Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.
Острая постгеморрагическая анемия развивается после однократной, быстрой, массивной (не менее 10% от общего объема циркулирующей крови) кровопотери. Такая ситуация возникает чаще всего при ранении крупных кровеносных сосудов, а также при внутренних кровотечениях (например, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности, желудочном кровотечении, повреждении крупного сосуда в легких при туберкулезе и др.).
В динамике острой постгеморрагической анемии различают четыре стадии.
Стадия коллапса. Она возникает сразу после кровопотери (или даже в ее процессе) и длится примерно в течение суток после прекращения кровотечения. На этой стадии в клинической картине доминируют симптомы коллапса, а картина периферической крови в этот период практически не отличается от нормы, поскольку при быстрой массивной кровопотере снижение количества гемоглобина и эритроцитов в крови обусловлено только уменьшением общего количества циркулирующей в сосудистой системе крови (а в каждой единице объема крови при этом не наблюдается никаких отклонений от нормы, поскольку количество и гемоглобина, и эритроцитов уменьшается пропорционально). Таким образом, в клинической картине преобладают симптомы, связанные только с уменьшением общего объема циркулирующей крови: резко падает артериальное давление, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых; возникшая гипоксия приводит к раздражению хеморецепторов и тахикардии; падение pO 2 в крови возбуждает дыхательный центр, вызывая тахипноэ. Компенсаторным фактором на этой стадии является спазм периферических сосудов, который приводит в соответствие ОЦК объему сосудистого русла, а также сохраняет необходимый уровень центральной гемодинамики, обеспечивающей кровоснабжение периферических органов. Таким образом, анемия, непосредственно после кровопотери, характеризуется достаточно четкой клинической картиной, не имея в то же время никаких гематологических признаков.
Гидремическая стадия. Уменьшение ОЦК (раздражением волюм-рецепторов сосудистого русла), ведет к включению механизмов, направленных на восстановление количества жидкости, циркулирующей в сосудистой системе: тканевая жидкость переходит в сосуды; возникшая жажда стимулирует поступление воды в организм, что наряду с уменьшением диуреза, развивающегося как в результате спазма сосудов почек, так и вследствие задержки натрия в организме под влиянием выброшенного надпочечниками в процессе стрессовой реакции альдостерона, приводит к увеличению количества воды в сосудистом русле (возникает гидремия ). Параллельно происходит выброс в кровь эритроцитов из депо. Теперь, после увеличения ОЦК (о чем свидетельствует, в частности, и повышение уровня артериального давления), появляются и гематологические признаки анемии, то есть регистрируется уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови. Однако как остающиеся в сосудистой системе, так и выброшенные из депо эритроциты (то есть в обоих случаях не синтезированные после кровопотери), содержат нормальное количество гемоглобина (то есть на данной стадии анемия является нормохромной), Гипоксия, возникшая непосредственно после кровопотери, активирует выделение почками эритропоэтина и, следовательно, стимулирует эритропоэз в костном мозге. Но этот процесс требует времени, поэтому его первые признаки наблюдаются лишь на 4-5 день после кровопотери. К этому сроку вторая стадия заканчивается, и наступает третья.
Стадия ретикулоцитарного криза. В эту стадию происходит усиление эритропоэза, о чем свидетельствует значительное увеличение в единице объема крови ретикулоцитов - недозревших эритроцитов, то есть клеток красной крови с незавершенной энуклеацией (остатки ядерного вещества выявляются при окраске мазков крови в виде сеточки, откуда - название этих клеток). Поскольку увеличение количества ретикулоцитов происходит достаточно быстро, эта стадия и получила название ретикулоцитарного криза.
В начале этой стадии отмечается диспропорция между скоростью эритропоэза и скоростью синтеза гемоглобина (последний отстает), что проявляется снижением цветового показателя (гипохромия) и политохроматофилией эритроцитов (полихроматофилия - результат смешения цветов базофильной протоплазмы и оксифильного гемоглобина). Отставание гемоглобинообразования от синтеза эритроцитов связано, по-видимому, с нарушением доставки железа, необходимого для синтеза гема, к местам эритропоэза. Однако ретикулоциты, появившиеся в периферической крови в значительном количестве и имеющие в 500 раз большее, чем эритроциты, сродство к ферритину (переносчику железа), восстанавливают транспорт железа в костный мозг. Стадия ретикулоцитарного криза в среднем длится до двух недель, плавно переходя в стадию восстановления.
Стадия восстановления. В результате процессов, развивающихся в стадии ретикулоцитарного криза, нормализуется гемоглобинизация эритроцитов, исчезает полихроматофилия, восстанавливается цветовой показатель. Обладая определенной инертностью, эритропоэз остается усиленным некоторое время после полного восстановления объема кровопотери, благодаря чему в периферической крови увеличено (до 1.5%) количество ретикулоцитов, а также появляются единичные эритробласты. Общее количество эритроцитов и гемоглобина может определенное время даже превышать исходный уровень. Вместе с эритропоэзом стимулируется и лейкопоэз, что проявляется небольшим лейкоцитозом. Эта стадия длится обычно около двух недель, однако ее продолжительность варьирует в зависимости от индивидуального предшествующего уровня эритропоэза. общего состояния организма, а также величины и скорости кровопотери.
Основным гематологическим признаком хронической постгеморрагической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижении синтеза гемоглобина и связана в этом случае с дефицитом железа. Гипохромные эритроциты под микроскопом имеют вид колец колец,*****45 поскольку в них гемоглобин располагается в основном по периферии клетки, а в ее центре его очень мало. Ежедневная норма потребления железа содержится примерно в одной чайной ложке крови, теряемой организмом. Хронические потери такого количества крови приводят к истощению железа, в связи с чем хроническая постгеморрагическая анемия всегда железодефицитна. Недостаток железа, входящего в структуру не только гемоглобина, но и дыхательных ферментов, приводит наряду с гипоксией и к снижению энергообразования. Возможно, этот механизм обуславливает формирование мелких эритроцитов (микроцитоз ), что очень характерно для любых железодефицитных анемий. Длительное напряжение аппарата эритропоэза приводит к истощению его функциональных возможностей. В результате возникают эритроциты уродли вой формы - так называемые пойкилоциты.
Принципы терапии постгеморрагических анемий сводятся к восстановлению объема циркулирующей в сосудистой системе крови, восполнении дефицита железа и стимуляции эритропоэза. При хронических постгеморрагических анемиях необходима также терапия основного заболевания для устранения причины анемии.
Этиопатогенетическая классификация гемолитических анемий, предложенная Г. А. Алексеевым, включает в себя следующие основные формы.*****shem36
Рассмотрим некоторые, наиболее часто встречающиеся формы гемолитических анемий.
Врожденная (семейная) сфероцитарная гемолитическая анемия (синонимы: болезнь Минковского-Шоффара; наследственный сфероцитоз). Данное заболевание наследуется по доминантному типу; характеризуется длительным латентным течением, часто с единственным клиническим симптомом в виде желтухи и типичной гематологической картиной (микросфероцитоз ). Провоцирующими обострения болезни факторами являются переохлаждение, переутомление, интеркуррентные инфекции. В остром периоде, то есть при массивном гемолизе эритроцитов, происходящем в клетках ретикулоэндотелиальной системы (главным образом, в селезенке), наблюдается спленомегалия и желтуха с уробилинемией и уробилинурией, а также повышение температуры. Часто возникают трофические язвы голени, развивающиеся на фоне нарушения местного кровообращения, вызванного микротромбозами (микротромбы образуются при гемолизе эритроцитов). Гематологически диагностируются анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов. Для данного заболевания характерно, что в селезенке происходит гемолиз не всех попавших в нее эритроцитов, а только тех, которые обладают наименьшей осмотической резистентностью, то есть селезенка «отсеивает» наиболее измененные эритроциты и гемолизирует их. В селезеночной пульпе набухшие эритроциты подвергаются воздействию лизолецитина и захватываются макрофагами.
Наиболее эффективный метод лечения этой анемии - спленэктомия (то есть ликвидация основного очага гемолиза эритроцитов).
Надо заметить, что широкое внедрение этой операции в практику, привело к возрастанию количества больных со сфероцитарной анемией, так как, вследствие увеличения продолжительности жизни у оперированных больных, пациенты с этой наследственной патологией доживают до детородного возраста.
Гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Эта анемия является гемолитической (по некоторым механизмам развития и проявлениям) и «дефицитной» (по этиологии). Данная анемия называется также лекарственной, так как гемолиз эритроцитов при этом заболевании провоцируется приемом лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием.
Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с X-хромосомой, то есть подобно гемофилии клинически выраженно проявляется преимущественно у мужчин, а у женщин яркая клиника болезни наблюдается только в случае гомозиготности по данному гену.
Эта анемия наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или среди мигрантов из них, что связано с несколько повышенной резистентностью эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, к Plasmodium falciparum - возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно заболевание становится средством своеобразной защиты по отношению к другому, более тяжелому.
Роль Г-6-ФД для эритроцита сводится к ее участию в глутатионовом цикле. Главным фактором защиты эритроцита от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления Г-SH является восстановленный никотинамидадениндиуклеотидфосфат (НАДФ-Н2), а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФД.*****shem37
Недостаток Г-6-ФД ведет к снижению в эритроците количества восстановленного глутатиона и потому - к повышению его уязвимости по отношению к окисляющим воздействиям. Безъядерные эритроциты в отличие от эритробластов не способны к синтезу Г-6-ФД, так как они не содержат митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФД эритроциты быстрее утрачивают тот минимум этого фермента, который в них имеется, а потому быстрее стареют. Прогерия (ускоренное старение) дефектных эритроцитов обнаруживается с помощью электронно-микроскопического исследования, показывающего, что в оболочке дефектных (также, как и старых) эритроцитов не отмечается нормальная зернистая структура. При приеме соответствующих лекарственных средств гемолизируются прежде всего старые эритроциты (или преждевременно «постаревшие»).
Механизм гемолиза таких эритроцитов окончательно не выяснен. Предполагают, что с истощением запасов восстановленного глутатиона в эритроците резко усиливаются окислительные процессы, приводящие к инактивации внутриклеточных ферментных систем и к денатурации мембраны. Ее проницаемость возрастает, значительно увеличивается переход ионов натрия и воды внутрь эритроцита, что ведет к его набуханию. Гемолиз эритроцитов сопровождается резким ознобом, повышением температуры (гемолитическая лихорадка), желтухой, гемоглобинурией и выраженной анемией.
Основными лекарственными препаратами, вызывающими гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФД, являются химиопрепараты хинолинового ряда, сульфаниламиды, антипиретики и анальгетики, витамин К.
Фавизм - это частный случай Г-6-ФД-дефицитной анемии. Но в данном случае причина острого гемолиза эритроцитов заключается в употреблении в пищу бобов. Гемолиз может наступить даже при вдыхании пыльцы цветов бобовых растений. Как эндемическое заболевание фавизм встречается в зоне культивировании бобов Vicia fava - в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за распространенности в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название багдадская весенняя лихорадка. Фавизм встречается и в других странах, но в основном среди выходцев из указанного выше региона.
Токсические гемолитические анемии. Острая гемолитическая анемия может возникнуть при отравлении некоторыми ядами (грибной и змеиный яды, мышьяковистый ангидрид, фенилгидразин, свинец).
Если большинство токсико-гемолитических анемий встречается эпизодически, то анемия, связанная с отравлением свинцом («свинцовая» анемия), является профессиональным заболеванием работников полиграфической промышленности, а также соответствующих химических предприятий. В последние годы, в связи с внедрением в полиграфию компьютерного набора и печати, «свинцовая анемия», для работающих в этой области, теряет свое значение.
Анемия, возникающая при отравлении парами свинца, по механизму развития имеет двоякое происхождение:
Свинец, блокируя ферментные группы, участвующие в синтезе протопорфиринов, тормозит синтез гема, препятствуя вхождению железа в порфириновое кольцо;
Свинец, блокируя SH-группы, снимает защитный антиокислительный эффект глутатиона, что ведет к укорочению срока жизни эритроцитов и их гемолизу.
Таким образом, при отравлении свинцом гемолизированные эритроциты не восстанавливаются из-за сниженной регенераторной способности костного мозга, а большая степень нарушения гемоглобинообразования приводит к гипохромии. Коагулирующий эффект свинца проявляется базофильной пунктацией эритроцитов (в эритроцитах при окраске мазка крови по Романовскому-Гимза отмечается большое количество мелких синих точек). Неусвоение железа ведет к повышению его концентрации в плазме и к появлению сидеробластов (клетки, содержащие гранулы не утилизированного железа).
Гемолитическая болезнь новорожденных. У 80-90% новорожденных наблюдается так называемая физиологическая желтуха (icterus neonatorum simplex ), которая связана с физиологическим гемолизом эритроцитов плода во время родов и которая, как правило, бесследно проходит в первые дни постнатального периода. Однако у части новорожденных возникает гемолитическая болезнь (icterus neonatorum gravis ), которая характеризуется исключительной тяжестью течения и, как правило, заканчивается гибелью ребенка.
Этиология этого заболевания прояснилась в 1940 г., когда Landsteiner и Wiener обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Macaccus rhesus, названный резус-фактором (Rh 0). Этот фактор является наследственным и содержится в крови у 85% здоровых лиц, независимо от их групповой принадлежности; у 15% людей этот фактор отсутствует.
Патогенез гемолитической болезни новорожденных при резус-несовместимости выглядит следующим образом:*****48 у резус-отрицательной женщины в период беременности резус-положительным плодом (получившим резус-антиген от резус-положительного отца) образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела проникают через плаценту в кровь плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов и их последующий гемолиз, вследствие чего у новорожденного развиваются гемолитическая желтуха и анемия с эритробластозом. Эритробластоз является реакцией костного мозга в ответ на «штурмовой» распад эритроцитов, который имеет место в организме плода.
Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться в следующих формах:
- ребенок погибает внутриутробно (на 20-30 неделях беременности);
- рождается с универсальным отеком (водяночная форма);
- рождается с тяжелой желтухой и (или) с тяжелой анемией.
Во всех случаях наряду с указанными выше гематологическими симптомами наблюдается увеличение печени и селезенки.
Поскольку антирезусные антитела в организме матери накапливаются с каждой последующей беременностью, а для поражения плода необходима их достаточно высокая концентрация, при первой беременности и родах гемолитическая болезнь у новорожденного, как правило, не развивается, и дети с гемолитической болезнью рождаются от 2-3 (и далее) беременностей.
Прогноз гемолитической болезни новорожденных является крайне тяжелым.
Наиболее эффективным методом лечения гемолитической болезни новорожденных является обменное (полное) переливание резус-отрицательной крови, проводимое в первые 3-5 дней жизни.
Что касается профилактики гемолитической болезни новорожденных, то она заключается в досрочном (за 2 недели до естественного срока) родоразрешении.
Применяют также десенсибилизацию беременных с резус-отрицательной кровью: за три месяца до родов женщине трансплантируют кожный лоскут от резус-положительного мужа.
Кроме того, можно иммунизировать резус-отрицательного мужчину антителами против резус-фактора, полученными у беременной с резус-конфликтом. В организме такого мужчины вырабатываются антитела к антирезус-антителам матери (резус-конфликта у него самого не развивается, поскольку он - резус-отрицательный). Введение сыворотки крови, полученной от этого мужчины, беременной женщине ведет к уничтожению антирезусных антител в ее организме и предотвращает возникновение гемолитической болезни новорожденных.
Таковы формы наиболее часто встречающихся анемий.
«Утверждаю»
Зав. кафедрой патофизиолгии
……………….А.В. Ефремов
Протокол № от …………200..г.
Самсонова Е.Н.
Новосибирск 2006
План лекции.
Патофизиология красной крови.
Анемии.
Заболевания красной крови связаны с абсолютным недостатком или избытком эритроцитов, либо с качественными изменениями последних, препятствующих выполнению их функций.
Принципы классификации.
Анемия (малокровие) – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества гемоглобина, чаще всего проявляющегося уменьшением его концентрации в единице объема крови.
В большинстве случаев анемии сопровождаются и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови.
