ПУЛЬС – это волны (колебание), пробегающие по артериальным стенкам (артериальный) и по движущейся в кровеносных сосудах крови.
Колебания сосудистой стенки являются результирующей:
Работы сердца;
Эластических свойств сосудистой стенки;
Реологических (гр. rheos - течение) особенностей крови.
Сокращения и расслабления сердца создают пульсовые волны, распространяющиеся по сосудистой трубке и поверхности той части кровяного столба, которая к ней примыкает. У человека среднего возраста при нормальных показателях давления крови и эластичности сосудов скорость распространения артериальной пульсовой волны около 8-10 м/с. Поэтому пульсовые колебания артерий возникают прежде, чем в них дойдет порция крови, выброшенная сердцем при данной систоле. Ток крови в артериях и аорте тоже носит пульсирующий характер, однако: он теряет пульсирующий характер в кровеносных сосудах, более отдаленных от сердца, благодаря их эластичности, и в артериях ток крови уже носит непрерывный характер. Механизм этого явления: во время систолы часть кинетической энергии, сообщенной сердцем крови, переходит в кинетическую энергию движущейся крови. Другая ее часть переходит в потенциальную энергию растянутой стенки аорты. Эта потенциальная энергия, накопленная стенкой сосуда во время систолы, переходит при его спадении в кинетическую энергию движущейся крови во время диастолы, создавая этим непрерывный кровоток в кровеносных сосудах.
Скорость распространения пульсовой волны по артериям зависит от:
Чем выше эластичность сосуда, тем ниже скорость пульсовой волны, и наоборот. Так, с возрастом по мере уменьшения эластичности стенки артериального сосудистого русла, и особенно в аорте, скорость распространения пульсовой волны увеличивается.
Скорость артериального пульса зависит и от величины кровяного давления. При высоком давлении крови (гипертонии) она увеличивается, а гипотония замедляет распространение пульсовой волны.
Поскольку в формировании артериального пульса в основном участвуют сердце и сосуды, то по нему можно судить о частоте и ритме сердечных сокращений, величине сердечного выброса крови, о степени кровенаполнения артерий, эластичности сосудистой стенки и периферическом сопротивлении кровеносных сосудов. Показатели пульса, на основании которых можно судить о вышеуказанных показателях сердечно-сосудистой системы, называются характеристиками.
Характеристики артериального пульса
1. Частота пульса – это частота формирования пульсовой волны, соответствующая количественно частоте сердечных сокращений. В норме она равна 60-80 ед/мин.
Факторы, влияющие на частоту пульса:
1) Антропометрические:
а) пол: у мужчин на 5-10 ед/мин меньше, чем у женщин;
б) возраст: с возрастом частота пульса нарастает;
в) вес и рост: чем больше вес и выше рост, тем реже пульс.
2) Положение тела в пространстве : в положении лежа частота пульса меньше и наоборот.
3) Суточный биоритм пульса: наибольшая частота пульса отмечается в 8-11 часов утра и в 18-20 часов, наименьшая – на 20 ед/мин – в 4 часа утра.
4) Учащение пульса – тахикардия – наблюдается при:
Повышении температуры окружающей среды на 1 градус приводит к увеличению частоты пульса на 8-10 ед/мин;
Физическая работа и эмоциональные нагрузки;
После приема пищи;
Гиперфункции щитовидной железы;
Нанесении боли и др. состояниях организма.
5) Урежение пульса – брадикардия – (меньше 60 уд/мин) наблюдается:
У физически тренированных людей с повышенным тонусом парасимпатической нервной системы;
В состоянии покоя, сна;
При патологических состояниях: абсцессе мозга, желтухе, острых воспалительных процессах и брюшной полости.
2. Быстрота пульса – это продолжительность пульсовой волны на сфигмограмме, зависит от скорости, с которой происходит увеличение давления в аорте и отток крови из нее в сосудистое русло. По этому признаку различают быстрый пульс (pulsus celer) и медленный (pulsus tardus). Первый бывает при недостаточности аортального клапана, когда из желудочков выбрасывается количество крови, часть которого быстро возвращается обратно через незакрытый аортальный клапан. Второй вид пульса – при стенозе аорты, когда кровь медленнее, чем в норме, изгоняется из аорты.
3. Ритм пульса – отражает его регулярность. Регулярным или ритмичным называется такой пульс, при котором пульсовые удары наступают один за другим через равные промежутки времени. Этот сосудистый показатель соответствует ритму сердечной деятельности. Иногда наблюдается дефицит пульса , когда не каждая волна возбуждения желудочков сопровождается выбросом крови в сосудистую систему и пульсовым толчком. Некоторые систолы желудочков оказываются настолько слабыми вследствие небольшого систолического выброса, что не вызывают пульсовой волны, доходящей до периферических артерий. При этом пульс становится неритмичным.
4. Наполнение пульса – отражает наполнение артерий кровью, характеризует ударный объем сердца.
5. Напряжение пульса – определяется силой давления пальпирующего пальца, необходимой для полного пережатия исследуемой артерии. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию. Такой пульс называется твердым (p. durus), он наблюдается при гипертонии, пульс мягкий (p. mollis) характерен для гипотонии.
6. Величина пульса – объединяет такие свойства пульса, как наполнение и напряжение. Она зависит от колебаний артериального давления в систолу и диастолу, от наполнения артерий и эластических свойств сосудистой стенки. Различают пульс большой (p. magnus) при увеличении ударного объема сердца и пульс малый (p. parvus) при малом и медленном поступлении крови в артериальную систему.
Физиология дыхания человека. Опасные факторы пожара.
Физиология дыхания.
