Патологические процессы (отравления, ожоги, инфекционные заражения) и многие заболевания вызывают интоксикацию организма или большие потери жидкости. Для вывода токсинов из тканей и восстановления нужного объема циркулирующей жидкости необходимы эффективные средства. Таким средством является натрия хлорид.
К чему ведет дефицит натрия хлорида в организме
В крови человека и в тканевых жидкостях в необходимом количестве содержатся ионы натрия и хлора. Они принимают участие в образовании соляной кислоты. Натрия хлорид является важным компонентом, который обеспечивает требуемое осмотическое давление плазмы крови и лимфы. В нужных количествах натрия хлорид попадает в организм человека вместе с продуктами питания.
При различных патологических состояниях, таких как , неукротимая , обширные , дисфункции коры надпочечников, происходит утрата ионов натрия и хлора, что ведет к дефициту натрия хлорида. Снижение концентрации натрия хлорида в плазме крови ведет к тому, что вода из сосудистого русла переходит в межтканевую жидкость, образуя сгущение крови. Существенная нехватка натрия хлорида в организме может вызывать нарушение функций нервной и сердечно-сосудистой систем и спазм гладких мышц, приводящий к судорожным сокращениям скелетной мускулатуры.
Использование в медицинских целях натрия хлорида
Хлорид натрия широко используется в медицине в виде физиологических растворов. В зависимости от концентрации растворы натрия хлорида бывают изотоническими (0,9%) и гипертоническими (3-5-10%).
Изотонический раствор
Изотонический раствор натрия хлорида производится в виде бесцветной жидкости с солоноватым привкусом. Имеет осмотическое давление подобное осмотическому давлению плазмы крови и применяется в следующих случаях:
- для регулирования состояния систем организма при обезвоживании, когда происходит большая потеря жидкости и нарушается кровообращение;
- при интоксикации организма, которая вызвана такими заболеваниями, как острая форма дизентерии, пищевая токсикоинфекция;
- для растворения лекарственных средств;
- для вывода из организма вредных веществ;
- для промывания контактных линз;
- при больших кровопотерях во время операций для восстановления необходимого уровня концентрации крови.
Вводится изотонический раствор внутривенным способом, подкожно и в клизмах. Режим дозирования для каждого пациента устанавливается в индивидуальном порядке в зависимости от клинической картины и общего состояния. При использовании раствора для инъекций следует соблюдать важные требования: раствор должен быть абсолютно стерильным и не вызывать повышение температуры тела при введении.
При введении изотонического раствора в превышающих дозах могут возникать побочные действия: хлоридный ацидоз (избыточное содержание ионов хлора в крови, вызывающее закисление), гипергидротация (повышение содержания жидкости) и выведение из организма большого количества калия.
Изотонический раствор лишь на некоторое время повышает объем жидкости, так как без задержки выводится из сосудистой системы. Такое свойство раствора не позволяет использовать его при сильных кровопотерях. В этом случае необходимо одновременно проводить переливание крови или плазмовозмещающих жидкостей.
Гипертонический раствор
Гипертонический раствор натрия хлорида располагает осмотическим давлением, превосходящим осмотическое давление плазмы крови. Действует рефлекторно, возбуждая рецепторы сердца, легких и брюшной полости, активизирует иммунобиологические функции организма. Используется в качестве патогенетической и заместительной терапии.
Применяется внутривенно или наружно:
- в качестве дополнительного средства (осмотического диуретика) при лечении заболеваний мозга, сопровождающихся ;
- для повышения давления при кишечных, желудочных и легочных кровотечениях;
- для промывания желудка при отравлениях нитратами серебра;
- в виде аппликаций при воспалениях слизистых оболочек (применяется наружно);
- в офтальмологии в качестве противоотечного средства;
- для дезинфекции гнойных ран при болезнях кожи (применяется наружно);
- в качестве назального спрея для промывания и очищения полости носа и восстановления носового дыхания;
- при дефиците ионов хлора и натрия.
При внутривенном введении распространяется по кровяному руслу и оказывает избирательное влияние на внутренние органы и ткани, центры водно-солевого обмена.
Вводить гипертонический раствор подкожно и внутримышечно нельзя, так как он может вызывать омертвение тканей.
При длительном применении следует четко контролировать концентрацию электролитов в плазме и суточный диурез. Следует с осторожностью применять растворы натрия хлорида для лечения больных с недостаточной функцией почек, с высоким артериальным давлением и страдающих сердечной недостаточностью.
Наименование:
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Фармакологическое
действие:
Оказывает дезинтоксикационное и регидратирующее действие
.
Восполняет дефицит натрия при различных патологических состояниях организма и временно увеличивает объем жидкости, циркулирующей в сосудах.
Фармакодинамические свойства раствора
обусловлены наличием ионов натрия и хлорид-ионов. Ряд ионов, в том числе ионы натрия, проникают через клеточную мембрану при помощи различных механизмов транспорта, среди которых большое значение имеет натрий-калиевый насос (Na-K- АТФаза).
Натрий играет важную роль в передаче сигналов в нейронах, электрофизиологических процессах сердца, а также в метаболических процессах в почках.
Натрий выделяется преимущественно почками
, однако, при этом большое количество натрия подвергается реабсорбции (почечная реабсорбция). Небольшое количество натрия выделяется с калом и при потоотделении.
Показания к
применению:
Изотоническая внеклеточная дегидратация;
- гипонатриемия;
- разведение и растворение вводимых парентерально лекарственных веществ (в качестве базового раствора).
Способ применения:
Внутривенно
(обычно капельно).
Необходимая доза может рассчитываться
в мЭкв или ммоль натрия, массе ионов натрия или массе хлорида натрия (1 г NaCl = 394 мг, 17.1 мЭкв или 17.1 ммоль Na и Сl).
Доза определяется в зависимости от состояния пациента, потери организмом жидкости, Na+ и Сl-, возраста, массы тела пациента. Следует тщательно контролировать сывороточные концентрации электролитов в плазме и моче.