С точки зрения патогенетических последствий, анемии – это форма гемической гипоксии. Выделяют несколько принципов классификации анемий:
А. По цветовому показателю:
1. Нормохромные (0,85-1,05);
2. Гипохромные (менее 0,85);
3. Гиперхромные (более 1,05).
Б. По среднему диаметру эритроцитов:
1. Нормоцитарные (7-8 мкм);
2. Микроцитарные (меньше 7 мкм);
3. Макроцитарные (8-12 мкм);
4. Мегалоцитарные (12-14 мкм).
В. По способности костного мозга к регенерации (по ретикулоцитарному индексу):
1. Норморегенераторные –10-50 % о (1-5%);
2. Гипорегенераторные – 5-10 % о (0,5-1%);
3. Гиперрегенераторные – более 50 % о (5%);
4. Арегенераторные – менее 5 % о (0,5%).
Г. По типу кроветворения:
1. Нормобластические;
2. Мегалобластические;
Д. По этиологии:
1. Наследственные;
2. Приобретенные.
Е. По патогенезу:
1. Постгеморрагические;
2. Гемолитические;
3. Дисэритропоэтические:
а) дефицитные;
б) рефрактерные;
в) дизрегуляторные;
г) гипо- и – апластичесие.
Ж. По течению:
1. Острые;
2. Хронические.
Острая постгеморрагическая анемия.
Под острой постгеморрагической анемией понимают анемию, развившуюся в результате быстрой потери значительного количества крови. Минимальная кровопотеря, представляющая опасность для здоровья взрослого человека – 500 мл.
Причинами острой кровопотери могут быть различные внешние травмы (ранения), обширные хирургические вмешательства, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности, почечные, легочные и маточные кровотечения, кровотечения при геморрагических диатезах.
В патогенезе основных клинических проявлений острой кровопотери ведущую роль играет снижение объема циркулирующей крови. Поэтому все компенсаторные механизмы организма направлены в первую очередь на восполнение объема циркулирующей крови. Адаптация к острой кровопотере протекает в несколько фаз:
1. Гемодинамическая фаза. Развивается в первые минуты кровопотери и сопровождается тахикардией, сужением сосудов, выходом депонированной крови. Депонированная кровь обеспечивает компенсацию кровопотери до 10 % ОЦК. Если потеря ОЦК больше 10 %, то симпато-адреналовые механизмы запускают следующую фазу компенсации.
2. Сосудисто-рефлекторная фаза. Характеризуется системной вазоконстрикцией и централизацией кровообращения. В эту стадию основные показатели эритрограммы не изменяются, так как кровь потеряна в нормальном гематокритном соотношении.
3. Гидремическая фаза компенсации. Она подразделяется на раннюю (собственно гидремическую) и позднюю (белковую). В раннюю стадию превалирует ток тканевой жидкости в кровь (1-2 сутки), в позднюю – усиление продукции плазменных белков. Дефицит белков восполняется макрофагами и гепатоцитами за 3-4 дня. В эту стадию наблюдается снижение количества гемоглобина в единице объема крови. Анемия носит характер нормохромной, нормоцитарной, нормобластической, гипорегенераторной.
4. Костномозговая фаза компенсации. Развивается на 4-5 сутки после кровопотери. В основе её лежит повышение активности костного мозга под воздействием эритропоэтина. Стимулятором выработки эритропоэтина является гипоксия почек. Анемия в эту фазу носит характер гипохромной, нормо-или гиперрегенераторной, нормобластической, нормо- или микроцитарной.
Одновременно с регенераторными формами эритроцитов появляются и молодые формы лейкоцитов при общем лейкоцитозе. Иногда наблюдается кратковременный тромбоцитоз. Сроки восстановления нормальной картины крови зависят от величины и скорости кровопотери, от регенераторной способности костного мозга и содержания железа в организме.
Хроническая постгеморрагическая анемия.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате незначительных, но часто повторяющихся кровопотерь. Чаще всего она наблюдается при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак, геморрой, расширение вен пищевода), почечных, маточных. Зачастую источник кровотечения настолько незначительный, что он остается нераспознанным.
Основное звено патогенеза – железодефицит. Картина крови характеризуется железодефицитной анемией с резко выраженной гипохромией, пойкилоцитозом, микроцитозом. Дегенеративные признаки эритроцитов превалируют над регенеративными. Отмечается также лейкопения, иногда незначительная тромбопения.
При длительном течении болезни отмечается упадок кроветворной деятельности костного мозга. Анемия приобретает гипорегенераторный характер, наблюдается повышение цветового показателя, в крови наблюдаются макроциты. Резко снижается уровень сывороточного железа.
Это чрезвычайно распространенная анемия, поражающая в среднем до 12% населения. Железодефицитные анемии поражают чаще женщин, так как запасы железа у мужчин значительно превышают таковые у женщин. Превышение составляет 100, а по некоторым данным 200%. В группе высокого риска по железодефициту относятся: беременные и кормящие женщины, новорожденные и недоношенные дети, подростки, престарелые люди, лица с геморрагическим заболеваниями, строгие вегетарианцы.
Потребность взрослого человека в железе 5 мг на 1000 ккал или 15 мг/сутки. Но только 5-10% пищевого железа всасывается, то есть 1-1,5 мг. При дефиците железа всасывание его растет до 2-2,5 мг. В организме взрослого человека массой 70 кг имеется 4,5 г железа. Почти все железо входит в состав различных белков. Из них наиболее важен гемоглобин. Железо входит также в состав миоглобина, цитохромов, каталазы, лактопероксидазы, гемосидерина, ферритина. В настоящее время известно, что содержание железа в организме зависит в основном от его всасывания. Выделение железа из организма – процесс недостаточно регулируемый. Железо содержится во многих продуктах как животного, так и растительного происхождения. Высокая концентрация железа в мясе, печени, почках, бобах сои, гороха. Много железа содержат петрушка, шпинат, абрикосы, чернослив, изюм, рис, яблоки. Однако, имеет значение не количество железа в продукте, а его всасывание из данного продукта. Из продуктов растительного происхождения железо всасывается очень ограниченно (из риса, шпината – не более 1%, из кукурузы, фасоли – не более 3%, из бобов сои – до 7%, из фруктов до 3%). Больше железа всасывается из продуктов животного происхождения (из говядины – 22%, из рыбы – 11%). На всасывание железа влияет ряд факторов. Показано, что оксалаты, фитаты, фосфаты входят в комплекс с железом и снижают его всасывание. Способствуют всасыванию железа аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, алкоголь.
Хотя теоретически весь кишечник способен всасывать железо, основное количество железа всасывается в двенадцатиперстной кишке и начальной части тощей кишки. Чем больше дефицит железа, тем дальше в тощую кишку распространяется зона его всасывания. После всасывания железо связывается с трансферрином, который относится к b-глобулинам. Основным белком, используемым для сохранения избытка железа в организме, является ферритин и его производное – гемосидерин. Одна молекула ферритина содержит 20% железа. Из ферритина железо мобилизуется быстро и регулируемым путем. В гемосидерине железа больше – 25-30%, но его мобилизация значительно медленнее.
Суточная потеря железа у мужчин складывается из следующих составляющих. Потеря с калом – 0,4 мг, с желчью – 0,25 мг, со слущивающимся эпителием кишки – 0,1 мг, с эпителием кожи и потом – 0,2-0,3 мг. Итого, за сутки мужчина теряет около 1 мг железа. Менструирующие женщины теряют в месяц с кровью – 15-40 мг. Во время беременности требуется дополнительно 500 мг железа на увеличение объема циркулирующей крови, 300мг – передается плоду, 200 мг – идет на формирование плаценты. Потеря железа в родах и послеродовом периоде с кровью составляет 50 мг. За время лактации теряется более 400 мг железа.
Развитию железодефицитной анемии всегда предшествует формирование состояния железодефицита. Железодефицит – состояние, при котором общее содержание железа в организме меньше, чем в норме.
Выделяют три стадии железодефицита:
1. Истощение запасов железа, при этом:
Запас железа уменьшен или отсутствует;
Концентрация железа в сыворотке в норме;
Гемоглобин в норме;
Гематокрит в норме.
2. Железодефицит без анемии:
Снижение или отсутствие запаса железа;
Низкое насыщение трансферрина;
Отсутствие истинной анемии.
