Механическим повреждениям особенности среди всех. Виды механических травм. Механические травмы Все механические травмы делятся на

В наибольшей степени распространенный вид травм – ϶ᴛᴏ механические повреждения, среди кᴏᴛᴏᴩых преобладают травмы от воздействия твердых тупых предметов.

Механические повреждения будут результатом взаимодействия тела человека и различных объектов окружающей среды, находящихся в движении относительно друг друга.

При механическом воздействии на тело человека различных орудий (оружие – предметы специально изготовленные для нападения или защиты; орудия – предметы используемые в процессе труда; предметы случайные) возникают наружные и внутренние повреждения.

Наружные повреждения связаны с нарушением анатомической целостности кожных покровов и (или) слизистых оболочек. Учитывая зависимость от характера изменений различают ссадины и раны, разделение тела на части. В преобладающем большинстве случаев травм наружные повреждения сочетаются с внутренними (кровоподтеки; переломы костей; вывихи суставов; растяжения, разрывы, размозжения тканей и органов)

Исключая выше сказанное, травмы сопровождаются болевыми ощущениями, травматическим шоком и другими функциональными состояниями.

Давая общую характеристику механических повреждений, можно условно разделить их на повреждения с нарушением анатомической целостности тканей (органов) и повреждения с преимущественно функциональными расстройствами.

Нарушения анатомической целостности тканей (органов)

Ссадины – поверхностные нарушения целостности кожи (захватывающие эпидермис и сосочковый слой) или слизистых оболочек. Стоит заметить, что они образуются при скольжении по коже с небольшим давлением (по касательной) различных тупых предметов с шероховатой поверхностью, скоблящих движениях лезвий режущих или острия колющих и колюще-режущих предметов, а также при скольжении тела человека по таким предметам. Форма ссадин зависит от формы скользящего предмета, длины и направления его движения. Судебно-медицинское значение ϶ᴛᴏго вида повреждений достаточно велико. В первую очередь, ссадина ϶ᴛᴏ показатель насильственного внешнего воздействиятрадиционно тупым предметом. Во-вторых, ее локализация указывает на место приложения силы. В-третьих, форма ссадины иногда точно демонстрирует травмирующую поверхность предмета (полулунные ссадины от ногтей, ссадины от укуса зубами) В-четвертых, отслоенный и сдвинутый к одному из краев ссадины эпидермис указывает направление движения предмета или тела. В-пятых, по состоянию ссадины можно установить давность нанесения повреждения.

Условно различают 4 стадии заживления ссадин.

1-я стадия (начальная) – от момента повреждения до 12–24 часов. Поверхность ссадины всегда несколько ниже неповрежденной кожи, дно влажное, блестящее, розового цвета, затем подсыхающее.

2-я стадия (образование корочки) – от 12–24 часов до 3–4 суток. Вначале корочка находится на уровне неповрежденной кожи, затем приподнимается над ней.

3-я стадия (эпителизация под корочкой) – на 4–6 сутки корочка отслаивается с краев, а на 7–12 сутки отпадает.

4-я стадия (след от ссадины) – после отпадения корочки на месте ссадины остается гладкое пятно розового цвета, кᴏᴛᴏᴩое на 9–15 день становится незаметным.

В практике сроки заживления ссадин варьируют от 7 до 40 суток в зависимости от их размера, расположения, регенеративных способностей организма и т.п.

Судебно-медицинскому эксперту часто приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Посмертные поверхностные повреждения кожи выглядят как плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета, получившие название "пергаментных пятен". Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных. Но если с момента причинения повреждения до смерти прошло несколько часов, то признаки заживления различной степени выраженности будут бесспорными доказательствами прижизненности ссадины.

Кровоподтеки – скопление крови в коже и подкожной жировой ткани в результате разрыва кровеносных сосудов. Более обильное скопление крови в глубине тканей, в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием (гематомой) При заболеваниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки образуются особенно легко.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков такое же, как и ссадин: показатель насилия; указывают местоприложение травмирующей силы; иногда отражают форму ударяющей поверхности предмета; позволяют определить давность причинения повреждения.

С течением времени кровоподтеки меняют цвет ("цветут") Это связано с изменением гемоглобина в излившейся крови.

Давность кровоподтека определяют по следующим ориентировочным признакам:

– синий (сине-багровый) цвет – в первые 1–4 дня, исчезает через 4–10 дней;

– багровый с присоединением зеленого или желтого цвета – на 3–8 день, исчезает к 8–12 дню;

– смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) – на 6–9 день, исчезает на 12–16 день.

Указанные сроки ᴏᴛʜᴏϲᴙтся к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и кровоизлияния рассасываются неделями и месяцами.

В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани и содержат свертки крови, тогда как посмертные представляют собой пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью. По϶ᴛᴏму кровоподтеки будут главными показателями прижизненности повреждений.

При этом следует указать, что в ряде случаев кровоподтеки могут не иметь четкой локализации в месте травмирующего воздействия (веки, мошонка, большие половые губы, область молочных желез) и не изменять ϲʙᴏей окраски вплоть до полного рассасывания (под конъюнктивой глаз, под слизистой оболочкой губ, иногда на шее)

Раны – нарушение целостности всей толщины кожи или слизистой оболочки, а иногда и глубже лежащих тканей с проникновением в полости тела. В случае если раневой канал проходит через всю поврежденную часть тела и имеет выходное отверстие, то образуется сквозная рана. В случае если раневой канал достаточно длинный, но выходное отверстие отсутствует, то ранение называют слепым. В тех случаях, когда раневой канал открывается в полость тела, рана называется проникающей.

Судебно-медицинская классификация ран основана на характере повреждающего предмета и механизме причинения повреждения. Различают раны:

1. Причиненные твердыми тупыми предметами:

а) ушибленные;

б) рваные;

г) ушибленно-рваные.

2. Причиненные острыми предметами:

а) резаные;

б) колотые;

в) колото-резаные;

г) рубленые;

д) пиленые.

3. Причиненные огнестрельным оружием:

а) пулевые;

б) дробовые;

в) осколочные.

Данная классификация будет определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза. В качестве дополнительных могут быть использованы такие термины, как размозжение, лоскутная рана.

Морфологические особенности ран позволяют установить форму, размер и другие особенности той части травмирующего предмета, кᴏᴛᴏᴩая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела. Исключая выше сказанное, по характеру ранения возможно определить механизм травмы. Локализация ран, их количество, глубина и направление движения ранящего предмета служат основанием для решения вопроса о возможности причинения повреждений собственной рукой пострадавшего.

Постоянным признаком раны будет кровотечение. По направлению потеков крови на коже вокруг раны и одежде раненого можно определить положение тела при ранении (в момент начала кровотечения)

Иногда в судебно-медицинской практике возникает необходимость определить время нанесения или давность ран. Это делается на основании исследования степени их заживления.

Небольшие раны после хирургической обработки заживают в течение 5–9 суток ("первичное натяжение"), при значительной травматизации и микробном загрязнении окружающих рану тканей – на протяжении нескольких недель, месяцев ("вторичное натяжение") Иногда процесс заживления ран завершается травматическим истощением и смертью.

Ориентировочно давность повреждения можно установить по рубцам. До 1–1,5 месяцев после ранения они розового или красноватого цвета, мягкие на ощупь. Через 8–12 месяцев рубец формируется окончательно и судить о его давности не представляется возможным.

Переломы кости – частичное или полное нарушение ее анатомической целостности. Важно заметить, что одной из разновидностей перелома будет трещина, когда поверхности кости, прилегающие к месту повреждения, не расходятся.

Переломтрадиционно сопровождается повреждением мягких тканей и внутренних органов. Важно заметить, что одним из осложнений переломов будет жировая эмболия.

Различают открытые и закрытые переломы костей; прямые и непрямые (косвенные)

По характеру переломов костей можно устанавливать вид и механизм травмы, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

К образованию переломов приводят следующие виды деформации костной ткани: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание и отрыв.

При сгибании трубчатых костей возникают характерные поперечно-оскольчатые переломы с клиновидным (в профиль) отломом, основание кᴏᴛᴏᴩого обращено к вогнутой стороне кости. Сгибание плоских костей характеризуется выкрашиванием краев перелома на вогнутой стороне изгиба, где костная ткань испытала сжатие.

В результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара возникает сдвиг костной ткани. На трубчатых костях образуются поперечные переломы, а на костных отломках видны трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару.

Прямое сдавление трубчатых костей с большой силой приводит к образованию раздробленных осколочных переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия встречаются на губчатых костях.

Скручивание будет относительно редким механизмом перелома. Линия его имеет винтообразную форму.

Отрыв – также редкий механизм перелома, возникающий при резком мышечном сокращении, когда происходит отрыв костных выступов в месте прикрепления сухожилий.

Сочетание отдельных механизмов при переломах костей приводит к образованию сложных видов переломов как отдельных костей, так и их комплексов.

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы костей черепа, в т.ч. трещины, расхождения швов, вдавленные, дырчатые, оскольчатые и кольцевидные переломы.

Трещины могут распространяться на всю толщину или только на одну из двух пластинок компактного вещества костей черепа. По механизму образования различают:

– растрескивание кости от вклинивания тупого или острого предмета. В ϶ᴛᴏм случае направление трещины совпадает с направлением действующей силы. При разветвляющихся трещинах образующийся острый угол обращен вершиной в сторону действующей силы;

– разрыв кости из-за деформации черепа при его сдавливании или ударе.

Нужно помнить, такие трещины проходят по направлению действующей силы, имеют зубчатый вид с наибольшим зиянием в средней части и наименьшим на их конце. Иногда трещины возникают на некᴏᴛᴏᴩом расстоянии от места внешнего насилия.

Сходный механизм образования имеют расхождения швов, кᴏᴛᴏᴩые часто сочетаются с трещинами.

Вдавленные переломы образуются при ударах относительно небольшой силы тупыми предметами с ограниченной поверхностью и представляют собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, кᴏᴛᴏᴩые сохранили связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью. Иногда костные отломки располагаются в виде ступенек, образуя террасовидный перелом.

При сильных ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9–16 см2 возникают дырчатые переломы. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого.

Оскольчатые переломы образуются при действии тяжелых тупых предметов с большой силой, частями движущегося транспорта, при падении с высоты или сдавлении головы тяжелыми предметами. В случае если они возникают от множественных ударов по голове небольшим тупым или острым предметом, то в таких случаях обнаруживаются множественные раны мягких покровов головы.

Вывихи – стойкое ненормальное смещение костей, образующих сустав, относительно друг друга. Такое повреждение возникает в результате непрямого действия силы на кости.

Так называемые растяжения, а точнее, надрывы и разрывы связок, возникают изолированно или вместе с вывихами по сходному механизму. Вывихи и растяжения наблюдаются в судебно-медицинской практике значительно реже, чем переломы.

Повреждения внутренних органов при механической травме разнообразны по ϲʙᴏему характеру.

В случае проникающих ранений повреждения внутренних органов будут частью единого раневого канала вместе с ранением кожных покровов и подлежащих тканей. При ϶ᴛᴏм они имеют все характерные признаки воздействия тупых, или острых предметов, или огнестрельного оружия.

В случае если кожные покровы остаются целыми, то возникают закрытые повреждения: кровоизлияния, отрывы, разрывы и размозжения органов.

Кровоизлияния под наружную оболочку и в ткань органа встречаются как самостоятельное повреждение или в сочетании с разрывами и размозжениями.

Разрывы внутренних органов возникают при ударе или сдавлении массивным предметом в месте приложения травмирующей силы. Вместе с тем разрывы могут образоваться от действия сравнительно небольших предметов (палка, кулак, нога человека) или отломков поврежденных костей.

В экспертной практике чаще встречаются разрывы паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) Реже травмируются полые органы, если они не заполнены содержимым.

При некᴏᴛᴏᴩых заболеваниях могут возникать самопроизвольные разрывы внутренних органов (сердца и крупных сосудов), кᴏᴛᴏᴩые приходится дифференцировать от травматических.

Под воздействием большой силы, главным образом при сдавливании, образуются повреждения с полным или частичным разрушением структуры органа (размозжение) Жидкость из тканей органов выжимается, они становятся плотными "спрессованными", иногда сплющиваются. Кожа обладает большой прочностью к сдавливанию. Иногда внутренние органы и кости размозжены, а кожа остается целой или слегка поврежденной.

Размятие и отделение частей тела характеризуется значительным размозжением мягких тканей и органов, раздроблением костей, вплоть до отделения частей тела; возникают такие повреждения при сдавлении с очень большой силой (попадание в движущиеся механизмы, падение на тело тяжелых предметов, транспортная травма) Встречаются отделения частей тела в виде отрубов и расчленения трупа на части. При ϶ᴛᴏм морфологические особенности кожной раны, ее форма, размер краев, размер раневой поверхности и повреждений костей позволяют определить, каким предметом и при каких условиях могло произойти отделение частей тела.

Длительное сдавливание мягких тканей, не вызывающее быстрого наступления смерти, приводит к развитию травматического токсикоза, называемого синдромом длительного раздавливания.

На морфологические особенности механических повреждений влияют следующие условия:

а) устройство травмирующей поверхности (вид, характер, форма, рельеф, устойчивость к соударению);

б) масса и скорость соударения;

в) направление движения по отношению к телу (угол соприкосновения);

г) ϲʙᴏйства повреждаемых тканей;

д) наличие или отсутствие одежды в области соударения;

е) индивидуальные особенности организма.

Повреждения с функциональными расстройствами.

Причинение физической боли можно выделять как самостоятельный вид повреждения исключительно тогда, когда нет анатомических признаков травмы. В таких случаях эксперт констатирует отсутствие анатомических повреждений и определяет, могло ли то или иное насилие, кᴏᴛᴏᴩое устанавливается следственным путем, действительно причинить боль и не оставить морфологических следов.

Сотрясение головного мозга – функциональное повреждение, не сопровождающееся морфологическими изменениями. Трудности судебно-медицинской диагностики связаны с необходимостью критической оценки таких клинических признаков, как кратковременная потеря сознания, однократная рвота, ретроградная амнезия.

Смерть от ударов в рефлексогенные области (шея, сердце, солнечное сплетение) встречается в экспертной практике редко и оценка ее трудна. Правильно сформулировать заключение помогает критический анализ обстоятельств дела, объективная оценка даже тех минимальных анатомических повреждений, кᴏᴛᴏᴩые могут быть найдены, с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и исключения других возможных причин смерти.

Выключение функции внешнего дыхания за счет возникновения механических препятствий для вдоха и выдоха (механическая асфиксия) разнообразно по этнологическим факторам, приводит к прекращению газообмена в организме.

В наибольшей степени часто перед судебно-медицинским экспертом ставится вопрос о прижизненности причинения повреждений, ответить на кᴏᴛᴏᴩый можно исключительно после глубокого изучения наличия или отсутствия общей реакции функционирующего организма на повреждение и местных изменений в области повреждения.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Г.И. Авходиев, О.В. Беломестнова

Правила и последовательность описания механических повреждений

Чита – 2007

УДК 340.624

Авходиев Г.И., Беломестнова О.В. Правила и последовательность описания механических повреждений. Справочно-методическое пособие. – Чита: РИО – ЧОВОСМ, 2007. – 30 с.

В предлагаемом издании представлена информация по правильному описанию повреждений, необходимая врачу каждой специальности т.к. с повреждениями в своей практике сталкиваются большинство врачей, однако это в первую очередь касается травматологов, хирургов, неврологов. Соблюдение настоящих правил описания повреждений будет способствовать объективизации при проведении судебно-медицинских экспертиз и раскрытии преступлений против жизни и здоровья граждан.

Справочно-методическое пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов старших курсов медицинских вузов.

Рецензенты:

профессор, д.м.н. Намоконов Е.В.

профессор, к.м.н. Смекалов В.П.