Доза раствора натрия хлорида для взрослых
составляет от 500 мл до 3 л в сутки.
Доза раствора натрия хлорида для детей
составляет от 20 мл до 100 мл в сутки на кг массы тела (в зависимости от возраста и общей массы тела).
Скорость введения
зависит от состояния пациента.
Рекомендуемая доза
при использовании для разведения и растворения вводимых парентерально лекарственных средств (в качестве базового раствора-растворителя) находится в диапазоне от 50 мл до 250 мл на одну дозу вводимого препарата.
При этом доза и скорость введения раствора определяются рекомендациями по применению вводимого препарата.
При проведении любой инфузии необходимо наблюдать за состоянием пациента
, за клиническими и биологическими показателями, особенно важно оценивать электролиты плазмы.
В организме детей
из-за незрелости функции почек может замедляться экскреция натрия. Поэтому у таких пациентов повторные инфузии следует проводить только после определения концентрации натрия в плазме.
Применять только прозрачный раствор
, без видимых включений, если упаковка не повреждена.
Вводить
непосредственно после подключения к инфузионной системе.
Не применять последовательное соединение пластиковых контейнеров. Это может привести к воздушной эмболии вследствие засасывания воздуха, оставшегося в первом контейнере, которое может произойти до того, как поступит раствор из следующего контейнера.
Раствор следует вводить с применением стерильного оборудования с соблюдение правил асептики и антисептики
.
Во избежание попадания воздуха в инфузионную систему ее следует заполнить раствором, выпустив остаточный воздух из контейнера полностью.
Добавлять другие препараты в раствор можно до или во время инфузии путём инъекции в специально предназначешгую для этого область контейнера.
Как и для всех парентеральных растворов, совместимость добавляемых веществ с раствором должна определяться перед растворением.
Не должны применяться с раствором натрия хлорида 0.9%
препараты, известные как несовместимые с ним.
Определять совместимость добавляемых лекарственных веществ с раствором натрия хлорида 0.9% должен врач, проверив возможное изменение окраски и/или появления осадка, нерастворимых комплексов или кристаллов.
Перед добавлением необходимо определить, является ли добавляемое вещество растворимым и стабильным в воде при уровне рН, что и у раствора натрия хлорида 0.9%.
При добавлении препарата необходимо определить изотоничность полученного раствора до вливания
.
Перед добавлением в раствор препаратов их необходимо тщательно перемешать с соблюдением правил асептики.
Приготовленный раствор следует ввести сразу после приготовления, не хранить!
Добавление других препаратов или нарушение техники введения может вызвать лихорадку
вследствие возможного попадания в организм пирогенов.
В случае развития нежелательных реакций
, необходимо немедленно прекратить введение раствора.
До начала применения раствора не следует извлекать контейнер из внешнего защитного полипропилен/полиамидного пакета, в который он помещен, так как он поддерживает стерильность препарата.
Побочные действия:
Ацидоз;
- гипергидратация;
- гипокалиемия.
При правильном применении
нежелательные эффекты маловероятны.
При применении натрия хлорида раствора 0.9% в качестве базового раствора (растворителя) для других препаратов вероятность побочных эффектов определяется свойствами этих препаратов.
В этом случае, при появлении побочных реакций следует приостановить введение раствора, оценить состояние пациента, принять адекватные меры и сохранить оставшийся раствор для анализа, если это необходимо.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу
Противопоказания:
Гипернатриемия, ацидоз, гиперхлоремия, гипокалиемия, внеклеточная гипергидратация;
- циркуляторные нарушения, угрожающие отёком мозга и легких;
- отек мозга, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, сопутствующее назначение ГКС в больших дозах.
При добавлении в раствор других препаратов
необходимо учитывать противопоказания к этим препаратам.
С осторожностью
: декомпенсированнная хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, периферические отеки, преэклампсия, хроническая почечная недостаточность (олиго-, анурия), альдостеронизм и другие состояния, связанные с задержкой натрия в организме.
В организме детей из-за незрелости функции поче
к может замедляться экскреция натрия. Поэтому у таких пациентов повторные инфузии следует проводить только после определения концентрации натрия в плазме.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Не описано.
Взаимодействие с
другими лекарствен-
ными средствами:
Препарат совместим с большинством лекарственных средств, поэтому его применяют для растворения различных лекарственных средств.
Одновременное назначение с кортикостероидами или кортикотропином требует постоянного контроля уровня электролитов крови.
Также необходимо принимать во внимание инструкции по применению добавляемых препаратов.
Современная фармакология давно и активно использует в разнообразных медицинских целях натрия хлорид. Это вещество больше известно обывателям, как «физиологический раствор». Его используют как внутривенным, как и внутримышечным вливанием.
А для чего ставят капельницу хлорид натрия, в каких ситуациях помогает это соединение? Когда физраствор становится наиболее актуальным лекарством? Давайте, поговорим об этом.
Хлорид натрия — универсальное средство, широко используемое в медицине
В состав человеческой крови включено множество различных химических биоактивных соединений. Для благополучной работы всех внутренних систем и органов тела большую роль играет концентрация хлоридов в крови.
Состав физиологической жидкости
Хлориды поддерживают и регулируют нормальный гидробаланс жидкостей и плазмы организма, стабилизируют кислотно-щелочной метаболизм. От показателей хлоридных включений зависит здоровый уровень внутриклеточного давления.
Когда на человеческий организм обрушиваются различные патологические проблемы, он начинает страдать от обезвоживания. Патологии – основные виновники усиленного вымывания из клеточек крови ионов кальция и хлора . На падение их нормальной концентрации и растущий дефицит полезных микроэлементов организм реагирует следующим образом:
- нарушается работа ЦНС;
- кровь начинает сгущаться;
- спазмируется мускульная ткань;
- падает функциональность сердечно-сосудистой деятельности.