3. Железодефицитная анемия. Появляются все признаки данной анемии.
Список литературы.
1. Лавкович В.И. Гематология детского возраста. М:. Медицина,1974.- С.61-131.
2. "Новое в гематологии"/ Под ред. А.И.Воробьева.- М:. Медицина,1974.
3. Воробьев А.И., Лорие Ю.И. Руководство по гематологии.- М. :Медицина, 1979.- С. 355-463.
4. Зубарева К.М. Болезни системы крови. - М.: Медицина,1979.- С.10-58.
5. Мосягина Е.Н., Терубарова Н.А., Владимирская Е.Б. Болезни крови у детей.- М: Медицина, 1981.- С.25-42.
6. Уиллоуби М. Детская гематология.- М.:Медицина, 1981.- С.20-35.
7. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. -М.:Медицина, 1981.- 187с.
8. Козимец Г.И., Гольдберг. Кинетические аспекты гемопоэза.- Томск, 1985.- С.79-115.
9. Руководство по гематологии/ Под ред. А.И.Воробьева.- М.: Медицина, 1985.- Том 2.- С.3-160.
10. Чуканин Н.Н. Железодефицитные Анемии у детей // "Фельдшер и акушерка".- 1989.- N3.- С. 27-30.
11. Шамов И.А. К вопросу о некоторых факторах, приводящих к дефициту железа в организме // "Клиническая медицина".- 1990.- Т.68.- N11.- С.81-84.
12. Казакова Л.М., Гараничев В.С. Состояние иммунитета у детей с гипосидерозом их инфекционная заболеваемость // "Педиатрия".- 1990.- N1.- С.109-110.
13. Доброходова Т.М. Железодефицитные анемии// "Фельдшер и акушерка" .- 1990.- N7.- С.33-38.
14. Фред Дж. Шиффман. Патофизиология крови. Невский диалект. Сенкт-петербург, 2000;
15.А.В. Атаман. Патофизиология в вопросах и ответах. Киев.: Вища школа, 2000;
16.А.Ю. Анисенкова, Н.Я. Дзеранова, В.В. Попов, В.А. Исаков. Болезни системы кроветворения. В кн.: Спутник терапевта. Внутренние болезни в вопросах и ответах. Ред. Ю.Р. Ковалев, СПб.: Фолиант, 2001;
17. А.С. Фокин. Патология крови. Учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей. Препринт. СПб ГПМА. 2001;
18. А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. Механизм развития болезней и синдромов. Патофизиологические основы гематологии и онкологии. ЭЛБИ – СПб. Санкт-Петербург. 2002.
19. Руководство по гематологии/ Под ред. А.И.Воробьева.- М.: Медицина, 2005.- Том 2.- С.3-160.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
«Утверждаю»
Зав. кафедрой патофизиолгии
……………….А.В. Ефремов
Протокол № от …………200..г.
Самсонова Е.Н.
Лекция на тему:Патофизиология красной крови. Анемии.
Новосибирск 2006
План лекции.
1. Понятие о эритроне и его кинетике……………………………………………1.
2. Регуляция эритропоэза и эритродиэреза………………………………………2.
3. Основные показатели красной крови и их оценка…………………………….4.
4. Анемии. Определение понятия. Принципы классификации………………….5.
5. Острая постгеморрагическая анемия…………………………………………...6.
6. Железодефицитная анемия………………………………………………………7.
7. Анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 ……………………………….11.
8. Анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты………………………...13.
9. Апластические анемии и синдром костномозговой недостаточности………14.
10. Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов……16.
11. Гемолитические анемии, определение понятия, классификация…………..18.
12. Отдельные нозологические формы гемолитических анемий...…………….22.
13. Список литературы……………………………………………………………38.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИКЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ КРСУ
медицинский факультет
специальность «Лечебное дело»
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ.
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ
АНЕМИИ.
Лекцию подготовила: к.м.н., доцент кафедры НиПФ Пак И.В.
План лекции
Этиология и патогенез железодефицитной анемии.Основные клинические проявления.
Этиопатогенез В-12 и фолиеводефицитной анемии.
Патофизиологическое обоснование основных
клинических синдромов и гематологических изменений.
Апластическая анемия, этиология и патогенез.
Основные принципы и методы терапии
дизэритропоэтических анемий.
Дифференциальная диагностика анемий.
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииN.B.!
Нормальный эритропоэз
возможен, если в организме есть в
достаточном количестве
аминокислоты, железо,
витамины В1, В2, В6, В12, С,
фолиевая кислота,
микроэлементы Со, Сu, и др.
вещества.
Дизэритропоэтические анемииПоддержание эритропоэза
Для эффективног эритропоэза особенно
важны следующие вещества:
Витамин B12
Фолиевая кислота
Важны для синтеза
клеточной ДНК
Железо
Часть гемоглобина
Дизэритропоэтические анемии
Классификация
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииЭтиопатогенезжелезодефицитной
анемии
Дизэритропоэтические анемииЭпидемиология
Данные ВОЗ, 2004:
Анемия
2.000.000.000
ЖДА
1.800.000.000
(90% случаев анемии вызваны дефицитом железа)
Дефицит железа
3.580.000.000
Железодефицитная анемия является первой в
перечне 38 самых распространенных болезней по
данным ВОЗ.Исторические данные
данные ии
Исторические
эпидемиология ЖДА
ЖДА
эпидемиология
В течение многих столетий хлороз, или «бледную
немочь» считали признаком неразделенной любви и относили
к болезням ювенильного периода.
В 1832 Pierr Blaud обнаружил эффективность сульфата
железа при хлорозе. С этого времени хлороз стали относить к
болезням крови.
ЖДА составляет 80-90% всех анемий.
Распространенность: 0,2% мужчин, 2,6% женщин.
Россия:
ЖДА у 9-13% женщин
Украина:
ЖДА у 20% населения
Средняя Азия: ЖДА у 50-60% женщин.
Дизэритропоэтические анемии
Метаболизм железа
железаМетаболизм
Железо пищи
10-20 мг/сут
10 %
Потери кал,
10-20 %
моча, эпителий
1-2 мг/сут
депо
100-400 мг
всасывание
в жкт 1-2 мг/сут
75 %
Другие
процессы
Плазма
трансферрин 4мг
Эритробласты
синтез Нb
5-15 %
макрофаги
Эритроциты
разрушение 1/120 день
Дизэритропоэтические анемии
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗАЖЕЛЕЗА В
В
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ОРГАНИЗМЕ
ОРГАНИЗМЕ
гемовое (протопорфирин и Fe++)
гемоглобин - 75 % è транспорт O2
миоглобин - 5-15 % è резерв O2 в мышцах
ферменты - 0.3 % è клеточное дыхание
негемовое
трансферрин - 0.1 % è перенос Fe+++ из плазмы в ткани
ферритин и гемосидерин – 10-20 % è депо железа в
печени
Дизэритропоэтические анемииРоль железа в организме человека
хранение и
транспортировка
кислорода
энергетический
обмен
метаболизм
БАВ
деление
клетки
биосинтетические
процессы
Дизэритропоэтические анемииНедостаток железа в
организме
o Дефицит железа в организме возникает,
если поступление минерального
вещества меньше 1 мг в сутки.
Дефицит железа в организме человека сводится не только к
гематологическим проявлениям, но и обусловливает
нарушение функций всех клеток (особенно в высоко
аэробных тканях), порождающее негативные последствия
нарушений метаболизма железа в организме человека.
Недостаток этого жизненно важного микроэлемента
непременно приводит к нарушению образования
гемоглобина, развитию анемии и, как следствие, к
трофическим расстройствам в органах и тканях.
Дизэритропоэтические анемии
Железодефицитная анемия
– это патологическое состояние, характеризующеесяснижением количества гемоглобина и эритроцитов из-за:
недостатка поступления железа
повышенной потребности железа
избыточной потери железа
Дизэритропоэтические анемии
Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия –патологическое состояние,
характеризующееся снижением количества
гемоглобина в единице объема крови,
которое обусловлено дисбалансом между
поступлением, использованием (расходом
или потерей) железа в организме.