Введение……………… …………………..…….…… .4

Часть 1. Повреждения, причиняемые тупыми твердыми предметами….…………………………….7

Часть 2. Повреждения, причиняемые острыми предметами………………...………………….…….. 33

Часть 3. Огнестрельные повреждения………….. .45

Список литературы..….…………………………… 57

Введение

Лечебная работа врача в условиях стационара, поликлиники неразрывно связана с необходимостью ведения медицинской документации. Это, в первую очередь, история болезни или амбулаторная карта.

История болезни является основным документом, составляемым на больного при поступлении в стационар. Она имеет большое лечебное, научно-практическое, а так же и юридическое значение. В переводе с латинского «документ» означает доказательство. УПК РФ в перечень доказательств по делу относит и медицинские документы, важнейшим из которых является история болезни. Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о действительном пребывании пациента в стационаре и его сроке, о наличии и характере болезни, ее течении и исходе. Особенно четко раскрывается юридическое значение этого документа при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления характера повреждения, травмирующего орудия или механизма его действия, степени тяжести телесного повреждения, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов. Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения служит источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах. Об этом свидетельствует ст. 88 УК РФ, где указано: «документы являются доказательствами, если обстоятельства и факты, удостоверенные или изложенные учреждениями, предприятиями, организациями, должностными лицами и гражданами, имеют значение для уголовного дела». История болезни используется также при освидетельствовании живых лиц в судебно-медицинской амбулатории или в стационаре. В таких случаях судебно-медицинский эксперт отмечает данные, полученные при наблюдении и обследовании больного специалистами, нередко с использованием лабораторных методов, учитывает установленный диагноз, сроки лечения, динамику течения болезни, и ее исход для решения вопросов, поставленных перед ним судебно-следственными органами [ 2, 3, 6, 7].

К сожалению, медицинская документация нередко ведется недостаточно полно и грамотно, что отрицательно сказывается на качестве судебно-медицинских экспертиз и ведения следствия, на судебных приговорах. Поэтому судебно-медицинские эксперты, как и работники следствия, суда, крайне заинтересованы в том, чтобы медицинские документы были всегда подробными и качественными, и сделанные в них врачами записи создавали надежную основу для дачи судебными медиками конкретных и аргументированных заключений.

Одним из наиболее важных разделов в истории болезни является «status localis». При проведении экспертизы по медицинскому документу судебно-медицинские эксперты часто сталкиваются с не достаточным, а в некоторых случаях и с полным отсутствием описания повреждений, которые выносятся в диагноз. Это в свою очередь вызывает трудности в определении механизма их образования, давности нанесения, что не позволяет в достаточно полном объеме ответить на вопросы следствия. Часто такие случаи приводят к тому, что выполнение экспертизы задерживается, а врач вынужден потратить свое время, отвечая на вопросы следственных и судебных органов. Поэтому, все имеющиеся повреждения должны описываться максимально возможно .

В настоящем справочно-методическом пособии представлены алгоритмы описания морфологических особенностей механических повреждений, возникших от действия тупых твердых и острых предметов, огнестрельного оружия, а также приведены примеры описания наиболее часто встречающихся переломов.

^ Часть 1

Повреждения, причиняемые тупыми твердыми предметами.

Наиболее часто повреждения образуются от воздействия тупых твердых предметов. Данное обстоятельство обусловлено, в первую очередь их доступностью. Тупыми твердыми принято считать предметы, имеющие значительную контактирующую поверхность. В результате их действия образуются различные виды механических повреждений. Нами будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся.

Ссадина

Ссадина – поверхностное повреждение кожи, распространяющееся до сосочкового слоя дермы. Биомеханика образования ссадины заключается в том, что травмирующий предмет действует тангенциально к поверхности кожи, при этом происходит отслоение и смещение эпидермиса относительно глубже расположенных слоев кожи, которые в момент травмы натягиваются и служат опорой [ 1, 5].

При описании данного повреждения необходимо отобразить:

2. Форму в сравнении с геометрическими фигурами.

4. Состояние краев: свойства краев начала (пологий, ступенчатый) и окончания (обрывистый, подрытый), свойства «боковых» краев (ровные, неровные, выраженность - четкая, нечеткая); локализация и направление чешуек слущенного эпидермиса относительно краев ссадины.

5. Состояние дна: цвет, степень подсыхания, визуально глубина на протяжении, наличие инородных включений.

6. Признаки воспаления и заживления: наличие кольца гиперемии (геморрагического венчика), наличие и цвет корочки, степень ее приподнимания, наличие и степень отслоения корочки.

Для ориентировки приводим средние сроки заживления:

1 ч - поверхность влажная красного цвета, западающая;

6 ч - подсыхающая, влажная и западающая;

12 ч - подсохшая, буровато-красная, западающая;

1 сут - сухая, буро-красная, на уровне кожи;

2 сут - плотная буро-красная корочка, выше уровня кожи;

3-5 сут - плотная, бурая корочка, выше уровня кожи, отслаивающаяся;

7-10 сут - отпадающая бурая и плотная корочка;

10-15 сут - на месте ссадины розовое или синюшное пятно.

Кровоподтек

Кровоподтек – кровоизлияние, травматического генеза, пропитывающее кожу и подкожно-жировую клетчатку. Наиболее часто они образуются при перпендикулярном или близком к нему воздействии твердого тупого предмета на участок кожи, какой – либо области.

При описании кровоподтеков необходимо отметить:

1. Локализацию (область и поверхность тела, расположение относительно анатомических линий и/или расстояние до ближайшего костного образования).

2. Форму в сравнении с геометрическими фигурами (помнить о возможности образования «штампованных» кровоподтеков).

3. Размеры: длина и ширина, ориентация большего размера в соответствии с условным циферблатом часов.

4. Состояние краев (четкие, нечеткие).

5. Цвет: общий или раздельно в центральной части и по периферии.

Для ориентировки приводим средние сроки изменения цвета кровоподтека:

1-2 ч - красно-багровый;

6-12 ч - сине-багровый;

1 сут - сине-фиолетовый;

2 сут - зеленоватый по периферии;

3-5 сут - сине-зеленый цвет;

5-8 сут - сине-зелеый-желтый;

8-10 сут - зелено-желтый;

10-12 сут - желтый.

При этом следует помнить, что цветовая гамма кровоподтеков может быть разнообразной, оценивается субъективно и скорость изменения цвета зависит от множества эндогенных и экзогенных факторов (количество излившейся крови, состояние здоровья, возраст, пол, оказание медицинской помощи, температура окружающего воздуха и т.д.) .

Рана

Это повреждение, распространяющееся глубже сосочкового слоя дермы кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, подразделяются на ушибленные, рваные, ушиблено – рваные и распространяются, как правило, на кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы, т.е. до костей .

^ Ушибленная рана

Биомеханика образования ушибленной раны заключается в резком прижатии участка кожи, мягких тканей к подлежащей кости (которая в данный момент является опорой), размозжении и разъединении их действующим предметом в стороны.

При описании ушибленной раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная, звездчатая и др.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния, при выраженном размозжении - ширина, глубина (дно - подлежащая кость или мягкие ткани).

5. Края: ровные, относительно ровные, неровные, мелкозубчатые, их кровоподтечность, размозженность (истонченность).

6. Осаднения по краям: локализация (в центральной части, на всем протяжении), узкая полоска (ограниченный предмет), широкая полоса (неограниченный предмет), ширина осаднения по обоим краям.

7. Концы: заостренные (визуально), закругленные, П-образные и т.п., с дополнительными короткими надрывами (их длина и направление).

8. Дополнительные надрывы от краев: их длина, ориентация, глубина.

9. Тканевые перемычки: выраженность, локализация, мостик волос.

10. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния в стенках (и в подлежащих тканях), наличие вывихнутых луковиц волос.

11. Характер дна (мягкие ткани, поврежденная и неповрежденная кость).

12. Отслоение: по обоим краям, по одному, глубина.

13. Инородные включения: наличие (или отсутствие), их характер и локализация .

Ушиблено-рваная рана

Ушиблено – рваная рана образуется при тангенциальном действии тупого твердого предмета при котором происходит резкое прижатие тканей к подлежащей кости (которая в данный момент является опорой), размозжении и разъединении их действующим предметом в стороны с последующим смещением по вектору действия травмирующей силы и образованием разрывов ткани в местах наибольшего растяжения.