Тут и спешит на помощь физиологический раствор. Натрия хлорид представляет собой плазмозамещающее вещество с солоноватым вкусом (в быту он известен как раствор обычной поваренной соли). Готовят его, используя соли натрия соляной кислоты. Раствор, обладающий гидратирующими способностями, успешно используется для восстановления нормального водного баланса организма.
Где еще применяется натрий в современной медицине
Хлор способствует эффективному обеззараживанию различных жидкостей, но в чистом виде это химическое соединение ядовито. А вот хлор в соединении с натрием – вещество довольно полезное. Такое сочетание присутствует в составе естественных жидкостных тканей организма и плазме крови.
В человеческое тело натрий хлорид регулярно поступает вместе с пищей и водой. Этот неорганический компонент крайне важен для нормальной работы всех внутренних систем.
В каком виде используют натрия хлорид
Чаще солевую жидкость применяют, как раствор для капельницы внутривенного вливания. Но это далеко не единственное использование соединения в медицинских целях. Натрия хлорид применяют и как:
- жидкость для обрабатывания и обеззараживания ран и порезов;
- антисептический раствор для полоскания горла и промывания носа;
- для разведения различных лекарственных средств, используемых для инъекций (внутривенных и внутримышечных).
Из чего состоит раствор хлорида натрия
Физиологический раствор лечебного воздействия современная фармацевтика выпускает в разной степени концентрированности . На данный момент ее изготавливают двух видов:
Изотонический раствор Браун (0,9%-ный) . Занимаются производством такого вещества немецкие производители. Предназначен раствор для:
- Восстановления значительной потери внутриклеточной плазмы из-за длительной диспепсии. Диспепсия – серьезное нарушение процессов пищеварения.
- Восполнение межклеточной жидкости из-за обезвоживания, наступившего в результате продолжительной рвоты и диареи.
- Восполнение необходимых ионов при разного вида интоксикациях (отравлениях) и в результате кишечной непроходимости.
- В качестве наружного промывания ран, ожогов.
- Для разведения необходимых лекарств, выпускаемых в концентрированном виде.
Гипертонический раствор (3, 5 и 10%-ный) . Физиологическая жидкость этого вида применяется в следующих случаях:
- Как наружное антисептическое средство для промывания гнойных ран.
- При разведении клизменных растворов для очищения кишечника.
- Внутривенное вливание в целях купирования диуреза (повышенное мочеиспускание). Такое наблюдается при сильных отравлениях.
- Капельным вливанием для снятия мозговых отеков, повышении низкого давления (особенно при внутренних кровотечениях).
- Как местное антиотечное средство в офтальмологии.
Хлор – жизненно важный элемент, незаменимый для восполнения утраченных микроэлементов. Совместно с натрием и калием это соединение поддерживает нормальный баланс жидкости организма.
При внутривенном вливании хлорида натрия ампулу вещества в обязательном порядке нагревают до температуры в +38⁰ С. В зависимости от специфики использования применяется различная дозировка продукта.
Для чего капают внутривенно хлорид натрия
Физиологическая соляная жидкость в роли инертного препарата – это самое универсальное средство современной медицины. Капельницы с хлоридом натрия входят в состав практически каждой комплексной терапии. Как внутривенное вливание, это средство используется для:
- Ускоренного восполнения потерянного объема крови.
- Восстановления нормальной микроциркуляции внутренних органов, наблюдаемых при шоковом состоянии человека.
- Полного насыщения организма жизненно важными ионами.
- Купирования процессов интоксикации, происходящих при отравлениях любого вида и типа.
Но самое частое применение, для чего капельница хлорид натрия используется постоянно и ежедневно – это снятие симптомов отравления. Такой вид терапии особенно актуален, когда вред от действия токсичных веществ очень высок.
Для чего применяют физиологический раствор
Физраствор и беременность
Благодаря своему уникальному и универсальному составу, натрия хлорид разрешается использовать и при терапии беременных женщин. Из-за идентичности с естественным составом крови такое вещество абсолютно не вредит развивающемуся плоду и организму будущей мамы.
Как именно используется капельница, для чего NaCl применяется в случае с беременными женщинами? Чаще этим препаратом разводят лекарственные средства, предназначенные для однократного вливания дозы до 400 мл.
В случае когда необходимо восстановить естественный уровень крови, дозу физраствора увеличивают до 1 400 мл.
Также раствор натрия хлорида используют и в следующих случаях:
- при тяжелом токсикозе;
- для купирования сильной отечности;
- при проведении детоксикационных методов;
- в процессе осложненных родов, проходящих при пониженном давлении;
- для насыщения внутренних органов необходимыми хлоридами и витаминами;
- при кесаревом сечении, которое необходимо женщинам, страдающим артериальной гипотензией.
Капельное введение плазмозамещающей жидкости разрешается и в лактационном периоде. Подобная терапия проводится только по назначению врача и после всех проведенных анализов. Предварительное проведение исследований необходимо, ведь при всей своей безобидности раствор натрия хлорид имеет и противопоказания . Его нельзя использовать, если у беременной женщины:
- при наблюдении избыточной гипергидратации;
- в случае наблюдаемой сердечной недостаточности;
- если женщине приходится принимать кортикостероиды;
- при грубых нарушениях циркуляции внутриклеточной жидкости;
- диагностирован недостаток калия в организме с одновременным избытком натрия и хлора.
Капельницы при алкогольной интоксикации
Отравление этиловым спиртом у каждого человека выражается и протекает индивидуально. У одних – это состояние легкого недомогания, а другим требуется специализированная помощь медиков. Врачи в обязательном порядке включают в терапевтические мероприятия и капельницы с физраствором.
Капельницы в этом случае становятся самыми эффективными способами снятия симптоматики алкогольной абстиненции. Различные иные суспензии, таблетки и микстуры становятся малоэффективными по следующим причинам:
- Основным симптомом этого состояния становится рвота. Порой она бывает такой сильной, что человек не способен принять таблеточку. Препараты, принятые перорально, становятся неэффективными, в отличие от капельницы.
- Благодаря внутривенному вливанию необходимое лекарство моментально попадает в кровь, чем делает проводимые лечебные мероприятия более успешными.
