☰

Парентеральное питание у послеоперационных больных. Парентеральное питание больных. Препараты и средства. Противопоказания к ЭП

Парентеральное питание как составная часть нутритивной поддержки пациентов в наше время перестала быть абсолютной прерогативной специалистов нутрициологов или врачей отделений интенсивной терапии и стала обязательным компонентом ведения пациента в пред- и послеоперационном периоде врачами-хирургами.

В условиях ограниченной возможности поступления и абсорбции питательных веществ в пищеварительной трубке или полного отсутствия такой возможности единственным способом введения питательных веществ становится парентеральная нутритивная поддержка. Формальные рекомендации ESPEN (2009) и ASPEN (2009), относящиеся к периоперационной нутритивной поддержке, выглядят следующим образом.

Проведение сочетанной энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки показано пациентам без признаков нутритивной недостаточности, но не имеющим возможность перорального приема пищи в течение 7 суток периоперационного периода или в случае, когда пероральный прием пищи не способен компенсировать более 60-80% потребности в пищевых субстанциях в течение более чем 14 суток. В этих случаях нутритивная поддержка должна начаться незамедлительно после операции.

Полное парентеральное питание должно применяться при наличии абсолютных противопоказаний к проведению энтеральной нутритивной поддержки.

Если потребности в энергии и нутриентах не могут быть компенсированы только пероральным или энтеральным питанием, показана комбинация энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки.

Еще в 1980 году A. Wretlind и A. Shenkin весьма лаконично сформулировали показания к парентеральному питанию в клинической медицине. По мнению авторов парентеральное питание назначается в трех типовых ситуациях, а именно:

1) когда пациент не может питаться через рот — при невозможности питания обычным путем (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте) ;

2) когда пациент не должен питаться через рот — при нецелесообразности энтерального питания из-за опасности или развития острого панкреатита и кишечной недостаточности в связи с так называемым синдромом короткой кишки (после обширной резекции тонкой кишки), при высоких тонкокишечных свищах (с выделением жидкости более 500 мл/сут), при механической или стойкой динамической кишечной непроходимости, при тяжелом течении болезни Крона или неспецифического язвенного колита;

3) когда пациент питается через рот неадекватно потребностям его организма — при недостаточности энтерального питания для покрытия избыточных потребностей организма, находящегося в критической ситуации (политравма, тяжелые ожоги, состояния гиперкатаболизма после обширных операций, септические состояния).

Новые возможности применения парентерального питания в практической хирургии открыло появление концепции «все в одном». Технология «все в одном» была впервые разработана С. Solasson с соавторами еще в 1974 году. Основной идеей создания системы «все в одном» являлось стремление к стандартизации парентерального питания с целью достижения максимального клинического эффекта и минимизации возможных осложнений, особенно у больных в критических состояниях с синдромом гиперметаболизма. Использование двух и трех компонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов показало целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов: высокая технологичность, удобство и простота применения, одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; оптимально сбалансированный состав макронутриентов; снижение риска инфекционных осложнений; возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины/микроэлементы). При использовании технологии «все в одном» врачу не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Технические преимущества использования систем «все в одном» состоят в том, что для одного пациента используется всего один контейнер, одна инфузионная система и один инфузионный насос. Принципиально важно, что система «все в одном» гарантирует стабильную скорость введения нутриентов, снижает риск ошибок, в том числе связанных с неправильными манипуляциями, препятствует дополнительной микроьной контаминации и значительно снижает нагрузку на медицинский персонал больницы. Мультицентровые исследования, посвященные оценке риска инфицирования и фармакоэкономической эффективности парентерального питания с применением системы «три в одном» по сравнению с традиционной модульной (флаконной) методикой доказали снижение риска контаминации на 50-60% и уменьшение стоимости парентерального питания на 12-23 % (К. Achach et al. , 2002). Именно данные обстоятельства сделали парентеральное питание для пациентов хирургических отделений не «теоретически возможным», а практически осуществимым.

Следует заметить, что необходимость и потенциальные преимущества совместного и одновременного введения основных нутриетнов стали очевидными для клиницистов достаточно давно. Исторически промышленному производству двух- и трехсекционных мешков системы «все в одном» предшествовал в своем роде кустарный способ комплексного введения препаратов парентерального питания, при котором все необходимые в течение суток питательные вещества смешивали в одном пластиковом мешке в аптеке больницы непосредственно перед началом парентерального питания. Очевидная трудоемкость и ответственность приготовления подобных инфузионных сред определялась необходимостью привлечения опытных и хорошо обученных провизоров, а также выделения специально оборудованных помещений в аптеке для соблюдения строгой асептики, что, естественно, ограничивало применение метода в клинической практике. За последние десятилетия компании-производители препаратов для парентерального питания, используя новейшие биохимические технологии, освоили промышленное производство двух- и трехсекционных пластиковых мешков, содержащих макро- и микронутриенты в различных комбинациях.

В настоящее время реализация программы нутритивной поддержки «все в одном» принципиально возможна в двух вариантах: системы «два в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами и раствор глюкозы, и системы «три в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами, раствор глюкозы и жировую эмульсии.

Нутрифлекс (Nutriflex) - комбинированное средство для парентерального питания, двухкамерная универсальная система («два в одном») для комплексного парентерального питания. 
Нутрифлекс содержит в одной камере аминокислоты, являющиеся субстратом для синтеза белка, и минеральные вещества, необходимые для поддержания водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови, а во второй камере - раствор глюкозы с растворами электролитов. Препарат возмещает недостаточность аминокислот, глюкозы, макро- и микроэлементов. Основное терапевтическое действие Нутрифлекса состоит в обеспечении организма субстратами для синтеза белков и энергией за счет глюкозы при парентеральном питании. 
Индивидуальные концентрации аминокислот в Нутрифлексе подобраны таким образом, чтобы при в/в введении раствора повышение концентрации каждой аминокислоты в плазме крови не выходило за пределы нормы, обеспечивая поддержку гомеостаза аминокислот в плазме крови. 
Глюкоза - наиболее адаптированный для организма энергоноситель, обеспечивает потребность организма в небелковых калориях, защищая аминокислоты от нецелевого использования. 


Нутрифлекс содержит в своем составе изолейцин, лейцин, лизина гидрохлорид, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин, аргинина моноглютамат, гистидина гидрохлорида моногидрат, аланин, аспарагиновая кислота, глютаминовая кислота, глицин, пролин, серин, магния ацетата тетрагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат, калия дигидрофосфат, калия гидроксид, натрия гидроксид, глюкозы моногидрат, натрия хлорид, кальция хлорида дигидрат, электролиты: натрий, калий, кальций, магний, хлорид, фосфат, ацетат; азот.

Нутрифлекс 40/80 - универсальный вариант препарата для введения в периферические и центральные вены для полного, неполного и смешанного парентерального питания, в том числе в амбулаторных и домашних условиях. Комбинация ингредиентов, использующихся в Нутрифлексе 40/80 дают возможность вводить его через периферические вены, что значительно расширяет показания для его применения у разных категорий терапевтических и хирургических больных (находящихся в отделениях интенсивной терапии, на амбулаторном лечении и в домашних условиях). 
1 литр Нутрифлекс 40/80 содержит: аминокислоты 40 г, глюкоза 80 г. Общая калорийность 480 (2010) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 320 (1340) ккал (кДж) ; осмолярность 900 мОсм/л.

Нутрифлекс 48/150 - для парентерального питания пациентов в стационарных и амбулаторных условиях. Нутрифлекс 48/150 предназначен для питания через центральные вены. 
1 литр Нутрифлекс 48/150 содержит: аминокислоты 48 г, глюкоза 150 г. Общая калорийность 790 (3310) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 600 (2510) ккал (кДж) ; осмолярность 1400 мОсм/л.

Нутрифлекс 70/240 - для парентерального питания пациентов с ограничением вводимой жидкости (почечная, сердечная недостаточность) в стационарных и амбулаторных условиях. Нутрифлекс 70/240 предназначен для питания через центральные вены. 1 литр Нутрифлекс 70/240 содержит: аминокислоты 70 г, глюкоза 240 г. Общая калорийность 1240 (5190) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 960 (4020) ккал (кДж) ; осмолярность 2100 мОсм/л.

Из систем «три в одном» в российской клинической практике используются трехкомпонентные препараты для парентерального питания Кабивен (Kabiven), Оликлиномель (Oliclinomel), Нутрифлекс липид (Nutriflex lipid), СМОФКабивен (SMOFKabiven) - состав препаратов представлен в таблицах. В то время как первые два препарата содержат в своем составе LCT-жировые эмульсии, Нутрифлекс липид и СМОФКабивен включают в себя MCT/LCT-жировую эмульсию (в случае Нутрифлекс липид это Липофундин), а СМОФКабивен дополнительно содержит дериваты оливкового масла и рыбьего жира. Нутрифлекс липид имеет во многом уникальный физиологический баланс белков, небелковых калорий, жидкости, имеет наиболее полный аминокислотный состав для удовлетворения потребностей в белке, содержит глутаминовую кислоту, сбалансированное содержание глюкозы предупреждает развитие гипергликемии, содержит цинк для активации процесса заживления ран, удовлетворяет основную потребность в электролитах. Описанные свойства Нутрифлекс липид предоставляют врачу возможность технологически простого и в то же время комплексного решения проблемы нутритивной поддержки, а разнообразие предлагаемых решений по концентрации и объему трехкомпонентных контейнеров позволяет удовлетворить потребности практически всех пациентов (не менее 80%) в различных клинических ситуациях.