Описание ушиблено – рваной раны аналогично описанию ушибленной раны .

Перелом

Перелом – разъединение кости с образование поверхностей, не существовавших ранее и допускающих их смещение в отношении друг друга по двум или трем степеням свободы. Перелом возникает при действии на кость следующих видов деформации: изгиба, сдвига, растяжения, сжатия или кручения.

^ Общие правила описания перелома

1. Локализация: название кости, костей или части костного комплекса; расстояние от срединной линии, от ближайшего костного образования или ближайшего костного шва.

2. Вид перелома: по плоскости (поперечный, косопоперечный, косой, винтообразный), по характеру (оскольчатый, безоскольчатый, фрагментарный, оскольчато-фрагментарный), смещение отломков (по ширине, длине и под углом).

3. Наличие, локализация (поверхность кости) и направление дополнительных веерообразных трещин.

4. Общее направление плоскости перелома относительно осей (плоскостей) кости .

Переломы костей черепа

Дырчатый перелом

Дырчатый перелом образуется в результате действия тупого твердого предмета с ограниченной ударяющей поверхностью с большой энергией .

2. Форма на наружной костной пластинке: округлая, овальная, треугольная и т.п.

3. Размеры на наружной костной пластинке: длина и ширина, направление большего размера (по условному циферблату часов).

4. Края на наружной костной пластинке: ровные, неровные, мелкозубчатые, дополнительные повреждения поверхностных слоев.

5. Дополнительные дугообразные трещины вокруг, расстояние до них, длина и направление их выпуклости, свойства их краев.

6. Форма повреждения на внутренней костной пластинке: многоугольная и т.п.

7. Размеры: длина и ширина, направление большего размера.

8. Конусообразное расширение костного дефекта равномерное, больше выражено в таком-то направлении.

9. Трещины (кортикальные, сквозные), отходящие от перелома, их количество (по номерам), направление (по условному циферблату часов), распространение на другие кости, свойства краев трещин на обеих костных пластинках на всем протяжении.

10. При обнаружении выбитого костного фрагмента описать его по общим правилам: форма, размеры, края, дополнительные трещины на наружной и внутренней костных пластинках.

Пример описания перелома. На левой теменной кости, в … см от сагиттального шва и в … см от венечного шва располагается дефект (дырчатый перелом). На наружной костной пластинке дефект неправильно-прямоугольной формы, 2.5 х 3.0 см, с относительно ровными краями, направление большего соответственно условному циферблату часов. На внутренней костной пластинке дефект неправильно-многоугольной формы,… см, края его неровные с направлением большего размера… Дефект конусообразно равномерно расширяется в полость черепа. От правого края перелома, на 10 ч по циферблату часов, отходит сквозная прямолинейная трещина длиной … см, переходящая на правую теменную кость. Края трещины на наружной и внутренней костных пластинках относительно ровные и прямоугольные. На твердой мозговой оболочке, в проекции перелома, обнаружен костный фрагмент в виде усеченного конуса: на наружной костной пластинке его форма неправильно-прямоугольная, размерами … см, с мелкозубчатыми краями; на внутренней - неправильно-многоугольной формы, размерами … см, с неровными, местами острыми краями; в средней части фрагмента прямолинейная трещина с ровными, отвесными краями .

Вдавленный перелом

В основе образования вдавленного перелома лежит прогибание участка травмируемой кости с формированием на наружной пластинке, в месте контакта, зоны долома, а на внутренней - зоны разрыва; по периферии, по контуру контакта, на наружной пластинке - двух зон разрыва, а на внутренней - двух зон долома .

1. Локализация: название кости или место соединения костей, расстояние от срединной линии, от ближайшего межкостного шва.

2. Форма: обычно овальная.

3. Размеры: длина и ширина, направление длинного размера (по циферблату часов).

4. Края по периферии перелома (контур контакта): отвесные (раздельно каждый край), ровные, неровные, дугообразные (признаки разрыва костной ткани).

5. Дополнительные дугообразные трещины, вдоль краев и по концам перелома, расстояние до них, направление выпуклости.

6. Центральная линейная трещина, разделяющая вдавленный фрагмент на части, признаки долома костной ткани по краям этой трещины (место контакта).

7. Концевые участки перелома: дугообразные трещины с разной степенью погружения фрагментов между ними - терассовидность (количество дугообразных трещин по концам перелома различное в зависимости от встречного угла - угла атаки, что дает возможность определять направление соударения).

8. Форма погруженных костных фрагментов, глубина погружения; симметричное погружение костных фрагментов (удар под прямым углом), несимметричное - один фрагмент погружен полого, другой - круто (удар под углом).

9. Характеристика повреждения внутренней костной пластинки: длина и ширина выступающего в полость черепа костного участка («шатрообразное» вспучивание), направление большего размера, наличие трещины, совпадающей по направлению с центральной трещиной на наружной пластинке, дополнительные трещины; свойства краев этих трещин (признаки разрыва костной ткани).

10. Характеристика краев перелома на внутренней костной пластинке по контуру контакта: ровные, неровные, заостренные, скол, выкрашивание, смятие или вспучивание компактного вещества в участках интимной связи фрагментов с окружающей костью (признаки долома костной ткани).

11. Дополнительные трещины (кортикальные, сквозные), отходящие от концов перелома, их количество (по номерам), направление (по условному циферблату часов), распространение на другие кости, свойства краев трещин на обеих костных пластинках на всем протяжении.

Пример описания перелома. На левой теменной кости, в … см от сагиттального шва и в … см от венечного шва, располагается перелом (вдавленный) овальной формы … х … см, направление большего размера с 5 на 11 часов по циферблату. Края перелома относительно ровные, дугообразные, местами прямоугольные, местами заостренные (контур контакта). В 0.5 см от переднего «конца» перелома три короткие дугообразные трещины, выпуклостью обращенные кпереди, расположенные параллельно друг другу, со смещением фрагментов между ними в полость черепа на глубину до 1 мм; в 0.3 см от заднего конца - одна, выпуклостью обращенная кзади. Костный фрагмент в средней части погружен в полость черепа на глубину до … см, здесь этот фрагмент разделен прямолинейной трещиной, по краям которой определяются скол и выкрашивание компактного вещества (место контакта). Разделенные части фрагмента погружены в одинаковой степени (или в разной степени - в зависимости от угла воздействия). На внутренней поверхности выступающий участок костной ткани … х … см неправильно-овальной формы с неровными и заостренными краями, местами со смятием компактного вещества (проекция контура контакта). В центральной части этого участка прямолинейная трещина с относительно ровными и прямоугольными краями (проекция места контакта) .

Паутинообразный перелом

Паутинообразный перелом формируется при воздействии твердого тупого предмета с широкой травмирующей частью (удар, падение) с большой энергией. При этом происходит прогибание травмируемой кости (костей) с образованием, в первую очередь, непрерывных радиальных трещин и затем последовательно образуется один или более уровней концентрических прерывистых трещин. Костные фрагменты первого уровня имеют неправильно-треугольную форму, второго и далее - неправильно-трапециевидную .

1. Локализация: название кости (костей).

2. Радиальные трещины: количество (по номерам), направление (по условному циферблату часов), непрерывность, распространение на соседние кости и на основание, место их схождения (указать точную локализацию: расстояние от срединной линии и ближайшего межкостного шва - место контакта травмирующего предмета), характеристика краев на наружной и внутренней пластинках на всем протяжении.

3. Концентрические трещины: расстояние от центра (места схождения радиальных) до каждого их уровня, между какими радиальными трещинами (здесь хорошо помогут номера радиальных трещин), смещение между соседними концентрическими трещинами (признак «ступеньки»), свойства краев на наружной и внутренней пластинках.

4. Форма костных фрагментов: в центре обычно треугольная, к периферии трапециевидная.

