Болезнь тэла лечение. Лёгочная эмболия — что это такое и какой прогноз дают врачи. Причины тромбоэмболии легочной артерии

Ежегодное число случаев легочной эмболии (ЛЭ) достигает 60-70 на 100 000, из них половина возникает в условиях стационара. В процентах от общей смертности в условиях стационара - от 6 до 15%. Наиболее распространенной причиной является венозная тромбоэмболия (ВТЭ), но, помимо тромба, закупорка сосуда может быть вызвана воздухом, жировым эмболом, амниотической жидкостью и фрагментами опухоли.

Диагноз «легочная эмболия» должен опираться на данные физикального осмотра и результаты визуализирующих методов.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

К развитию тромбоэмболии легочной артерии приводят:

тромбоз глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошно-бедренных (хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, сердечная недостаточность, длительная иммобилизация, прием пероральных контрацептивов, беременность и роды, ожирение);
заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз и мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии);
генерализованный септический процесс;
злокачественные новообразования;
первичные гиперкоагуляционные состояния (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, недостаточность фибринолиза, аномалии тромбоцитов, антифосфолипидный синдром и другие заболевания);
заболевания системы крови (истинная полицитемия, хронические лейкозы).

Чаще всего осложняет течение ТГВ (в подавляющем большинстве случаев нижних, а не верхних конечностей).

На основании некоторых клинических данных возможно предположить возникновение ТЭЛА.

Основанием для предположения являются:

внезапное появление таких симптомов, как боль в грудной клетке, одышка или удушье, кашель, тахикардия, падение артериального давления, чувство страха, цианоз, набухание шейных вен;
наличие факторов риска: застойная сердечная недостаточность, болезнь вен, длительная иммобилизация, ожирение, травмы нижних конечностей, таза, беременность и роды, злокачественные новообразования, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и др.;
дифференциальная диагностика (инфаркт миокарда, перикардит, сердечная астма, пневмония, плеврит, пневмоторакс, бронхиальная астма).

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии обусловлены:

нарушением кровотока в малом круге кровообращения (тахикардия, артериальная гипотензия, ухудшение коронарного кровообращения);
развитием острой легочной гипертензии;
бронхоспазмом (рассеянные сухие хрипы над легкими);
острой дыхательной недостаточностью (одышка преимущественно инспираторного типа).

Заболевание начинается внезапно, чаще с одышки (при этом ортопное, как правило, нет). Кратковременная потеря сознания и гипотония наблюдаются только при массивной тромбоэмболии легочной артерии. Нередко отмечается боль в грудной клетке, ощущение страха, кашель, потливость. При возникновении инфаркта легкого боль в грудной клетке приобретает «плевральный» характер (усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища), характерно кровохаркание. При незначительной тромбоэмболии легочной артерии выраженных нарушений гемодинамики обычно не бывает, АД в норме.

К классическим проявлениям ТЭЛА относят острое начало, боль плевритического характера, одышку и кровохарканье.
Иногда наблюдают постуральное головокружение и обмороки.
Массивная ТЭЛА может проявляться остановкой сердца (часто с электромеханической диссоциацией) и шоком. Могут быть атипичные проявления в виде необъяснимой одышки или гипотензии, а также только в виде обморока. Необходимо предполагать ТЭЛА у всех пациентов с одышкой, имеющих факторы риска ТГВ или подтвержденный ТГВ. Повторная ТЭЛА может проявляться хронической легочной гипертензией и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.
При осмотре пациента могут быть обнаружены только тахикардия и тахипноэ. Выявляют постуральную гипотензию (при набухании яремных вен).
Следует обратить внимание на признаки повышения давления в правых отделах сердца (повышение давления в яремной вене с выраженной α-волной, трикуспидапьная недостаточность, парестернальная пульсация, появление III тона на правом желудочке громкий тон закрытия клапана легочной артерии с расщеплением второго тона, регургитация на клапане легочной артерии).
При цианозе следует предполагать тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии.
Определяют наличие шума трения плевры или плеврального выпота.
Осматривают нижние конечности на предмет наличия выраженного тромбофлебита.
Возможна умеренная лихорадка (выше 37,5 °С), что также может быть признаком сопутствующей ХОБЛ.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Данные физикального, рентгенологического и электрокардиографического исследований имеют значение главным образом для исключения перечисленных заболеваний, но не являются обязательными для диагноза ТЭЛА. Они принимаются во внимание только для подтверждения диагноза (например, ЭКГ-признаки острого легочного сердца или очаговое просветление легочного рисунка при рентгенограмме), но не для его исключения.

Основные диагностические критерии

Внезапная одышка без видимых причин.
Ранние симптомы ТЭЛА: одышка, боль в груди, кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, артериальная гипотония, хрипы в легких, лихорадка, шум трения плевры.
Признаки инфаркта легкого (боль, шум трения плевры, кровохарканье, повышение температуры тела в связи с развитием пери-инфарктной пневмонии).
Наличие факторов риска в анамнезе.

В связи с неспецифичностью симптоматики тромбоэмболии легочной артерии называют «великой маскировщицей». Поэтому особое значение в диагностике имеет учет факторов риска.

Диагноз подтверждается данными клинического обследования. Из инструментальных методов имеют значение рентгенография легких (патологические изменения выявляются у 40 % больных), спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов легких (100 %), ЭКГ (изменения у 90 %).

Из других инструментальных методов диагностики применяют вентиляционно-перфузионную стинтиграфию с Тс99m (два и более дефекта несоответствующей сегментарной перфузии подтверждают диагноз), многодетекторную компьютерную томографию с высоким разрешением для визуализации сосудов легких (чувствительность 83 %, специфичность 96 %), ЭхоКТ для оценки размеров правого желудочка и трикуспидальной регургитации (чувствительность 60-70 %, отрицательный результат не может исключить тромбоэмболию легочную артерию), ангиографию легких (уже не является «золотым стандартом» в диагностике). С целью определения источника тромбоэмболии легочной артерии выполняют УЗИ вен нижних конечностей с компрессионной пробой.

Лабораторными методами исследуют содержание газов в крови (нормальное рO 2 делает диагноз тромбоэмболии легочной артерии маловероятным) и содержание d-димера в плазме (более 500 нг/мл подтверждает диагноз).

Специфические методы исследования

d-Димер:

высокочувствительный, но неспецифичный метод исследования.
Имеет значение в плане исключения ТЭЛА у пациентов с низкой или средней вероятностью.
Достоверность результатов ниже у пациентов пожилого возраста при беременности, травме, после хирургических операций при опухолевом и воспалительном процессе.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:

Перфузионную сцинтиграфию легких (внутривенно вводят альбумин, меченный 99 технецием) необходимо выполнять во всех подозрительных на ТЭЛА случаях. При одновременном проведении вентиляционной сцинтиграфии (вдыхание 133 ксенона) повышается специфичность исследования благодаря возможности определения отношения вентиляции и перфузии легких. При наличии предшествовавшей ТЭЛА патологии легких интерпретация результатов становится затруднительной.