- Использование физраствра уникально. С его помощью можно развести и ввести в организм одновременно сразу несколько необходимых медицинских препаратов: седативные, витамины, солевые растворы, глюкозу и прочее.
Изначально медик осматривает пациента и оценивает тяжесть его состояния. На основании полученных данных после проведенного ЭКГ, измерения давления и пульса, врачи и назначают средства, которые буду добавлены в физиологическую жидкость.
Капельное вливание при возвращении человека к жизни в случае алкогольной интоксикации проводят в течение 3-4 суток. Благодаря именно созданию этого уникального вещества – хлорида натрия, врачам удалось спасти множества легкомысленных жизней, пострадавших от чрезмерного употребления спиртного.
Вконтакте
Высокое потребление нерафинированных жиров
Особенности питания (мало животного белка,
свежей зелени, витамина С, микроэлементов,
молока и молочных продуктов, преобладание
растительных продуктов с избытком крахмала,
употребление горячей пищи, нерегулярное
Курение, особенно в сочетании с алкоголем
обратная – цинка, марганца
Одной из достоверных причин развития рака
желудка являются N-нитрозоамины, часто
эндогенные. Пусковым моментом патогенеза
является снижение кислотности желудочного
сока, при хроническом гастрите,
способствующее развитию патогенной флоры,
с увеличением синтеза нитросоединений.
До конца не определено значение наследственных факторов в
развитии
генетическая
предрасположенность
увеличивает риск развития в 2 раза. Характерным примером
наследственной передачи высокого риска является семья
Наполеона Бонапарта, где РЖ выявлялся во всех поколениях.
Маркером высокого риска развития РЖ является группа крови,
т.к. отмечается 15-20% увеличение частоты РЖ у людей со II(A)
группой крови, что может быть обусловлено сцеплёнными с ней
генетическими факторами.
В случаях семейного РЖ выявлен мутантный ген Е-кадхерин
(CDH-1). РЖ часто ассициирован с мутациями в генах Екадхерина, β-катенина или гена полипоза толстой кишки. Екадхерин является представителем семейства трансмембранных
гликопротеинов, осуществляющих адгезионные межклеточные
контакты типа «зоны слипания», он также влияет на регуляцию
гена р53. Мутации Е-кадхерина и разобщение межклеточных
контактов вызывает уменьшение экспрессии и функциональной
активности р53.
Вероятная связь Helicobacter pylori с развитием РЖ.
Особенно сильно эта корреляция проявляется при
длительном
инфицирования
повышенного риска, в старшей возрастной группе и
снижается по мере уменьшения уровня инфицирования.
Механизм канцерогенеза с связан со способностью НР
вызывать выраженный инфильтративный гастрит с
пролиферацией интерстициальных клеток. Длительный
период воспаления ведёт к процессам атрофии и
кишечной метаплазии – это уже предраковые изменения
для РЖ кишечного типа. НР-инфекция при диффузных
карциномах обнаруживается в 100%, хотя диффузный
РЖ не сочетается с кишечной метаплазией, это также
нужно рассматривать как суперинфекцию при снижении
защитных сил слизистой.
Фактором,
определяющим
взаимосвязь
канцерогенеза, является наличие в 60% штаммов
микроорганизма
cagA-онкогена.
cagA-онкоген,
характеризуются
выраженным
гастритом
наличием
лимфоидной
инфильтрации и более частой малигнизацией.
Длительный латентный период, проходящий между
инфицированием НР и развитием РЖ, включает в себя
большое число кумулирующих факторов, играющих роль
в канцерогенезе.
Возможно связан с развитием РЖ вирус ЭпштейнаБарр. Опухоли, возникающие на фоне инфицирования
вирусом – низкодифференцированные с выраженной
лимфоидной
инфильтрацией
описываются
лимфоэпителиомоподобный рак. Выявлен в 80% случаев
опухолей
лимфоидной
низкодифференцированных
аденокарцином
лимфоидной инфильтрации.
Фоновые заболевания или группы риска развития
рака желудка
Хронический атрофический гиперпластический
гастрит (ХАГ)
Длительное время с высокой частотой достоверности связывали ХАГ и РЖ.
Оказалось, что наличие ХАГ ещё не означает, что у пациента обязательно
разовьётся РЖ. У 80-85% пожилых людей развивается ХАГ той или иной
степени, а РЖ только у единиц. В то же время наличие ХАГ с выраженными
изменениями в слизистой желудка является тем фоном, на котором будут
происходить неопластические процессы. В Европе ХАГ выявляется у 22-37%
пациентов РЖ. В Японии ХАГ диагностируется в 94,8% раннего РЖ, а
частота развития распространённого РЖ у пациентов с ХАГ составляет –
При ХАГ в слизистой отмечают пролиферацию с изменениями структуры
клеток и мутацией гена р53 и анеуплоидией.
В редких наблюдениях ХАГ развивается на фоне аутоиммунного фундусгастрита, сочетающегося с пернициозной анемией.
Атрофический Hp-ассоциированный
гастрит – наиболее частое предраковое
заболевание
Каскад предраковых изменений при атрофическом
гастрите
Нормальная слизистая
Хронический активный гастрит
Атрофический гастрит
Кишечная метаплазия (типы I/II/III)
Дисплазия
Рак желудка
Correa P. et al., 1975
Эпителиальные полипы
По течению ЭП подразделяются на 1) не неопластические и 2)
неопластические. Неопластические – аденомы слизистой желудка. Они
делятся по макроскопической форме роста на: плоские и папиллярные.
Возникают на фоне существующей метаплазии слизистой желудка.
Частота развития рака на фоне неопластических аденом колеблется в
широких пределах. Малигнизация плоских аденом встречается в 621%, папиллярных – значительно чаще (20-76%).