Пример описания перелома. В правой теменно-височно-затылочной области (на участке … х … см), многофрагментарно-оскольчатый перелом. При сопоставлении фрагментов определяются четыре радиальные трещины, которые сходятся на границе теменной и чешуе затылочной костей (место контакта), в … см от сагиттального шва: первая от места соединения идет на 12 ч по условному циферблату и переходит на …; вторая - на 3 ч по условному циферблату, проходит по теменной кости и заканчивается у правой ветви венечного шва; третья - на 6 ч по условному циферблату и распространяется на основание черепа …; четвертая - на 9 ч по условному циферблату, распространяется по чешуе затылочной кости, на ее левую половину… Края этих трещин на обеих костных пластинках относительно ровные. В центральной части на наружной костной пластинке по краям трещин обнаруживаются скол и выкрашивание компактного вещества, на внутренней пластинке, в соответствующих участках края ровные (место первичного контакта). Между радиальными трещинами располагается два ряда концентрических прерванных трещин (соединяются с радиальными на разных уровнях - признак «ступеньки»). Первый ряд находится примерно на … см от центральной части и образует с радиальными трещинами костные фрагменты неправильно-треугольной формы. Второй ряд отстоит от первого на … см и образует с радиальными трещинами и первыми концентрическими костные фрагменты неправильно-трапециевидной формы. Края концентрических трещин на наружной костной пластинке относительно ровные и прямоугольные, на внутренней - со сколом и выкрашиванием компактного вещества. По краям концентрических трещин первого уровня обнаруживаются участки скола и выкрашивания компактного вещества на наружной пластинке - признаки повторной травматизации .

Компрессионный перелом

Компрессионный перелом черепа формируется при сдавлении его между двумя твердыми предметами (переезд колесом - перемещающаяся компрессия, падение на голову лежащего человека тяжелого предмета - ударное сдавление). В результате общей деформации черепа в первую очередь образуются непрерывные дугообразные трещины, располагающиеся перпендикулярно направлению сдавления, и вторичные прерывистые радиальные трещины. Образующиеся при этом костные фрагменты имеют неправильно-прямоугольную и/или трапециевидную форму. В участках непосредственного воздействия (место первичного контакта) могут формироваться переломы от локального прогиба костей с признаками паутинообразного перелома. Эти, последние переломы, как правило, возникают со стороны активного воздействия или здесь более выражены (например, колеса), они ограничены ближайшей непрерывной дугообразной трещиной .

1. Локализация: название костей.

2. Расположение и направление непрерывных дугообразных трещин, свойства их краев на наружной и внутренней компактных пластинках.

3. Расположение и направление прерванных радиальных трещин, свойства их краев на обеих костных пластинках.

4. Форма костных фрагментов.

5. Расположение паутинообразного перелома (описание см. ранее).

Пример описания перелома. По всем областям свода черепа отмечается многофрагментарно-оскольчатый перелом, переходящий на основание. В лобно-теменно-затылочной областях, с обеих сторон, в … см справа и в … см слева от сагиттального шва, проходят сквозные дугообразные трещины, выпуклостью обращенные друг к другу, с ровными и прямоугольными краями на наружной костной пластинке и неотвесными краями в концевых отделах - на внутренней. В центральной части сагиттального шва имеется его расхождение длиной … см. Справа, на … см ниже первой дугообразной трещины и параллельно ей проходит вторая дугообразная трещина с аналогичными свойствами краев. Между этими трещинами с обеих сторон, на расстоянии от … до … см друг от друга располагаются прерывистые радиальные трещины (соединяются с дугообразными на разных уровнях) с ровными и прямоугольными краями на большем своем протяжении на обеих костных пластинках. Эти трещины образуют различных размеров костные фрагменты неправильно-прямоугольной и трапециевидной формы. В левой теменно-височной области ограниченный паутинообразный перелом (описание его см. ранее). Дугообразные и радиальные трещины распространяются на основание черепа (указать черепные ямки и поврежденные кости) .

Диафизарные переломы

В основе образования этих переломов лежит поперечный изгиб диафиза с формированием на его противоположных поверхностях зоны разрыва и зоны долома костной ткани .

Поперечный, косопоперечный, косой переломы

1. Локализация.

2. Смещение отломков: по ширине, длине и под углом.

3. Расположение зоны разрыва костной ткани: поверхность кости, ориентация линии перелома относительно продольной оси, края (отвесные, ровные, неровные, мелкозубчатые, хорошо сопоставимые), излом - зернистый; наличие дополнительных трещин, параллельных основным краям.

4. Расположение зоны долома: поверхность кости, ориентация линии перелома относительно продольной оси, края - неотвесные (один скошен, другой подрыт), ровные, неровные, зубчатые, наличие скола или выкрашивания компакты, излом - в виде гребней (остроугольные, закругленные вершины), продольные трещины, отходящие от краев.

5. Уровень расположения этих зон относительно друг друга (у поперечного перелома они располагаются на одном уровне, у косопоперечного - смещены на … см относительно друг друга).

6. Наличие дополнительных веерообразных трещин на «боковых» поверхностях диафиза (их количество на проксимальном и дистальном отломках), их направление, они начинаются обычно на границе зоны первичного разрыва и зоны распространения магистральной трещины.

7. Общее направление плоскости перелома (начинать с зоны разрыва).

Пример описания перелома. В средней трети диафиза правой бедренной кости (при транспортной травме на … см от подошвенной поверхности стопы) располагается поперечный перелом. На задневнутренней поверхности диафиза края перелома относительно ровные, прямоугольные, располагаются перпендикулярно оси кости. На нижнем отломке, на 0.5 см от края перелома и параллельно ему, проходит дополнительная трещина в поверхностных слоях компакты; излом в этой области крупнозернистый, распространяется на всю толщу компакты (зона разрыва костной ткани). На противоположной, передненаружной, поверхности края перелома неровные с выкрашиванием компакты, на поверхности излома здесь определяются два ряда костных гребней с остроугольными вершинами (зона долома). Зоны разрыва и долома располагаются на одном уровне (для косопоперечного и косого переломов - зона долома на … см выше или ниже зоны разрыва). На «боковых» поверхностях диафиза от магистральной трещины отходят веерообразные дугообразные трещины в направлении к передненаружной поверхности диафиза (при косопоперечном и косом переломах - их больше на отломке, где располагается костный выступ). Направление плоскости излома - сзади наперед и изнутри кнаружи (для косопоперечного и косого переломов - например, сзади наперед, изнутри кнаружи и снизу вверх) .

Оскольчатый перелом

1. Описание локализации, зон разрыва и долома, «боковых» поверхностей то же, что и при поперечном переломе .

2. Форма осколка в профиль.

3. Расположение основания осколка (поверхность диафиза), его длина.

5. Свойства концов осколка: один может быть заостренным, другой - с костными зубцами, оба - с костными зубцами, выкрашивание компакты по краям.

Пример описания перелома. На границе средней и нижней третей диафиза правой большеберцовой кости (на … см от подошвенной поверхности стопы) располагается оскольчатый перелом. На задненаружной поверхности диафиза края перелома отвесные, относительно ровные, хорошо сопоставимые, проходят перпендикулярно оси кости; поверхность перелома здесь занимает всю толщу компакты, зернистая, со свободной поверхностью диафиза составляет прямой угол (зона разрыва). Далее магистральная трещина раздваивается, ее ветви, дугообразно изгибаясь, идут к передневнутренней поверхности диафиза и образуют костный осколок в профиль неправильно-треугольной формы, его острая вершина направлена кзади и вправо. Основание осколка располагается на передневнутренней поверхности диафиза, его длина 5 см. Верхний конец осколка остроугольный (лезвиеподобный), на нижнем - по краю выкрашивание компактного вещества, на изломе - остроугольные костные гребни .

Фрагментарный перелом

Фрагментарные переломы могут быть локальными и локально-конструкционными. У локального фрагментарного перелома зоны разрыва костной ткани располагаются на одной поверхности диафиза, длина фрагмента соответствует ширине травмирующего предмета (например, ширина бампера), у локально-конструкционного - на противоположных .

1. Локализация: область диафиза.

2. Описать дистальный перелом по указанной ранее последовательности.

3. Описать проксимальный перелом по указанной ранее последовательности.

4. Указать длину костного фрагмента между зонами разрыва и долома.