Нормальные показатели перфузионной сцинтиграфии позволяют исключить тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии.
Патологические изменения при сцинтиграфии описываются как низкой, средней и высокой степени вероятности:

Высокая степень вероятности - данные сцинтиграфии с высокой долей вероятности указывают на ТЭЛА, вероятности ложно-положительных результатов очень низкая.
Низкая степень вероятности в сочетании со скудными клиническими проявлениями означает, что следует провести поиск иной причины, вызвавшей симптоматику, напоминающую ТЭЛА.
Если клиническая картина крайне похожа на ТЭЛА, а данные сцинтиграфии имеют низкую или умеренную степень вероятности, требуется проведение альтернативных методов исследования.

Исследования, направленные на выяснение причины тромбоэмболии

УЗИ вен нижних конечностей.
УЗИ органов брюшной полости.
Скрининг на врожденные дефекты факторов свертывания, приводящих к гиперкоагуляции.
Аутоиммунный скрининг (антикардиолипиновые антитела, антинуклеарные антитела) .

Компьютерно-томографическая ангиография легочных артерий:

Рекомендуют в качестве первоначального метода диагностики у пациентов с ТЭЛА мелких ветвей.
Позволяет провести прямую визуализацию эмболов, а также диагностировать паренхиматозные заболевания легких, клинические проявления которых могут напоминать ТЭЛА.
В отношении долевых легочных артерий чувствительность и специфичность исследования высокая (более 90%) и ниже для сегментарных и субсегментарных легочных артерий.
Пациенты с положительными результатами данного исследования не нуждаются в проведении дополнительных исследований для подтверждения диагноза.
Пациентам с отрицательными результатами при высокой или умеренной степени вероятности ТЭЛА необходимо провести дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей:

Недостаточно надежный метод. Почти у половины пациентов с ТЭЛА тромбоз ТГВ нижних конечностей не подтверждается, поэтому отрицательные результаты не исключают ТЭЛА.
Полезный метод диагностики второго ряда в сочетании с КТ-ангиографией легочных артерий и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией.
Изучение исходов ТЭЛА продемонстрировало преимущество отказа от антикоагулянтной терапии при отрицательных данных КТ-ангиографии легочных артерий и УЗИ нижних конечностей и низкой или умеренной степени вероятности ТЭЛА.

Ангиография сосудов легких:

«Золотой стандарт».
Показана пациентам, у которых диагноз ТЭЛА не может быть установлен с помощью неинвазивных методов. Определяют внезапное исчезновение сосудов или явные дефекты наполнения.
Инвазивный метод исследования с риском летального исхода 0,5%.
При наличии явного дефекта наполнения можно провести реканализацию тромба, подведя катетер или гибкий проводник непосредственно к месту локализации тромба.
После проведения ангиографии катетер можно использовать для тромболизиса непосредственно в месте окклюзии легочной артерии.
Контраст может вызвать системную вазодилатацию и коллапс у пациентов с исходной артериальной гипотензией.

Магнитно-резонансная ангиография легочных артерий:

В предварительных исследованиях результативность данного исследования сравнима с ангиографией легочных сосудов.
Позволяет одновременно оценить функцию желудочков.

Прогноз

Прогноз у пациентов с ТЭЛА широко варьирует и в определенной степени зависит от вызвавшего эмболию состояния. Обычно неблагоприятный прогноз характерен для тромбоэмболии крупных ветвей (крупные тромбы). Неблагоприятные прогностические факторы включают:

гипотензию;
гипоксию;
электрокардиографические изменения.

Практическое замечание

Нормальное содержание d-димера с 95% точностью опровергает диагноз ТЭЛА, в то время как повышенное содержание d-димера наблюдают при многих других заболеваниях.

Неотложная помощь и лечение при тромбоэмболии легочной артерии

Необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии. Для восстановления кровотока в легочной артерии и предотвращения потенциально смертельных ранних рецидивов тромбоэмболии легочной артерии назначается антикоагулянтная терапия: гепарин. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно. Антикоагуляция с применением гепаринов проводится не менее 5 дней, а затем пациента переводят на оральные антикоагулянты не менее 3 месяцев (если фактор риска устранен) и не менее 6 месяцев или пожизненно при сохраняющейся вероятности рецидивов тромбоэмболии легочной артерии.

С целью тромболизиса в течение 48 ч отначала заболевания, а при сохраняющихся симптомах - в скроки до 6-14 дней используют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, тенектеплаза) или стрептокиназу (гемодинамические преимущества тромболизиса по сравнению с гепарином отмечаются лишь в несколько первых дней). По показаниям может проводиться хирургическая эмболэктомия или чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба, а также установка венозных фильтров.

При гипотонии, низком сердечном индексе и легочной гипертензии показаны допамин и (или) добутамин. Для расширения сосудов легких и повышения сократимости правого желудочка используют левосимедан, при бронхоспазме - эуфиллин. Атропин способствует также снижению давления в легочной артерии. Для профилактики и лечения инфаркт-пневмонии назначают антибиотики широкого спектра (аминопенициллины, цефалоспорины, макролиды).

Тромбоэмболия легочной артерии: лечение

Стабилизация состояния пациента

До тех пор пока не будет исключен диагноз ТЭЛА, пациента с подозрением на данное заболевание следует лечить по принципам терапии ТЭЛА.
Проверяют ЧСС, пульс, АД, ЧД каждые 15 мин на фоне постоянного мониторинга пульсоксиметрии и сердечной деятельности. Следует убедиться в наличии всего необходимого оборудования для проведения ИВЛ.
Обеспечивают венозный доступ и начинают внутривенную инфузию (кристаплоидные или коллоидные растворы).
Обеспечивают максимально возможную концентрацию ингалируемого через маску кислорода для устранения гипоксии. ИВЛ показана при появлении у пациента утомления дыхательных мышц (следует остерегаться появления коллапса при введении седативных препаратов перед интубацией трахеи).
Назначают НМГ или НФГ всем пациентам с высоким и умеренным риском возникновения ТЭЛА еще до подтверждения диагноза. Метаанапиз многоцентровых исследований показал преимущества НМГ над НФГ в отношении летальности и частоты кровотечений. Относительно дозы гепарина следует обратиться к протоколу, принятому в конкретном лечебном учреждении.
При нестабильности гемодинамики (гипотензия, признаки право-желудочковой недостаточности) или остановке сердца улучшения состояния достигают проведением тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена или стрептокиназой [в той же дозе, что и при лечении ОИМ с подъемом сегмента ST].