Резекция желудка
Рак развивается в оставшейся части. Причины изменений, отсроченных
во времени, до конца не ясны. Однако наиболее вероятным фактором
является
удаление
основной
париетальных
ответственных за продукцию соляной кислоты. На фоне повышения рН
желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в
слизистой оставшейся части желудка, что можно рассматривать, как
предраковые изменения. Время развития рака после резекции желудка
составляет от 15 до 40 лет.
Болезнь Менетрие
Является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических
слизистой,
напоминающей
извилины
снижением
кислотпродуцирующей функции, энтеропатией с потерей белка. Заболевание
является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически.
Пернициозная анемия
При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ
повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции
антител против клеток протонной помпы, клеток продуцирующих пепсиноген и
внутренний фактор Касла.
Хроническая язва желудка?
Вопрос дискутабельный. Признавался факт возникновения рака в воспалительно
изменённых тканях края язвы (50-ые г.). Однако дальнейшие исследования
позволили отметить, что лишь 10% РЖ сочетались с хронической язвой, в 75%это был первичный РЖ, протекавший с изъязвлением. Т.о. связь язвы желудка
и РЖ не рассматривается как достоверная.
Чрезмерное употребление генотоксических продуктов,
вызывающих мутацию гена р53: копченостей, содержащих
полициклические углеводороды, маринады, соления, содержащие
Недостаточное потребление вит.С, β-каротина, α-токоферола,
которые явл-ся протекторами РЖ
Окружающая среда: повышенный риск развития РЖ отмечается у
лиц контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на
производстве резины.
инфекция Helicobacter pylori
Наличие А группы крови
Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно
существующих каллезных язв
Полипы и полипоз желудка
Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц, перенесших
ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в
пределах 15-40 лет после резекции.
Стадия 0 означает карциному in situ (КИС).
1a — раковая опухоль не выходит за пределы
стенки желудка; в ЛУ признаков рака нет (T1, N0,
1b — раковая опухоль все еще не выходит за
пределы стенки желудка, однако расположенные
ИЛИ в ЛУ раковых клеток нет, но опухоль
проросла в мышечный слой стенки желудка (T2,
Стадия 2
2a — Раковая опухоль находится в пределах
стенки желудка, однако раковые клетки
обнаруживаются в 3-6 ЛУ (T1, N2, M0) ИЛИ
Раковая опухоль проросла в мышечный слой
стенки желудка, а также обнаруживается в 12 рядом расположенных ЛУ (T2, N1, M0)
ИЛИ Опухоль проросла через стенку
желудка, однако в ЛУ раковых клеток нет (T3,
2b — Раковая опухоль находится в пределах
обнаруживаются в 7 и более ЛУ (T1, N3, M0)
ИЛИ Раковая опухоль проросла в мышечный
слой стенки желудка, кроме этого раковые
клетки обнаруживаются в 3-6 ЛУ (T2, N2, M0)
ИЛИ Раковая опухоль проросла через стенку
желудка, а также обнаруживается в 1-2 рядом
расположенных ЛУ (T3, N1, M0) ИЛИ
В ЛУ раковых клеток нет, но опухоль проросла
через стенку желудка (T4a, N0, M0)
В мышечный слой стенки желудка; кроме этого
раковые клетки обнаруживаются в 7 и более
ЛУ (T2, N3, M0)
Через стенку желудка; раковые клетки
обнаруживаются также в 3-6 ЛУ (T3, N2, M0)
обнаруживаются также в 1-2 близлежащих ЛУ
В соединительную ткань, которая окружает
желудок снаружи; кроме этого раковые клетки
обнаруживаются в 7 и более ЛУ(T3, N3, M0)
Непосредственно через стенку желудка;
раковые клетки обнаруживаются также в 3-6
ЛУ(T4a, N2, M0)
Непосредственно через стенку желудка и рядом
ПОДРОБНЕЕ ПРО: Лечение рака коры надпочечников в Израиле
расположенные органы; ЛУ содержат раковые
клетки (T4b, N0 или 1, M0)
раковые клетки обнаруживаются также в 7 и
более ЛУ (T4a, N3, M0)
Непосредственно через стенку желудка и
рядом расположенные ткани и органы; ЛУ
Стадия 4 обозначает распространенный рак,
который метастазировал в отдаленные органы и
ткани через лимфатическую систему (любая Т,
любая N, M1).
Стадия 0
Стадия IА
Стадия IВ
Стадия IIIA T2 a/b
СтадияIIIB T3
Стадия IV T4
Стадии РЖ
16. Патоморфологические характеристики
ПО ЯАРЖ (1998)
Дифференцированные аденокарциномы –
папиллярная (pap) –
высокодифференцированная (tub1)умереннодифференцированная аденокарцинома (tub2).
солидный тип (porl);
несолидный тип (рог2);
перстневидноклеточный рак (sig);
муцинозная аденокарцинома (muc).
плоскоклеточный рак;
железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак;
карциноидные опухоли;
прочие типы (мезенхимальные опухоли, лимфосаркомы и т.д.).
В ЕВРОПЕ (по Laurence, 1953)
Интестинальный тип аденокарциномы
Солидный тип
Смешанный
17. Клиника и диагностика
Клинических признаков, характерных
для начальной формы рака желудка, не
существует. Он может протекать
бессимптомно или проявляться
признаками заболевания, на фоне
которого он развивается.
Ранняя диагностика рака возможна при
массовом эндоскопическом
обследовании населения. Гастроскопия
позволяет обнаружить изменения на
слизистой оболочке желудка диаметром
менее 0,5 см. и взять биопсию для
верификации диагноза.
Заболевание раком желудка более вероятна
в группе людей повышенного
онкологического риска. К факторам
повышенного онкологического риска
предраковые заболевания желудка
(хронический гастрит, хроническая язва
желудка, полипы желудка);
хронический гастрит культи желудка у
оперированных по поводу неонкологических
заболеваний желудка через 5 лет и более
после резекции желудка;
действие профессиональных вредностей
(химическое производство).
желудка многообразны, они зависят от
патологического фона, на котором
развивается опухоль, т.е. от
предраковых заболеваний, локализации
опухоли, формы ее роста,
гистологической структуры, стадии
распространения и развития
осложнений.
