Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга?20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза.
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, лимфобластная лимфома, миелодиспластический синдром лейкемоидные реакции.
Второй этап диагностики - разделение острых лейкозов на две группы: острые нелимфобластные лейкозы и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью кроме цитологического осуществляется цитохимическое и иммунологическое исследование образцов костного мозга.
Третий этап диагностики - подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические и некоторые другие методики. Комплекс методов, используемых в процессе диагностики острых лейкозов, представлен в таблице 2.
Таблица 2. Методы исследований при острых лейкозах
|
Морфологические |
|
|
Цитохимические |
|
|
Иммунологические(изучение клеточных маркеров) |
|
|
Цитогенетические Молекулярно-генетические |
|
|
Дополнительные |
|
|
Инструментальные |
|
Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза. Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга? 20% бластных клеток является основанием для установления диагноза.
Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать острый лимфобластный лейкоз и М1-М6 варианты острых нелимфобластных лейкозов. Для ОЛЛ характерна положительная РАS-реакция в виде крупных гранул и блоков. Для ОНЛЛ - положительная реакция на миелопероксидазу и Судан В.
Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными клетками) и зрелыми гранулоцитарными клетками.
Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом “сухом” костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, лимфобластной лимфомой и миелодиспластическим синдромом. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующимся миелофиброзом, увеличением ретикулиновых волокон, увеличением бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов. Особенно точен для диагностики М7 варианта ОНЛЛ метод иммуногистохимии.
Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать М0 и М7 варианты ОНЛЛ. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых недифференцированных лейкозах бластные клетки содержат гранулы миелопероксидазы, что позволяет относить их миелоидным формам.
Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.
Цитогенетичекие методы исследования являются необходимыми для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, Острый лейкоз довольно редкое заболевание - лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека, однако неспецифичность клинической картины с возможным вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, тяжелое, прогрессирующее течение заболевания при отсутствии своевременной диагностики на ранних этапах неизбежно ведущее к смерти больного, диктует необходимость знания диагностики данной патологии врачами любой специальности.
Обследовать больного (сбор анамнеза, внешний осмотр, проведение перкуссии и аускультации внутренних органов).
Использовать данные физикального, инструментального, рентгенологического исследования, лабораторных данных для постановки диагноза.
Учитывая жалобы, анамнез, данные физикального осмотра выделять основные клинические синдромы острого лейкоза.
Используя показатели периферической крови, миелограммы, цитохимического исследования выставить форму острого лейкоза, стадию заболевания, оценить прогноз для конкретного пациента.
Лейкоз КРС - хроническая инфекционная болезнь опухолевой природы, основной признак которой - злокачественное разрастание клеток кроветворных органов с нарушением их созревания, благодаря чему происходит диффузная инфильтрация органов этими клетками или появляются опухоли.
Лейкозы животных диагностируют почти во всех странах мира. Наиболее широко они распространены в США, ряде стран центральной Европы, Дании, Швеции и странах ближнего Востока.
В нашей стране возникновение лейкоза связано с завозом племенного скота в 1940, 1945 – 1947 гᴦ. из Германии в хозяйства Западной Сибири, Московской, Ленинградской, Калининградской областей, а также Украины, Латвии и Литвы. В дальнейшем лейкоз распространился в Таджикистан, Псковскую, Новгородскую области.
В естественных условиях ВЛКРС распространен среди КРС, овец, зебу и буйволов.
Вирус лейкоза КРС (ВЛКРС) относится к семейству Retroviridae, роду ретровирусов лейкоза КРС и Т-клеточного лейкоза человека. ВЛКРС обладает выраженной антигенной активностью и индуцирует синтез ВНА и КСА. ГА свойства. ВЛКРС агглютинирует только эритроциты мышей
Диагноз на лейкоз ставят на основании эпизоотологических данных, клинических признаков, патологоанатомических изменений и результатов лабораторных исследований, которые включают гематологические и гистологические, а также серологические исследования.
Основные характеристики некоторых ретровирусов
Все формы лейкоза характеризуются увеличением в различной степени лимфоузлов. При лимфолейкозе они увеличены равномерно, не сращены с окружающими тканями, капсула снимается легко, на разрезе узлы серо-белого цвета͵ сочные и саловидные. Лимфоузлы при лимфогранулематозе, лимфосаркоме и гистиоцитарной саркоме бугристые, капсула сращена с паренхимой, на разрезе часто обнаруживают кровоизлияния и некрозы; в органах брюшной, тазовой полостей, на серозных оболочках отмечают опухолевые разрастания узлов в виде конгломератов серо-белого, желто-серого цвета. Селезенка при лимфоидном и миелоидном лейкозах увеличена. При первых 2-х формах она буро-красного цвета с четко выраженной красной и белой пульпой за счёт гиперплазии фолликулов. В более поздней стадии болезни граница между белой и красной пульпой стерта. При миелоидном лейкозе селезенка красно-малинового цвета͵ фолликулы плохо заметны, а в отдельных участках отсутствуют, ткань рыхлой консистенции с кровоизлияниями. При лимфоретикулосаркоме селезенка не увеличена. При всех формах лейкоза отмечают очаговые или диффузные разрастания серо-белого или серо-розового цвета в печени, почках, толще сердечной мышцы, органах пищеварения, матке, скелетных мышцах, диафрагме и других органах.