Обезболивание

Могут быть эффективны НПВС.
Наркотические анальгетики следует назначать с осторожностью. Вызываемая ими вазодилатация может потенцировать или усугублять гипотензию. Вводят медленно 1-2 мг диаморфина. При гипотензии эффективно внутривенно ведение коллоидных инфузионных растворов.
Избегают внутримышечных инъекций (опасны при проведении антикоагулянтной и тромболитической терапии).

Антикоагулянтная терапия

При подтверждении диагноза пациенту следует назначить варфарин. Его необходимо вводить одновременно с НМГ (НФГ) в течение нескольких дней, пока MHO не достигнет терапевтического уровня. В большинстве случаев целевое значение MHO составляет 2-3.
Стандартная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет:

4-6 нед при наличии временных факторов риска;
3 мес при впервые возникшем идиопатическом случае;
не менее 6 мес в остальных случаях;
при повторных случаях или наличии предрасполагающих к тромбоэмболии факторов может потребоваться пожизненное применение антикоагулянтов.

Остановка сердца

Массивная ТЭЛА может проявляться остановкой сердца на фоне электромеханической диссоциации. Следует исключить другие причины электромеханической диссоциации.
Проведение непрямого массажа сердца может привести к расщеплению тромба и продвижению его в более дистальные ветви легочной артерии, что в некоторой степени способствует восстановлению сердечной деятельности.
При высокой вероятности ТЭЛА и отсутствии абсолютных противопоказаний для тромболизиса назначают рекомбинантный тканевой активатор плазминогена [в той же дозе, что при ОИМ с подъемом сегмента ST, максимально 50 мг с последующим на значением гепарина].
При восстановлении сердечного выброса решают вопрос о проведении ангиографии сосудов легких или катетеризации легочной артерии с целью механического разрушения тромба.

Гипотензия

Остро возникшее повышение сосудистого сопротивления в легких приводит к дилатации правого желудочка и перегрузке его давлением, что затрудняет заполнение левого желудочка и ведет к нарушению его функции. Таким пациентам необходимо создать более высокое давление заполнения правых отделов сердца, однако их состояние может ухудшиться из-за перегрузки жидкостью.
При гипотензии назначают коллоидные инфузионные растворы (500 мл гидроксиэтилкрахмапа).
Если гипотензия сохраняется, то может потребоваться проведение инвазивного мониторинга и инотропной терапии. В таких случаях давление в яремной вене - плохой показатель давления заполнения правых отделов сердца. Среди инотропных препаратом наиболее предпочтителен эпинефрин.
Для поддержания кровообращения до тромболизиса или хирургической эмболэктомии можно использовать бедренно-бедренное искусственное кровообращение.
Ангиография сосудов легких у пациентов с гипотензией опасна, так как рентгеноконтрастное вещество может вызвать дилатацию сосудов большого круга кровообращения и коллапс.

Эмболэктомия

При противопоказании тромболитической терапии, а также при шоке, требующем назначения инотропной терапии, возможна эмболэктомия при условии наличия достаточного для проведения данной манипуляции опыта.
Эмболэктомию можно осуществить чрескожным доступом в специализированной операционной или во время хирургической операции на фоне искусственного кровообращения.
Чрескожное вмешательство можно сочетать с периферическим или центральным тромболизисом.
Следует как можно раньше обратиться за консультацией к специалисту. Эффективность терапии выше, если ее проведение начато до развития кардиогенного шока. Перед проведением торакотомии желательно получить радиологическое подтверждение протяженности и уровня тромбоэмболической окклюзии легочного сосуда.
Летальность составляет 25-30%.

Кава-фильтр

Устанавливается редко, так как мало влияет на улучшение показателей ранней и поздней летальности.
Фильтры устанавливают чрескожным доступом, по возможности пациенты должны продолжить прием антикоагулянтов для предотвращения дальнейшего формирования тромба.
Большинство фильтров устанавливают в инфраренальную часть нижней полой вены (фильтры типа «птичье гнездо»), но возможна установка и в супраренальную ее часть (фильтр Гринфилда).

Показания для установки кавафильтра включают:

неэффективность антикоагулянтной терапии, несмотря на использование адекватных доз препаратов;
профилактика у пациентов высокого риска: например, прогрессирующий тромбоз вен, тяжелая легочная гипертензия.

Быстрый переход по странице

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Такое красивое имя – Тэла – принадлежит вовсе не девушке, а одному из самых страшных и тяжелых осложнений, полное название которому – острая тромбоэмболия легочной артерии. Все мы знаем, что тромбы – это опасные сгустки в сосудах: вследствие тромбозов возникают инфаркты миокарда (омертвение, или некроз участка сердечной мышцы), и инсульты – некроз части головного мозга, который произошел вследствие острого кислородного голодания при перекрытии просвета сосуда.

Но, оказывается, существует еще один путь — ТЭЛА. В мире это третий вид серьезных нарушений в сердечно — сосудистой системе, после инфаркта и инсульта. Так, только в США, несмотря на их высокоразвитую медицину, ежегодно приходится госпитализировать с этой патологией более 300 тысяч человек – больше, чем сошлись на Куликовом поле. При ТЭЛА очень высока и смертность.

Так, умирает каждый шестой пациент, или 50 тысяч ежегодно, только в США. Естественно, обобщая мировые данные, можно считать, что истинная заболеваемость в несколько раз выше. Что же это за состояние, как оно развивается, какими симптомами проявляется, и как лечится?

ТЭЛА — что это такое?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это острое заболевание крупных сосудов легких, которые приносят в них венозную кровь на обогащение кислородом. Смысл патологии состоит в том, что тромб, появившийся в венозной системе человека, попадает в правую половину сердца, а затем через правый желудочек попадает в легочную артерию.

До того, как попасть в сердце, тромб попадал только во все более и более крупные вены, и ему было «легко плыть». А после того, как препятствие минует правый желудочек, то, напротив – на обогащение кислородом нужны самые мелкие капилляры, поэтому легочная артерия начинает вновь ветвиться на сосуды все более мелкого калибра.

В итоге, легочная артерия играет роль фильтра, которая и задерживает, в конце концов, этот тромб. Естественно, он застревает в сосуде, который не пропускает его дальше. В результате во всех нижележащих отделах этого закупоренного сосуда развивается симптомокомплекс, который называется ТЭЛА.