Нутрифлекс липид 40/80 предназначен для введения в периферические вены. Полноценное содержание белков в стандартном объеме жидкости. Минимальный риск гипергликемии. 1 литр Нутрифлекс липид 40/80 содержит: аминокислоты 40 г, углеводы 80 г, липиды 50 г. Общая калорийность 955 (4000) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 795 (3330) ккал (кДж) ; калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж) ; калорийность углеводов 320 (1340) ккал (кДж) ; осмолярность 840 мОсм/л. 


Нутрифлекс липид 48/150 предназначен для введеня в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в стандартном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 48/150 содержит: аминокислоты 48 г, углеводы 150 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1265 (5300) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 1075 (4500) ккал (кДж) ; калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж) ; калорийность углеводов 600 (2510) ккал (кДж) ; осмолярность 1215 мОсм/л. 


Нутрифлекс липид 70/180 предназначен для введения в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в ограниченном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 70/180 содержит: аминокислоты 71, 8 г, углеводы 180 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1475 (6176) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 1195 (5005) ккал (кДж) ; калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж) ; калорийность углеводов 720 (3015) ккал (кДж) ; осмолярность 1545 мОсм/л.

Как нетрудно заметить аминокислотный и электролитный состав Нутрифлекс-липид аналогичен таковому в препарате Нутрифлекс. К очевидным преимуществам проведения парентерального питания препаратом Нутрифлекс-липид следует отнести:

Высокую безопасность, надежность и удобство в применении;

Возможность индивидуального подхода обеспечивается различными вариантами мешков;

Оптимальную концентрацию аминокислот, позволяющую ввести достаточное количество белка без риска перекармливания;

Сбалансированное содержание глюкозы, предупреждающее развитие гипергликемии у пациента;

Быстрое, безопасное и полное усвоение жиров, благодаря наличию Липофундина МСТ/ЛСТ;

Активацию репаративных процессов (в том числе заживления ран), благодаря цинку, который содержится в физиологической концентрации;

Удовлетворение основной потребности пациента в электролитах без дополнительных инфузий солевых растворов.

Одним из объективных факторов, ограничивавших еще совсем недавно парентеральное питание в хирургических отделениях была необходимость обязательного наличия центрального венозного доступа, поскольку парентеральное питание подразумевало возможность инфузии только в крупные вены с большой скоростью кровотока. Известные особенности ухода и наблюдения за центральными венозными катетерами, создающие процедурным и палатным медсестрам дополнительные проблемы, а хирургам лишнюю головную боль, действительно ограничивали применение парентеральной нутритивной поддержки. Появившиеся в последние годы растворы для проведения парентерального питания в периферические вены во многом нивелировали указанные проблемы. Возможность периферического введения растворов и эмульсий для парентеральной нутритивной поддержки, в том числе и системами «все в одном», определяется главным образом осмолярностью раствора или смеси препаратов, величина которой не должна превышать 800-900 мосмоль/л (по рекомендациям ESPEN, 2009г. - 1100 мосмоль/л не более 10 суток). Превышающая данные значения осмолярность вводимых растворов чревата развитием флебита с последующим склерозированием подкожной вены. Ранее практиковавшееся назначение высококонцентрированных высокоосмолярных растворов глюкозы для обеспечения необходимого калоража может быть полностью исключено с учетом рекомендации по снижению энергоемкости питательных субстанций до 20-30 ккал/ кг для большинства больных в отделениях хирургии (а не 30-45 ккал/ кг как считалось ранее). Кроме того использование жировых эмульсий позволяет снизить осмолярность смеси и уменьшить повреждающее действие на стенку вены.

К наиболее очевидным преимуществам периферического парентерального питания следует отнести очевидную простоту венозного доступа и простой уход заним, отсутствие рисков связанных с катетеризацией центральной вены, а также снижение суммарных затрат на проведение парентерального питания. Следует заметить, что периферическое парентеральное питание является более оправданным для пациентов, которые требуют только поддерживающего (дополнительного) парентерального питания при неадекватном объеме перорального или энтерального потребления пищевых субстратов. Вместе с тем, на сегодняшний день cтрогих рекомендаций по выбору способа парентерального питания (центральное или периферическое) нет. Решающими факторам выбора должны служить: осмолярность раствора, предполагаемая длительность парентерального питания, наличие уже установленного в операционной или в ОРИТ центрального венозного катетера. В качестве примера сред для проведения парентерального питания через периферический венозный доступ можно привести трехкомпонентные системы Nutriflex 40/80 lipid (830 мОсмоль/л), Oliclinomel N4-550E (750 мОсмоль/л) Kabiven peripheral (750 мОсмоль/л).

К неоспоримым преимуществам проведения парентерального питания системами «все в одном» перед использованием модульных вариантов относятся:

Высокая технологичность, удобство и простота применения;

Доступность для среднего медицинского персонала независимо от уровня подготовки;

Низкий потенциал ошибок при инфузии, высокий уровень безопасности для пациента;

Оптимальный баланс макро- и микронутриентов;

Объективное снижение риска инфекционных осложнений;

Экономически менее затратная технология.

Последний пункт особенно любопытен и актуален в нынешней крайне непростой ситуации с финансовым обеспечением учреждений здравоохранения. В одном когортном исследовании было продемонстрировано, что стоимость суточного парентерального питания в модульном варианте (€51, 62) на €9, 36 дороже аналогичного по продолжительности питания системой «три в одном» (€42, 26). Десять суток парентерального питания в модульном варианте обходились уже на €93, 65 дороже применения систем «три в одном» (Т. Е. Морозова, 2012). Специальными многоцентровыми исследованиями в Аргентине, Бразилии и ряде других стран было доказано, что применение систем «все в одном» может не только снизить частоту инфицирования пациентов, определяемую по случаям попадания инфекции в кровяное русло, и таким образом уменьшить смертность, но и значительно сократить расходы на лечение, связанное с возникающими осложнениями при применении модульного питания. Небольшой выигрыш в цене при использовании модульного питания с относительно недорогими компонентами оборачивается большими затратами из-за необходимости последующего применения антибактериальных препаратов для лечения возникающих осложнений инфекционного характера, а также увеличения срока пребывания пациента на больничной койке. Тщательный мониторинг микробиологического состояния крови показал, что применение модульного питания сопровождалось инфицированием крови в среднем в 48 случаях на 1000 поставленных центральных сосудистых катетеров. После введения в практику питания системами «все в одном» частота инфицирования в четырех отделениях интенсивной терапии в Аргентине снизилась до 3 на 1000 центральных сосудистых катетеров (допустимое количество инфицирования для США и стран Западной Европы составляет от 0 до 8 случаев на 1000 центральных сосудистых катетеров). Эти показатели свидетельствуют об очевидной необходимости перехода к применению в практике парентерального питания преимущественно систем «все в одном» (V. Rosenthal, 2004).

В процессе проведения парентерального питания непременным условием должная являться динамическая оценка его эффективности. Адекватность обеспечения пациента энергией и пластическими субстанциями оценивается обычно по приросту содержания сывороточных белков (общий белок выше 60 г/л, альбумин выше 35 г/л), уровню гемоглобина выше 90 г/л, отсутствию значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л крови через 2 ч после завершения инфузии препаратов для парентерального питания), уменьшению продуктивной азотемии (по отношению мочевина/креатинин крови). Некоторые авторы предлагают для оценки эффективности проводимого парентерального питания использовать критерий восстановления активности сывороточной холинэстеразы (!) и уровень холестерина крови (у взрослого пациента - выше 4, 5 ммоль/л). Однако на практике для наиболее распространенной (и простой) клинической оценки эффективности парентерального питания используются такие очевидные показатели положительной динамики в состоянии больного как стабильность гемодинамических показателей, активизация репаративных процессов в ране (появление активных грануляций), стабилизация и прирост массы тела, возможность физической активизации пациента, восстановление функции пищеварительного тракта.

Питание является важным компонентом лечения многих заболеваний и травматических повреждений.

Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7–10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.

Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.

При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно–электролитного баланса, кислотно–щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.

Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12–14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.

Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности – в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).

Оценка состояния питания

Предложено много способов оценки питательного статуса.

Важное значение для оценки питания имеют анамнез (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание) и осмотр больного (атрофия мышц, утрата подкожного жирового слоя, гипопротеинемические отеки, симптомы авитаминозов и дефицита других питательных веществ).

Выбор оптимального метода нутритивной поддержки

Искусственная нутритивная поддержка больных может осуществляться в форме парентерального или (и) энтерального питания.

Выделяют полное парентеральное питание, при котором обеспечение питательными веществами осуществляется только внутривенными вливаниями (используются, как правило, центральные вены) и дополнительное парентеральное питание через периферические вены (назначается на короткий срок как дополнение к энтеральному питанию).

Показания к парентеральному питанию

Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).

Первичная терапия:

Эффективность доказана ()

1. Кишечные свищи;

2. Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз);

3. Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995). ) ;

5. Печеночная недостаточность (острая декомпенсация при циррозе печени).

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )

1. Болезнь Крона (При болезни Крона с поражением тонкой кишки полное парентеральное питание приводят к ремиссии у большинства больных. В отсутствие перфорации кишечника частота ремиссии составляет 80% (в том числе длительной - 60%). Вероятность закрытия свищей составляет 30-40%, обычно эффект устойчив. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки полное парентеральное питание не имеет преимуществ перед обычным приемом пищи. ) ;

2. Нервная анорексия.

Поддерживающая терапия:

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )

1. Острый радиационный энтерит;

2. Острая интоксикация при химиотерапии;

3. Кишечная непроходимость;

4. Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;

5. Обширные хирургические вмешательства.

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования. )

1. Перед операциями на сердце;

2. Длительная дыхательная поддержка.

Показания в стадии изучения:

1. Онкологические заболевания;

2. Сепсис.

Абсолютных противопоказаний к применению парентерального питания нет.

После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.

Расчет энергетических потребностей

Энергетические затраты зависят от тяжести и характера заболевания или травмы.

Для более точного подсчета энергетических затрат используют основной обмен.