Дыхание - сложный, непрерывно совершающийся процесс, состоящий как бы из трех фаз:
Внешнего дыхания, обеспечивающего газообмен между внешней
средой и кровью;
Транспортировки газов кровью;
Внутреннего или тканевого дыхания, заключающегося в использовании доставленного кислорода на окислительные нужды.
Внешнее дыхание у человека осуществляется легкими.
Дыхательные пути начинаются от входных отверстий носа и рта и продолжаются через дыхательное горло (гортань) и трахею. Последняя делится на бронхи, каждый из которых, последовательно раздваиваясь, образует так называемое бронхиальное дерево. Бронхи самого малого диаметра - бронхиолы - заканчиваются расширеньями - легочными пузырьками (альвеолами). В легких человека находится около 700 млн. альвеол, диаметром 0,2 мм каждая, и составляют общую площадь легких примерно 90 м 2 . Через альвеолы кислород поступает в кровь, которая расходится по кровеносной системе, отдавая для питания тканям кислород и принимая углекислый газ.
Так как газообмен происходит только в альвеолах, то все дыхательное пространство, начиная от входных сечений носа и рта, названо "мертвым" или "вредным" пространством.
Дыхательный центр находится в заднем головном мозгу, а дыхательные движения регулируются рефлекторно. В стенках легких находятся окончания центростремительных волокон блуждающего нерва. При нервном импульсе на дыхательные (межреберные) мышцы они сокращаются и грудная клетка увеличивается в объеме. Благодаря эластичности стенок и отрицательному давлению между легкими и серозной поверхностью грудной клетки, легкие растягиваются - происходит вдох.
Растяжение стенок легких раздражает окончания центростремительных волокон блуждающего нерва, это возбуждение поступает к дыхательному центру и тормозит его деятельность. Дыхательные мышцы перестают получать возбуждение и расслабляются, грудная клетка опускается, объем ее уменьшается и происходит выдох. Таким образом, происходит как бы саморегуляция: вдох вызывает выдох, а выдох - вдох. В спокойном состоянии человек делает 12-20 вдохов и выдохов в минуту, весной частота дыхания в среднем на 1/3 выше, чем осенью.
Жизненная емкость легких определяется спирометром - прибором для измерения количества воздуха, выделенного при максимальном выдохе после глубокого вдоха. Объем воздуха в легких измеряется с точностью до 100 см 3 . У мужчин на 1 кг веса должно быть в среднем 60 м 3 воздуха. Например, при весе 70 кг нормальная жизненная емкость легких 4200 см 3 .
При тяжелой и очень тяжелой работе в кислородных изолирующих противогазах (КИП), когда на организм действует физическая нагрузка, в органах дыхания происходят некоторые изменения:
Увеличивается "мертвое" пространство. Это происходит в результате
расслабления поперечно-гладких мышечных волокон;
Учащаются дыхательные движения в результате нервных влияний
и накоплений в крови угольной кислоты;
Повышается легочная вентиляция.
Температурно-влажностный режим дыхательной системы КИП -
теплопроводный, дыхательная смесь в дыхательном мешке имеет почти такую же температуру, как и окружающая среда. Поэтому при работе в подвалах или трюмах корабля с высокой температурой, дыхательная смесь сильно нагревается и отрицательно действует на психику газодымозащит-ника. Относительная влажность дыхательной смеси в противогазе поддерживается до 100% за счет паров воды при выдыхании, 18,5% влажности химпоглотителя и пота с лицевой части тела.
Дыхание в средствах индивидуальной защиты органов дыхания и зрения (СИЗОД) должно быть не частым, а глубоким и равномерным. Вдыхать следует через рот, а выдыхать - через нос. Выдох должен быть несколько длиннее вдоха. Одним из способов отработки правильного дыхания является упражнение в кратковременном беге с подсчетом для контроля числа шагов. При этом на три шага производится вдох, на пять - выдох.
Выполняя работу в СИЗОД, необходимо приспосабливать свое дыхание к характеру рабочих движений.
Например, при перелопачивании песка, переноске дров, во время наклона туловища следует делать медленный выдох, а при разгибании - глубокий вдох. При таком вдыхании кровь хорошо обогащается кислородом, правильно работает КИП, выдыхаемый воздух легче очищается в регенеративном патроне от углекислого газа, периодически срабатывает избыточный клапан и своевременно обнаруживаются неисправности.
При тяжелой продолжительной работе и частом дыхании периодически срабатывает механизм легочного автомата и почти не работает избы точный клапан, в результате процентное содержание азота в дыхательном мешке увеличивается.
Из таблицы видно, что вдыхаемый воздух имеет в своем составе 78,03% азота, а выдыхаемый - 78,5%, разница после каждого дыхательного движения составляет 0,47%. Этот азот поступает из организма при окислении и видоизменении белков.
Кроме того, имеющийся в баллоне медицинский кислород в своем составе содержит около 99,0% кислорода и 1% азота. При емкости баллона в 1 л (КИП-8) с давлением 200 атм имеется 198 л кислорода и 2 л азота.
Азот, как инертный газ, в реакцию с ХП-И не вступает, накапливается в дыхательном мешке и, если не работает периодически избыточный клапан, количество его в воздухе дыхательного мешка увеличивается, а процентное содержание кислорода опасно сокращается, возможно азотное "опьянение". Поэтому необходимо через 30 мин работы в КИП нажать на кнопку аварийного клапана, продолжительностью 2-4 с и промыть кислородом дыхательный мешок до срабатывания избыточного клапана.