Взятие и подготовка материала . Для гематологического исследования кровь берут из времной вены в пробирки с антикоагулянтом - 10 %-ном р-ром динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА, трилон Б) из расчета 0,02 мл р-ра на 1 мл крови. Не разрешается брать кровь от животных за 15 дней до отела и 15 дней после него. Важно заметить, что для серологического исследования кровь берут от животных в возрасте 6 мес и старше. В лабораторию в термосе со льдом направляют 5-6 мл сыворотки. Для гистологического исследования кусочки пораженных органов (селезенки, лимфоузлов, грудной кости, печени, почек, легких, сердца и правого ушка сердечной мышцы, стенки сычуга, матки и скелетных мышц) посылают в свежем виде в термосе со льдом или в 10%-ном р-ре формалина.
Онкологические заболевания, источником которых является кроветворная ткань, носят общее название гемобластозы. Они, в свою очередь подразделяются на гематосаркомы и лейкозы. При лейкозе неопластический процесс первично затрагивает костный мозг, а при гематосаркоме обнаруживаются очаги злокачественного кроветворения в других органах. Это заболевание способно поражать все возрастные группы, в том числе детей и молодых людей.
Какие существуют виды лейкоза?
Итак, лейкоз представляет собой злокачественную опухоль, которая поражает костный мозг. Причем, на настоящий момент не подвергается сомнению клоновая природа этого заболевания. Это значит, что все опухолевые клетки являются клонами одной мутировавшей клетки. Причем, они утрачивают дифференцировку, а, следовательно, все эти клетки не способны выполнять нормальную функцию.
Также опухолевые клетки имеют способность к нерегулируемой пролиферации, то есть бесконтрольно размножаются, постепенно заполняя собой весь костный мозг и подавляя другие ростки кроветворения. После этого происходит метастазирование во внутренние органы, где формируются дочерние солидные опухоли. Это, в свою очередь, нарушает нормальное функционирование органа.
Еще в середине девятнадцатого века в гематологии была принята классификация лейкозов, которая до сих пор не утратила своей актуальности. Согласно этой системе все лейкозы были разделены на две большие группы – острые и хронические. Причем, это разделение не зависит от характера течения заболевания, а определяется тем, на каком этапе кроветворения происходит сбой.
Так, если поражаются ранние и менее дифференцированные клетки, или бласты, то лейкоз принято называть острым. А если происходит злокачественная трансформация на этапе созревающих клеток крови, то лейкоз считается хроническим.
Кроме того, в зависимости от пораженного ростка кроветворения выделяют:
- Миелобластный лейкоз.
- Миеломонобластный лейкоз.
- Монобластный лейкоз.
- Острый эритромиелоз.
- Мегакариобластный лейкоз.
- Лимфобластный лейкоз.
- Промиелоцитарный лейкоз.
- Плазмобластный лейкоз.
- И, наконец, наиболее злокачественный – острый недифференцируемый лейкоз.
Все эти разновидности лейкоза можно точно диагностировать лишь при микроскопии биоптата костного мозга.
Клиническая диагностика лейкоза
Клиническая диагностика лейкоза основана на симптоматике и проявлениях заболевания, которые оценивает доктор, проводя расспрос и первичный осмотр пациента. При этом клиницисты для удобства постановки диагноза и выбора метода лечения выделяют следующие этапы заболевания.
В зависимости от стадии развития процесса выделяют начальный период, когда симптоматика скрыта или минимальная, но лейкоз уже начинает развиваться. Далее наступает стадия развернутых клинических проявлений, когда признаки неопластического процесса проявляются с полной силой. И, наконец, следует ремиссия при успешном лечении или терминальная стадия, когда пациент погибает.
Основные симптомы, на которые следует обратить врачу на начальной стадии, сводятся лишь к постоянной слабости, сонливости, потливости. Эти признаки неспецифичны и могут быть просто проявлением нейро-циркуляторной дистонии. Однако, при предъявлении подобных жалоб, следует соблюдать принцип онконастороженности и проводить больному обследование хотя бы в пределах клинического минимума:
- Клинический анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Стандартный биохимический анализ крови (билирубин, креатитнин, холестерин).
- Глюкоза крови.
- Электрокардиография.
- Флюорография.
На начальной стадии в крови часто обнаруживается анемия легкой степени и повышение СОЭ.
Когда начинается стадия развернутых клинических проявлений, то диагностика острого лейкоза не представляет больших трудностей. Часто пациенты отмечают кровоточивости десен, появление мелких кровоподтеков, носовые кровотечения. Это связано с тем, что блокируется мегакариобластный росток кроветворения, в результате которого образуются тромбоциты. Именно эти клетки крови отвечают за остановку кровотечения.
Кроме того, могут отмечаться высокая лихорадка и инфекционные осложнения. Наиболее распространенным из них является язвенно-некротическая ангина. Это связано с тем, что в процесс вовлекаются лейкоциты – клетки крови, ответственные за иммунную реакцию. Фактически, организм больного лейкозом оказывается беззащитен перед инфекционными агентами.
Одними из первых начинают появляться признаки тяжелой анемии – головокружение, бледность и сухость кожных покровов. Это еще более усугубляется при кровотечениях. Могут отмечаться частые обморочные состояния.
В связи с бурным развитием клона опухолевой предшественницы, злокачественные клетки быстро заполняют собой полость костного мозга. У человека костный мозг находится в трубчатых костях, грудине, костях таза и ребрах. Поэтому могут появляться распирающие боли в самих костях, а также ломота в суставах.