Причины возникновения ТЭЛА

Как мы уже сказали, все, что «может прилететь» в правое сердце, касается вен и венозной части большого круга кровообращения. Поэтому причины тромбоэмболии легочной артерии, которые наиболее часто приводят к клинически значимым проявлениям, следующие:

Тромбоз глубоко лежащих вен на бедре и в более высоких отделах, то есть крупные вены ног и таза;
Тромбоз глубоких вен,расположенных на голени (при осложненном тромбофлебитом варикозе)

Степени риска несопоставимы: 50% всех высоких тромбозов осложняются ТЭЛА, а при тромбозах вен голеней только 1-5% всех случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии. Если объединить показатели, то выходит, что у 70% пациентов с ТЭЛА источником тромбов являются венозные сосуды ног.

Однако существует целый перечень заболеваний, который приводит к резкому повышению шансов на тромбоэмболию легочной артерии. К ним относятся:

различные опухоли и злокачественные новообразования;
тяжелая сердечная патология: застойная недостаточность, инфаркт, инсульт;
сепсис (гнойные эмболы в венах);
эритремия (болезнь Вакеза) – при ней очень сильно сгущается кровь;
нефротический синдром;
системная красная волчанка;

Кроме этого, к повышению риска приводит пожилой возраст, прием оральных эстрогенов у женщин, а также длительная неподвижность (например, при нахождении в реанимации).

Можно перечислить варианты ТЭЛА, при которых не происходит отрыв и закупорка тромбом. К таким вариантам относится воздушная эмболия. Пузырек воздуха может попасть в легочную артерию даже при интенсивном промывании носовых пазух. Также при родах через маточно – плацентарные синусы в легочные вены может попасть амниотическая жидкость, при этом осложнении очень высока смертность.

Есть варианты жировой, травматической и септической эмболии, состоящие из бактерий и гнойной ткани.

Важно сразу сказать, что смертность от тромбоэмболия легочной артерии перестала увеличиваться. Если пациента не лечить, и его настигла эта сосудистая катастрофа, то смертность всегда составляет 30%. А в том случае, если правильно, своевременно и грамотно начать лечение, то она уменьшится втрое, и будет составлять 10%. Это, конечно, хороший, но явно недостаточный показатель.

Причиной смерти является очень тяжелая легочная гипертензия и острая недостаточность правого желудочка: он не может накачивать кровь в легкие, поэтому, грубо говоря, смерть наступает от удушья, при котором дышать можно, и дыхательные пути открыты, а вот кровь в легкие не поступает.

Согласно данным патологоанатомических исследований, ТЭЛА – это не значит, что один тромб закупорил какой – либо участок: часто тромбы являются множественными, и закупорка происходит неоднократно. Практически 2/3 случаев приводят к двустороннему поражению легочной артерии (то есть, поражены оба легких).

Если учитывать угол отхождения и калибр ветвей легочного ствола, то все-таки правое легкое имеет большие шансы на поражение, а в нем – нижние доли поражаются чаще верхних.

Главным повреждающим механизмом при тромбоэмболии легочной артерии является нехватка кислорода, сброс крови из одних сосудов в другие, минуя закупоренный участок, и различными следствиями этих состояний.

Так, при закупорке крупной ветви резко повышается давление в основном стволе легочной артерии. Чтобы «прокачать» кровь, у правого желудочка не хватает сил, и развивается феномен «острого легочного сердца», или острая правожелудочковая недостаточность.

Несколько больше «везет» пациентам, у которых до ТЭЛА были проблемы с легкими. У них есть гипертрофия правого желудочка, и его резервы силы и сократимости могут быть более высокими.

Симптомы ТЭЛА, клинические признаки

Признаки тромбоэмболии легочной артерии определяются сложным взаимодействием между собой многих компонентов:

степенью обструкции (закупорки) легочной артерии;
результирующим сердечным выбросом правого желудочка;
его исходной гипертрофией;
наличием сопутствующей патологии легких.

Какие основные симптомы свидетельствуют о развитии ТЭЛА? Симптомы тромбоэмболии легочной артерии бывают заметными. Так, наиболее ранними считаются следующие проявления:

одышка и боли в груди;
кашель и кровохарканье;
чувство панического страха;
тахипноэ (учащение дыхания свыше 20 в минуту);
появление хрипов в легких;
при выслушивании фонендоскопом появляется акцент 2 тона над легочной артерией (правый желудочек прикладывает все силы, чтобы «пробить засор»);
возникает высокая температура: лихорадка свыше 37,5%.

Конечно, встречаются и другие признаки, но все они группируются в несколько основных синдромов:

Инфаркт легкого (полностью аналогичен инфаркту миокарда, только происходит в легком): одышка, боли, кровохарканье.
Острое легочное сердце: появляется цианоз, обморок, резкое падение давления в левом желудочке.
Хроническая легочная гипертензия. Возникает, если тромб «немного пропускает» кровь, но находится долго. В итоге набухают шейные вены, возникает венозный застой во всем большом круге, увеличивается печень.

Диагностика ТЭЛА — методики

Несмотря на крайне характерную клиническую картину ТЭЛА, необходимо проведение инструментальной диагностики. Ведь все перечисленные симптомы неспецифичны, то есть могут определяться при разных заболеваниях. Кроме того, обычные анализы крови и мочи, в том числе биохимический, даже при тяжелых поражениях, обычно в норме.

Поэтому диагностические мероприятия необходимы: на ТЭЛА могут быть похожи пневмония, инфаркт, бронхиальная астма, рак легких, тяжелый приступ удушья, сепсис, перелом ребер и множество других заболеваний.

Для диагностики ТЭЛА применяются следующие способы:

Определение газового состава артериальной крови: парциальное давление кислорода составляет менее 90 мм. рт. ст;
Электрокардиография. ЭКГ скорее помогает исключить инфаркт, поскольку ЭКГ признаки ТЭЛА неспецифичны: часто развивается отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. Если учесть, что на фоне тяжелой ТЭЛА крупных ветвей могут развиться нарушения ритма, то на ЭКГ могут зафиксировать как предсердную, так и желудочковую экстрасистолию, так и мерцание, и трепетание предсердий;
Рентгенография легких и грудной клетки. Это нужно сделать, чтобы исключить рак и пневмонию, туберкулёз и эмфизему. В том случае, если признаков этих заболеваний нет, а видно полнокровие корней и центральных структур легких, ателектазы, внезапный «обрыв» по ходу сосуда, инфильтративные артефакты или появление плеврального выпота – то это может косвенно свидетельствовать «в пользу ТЭЛА».

Однако, «золотым стандартом» экстренной диагностики ТЭЛА считается КТ – ангиография сосудов легких, или ангиопульмонография.

Для этого достаточно ввести катетер в периферическую вену (как при обычном взятии крови), и ввести контраст. Затем проводится КТ легких, и, в случае положительного диагноза сразу будет видно «внезапный» обрыв ветви (был контур и пропал) легочной артерии, и даже можно увидеть контуры тромба, который закупорил просвет сосуда.