Пример описания перелома. В средней трети диафиза левой бедренной кости располагается двойной, фрагментарный перелом. Нижний перелом косопоперечный (на … см от подошвенной поверхности стопы): на задней поверхности диафиза края перелома отвесные, относительно ровные, хорошо сопоставимые, перпендикулярны оси кости, излом здесь зернистый, занимает всю толщу компактного вещества и образует со свободной поверхностью кости прямой угол (зона разрыва костной ткани). Далее плоскость перелома, несколько дугообразно изгибаясь, идет к передней поверхности диафиза и вверх и заканчивается на 1.5 см выше зоны разрыва. Края перелома здесь неотвесные, зубчатые с выкрашиванием компактного вещества. На поверхности перелома два ряда остроугольных костных гребней (зона долома). Второй, верхний, перелом расположен на границе верхней и средней третей диафиза. Зона разрыва с аналогичными признаками - на задней поверхности диафиза. Далее плоскость перелома раздваивается и ее ветви, дугообразно изгибаясь, направляются к передней поверхности и образуют костный осколок в профиль неправильно-треугольной формы с длиной основания 2.5 см. На изломе верхнего конца осколка один ряд остроугольных гребней, нижний конец - заостренный. Длина костного фрагмента по передней поверхности диафиза (между зонами долома) 12 см, на задней (между зонами разрыва) - 13.5 см .

Винтообразный перелом

Винтообразные переломы диафизов трубчатых костей (возможно образование таких переломов на ребрах, ключице, ветвях лобковых и седалищных костей) образуются при вращении концов кости в противоположных направлениях: вращение дистального отдела при фиксированном проксимальном или наоборот. В этом переломе выделяют две части: винтовую, образующуюся в первую очередь и огибающую диафиз по геликоидной поверхности, и прямую - соединяющую условные начало и конец винтовой .

1. Локализация: треть диафиза.

2. Расположение винтовой части: поверхности диафиза, условное направление (начинать с проксимального отдела винтовой части).

3. Края винтовой части: ровные, прямоугольные (на большем протяжении).

4. Прямая часть перелома: расположение (поверхность диафиза), направление (продольное, косопродольное), свойства краев (неровные, пилообразные, выкрашивание компактного вещества, козырькоподобные выступы на одном крае и соответствующая скошенность - на другом, мелкие продолговатые костные осколки).

5. Форма конца проксимального отломка: остроугольный или лезвиеподобный.

6. Форма конца дистального отломка: остроугольный или лезвиеподобный.

7. Для определения направления вращения концов кости: от любого участка винтовой части перелома восстановить перпендикуляры в проксимальном и дистальном направлениях; концы этих перпендикуляров и укажут направление вращения каждого конца сломанной кости.

Пример описания перелома. В средней и нижней третях диафиза левой бедренной кости располагается винтообразный перелом. Винтовая часть перелома с ровными и прямоугольными краями проходит по наружной, передней, внутренней и задней поверхностям диафиза с условным направлением сверху вниз и слева направо (снаружи внутрь). На задней поверхности диафиза концы винтовой части соединяются прямой, проходящей почти вертикально; по краям ее имеются выкрашивание компакты и местами небольшие козырькоподобные костные выступы. Конец верхнего отломка кости лезвиеподобный, нижнего - остроугольный .

Винтообразно-оскольчатый перелом

Винтообразно-оскольчатый перелом образуется при одновременном вращении концов кости и изгибе диафиза .

1. Локализация, расположение винтовой части, ее края, направление, концы проксимального и дистального отломков - описание аналогично простому винтообразному перелому.

2. Костный осколок: его расположение (поверхность диафиза), форма (в виде неправильного параллелограмма, прямоугольника, ромба), края (ровные, неровные, «пилообразные», выкрашивание компактного вещества, козырькоподобные костные выступы по одному краю и соответствующая скошенность - по другому, мелкие продолговатые костные осколки).

3. Определение направления вращения концов кости аналогично предыдущему.

4. Определение направления изгиба диафиза по расположению костного осколка идентично любому оскольчатому перелому от поперечного изгиба.

Пример описания перелома. В средней и нижней третях диафиза левой болыпеберцовой кости располагается винтообразный перелом. Винтовая часть перелома с ровными и прямоугольными краями проходит по наружной, передней, внутренней и задней поверхностям диафиза с условным направлением сверху вниз и слева направо (снаружи внутрь). Конец верхнего отломка кости лезвиеподобный, нижнего - остроугольный. На задненаружной поверхности диафиза, между двумя почти вертикальными трещинами, соединяющими верхний и нижний участки винтовой части и отстоящими друг от друга на 3.5 см, располагается костный осколок в виде неправильного параллелограмма. Края этого осколка неровные, местами пилообразные, со сколом и выкрашиванием компактного вещества. Ориентация линии перелома относительно продольной оси, края .

^ Часть 2

Повреждения, причиняемые острыми предметами.

К острым относятся предметы, имеющие острый край или острый конец. По механизму действия различают следующие основные виды острых орудий: режущие, рубящие, колющие, колюще-режущие, рубящее-колющие, пилящие, комбинированного действия. Морфология повреждений определяется механизмом действия орудия, его формой и размерами, остротой воздействующей части, силой и направлением воздействия, локализацией, свойством травмируемых и плотностью подлежащих костей .

^ Резаная рана

Резаная рана образуется в результате действия режущего предмета – имеющего острый край (лезвие), это могут быть бритвы, ножи, осколок стекла и др. Они возникают при давлении лезвия, расположенного почти параллельно повреждаемой поверхности в сочетании с движением в продольном направлении.

При описании резаной раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная, волнистая и др.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния, глубина.

5. Края: ровные, неровные.

6. Осаднение по краям (есть, нет), при наличии – ширина.

7. Концы: острые, поверхностные надрезы по концам, их длина, царапина (обычно отходит от конечной части).

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), ровные или ступенеобразные, кровоизлияния в стенках (в подлежащих тканях).

9. Дополнительные надрезы: локализация, длина, направление.

10. Повреждения подлежащих тканей или органов (хрящи, сосуды).

11. Повреждение подлежащей кости: насечка, ее длина.

Колото-резаная рана

Колото – резаное повреждение образуется в результате действия острого предмета, имеющего острый конец и острый край (нож, кинжал и др.). Повреждение состоит из входного отверстия и раневого канала, а при сквозных ранениях – и выходного отверстия. У повреждений следует различать основной разрез, образующийся при погружении клинка, и дополнительный, образующийся при извлечении орудия вследствие давления на лезвие. Если давление на лезвие не производилось, то повреждение состоит только из основного разреза. Обычно дополнительный разрез отходит под некоторым углом от того конца основного разреза, который соответствует действию лезвия .

Входная рана

При описании входной колото-резаной раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная и др.

5. Края: ровные, неровные.

6. Концы: острые, один тупой (закругленный, П-образный и т.д.), другой острый, надрывы в области тупого конца (их длина и направление); дополнительный надрез в области острого конца.

7. Осаднение по краям и в области тупого конца: их ширина.

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния.

Раневой канал

1. При исследовании раневого канала измерить толщину всех поврежденных тканей (мягкие ткани, хрящи, кости).

2. Повреждение серозных покровов (локализация, форма, размеры, края, концы, кровоизлияния).

3. При повреждении органа: описать повреждения на его поверхностях и сам раневой канал, измерить его длину.

4. Установить окончание раневого канала (это не всегда возможно при его окончании в полом органе), измерить расстояние от условной срединной линии и подошвенной поверхности стопы.

5. Определить общую длину раневого канала, сложив толщину поврежденных тканей и его длину в органе; общее направление по отношению к вертикальному положению тела с учетом расположения входной раны и окончания раневого канала относительно поверхностей тела, срединной линии тела и расстояний от подошвенной поверхности стоп.

В случаях, когда по ходу раневого канала обнаруживается пересеченный реберный хрящ, указать направление плоскости рассечения, описать поверхности рассечения (ровные, неровные), при боковом освещении определить наличие следов динамического воздействия лезвия (хорошо выражены, слабо заметны, по всей поверхности или в какой-то части), их направление .

^ Колотая рана

Колотое повреждение образуется в результате действия острого предмета, имеющего острый конец (игла, шило, зубья вил и др.). Колющее орудие проникает в тело и одежду путем раздвигания элементов ткани. При этом образуется входное отверстие, раневой канал, иногда – выходное отверстие .