Основной обмен представляет собой минимальные энергетические потребности в условиях полного физического и эмоционального покоя, комфортной температуре и при 12–14 часовом голодании.

Величина основного обмена определяется с помощью уравнения Харриса–Бенедикта (Harris–Benedict):

для мужчин: ОО = 66 + (13,7хВТ) + (5хР) – (6,8хВ)

для женщин: ОО = 655 + (9,6хВТ) + (1,8хР) – (4,7хВ)

ОО = основной обмен в ккал, ВТ = вес тела в кг, Р = рост в см, В = возраст в годах.

В норме истинный расход энергии (ИРЭ) превышает основной обмен и его оценивают по формуле:

ИРЭ = ООхАхТхП, где

А – фактор активности:

Т – температурный фактор (температура тела):

П – фактор повреждения:

В среднем, на долю белков приходится 15–17%, углеводов – 50–55% и жиров – 30–35% выделяемой энергии (в зависимости от конкретных условий метаболизма и диеты).

Расчет потребности белка

В качестве показателя белкового обмена используется азотистый баланс (разница между количеством азота, поступающим в организм с белками и теряемым различными путями).

Применяют также определение потери азота по содержанию мочевины в суточной моче (мочевина в граммах х 0,58).

Потеря азота соответствует потере белка и приводит к уменьшению массы тела (1 г азота = 6,25, белка = 25 г мышечной массы)

Основной целью введения белков является поддержание баланса между поступлением белка и его расходом в организме. При этом, если одновременно не поступает достаточно калорий небелкового происхождения, то окисление белка усиливается. Поэтому следует соблюдать следующее соотношение между небелковым калоражем и азотом: число небелковых калорий/азот в граммах=100–200 ккал/г.

Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Гидролизаты белков хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из–за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям: содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот; быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки; не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

1. нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность (используются специальные аминокислотные смеси);

2. любые формы дегидратации;

3. шоковые состояния;

4. состояния, сопровождающиеся гипоксемией;

5. острые гемодинамические нарушения;

6. тромбоэмболические осложнения;

7. выраженная сердечная недостаточность.

Расчет углеводов

Углеводы являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г.

Для парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол. Минимальная суточная потребность тканей в глюкозе составляет около 180 г.

Оптимально введение 30% раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 3–4 г сухого вещества глюкозы). У пожилых больных в первые 2 суток после операции целесообразно снизить концентрацию глюкозы до 10–20%.

Введение глюкозы снижает глюконеогенез, поэтому глюкозу включают в состав парентерального питания не только как энергоноситель, но и для получения белковосберегающего эффекта.

Избыточное введение глюкозы, однако, может вызвать осмотический диурез, с потерей воды, электролитов и развитием гиперосмолярной комы. Передозировка глюкозы приводит к усилению липонеогенеза, при котором организм синтезирует триглицериды из глюкозы. Этот процесс происходит, в основном, в печени и жировых тканях и сопровождается очень высокой продукцией СО 2 , что приводит к резкому возрастанию минутного дыхательного объема и, соответственно, частоты дыхания. Кроме того, может возникнуть жировая инфильтрация печени, если гепатоциты не справляются с выведением образующихся триглицеридов в кровь. Поэтому доза глюкозы для взрослых не должна превышать 6 г/кг веса тела в сутки.

Расчет жиров

Жиры являются самым выгодным источником энергии (энергетическая ценность составляет 9,3 ккал/г).

На долю жиров приходится 30–35% ежедневного поступления калорий, из них большую часть составляют триглицериды (эфиры, состоящие из глицерола и жирных кислот). Они являются источником не только энергии, но и незаменимых жирных кислот, линолевой и a–линоленовой – предшественников простагландинов. Линолевая кислота принимает участие в построении клеточных мембран.

Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1–2 г/кг массы тела за сутки.

Потребность в жирах при парентеральном питании обеспечивается жировыми эмульсиями.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно (возникает кетоацидоз), поэтому используют одновременное введение раствора глюкозы и жировой эмульсии с соотношением числа калорий 50:50 (в норме 70:30; при политравме, ожогах – 60:40).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Нецелесообразно введение жировых эмульсий больным с нарушениями жирового обмена, при сахарном диабете, тромбоэмболии, остром инфаркте миокарда, беременности.

Расчет воды

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества потерь (моча, кал, рвотные массы, дыхание, отделяемое по дренажам, отделяемое из свищей и т.д.) и тканевой гидратации. Клинически это оценивается по количеству мочи и ее относительной плотности, эластичности кожи, влажности языка, наличию жажды и изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается. Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде.

При парентеральном питании рекомендуется вводить 30–40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

Расчет электролитов

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмоляльности и кислотно–щелочного равновесия; кальций – для предотвращения деминерализации костей.

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

Расчет витаминов и микроэлементов

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов и микроэлементов. Количество витаминов и микроэлементов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D) в связи с опасностью развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Для парентерального питания применяются специальные смеси витаминов и микроэлементов.

В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу.

Условия эффективности проведения парентерального питания

До проведения парентерального питания состояние больного должно быть стабилизировано и устранена гипоксия, так как полное усвоение компонентов парентерального питания происходит только в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после обширных операций, травме, ожогах, при терминальных состояниях и шоке при централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

Введение средств парентерального питания следует начинать с раствора глюкозы с инсулином (1 ед. на 4–5 г сухого вещества глюкозы). После инфузии 200–300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат. В дальнейшем аминокислотную смесь или гидролизат белка вводят вместе с глюкозой, электролитами и витаминами. Аминокислоты, гидролизаты белка и 30% глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 капель в минуту. Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Не рекомендуется их введение одновременно с электролитами, поскольку последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. Скорость введения жировой эмульсии вначале не должна превышать 10 капель в минуту. При отсутствии реакции скорость можно увеличить до 20–30 капель в минуту. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5000 ЕД гепарина.

Для своевременной коррекции парентерального питания используются клинические и лабораторные методы оценки эффективности питания.

Особенности искусственного питания при некоторых состояниях

Почечная недостаточность

Для больных с почечной недостаточностью особое значение имеют объем вводимой жидкости, количество азота и электролитов. При острой почечной недостаточности, если не проводится лечение диализом полное парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами (70% глюкоза, 20% жировая эмульсия, 10% раствор аминокислот), что позволяет уменьшить объем жидкости и обеспечивает достаточное количество энергии. В питательной смеси уменьшают содержание азота (при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг), снижают также содержание калия, кальция, магния и фосфора.

На фоне лечения диализом количество белка можно увеличить до 1,0–1,5 г/кг/сут.

Печеночная недостаточность

При печеночной недостаточности страдают все виды обмена, и в первую очередь – белковый. Нарушение синтеза мочевины приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Искусственное питание должно обеспечивать потребности организма в белках и других питательных веществах, но не сопровождаться появлением или усилением энцефалопатии.

Применяют полное парентеральное питание со сниженным содержанием азота; при расчете суточной потребности в белках исходят из нормы 0,7 г/кг веса. При асците, кроме того, ограничивают объем питательной смеси и снижают содержание натрия.

Нарушения белкового метаболизма при печеночной недостаточности приводят к аминокислотному дисбалансу (увеличение концентраций ароматических кислот фенилаланина и тирозина, а также снижение концентраций разветвленных аминокислот изолейцина, лейцина и валина) (J.E. Fischer и соавт., 1976). Эти нарушения вызывают энцефалопатию и, наряду с ограничением в белке, являются главной причиной высокого катаболизма у таких больных.

При снижении функции печени и шунтировании портальной крови, сбалансированный аминокислотный состав в плазме нарушается (особенно аминокислот – предшественников центральных моноаминных нейротрансмиттеров), что сопровождается снижением уровня нейротрансмиттеров в ЦНС и является одной из причин энцефалопатии.

Коррекция аминокислотного дисбаланса достигается введением адаптированной аминокислотной смеси, в которой фракция ароматических аминокислот снижена, а разветвленных – увеличена. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые аминокислоты и широкий спектр заменимых аминокислот, они также могут применяться для парентерального питания при печеночной недостаточности.

Парентеральное питание при печеночной недостаточности рекомендуется в следующих дозах: адаптированные аминокислоты – до 1,5 г/кг веса тела в сутки, глюкоза – до 6 г/кг веса тела в сутки и жиры –до 1,5 г/кг веса тела в сутки.

Сердечная и дыхательная недостаточность.

При сердечной недостаточности ограничивают поступление натрия и уменьшают объем питательной смеси. Больным с дыхательной недостаточностью назначают питательные смеси с пониженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров. Замена источника энергии с углеводов на жиры позволяет снизить продукцию СО 2 и риск гиперкапнии. Жир имеет меньший дыхательный коэффициент, чем углеводы (0,7 и 1,0 соответственно). Больные с гиперкапнией должны получать 40% энергии в виде жировой эмульсии.

Осложнения парентерального питания

При парентеральном питании, как и при других видах инфузионной терапии, возможны аллергические и посттрансфузионные реакции.

Кроме того, выделяют еще несколько видов осложнений парентерального питания:

1. Технические (5%):
– воздушная эмболия;
– повреждение артерии;
– повреждение плечевого сплетения;
– артериовенозная фистула;
– перфорация сердца;
– эмболия катетером;
– смещение катетера;
– пневмоторакс;
– тромбоз подключичной вены;
– повреждение грудного протока;
– повреждение вен.
2. Инфекционные (5%):
– инфекция в месте венепункции;
– «тоннельная» инфекция;
– катетер–ассоциированный сепсис.
3. Метаболические (5%):
– азотемия;
– избыточное введение жидкости;
– гипергликемия;
– гиперхлоремический метаболический ацидоз;
– гиперкальциемия;
– гиперкалиемия;
– гипермагнезиемия;
– гиперосмолярная кома;
– гиперфосфатемия;
– гипервитаминоз А;
– гипервитаминоз D;
– гипогликемия;
– гипокальциемия;
– гипомагнезиемия;
– гипонатриемия;
– гипофосфатемия.
4. Нарушение функции печени.
5. Желчнокаменная болезнь.
6. Метаболические нарушения костной ткани.
7. Дефицит микроэлементов.
8. Дыхательная недостаточность.