Лабораторная диагностика лейкоза
Конечно, при наличии перечисленных симптомов, пациент обязательно нуждается в полном и всестороннем обследовании. Однако наибольшую ценность в плане окончательного установления диагноза имеют клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и морфологическое исследование биоптата костного мозга.
В клиническом анализе крови будут отмечаться снижение количества эритроцитов и гемоглобина, а также тромбоцитов. Острый лейкоз, диагностика которого часто начинается с подобного обследования, характеризуется наличием большого количества бластных клеток в капиллярной крови. Причем, именно при остром лейкозе отмечается присутствие бластов и дифференцированных клеток, в то время как промежуточные звенья дифференцировки отсутствуют. Также характерно увеличение времени свертывания и кровотечения и повышение СОЭ.
Но все же основным способом лабораторной диагностики лейкозов остается на протяжении многих лет исследование костного мозга. Его можно получить путем трепанобиопсии. Эта процедура подразумевает взятие пробы костного мозга из крыла подвздошной кости. Манипуляция эта довольно болезненна и проводится под местной анестезией. При этом большой и длинной иглой или троакаром, который вводится в костномозговую полость, отсасывается небольшое количество костного мозга. Эта ткань затем подвергается специальному окрашиванию и микроскопии. Далее в процентном соотношении подсчитываются все кроветворные клетки. При остром лейкозе содержание бластных клеток, как правило, составляет не менее 10-20%.
Как видно, лабораторная диагностика лейкозов сложна, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Поэтому в качестве скринигового метода, который требует минимальных затрат и применим в широкой практике для обследования больших групп населения, может выступать сокращенный анализ крови. Его также часто в клинической практике называют «тройка». При этом определяют всего три показателя: гемоглобин, лейкоциты и СОЭ. А при выявлении отклонений от нормы необходимо более тщательное обследование. Часто при лейкозах уже на этом этапе отмечают резкое увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ и снижение гемоглобина. Такая диагностика по анализу кровиприменима для ежегодного обследования населения.
Проблемы здоровья и экологии
УДК 616.155.392-036.11-074
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ (ОБЗОР, ЧАСТЬ 1)
С. А. Ходулева, Д. В. Кравченко Гомельский государственный медицинский университет
В обзоре дана краткая историческая справка развития лейкозологии, представлены эпидемиология, этиопа-тогенез и основные клинические проявления острых лейкозов. Подробно изложены диагностические критерии верификации диагноза острого лейкоза и его варианта на основании данных морфологического, цитохимического, иммунологического и цитогенетического методов исследования. Даны современные направления в классификации острых лейкозов с учетом молекулярно-биологического анализа. Представлены молекулярно-генетические прогностические факторы при лимфобластных и нелимфобластных вариантах острого лейкоза.
Ключевые слова: острый лейкоз, бластные клетки, цитохимия, иммунология, цитогенетика.
PRESENT-DAY ASPECTS
OF LABORATORY DIAGNOSTICS OF ACUTE LEUKEMIAS (REVIEW, PART 1)
S. A. Hoduleva, D. V. Kravchenko Gomel State Medical University
In the review there is some historical information about the development of leukosology. The epidemiology, etiopathogenesis and the main clinical manifestations of acute leukemia diagnostics have been also given. The diagnostic criteria of diagnosis verification of acute leukemia and its variants based on the data of morphologic, cyto-chemical, immunological and cytogenetic methods of investigation have been expounded. The present-day ways to classify acute leukemias subject to molecular biological analysis have been given. The molecular genetic predictors in lymphoblastic and non-lymphoblastic variants of acute leukemia have been presented.
Key words: acute leukemia, blast cells, cytochemistry, immunology, cytogenetics.
Острый лейкоз (ОЛ) - злокачественная опухоль кроветворной ткани, характеризующаяся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными клетками без дальнейшей их дифференциации в нормальные зрелые клетки крови. Термин «лейкемия» (лейкоз) был введен в 1856 г. немецким патологом Р. Вирховом, который методом световой микроскопии описал избыточное количество белых кровяных телец у больных с гепатос-пленомегалией и изменением цвета и консистенции крови. Диагноз острого лейкоза впервые был поставлен русскими и немецкими врачами E. Freidreich (1857), К. Славянским (1867), B. Kussner (1876), которые сообщили о быстро прогрессирующем течении лейкозного процесса с характерными клиническими проявлениями. В 1877 г. П. Эрлих разработал способ окраски мазков крови, что позволило ему детально описать патологические клетки при ОЛ. Но лишь в 1889 г. после анализа В. Эбштейном 17 наблюдений острого течения лейкоза ОЛ был признан самостоятельной нозологической формой . Терапия ОЛ изначально складывалась из симптоматических мер, что только облегчало состояние больных. Предпринимались попытки лечения мышьяком, кото-
рые не принесли результатов. До 40-х гг. ХХ в. выживаемость больных ОЛ оставалась крайне низкой. Начиная с 1948 г., отмечается значительный прогресс в лечении ОЛ, что связано с широким внедрением в лечебную практику цитостатических препаратов.