Кровь вместе с лимфой является внутренней средой организма и выполняет следующие основные функции:
разносит по организму питательные вещества: углеводы поступают в организм в виде полисахаридов (крахмал, клетчатка), затем расщепляются до диса-харидов (сахар тростниковый, свекличный) и преобразовываются в моносахариды (глюкоза, фруктоза, лактоза и др.);
Составляющими крови являются:
плазма - куда входит 90-92% воды и 10-8% сухого остатка (белки, глюкоза, мочевина, аминокислоты и не органические соли К, Na, Ca и т. д.);
эритроциты, которые образуются в красном костном мозгу и селезенке, где и созревают. Продолжительность жизни эритроцита 90-125 дней (3-4 месяца). За сутки заменяется примерно 25 г крови (за 70 лет жизни костный мозг дает 650 кг эритроцитов). У мужчин в 1 мм 3 крови находится 4,5-5 млн. эритроцитов. Число их меняется при некоторых физиологических условиях (мышечная работа, работа на высотах). В эритроцитах находится вещество красного цвета - гемоглобин (Н в), который является основным переносчиком газов в крови, имеет непрочное соединение с кислородом и углекислым газом и прочное соединение с окисью углерода. В каждом эритроците содержится около 270 млн. молекул гемоглобина. Гемоглобин, соединенный с кислородом, имеет формулу Н В О 3 и называется окси-гемоглобином, а соединенный с углекислым газом - имеет формулу Н В СО 3 и называется бикарбонатом;
лейкоциты - бесцветные клетки, образующиеся в красном костном мозгу, в лимфатических сосудах и селезенке. Количество их в 1 мм 3 крови 6-8 тысяч. Их количество не постоянно и особенно увеличивается при инфекционных заболеваниях. (За 70 лет жизни костный мозг дает 1000 кг лейкоцитов). Важнейшей функцией лейкоцитов является защита организма от микроорганизмов, проникающих в кровь и ткани. После тяжелой и очень тяжелой работы количество лейкоцитов в крови увеличивается до 16 тыс. в 1 мм 3 ;
кровяные пластинки, которые играют важную роль при свертывании крови.
В организме человека имеется два круга кровообращения (рис.2.1). Большой круг кровообращения начинается из левого желудочка сердца, затем идет в аорту, артерии, артериолы, капилляры и заканчивается в правом предсердии; малый круг - начинается из правого желудочка сердца, идет в легочные артерии и капилляры и заканчивается в левом предсердии. При выслушивании сердца ясно различают два звука, которые называются тонами сердца. Первый тон называется систолическим, второй тон - ди-астолическим (захлопывание полулунных клапанов). При сокращении каждый желудочек выбрасывает 70-80 мл крови. У здорового человека сердце в минуту сокращается в среднем 70 раз. Однако следует учитывать, что на частоту сердцебиения влияет положение тела и выполняемая физическая нагрузка. Сердце подает кровь в сосуды не беспрерывно, а прерывистой струей, однако кровь по кровеносным сосудам течет беспрерывно. Это достигается благодаря эластичности стенок артерий. Давление крови не одинаково в разных сосудах; оно выше в артериальном конце - 130 мл рт. ст. и ниже в венозном - ниже атмосферного на 2-5 мм рт. ст. В мелких капиллярах кровь встречает очень большое сопротивление из-за большого разветвления и малого сечения.
Ритмические колебания стенок артерий называют артериальным пульсом.
Но пульсовые колебания нельзя путать с током крови. Скорость распространения пульсовой волны не связана со скоростью течения крови по сосудам. Пульсовая волна распространяется со скоростью 9 м/с, а наибольшая скорость, с которой течет кровь, не превышает 0,5 м/с, распространяясь по артериям, она постепенно ослабевает и окончательно теряется в капиллярной сети. Пульс в значительной степени отражает работу сердца и, прощупывая его, можно составить некоторое представление о работе сердца, состоянии всей сердечно-сосудистой системы и о полученной физической нагрузке.
В табл. 2.2. приведена зависимость потребления кислорода (воздуха) и частоты пульса от степени тяжести, выполняемой работы.
Пульс ощущается пальцами, приложенными к какой-нибудь поверхностно-лежачей артерии. Наиболее доступными для подсчета пульса являются места: у основания большого пальца на ладонной части предплечья, у височной области и у сонной артерии. Для счета пульса к указанным местам надо прикладывать два или три пальца и избегать сильного надавливания на артерию.
Следует особо отметить, каждый газодымозащитник должен быть обучен самоконтролю за частотой пульса. Определение частоты пульса одновременно у всего звена производится по указанию руководителя занятия - "Приготовиться к подсчету", а затем по команде "Раз" и через 15 с - "Стоп" сосчитать количество пульсовых ударов. После этого каждый газодымозащитник должен доложить о результатах подсчета руководителю занятий. Количество пульсовых ударов в минуту определяется путем умножения результатов измерения пульса на четыре.
Критерием предельной физической нагрузки принято считать ЧСС до 170 уд./мин.
Если частота пульса превышает 160 ударов в минуту и не уменьшается в течение 3-5 мин отдыха, газодымозащитник должен быть освобожден от выполнения дальнейших упражнений.
Газодымозащитник, у которого в течение 2-3 тренировок подряд ЧСС превышает указанный выше предел, а индекс степ-теста оценивается оценкой "плохая", должен направляться на внеочередное медицинское освидетельствование.
Кислород, поступающий в кровь, доставляет его ко всем клеткам организма. В клетках происходят важные для жизни окислительные процессы. Отдавая кислород клеткам, кровь захватывает углекислоту, а также молекулы воды и доставляет в альвеолы. Главным условием жизни является обмен веществ (энергии), а основными источниками энергии являются питательные вещества. При окислении этих веществ образуются различные
соединения, которые являются составляющими энергии. В результате окисления в клетках, парциальное давление углекислого газа увеличивается по сравнению с его содержанием в артериальной крови и в условиях покоя достигает 6,25 кПа (47 мм рт. ст.) (при физической работе значительно больше). Углекислый газ, взаимодействуя с водой, образует угольную кислоту (Н 2 СО 3). Угольная кислота, соединяясь с солями гемоглобина, превращается в бикарбонат гемоглобина и с кровью транспортируется к легким. В легких происходит обратная реакция: отщепляется углекислый газ, восстанавливается гемоглобин и вода. Количество поглощенного кислорода обычно больше количества выделяемого организмом углекислого газа. Это объясняется тем, что окислительные процессы идут не только с углеводами, но и с белками, жирами и другими веществами. Отношение количества выделенного углекислого газа к поглощенному кислороду называется дыхательным коэффициентом (К), который колеблется в пределах от 0,80 до 0,95.