Методы контроля эффективности парентерального питания
 Клинические показатели:
1) масса тела (взвешивание);
2) центральное венозное давление;
3) почасовой диурез;
4) артериальное давление, пульс;
5) общее состояния больного.

Лабораторные показатели:
1) азотистый баланс;
2) аминокислоты плазмы крови (аминограмма);
3) белки плазмы крови и их фракций (1 раз в сутки);
4) липиды плазмы крови (1 раз в 2–3 сут.);
5) билирубин и его фракции;
6) активность аминотрансфераз;
7) оценка гемостаза.

Послеоперационном периоде потребность организма в белках, жирах, углеводах, электролигах и витаминах обеспечивается энтеральным путем, включая питание через зонд, введенный в желудок или двенадцатиперстную кишку, гастро - или еюностому, и парентеральным - преимущественно внутривенным путем. Энтеральное питание всегда полноценнее, поэтому при малейшей возможности переходят на питание через рот, хотя бы частичное.

Энтеральное питание в послеоперационном периоде должно обеспечить максимальное щажение пораженных органов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. После больших операций на органах брюшной полости на 1-2 дня назначают голод (допускается прополаскивание рта). В дальнейшем постепенно начинают давать максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, легкоусвояемых белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

Для предупреждения метеоризма исключают молоко и растительную клетчатку.

После резекции желудка на 2-е сутки со второй половины дня разрешается выпить глотками 250 мл жидкости. На 3-и сутки дают 2 стакана жидкости (морс, бульон, вода) и сырое яйцо. С 4-х суток назначают стол № lac исключением блюд на молоке.

После тотального удаления желудка парентеральное питание проводят в течение 3-4 сут. При оставлении ниппельного зонда энтеральное введение жидкости назначают со 2-3-го дня после восстановления перистальтики. С 4-5-х суток больного переводят на энтеральное питание. При этом в первый день дают пить по 1 чайной ложке 200 мл кипяченой воды. В дальнейшем питание расширяют по схеме, рекомендованной для больных, перенесших резекцию желудка.

После неосложненных операций на желчных путях в первые сутки разрешается пить. Со 2-х суток назначают стол № 5а.

После резекции толстой кишки больному разрешают пить небольшими глотками в первые же сутки после операции. Со 2-го дня назначают стол № 0 без хлеба (слизистые протертые супы, слабый бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком). На 5-й день больного переводят на хирургический стол № 1 с белыми сухарями. Указанные схемы иногда изменяют в зависимости от течения послеоперационного периода.

Зондовое энтеральное питание проводят по специальным показаниям. Оно может быть использовано как метод послеоперационной подготовки больных, например, при пилородуоденальном стенозе, после эндоскопического проведения зонда за область сужения, желательно в начальный отдел тощей кишки; после тотального удаления желудка; после резекции желудка, осложнившейся несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки.



В период предоперационной подготовки зондовая диета может быть достаточно широкой: сливки, бульон, яйца, сметана, соки, разбавленный молоком творог.

После операции, например гастрэктомии, на 2-е сутки через проведенный во время операции в тощую кишку ниже анастомоза ниппельный зонд вводят 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия и 20 мл вазелинового масла. Через 30 мин при появившейся перистальтике вводят 2 сырых яйца, еще через 3 ч - 250 мл бульона и 50 г сливочного масла. Через 3 ч - два яйца, сливки (молоко) до 250 мл. Через 3 ч - 250 мл морса (компот, настой кураги).

Таким образом, уже в первые сутки энтерального питания (2-е сутки после гастрэктомии) больной получает до 850 мл жидкости. На 3-4-е сутки количество одновременно вводимой жидкости можно увеличить до 300 - 350 мл. Всего за сутки вводят до 1,5-2 л, используя в том числе энпиты - специально разработанные пищевые смеси для энтерального питания.

Парентеральное питание показано в том случае, если больной не может питаться обычным путем или если питание через рот не покрывает метаболические потребности организма. Парентеральное питание может быть полным, когда оно обеспечивает суточную энергетическую потребность организма и потребность в воде, электролитах, азоте, витаминах, и неполным, когда избирательно восполняют дефицит организма в тех или иных питательных ингредиентах. В обычных клинических условиях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена по потреблению кислорода, при определении объема парентерального питания целесообразно руководствоваться следующими положениями.



Необходим постоянный контроль эффективности парентерального питания. Основные его критерии: изменение массы тела, азотистый баланс, количество общего циркулирующего альбумина, коэффициент А/Г. Лучшим критерием адекватности парентерального питания является состояние больного.

Порядок обследования больных, находящихся на парентеральном питании.

3. Осмолярность плазмы исследуют в течение первых 3-4 дней, далее 2 раза в неделю.

6. Общий анализ крови и мочи каждые 3 дня.

7. Взвешивают больного ежедневно: для этого используют специальные электронные весы или кровать-весы.

БИЛЕТ № 10

1. ППКОВМОЛПГК Показания, подготовка к операции, выбор метода оперативного лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях.

Парентеральным называют особый вид лечебного питания, призванного обеспечить организм больного комплексом необходимых белков, витаминов, энергетических ресурсов и микроэлементов, входящих в состав особых инфузионных растворов, путем их введения в венозную систему.

В результате вышеперечисленные питательные вещества оказываются в кровеносном русле, минуя желудочно-кишечный тракт.

Понятие

Парентеральное питание является обязательной составляющей комплексной терапии больных, утративших способность принимать пищу самостоятельно или обычным путем.

Надобность в применении парентерального питания может возникнуть:

  • Вследствие травмы, перенесенной челюстно-лицевой операции или хирургического вмешательства на органах пищеварительного тракта у больного отсутствует возможность принимать пищу через рот.
  • При употреблении пищи через рот у пациента (например, при или в период обострения панкреатита) велика вероятность отягощения уже имеющегося хронического недуга.
  • Питательных веществ, поступающих через рот, больному недостаточно, и он остро нуждается в дополнительной пищевой поддержке.

Благодаря парентеральному питанию потребности организма заболевшего человека в энергии и белке удается обеспечивать в течение длительного времени. Состав инфузионных растворов, вводимых в сосудистое русло пациентов, относящихся к разным возрастным группам или страдающих разными заболеваниями, существенно отличается.

При адекватном парентеральном питании уровень смертности и продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии значительно снижается.

Виды

В настоящее время применяют следующие виды парентерального питания:

  • Тотальное (или полное), при котором в сосудистое русло больного внутривенно вводят полный комплекс нутриентов, обеспечивающих жизнедеятельность организма, представленных средствами энергетического обеспечения, микроэлементами, водой, пластическими материалами, витаминами, электролитами, веществами, стимулирующими усвоение инфузионных растворов. Поскольку вода входит в состав инфузионного раствора, у больного, находящегося на полном парентеральном питании, отпадает надобность в питье.
  • Частичное (или неполное), предусматривающее внутривенное введение лишь определенных питательных веществ (например, углеводов и белков).
  • Дополнительное (или вспомогательное), характеризующееся сочетанием парентерального питания с зондовым или пероральным. Этот вид нутритивной поддержки организма применяют в случаях, когда поступление питательных веществ через рот оказывается недостаточным.
  • Смешанное , предусматривающее сочетание двух видов клинического питания: и парентерального, и энтерального.

Цели

Парентеральное питание призвано обеспечить безопасное поступление в организм больного смеси необходимых питательных веществ в том объеме, который соответствует его жизненным потребностям, не вызывая при этом нежелательных осложнений.

Главные цели парентерального питания состоят:

  • В обеспечении организма пациента энергией и комплексом нутриентов (представленных, в первую очередь, углеводами, белками и жирами).
  • В предотвращении распада белка и в поддержании его количества в организме больного в пределах определенных значений.
  • В восстановлении ресурсов организма, утраченных в течение болезни.

Показания и противопоказания

Основанием для назначения полного парентерального питания является наличие:

  • серьезных травм, заболеваний , острой некоторых отделов желудочно-кишечного тракта, тяжелых (в течение и пред-, и послеоперационного периода);
  • психической анорексии (тяжелого психического заболевания, заставляющего пациента отказываться от еды и провоцирующего сильное истощение организма);
  • острого панкреатита и гнойно-септических осложнений болезней органов желудочно-кишечного тракта.

Частичное парентеральное питание может быть назначено больным при:

  • ожогах;
  • (тяжелейшем инфекционном состоянии, спровоцированном попаданием в кровоток патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности);
  • гнойно-септических осложнениях травм, сопровождаемых нагноением ран и проникновением патогенной микрофлоры в кровяное русло;
  • болезнях, характеризующихся белковой недостаточностью, возникающей вследствие нарушений, связанных с перевариванием и всасыванием пищи;
  • лучевой болезни (комплексном заболевании, возникающем под воздействием радиоактивного облучения, при котором наблюдается поражение разных органов и систем);
  • хронических воспалительных процессах (например, при остеомиелите или абсцессе легкого);
  • тяжелых патологиях крови (например, при – онкологическом заболевании, характеризующемся перерождением лейкоцитов в злокачественные клетки);
  • коматозных состояниях, сопровождающихся потерей сознания, нарушением работы жизненно важных органов и угнетением деятельности ЦНС (центральной нервной системы).