На долю острых лейкозов приходится около 3 % среди всех злокачественных опухолей человека, среди гемобластозов - 1/3. Заболеваемость ОЛ составляет 3-5 случаев на 100 тыс. человек в год. В детском возрасте в 80-90 % случаев диагностируется лимфобластный вариант ОЛ (ОЛЛ), в то время как у взрослых пациентов соотношение нелимфобластных (миелоид-ных) и лимфобластных лейкозов в среднем составляет 6/1. Прогресс в лечении ОЛ, благодаря использованию программной полихимиотерапии и трансплантации гемопоэтической стволовой клетки позволяет достигнуть выздоровления (безрецидивная ремиссия более 5 лет) у 3040 % взрослых пациентов с ОЛЛ и у 15-20 % - с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) и до 90 % у детей с ОЛЛ .
В настоящее время общепризнанной считается клоновая теория патогенеза ОЛ, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической
Проблемы здоровья и экологии
клетки-предшественницы. Мутация родоначальной клетки происходит под влиянием различных этиологических факторов (радиация, химические вещества, вирусы, ионизирующее излучение и др.) и заключается в обширном повреждении ДНК, генетического аппарата клетки. В результате этого в лейкозных клетках происходит нарушение процессов пролиферации и дифференцировки. Одна мутировавшая клетка после деления дает огромное количество бласт-ных клеток, и при их общем числе 1012 и более начинаются клинические проявления заболевания . Основные клинические синдромы ОЛ: гиперпластический, геморрагический, анемический, инфекционно-токсический.
С целью объединения морфологических и цитохимических основ дифференциации ОЛ в 1976 г. франко-американо-британской группой гематологов была разработана FAB-классификация ОЛ, пересмотренная и дополненная в 1991 г. в соответствии с которой ОЛ разделены на две большие группы: нелимфобластные (миелоидные) и лимфобластные лейкозы. Данная классификация до сих пор остается наиболее распространенной и широко используемой в клинической практике за исключением классификации ОЛЛ, основанной исключительно на морфологических отличиях бластных клеток, в связи с отсутствием ее прогностической значимости. ОЛЛ со зрелым В-фенотипом (Л3) относится к группе неходжкинских лимфом .
FAB-классификация ОЛ (1976 г., 1991 г.)
Нелимфобластные (миелоидные) лейкозы:
М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой (3-5 %);
М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания бластов (15-25 %);
М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток (25-35 %);
М3 - острый промиелоцитарный лейкоз (6-10 %);
М3м (подтип) - микрогранулярный про-миелоцитарный лейкоз;
М4 - острый миеломонобластный (мие-ломоноцитарный) лейкоз (15-17 %);
М5 - острый монобластный (моноцитар-ный) лейкоз (3-8 %);
М5а (подтип) - без созревания клеток;
М5б (подтип) - с частичным созреванием клеток;
М6 - острый эритромиелоз (эритролейкоз) (4-6 %);
М7-острый мегакариобластный лейкоз (2-5 %);
Лимфобластные лейкозы:
Л1 - острый микролимфобластный лейкоз;
Л2 - острый лимфобластый лейкоз;
Л3 - острый макролимфобластный лейкоз (типа лимфомы Беркитта).
В 1999 г. международной группой экспертов была создана новая классификация гематологических опухолей - классификация ВОЗ, согласно которой варианты ОЛ дифференцируются с учетом их генотипа, иммунофенотипа, возникновения после предшествующей химиорадиотерапии . Так, ОМЛ в этой классификации подразделяется на четыре категории: 1) ОМЛ, ассоциированный со стабильно выявляемыми транслокациями; 2) ОМЛ с мультилинейной дисплазией; 3) ОМЛ после предшествующей химиотерапии; 4) другие формы ОМЛ.
В первую категорию включены следующие лейкозы: ОМЛ с транслокацией (8;21) (q22; q22) и химерным транскриптом AML1-ETO; ОМЛ с инверсией 16 (p13;q22) или транслокацией (16;16) (p13;q22) и химерным транскриптом CBFbeta-MYH1 и увеличением числа аномальных эозинофилов; острые промиелоци-тарные лейкозы с транслокацией (15;17) (q22;q12) и химерным транскриптом PML-RARa и другими транслокациями; ОМЛ с аномалиями 23 сегмента длинного плеча 11 хромосомы (11q23) или тандемными повторами MLL-гена.
Во вторую категорию входят ОМЛ, которые морфологически характеризуются мультилинейной дисплазией костного мозга, развившиеся либо на фоне предшествующего миелодиспла-стического синдрома, миелопролиферативного заболевания либо как первичные лейкозы.
саркома .
В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетического исследования данная классификация ОЛ пока не получила широкого применения в клинической практике.
В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (1999 г.), основным диагностическим критерием ОЛ является обнаружение бластных клеток в костном мозге (КМ) более 25 % . В световом микроскопе при окраске мазка КМ или периферической крови (ПК) по Романовскому-Гимзе бластные клетки характеризуются нежно-сетчатой структурой ядерного хроматина, базофилией цитоплазмы и присутствием в ядре четко очерченных голубоватых ядрышек. Морфологический метод при диагностике ОЛ является лидирующим, однако он позволяет определить принадлежность опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линиям кроветворения лишь в 70 % случаев при обнаружении азурофильной
Проблемы здоровья и экологии
зернистости и палочек Ауэра у миелобластов. Для более точной дифференцировки необходимы другие диагностические подходы: иммунофенотипи-рование, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярно-биологическое иследования.