В артериях ощущаются колебания стенок, связанные с ритмическими сокращениями сердца. Эти колебания обозначаются как пульс.
Запись кривой пульсового колебания стенки артерии производится посредством особого прибора - сфигмографа и называется сфигмограммой .
На сфигмограмме различают крутой подъем - анакротическое колено, спуск - катакротическое колено и на спуске дикротический подъем.
У человека записывают пульс лучевой артерии, а у крупных животных - брюшной аорты.
Пульсовая волна представляет волнообразное колебание эластической стенки артериальных сосудов. Это колебание возникает в момент систолы в аорте, когда систолический объем крови растягивает ее стенки и вызванное им колебание распространяется по стенкам артерий и по столбу находящейся в них крови. Пульсовые колебания отражают, следовательно, работу сердца. Скорость их распространения точно соответствует скорости распространения колебаний кровяного давления.
У здорового человека скорость распространения пульсовой волны колеблется от 7 до 10 м/с.
Следовательно, пульсовая волна значительно опережает скорость движения крови (0,5 м/с), так как скорость распространения пульсовой волны в 14-20 раз превышает максимальную скорость движения, крови. Поэтому, если в аорте пульсовые колебания стенки возникают одновременно с поступлением в нее систолического объема крови, то в периферических артериях кровь , выброшенная сердцем в момент возникновения пульсовой волны, остается далеко позади и не она вызывает колебания стенок артерий на периферии. Следовательно, ритмические сокращения стенок кровеносных сосудов (так называемое «периферическое сердце») не участвуют в движении крови.
Дикротический подъем возникает после окончания систолы, когда находящаяся в аорте кровь, закрыв полулунные клапаны, получает толчок от захлопнувшихся полулунных клапанов и отбрасывается от них к периферии. При этом отраженном ударе возникает кратковременное увеличение давления в аорте, сопровождаемое колебанием ее стенки, которое выражается дикротическим подъемом. Таким образом, дикротическая волна возникает в аорте и распространяется с такой же скоростью, как и первичная пульсовая волна.
Скорость распространения пульсовой волны прямо пропорциональна напряжению стенки артерии и ее толщине и обратно пропорциональна диаметру артерии. Чем жестче артерии, тем выше скорость. В артериях мышечного типа она больше, чем в артериях эластического типа. Быстрота распространения пульса возрастает с годами. До 26 лет она равна в среднем 7,5 м/с, а от 45 до 55 лет - 8 м/с. Это увеличение скорости ее распространения зависит от уменьшения упругости и эластичности аорты и артерий вследствие возрастного изменения строения стенок кровеносных сосудов, особенно при артериосклерозе. У гипертоников скорость распространения пульсовой волны значительно увеличена.
Длину пульсовой волны можно определить, умножая скорость распространения на продолжительность волны при прохождении через определенную точку. Продолжительность волны в любой точке равна продолжительности сердечного цикла, т. е. 0,8 с. Если скорость распространения пульсовой волны равна 7 м/с, то длина волны 5,6 м.
Пульс имеет следующие характеристики: 1) частоту - число ударов пульса в минуту, которая равна частоте сердцебиений; 2) быстроту - продолжительность пульсовой волны; 3) величину-высоту колебаний стенки сосуда; 4) напряжение - силу, с которой нужно сдавить артерию до исчезновения пульса; 5) ритм - продолжительность интервалов времени между пульсовыми волнами. Пульс обнаруживается также в крупных венах, находящихся у сердца.
Объемный пульс
Объем органов в нормальных условиях незначительно колеблется в связи с притоком крови во время систолы, который сопровождается увеличением объема органов, и оттоком во время диастолы, вызывающим уменьшение объема.
Запись колебаний объема органа, например руки, произведенная особым прибором - плетизмографом, обозначается как плетизмограмма. На плетизмограмме видны пульсовые колебания объема органа.
Колебания объема органов связаны не только с работой Ирана, но и с дыхательными движениями грудной клетки. Они резко увеличиваются при эмоциях, нагревании и охлаждении тела, мышечной работе, при которых изменяются работа сердца и дыхание. Колебания объема органов происходят также при изменении тонуса сосудов.
Так как работа сердца, дыхание и тонус сосудов регулируются Нервной системой, то, следовательно, колебания объема органов обусловлены деятельностью нервной системы.
Осмотр и ощупывание области сердца и периферических кровеносных сосудовПри значительном расширении сердца и гипертрофии сердечной мышцы в молодом и особенно в детском возрасте возникает выпячивание грудной клетки в области сердца, называемое «сердечным горбом».
Верхушка сердца в норме направлена вниз и влево. Она находится в пятом межреберном промежутке и определяет собой левую, а иногда и нижнюю границу сердца.
При сокращении сердечной мышцы сердца ударяется о грудную клетку, и если верхушка его приходится в межреберье, то можно наблюдать биение сердца. Удары сердца о грудную клетку, ограниченные областью его верхушки, как это бывает в норме, называются верхушечным толчком;, усиленные удары сердца о грудную клетку, которые не ограничиваются областью верхушки сердца, а распространяются и на другие его отделы, заставляя при этом содрогаться всю область сердца, называются сердечным толчком.