Дизэритропоэтические анемии
хронические кровопотери (маточные,
желудочные, геморроидальные, при опухолях)
недостаточное поступление Fe с пищей
нарушение всасывания Fe (патология жкт)
повышенное потребление Fe во время роста и
развития ребенка, в период лактации и
беременности, при усиленных физических
нагрузках
Дизэритропоэтические анемии
Этиология железодефицитной анемии
Дизэритропоэтические анемииПАТОГЕНЕЗ ЖДА
снижение резервов железа▼
уменьшение содержания сывороточного железа
▼
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки с
уменьшением насышения трансферрина железом
▼
уменьшение включения железа в клетки эритроидного ряда
▼
уменьшение синтеза гема (увеличение протопорфирина в эритроидных
клетках)
▼
железодефицитная анемия
Дизэритропоэтические анемии
Основные клинические проявления железодефицитной анемии
Гематологическийсиндром
гемическая
гипоксия
- бледность кожи и
слизистых оболочек
- тахикардия
- одышка
- головокружение,
головные боли
- снижение памяти и
внимания
- общая слабость,
утомляемость
Сидеропенический
синдром
↓содержания Fe(S)
Сывороточное железо в норме
у мужчин – 13-30 мкмоль/л,
у женщин – 11,5-25 мкмоль/л
- сухость кожи
- ломкость ногтей и
волос
- нарушения вкуса
- нарушения обоняния
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Сидеропенический синдром
«синдром гипосидероза» обусловлен тканевым дефицитомжелеза, что приводит к снижению активности многих ферментов
(цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.).
Признаки:
извращение вкуса (pica chlorotica) - непреодолимое желание
употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной
порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот
симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто и у
взрослых женщин; пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
извращение обоняния - пристрастие к запахам, которые
большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин,
керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);
выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и
снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов
тканевого дыхания;
дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость,
шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин;
тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение,
ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом
койлонихии - ложкообразная вогнутость ногтей);
Дизэритропоэтические анемии
Сидеропенический синдром
ангулярный стоматит - трещины; глоссит (у 10% больных) -характеризуетсяощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в
дальнейшем атрофией сосочков (лакированный язык); часто наблюдается
склонность к пародонтозу и кариесу;
атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
-это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а
иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия);
развитием атрофического гастрита и энтерита.
симптом «синих склер» (характеризуется синеватой окраской или выраженной
голубизной склер. Это объясняется нарушением синтеза коллагена в склере, она
истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.
императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при
смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено
слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
сидеропенический субфебрилитет -характеризуется длительным повышением
температуры до субфебрильных величин,
выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и
другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что
обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением
системы иммунитета;
снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.
Дизэритропоэтические анемии
КОЙЛОНИХИЯ
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииN.B.Сидеробласты – это
эритрокариоциты костного
мозга, содержащие железо
(в норме 20-40%)
Дизэритропоэтические анемииОсновныe критерии ЖДА
низкий цветовой показатель
гипохромия эритроцитов
микроцитоз
снижение уровня сывороточного железа
повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки
снижение содержания ферритина в сыворотке
Дизэритропоэтические анемии
Диагностические признаки дефицита железа и железодефицитной анемии
Стадиидефицита
железа
Ферритин
сыворотки
Железо
сыворотки
Прелатентная
(скрытая)
уменьшение
Латентная
(скрытая)
уменьшение
уменьшение
уменьшение
уменьшение
Гемоглобин
Явная
уменьшение
Состояния дефицита железа
Дизэритропоэтические анемииЛЕЧЕНИЕ ЖДА
Устранение причин, вызывающихразвитие анемии
Введение препаратов железа
Диетотерапия
Диета не
неявляется
являетсяведущим
ведущимфактором
факторомвв восстановлении
восстановлении
Диета
баланса железа
железа при
при лечении
лечении анемии!
анемии!
баланса
Источники алиментарного железа
Источники алиментарногоалиментарного железа
железа
Источники
Сыры
1% Хлеб
Фрукты
5%
8%
58%
мясо
10%
18%
Овощи
Картофель-фри
Дизэритропоэтические анемииКритерии эффективной
эффективной терапии
терапии ЖДА
ЖДА
Критерии
5-7 день: ретикулоцитарный криз
с 3 - 4 недели: нормализация Hb, Ht,
эритрицитов
с 10 - недели:
нормализация
ферритина (Feдепо)
Дизэритропоэтические анемииПричины неэффективного
неэффективного
Причины
лечения анемии
анемии
лечения
недостаточная доза железа
нарушение всасывания железа в жкт
отказ от препаратов железа из-за
побочных эффектов
преждевременная
отмена при достижении
нормального уровня Нв
Дизэритропоэтические анеДлительность терапии
терапии железодефицитной
железодефицитной
Длительность
анемии (ВОЗ,
(ВОЗ, 2001)
2001)
анемии
Восполнение дефицита
железа, включая
пополнение депо железа,
должно длиться до 6
месяцев
для предупреждения
рецидива
Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO,2001
Дизэритропоэтические анемииПреждевременная
отмена препарата
железа – основная
причина рецидива
анемии
Дизэритропоэтические ане
НЕОБХОДИМОСТЬ КОРРЕКЦИИ
КОРРЕКЦИИНЕОБХОДИМОСТЬ
дети, подростки
спортсмены
беременные, лактирующие
пожилые
женщины репродуктивного возраста,
обильно менструирующие
Дизэритропоэтические анемииЭтиопатогенез
В -и фолиеводефицитной
анемии
12
Дизэритропоэтические анемии
Историческая справка
В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали
болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной)
анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил
называть эту болезнь аддисоновой анемией и анемией
Аддисона - Бирмена.
В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи сообщили,
что пернициозная анемия лечится введением в рацион
питания сырой печени и что в основе заболевания лежит
врожденная неспособность желудка секретировать вещество,
необходимое для всасывания витамина B12 в кишечнике. За
это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.
Дизэритропоэтические анемииАнемии, связанные с нарушением
синтеза ДНК и РНК
N.B.
Витамин В и фолиевая кислота
принимают участие в основных этапах
обмена пуриновых и пиримидиновых
оснований в процессе синтеза ДНК и РНК.
В организме содержится 4 мг запаса
витамина В12, которого хватает на 4
года.
12
Дизэритропоэтические анемии
Метаболизм В12 в организме
В12метилкобаламин
синтез ДНК
деление клеток
аденозинкобаламин
- регулирует синтез жирных
кислот
- участвует в образовании
янтарной кислоты из
метилмалоновой кислоты
Дизэритропоэтические анемии
Обмен витамина В12 (цианкобаламина)
Обмен витамина В (цианкобаламина)12
Поступление В12 с пищей (суточная потребность в нем 1 мкг) +
внутренний фактор Кастла в желудке (гастромукопротеин)
Всасывается в подвздошной кишке
Метилкобаламин
Фолиевая к-та
Тетрагидрофолиевая к-та
Синтез ДНК
Нормальное кроветворение
Портальная вена
Печень (депо В1212)
В крови В12 + транскобаламин-2
5-дезоксиаденозилкобаламин
Метилмалоновая к-та (токсичная)
+ пропионовая к-та
Янтарная кислота
Обмен жирных кислот
В12 -фолиеводефицитная анемия
- патологическое состояние,характеризующееся снижением
количества гемоглобина и эритроцитов в
единице объема крови, которое
обусловлено заменой нормобластического
типа кроветворения на
мегалобластический тип вследствие
нарушения синтеза нуклеиновых кислот
в условиях дефицита витамина В12 и/или
фолиевой кислоты.
Дизэритропоэтические анемии
Этиология В12 -дефицитной анемии
дефицитвнешнего фактора Кастла
– вит.В12 с пищей
дефицит
внутреннего фактора
Кастла - гастромукопротеид синтезируется париетальными
клетками желудка, защищает вит. В12
от разрушения
Дизэритропоэтические анемии
Причины дефицита витамина В12
Причины дефицита витамина В1.
2.
3.
12
Недостаточное содержание В12 в пище (внешний фактор Кастла).