Как видно, почти все методы, кроме ангиопульмографии, исключают другие диагнозы, но не подтверждают, то есть используются при дифференциальной диагностике. И лишь КТ – исследование позволяет установить диагноз. Поэтому нужно знать, что везти больных, взятых по «скорой», нужно только туда, где есть экстренный компьютерный рентгеновский томограф, работающий в круглосуточном режиме. Как же помогают этим пациентам?

ТЭЛА — неотложная помощь и лечение

Лечение ТЭЛА начинается еще на догоспитальном этапе, то есть, врачом «скорой помощи». Увы, первая неотложная помощь «своими руками» малоэффективна. Первое, что приходит в голову – дача аспирина, чтобы «растворить» тромб, может сослужить дурную службу, поскольку врачи будут делать то же самое, но другими средствами. Увы, единственное, что могут сделать родственники и близкие – это уложить пациента, проветрить помещение, и вызвать «скорую помощь».

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии будет состоять в следующих мероприятиях:

Струйная подача гепарина внутривенно (это проводится врачом скорой помощи);
При поступлении в стационар на фоне срочного и регулярного определения ЧТВ (частичного тромбопластиновного времени) начинается лечение непрямыми антикоагулянтами – варфарином, под контролем МНО;
В настоящее время, в тех центрах, которые имеют возможность, применяется тромболитическая терапия: алтеплаза, урокиназа, стрептокиназа. Под «возможностью» понимается целый ряд современных требований и высокий уровень центра, который имеет разрешение на этот самый высокотехнологический и современный вид помощи. Эта терапия направлена на быстрое растворение тромба специальными ферментами;
Хирургические способы удаления тромба. Это методы высокого риска, и применяют оперативное вмешательство в условии гипоксии и сниженной перфузии тканей только при неэффективности попыток его «растворить»;
В продолжение лечения, после ликвидации препятствия току крови в легких обычно в нижнюю полую вену ставится специальный кава – фильтр (слово «кава» означает буквальный перевод с латинского слова «полая»), который призван улавливать повторные тромбы.

Прогноз лечения и профилактика тромбоэмболии

Существует целый ряд состояний, при которых риск появления тромбоэмболии легочной артерии существенно повышается. Поэтому, при их выполнении нужно своевременно проводить первичную профилактику посредством введения гепарина и варфарина. Так, к операциям с высоким риском относятся:

Различные операции на ногах, в том числе ортопедические (например, эндопротезирование, или замена на искусственный сустав);
Операции при переломах бедра (здесь в просвет вены попадают размозженные комочки жировой ткани – жировая эмболия). Кстати, растворить жировой эмбол не получится. Нужно оперировать;
Гинекологические операции при удалении раковых опухолей.

Для того чтобы не возникли симптомы ТЭЛА и не потребовалась неотложная помощь, нужно думать о таком серьезном осложнении заранее. Так, обычное ношение компрессионного трикотажа может избавить от этого грозного осложнения варикозного расширения вен и тромбофлебита, в тех случаях, когда, например, противопоказано введение антикоагулянтов.

Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца. Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Шансы для сохранения жизни выше, если легочной и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.

Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).

Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:

любые виды хирургических вмешательств;
тяжелые заболевания легких;
врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
аномалии строения легочных сосудов;
острая и хроническая ишемия сердца;
воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
травмы костей;
вынашивание плода и роды.

Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался , имеют предрасполагающие факторы:

генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
возраст старше 40 лет;
злокачественные новообразования;
длительная неподвижность на фоне травмы;
любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
табакокурение.

Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.

Механизм попадания сгустка крови из венозной системы в легкие

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения выделяют следующие формы:

закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).

Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:

Массивный (практически полное прекращение кровотока);
Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:

Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).

Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течение 10-15 минут.

Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.

Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:

Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.

Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:

Церебральный;
Кардиальный;
Легочный;
Абдоминальный;
Почечный.

Наиболее опасны ситуации, когда легочной и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

выраженная головная боль;
головокружение с обмороками и потерей сознания;
судорожный синдром;
частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

Кардиальная симптоматика

К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:

сильная загрудинная боль;
частое сердцебиение;
резкое падение артериального давления;
набухшие шейные вены;
предобморочное состояние.

Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен , который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:

нарастающая одышка;
ощущение удушья с появлением страха и паники;
сильная боль в груди в момент вдоха;
кашель с кровохарканьем;
цианотические изменения кожных покровов.

Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.

При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:

интенсивные болевые ощущения в животе;
преимущественная локализация болей в правом подреберье;
нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
обнаружение признаков, типичных для перитонита;
временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:

повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
беспричинно возникающие обморочные состояния;
на фоне проведения кардиальной терапии;
высокая температура неясного происхождения;
внезапное появление симптомов легочного сердца.

Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:

общеклинические анализы
оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
электрокардиография;
обзорный рентгеновский снимок груди;
дуплексная эхография;
сцинтиграфия легких;
ангиография сосудов грудной клетки;
флебография венозных сосудов нижних конечностей;
томографическое исследование с применением контраста.

Тромбоэмболия легочной артерии на рентгеновском снимке

Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:

Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.

Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.

Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:

введение тромболитических препаратов;
использование в лечении антикоагулянтов;
улучшение кровообращения в сосудах легких;
поддержка дыхательной функции;
симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

закупорка основного легочного ствола;
резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Тромбэктомия

Основной метод оперативного лечения – . Используется 2 варианта хирургического вмешательства — с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены. В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику. Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).

Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.

Профилактика: как предотвратить смерть

В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:

использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
полный отказ от курения;
своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
снижение массы тела при ожирении;
коррекция эндокринных проблем;

Мерами специфической профилактики являются:

постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
применение при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший. При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро. Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств. Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.

Тромбоэмболия легочной артерии – опасный рецидив, который может стать причиной внезапной смерти человека. Это закупорка тромбом артериального русла. По официальным данным, заболевание ежегодно поражает несколько миллионов людей по всему миру, до четверти которых из них умирает. Кроме того, эта четверть составляет лишь 30% от всех жертв тромбоэмболии. Поскольку у остальных 70% болезнь просто не была выявлена, а диагноз обнаружился только после смерти.

Причины возникновения

Возникновение тромбоэмболии легочной артерии провоцируется образование так называемых эмболов. Это сгустки из мелких фрагментов костного мозга, капелек жира, частиц катетеров, опухолевых клеток, бактерий. Они могут разрастаться до критических размеров и закупоривать русло легочной артерии.

Тромбоэмболы чаще всего образовываются в венах таза или ног, а также в правом предсердии, желудочке сердечной мышцы или в венозной системе рук. Сначала они крепятся к стенкам сосудов. Но со временем основание омываемого кровью сгустка истончается. Тогда он отрывается и включается в движение вместе с кровотоком.