Входная рана

При описании входной колотой раны необходимо отметить:

2. Форму: щелевидная, овальная, звездчатая (количество лучей).

3. Направление (в том числе направление лучей звездчатой раны) по отношению к условному циферблату часов.

4. Размеры: длина при сведенных краях (длина лучей).

5. Края: ровные, неровные.

6. Концы: заостренные (визуально), тупые.

7. Осаднение вокруг: ширина по краям (угол воздействия).

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает - угол воздействия), кровоизлияния.

Раневой канал - действия те же, что и при колото-резаном ранении.

^ Рубленая рана

Рубленая рана образуется в результате действия рубящего орудия, имеющего острый край и значительную массу (топор, шашка, матыга и др.) .

При описании рубленой раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, дугообразная, неправильно-треугольная и т.п.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния.

5. Концы: острые, один острый, второй тупой (П-образный); оба тупые (П-образные), дополнительные насечки, надрывы (их длина и направление).

6. Осаднение по краям и концам: наличие, ширина по обоим краям.

7. Наличие (или отсутствие) тканевых перемычек в области тупого конца.

9. Характер дна (мягкие ткани, поврежденная или неповрежденная кость).

10. При воздействии «тупого лезвия» возможны разной степени размозжение мягких тканей и тканевые перемычки.

11. При повреждении подлежащих костей (например, черепа), отмечается:

При наличии насечки указывается: форма - прямолинейная, треугольная; длина; края - ровные, неровные; концы - оба острые, один острый, другой тупой (П-образный, наличие здесь дефекта костной ткани); отходящие от концов трещины (направление по отношению к условному циферблату часов); дефект костной ткани по одному из краев. Множественные поверхностные насечки (в случаях самоубийства).

При наличии перелома: щелевидный, длина; при ударе под углом 90° края ровные, стенки отвесные со смятием компактного вещества без следов динамического воздействия лезвия, на внутренней пластинке возможен отщеп костной ткани. При ударе под острым углом - один край ровный, стенка скошенная, переходит в плоскость разруба, захватывает частично или полностью толщу кости; наличие или отсутствие на этой плоскости следов динамического воздействия микронеровностей лезвия; противолежащий край неровный, стенка подрытая, плоскость разруба неровная; здесь возможно образование костного осколка (осколков). Концы перелома могут быть острыми; один острый, другой тупой; свойства трещин, отходящих от концов (направление по отношению к условному циферблату часов), их длина, форма и свойства краев.

^ Колото-рубленая рана

Колото-рубленое повреждение образуется в результате действия колюще-рубящего орудия, имеющего значительную массу и острый край (стамеска, долото и др.). Внедряются в тело по направлению своего длинника, прежде всего вследствие рассечения тканей лезвием, обычно расположенным поперечно направлению движения орудия. Вслед за лезвием в ткань проникает стержень орудия, оказывая трущее воздействие на стенки образованной раны .

При описании колото – рубленой раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная и т.п.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния.

5. Края: ровные, неровные.

6. Концы: закругленные, П-образные, Т-образные, дополнительные надрывы (их длина и направление).

7. Осаднение по краям и в области концов: ширина по обоим краям.

8. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния в стенках и подлежащих тканях.

9. Раневой канал - описание аналогично предыдущим (колотое, колото-резаное ранения).

10. Повреждение подлежащей кости - описание аналогично описанию рубленого повреждения.

При воздействии «тупого лезвия» в области концов раны возможно образование тканевых перемычек.

^ Пиленая рана

Пиленые раны – повреждения, образующиеся в результате действия многозубцевого инструмента работающего при поступательно-возвратном или поступательном движении (пила: по дереву, металлу и др.) .

При описании пиленой раны необходимо отметить:

2. Форму: прямолинейная, волнистая, зигзагообразная.

4. Размеры: длина при сведенных краях, степень зияния.

5. Края: ровные, неровные, зубчатые (длина зубцов и расстояние между ними), лоскутообразные.

6. Осаднение по краям: ширина по обоим краям, дополнительные царапины.

7. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), ступенеобразные, кровоизлияния.

8. При повреждении подлежащей кости: локализация, форма, размеры, края - ровные, неровные, фестончатые, дополнительные насечки по краям (признаки запила); поверхность распила: ровная, неровная, наличие параллельных борозд и выступов (ручные пилы, бензопила), их направление; дугообразные борозды и выступы (циркулярная пила); величина борозд и выступов: крупные, мелкие; наличие костных опилок вокруг поврежденной кости, отщипа в конце распила.

^ Часть 3

Огнестрельные раны

Это повреждения, которые образуются в результате действия снаряда (снарядов) при выстреле из огнестрельного оружия. При этом снаряд приводится в движение кинетической энергией сгорания пороха. В роли снаряда наиболее часто выступает пуля, либо дробь .

^ Огнестрельное пулевое ранение

Входная рана

2. Форму: круглая, овальная, звездчатая (количество лучей), щелевидная.

4. Края: ровные, неровные, мелкозубчатые, ввернутые или вывернутые.

8. «Штанц-марка»: ссадина и/или кровоизлияние кольцевидной или иной формы, размеры (диаметр).

9. Опаление, ожоги (признаки термического действия газов выстрела).

11. Наложения вокруг раны: копоть - форма (в виде кольца, овала), ширина в четырех направлениях, интенсивность в центре и к периферии, наличие и количество лучей; зерна пороха - общая длина и ширина участка отложения зерен пороха, их расположение на коже (поверхностное, внедрение на глубину…).

12. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), наложения копоти, кровоизлияния.

13. Что выступает в кожную рану: подкожная клетчатка и т.д.

Выходная рана

При описании входной огнестрельной раны необходимо отметить:

2. Форму: щелевидная, круглая, овальная, звездчатая (количество лучей).

3. Размеры: длина и ширина (или диаметр), длина лучей (направление по условному циферблату часов).

4. Края: ровные, неровные, мелкозубчатые, вывернуты.

5. Признак «минус-ткань» - при сведении краев.

6. Поясок подсыхания («ложный поясок осаднения»): отсутствие, наличие - степень выраженности, ширина в четырех направлениях.

7. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), кровоизлияния.

При фрагментации пули в теле выходных ран может быть несколько.

При обнаружении зерен пороха, пули либо ее фрагментов, пыжей их необходимо изъять для последующей передачи следователю.

Раневой канал

1. Отметить наличие (или отсутствие) в начальной части раневого канала наложений копоти, частичек одежды и других инородных тел.

2. Цвет мягких тканей - признаки химического действия газов выстрела (ткани ярко-красного цвета за счет образования карбоксигемоглобина, карбоксимиоглобина).

3. При осмотре подкожной клетчатки в области входной раны обратить внимание на отслоение кожи и распространение копоти в стороны от раневого канала - формирование временной газовой полости в момент выстрела.

4. По ходу раневого канала описать поврежденные органы, входные и выходные повреждения на их поверхностях, наличие и выраженность кровоизлияний, отметить его ширину.

5. В случаях слепого огнестрельного пулевого ранения указать локализацию окончания раневого канала.

6. Пулю изъять (пальцами!), описать, измерить и передать следователю.

7. Определить общее направление раневого канала по отношению к вертикальному положению тела с учетом расположения входной и выходной ран (или локализацию снаряда) относительно поверхностей тела .

^ Пулевое повреждение плоских костей (например, свода черепа)

Входное повреждение

При описании огнестрельного перелома костей необходимо отметить:

1. Локализацию: указать кость или границу костей, расстояние от срединной линии, от ближайшего костного образования или межкостного шва.

2. На наружной компактной пластинке:

Форму: округлая, овальная;

Края: ровные, неровные, мелкозубчатые;

Дополнительное повреждение компактной пластинки: ширина в четырех направлениях;

Наложения копоти: наличие, интенсивность, форма, ширина в четырех направлениях.

3. На внутренней компактной пластинке:

Форма: округлая, овальная, многоугольная;

Размеры: длина и ширина (или диаметр);

Конусообразное расширение в сторону внутренней пластинки: равномерное, неравномерное (указать, в какую сторону более выражено).