Нарушение всасывания:
a)
нарушение синтеза гастромукопротеина (внутренний фактор Кастла) :
атрофический гастрит дна желудка;
аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам
желудка и гастромукопротеину;
гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В12 – 1 год;
после гастрэктомии признаки дефицита В12 возникают через 4-5 лет);
рак желудка;
врожденная недостаточность гастромукопротеинов;
b)
нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике;
заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом
мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия (глютенэнтеропатия),
СПРУ (тропическая диарея), болезнь Крона)
резекция подвздошной кишки;
рак тонкого кишечника;
врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 +
гастромукопротеин в тонком кишечнике;
c)
конкурентный захват витамина В12;
инвазия широким лентецом;
резко выраженный дисбактериоз кишечника.
Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта
витамина В12 в костный мозг (при циррозе печени).
Дизэритропоэтические анемии
ПАТОГЕНЕЗ МБА
Основные патогенетические звенья развития В12-дефицитной анемии
Нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках,главным образом, эритробластах
Нарушение клеточного деления
Эмбриональный тип кроветворения (мегалобластный)
Мегалобласты редко вызревают до мегалоцитов из-за гемолиза их в
костном мозге и не обеспечивают кроветворную функцию (увеличение
содержания неконъюгированного билирубина, уробилина, стеркобилина, м.б.
повышение сывороточного железа с гемосидерозом внутренних органов)
Ядро клетки медленно созревает, в протоплазме повышенное содержание
Нb – гиперхромия (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсерментоядерность
нейтрофилов
Дизэритропоэтические анемии
Основные клинические синдромы В12-дефицитной анемии
Гематологический синдром(проявляется панцитопенией → гипоксия,
кровотечения, иммунодефицит)
Гастроэнтерологический
синдром (проявляется атрофическим
глосситом, гастритом, энтеритом → нарушение
функций жкт
Неврологический синдром
(проявляется фуникулярным миелозом → шаткая
походка, нарушение чувствительности
Дизэритропоэтические анемии
Гематологический синдром
нарушение пролиферации и созревания ФЭК
переход с нормобластического на
мегалобластический тип кроветворения
образование ФЭК с низкой резистентностью,
короткой продолжительностью жизни
анемия, лейкопения, тромбоцитопения
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 - дефицитной анемии
Гастроэнтерологический синдромнарушение деления и созревания клеток в слизистой
жкт
атрофия слизистой жкт
воспаление различных отделов жкт (глоссит,
стоматит, энтероколит и т.п.) – нарушений функций
Дизэритропоэтические анемии
Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 -дефицитной анемии
Неврологический синдромнарушение синтеза жирных кислот
накопление метилмалоновой кислоты
токсическое действие на миелин
фуникулярный миелоз (дегенерация задних и
боковых столбов спинного мозга)
Дизэритропоэтические анемии
Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии
Гематологический синдром:гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);
анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз,
базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца
Жолли;
трехростковая цитопения;
гиперсегментарный нейтрофилез;
мегалобластический тип кроветворения (по
данным стернальной пункции);
снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Костный мозг при В12 -дефицитной анемии
Преобладаютэритромегалобласты с
задержкой созревания
ядра.
В препарате гигантские
палочкоядерные и
полисегментарные
нейтрофилы.
Дизэритропоэтические анемииДизэритропоэтические анемии
Картина периферической крови при В12-дефицитной анемии
Картина периферической крови приВ -дефицитной анемии
12
Дизэритропоэтические анемииФолиеводефицитная анемия
Встречается реже, чем В12-дефицитная
Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес.
ФК есть во всех продуктах, при нагреве она
разрушается
Всасывается во всей тощей кишке, м.б. диарея
Для всасывания ФК не нужны транспортные белки
Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной
отсталостью и не корректируются вводом ФК
Дизэритропоэтические анемии
Причины фолиеводефицитной анемии
алиментарная недостаточность (частаяпричина у пожилых);
энтериты с нарушением всасывания;
прием некоторых медикаментов, угнетающих
синтез фолиевой кислоты (метотрексат,
триамтерен, противосудорожные,
барбитураты, метформин);
хроническая алкогольная интоксикация;
повышенная потребность в фолиевой кислоте
(злокачественные опухоли, гемолиз,
эксфолиативный дерматит, беременность).
Дизэритропоэтические анемии
Фолиеводефицитная анемия
анемияФолиеводефицитная
Профилактически прием фолиевой кислоты
уменьшает риск врожденной патологии до 70%
ВОЗ рекомендует обязательное применение
фолиевой кислоты во время беременности!!!
Дизэритропоэтические анемии
Основные дифференциальные критерии фолиеводефицитной анемии
Данные анамнеза:беременность,
период новорожденности,
хронический алкоголизм,
хронический гемолиз,
миелопролиферативные заболевания,
прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты,
противотуберкулезные, противосудорожные препараты).
Страдает эритропоэз.
Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.
Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.
В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только
при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии –
нет.
Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25
мг\мл).
Дизэритропоэтические анемии
Лечение мегалобластных анемий
Витамин В12 (цианокобаламин) – в/м 400-500 мкг (4-6 недель).При неврологических расстройствах: В12 (1000 мкг) + кобаламид
(500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики.
При необходимости – пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2
недели или профилактическое лечение – В12 (400 мкг) в течение 1015 дней 1-2 раза в год.
Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при
всех анемиях!):
Нв < 50 г/л,
Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики,
развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и
т.д.
Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (феносал,
мужской папоротник).
Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут); профилактическая
доза – 1-5 мг/сут.
Дизэритропоэтические анемии
Критерии эффективности лечения
субъективное улучшение впервые дни лечения;
ретикулоцитарный криз на 5-7
день лечения (для В дфицитной анемии);
12
улучшение показателей крови ко
второй неделе лечения, с
нормализацией через 3-4 недели.
Дизэритропоэтические анемииЭтиопатогенез
апластической
анемии
Дизэритропоэтические анемии
Апластическая анемия
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ – гематологическийсиндром, обусловленный большим числом эндогенных и
экзогенных факторов, качественными и
количественными изменениями стволовой клетки и ее
микроокружения, кардинальным морфологическим
признаком которой является панцитопения в
периферической крови и жировая дистрофия
костного мозга.
П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА.
Термин «апластическая анемия» введен в 1904 г.
Шоффаром.
Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в
Европе)
Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет
Дизэритропоэтические анемии
Апластическая анемия
Дизэритропоэтические анемииЭтиологические факторы ААлекарства,
химические вещества,
вирусы,
аутоиммунные процессы;
в 50% случаев – этиология неизвестна (идиопатические АА).
Патогенез АА
поражение полипотентной стволовой клетки крови
подавление кроветворения
действие иммунных (клеточных, гуморальных)
механизмов
дефицит факторов, стимулирующих кроветворение
железо, В12, протопорфирин не могут быть
использованы кроветворной тканью.
Дизэритропоэтические анемииАпластическая анемия может быть
1.
Врожденной (с синдромом врожденных аномалий или без него)
2.
Приобретенной
По течению выделяют АА
3.
Острую
4.
Подострую
5.
Хроническую
Формы АА
6.
Иммунная
7.
Неиммунная
Клинические синдромы АА
8.
Циркуляторно-гипоксический
9.
Септико-некротический
10.
Геморрагический
Дизэритропоэтические анемии
Апластическая анемия
Дизэритропоэтические анемииАплазия костного мозга
ПРИНЦИПЫ, ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
ПРИНЦИПЫ
ЦЕЛИ
ЭТИОТРОПНЫЙ
Устранить,
уменьшить
степень
нарушения
деления и
дифференцировки
эритрокариоцито
в
МЕТОДЫ
* Прекращение
действия
факторов,
приводящих
к гипоплазии
костного
мозга
* Введение
“дефицитных”
факторов – причин
анемии
(витаминов В12,
В6, фолиевой
кислоты,
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
Устранить,
уменьшить
степень
гипоксии
Предотвратить,
уменьшить
степень
гемосидероза
Корректировать
КЩР
Устранить,
уменьшить
степень
последствий
гипоксии
Устранить
неприятные
ощущения
* Использование
* Коррекция функций
сердечнососудистой
системы, почек,
печени, …
антигипоксантов,
антиоксидантов
* Введение
буферных
растворов
Дизэритропоэтические анемии
Дифдиагностика анемий
Дизэритропоэтические анемииДифференциальный диагноз анемий
ПризнакиЖДА
САА
ГА
МБА
АА
ЦП
<1
<1
N (талассемия
< 1)
>1
N
Ретикулоциты
N или ↓
N или ↓
N или ↓
↓↓
Сыв. Fe
↓
N или
N или
N или
Тромбоциты
N
N
N или ↓
↓
↓↓↓
Лейкоциты
N
N
N
↓
↓↓↓
Селезенка
N
N
часто
м/б
N
Печень
N
часто
часто
часто
N
Костный мозг
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты
↓↓.
