику кистей, стоп, ежечасно проводить дыхательные упражнения. Важно не пропускать перевязку и обработку раны. Скорость восстановления зависит от особенностей организма. Однако в большинстве случаев уже спустя 5-7 дней больного выписывают домой. Стягивающий корсет, который не дает швам разойтись, нужно носить столько, сколько скажет врач. Это позволит ране быстрее срастись и избавит от лишней кровопотери.

Так как работоспособность человека нарушена, рекомендуется на время позвать к себе помощника по хозяйству.

Важно! Рана должна обрабатывать противовоспалительными и бактерицидными средствами вроде зеленки. После заживления допускается нанесение противорубцовой мази.

В первый месяц физические нагрузки для людей с открытым артериальным протоком строго ограничены, но можно совершать неспешные прогулки до 200 метров. При выписки врач дает рекомендации относительно упражнений и диеты. При соблюдении рекомендаций полное восстановление возможно уже спустя месяц.

Почему не запечатывается артериальный проток?

Причин, по которым наблюдается незаращение артериального протока, может быть несколько:

• раннее появление на свет (до 37 недель);
• гипоксия в родах;
• хромосомные заболевания;
• недоразвитость мышечного слоя;
• повышенный уровень простагландинов.

Нужно отметить, что открытый артериальный проток у ребенка возможен, если мать беременной и перенесла краснуху или другие инфекционные заболевания. Негативно сказывается на плоде.