При увеличении сердца верхушечный толчок перемещается влево и вниз. Иногда его не удается заметить глазом, но можно ощутите рукой. По верхушечному толчку до известной степени можно судить о силе сердечных сокращений. Если мышца сердца ослаблена, верхушечного толчка ощутить не удается. В случае усиленных сокращений сердца, особенно при пороках его, сотрясение грудной клетки ясно выражено.
У здорового человека мы обычно не замечаем расширенных и пульсирующих кровеносных сосудов. При аневризме 1 грудной части аорты иногда видна ее пульсация в верхней части грудной клетки около грудины. При недостаточности аортальных клапанов (см. «Пороки сердца», стр. 283) заметны пульсирующие, поверхностно расположенные крупные артерии; особенно заметна пульсация сонных артерий, так называемая пляска каротид. При недостаточности трехстворчатого клапана (см. «Пороки сердца», стр. 283) видна пульсация яремных вен (венный пульс), а иногда можно пальпировать и даже видеть пульсацию печени (печеночный пульс).
При осмотре нижних конечностей можно обнаружить варикозное3 расширение вен, а в области заднего прохода - варикозное расширение вен прямой кишки в виде геморроидальных узлов (геморрой).
Выстукивание сердца. Рентгеноскопия сердца
Границы, сердца (32) определяют путем перкуссии. Так как при выстукивании легкие дают ясный легочный звук, а сердце - тупой, путем перкуссии можно определить границы сердца (см. «Выстукивание легких», стр. 101).
Верхняя граница сердца находится в третьем межреберном промежутке, т. е. между III и IV ребром в левой части грудной клетки, около грудины.
Правая граница сердца проходит по правому краю грудины или отступя от него вправо на 1 см, левая - на 1 - 1,5 см кнутри, т. е. ближе к середине, от левой сосковой линии. Нижнюю границу сердца не определяют, так как сердце лежит на диафрагме, под которой непосредственно находится печень, дающая при выстукивании такой же тупой звук, как и сердце. Верхнюю границу сердца определяют по левой грудинной линии, а правую и левую границы - по пятому межреберью.
Если сердце увеличено в размерах, то область тупого звука тоже увеличена: верхняя граница поднимается вверх и может быть во втором межреберном промежутке, правая граница заходит кнаружи от правого края грудины; левая граница может быть по левой сосковой линии или кнаружи от нее и может даже доходить до подмышечной линии.
Обычно сердце увеличивается не во всем своем объеме, а расширяется и гепертрофируется лишь какой-либо из его отделов - правый желудочек, левый желудочек, левое предсердие. При расширении или гипертрофии правого желудочка сердце увеличивается вправо, при расширении левого - влево и вниз, при расширении левого предсердия оно увеличивается вверх. Перкутируя сердце, определяя ту или другую его границу, можно говорить не только об увеличении сердца вообще, но и об увеличении правого или левого желудочка, левого предсердия. О левой границе сердца можно судить и по верхушечному толчку. Размеры сердца можно определить более точно рентгенологическими методами исследования.
При рентгеноскопии сердце дает определенную тень, более темную, чем содержащие воздух легкие; при просвечивании видны очертания сердца, а также его сокращения.
Выслушивание сердца и сосудов
Чтобы судить о деятельности сердца, его функции, сердце выслушивают - определяют силу, частоту и ритм сокращений.
Тоны сердца обусловлены сокращением сердечной мышцы и захлопыванием сердечных клапанов. В самом начале сокращения желудочков захлопываются двустворчатый и трехстворчатый клапаны. Сокращение сердечной мышцы и захлопывание трехстворчатого и двустворчатого клапанов дают первый тон сердца. После сокращения желудочков в начале их расширения захлопываются полулунные клапаны, в результате чего образуется второй тон сердца.
Следовательно, первый тон сердца соответствует систоле желудочков, а второй - их диастоле. Если сердечная мышца ослабевает, сокращения совершаются вяло, тоны сердца едва слышны. Ослабленные тоны сердца называются глухими.
При усиленной работе сердца тоны становятся более ясными
и резкими. Иногда происходит усиление одного какого-либо
тона в определенном месте сердца. Например, при повышенном
артериальном давлении в большом круге кровообращения отме
чается усиление второго тона на аорте, так как во время диа
столы левого желудочка аортальные клапаны, вследствие повыщенного давления крови, захлопываются с большой силой. Такое усиление тона называется акцентом.
При повышенном давлении крови в малом круге кровообращения наблюдается акцент второго тона на легочной артерии.
Если сердечные клапаны разрушены или частично повреждены и при сокращении сердца пропускают кровь в обратном направлении, то вместо тонов или наряду с ними слышны шумы вследствие обратного движения крови. При сужении отверстий между предсердиями и желудочками или между желудочками и крупными сосудами (аортой, легочной артерией) во время прохождения крови через суженные отверстия тоже выслушиваются шумы.
Каждый тон сердца, каждый сердечный шум яснее всего выслушиваются в определенных точках. Звуки, относящиеся к митральному клапану, лучше всего выслушиваются у верхушки сердца, относящиеся к трехстворчатому клапану - у мечевидного отростка справа, относящиеся к аорте - во втором межреберном промежутке около грудины справа, относящиеся к легочной артерии -во втором межреберном промежутке около грудины слева.
Сердечные шумы, обусловленные повреждением клапанов, яснее всего выслушиваются в этих же местах. Например, при поражении митрального клапана они лучше всего выслушиваются у верхушки сердца.
Выслушивая сердце в разных его местах, можно определить, какой клапан дает усиление сердечного тона, изменению какого клапана соответствует тот или другой сердечный шум.