Картина ПК при ОЛ вариабельна. В большинстве случаев выявляется анемия, тромбоцитопения и нейтропения. Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная, более выражена при ОМЛ (в частности, при М6), чем при ОЛЛ. Глубокая инициальная тромбоцитопения особенно характерна для острого промиелоцитарного лейкоза (М3). В 1-2 % случаев при ОМЛ наблюдается тром-боцитоз. Количество лейкоцитов может колебаться в достаточно широких пределах - от 1,0*109/л до 100,0х109/л и более. Зачастую в ПК определяется феномен «провала»: отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами. Хотелось бы обратить внимание на то, что в 6 % случаев инициальные проявления ОЛЛ в детском возрасте, по данным анализа ПК, характеризуются исключительно лимфоцитозом .
В 60-е гг. прошлого века наряду с морфологическим методом диагностики ОЛ получает свое развитие цитохимический метод исследования. И уже в 70-е гг. морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток становятся основным критерием лабораторной диагностики варианта ОЛ. Благодаря цитохимии удается охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток ОМЛ (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная линии) и определить ее степень.
Цитохимические реакции, используемые для дифференциальной диагностики варианта ОЛ, включают: 1) выявление миелопероксидазы (МПО) и (или) липидов (ЛП) в реакции с суданом черным; 2) исследование активности неспецифических эстераз (альфа-нафтилацетатэстераза (АНАЭ) и (или) альфа-нафтилбутиратэстераза (АНБЭ)) с оценкой чувствительности к ингибированию фторидом натрия; 3) ШИК-реакции с гликогеном; 4) кислой фосфатазы (КФ).
ШИК-реакция позволяет отдифференцировать ОЛЛ от ОМЛ: при ОЛЛ выявляется гранулярный продукт реакции, при ОМЛ - диффузная реакция. МПО и ЛП - высокоспецифичные маркеры миелоидной дифференци-ровки, выявление которых необходимо для подтверждения ОМЛ. Выявление НЭ (чувствительной к фториду натрия) указывает на моноцитарную природу лейкозных клеток. Определение КФ может указывать на Т-клеточный ОЛЛ (90 % случаев) или на М3-вариант ОМЛ. При ОЛЛ у всех типов лимфобластов реакции на ЛП, МПО, НЭ являются отрицательными .
Открытие в конце 70-х гг. ХХ в. на поверхности гемопоэтических клеток специфических антигенов явилось новым этапом в диагностике ОЛ с использованием метода иммунофенотипирования бластных клеток. К настоящему времени на мембране и в цитоплазме гемопоэтических клеток определено более 150 специфических белков-антигенов, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки (CD). Каждый из CD-антигенов с помощью моноклональных антител выявляется на нормальных гемопоэтических клетках соответствующей линейной принадлежности и на определенных стадиях дифференци-ровки. Обнаружение одномоментной экспрессии на клетке антигенов, в норме вместе не встречающихся, свидетельствует об аберрантном (лей-кемическом) иммунофенотипе .
К задачам иммунофенотипирования как современного метода диагностики можно отнести следующие: 1) подтверждение диагноза; 2) установление варианта ОЛ в том случае, когда цитоморфологический метод не достаточно информативен (например, при установлении диагноза ОМЛ с минимальной дифференцировкой - М0-вариант); 3) определение бифенотипических и билинейных вариантов острых лейкозов; 4) характеристика аберрантного иммунофенотипа в дебюте заболевания с целью дальнейшего мониторинга минимальной остаточной популяции клеток в период ремиссии острого лейкоза; 5) выделение прогностических групп .
Бластные клетки считаются позитивными по экспрессии того или иного антигена, если 20 % и более экспрессируют его. К антигенам, определяемым на клетках лимфоидной принадлежности, относят CD 1, CD 2, CD 3, CD 4, CD 5, CD 7, CD 8, CD 9, CD 10, CD 19, CD 20, CD 22, CD 23, CD 56, CD 57; CD79а, миелоидной - CD 11, CD 13, CD 14, CD 15, CD 33, CD 36, CD 41, CD 42, CD 65. Определенное сочетание указанных антигенов на бластных клетках, позволяет разделять ОЛ в рамках лимфоидной линии дифферен-цировки на несколько субвариантов . В настоящее время широкое применение получила классификация ОЛЛ, разработанная в 1995 году Европейской группой по иммунологической характеристике лейкемий (European Group for the Immunological characterisation of Leukemias, EGIL) (таблица 1) .
Для ОЛЛ иммунофенотипирование стало особенно принципиальным диагностическим методом, поскольку программы лечения различных подтипов ОЛЛ существенно различаются. Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения являются возраст, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и тре-
Проблемы здоровья и экологии
бует более интенсивного лечения. Дифференцированный подход к терапии различных иммунофенотипических вариантов ОЛЛ позволил до-
биться значительных успехов как в достижении полных ремиссий, так и получении длительной выживаемости больных .