Парентеральное питание противопоказано больным:

  • имеющим аллергию на отдельные компоненты применяемых инфузионных растворов;
  • способным принимать пищу физиологически адекватным путем;
  • в период гиповолемии (патологии, характеризующейся уменьшением объема крови, циркулирующей по сосудам), электролитных расстройств или шоковых состояний;
  • страдающим патологиями, при которых применение этого вида нутритивной поддержки организма не в силах улучшить прогноз болезни.

Как вводятся средства?

Парентеральное питание относится к категории сложных медицинских процедур, к проведению которых – в соответствии с протоколом – может быть привлечена лишь квалифицированная врачебная бригада, состоящая из реаниматолога, фармацевта, терапевта, опытной медицинской сестры и диетолога.

При осуществлении парентерального питания одним из ключевых вопросов является получение безопасного и максимально удобного доступа.

В условиях современных клиник могут применяться такие варианты доступов:

  • Для обеспечения кратковременного (на протяжении суток) парентерального питания инфузионный раствор вводят через канюлю или катетер в периферическую вену руки.
  • Для осуществления более продолжительного – свыше четырех недель – парентерального питания инфузионные растворы вводят через одну из центральных вен (полую, подключичную или яремную) при помощи мягких катетеров системы Бровиака, Хикмана и Грошонга. Изготовленные из силикона и фиксирующиеся подкожно при посредстве дакроновой манжеты, эти туннелируемые венозные катетеры имеют один или два канала, оснащенные навинчивающимися пластиковыми колпачками. Установку центрального венозного катетера (под обязательным контролем рентгеноскопии) может осуществлять только квалифицированный специалист. Наиболее востребованной из центральных вен является подключичная; бедренная и яремная вены используются не так часто.
  • К использованию альтернативных внесосудистых и сосудистых доступов (через перитонеальную полость) прибегают значительно реже.

Парентеральное питание может осуществляться в режиме:

  • круглосуточного введения;
  • циклического введения (в течение 8-12 часов);
  • продленного введения (в течение 18-20 часов).

Правила проведения

Осуществление парентерального питания должно выполняться в строгом соответствии с целым рядом правил:

  • Растворы, вводимые в организм больного, должны иметь вид нутриентов, уже прошедших энтеральный (через желудочно-кишечный тракт) барьер, поэтому жизненно важные питательные вещества (жиры, белки и углеводы) поступают в него в форме жировых эмульсий, аминокислот и простых углеводов (моносахаридов).
  • Вливание высококалорийных концентрированных растворов аминокислот и углеводов осуществляется только в крупные центральные вены, поскольку их инфузия в периферические вены, обладающие небольшим диаметром и низкой скоростью кровотока, чревата воспалением сосудистых стенок и развитием тромбофлебита. В крупных венах – благодаря высокой скорости кровотока – происходит быстрое разбавление введенных гипертонических растворов, существенно снижающее вероятность воспаления и тромбоза.
  • При выполнении вливания необходимо строго следить за скоростью введения питательного раствора.
  • Введение пластических и энергетических нутриентов должно осуществляться одновременно.
  • При полном парентеральном питании необходимо обязательно включать в состав инфузионных растворов концентраты глюкозы.
  • Замена систем, предназначенных для внутривенных инфузий, на новые, должна обязательно производиться по прошествии каждых 24 часов.
  • Определение нормы жидкости, требующейся стабильному пациенту, осуществляется из расчета 30 мл на каждый кг массы тела. При тяжелых патологиях дозировка может быть увеличена.

Видео расскажет про принципы назначения и проведения парентерального питания:

Растворы

Препараты для парентерального питания подразделяются на две категории:

  • аминокислотные растворы (именуемые донаторами пластического материала);
  • растворы углеводов и жировые эмульсии (именуемые донаторами энергии).

Углеводы

Углеводы являются наиболее востребованными питательными веществами, применяемыми в практике парентерального питания. Их назначают в виде растворов:

  • Глюкозы (до 6 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,5 г/кг/ч.
  • Этанола (до 1 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,1 г/кг/ч.
  • Сорбитола, инвертазы, ксилитола, фруктозы (до 3 г/кг в сутки). Скорость введения – 0,25 г/кг/ч.

Для осуществления частичного парентерального питания дозировку углеводов снижают в два раза.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии относятся к категории самых эффективных поставщиков энергии. Калорийность 20%-ных препаратов, как правило, составляет 2 ккал/мл, а 10%-ных – 1,1 ккал /мл.

Жировые эмульсии, применяемые в парентеральном питании, могут быть представлены:

  • Препаратами «Интралипид», «Липофундин С», «Липовеноз», «Липозан», относящиеся к первому поколению длинноцепочечных эмульсий.
  • Среднецепочечными жирными кислотами (триглицеридами), являющимися представителями второго поколения.
  • Эмульсиями третьего поколения, в составе которых преобладают структурированные липиды (например, в препарате «Структолипид») и омега-3 жирные кислоты (как в препаратах «Омегавен» и «Липоплюс»).

20% жировые эмульсии могут вводиться в организм больного со скоростью, не превышающей 50 мл/ч, а 10% – до 100 мл/ч.

Аминокислоты

Поскольку человеческий организм не обладает способностью создавать запасы протеина, при интенсивном метаболическом стрессе у больного наблюдается стремительное развитие белково-энергетической недостаточности.

В прежние времена, стремясь восполнить утраченные протеины, в организм пациента вводили кровь, альбумин, плазму и белковые гидролизаты, имевшие довольно низкую протеиновую ценность.

В настоящее время с задачей восполнения дефицита белков при парентеральном питании эффективно справляются растворы аминокислот.

Стандартные

Химическая формула этих препаратов содержит как заменимые, так и незаменимые аминокислоты. В клинической практике парентерального питания чаще всего применяются 10% растворы препаратов:

  • «Вамин».
  • «Аминоплазмаль Е».
  • «Аминостерил КЕ».

Концентрация белка в некоторых препаратах может колебаться в пределах 5,5-15%. Допустимо введение низкопроцентных растворов препаратов «Инфезол 40», «Аминостерил III» и «Аминоплазмаль Е 5» в периферические вены.

Специализированные

Препараты этого типа, характеризующиеся измененным аминокислотным составом, представлены растворами:

  • «Аминостерил Н-Гепа» и «Аминоплазмаль Гепа», содержащими большое количество аминокислот с разветвленной цепью и значительно меньшее количество ароматических аминокислот.
  • «Аминостерил КЕ-Нефро», в состав которого входят исключительно незаменимые аминокислоты.

Витамины и микроэлементы

В состав инфузионных растворов, предназначенных для парентерального питания, необходимо каждый день включать водорастворимые формы витаминов всех групп и микроэлементы (представленные цинком, марганцем, селеном, хромом и медью).

Для устранения дефицита вышеперечисленных веществ при парентеральном питании в настоящее время применяются микроэлементные и витаминные препараты:

  • «Церневит», представляющий смесь жиро- и водорастворимых витаминов, вводимый вместе с раствором глюкозы.
  • «Виталипид Н», содержащий комплекс жирорастворимых витаминов.
  • «Аддамель Н». Перед введением в организм больного его смешивают с раствором глюкозы или с аминокислотными препаратами «Вамин 14» или «Вамин 18».
  • «Солувит Н» – препарат, содержащий взвесь водорастворимых витаминов и перед инфузией смешиваемый с 5, 10 или 20% раствором глюкозы.

Двух- и трехкомпонентные растворы

Растворы этого типа упаковываются в двух или трехкамерные пластиковые контейнеры с перегородками, которые в момент использования препарата с легкостью разрушаются путем перекручивания упаковки.

Все ингредиенты препарата при этом перемешиваются, образуя смесь, напоминающую молоко. В результате все растворы, содержащиеся в пакете, могут быть введены одновременно.

Двухкомпонентные контейнеры, содержащие комбинацию раствора аминокислот и раствора глюкозы, представлены препаратами:

  • Нутрифлекс Плюс 48/150 (содержание аминокислот 48 г/л; глюкозы – 150 г/л).
  • Нутрифлекс Пери 40/80.
  • Нутрифлекс 70/240.

Трехкомпонентные системы, состоящие из трех секций, содержат: раствор аминокислот, раствор глюкозы и жировую эмульсию, включающую омега-3 жирные кислоты. К числу трехкомпонентных растворов относятся препараты:

  • «Оликлиномель N4-550Е», предназначенный для введения в периферические вены.
  • «Оликлиномель N7-1000Е», предназначенный для введения исключительно в центральные вены.

Парентеральное питание для онкобольных

Парентеральное питание онкологических больных осуществляют при помощи капельниц. Будучи расщепленными на мельчайшие частицы, питательные вещества, входящие в состав инфузионных растворов, вводятся прямо в венозное русло.

Препараты, применяемые для парентерального питания онкобольных, представлены:

  • сбалансированными растворами белков и аминокислот;
  • солевыми растворами;
  • донорской кровью;
  • растворами глюкозы с добавлением витаминов и микроэлементов;
  • белковыми гидролизатами.

Парентеральное питание при онкологических заболеваниях – когда это возможно – применяют вкупе .

У детей

Показания к назначению парентерального питания детям практически те же, что и у взрослых. Иногда полное парентеральное питание может стать единственным способом приема пищи для маленького пациента.

Для осуществления парентерального питания могут быть использованы любые вены, однако дети младшего возраста обладают ограниченными возможностями доступа к венозному руслу. По отношению к ним чаще всего применяют катетеризацию крупных вен по Сельдингеру.

Чтобы малыш не смог избавиться от катетера, особое внимание уделяют его надежной наружной фиксации.

Осуществление длительного полного парентерального питания (в особенности у детей старшего возраста) иногда возможно и через периферические вены.

Наиболее приемлемым энергетическим субстратом для парентерального питания детей – в качестве самого физиологичного источника энергии – является глюкоза.

Не меньшей востребованностью пользуются жировые эмульсии. Для парентерального питания детей часто применяют растворы ксилитола, фруктозы, сорбитола и инвертного сахара.