Выслушивая сердце, отмечают также и изменения ритма сердечных сокращений, которые можно определять и по пульсу (см. ниже).
При выслушивании крупных артерий - бедренных, локтевых и др., - также можно услышать тоны и шумы. На этом основано и определение артериального давления слуховым методом.
Изменения со стороны пульса
Сокращаясь," сердце с силой выбрасывает кровь в аорту, откуда она поступает в артерии. Благодаря эластичности стенок артерии под давлением крови расширяются. Пульсом называются колебания артериальной стенки вследствие периодических растяжений артерий под влиянием волны крови, поступающей при каждом сердечном сокращении в аорту, а затем в артерии. На каждые два тона сердца приходится один пульсовой толчок, который возникает от сокращения желудочков и совпадает с первым тоном сердца, т. е. с систолой желудучков.
Исследования пульса у больного и определение деятельности сердца по пульсу тоже входят в обязанность медицинской сестры. Сестра должна не только прощупать и сосчитать пульс, но и определить его характер.
Места определения пульса и техника подсчета пульсовых ударов изложены в курсе «Общий уход за больными».
Прежде всего сестра должна обращать внимание на частоту пульса, на количество пульсовых ударов в минуту.
Как уже говорилось, импульсы к сердечному сокращению возникают в синусовом узле и возбуждение, распространяясь по проводниковой системе сердца, автоматически вызывает сердечные сокращения. Частота их, а следовательно, и частота пульса регулируются блуждающим и симпатическим нервами. По частоте пульса судят о частоте сердечных сокращений. Частые сердечные сокращения обозначают термином тахикардия ", редкие - брадикардия2.
У взрослого человека частота пульса составляет 70-80 ударов в минуту. Во время сна пульс урежается и может доходить до 60 ударов в минуту.
Однако не всякое учащение пульса указывает на заболевание сердца.
Число пульсовых ударов в минуту зависит от возраста. У совершенно здорового ребенка пульс чаще, чем у взрослого человека. Так: у новорожденного число пульсовых ударов в минуту в среднем равняется 140, у ребенка до 1 года-130-110, а в возрасте от 1 года до 5 л.ет-110-100, 6-10 лет-100-90, 10-15 лет - 90-80 ударов в минуту.
Во время физического труда, занятий спортом, во время бега, а также при нервном возбуждении - волнении, испуге или радости - сердечная деятельность усиливается и учащается, а отсюда учащается и пульс.
У человека с совершенно здоровым сердцем пульс учащается при повышении температуры тела. При повышении температуры на 1° пульс обычно учащается на 10-15 ударов в минуту. У пожилых людей пульс обычно более редкий. После тяжелого заболевания и у больных, страдающих хроническим миокардитом или кардиосклерозом, часто наблюдается "редкий пульс.
При ослаблении сердечной мышцы, а также у лиц с повышенной нервной возбудимостью пульс бывает неустойчивым, это легко возбудимый, или лабильный, пульс, который изменяется по самым незначительным поводам. В таких случаях стоит только больному приподняться с постели или слегка взволноваться, как частота пульса у него дойдет до 120 и больше ударов в минуту.
Повышенная возбудимость пульса характеризуется тем, что даже в течение одной минуты пульс может то ускоряться, то замедляться.
Иногда при редком пульсе наблюдается нормальное или превышающее норму число сердечных сокращений. Это объясняется тем, что некоторые сердечные сокращения настолько слабы, что пульсовая волна не доходит до лучевой артерии. Разница между количеством сердечных сокращений и числом ударов пульса называется дефицитом пульса.
Важно знать не только частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, скорость и правильность его. Если мышца сердца здорова, получается сильная пульсовая волна, такой пульс называют полным. Если при прощупывании пульса нужно употребить довольно значительное усиление, чтобы прекратить пульсацию артерии, пульс называется напряженным. Такой пульс наблюдается при повышенном артериальном давлении. При понижении артериального давления напряжение стенок артерий незначительно, и уже при слабом надавливании на артерию пульс исчезает; такой пульс называется мягким. При ослаблении сердечной деятельности и низком артериальном давлении пульс иногда едва прощупывается, такой пульс называется нитевидным. У некоторых больных сердечные сокращения бывают настолько слабы, что пульс совершенно не ощущается.
Скорым называется пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и таким же быстрым ее падением. При исследовании такого пульса получается ощущение более сильного удара кровяной волны в кончики пальцев и резкого ее спадения. Такой пульс бывает при недостаточности аортальных клапанов (см. «Пороки сердца», стр. 283). Скорость пульса не следует смешивать с его частотой, т. е. с количеством ударов в минуту.
При достаточно полном пульсе и в то же время при слабом напряжении стенки артерий, вследствие расслабления тонуса, за пульсовой волной ощущается вторая, меньшая волна. Такой пульс называется дикротическим. Обычно он наблюдается при инфекционных заболеваниях, например при брюшном тифе, крупозном воспалении легких и пр.
При исследовании пульса нужно обращать внимание и на состояние стенки артерии. Напряженный пульс дает впечатление плотной сосудистой стенки вследствие повышенного артериального давления. С напряженным пульсом нельзя смешивать патологическое изменение стенки сосудов. При артериосклерозе происходит уплотнение стенки сосудов, разрастание в ее мышечной оболочке соединительной ткани и отложение солей извести. Артерия становится плотной, трудно сжимается, она как бы «катается» под пальцами, как шнур, причем создается впечатление значительного напряжения стенки сосуда.
Иногда отмечается разность наполнения пульса на руках: на одной руке пульс полный, а на другой - малый. Это зависит от аномалий развития артерий или различных патологических процессов (сдавливание артерий опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и пр.).