а. Эндоскопическое исследование
(фиброгастродуоденоскопия)
Благодаря эндоскопическим методам
исследования можно визуально выявить опухоль.
При этом можно оценить ее размеры, характер роста,
наличие кровоточивости, изъязвлений, ригидности
слизистой оболочки желудка. Немаловажно и то, что
во время фиброгастроскопии можно взять участок
опухоли для морфологического исследования
(биопсия). Но, к сожалению, информативность
однократной биопсии чаще всего не превышает 50%
и для установления точного морфологического
диагноза необходимо выполнение нескольких
Изменения в анализах крови появляются на поздних
стадиях рака желудка. Самым частым проявлением рака
желудка в лабораторных анализах является анемия. Анемия
развивается в основном вследствие кровотечения из тканей
опухоли, но кроме того определенное влияние на развитие
анемии оказывает нарушение всасывания веществ.
По мере прогрессирования анемии будет увеличиваться и
Возможно развитие лейкимоидной реакции. При этом
количество лейкоцитов в крови будет превышать 30000,
появятся миелоциты и миелобласты.
Одним из частых проявлений в анализе крове при раке
желудка и других формах рака является гипопротеинемия и
диспротеинемия.
1. Опрос больного (по схеме)
2. Данные осмотра и объективного исследования
3. Лабораторные данные
Рентгеновского: дефект наполнения,
деформация контура желудка, пат.изменения
рильефа СО, отсутствие перистальтики в зоне
опухолевого поражения
Эндоскопического гистология
Ультразвукового
лапароскопия
полиповидная (3-18%)
блюдцеобразная (неинфильтративная
раковая язва) (50%)
диффузный инфильтративный рак (10-30%)
инфильтративно-язвенная форма рака (4560% — наиболее частая)
ПОЛИПОВИДНЫЙ РЖ
ДИФ.ИНФИЛЬТРАТ. РЖ
БЛЮДЦЕОБРАЗНАЯ ЯЗВА
ИНФИЛЬТР-ЯЗВЕН. РЖ
распространенности
опухолевого процесса, особенно у больных
Для диагностики
III-Ivстадии РЖ, используется определение
1. Опухолевых маркеров (раковоэмбрионального Аг и СА-19-9)
2. Белков острой фазы (орозомукоид,
гаптоглобин, α1-антитрипсин)
Повышение их уровня свидетельствует об
увеличении «массы опухолевых клеток»,
характерном для генерализованных форм РЖ и
прогностически неблагоприятно
Доброкачественная
Злокачественная
Округлая или овальная
Неправильная, полигональная
Округлые «выраженные»
Неправильно волнообразные или
изломанные
На уровне окружающих тканей или Всегда приподнятые более темной
приподнятые
Желтый фибрин или засохшая Некротическая
кровь на дне,гладкое
бугристое
Кровоточивость
Редко, из дна
Часто, из краев
Петехии в окружающих тканях
Изъязвление в окружности
Радиальные складки
Слизистые вал,
перекрещивающий большую
кривизну
17. Клиника и диагностика
осложнений.
1)рак, развивающийся в здоровом желудке;
2)рак, развивающийся на фоне язвенной болезни;
3)рак, развивающийся на фоне атрофического гастрита и
полипоза.
В.И.Чиссов и др., 1985
У больных с ранним раком — язвенный
симптомокомплекс (36 мес) и диспепсия,
возможны геморрагические осложнения.
При “позднем” раке — диспепсия и потеря
массы тела, язвенный симптмокомплекс — 6
P.H.R.Green et al., 1982
18. Локализация опухоли в желудке
Рак антрального отдела и пилорического
канала – более 40%.
Рак тела желудка или антрального отдела с
распространением на тело – около 30%.
Кардиоэзофагеальный рак или рак
проксимального отдела – не превышает 20%.
Чаще возникает по малой кривизне (20-25%), на
большой значительно реже (3%).
Относительно часто (2%) в желудке
отмечается мультицентричный рост опухоли,
что косвенно подтверждает теорию
опухолевого поля.
19. Регионарные висцеральные лимфатические узлы желудка (ЯАРЖ,1998)
субпилорические.
корня брыжейки
метастазы
N – регионарные лимфатические узлы.
N0 – метастазы в регионарные лимфатические
узлы не определяются.
Nа – поражены только перигастральные
лимфатические узлы.
Nb – поражены лимфатические узлы по ходу
левой желудочной, чревной, общей печеночной,
селезеночной артерий, по ходу печеночнодуоденальной связки.
NXc – поражены лимфатические узлы по ходу
аорты, брыжеечных и повздошных артерий.
2. Эпидемиология рака желудка
Ежегодно в мире регистрируется
800тыс. новых случаев и 628
тыс. смертей.
Страны- “лидеры” по
Япония, Корея, Чили, Россия,
Китай. На них приходится 40%
всех случаев.
Япония – 78 на 100 тыс.
Чили – 70 на 100 тыс.
21. Клинические формы рака желудка
Выделяют три основные клинические формы рака желудка, которые
Рак выходного отдела желудка (пилороантрального отдела)
Рак большой кривизны желудка.
Рак кардиального отдела желудка.
Рак желудка данной локализации характеризуется быстрым нарастанием
симптомов стеноза. Появляется упорная рвота, расширяется желудок, можно
выслушать шум плеска. Вследствие неукротимой рвоты возникает
обезвоживание организма, наблюдается гипохлоремическая азотемия, уремия.
Рак большой кривизны желудка отличает длительное бессимптомное
течение. Часто аппетит сохраняется. Вследствие хронической кровопотери
возникает анемия. Выявление значимых клинических признаков рака желудка
при данной локализации зачастую свидетельствует о запущенности процесса.
Для рака кардиального отдела желудка характерно наличие таких
симптомов, как дисфагия, слюнотечение, боль за грудиной. Достаточно быстро
по сравнению с другими локализациями рака желудка развивается кахексия.