В клинических условиях парентеральное питание маленьких пациентов может осуществляться как по скандинавской системе, предусматривающей использование в качестве энергетических источников жира и глюкозы, так и по системе Дадрика, разрешающей применение одной лишь глюкозы.

Наиболее востребованные препараты, применяемые для парентерального питания детей, представлены:

  • Аминокислотными смесями: «Левамин-70», «Аминосол», «Изовак», «Полиамин», «Фриамин», «Аминон», «Мориамин», «Амиген», «Вамин».
  • Жировыми эмульсиями: «Липозин», «Интралипид-20%», «Липофундин-С», «Липофундин-С 20%».

Мониторинг состояния пациента

Пациенты, принимающие парентеральное питание, нуждаются в постоянном контроле определенных характеристик крови:

  • уровня гемоглобина и глюкозы;
  • содержания хлора, калия и натрия;
  • количества альбумина;
  • содержания фосфора, магния, цинка и кальция;
  • коагулограммы;
  • количества триглицеридов;
  • содержания мочевины и креатинина;
  • уровня билирубина и эндогенных ферментов АСТ и АЛТ;
  • кислотно-щелочного равновесия;
  • уровня фолиевой кислоты.

Оценивая анализ мочи, лечащий врач в первую очередь обратит внимание на:

  • величину ее осмолярности (этот показатель характеризует концентрационную функцию почек);
  • уровень мочевины;
  • количество калия, натрия и хлора;
  • уровень глюкозы.

Частота взятия анализов зависит от того, насколько стабильно состояние пациента, а также от продолжительности парентерального питания.

Мониторинг пульса, артериального давления и характеристик дыхания осуществляется ежедневно.

Осложнения

Осложнения, возникающие при парентеральном питании, можно разделить на несколько групп.

Технические

  • эмболией;
  • гидро- и пневмотораксом;
  • надрывом вены, несущей катетер.

Единственным способом профилактики таких осложнений является строжайшее соблюдение методики установки катетера для парентерального питания.

Инфекционные

Инфекционные осложнения, обусловленные нарушением правил асептики или неправильным применением катетера, могут быть представлены:

  • тромбофлебитами и тромбозами катетера;
  • катетерными инфекциями, способными спровоцировать возникновение ангиогенного сепсиса – опаснейшей патологии, наблюдающейся у 5% пациентов, принимающих парентеральное питание.

Профилактика инфекционных осложнений состоит в строгом соблюдении основных принципов асептики и правил ухода за установленным внутривенным катетером.

Метаболические

Причиной возникновения метаболических осложнений, чреватых нарушениями гомеостаза (способности человеческого организма регулировать температуру тела, количество воды и уровень углекислого газа), является неправильное применение питательных субстратов.

Неправильное введение растворов аминокислот может стать причиной:

  • дыхательных осложнений;
  • психических отклонений;
  • азотемии (повышенного содержания в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).

Ошибки при введении углеводных растворов могут спровоцировать развитие:

  • гипогликемии (патологии, характеризующейся снижением уровня глюкозы в крови);
  • гипергликемии (состояния, сопровождающегося аномально высоким уровнем глюкозы в крови);
  • гиперосмолярной комы (крайне опасного состояния, сопровождающегося потерей сознания и нарушением функционирования всех систем организма);
  • глюкозурии (расстройства, характеризующегося наличием сахара в моче);
  • дисфункции дыхания;
  • флебита (воспаления венозных стенок);
  • (обезвоживания организма).

Нарушение правил введения жировых эмульсий чревато возникновением:

  • синдрома жировой перегрузки;
  • гипертриглицеридемии (повышенного содержания триглицеридов в плазме крови натощак);
  • непереносимости данных препаратов.

Органопатологические

Ошибки в осуществлении парентерального питания провоцируют многочисленные метаболические нарушения и являются виновниками дисфункции внутренних органов.

Органопатологические осложнения, вызванные неправильным применением углеводных растворов, могут быть представлены:

  • возникновением гипогликемии (в случае передозировки инсулина, вводимого в раствор глюкозы);
  • увеличением минутного объема дыхания (так называют количество воздуха, вентилируемое легкими за одну минуту при спокойном дыхании) у истощенных пациентов.

Органопатологические осложнения, спровоцированные неправильным введением жировых эмульсий, можно разделить на две группы: ранние и поздние.

Ранние осложнения, возникающие в ответ на введение питательных растворов, могут быть представлены:

  • возникновением аллергической реакции;
  • одышкой;
  • сильной головной болью и головокружением;
  • синюшностью слизистых оболочек и кожных покровов (цианозом);
  • усиленным потоотделением;
  • болью в пояснице;
  • повышенной температурой тела;
  • возникновением воспаления в области выполнения инфузии.

Поздние органопатологические осложнения, обусловленные неправильным применением жировых эмульсий, чаще всего заявляют о себе возникновением:

  • лейкопении (патологического состояния, характеризующегося пониженным уровнем лейкоцитов в общем клеточном составе крови);
  • (увеличения размеров печени);
  • холестаза (патологии, сопровождаемой уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку);
  • спленомегалии (патологического увеличения селезенки);
  • тромбоцитопении (заболевания, характеризующегося резким снижением количества тромбоцитов в крови).

Вероятность возникновения осложнений особенно велика при осуществлении длительного парентерального питания. В этом случае у больных могут наблюдаться:

  • болезни желчного пузыря, обусловленные нарушением состава желчи и снижением его сократительной функции;
  • (дефицит витаминов);
  • нарушения свертываемости крови, спровоцированные недостатком витамина K;
  • остеопороз, виновником которого является нарушенный метаболизм витамина D;
  • острая нехватка микроэлементов.
Понравилась статья? Поделитесь с друзьями в социальных сетях:

Вконтакте

Одноклассники


И подписывайтесь на обновления сайта в

С начала 60-х годов, когда было основано положение о полном парентеральном питании (ПП), последнее широко использовалось во многих областях медицины и прежде всего в хирургии. Без преувеличения можно сказать, что парентеральное питание позволило сохранить жизнь миллионам людей, оказавшихся в ситуациях, при которых нарушено естественное питание через рот.

Парентеральное питание - это введение питательных веществ внутривенно, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Для парентерального питания используют легко усваиваемые элементы пищевых продуктов в определенных количествах и соотношениях. Основной принцип парентерального питания заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам, как инфекция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.

В настоящее время выделяют полное и частичное ПП. При полном ПП в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность: пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств парентерального питания; при частичном - ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике парентеральное питание комбинируют с зондовым питанием.

Как полное, так и частичное парентеральное питание является ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.

Голодание и стресс. Чем опасно голодание у тяжелобольных? У тяжелобольных, находящихся в состоянии стресса, значительно возрастают энергетические потребности, но эти пациенты по многим причинам не могут самостоятельно питаться. Если здоровый человек способен обеспечивать питательные расходы при голодании более 2 мес, то в условиях стресса эти возможности значительно снижаются. При стрессе в организме человека происходят патологические процессы, характеризующиеся выраженным катаболизмом и гиперметаболизмом. Острая катаболическая фаза сопровождается значительной активацией адренергической системы. Организм получает энергию из собственных запасов жира и гликогена, а также из функциональных внутриклеточных белков. Белковый обмен характеризуется повышением процессов распада белка, что подтверждается увеличением азота в крови и азотурией, повышением всех фракций глобулинов плазмы, снижением уровня альбуминов. Изменения углеводного обмена сопровождаются понижением толерантности к глюкозе, развитием диабетогенного обмена веществ.

Спустя сутки в печени и мышцах остается лишь небольшая часть свободного гликогена, которая недостаточна для обеспечения потребностей мозга, пополняемых за счет глюконеогенеза в печени, когда используются аминокислоты расщепляющихся белков мышц, а также глицерола, образующегося при липолизе депонированных триглицеридов. Значительно увеличивается мобилизация жира - основного источника энергии. В плазме увеличивается концентрация свободных жирных кислот, образуются кетоновые тела, концентрация которых постепенно увеличивается, и мозг переключается с окисления глюкозы на кетоновые тела. За их счет покрывается более половины энергетических потребностей мозга. Через 4-5 дней голодания имеющиеся запасы гликогена полностью истощаются.

У больных, перенесших большие хирургические вмешательства, травмы или имеющих септические осложнения, нередко на фоне гипопротеинемии при продолжающемся ограничении питания резервы жизни значительно уменьшаются. У истощенных больных, независимо от основной патологии, отмечаются неадекватность процессов восстановления и угнетение иммунной системы, что делает их восприимчивыми к различным инфекционным осложнениям и ухудшает процесс выживания.

Регуляция белкового обмена тесно связана с деятельностью промежуточного мозга, гипофиза и коры надпочечников. Одновременно с распадом белка при стрессе происходит и его синтез. Повышенная потребность в аминокислотах необходима для построения в этой фазе белков и белых клеток крови, которые участвуют в борьбе с инфекцией, процессах очищения и заживления ран. В то же время энергозатраты при стрессе не менее чем на 25 % покрываются за счет эндогенных белков. Гипергликемия, возникающая вслед за тяжелой травмой, объясняется дефицитом инсулина и тем, что глюкоза при анаэробном гликолизе служит только источником энергии - она не окисляется, а переходит в лактат, который немедленно ресинтезируется в печени в глюкозу.

Стресс (в том числе операции, травма, ожоги, сепсис) сопровождается повышенным потреблением энергии и белка. Уже через 24 ч без питательной поддержки фактически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов, и организм получает энергию из жиров и белков. Происходят не только количественные, но и качественные изменения метаболизма. У больных с исходным (дострессовым) нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных.