Заболеванию гораздо более подвержены женщины, чем мужчины: у них оно наблюдается в 2 раза чаще. Кроме того, медики отмечают два возрастных пика, когда риск тромбоэмболии легочной артерии особенно высок: после 50 и после 60 лет. Сколько живут люди после рецидива, зависит, в первую очередь, от его интенсивности и общего состояния здоровья. А также от того, будут ли повторяться приступы в дальнейшем.

К группе риска людей, подверженных закупорке легочной артерии тромбом принадлежат люди, которые имеют следующие проблемы со здоровьем:

ожирение;
варикозное расширение вен;
тромбофлебит;
паралич и длительный период неподвижного образа жизни;
онкологические заболевания;
травмы больших трубчатых костей;
кровотечения;
повышенная свертываемость крови.

Таким образом, основные причины тромбоэмболии легочной артерии – старение и поражения кровеносных сосудов, связанные с развитием других патологий.

Тромбоэмболия легочной артерии также чаще встречается у обладателей второй группы крови. Редко, но все же приключаются рецидивы у маленьких детей. Это связано с развитием пупочного сепсиса. В целом молодые и здоровые люди 20-40 лет мало подвержены заболеванию.

В зависимости от степени закупоривания легочной артерии выделить следующие формы тромбоэмболии:

малая – тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии;
субмассивная – закупорка одной доли легочной артерии;
массивная – задействовано 2 артерии и более;
острая смертельная, которая, в свою очередь, может подразделяться по тому, сколько процентов легочное русло заполнено сгустком: до 25, до 50, до 75 и до 100%.

Тромбоэмболия легочная различается также по характеру развития и рецидивов:

Острейшая – внезапная закупорка артерии в легких, ее главных ветвей и ствола. При этом наступает приступ гипоксии, сильно замедляется или останавливается дыхание. Сколько бы ни было лет пациенту, чаще всего такой рецидив заканчивается летальным исходом.
Подострая – серия рецидивов, которые длятся на протяжении нескольких недель. Закупориваются крупные и средние кровеносные сосуды. Затяжной характер болезни приводит к множественным инфарктам в легких.
Хроническая тромбоэмболия легочная – регулярные рецидивы, связанные с закупориванием мелких и средних ветвей кровеносных сосудов.

Развитие тромбоэмболии легочной артерии можно представить в виде следующего алгоритма:

обтурация – закупорка дыхательных путей.
повышение давления в легочной артерии.
обструкция и препятствия в респираторных путях нарушает процессы газообмена.
возникновение кислородной недостаточности.
образование обиходных путей для передачи плохо насыщенной крови.
увеличение нагрузки на левый желудочек и его ишемия.
уменьшение сердечного индекса и артериального давления.
повышение легочно-артериального давления до 5 кПа.
ухудшение процесса коронарного кровообращения в сердечной мышце.
ишемия приводит к отекам легких.

До четверти пациентов вслед за тромбоэмболией переносят инфаркт легких. Главным образом это зависит от васкуляризации – способности легочной ткани регенерировать капилляры. Чем быстрее происходит этот процесс, тем меньше вероятность инфаркта –омертвления миокарда сердца из-за острого недостатка крови.

Признаки заболевания

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут быть ярко выраженными, а могут не проявляться вообще. Отсутствие каких-либо признаков надвигающегося заболевания называется «немой» эмболией. Впрочем, это не является залогом безболезненности рецидива.

Какие симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии:

тахикардия и учащенное сердцебиение;
боль в районе груди;
одышка;
отхаркивание крови;
повышение температуры тела;
хрип;
синюшный цвет кожи;
кашель;
резкое падение артериального давления.

Самая распространенная внешняя реакция организма на закупорку тромбом легочной артерии – тахикардия, одышка и болезненные ощущения в груди. Кроме того, симптомы могут проявляться комплексно.

В зависимости от того, сколько и каких признаков заболевания наблюдается у пациента, выделяют следующие синдромы:

Легочно-плевральный синдром свойственен при малой или субмассивной тромбоэмболии, когда закупориваются мелкие ветви или одна доля артерии в легких. При этом симптомы ограничиваются кашлем, одышкой и легкими болями в груди.
Кардиальный синдром возникает при массивной тромбоэмболии легких. Кроме тахикардии и болей в груди, наблюдаются такие симптомы, как артериальная гипотония и коллапсы, обмороки, сердечный толчок. Также могут набухать шейные вены и учащаться пульс.
Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей может сопровождаться церебральным синдромом. Пациент страдает острой кислородной недостаточностью, судорогами и потерями сознания.

Последствия рецидива:

летальный исход;
инфаркт или воспаление легкого;
плеврит;
повторные приступы, перерастание болезни в хроническую форму;
острая гипоксия.

Профилактика

Главный принцип профилактики тромбоэмболии легочной артерии – подвергать обследованию всех людей, находящихся в группе риска развития этой патологии. От категории потенциальных пациентов необходимо отталкиваться при выборе средств предотвращения закупорки легочной артерии тромбом.

Самое простое, что можно посоветовать в качестве профилактической меры, – ранний подъем и пешие прогулки. Если пациент – лежачий больной, ему могут также прописываться специальные упражнения на педальных устройствах.

При этом стоит помнить, что тромбоэмболия легочная начинается с сосудов периферической кровеносной системы в нижних конечностях. Если к вечеру ноги наливаются, сильно устают, то это серьезный повод задуматься.

Чтобы уберечь ноги, стоит:

Стараться меньше быть на ногах. В том числе, сократить или поменять стиль домашней работы: по мере возможности выполнять ее сидя и делегировать некоторые обязанности домашним.
Отказаться от каблуков в пользу удобной обуви по размеру.
Бросить курить. Тромбоэмболия легочная развивается у курильщиков в 3 раза чаще.
Не париться в бане.
Не поднимать тяжестей.
Пить достаточное количество чистой воды – это стимулирует обновление плазм крови.
Делать легкую зарядку по утрам, чтобы стимулировать кровообращение.

Если обнаружены серьезные симптомы и расположенность к болезни, врачи могут порекомендовать медикаментозную профилактику тромбоэмболии легочной артерии. А именно:

инъекции гепарина;
внутривенное введение раствора реополиглюкина;
установка фильтров или клипс на артерии легких.

Диагностика болезни

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых затруднительных в диагностировании патологий, что часто может сбивать с толку даже опытных специалистов. Помочь врачу вынести правильный вердикт могут показания предрасположенности к болезни.

Рецидив тромбоэмболии легких, несмотря на симптомы, легко спутать с инфарктом миокарда или приступом пневмонии. Поэтому правильно поставленный диагноз является первым условием, гарантирующим успешное лечение.