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты
выраженная
гиперплазия
эритроцитарного ростка.
мегалоблас
тный тип
кроветворе
ния
угнетение
Дизэритропоэтические анемииБлагодарю за внимание!
Постгеморрагическая анемия. Гемолитическая анемия. Анемия (малокровие) - снижение общего уровня гемоглобина (Нb), чаще проявляющееся в уменьшении его в единице объема крови; у детей до 6 лет он ниже 110 г/л, у взрослых женщин ниже 120 г/л, мужчин - ниже 130 г/л. Истинная анемия отличается от псевдоанемии величиной гематокрита (у взрослых он равен 36-48%).
◊ В большинстве случаев, за исключением железодефицитной анемии и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов (ниже 3,9 10 12 /л).
Классификация анемий проводится на основе нескольких принципов.
А. По цветовому показателю.
1. Нормохромные - 0,85-1,05
2. Гиперхромные - выше 1,05, но не более 1,60.
3. Гипохромные - ниже 0,85.
Б. По среднему диаметру эритроцитов.
1. Нормоцитарные - 7-8 мкм
2. Микроцитарные - меньше 6,5 мкм
3. Макроцитарные - 8-12 мкм.
4. Мегалоцитарные - больше 12 мкм.
В. По способности костного мозга к регенерации (по содержанию ретикулоцитов).
1. Регенераторные - 1-5%.
2. Гипорегенераторные 0,5-1%.
3. Арегенераторные - меньше 0,5%.
4. Гиперрегенераторные - больше 5%.
Г. По типу кроветворения.
1. Нормобластические.
2. Мегалобластические.
Д. По этиопатогенетическому принципу.
1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):
а) острая;
б) хроническая.
2. Анемии вследствие нарушения кровообразования:
а) дефицитные анемии (витаминодефицитные, железодефицит-
ные, белководефицитные);
б) гипо- и апластические;
в) метапластические;
г) дисрегуляторные.
3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):
а) наследственные;
б) приобретенные.
ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Состояние, связанное с быстрой потерей значительного объема крови (20-25% крови в течение примерно 1 ч). Фактором, определяющим степень нарушения функций и их компенсации, является некорригируемая гиповолемия.СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ
Рефлекторная фаза компенсации. Возникает на 1-е сутки после острой кровопотери за счет активации симпатоадреналовой системы: возрастает периферическое сопротивление сосудов, происходит перераспределение крови (централизация кровообращения). Однако снижается артериальное давление, уменьшается возврат крови к сердцу и соответственно сердечный выброс.Гидремическая фаза компенсации. Наступает на 2-4-е сутки и состоит в перемещении в сосуды жидкости из внеклеточного пространства. Один из механизмов гидремической фазы - вызванная катехоламинами гипергликемия, обусловленная гликогенолизом в печени; содержание основных электролитов в плазме практически не меняется.
Костномозговая фаза компенсации. В этой фазе (5-7-е сутки после острой кровопотери) имеет значение активация образования эритропоэтинов в почках на фоне выраженной гипоксии.
В первое время после кровопотери в связи с уменьшением объема сосудистого русла обычно не выявляется снижение содержания гемо-
глобина и эритроцитов, показатель гематокрита также не меняется.
В связи с гидремией начинается постепенное падение уровней гемоглобина и эритроцитов - формируется нормохромная анемия, в последующем становящаяся гипохромной из-за недостатка железа.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Анемия, развивающаяся в результате многократных потерь небольших объемов крови при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, при почечных, маточных, носовых и геморроидальных кровотечениях.Периферическая кровь характеризуется снижением цветового показателя до 0,4-0,6, микроцитозом, умеренным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево. При длительном течении болезни анемия приобретает гипорегенераторный характер.
АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ КРОВООБРАЗОВАНИЯ
1. Дисрегуляторная - обусловлена нарушением регуляции кроветворения при снижении выработки эритропоэтинов или росте числа их ингибиторов (хронические заболевания почек, гипофункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).2. Дефицитная - возникает при недостатке веществ, необходимых для эритропоэза (железо, витамины, белок).
Железодефицитная анемия
составляет до 80% всех анемий и развивается в результате нарушения баланса между поступлением железа в организм, его использованием и потерями.
Потери железа отмечаются при повторных и продолжительных кровотечениях - маточных, желудочно-кишечных, почечных, легочных, при геморрагических диатезах.
В ряде случаев возможна алиментарная недостаточность железа (менее 2 мг в сутки), например, при малом объеме потребления мясной пищи, при искусственном вскармливании или при позднем прикорме в детском возрасте.
Пониженное всасывание железа отмечается при гипоацидном гастрите , хроническом энтерите или при резекции отделов желудочно-кишечного тракта.
Нарушение транспорта железа возможно при наследственных или приобретенных гипотрансферринемиях.
Повышенный расход железа развивается в периоды роста и созревания, при беременности и лактации, при хронических воспалительных заболеваниях.
Дефицит железа сопровождается увеличением неэффективного эритропоэза, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов.
Картина крови характеризуется снижением содержания гемоглобина (от 100 до 20 г/л), содержание эритроцитов может быть нормальным или существенно сниженным, выявляется гипохромия. Типичны также склонность к микроцитозу, пойкилоцитоз, регенеративный или гипорегенеративный характер анемии.
В периферической крови имеют место: уровень сывороточного железа ниже 30 мкг/л; общая железосвязывающая способность сыворотки крови выше 64,4 мкмоль/л; содержание ферритина в крови ниже 40 мкг/л.
Дефицит сывороточного железа проявляется повышенной утомляемостью, извращением вкуса и обоняния, общей слабостью, головными болями. Дефицит железа приводит также к уменьшению уровня миоглобина и активности ферментов тканевого дыхания. Следствие гипоксии - дистрофические процессы в органах и тканях. Часты слоистость и ломкость ногтей, стоматит, кариес, атрофический гастрит и др.
АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНА В12 (ПЕРНИЦИОЗНЫЕ)
Дефицит витамина В 12 может развиться в связи с нарушением его поступления, всасывания, транспорта, депонирования и усвоения на уровне костного мозга.Нарушение всасывания вероятно при отсутствии внутреннего фактора Кастла (транскоррин), при атрофических процессах со стороны слизистой желудка, при наследственно обусловленном избирательном расстройстве продукции витамина, при аутоиммунном разрушении, при агастральной форме дефицита.
Всасывание витамина В 12 резко ограничивается при распространенном поражении тонкого кишечника - при энтеритах , целиакии, а также при его резекции.
Показана патогенетическая роль конкурентного расхода витамина при инвазии широким лентецом, а также при синдроме "слепой кишки" (при наложении анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища), как и при множественном дивертикулезе тонкой кишки.
В некоторых случаях к дефициту витамина В 12 приводит недостаток транскобаламина.
Дефицит витамина В 12 вызывает нарушение образования ДНК и далее расстройство деления кроветворных клеток, т.е. замедление митотического процесса и сокращение числа митозов. В таких условиях формируется сходный с эмбриональным мегалобластный тип кроветворения. Развитие анемии связано со следующими механизмами.
1. Снижение митотической активности.
2. Неэффективный эритропоэз за счет внутрикостномозгового разрушения мегалобластов.
3. Внесосудистый гемолиз в селезенке из-за увеличенных размеров мегалоцитов.
4. Внутрисосудистый гемолиз за счет снижения осмотической стойкости мембраны мегалоцитов.
В периферической крови выявляется резкая анемия, преимущественно гиперхромная (цветовой показатель - 1,3-1,5), гипорегенераторная. Типичны наличие ядерных остатков, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Отмечается также нейтропения и тромбоцитопения.