Показания к парентеральному питанию:

      кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания; заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом;

      предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции, независимо от дефицита плазменных белков), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта;

      послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.);

      при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудочной железы достигается прекращением питания через рот в течение 4-5 дней с одновременным назначением полного парентерального питания. У ослабленных больных значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне парентерального питания при воздержании от приема пищи через рот быстро закрываются кишечные свищи. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефицита ОЦК и фракций крови;

      тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3-4 дней;

      сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

Существует правило, называемое «7 дней или 7 % потеря массы». Согласно этому правилу, парентеральное питание показано в тех случаях, когда больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % своей массы. Если же дефицит массы составляет более 10 % от физиологической нормы, то при этом предполагается развитие кахексии, являющейся следствием сочетанного дефицита калорий и белка. В отличие от кахексии квашиоркор (особенно тяжелая форма алиментарной дистрофии у детей раннего возраста) обусловлена избирательным дефицитом белка и требует длительного стационарного лечения.

Дискутабельным представляется вопрос о целесообразности парентерального питания при неоперабельном раке и во время химио- или лучевой терапии. Однако после проведения химио- или лучевой терапии ПП может быть назначено для повышения адаптационных свойств организма и устранения последствий, связанных с данными методами воздействия. В тех случаях, когда питание через рот затруднено или исключено, основные питательные вещества можно вводить через зонд или внутривенно.

Парентеральное питание следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание не осуществимо. После восстановления функции желудочно-кишечного тракта больных переводят на энтеральное питание. Методики оценки питания и его обеспечение все более усложняются. В каждом конкретном случае вопрос об использовании ПП решается индивидуально.

Противопоказания к парентеральному питанию:

      шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности;

      острая печеночная и почечная недостаточность;

      значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса.

При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к парентеральному питанию. Этот способ приемлем на фоне стабильного или относительно стабильного состояния больных.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС

Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной. В этом случае избыточная энергия депонируется в виде жира и расходуется при усилении энергетических процессов. Уровень получаемой энергии складывается из суммы энергетической ценности жиров, углеводов и белков, однако в условиях парентерального питания калораж от вводимых белков учитываться не должен, так как вводимый азот при достаточном калораже включается в синтез белка.

Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов. Ниже приводятся наиболее распространенные из них, которые позволяют определить потребность организма человека в небелковых калориях.

1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса - Бенедикта. Уравнение Харриса - Бенедикта позволяет быстро определить энергозатрату покоя (ЭЗП, ккал/сут). Для мужчин: ЭЗП = 66,5 + + - ; Для женщин: ЭЗП = 65,5 + + - .

После проведенного по формуле расчета выбирают фактор метаболической активности, основанный на клиническом статусе пациента:

      избирательная хирургия 1-1,1;

      множественные переломы 1,1-1,3;

      тяжелая инфекция 1,2-1,6;

      ожоговая травма 1,5-2,1.

Для того чтобы определить суточную потребность в энергии, следует умножить величину ЭЗП на фактор метаболической активности. Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса - Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Этот показатель умножается на средний показатель фактора метаболической активности (1,2-1,7), что дает диапазон потребности в калориях - от 25 до 40 ккал/кг/сут.

2. Метод непрямой калориметрии. Посредством этого метода можно у тяжелобольных непосредственно измерить расход энергии и произвести коррекцию энергетических затрат. Этот метод основан на прямом измерении потребления кислорода. При окислении 1 г питательного вещества освобождается определенное количество энергии: 1 г углеводов - 4,1 ккал, 1 г жиров - 9,3 ккал, 1 г этанола - 7,1 ккал, 1 г белка - 4,1 ккал.

3. Мониторирование показателей потребления кислорода и выделения углекислоты. С помощью мониторирования показателей потребления кислорода и выделения углекислоты в течение 15-20 мин может быть выполнена оценка суточного расхода энергии с погрешностью не более 10 %. Каждому питательному веществу свойственна определенная величина дыхательного коэффициента (ДК) - отношения выделенной углекислоты к потребленному кислороду. Для жиров величина дыхательного коэффициента составляет 0.7; для белков - около 0,8; для углеводов - 1,0. Определив количество выделенной углекислоты и количество потребленного кислорода методом газоанализа, рассчитывают дыхательного коэффициента и определяют количество израсходованных калорий.

У тяжелобольных суточная потребность в энергии составляет в среднем 3000-3500 ккал. Повышение температуры тела на 1 °С увеличивает потребность в энергии на 10-13 %.

АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС

Подобно энергетическому, азотистый баланс определяется понятиями «полученный азот» и «расход азота». Если полученный азот равен расходу азота, то это соответствует нулевому балансу. Если же расход азота больше его поступления, то это состояние называют отрицательным азотистым балансом. Если поступление азота больше его продукции, то принято говорить о положительном балансе азота.

Положительный азотистый баланс достигается только в том случае, если энергетические потребности покрываются полностью. Однако у здоровых людей при имеющихся запасах питательных веществ положительный азотистый баланс может наблюдаться в течение некоторого времени при недостаточном или нулевом энергообеспечении. Азотистый баланс у больных с недостаточностью питания может быть увеличен за счет повышения потребления как энергии, так и азота. При тяжелом стрессе, как правило, наблюдается отрицательный азотистый баланс. Часто не удается достигнуть даже нулевого баланса, несмотря на то что степень обеспечения энергией выше ее затрат. В этих условиях единственно правильным вариантом является обеспечение достаточно высокого уровня поглощения азота при одновременном высоком энергетическом обеспечении.

Создание положительного баланса азота является важнейшим правилом парентерального питания («золотое правило» парентерального питания). Известно, что среднее количество азота в белке составляет 16 % (в 6,25 г белка содержится 1 г азота), следовательно, зная количество выделившегося азота, можно рассчитать количество необходимого белка.

ПОТРЕБНОСТЬ ОРГАНИЗМА В БЕЛКЕ

Потребность организма в белке может быть определена, исходя из фактической массы тела больного; по соотношению небелковых калорий и азота; по содержанию азота в суточной моче.

      Определение потребности в белке по массе тела больного. Потребности в белке вычисляются на основании фактической массы тела и варьируют от 1 до 2 г/кг/сут. Их также можно вычислить путем умножения 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности данного больного.

      Определение потребности в белке по отношению небелковых калорий к азоту. При оптимальном питании отношение небелковых калорий составляет около 150 на 1 г азота. При этом потребность в белке вычисляют путем деления общего количества необходимых калорий на 150, что определяет число граммов требуемого азота. Полученную величину затем умножают на 6,25, чтобы получить число граммов необходимого белка.

      Определение потребности в белке по уровню азота суточной мочи. Определяют количество азота, выделившегося с мочой в течение суток. К этой величине прибавляют 6 г азота (4 г для неопределяемой потери белка через кожу, волосы и стул и 2 г для достижения положительного баланса азота). Затем общее число граммов азота умножают на 6,25 для установления суточной потребности в белке.

      Наиболее часто используется метод, основанный на определении количества выделенной мочевины, азот в которой составляет около 80 % от общего азота мочи. Азот мочевины определяется путем умножения суточного количества мочевины (в граммах) на коэффициент 0,466, а общее количество азота в моче - путем умножения полученной величины на коэффициент 1,25.

Пример. Больной за сутки выделил 20 г мочевины, что равно 20 х 0,466 = 9,32 г азота мочевины. Общее количество потерянного с мочой азота составля­ет 9,32 х 1,25 = 11,65 г/сут. Общее количество белка, выделившегося с мочой за сутки, будет равно 11,65 х 6,25 = 72,81 г.

Для расчета общей потребности в белке следует к величине суточного азота мочи добавить 6 г, а полученную величину умножить на 6,25, т.е. 11,65 + 6 = = 17,65 г. Суточная потребность в белке составит 17,65 х 6,25 = 110,31, или 110 г.

Следующим ответственным моментом в ПП является выбор инфузионных сред, содержащих энергетический и пластический материал. Выбранный состав инфузируемых сред должен способствовать их адекватному потреблению. При этом следует учитывать не только показания, но и противопоказания и ограничения к тому или иному режиму парентерального питания.

ИСТОЧНИКИ ЭНЕРГИИ

Основными источниками энергии при парентеральном питании являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.

Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов парентерального питания является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65 % циркулирует в крови и распределяется по органам, 35 % - задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза - единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.

Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150-200 г, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. Травматологическим и септическим больным, являющимся глюкозо- и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере 40-50 % затраченной энергии должно покрываться за счет поступления углеводов. Общая доза глюкозы может возрасти до 200-500 г в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для парентерального питания могут применяться различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20-30 % растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг/ч или не более 170 мл 20 % раствора в 1 ч. При этом содержание глюкозы в моче может колебаться от 0,4 до 2 %. В условиях парентерального питания необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна.

Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при парентеральном питании, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), добавляют инсулин (табл. 1). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают.

Таблица 1. Определение дозы инсулина, необходимой для введения при парентеральном питании

Применение глюкозы в целях парентерального питания показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы должны вводиться только в центральные вены. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила («Фрезениус»).

Глюкостерил - 5%, 10%, 20 %и 40% растворы глюкозы - дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза - не более 1,5-3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс (табл. 2).

Осмолярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % - 555 мосм/л, 20 % - 1110 мосм/л и 40 % раствора - 2220 мосм/л.

Фруктоза . Наряду с глюкозой для парентерального питания применяют фруктозу, которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Она метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы; обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять повышенные суточные дозы. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время она не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25-0,5 г/кг/ч. В клинической практике также применяют инвертный сахар (инвертоза), ко­торый состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.

Таблица 2. Концентрация глюкостерила и скорость введения

Концентрация

Скорость введения

капель/мин

Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы:

Непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко эти растворы комбинируются с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, гиперкалиемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при парентеральном питании. Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30- 40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирования масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются либо яичный лецитин, либо соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.