Прежде всего, врач общается с пациентом для создания анамнеза жизни и состояния здоровья. Жалобы на одышку, боли в груди, утомляемость и слабость, отхаркивание крови в сочетании с наследственностью, наличием опухолей, употреблением гормональных препаратов должно насторожить медика.

Первичный осмотр пациента предполагает физикальное обследование. Определенный цвет кожи, отечности, застои и онемения в легких, шумы в сердце могут свидетельствовать о заболевании тромбоэмболией легких.

Основные инструментальные методы диагностики:

Электрокардиограмма показывает нарушения в работе правого желудочка, вызванные ишемией. Но ЭКГ демонстрирует явную патологию лишь в 20% случаев. То есть, даже отрицательные результаты нельзя назвать достоверно точными. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии практически не поддается такой диагностике.
Рентгенография позволяет сделать фото тромбоэмболии легких. Но, так же, как и ЭКГ, это возможно, только если патология развита до массивной формы. Чем больше участок закупорки, тем заметнее он при диагностике.
Компьютерная томография имеет больше шансов на достоверный результат. Особенно если у больного тромбоэмболией легких подозревается инфаркт.
Перфузионная сцинтиграфия – один из самых точных методов диагностики. Обычно ее используют в комбинации с рентгеном. Если результат положительный, назначается лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Для создания объективной картины заболевания используется селективная ангиография, которая также помогает установить месторасположение сгустка.

Признаки, по которым определяется тромбоэмболия легочная:

изображение тромба;
дефекты наполнения внутри сосудов;
препятствия в сосудах и их деформация, расширение;
асимметрия заполнения артерий;
удлинение сосудов.

Этот метод диагностики достаточно чувствительный, и легко переносится даже тяжелыми пациентами.

Тромбоэмболия легочная диагностируется также при помощи таких современных методик, как:

спиральная компьютерная томография легких;
ангиопульмонография;
цветное допплеровское исследование кровотока в грудной клетке.

Как лечится заболевание

Лечение тромбоэмболии легких ставит перед собой две основных задачи: спасение жизни и регенерация сосудистого русла, которое подверглось закупорке.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии – список мер, необходимых для спасения человека, у которого неожиданно случился рецидив вне лечебного заведения. Включает в себя следующие предписания:

обеспечение постельного режима.
инъекция обезболивающего, обычно врачи выписывают для таких случаев фентанил, раствор дроперидола, омнопон, промедол или лексир. Но перед введением препарата необходимо посоветоваться с врачом хотя бы по телефону.
единовременное введение 10-15 тысяч единиц гепарина.
введение реополюглюкина.
антиаритмическая и дыхательная терапия.
реанимационные меры в случае клинической смерти.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии представляет собой достаточно сложный комплекс мер, поэтому крайне желательно, чтоб ее оказывал профессиональный медик.

Как лечится тромбоэмболия легочной артерии? Если диагноз поставлен своевременно, врач может предупредить возникновение рецидива. Долгосрочное лечение легочной тромбоэмболии предполагает следующие этапы:

удаление сгустка из сосуда в легких;
предупреждение аппозиционного тромбоза;
увеличение разъема коллатеральной легочной артерии;
расширение капилляров;
профилактика заболеваний дыхательной и кровеносной систем.

Основным фармакологическим препаратом при лечении тромбоэмболии легких является гепарин. Применяться он может в виде инъекций или перорально. Доза гепарина зависит от степени тяжкости заболевания и свойства крови. В частности, ее способности к свертыванию.

Тромбоэмболия легочная также предполагает использование антикоагулянтов. Они замедляют процесс свертываемости крови. Что, в свою очередь, препятствует образованию новых эмболов. Часто той методики оказывается достаточно для излечения малой формы патологии сосудов легких.

На более старшие образования антикоагулянты никак не влияют: сгустки могут растворяться лишь сами по себе, да и то по истечению определенного промежутка времени.

Часто применяется оксигенотерапия. Тромбоэмболия легочная предполагает искусственное насыщение организма кислородом.

Тромбоэмболия легочная в массивной форме лечится при помощи тромболитической терапии. В ее основе лежит введение специальных препаратов в кровь, которые способствуют скорому растворению тромбов. Такое вмешательство необходимо при большой вероятности острого рецидива.

Эмболэктомия – инвазивное удаление тромбов из сосудов в легких. При этом закрываются стволы главных ветвей артерии. Это довольно рискованная методика. Ее применение оправдано, если тромбоэмболия легочная достигла массивной формы и грозит острым рецидивом.

«Зонтик» вводится в полую вену и «распускает» тонкие крючки, при помощи которых крепится к стенкам сосуда. Получается своеобразная сетка. Кровь спокойно течет сквозь нее, тогда как плотный сгусток попадает в «ловушку», после чего извлекается.

Тромбоэмболия легочная – довольно непредсказуемая патология. Избежать ее можно, лишь прибегнув к самому банальному способу профилактики: здоровому образу жизни.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), или легочная эмболия,- достаточно paспостраненное сердечно-сосудистое заболевание (по данным Всемирной организации здравоохранения, 1 случай на 1000 человек), которое представляет собой закупорку легочной артерии или ее ветвей тромбами.

Механизм развития патологии таков:

в силу ряда причин о сосудах нижних и верхних конечностей, брюшной полости, таза или сердца образуются тромбы;

спустя какое-то время тромбы отрываются и, перемещаясь по венам с током крови, достигают легких;

тромбы буквально закупоривают сосуды легких (прежде всего, мелкие);

вследствие ТЭЛА в легких нарушаются жизненно важные процессы; кровообращение и газообмен (двуокиси углерода и кислорода);

возникает дыхательная недостаточность разной степени тяжести, что нередко чревато летальным исходом - мгновенным или отсроченным.

Несколько цифр. Согласно статистике, только в Соединенных Штатах ТЭЛА ежегодно диагностируется у 650 тысяч человек и становится причиной смерти более 350 тысяч из них. При этом установлено, что у мужчин смертность от ТЭЛА приблизительно на 30% выше, чем у женщин. В целом заболеваемость ТЭЛА среди людей моложе 55 лет выше у женщин, среди пожилых пациентов - у мужчин. Наиболее часто данная патология возникает у людей после 70-80 лет.

ПРИЧИНЫ ТЭЛА

Исходя из механизма развития патологии, очевидно, что главной причиной ее возникновения является тромбообразование. Почему же образуются тромбы - патологические сгустки крови в кровеносных сосудах, которые состоят из лейкоцитов, фибрина, разрушенных эритроцитов и белков плазмы? Риск-факторов формирования тромбов достаточно много, но главных три - так называемая триада Вирхова (названа в честь немецкого ученого - патологоанатома, который первым выделил эти причины тромбообразования):

Длительная неподвижность (иммобилизация), чаще всего обусловленная каким-либо заболеванием (например, инсультом), травмой (тяжелый перелом ноги, повреждение спинного мозга и др.) или послеоперационным периодом, которые требуют соблюдения постельного режима. Кроме того, с вынужденной неподвижностью люди сталкиваются во время длительных путешествий в автомобиле или на самолете. В любом случае иммобилизация приводит к снижению скорости кровотока и скоплению крови в конечностях (прежде всего, ногах), что существенно повышает риск тромбообразования.