Таблица 1 - Иммунологическая классификация ОЛЛ (EGIL, 1995)
ОЛЛ Т-линии: CD3+ цитоплазматический или мембранный; большинство случаев: ТдТ+, HLA-DR-, CD34-, но эти маркеры не играют роли в диагностике и классификации
про-Т-ОЛЛ (Т I) CD7
пре-Т-ОЛЛ (Т II) CD2 и/или CD5 и/или CD8
кортикальный Т-ОЛЛ (Т III) CD1a+
зрелый Т-ОЛЛ (Т IV) CD3+ мембранный CD1a-
ОЛЛ В-линии: CD19+ и (или) CD79а+ и (или) CD22+ цитоплазматический;
экспрессия не менее чем двух из трех пан-В-клеточных маркеров;
большинство случаев ТдТ+ и HLA-DR+, зрелый В-ОЛЛ часто ТдТ-
про-В-ОЛЛ (В I) Нет экспрессии других маркеров
Common-ОЛЛ (В II) CD10+
пре-В-ОЛЛ (В III) цитоплазматический IgM+
зрелый В-ОЛЛ (В IV) цитоплазматический или поверхностный каппа+ или ламбда+-цепи Ig
Для подтверждения миелоидной (грануло-цитарной и моноцитарной) природы лейкоза наиболее распространенными и широко применяемыми являются антигены кластеров CD13 и CD33. Оценка этих маркеров позволяет подтвердить миелоидную природу бластных клеток в 98 % случаев ОМЛ .
Использование стандартной панели моноклональных антител в 1-2 % не имеет признаков линейной дифференцировки и попадает в группу острого недифференцированного лей-
Прогностическая значимость аберрантной экспрессии маркеров при острых лейкозах пока недостаточно ясна. Существуют данные, например, что обнаружение миелоидных маркеров как при В-клеточном, так и при Т-клеточном ОЛЛ не влияет на результаты лечения . И, наоборот, наличие лимфоидных маркеров при ОМЛ является неблагоприятным фактором в плане терапии. С другой стороны, есть публикации, доказывающие, что выявление CD2, CD7 антигенов на миелоидных клетках свидетельствует о благоприятном течении ОМЛ . Результаты лечения бифенотипических ОЛ существенно хуже, нежели ОЛЛ или ОМЛ.
коза (ОНдЛ), что представляет собой достаточно серьезную проблему на современном этапе диагностики и лечения ОЛ.
В 20-35 % случаев ОМЛ или ОЛЛ встречается бифенотипический ОЛ, диагноз которого устанавливается в тех ситуациях, когда при иммунофенотипировании на мембране этих клеток экспрессируются принципиально значимые маркеры (как лимфоидные, так и мие-лоидные) в сумме 2 и более баллов для каждой из присутствующих линий (таблица 2).
Заключительный этап диагностики ОЛ включает цитогенетическое и молекулярнобиологическое исследования бластных клеток, позволяющие оценить состояние хромосомного аппарата. Практическое значение цитогенетического анализа при острых лейкозах в последнее десятилетие стало общепризнанным, поскольку его данные позволяют уточнить вариант заболевания, проводить динамическое наблюдение за больным в период ремиссии и (или) рецидива, оценивать прогноз. Последнее особенно важно для планирования адекватной, в том числе и высо-кодозовой терапии.
Таблица 2 - Диагностика бифенотипического острого лейкоза (по А. И. Воробьеву, 2002)
Направленность дифференцировки клеток 0,5 балла 1 балл 2 балла
Миелоидная CD11b,CD11, CD15 CD33, CD13, CD14 МПО
В-лимфоидная ТДТ, реарранжировка генов тяжелой цепи Ig CD10, CD19, CD24 ^D22^-m
Т-лимфоидная ТДТ, CD7 CD2, CD5, реарранжировка генов Т-клеточных рецепторов ^D3
Примечание. С - цитоплазматический антиген; МПО - миелопероксидаза; ТДТ - терминальная де-оксирибонуклеотидил трансфераза.
Проблемы здоровья и экологии
Аномалии кариотипа (числовые и структурные) выявляются примерно у 60-80 % пациентов с ОЛ. В настоящий момент установлено влияние определенных цитогенетических аберраций на течение и прогноз различных вариантов ОЛ (основные из них представлены в таблице 3). Например, инверсия 16 хромосомы часто определяется у больных с миеломонобласт-ным лейкозом и высокой эозинофилией в костном мозге (более 3 %), транслокация (15, 17) - типичный маркер острого промиелоцитарного лейкоза, транслокация (8; 21) - определяется у 40 % больных с М2-вариантом острого мие-лоидного лейкоза. Данные транслокации характеризуют группу благоприятного прогноза при ОМЛ. Для оМл с t (8; 21) и t (15; 17) созданы программы дифференцированного лечения, которые позволяют практически у 70 % пациентов добиться длительной безрецедивной ремиссии .
Вторичные лейкозы, индуцированные химиотерапией и (или) радиотерапией, чаще всего характеризуются изменениями 5 и 7 пар хромосом, аномалиями q23 сегмента 11 хромосомы и свидетельствуют о крайне неблагоприятном прогнозе в плане выхода в ремиссию .