Наиболее известными жировыми эмульсиями являютсялиповеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10 % и 20 % растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.

Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм - хиломикроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.

Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопление в ретикулоэндотелиальной системе. Таким требованиям соответствует применение липовеноза.

Липовеноз (10 % и 20 % эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для парентерального питания (табл. 3). Липовеноз отличают высокая калорийность, большое содержание незаменимых кислот (линолевая и линоленовая), высокое содержание холина, достаточное для покрытия дневной потребности в калориях, и низкое содержание фосфолипидов. Липовеноз не влияет на функцию почек, исключая таким образом потери энергии; изотонически действует на кровь, обеспечивая возможность его введения в периферические вены.

Таблица 3. Состав 1 л липовеноза

Жирные кислоты

10 % эмульсия

20 % эмульсия

Глицерол

Яичный лецитин с холином

Масло сои

Калории

1100 ккал/л

2000 ккал/л

Осмолярность

310 мосм/л

360 мосм/л

Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и/или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.

Таблица 4. Жировые эмульсии

Липовеноз

Интралипид

Липофундин

Эмульсия

Жирные кислоты, %

линолевая

олеиновая

линоленовая

пальмитиновая

Жирные кислоты со средней длиной цепи, %

Калорийность, ккал/сут

Осмолярность, мосм/л

Жировая составляющая

Соевое масло

Очень важно медленное капельное введение. Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы тела в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг/ч. Инфузия начинается с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивается до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250-500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.

Проникновение в митохондрии жирных кислот с длинной цепью происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не наблюдается накопление побочного продукта - дикарбоксиленовой кислоты, являющейся токсичной для ЦНС.

Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытка возмещения энергозатрат организма одними углеводами недопустима. Для возмещения энергозатрат за счет углеводов нужно применять либо очень большие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсулиновый аппарат поджелудочной железы, больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза таких важнейших соединений, как простагландины. Глюкоза способствует увеличению экскреции норадреналина с мочой, излишек ее преобразовывается в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. В комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует.

Согласно современным представлениям, суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при парентеральном питании нецелесообразно. При парентеральном питании возможны различные соотношения вводимых углеводов и жиров: 70 % и 30 %, 60 % и 40 %, 50 % и 50 %, 40 % и 60 %, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин.

При использовании жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходим лабораторный контроль (определение уровня сахара крови, электролитов, холестерина, триглицеридов, общий анализ крови), учет водного баланса. Чтобы избежать липемии, рекомендуется проводить ежедневный контроль состава сыворотки. Для этого натощак берут кровь, центрифугируют при 1200-1500 об/мин. Если плазма молочного цвета, то в этот день инфузию жировой эмульсии не проводят.

Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, в первом триместре беременности, при эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для парентерального питания, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая степень дегидратации, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).

Этанол - дополнительный источник энергии, который обычно применяют при отсутствии глюкозы или жировых эмульсий. При сгорании 1 г этанола образуется 7,1 ккал. Применение этанола не допускается в педиатрии, при нарушениях функции печени и мозга. Иногда этанол используется в качестве добавки к аминокислотным смесям. Утилизация этанола обеспечивается в тех случаях, когда скорость его введения не превышает 0,1 г/кг/ч. Добавка этанола в раствор не должна превышать 5 %. Такой раствор следует вводить в вену медленно со скоростью 40 капель/мин. Нельзя вводить более 0,5-1 г этанола на 1 кг массы в сутки. Противопоказания: шок, кома, гепатаргия, гипогликемия.

ИСТОЧНИКИ АМИННОГО АЗОТА.

АМИНОКИСЛОТНЫЕ СМЕСИ И БЕЛКОВЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ

Важнейшей составной частью организма человека являются белки, которые, помимо структурного элемента, выполняют функцию регуляции многих метаболических и ферментативных процессов, участвуют в иммунных процессах и многочисленных жизнеобеспечивающих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка, использовать кровь как источ­ник аминного азота для парентерального питания не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего их белки расщепляются до аминокислот и могут быть задействованы в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого составляет до 20 дней.

Основными источниками аминного азота при парентеральном питании являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот (табл. 5). Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, - обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Шесть аминокислот - аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты - синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты - аргинин, гистидин, тирозин и цистеин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количестве и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (Н) и общего азота (О) при проведении парентерального питания у детей и истощенных больных должно быть равно около 3. Если же парентеральное питание проводится для поддержания малонарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8.

Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для парентерального питания может нанести существенный вред организму человека. Причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к их избыточному введению.

Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывая цирротические изменения.

Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а пролин способствует более быстрому заживлению ран.

Таблица 5. Состав аминокислотных смесей

Наименование

Аминостерил КЕ 10 %, безуглеводный («Фрезениус»)

Аминоплазмаль лс 10 («Браун»)

Вамин безэлектролитный («Р & U»)

Изолейцин Лейцин Лизин Фенилаланин Тирозин Метионин Цистеин Треонин Триптофан Валин

4,67 7,06 5,97 4,82 - 4,10 - 4,21 1,82 5,92

5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80

2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70

Общее количество незаменимых аминокислот, г/л

Кислота аспарагиновая

Кислота глутаминовая

Кислота яблочная

Гистидин

Общее количество аминокислот, г/л

Общий азот, г/л

Калорийность, ккал

Осмолярность, мосм/л Н

Натрий, ммоль/л

Емкость флакона, мл

Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают две оптически активные формы аминокислот - D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при парентеральном питании.

Следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот: чем выше этот уровень, тем значительнее питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в одном флаконе 10 % раствора аминостерила КЕ содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.

Аминостерил КЕ (10% раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов; благодаря своей биологической структуре (принцип: картофель - яйцо) полностью отвечает задачам парентерального питания. Этот препарат показан при недостаточном питании в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Его рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг/ч, т.е. 25-30 капель/мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.

Белковые гидролизаты . Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах содержатся аммиак, хромогены и гуминовые вещества.

При использовании для парентерального питания растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время - 14-17 ч, а в ряде случаев - на протяжении 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии - 0,15 г/кг/ч или 6 г/м2/ч. В противном случае препарат будет выводиться с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КОС, содержание мочевины в крови.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Для проведения полного парентерального питания необходимо, чтобы были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечную недостаточность, шок). Лишь после устранения тяжелых нарушений приступают к парентеральному питанию. Необходимо строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность, а также определить потребность пациента в белке и калориях и составить суточную программу питания. Необходимо соблюдать дозу препарата, скорость введения и учитывать возможные осложнения. Ниже приводится вариант суточного рациона полного азотисто-углеводного и жирового парентерального питания для пациента с массой тела 70 кг (табл. 6).

Таблица 6. Вариант полного парентерального питания

Пациент получит в сутки 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Отношение небелковых калорий к азоту составит 140:1. Данный вариант используется при умеренно повышенной потребности в белке и калориях. Когда требуется ограничить вводимую жидкость при высоких энергетических потребностях, последние могут быть удовлетворены большей частью за счет жировых эмульсий. Использование в этих случаях глюкозы как единственного источника небелковых калорий приведет к значительному увеличению объема инфузии.

ОСОБЕННОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При составлении программы парентерального питания должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Ниже приводятся рекомендации по проведению парентерального питания при некоторых заболеваниях и состояниях.

Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения СО2. Инфузии концентрированных растворов сахаров, особенно в течение короткого времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1-1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25-30 % энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков.

Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пикквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы тела. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказаний к парентеральному питанию. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты парентерального питания. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитных составов и осмолярности инфузируемых растворов.

Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима парентерального питания представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению количества аминокислот с разветвленными цепями. Больные с печеночной недостаточностью часто не утилизируют белки, плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют возникновению энцефалопатии, которая может развиваться при циррозе печени, гепатитах, холестазе, множественной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и т.д.

Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при парентеральном питании, или при использовании специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина.

В этих случаях более подходит 5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, который содержит полный спектр всех незаменимых аминокис­лот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин), аргинин - для детоксикации аммиака в печени.

Аминостерил N-Гепа применяется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью, сопровождающейся гепатической энцефалопатией и без нее. Его следует вводить очень медленно до 500 мл, лучше в сочетании с 10 % или 20 % раствором глюкостерила и липовеноза. При плохой переносимости жиров число калорий можно повысить за счет углеводов. При асците и портальной гипертензии следует ограничить объемы жидкостей путем увеличения концентрации всех трех субстратов.

При парентеральном питании у больных с заболеваниями печени необходимо постоянно контролировать функцию печени. Патологические показатели последней: повышение уровня билирубина (более 3-5 мг/дл), снижение уровня холинэстеразы (менее 2000 ед/л), альбумина крови и показателей пробы Квика. Важной задачей является оценка переносимости отдельных субстратов парентерального питания.

Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Катаболические состояния нередко осложняются повышением уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением содержания аминокислот. Парентеральное питание проводят с учетом указанных нарушений. Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0,7-0,8 г/кг/сут и одновременно увеличить количество небелковых калорий. Отношение небелковых калорий к азоту следует повысить со 150:1 до 300:1. Это будет способствовать анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени парентерального питания у больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например аминостерил КЕ-Нефро.

Аминостерил КЕ-Нефро содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. В его растворе имеется также незаменимая при уремии аминокислота гистидин. Последний необходим при острой и хронической почечной недостаточности для замещения потери незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминостерил КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к парентеральному питанию, так как он не содержит заменимых аминокислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводят его ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.

Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуется увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима парентерального питания.

Режим парентерального питания при стрессе . Любой вид стресса (хирургическое вмешательство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен - преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.

В первые 2 суток после травмы парентеральное питание следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяжелых травмах необходимо уменьшить количество углеводов в инфузиях из-за опасности гипергликемии.

По прошествии нескольких дней после операции или травмы адренокортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе парентерального питания количество углеводов и белка.