Различные повреждения стенок сосудов (от бытовых травм до атеросклероза).
Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) - слишком густая, вязкая кровь. Наиболее часто гиперкоагуляция наблюдается у беременных женщин, онкобольных, людей, испытывающих дефицит некоторых ферментов и белков, женщин, принимающих оральные контрацептивы или заместительную терапию эстрогенами.

Кроме триады Вирхова, риск формирования тромбов, а значит, и развития ТЭЛА, существенно повышают:

ожирение;

сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, аритмия, сердечная недостаточность и др.);

различные травмы;

сильные ожоги;

хирургические операции, во время которых могут быть повреждены сосуды;

тромбоз или ТЭЛА в анамнезе.

СИМПТОМЫ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ

ТЭЛА - патология очень коварная, прежде всего из-за сложности диагностики и смазанной многоликой симптоматики. Вследствие этого ТЭЛА зачастую обнаруживается случайно, на поздних этапах развития при большой площади поражения легких или, к сожалению, уже посмертно. Однако есть несколько симптомов, наличие которые почти наверняка указывает на ТЭЛА и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Обычно эти симптомы появляются в нижеприведенной последователыюсти:

внезапная, сильная, резкая, колющая боль в груди, значительно усиливающаяся при попытке сделать глубокий вдох;

затрудненное дыхание;

паническая атака;

сухой кашель, иногда с кровью;

сильное потоотделение;

потеря сознания.

Даже при наличии одного из этих симптомов врачи должны подозревать ТЭЛА, дополнительными указаниями на патологию являются отечность или болезненность конечностей, пониженное артериальное давление и низкий уровень кислорода в крови.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

ТЭЛА - настоящая диагностическая головоломка. Зачастую это заболевание обнаруживают слишком поздно (отсюда и такая высокая смертность пациентов) даже при наличии в больнице всего необходимого диагностического оборудования и опытных врачей. В связи с этим современные медицинские руководства предписывают ставить ТЭЛЛ как доминирующий диагноз даже при наличии симптомов, только косвенно указы -вающих на нее.

В настоящее время всем пациентам с подозрением на легочную эмболию, проводят исследования, которые позволяют подтвердить или опровергнуть этот диагноз:

рентген грудной клетки - это обследование помогает объяснить истинную причину затрудненного дыхания и дифференцировать ТЭЛЛ, например, от пневмоторакса или сердечной недостаточности;

электрокардиограмма;

полный анализ крови - помогает исключить или подтвердить наличие инфекции;

определение уровня продуктов распада кровяных сгустков в крови - тест D-димер;

венозная допплерометрия ног и рук - исследование позволяет установить или исключить наличие тромбоза глубоких вен.

При невозможности установления точного диагноза с помощью вышеприведенных исследований проводят:

ангиографию сосудов легких - это исследование очень эффективно, но требует высочайшей квалификации и большого практического опыта врача;

компьютерную томографию легких - данный метод требует наличия самого современного томографа и высококвалифицированного специалиста;

сканирование вентиляции-перфузии посредством радиоактивных химических веществ, которые позволяют точно определить особенности циркуляции воздуха во всех участках легких и обнаружить тромбы.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Тактика лечения ТЭЛА, как и прогноз относительно ее исхода, напрямую зависит от своевременности и точности постановки диагноза. Если оторвался большой тромб и перекрыл просвет крупной легочной артерии, смерть может наступить мгновенно или спустя короткий промежуток времени - к сожалению, современная медицина в таких случаях бессильна. При закупорке тромбом небольшого сосуда, своевременном выявлении патологии и оптимальной терапии прогноз достаточно благоприятен, хотя и понадобится длительное лечение под строгим регулярным контролем врача. После перенесенной ТЭЛА пациенту назначается ряд препаратов (прежде всего, разжижающих кровь), которые нужно скрупулезно принимать как минимум 6 месяцев, а иногда и пожизненно.

Что касается методов лечения, то пациентам, попавшим в больницу с подозрением или установленным диагнозом ТЭЛЛ, пытаются как можно быстрее нормализовать изначально пониженное артериальное давление и насытить кровь кислородом, который в зависимости от состояния больного вводят через носовые канюли или кислородную маску. Больных с легочной эмболией в критическом состоянии и очень ослабленным дыханием подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Одновременно проводятся анализы крови и электрокардиограмма, вводятся препараты (капельно, подкожно, внутримышечно, внутривенно или орально), которые разжижают кровь и тем самым предотвращают образование новых тромбов (гепарин, эноксапарин, варфарин). При массивной ТЭЛА, коллапсе артериального давления или критически низком уровне кислорода в крови больным могут вводиться тромболитики - препараты, призванные «разбивать» тромбы, закупорившие сосуды в легких (стрептокиназа, урокиназа и др.).

В наиболее тяжелых, жизнеугрожающих случаях или когда консервативные терапевтические мероприятия не дают результата, тромбы пытаются «разбить» и удалить хирургическим путем посредством введения в легочную артерию специального катетера.

ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА

Легочная эмболия - смертельно опасная и трудно диагностируемая патология, которую гораздо лете предотвратить, чем вылечить.

Лучшей профилактикой ТЭЛА является минимизация факторов риска, се вызывающих. Для этого нужно:

избегать тяжелых травм (особенно ног и позвоночника) и ожогов, требующих длительной иммобилизации, которая провоцирует застой крови в конечностях и образование тромбов;

в случае вынужденной иммобилизации из-за травм, ожога, хирургического вмешательства и др. обеспечить нормальный кровоток в конечностях посредством регулярно проводимого массажа и специальных упражнений;

при вынужденной неподвижности во время длительных путешествий на автомобиле, каждые 1,5-2 часа делать остановки, прохаживаться, делать легкую зарядку (хотя бы пару наклонов и приседаний);

во время длительного авиаперелета каждые час-полтора вставать с места и проходить по салону самолета;

ежедневно больше двигаться, занимаясь спортом или умеренными физическими нагрузками;

сбалансировать свой ежедневный рацион по витаминам и важнейшим минералам, соблюдать питьевой режим и контролировать вес;

строго контролировать течение сердечно-сосудистых заболеваний, скрупулезно выполняя предписания врача;

регулярно (не реже раза в год) делать анализ крови, чтобы вовремя и адекватно реагировать на изменения ее свойства, прежде всего вязкости.