1. Анемическая
На первый план при данной форме рака желудка выходит клиника кровотечение. При этом источником
кровотечения является опухоль с кровоточащим сосудом. У больных будет анемия по данным клинического
анализа крови. Возможен черный стул (мелена), слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий
2. Лихорадочная
При этой форме рака желудка будет наблюдаться высокая гипертермия(температура может
повышаться до 40 градусов).
3. Кахектическая
Характеризуется сильным истощением вследствие нарушения обменных процессов. Зачастую, несмотря
на истощенный вид больных, они могут иметь хороший аппетит. Чаще всего эта форма рака желудка
встречается у людей пожилого возраста.
Язвенная форма.
Характеризуется выраженным болевым синдромом, который имеет превалирующее значение с самого
начала заболевания.
5. Латентная
Данная форма рака желудка характеризуется отсутствием каких-либо симптомов вплоть до
терминальной стадии.
6. Отечная
7. Желтушная
Вследствие гипопротеинемии возможны отеки лица, конечностей, асцит.
Эта форма рака желудка возникает при наличии метастазов, сдавливающих желчные пути. Кроме того,
возможен гемолиз крови и токсическое влияние на печень.
Грибовидный или полиповидный тип — имеет экзофитный рост в
просвет желудка
Экзофитно-изъязвлённый тип – изъязвление с приподнятыми
омозолёнными краями, имеющими чёткую границу с окружающей
слизистой (блюдцеобразный рак)
Язвенно-инфильтративный тип – изъзвление без чётких границ и
интрамуральной инфильтрацией слизистой желудка
Диффузно-инфильтративный тип (linitis plastica) – диффузное
ПОДРОБНЕЕ ПРО: Рак матки рак шейки матки симптомы и признаки на разных стадиях
поражение стенки желудка, с минимальными изменениями на
уровне слизистой и диффузным поражением остальных слоёв
стенки желудка по типу пластического линита органа.
В классификации ЯАРЖ добавляется неклассифицируемый тип,
сочетающий в себе элементы разных типов роста
Диспептическая
Лихорадочная
Кахектическая
Желтушная
Тетаническая
Нарушение углеводного обмена
Латентная
23. Синдром «малых» признаков
Болевой
Желудочного дискомфорта
Анемический
Дисфагический
Нарушения эвакуации из
слабость, утомляемость в
течении недель и месяцев
стойкое понижение и потеря
аппетита
желудочный дискомфорт
прогрессирующее похудание
стойкая анемия
депрессия, апатия
1) дистальная субтотальная резекция
желудка (выполняемая черезбрюшанно),
2) гастрэктомия (выполняемая
черезбрюшинным и черезплевральным
доступом),
3) проксимальная субтотальная резекция
желудка (выполняемая черезбрюшинным и
черезплевральным доступом).
24. Классификация поTNM
Полиповидный рак (экзофитный) — в виде полипа
Блюдцеобразный рак (экзофитный) — так как опухоль
разрушается в центре, то образуется форма блюдца подрытые, большие края с кратером в центре.
Язвенно-инфильтративный
Диффузно-инфильтративный (linitis plastica,
пластический линит). При этой форме заболевания
наблюдается распространенная опухолевая
инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.
1. Аденокарцинома — наиболее частая форма (95%)
Папиллярная (высокодифференцированные
экзофитные)
Тубулярная (низкодифференцированные)
Муцинозная (внеклеточные скопления муцина)
Перстневидно-клеточный рак. (клетки опухоли
инфильтративные)
2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома,
недифференцированная саркома — менее 1%.
Т — Первичная опухоль
преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль
без инвазиии собственной оболочки слизистой (carcinoma in
опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого
опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной
оболочки.
опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную
брюшину) без инвазии в соседние структуры.
опухоль распространяется на соседние структуры.
Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или
пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии
при всех локализациях, включая желудок.
N — Регионарные лимфатические узлы
недостаточно данных для оценки регионарных
нет признаков метастатического поражения
регионарных л/узлов
N1 имеются метастазы в 1-5-ти л/узлах
N2 имеются метастазы в 6-15-ти л/узлах
N3 имеются метастазы более, чем в 16 л/узлах
М — Отдалённые метастазы
недостаточно данных для определения
отдалённых метастазов
М0 нет признаков отдаленных метастазов
имеются отдаленные метастазы (Вирхова,
Крукенберга,
Шницлера,
М.Джозеф,
канцероматоз брюшины, в печень)
Т – опухоль
TIS – внутриэпителиальный рак.
Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и
подслизистый слой.
Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более
половины одного анатомического отдела.
Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более
половины одного анатомического отдела, но не
поражает соседние анатомические отделы.
Т4 – опухоль поражает более одного анатомического
отдела и распространяется на соседние органы
Предположение о РЖ должны возникнуть при
1. Любых желудочных симптомов, постепенно
прогрессирующих или остающихся стабильными
на протяжении нескольких недель или месяцев
2. Изменения характера жалоб у больных с хр.
желудочными заболеваниями
3. Симптомов, обусловленных феноменами
деструкции, обтурации или интоксикации
4. Желудочных жалоб, не связвнных
непосредственно с нарушением режима питания
3. Заболеваемость и смертность
В России РЖ занимает 2-ое место – мужчины, 3-ье
женщины по уровню заболеваемости
В последние годы в России отмечается
выраженное снижение уровня заболеваемости РЖ
(1999г.- 33,5; 2007г.- 29,5)
По Краснодарскому краю 24,4 на 100 тыс. (2008г).
По смертности: 2-е место у мужчин и 3-е у
женщин, одногодичная летальность – 56%
Наблюдается также снижение смертности (Россия
– 30,9 в 1999г., 26,4 в 2007г. В Краснодарском
крае 23,0 – 1999г., 21,0 – 2008г.)