При ОЛЛ принципиальным является обнаружение транслокации (9;22) ВСR/АВL и аномалии региона 11q23 или (4; 11) как факторов резко неблагоприятного прогноза. К группе с хорошим прогнозом относится транслокация t (12; 21) ТЕТ/АМТЛи гипердиплоидии . Лейкозы с t (9; 22) (q34; ql1) (Ph-позитивные) составляют до 5% ОЛЛ у детей и 15-30 % у взрослых. Данная транслокация как и при хроническом миелолей-козе приводит к обмену между участками q34
хромосомы 9 и q11 хромосомы 22. Участок гена АВL (аЬекоп proto-oncogene, 9q34) транслоциру-ется в BCR-ген (breakpoint cluster region gene, 22ql1), образуя химерный ген BCR/ABL. Его производным является белок с тирозинкиназной активностью, которая значительно превышает активность нормального белка АВL и является ключевым звеном в патогенезе острых лейкозов с t (9; 22) (q34; ql1). В зависимости от точки разрыва гена BCR может синтезироваться химерный белок с молекулярной массой 210-kD (характерен для хронического миелолейкоза) или 190-kD (характерен для ОЛЛ). Оба белка можно определить с помощью полимеразной цепной реакции. Ph-позитивный ОЛЛ является прямым показанием к проведению аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, так как частота достижения полных ремиссий при использовании стандартных схем полихимиотерапии при данном варианте ОЛЛ колеблется от 50 до 75 % при продолжительности их менее 10 месяцев, а 3-летняя выживаемость составляет 5-20 % как у детей, так и у взрослых .
Выявление клональных аномалий, характерных для клеток опухоли конкретного пациента, позволяет отслеживать эти клетки в динамике заболевания на молекулярно-генетическом уровне и определять минимальную резидуальную клеточную популяцию. Идентификация и молекулярная характеристика генов, поврежденных в результате хромосомных изменений, приводит к пониманию молекулярных основ злокачественной трансформации и к разработке в дальнейшем направленной терапии.
Таблица 3 - Цитогенетические аномалии при ОЛ
Цитогенетический маркер Связь с FAB-типом Прогноз
t М2 Благоприятный
t (с образов. PML-RARa гена) М3 Благоприятный
inv(16) (p13;q22) и ее вариант t М4 Благоприятный
Нормальный кариотип Разные Средний
inv (3) (q21;q26) / t (q21; q26) М1, М4 Неблагоприятный
11q23 М4, М5 Неблагоприятный
t (p23; q34) Разные Неблагоприятный
t (p11; p13) Разные Неблагоприятный
Моносомия (-7) и делеция 7q- Разные Неблагоприятный
Трисомия (+8) и (+13) Разные Неблагоприятный
Моносомия(-5) и делеция 5q- Разные Неблагоприятный
Гиперплоидия Разные Благоприятный
t с образов. гена TEL/AML1 Разные Благоприятный
t (9; 22) Common-ОЛЛ Неблагоприятный
t у детей больше 10 лет Разные Неблагоприятный
t ; t ; t ; t В-Олл Неблагоприятный
Проблемы здоровья и экологии
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Клиническая онкогематология. Острые лейкозы / М. А. Волкова. - М.: Медицина, 2001. - Гл. 6. - С. 96-161.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / А. И. Воробьев [и др.]; под общ. ред. А. И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002. - Т. 1. - 530 с.
3. Основы клинической гематологии. Острые лейкозы /
B. Г. Радченко. - СПб.: Диалект, 2003. - Гл. 5. - С. 92-107.
4. Гематология. Острые лейкозы: новейший справочник / К. М. Абдулкадыров. - М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2004. - Гл. 16. -
5. Ключи к диагностике острых лейкозов / В. М. Погоре-лов, Г. И. Козинец // Гематология и трансфузиология. - 2008. - № 5. - С. 27-31.
6. Принципы и возможности стандартизации морфоцитохимической диагностики острых лейкозов / В. М. Погорелов [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 7. - С. 20-22.
7. Betz, B. L. Acute myeloid leukemia diagnosis in the 21st century / B. L. Betz // Arch Pathol Lab Med. - 2010. - Vol. 34, № 10. - Р. 1427-1433.
8. Коленкова, Г. В. Маркеры острого лейкоза в диагностике и прогнозе заболевания у детей / Г. В. Коленкова // Гематология и трансфузиология. - 2002. - Т. 47, № 2. - С. 28-35.
9. Modern diagnostics in acute leukemias / T. Haferlach // Crit Rev Oncol Hematol. - 2005. - Vol. 56, № 2. - Р. 223-234.
10. Френкель, М. А. Современная диагностика острых лейкозов / М. А. Френкель // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - № 1. - С. 25-32.
11. Предложения для иммунологической классификации острых лейкозов / М. К. Бене [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 1997. - Т. 42, № 6. - С. 43-45.
12. Совершенствование комплексной диагностики острых лейкозов у детей в Республике Беларусь / О. В. Алейникова [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 2002. - Т. 47, № 2. - С. 42-44.
13. Molecular markers in hematology and oncology / А Schmidt // Praxis (Bern 1994). - 2010. - Vol. 99, № 19. - Р. 1143-1452.
14. Molecular methods for diagnostics and assessment of treatment effectiveness in modern pediatric hematooncology / M. Dawidowska // Postepy Biochem. - 2006. - Vol. 52, № 4. - Р. 408-416.
15. Molecular genetics in acute myeloid leukemia / U. Bacher // Curr Opin Oncol. - 2010. - Vol. 22, № 6. - Р. 646-655.
16. Karyotyping, FISH and PCR in acute lymphoblastic leukemia: competing or complementary diagnostics? / L. Olde Nordkamp // J Pediatr Hematol Oncol. - 2009. - Vol 31, № 12. - Р. 930-935.
17. Molecular diagnostics of malignant disorders / M. G. Rose // Clin Adv Hematol Oncol. - 2004. - Vol 10, № 2. - Р. 650-660.