Важно следить и за равномерностью, пульса. Нормальные пульсовые удары следуют один за другим через равные промежутки времени. Такой пульс определяют как правильный, или ритмичный. Если пульс неровный, если удары следуют неравномерно один за другим, говорят о неправильном, или аритмичном, пульсе.
В норме импульсы сердечных сокращений возникают в синусовом узле. В патологических случаях преждевременные добавочные импульсы могут образовываться в узле Ашоф - Тавара, в пучке Гиса и в любой другой точке сердечной мышцы. Добавочный импульс дает и добавочное сердечное сокращение, т. е. за нормальной систолой быстро следует добавочная систола, которая называется экстрасистолой. Вслед за экстрасистолой наступает компенсаторная пауза, более продолжительная, чем обычно, так как после экстрасистолы очередное сокращение сердца выпадает вследствие того, что мышцы желудочков оказываются в рефрактерной фазе - фазе невозбудимости.
Появление экстрасистолы с последующей компенсаторной паузой наблюдается после одного, двух, трех и более нормальных сокращений сердца. Экстрасистолию в обыденной жизни называют перебоями.
Нужно указать еще на один вид аритмии - на так называемую постоянную, или мерцательную аритмию. При этой аритмии в предсердиях образуются новые патологические очаги возбуждения, вызывающие частые и слабые фибриллярные2 сокращения до нескольких сот (300-600) колебаний в минуту. Пучок Гиса воспринимает и проводит только часть доходящих до него в беспорядке импульсов. В результате желудочки сокращаются беспорядочно и неправильно, такими же являются и пульсовые удары.
Если под влиянием различных патологических процессов проводимость импульсов из предсердий в желудочки нарушается или совершенно прекращается (возникает так называемая блокада), то наступает значительное урежение сердечных сокращений - до 40 пульсовых ударов в минуту и менее.
При неполной блокаде часть импульсов из предсердий поступает в желудочки, а при полной - импульсы возникают в самих желудочках, которые сокращаются самостоятельно, независимо от сокращений предсердий.
Разбираться в качестве пульса, научиться различать полный пульс, напряженный, мягкий, скорый, а особенно различать разные виды аритмий можно только на практике, сравнивая данные, получаемые при многочисленных исследованиях пульса у разных людей.
Обо всех изменениях пульса медицинская сестра ежедневно сообщает палатному врачу. Если в состоянии пульса происходит резкое ухудшение и если медицинская сестра лишена возможности немедленно обратиться к врачу, она должна самостоятельно принять меры, чтобы поднять у больного сердечную деятельность.
Артериальное давление
Определение кровяного давления в артериях имеет большое практическое значение. По артериальному давлению можно судить о состоянии сердечной мышцы и тонусе стенок артерий.
С помощью этого метода ставится диагноз гипертонической болезни, а также определяется повышенное давление при других болезнях, например при заболеваниях почек.
Не меньшее значение имеет определение и пониженного давления, которое иногда наступает внезапно (шок, коллапс),угрожает жизни больного, а поэтому требует срочного вмешательства.
Различают максимальное, или систолическое, и минимальное, или диастолическое, артериальное давление. Максимальное давление соответствует систоле левого желудочка, когда давление в артериях бывает наиболее высоким. Для определения максимального давления необходимо полное сжатие артерии, т. е. до того момента, когда исчезнет пульс и ток крови в артерии совершенно прекратится.
Минимальное давление - давление крови в артериях вовремя диастолы желудочков. Оно говорит о состоянии сосудистого тонуса и соответствует давлению, необходимому для преодоления этого тонуса, т. е. моменту, когда артерия начнет сжиматься.
Разность между максимальным и минимальным давлением называется пульсовым давлением.
Пульсовое давление зависит от силы, с которой сердечная мышца выбрасывает кровь в артериальную систему.
Таким образом, можно сказать, что максимальное давление складывается из минимального и пульсового. Максимальное артериальное давление называется еще систолическим, а минимальное-диастолическим.
Техника измерения артериального давления изложена в курсе «Общий уход за больными».
Пульсом называются ритмические колебания стенки артерий, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с, т.е. значительно превосходит линейную скорость кровотока, которая даже в крупных артериях не превышает 0,5 м/с.
Пальпация сосудов. Является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей, и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками. При пальпации артерий до исследования пульса оценивают состояние сосудистой стенки. Для этого II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой
Рис. 46. Нормальная сфигмограмма, зарегистрированная одновременно с ЭКГ и ФКГ. а - ЭКГ; б -ФКГ; в - сфигмограмма сонной артерии.
руки начинают ощупывать стенку артерии. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (артериосклероз) артерии изменяются, стенки их уплотняются, ход становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупываются в виде плотных, извитых, шероховатых трубок, иногда с четкообразны-ми утолщениями.
Получить представление о различных свойствах пульса легче, если изложение материала сопровождается кривыми записи пульса - сфигмограммами. Поэтому вначале целесообразно разобрать метод сфигмографии, а затем перейти к оценке диагностического значения различных свойств пульса.
Сфигмография. Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются аппаратом - сфигмографом в виде кривой - сфигмограммы. В этих аппаратах используются специальные датчики, с помощью которых механические колебания стенки артерии улавливаются и преобразуются в электрические сигналы, которые усиливаются и регистрируются. В качестве усилителя и регистратора этих сигналов может служить электрокардиограф.
Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии, для чего на исследуемый сосуд накладывают пелот или воронку. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (обычно конечности). Регистрируется объемная сфигмограмма с помощью манжетки, накладываемой на конечность. Кривые, получаемые при прямой и объемной сфигмографии, существенно не отличаются друг от друга.
На форму пульсовой кривой влияет отдаленность артерии от сердца, поэтому различают сфигмограммы центральные и периферические. К первым относятся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, ко вторым-сфигмограммы лучевой, бедренной артерий, объемные сфигмограммы конечностей.