10-летняя выживаемость после радикального
лечения — 12,8%
Эпидемиология рака желудка
Мировая статистика раков различных локализаций
для обоих полов в 2000 году
Заболеваемость
Распространенность
Смертность
Колоректум
Шейка матки
Простата
GLOBOCAN — 2000 Database Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide IARC, WHO
Lion, IARCpress,2001
Менее развитые
Более развитые
Заболеваемость ASR (число случаев/100 000)
Менее развитые
Более развитые
Смертность ASR (число случаев/100 000)
1. Правая желудочная артерия (от общей
печеночной или желудочнодвенадцатиперстной артерий)
Левая желудочная артерия (в 75%-от чревного
Левая желудочно-сальниковая (от
селезеночной артерии)
Правая желудочно-сальниковая артерия (от
желудочно-двенадцатиперстной артерии)
Короткие артерии желудка (от селезеночной
артерии,1-6 ветвей)
Оперативное
Комбинированное
Комплексное
Возможность полного удаления опухоли
Отсутствие отдалённых метастазов: в
печени (Н1-Н3), Вирхова, Крукенберга,
Шницлера, с.М.Джозеф, канцероматоза
брюшины (Р1-Р3),
Функциональная переносимость
вмешательства
Показания к выполнению субтотальной дистальной резекции
Экзофитные
рентгенологических
эндоскопических
признаков
инфильтративного роста.
Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть
нет мультицентричных очагов роста.
отсутствуют метастазы в лимфоузлы паракардиальной
зоны, забрюшинные, селезёночные, в области чревного
ствола, в воротах селезёнки.
Отсутствие массивного выхода процесса на серозную
оболочку желудка
Проксимальная субтотальная резекция желудка
может быть выполнена при размерах опухоли
до 4 см, с локализацией в проксимальном
отделе без распространения на верхнюю
треть. Причём обязательной является
резекция неизменённой визуально и
пальпаторно стенки желудка на 2см
дистальнее определяемой границы опухоли
при поверхностностелящемся характере
роста, на 3см при экзофитном и на 5см при
эндофитном и смешанном типах роста.
Хирургический метод остаётся золотым стандартом в
радикальном лечении РЖ, позволяющим надеяться на
полное выздоровление.
Радикальные операции по поводу РЖ включают обязательное
моноблочное удаление регионарных лимфатических
Концепция превентивного моноблочного удаления зон
регионарного метастазирования вместе с первичным
очагом при РЖ связана с именем японского хирурга Jinnai
(1962), который на основании своих результатов
рассматривал такой объём вмешательства как
радикальный. С этого момента расширенная радикальная
лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап
Инструкция по применению:
Натрия хлорид – плазмозамещающее средство.
Фармакологическое действие
Средство оказывает регидратирующее (восстанавливающее водный баланс) и дезинтоксикационное действие. Благодаря восполнению дефицита натрия эффективен в различных патологических состояниях.
Натрия хлорид 0,9 % имеет такое же осмотическое давление как у крови человека, потому способен быстро выводиться, лишь ненадолго увеличивая объем циркулирующей крови.
Наружное применение физраствора натрия хлорида помогает вывести гной из раны, устранить патологическую микрофлору.
Внутривенное вливание раствора натрия хлорида увеличивает мочеотделение, восполняет недостаток хлора и натрия.
Форма выпуска
Натрия хлорид выпускают в виде порошка, раствора, растворителя для некоторых медикаментов, спрея для носа.
Показания к применению Натрия хлорид
Натрия хлорид 0,9 % назначают при больших потерях внеклеточной жидкости или в состояниях, при которых ограничивается ее поступление – холера, диспепсия, вызванная отравлением, диарея, рвота, большие ожоги. Эффективен раствор при гипонатриемии, гипохлоремии, сопровождающихся обезвоживанием.
Наружно физраствор натрия хлорида применяют для промывания глаз, носа, ран, для увлажнения перевязок.
Также применяют раствор при желудочных, кишечных, легочных кровотечениях, при отравлениях, запоре, для проведения форсированного диуреза.
Противопоказания
Нельзя принимать натрия хлорид при: высоком уровне натрия, при гипокалиемии, внеклеточной гипергидратации, нарушениях циркуляции крови, из-за которых может развиться отек легких или мозга, при острой левожелудочковой недостаточности, почечной недостаточности, хронической сердечной недостаточности декомпенсированной.
При назначении раствора натрия хлорида в больших дозировках необходимо контролировать уровень электролитов в моче, плазме.
Нельзя вводить раствор под кожу – может развиться некроз тканей.
Инструкция по применению Натрия хлорид
Перед введением раствор натрия хлорида следует нагреть до 36-38грд. При обезвоживании дозировка средства определяется индивидуально и в среднем составляет 1л/сутки. Если отравление сильное или наблюдается большая потеря жидкости, можно вводить раствор в количестве до 3л/сутки. В этом случае применяется капельница натрия хлорида, вводят средство на скорости 540мл/час.
Детям при обезвоживании, сопровождающемся пониженным артериальным давлением, раствор начинают вводить в количестве 20-30мл/кг веса.
Для промывания желудка используют 2-5% раствор, для устранения запора применяют клизмы с раствором 5% - вводят ректально 75-00мл.
Капельница натрия хлорида 10% применяется при кишечных, желудочных, легочных кровотечениях, для усиления диуреза – внутривенно медленно вводят 10-20мл раствора.
При проведении комплексного лечения заболеваний дыхательных путей назначают полоскания, обтирания и ванны с 1-2% раствором.
Для лечения простудных заболеваниях в качестве вспомогательного средства применяют натрия хлорид для ингаляций. Для детей смешивают препарат Лазолван с раствором – по 1мл каждого из средств и проводят ингаляции три р/день по 5-7мин. Взрослые могут делать ингаляции на протяжении 10мин.
Натрия хлорид для ингаляций можно сочетать и с Беродуалом – бронхолитическим средством. Для проведения процедуры смешивают 2-4мл Беродуала и 1-1,5мл натрия хлорида 0,9 %.
Побочные действия
Длительное применение раствора и использование его в завышенных дозировках может спровоцировать гипергидратацию, ацидоз, гипокалиемию.