18. Critical study of prognostic factors in childhood acute lymphoblastic leukemia: differences in outcome are poorly explained by the most significant prognostic variables / J. Donadieu // British Journal of Hematology. - 1998. - Vol. 102. - P. 729-739.
Поступила 15.12.2010
УДК 612.796.071:577
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У СПОРТСМЕНОВ
Ю. Э. Питкевич
Республиканский центр спортивной медицины, г. Минск Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск
Показаны основные современные направления развития и применения вариабельности сердечного ритма в спорте высших достижений. Представлены результаты исследований, полученных на базе Республиканского центра спортивной медицины. Подчеркнута необходимость стандартизации процедуры обследования.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, спортсмены, «Омега-С».
HEART RATE VARIABILITY IN SPORTSMEN Yu. Ae. Pitkevich
Republican Centre оf Sport Medicine, Minsk Belarusian Medical Academy оf Postgraduate Education, Minsk
The fundamental modern directions of development and application of heart rate variability in elite sport have been shown. The results of the researches carried out in the Republican Centre of Sport Medicine have been presented. The necessity for the standardization of the examination procedure has been underlined.
Key words: neart rate variability, sportsmen, «Omega-S».
За последние пять десятилетий, прошедших от предложения использовать анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) в клинической, космической, экспериментальной медицине, интерес к данному методу не снижается, и оценка ВСР находит все более широкое развитие как в Республике Беларусь, в России, так и за рубежом. Метод ВСР основан на детекции QRS-комплексов, измерении временных интервалов между R-зубцами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов с последующим математическим анализом .
В соответствии с разработками, выводами и положениями отечественных исследователей (Советского Союза) анализ вариабельности сердечного ритма рассматривается в качестве
метода оценки состояния механизмов регуляции, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции деятельности сердца, соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы .
Методологический базис ВСР основан на трех концепциях :
1. Колебания сердечного ритма можно рассматривать с позиций общего адаптационного синдрома, а систему кровообращения - как индикатор адаптивных реакций целостного организма.
Оценивать ВСР следует как результат взаимодействия многоконтурной, иерархически организованной многоуровневой системы управления физиологическими функциями, доминирующая
Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в красном костном мозге. Для острых лейкозов характерны следующие признаки: клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия; цитохимические - химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.
На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы.
Острый лимфобластный лейкоз, происходящий из клеток-предшественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей - 85%, у взрослых на его долю приходится 20%).
Острые нелимфобластные лейкозы, происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15%, у взрослых - 80% общего количества острых лейкозов).
Диагностика острых лейкозов
Для постановки диагноза «острый лейкоз» необходима чёткая морфологическая верификация - обнаружение несомненно бластных клеток в красном костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).
Изменения в периферической крови
Ценную информацию при всех гемобпастозах в первую очередь даёт цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохромный или гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (концентрация гемоглобина снижается до 60-20 г/л, количество эритроцитов - 1,5-1,0×10 ,2 /л). Другой характерный признак острого лейкоза - тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). На протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах - от лейкопении до 100-300×10 9 /л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдают менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким содержанием бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофического уровня (0,2-0,З×10 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определённое значение в возникновении цитопений имеет и аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.
Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Иногда наблюдают смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: отсутствие переходных элементов между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами.
Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки называют лейкемическим, а лейкоз (или фазу лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.
Изменения в красном костном мозге . Исследование красного костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза, в том числе и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли даёт основание для постановки диагноза.
В красном костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резкое угнетение эритроцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.
Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лим-фоцитоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, существенная примесь периферической крови). Важный диагностический метод при данной форме острого лейкоза - трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию красного костного мозга.
Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях.
Бластные клетки составляют не менее 30% среди всех клеточных элементов красного костного мозга;
При преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе).
В костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).
В других, более редких, случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации. В настоящее время используют ФАБ-классификацию миелодиспластического синдрома.
ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома
|
Форма миелодиспла стического синдрома |
Критерии |
| Рефрактерная анемия |
<1%, моноцитов <1×10 9 /л, содержанием бластов в красном костном мозге <5% и кольцевых сидеробластов <15% |
|
Рефрактерная анемия с кольцевыми силеробластами |
Анемия с количеством бластов в периферической крови <1%, моноцитов <1×10 9 /л, содержанием бластов в красном костном мозге <5% и кольцевых сидеробластов >15% |
|
Рефрактерная анемия с избытком бластов |
Анемия с количеством бластов в периферической крови 1-5%, моноцитов <1×10 9 /л, либо с содержанием бластов в красном костном мозге 5-20% |
|
Рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз |
Анемия с количеством бластов >5% в периферической крови или >20%, но менее 30% в красном костном мозге, или наличие палочек Ауэра в бластах в периферической крови или красном костном мозге |
|
Хронический миело-монобластный лейкоз |
Количество бластов в периферической крови <5%, моноцитов >1×10 9 /л; содержание бластов в костном мозге <20% |
Трепанобиопсия необходима при дифференциальной диагностике острого лейкоза и лимфосаркомы. При остром лимфобластном лейкозе инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнёздное расположение бластных клеток на фоне сохранённой гемопоэтической ткани.
Для идентификации той или иной формы лейкоза при выявлении повышенного содержания бластных клеток в красном костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и миелодиспластического синдрома, предлагаемый учёными ФАБ-группы.