Нормальная сфигмограмма. У здорового человека как на центральной, так и на периферической сфигмограмме (рис. 46) отмечается крутое восходящее колено - анакрота, вершина кривой и более пологое нисходящее колено- катакрота. На катакроте периферических сфигмограмм регистрируются мелкие добавочные зубцы, из которых один выражен больше других. Этот зубец называется дикротическим; его происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы сердца. Центральные сфигмограммы отличаются от периферических наличием преанакротического колебания, более крутой анакротой, выраженной инцизу-рой на катакроте, соответствующей моменту закрытия аортального клапана, и малой дикротической волной.
При оценке сфигмограммы обращают внимание на форму пульсовых волн, быстроту подъема анакроты и падения катакроты, величину амплитуды колебания пульсовой волны, величину дикротической волны и др.
Свойства артериального пульса. Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения. Это исследование проводят в определенном порядке. Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково прощупывается на обеих руках. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке (в норме она одинаковая).
Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположении артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т. д. Различный пульс будет возникать не только при изменении лучевой артерии, но и при аналогичных изменениях вышерасположенных артерий - плечевой, подключичной, при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.
При различном пульсе дальнейшее его исследование проводят на той руке, где пульсовые волны прощупываются лучше. Определяют следующие свойства пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину и форму.
Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени (см. рис. 46), т. е. пульс ритмичен (pulsus regularis).
При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis). Исследуя пульс, можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную аритмию (так называемую мерцательную аритмию), когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени.
Частота. Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 уд/мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulsus frequens); при замедлении сердечного ритма (бра-дикардии) пульс становится редким (pulsus rarus).
Частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты. Если пульс неритмичен, то, помимо подсчета его частоты, следует определить, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс - дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении.
Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного напряжения. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию; такой пульс называется напряженным
,
Рис. 47. Сфигмограммы. а _ нормального пульса; б - высокого и скорого пульса; в - малого и медленного пульса.
или твердым (pulsus durus). При низком артериальном давлении артерия сжимается легко - пульс мягкий (pulsus mollis).
Наполнение. Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание артерии. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается; такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).
Величина. Величина пульса, т. е. величина пульсового толчка, - понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (pulsus altus). Большой, или высокий, пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.
Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн - пульс становится малым (pulsus parvus). Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются; такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).
В нормальных условиях пульс ритмичен, и величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus aequalis) (рис. 47, а). При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis). В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternaus). Механизм его до концанеясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений. Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом поражении миокарда.
Форма. Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, то будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерии. Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens). На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким же резким снижением катакроты (см. рис. 47, б). Скорый пульс появляется при недостаточности клапана аорты, поскольку при этом пороке увеличивается ударный объем крови и повышается систолическое давление, а в диастолу, за счет возврата крови в левый желудочек, давление быстро падает. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus celer et altus). В меньшей степени скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, при нервном возбуждении и др.
Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus) (см. рис. 47, в), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Медленный пульс характерен для сужения устья аорты, так как при этом затрудняется изгнание крови из левого желудочка, и давление в аорте повышается медленно. Величина пульсовых волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).
Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и другие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротиче-ской волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dicroticus).
Выделяют еще парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.
Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и др. Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражение (при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах сосудов).
Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Определение пульса последних двух артерий имеет большое значение в диагностике облитерирующего эндартериита.
Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться резкое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами (синдром каротидного синуса).Для некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы характерна различная величина пульса на верхних и нижних конечностях. При сужении перешейка аорты (коарктация аорты) значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается.
При болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), при которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.
Скорость распространения пульсовой волны. Дополнительным методом исследования артериальной системы является определение скорости распространения пульсовой волны, позволяющее судить о степени эластичности сосудистых стенок. Чем плотнее сосудистая стенка, тем быстрее распространяется по ней пульсовая волна.
Для определения скорости распространения пульсовой волны (V) нужно знать длину сосуда (L) и время запаздывания пульсовой волны на периферии при одномоментной регистрации сфигмограмм с двух точек сосудистой системы (г). Тогда скорость распространения пульсовой волны можно рассчитать по формуле:
Для определения скорости распространения пульсовой волны обычно синхронно записывают сфигмограммы сонной и бедренной артерий (см. «Сфигмография»). Один датчик располагают в области бифуркации сонной артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща), второй - на бедренной артерии в области паховой связки. Затем сантиметровой лентой измеряют расстояние от яремной ямки до первого датчика (1,) и до второго датчика (1 2)- Для того чтобы найти истинную длину сосуда (L), необходимо из суммы расстояний 1, + 1 2 вычесть удвоенное расстояние от яремной ямки до датчика на сонной артерии, поскольку направление распространения пульсовой волны сонной артерии противоположно направлению в аорте. Следовательно, L = (l, + 1 2) - 21, = 1 2 - 1,.
Найдя длину сосуда, определяют время запаздывания пульсовой волны на периферии, т. е. высчитывают, насколько сотых долей секунды анакротический подъем на сфигмограмме бедренной артерии отстает от анакротического подъема на сфигмограмме сонной артерии. Чем выше скорость распространения пульсовой волны, тем меньше выражено это отставание.
Таким образом, определив расстояние и время запаздывания пульсовой волны на периферии, определяют скорость распространения пульсовой волны преимущественно в нисходящей части аорты. В норме она колеблется в пределах 4,5-8 м/с.
С возрастом скорость распространения пульсовой волны увеличивается. Она возрастает при атеросклерозе, гипертонической болезни, хроническом нефрите. Уменьшение скорости распространения пульсовой волны отмечается при гипотонии, анемии, пороках сердца.