Фолиеводефицитная анемия по механизму развития и картине крови близка к витамин В 12 -дефицитной.
АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ
Обусловленные наследственным или приобретенным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов или гема, такие анемии обычно гипохромны, с высоким содержанием железа в организме, и нередко характеризуются гемосидерозом органов.Описан наследственный дефицит декарбоксилазы копропорфириногена, осуществляющей синтез протопорфирина. Видимо, чаще болезнь связана с нарушением синтеза аминолевулиновой кислоты. Из-за расстройств синтеза протопорфирина становится невозможным связывание железа - развивается сидероахрестическая анемия.
Приобретенные анемии подобного рода часто возникают при свинцовых отравлениях. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы аминолевуленовой кислоты и гемсинтетазы. В результа-
те в моче накапливается аминолевуленовая кислота, а в эритро-
цитах - протопорфирин.
Также выявлены снижение скорости биосинтеза глобина (-цепь), повышенный гемолиз. Свинец еще способен ослаблять активность ионных насосов мембраны эритроцитов , из-за чего уменьшается уровень ионов калия и продолжительность жизни клеток.
ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Эти анемии представляют собой совокупность синдромов, при которых наряду с панцитопенией выявляется угнетение кроветворения в костном мозге.По этиологии апластические анемии подразделяют следующим образом:
1. Генуинные (идиопатические), конституционально-наследственные, обусловленные нарушением реактивности организма или эндокринной недостаточностью.
2. Апластические анемии, связанные с действием повреждающих факторов: излучения, токсических факторов (бензол, ртуть), цитотоксических (хлорэтиламин, ТиоТЭФ, колхицин, 6-меркаптопурин и др.), лекарственных (амидопирин, барбитураты, сульфаниламиды, аминазин), инфекционных (вирусный гепатит А, В, генерализованные формы туберкулеза, брюшного тифа, сальмонеллеза, септические состояния).
В патогенезе имеют значение следующие механизмы:
1. Уменьшение количества стволовых клеток или их дефекты.
2. Нарушение микроокружения, приводящее к изменению стволовых клеток.
3. Иммунные воздействия, вызывающие расстройства функции стволовой клетки. Картина крови характеризуется резко выраженной, чаще нормохромной, макроцитарной, гипорегенераторной анемией. Отмечается значительная гранулоцитопения и тромбоцитопения. В костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов. Клиническая картина зависит от степени нарушения отдельных ростков кроветворения и их сочетаний; она включает анемический, тромбоцитопенический и гранулоцитопенический синдромы.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
В эту группу входят различные анемии, связанные либо с наследственным повышенным разрушением эритроцитов, либо с действием гемолитических факторов экзогенного происхождения.НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
1. Анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии). Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - аутосомно-доминантного типа наследования, характеризуется повышением проницаемости мембраны эритроцитов и избыточным поступлением в клетку ионов натрия. Отмечается набухание эритроцитов, нарушение способности к деформации и уменьшение продолжительности их жизни, разрушение макрофагами селезенки.При микросфероцитозе выявлено отсутствие либо нарушение связывания белка мембраны спектрина с белком 4.1. Предполагается возможность нарушения образования тетрамерной формы спектрина из димерной , а также отсутствие белков мембраны эритроцита, обозначаемых 4.2.
Обычно анемия нормохромная, регенераторная. По картине крови отличается разной степенью выраженности, во время гемолитического криза - более резкой, но при этом развивается высокий ретикулоцитоз.
К мембранопатиям относятся также эллиптоцитоз (овалоцитоз), стоматоцитоз (ротовидные эритроциты).
Акантоцитоз обусловлен нарушением липидной структуры мембраны эритроцитов.
2. Анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии).
Дефицит ферментов, участвующих в выработке энергии в эритроцитах, может привести к нарушению ионного состава, снижению устойчивости к действию окислителей и уменьшению продолжительности жизни данных клеток.
Описан наследственный дефицит ферментов ликолиза и обмена АТФ (гексокиназы, гексофосфатизомеразы, фосфофруктокиназы, пируваткиназы, АТФ-аз).
Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) ведет к недостатку НАДФ Н2, необходимого для восстановления глутатиона - фактора, противостоящего действию окислителей. Подобное происходит при дефиците ферментов синтеза глутатиона - синтетазы глютатиона, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы.
В таких случаях формируется анемия различной степени выраженности. Обычно нормохромная, с явлениями анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазии. Содержание ретикулоцитов повышено, особенно при обострениях.
3. Анемии, связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии). Талассемии - группа наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза одной из цепей гемоглобина (¸ ¸ ¸), приводящих к нарушению их баланса. При этом избыточно образуемая цепь агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах.
Талассемия определяется делецией структурных генов , отвечающих за синтез соответствующей цепи. Синтез -цепи кодируется двумя парами генов, расположенных в хромосоме 11 пары. Отсутствие -цепи у эмбриона приводит к внутриутробной гибели.
Делеция в 1 из 4 генов, кодирующих синтез цепи, вызывает легкий дефицит, делеция в 2 генах - более выраженный. Если отсутствуют 3 гена, то развивается гемоглобинопатия Н. Гемоглобин Н состоит из 4 -цепей, нестоек, легко агрегирует, легко удаляется из циркуляции селезенкой.
Талассемии характеризуются умеренной гипохромной анемией с явлениями мишеневидности эритроцитов и базофильной пунктуацией, умеренным ретикулоцитозом.
Патогенез -талассемий более сложен. Ген, кодирующий синтез -цепи, находится в хромосоме 16 пары, рядом с ним располагаются гены, ответственные за синтез - и -цепей.
Часть -талассемий обусловлена нарушением сплайсинга (т.е. изменений, которым подвергается мРНК на пути от ядра, где она синтезируется, в цитоплазму). Последнее может привести к дестабилизации структуры. Из-за расстройства синтеза -цепи появляется много свободных -цепей, что и вызывает к неэффективность эритропоэза с повышением разрушения эритрокариоцитов в костном мозге.
Анемии, связанные с нарушением структуры цепей глобина. Они обусловлены заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствием участка цепи или ее удлинением.
Наиболее частой аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия S. В случае гомозиготного носительства говорят о серповидно-клеточной анемии, а при гетерозиготности - о серповидно-клеточной аномалии. Серповидность - результат пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород с образованием геля.
При микроскопии выявляются кристаллы величиной 1,5 мкм. Предполагается, что замена глутаминовой кислоты на валин в 6-м положении приводит к усилению связи одной молекулы глобина с другой.
Картина крови характеризуется умеренным снижением уровней гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель близок к единице. В окрашенном мазке отмечается базофильная пунктуация , мишеневидность, иногда серповидные эритроциты. Серповидность более выражена при пробе с метабисульфитом натрия или после наложения жгута на основание пальца. Содержание ретикулоцитов значительно повышено.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гетерогенная группа заболеваний , объединенных участием антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.Изо- или аллоиммунные анемии могут развиваться при гемолитической болезни новорожденного или при переливании крови, не-
совместимой по системе АВ0, резус или другой системе, к которой у больного имеются антитела.
Трансиммунные анемии возникают в том случае, когда антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту и вызывают гемолитическую анемию плода.
Гетероиммунные анемии (гаптеновые) связаны с появлением на поверхности эритроцитов новых антигенов (например, в результате фиксации на эритроцитах лекарств - пенициллина, сульфаниламидов). Гаптеном порой становится вирус, также фиксированный на поверхности эритроцита.
Аутоиммунные гемолитические анемии - группа заболеваний, обусловленных образованием антител против собственных антигенов эритроцитов или эритрокариоцитов.
Помимо идиопатических, существуют и симптоматические аутоиммунные анемии; при них гемолиз развивается на фоне других заболеваний (злокачественные опухоли различной локализации и гемобластозы, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, иммунодефицитные состояния).
Наиболее вероятную патогенетическую основу аутоиммунных гемолитических анемий составляет срыв иммунологической толерантности.
В картине крови отмечается нерезкая анемия , чаще нормохромная, с повышенным содержанием ретикулоцитов. При гемолитических кризах показатели крови нарушаются в большей степени, возможны ретикулоцитарные кризы с увеличением содержания ретикулоцитов до 80-90%.