4. Радиальные трещины, отходящие от входного повреждения: только на внутренней пластинке, только на наружной пластинке, сквозные, их направление (обозначение по номерам и их ориентация по условному циферблату часов), характеристика краев трещин на наружной и внутренней пластинках, распространенность трещин (ограничены одной костью, переходят на другую кость, распространяются на основание черепа).

5. Концентрические трещины: локализация (между какими радиальными трещинами, на каком расстоянии от входного повреждения), характеристика краев трещин на наружной и внутренней пластинках.

Выходное повреждение

Описание такое же, как и входного, только начинать с повреждения на внутренней пластинке

Пулевое повреждение диафиза трубчатой кости

Входное повреждение

Необходимо отобразить:

1. Локализацию.

2. Форму: округлая, овальная.

4. Края: ровные, неровные, мелкозубчатые и др.

5. Дополнительное поверхностное повреждение компакты, ширина в четырех направлениях.

6. Наложения копоти: наличие, интенсивность, форма, ширина в четырех направлениях.

7. Радиальные трещины, отходящие от краев дефекта (нумерация и направление по условному циферблату часов), характер их краев.

Выходное повреждение

1. Локализация.

2. Форма: неправильно прямоугольная и т.д.

3. Размеры: длина и ширина.

4. Края: неровные, зубчатые.

5. Продольные трещины, отходящие от краев дефекта (количество, длина, характер краев).

6. Общее конусообразное расширение костного дефекта: равномерное, неравномерное; наличие костных осколков в просвете дефекта.

Огнестрельное дробовое ранение

Входная рана

2. Форма: округлая, овальная, звездчатая (количество лучей).

3. Размеры: длина и ширина (или диаметр), длина лучей, их направление (по условному циферблату часов).

4. Края: относительно ровные, неровные, фестончатые, зубчатые, ввернутые или вывернутые.

5. Признак «минус-ткань» - определяется при сведении краев.

6. Поясок осаднения: ширина в четырех направлениях.

7. Поясок обтирания: цвет, ширина в четырех направлениях.

8. «Штанц-марка» - ссадина и/или кровоизлияние кольцевидной или иной формы, размеры (диаметр).

9. Опаление волос, ожоги (термическое действие газов выстрела).

10. «Газовое осаднение». «Пеньки» волос вокруг раны (на волосистой части головы) - механическое действие газов выстрела.

11. Наложения вокруг раны: копоть - форма (в виде кольца, овала), ширина в четырех направлениях, интенсивность в центре и к периферии, зерна пороха - общая длина и ширина участка отложения зерен пороха, их расположение на коже (поверхностное, внедрение на глубину…).

12. Дополнительные повреждения от отдельных дробин: расстояние от края центральной раны, общая площадь поражения, количество, форма, размеры, пояски осаднения и обтирания.

13. Дополнительные повреждения от пыжей: ссадины или кровоподтеки (возможно, поверхностные раны), их форма и размеры, расстояние от края центральной раны; след воздействия от пыжа-контейнера в виде «лепестков» (ссадины, кровоподтеки, их размеры и ориентация по условному циферблату часов).

14. При поражении осыпью дроби: общая площадь поражения (размеры, ориентация большего размера по условному циферблату часов), количество повреждений (если возможно), их форма, размеры, пояски осаднения и обтирания.

15. Стенки раны: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает), отслоение кожи вокруг раны равномерное, одностороннее, наложения копоти, кровоизлияния; признаки химического действия газов выстрела (ткани ярко-красного цвета за счет образования карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина).

16. Что выступает в кожную рану - подкожная клетчатка и т.п.

Выходная рана

Дробовое ранение, как правило, слепое. Если сквозное, то крайне редко в виде одной раны, иногда изолированные повреждения от отдельных дробин.

1. Локализация: область и поверхность тела, расстояние от срединной линии тела (или конечности) и/или ближайшего костного образования.

2. Форма: округлая, овальная, щелевидная.

3. Размеры: длина и ширина (или диаметр).

4. Края: ровные, неровные, зубчатые, вывернутые.

5. Признак «минус-ткань» - определяется при сведении краев.

6. Поясок подсыхания: («ложный» поясок осаднения) отсутствие, наличие - степень выраженности, ширина в четырех направлениях.

7. Стенки: отвесные, неотвесные (одна пологая, другая нависает - угол выхода дробового снаряда), кровоизлияния.

Раневой канал

1. Наличие (или отсутствие) в раневом канале наложений копоти, частичек одежды, пыжей, заряда (дробь, картечь, «сечка»), других инородных тел.

2. Цвет мягких тканей (признаки химического действия газов выстрела).

4. По ходу раневого канала описать поврежденные органы, входные и выходные повреждения на их поверхностях, наличие и выраженность кровоизлияний (отметить их ширину).

5. При слепых ранениях указать локализацию окончания раневого канала.

6. Снаряд (дробь) и пыжи изъять (пальцами), описать, измерить и передать следователю.

Собрать на чистый лист бумаги (при наличии) зерна пороха и передать следователю .

Список литературы

1. В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. Диагностикум причин смерти при механических повреждениях. – Новосибирск: Наука, 2003.- Т. 7.- 131 с.

2. В.И. Акопов, В.П. Новоселов. Юридические основы деятельности врача. Медицинское право. – Новосибирск-Ростов-на-Дону: Наука, 2006. – 266 с.

3. В.И. Акопов. Медицинское право в вопросах и ответах.- М.: ПРИОР, 2000.- 208 с.

4. В.В. Колкутин, Ю.И. Соседко. Судебно-медицинская экспертиза у живых лиц.- М.: Юрлитинформ, 2002. – 175 с.

5. Попов В.Л., Бабаханян Р.В., Заславский Г.И. Курс лекций по судебной медицине. – СПб., 1999. – 40 с.

6. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения. Ответственность. Права. Правовая защищенность. – Новосибирск: Наука, 2001.- 243 c.

7. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников. – М.:Медпресс - информ, 2004. – 431с.

Большая значимость травм для здоровья и жизни человека, чрезвычайное многообразие характера, локализации, течения травм, условий их возникновения обусловливают то, что вопросы травматологии изучаются не только врачами-травматологами, посвятившими себя изучению этой проблемы, но и представителями ряда других медицинских специальностей, в частности организаторами здравоохранения, нейрохирургами, офтальмологами, стоматологами, отоларингологами и др. Достаточно активно изучают вопросы травматологии и судебно-медицинские эксперты.

Судебно-медицинская травматология – один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Сущность его составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешнего воздействия на организм человека.

Судебно-медицинский эксперт должен, как и травматолог, установить наличие, объем и характер повреждения, затем определить степень его вреда для здоровья и констатировать фактор внешнего воздействия, вызвавший повреждение, решить вопрос о механизме возникновения повреждений. Кроме того, необходимо установить давность повреждения, а если повреждений несколько, то определить последовательность их возникновения. При исследовании трупа во многих случаях приходится решать также вопрос о прижизненном или посмертном происхождении повреждений; выяснять, есть ли причинная связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и расстройством здоровья или смертью пострадавшего.

Травма вообще и механическая в частности является ведущей причиной насильственной смерти. Среди структуры всей смертности механическая травма занимает третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте от 14 до 45 лет – первое.

Обычно понятие "травма" трактуется очень узко, так как под ней понимаются только повреждения, причиняемые механическими факторами. Однако в определение "травма" следует включать все повреждения, возникающие от воздействия факторов внешней среды, которые разделяются на четыре группы.

1. Физические :
- – механические (действие тупых, острых предметов, огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ);
- – температурные (действие высокой или низкой температуры);
- – электрические (действие технического или атмосферного электричества);
- – действие лучистой энергии;
- – действие высокого или низкого атмосферного давления (баротравма).
2. Химические, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и в ряде случаев смерть.
3. Биологические :
- – ядовитые животные;
- – растения;
- – микроорганизмы.
4. Психические.

В судебной медицине под повреждением понимается нарушение анатомической целости или физиологических функций органа (тканей), возникшее в результате воздействия факторов внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть.

Совокупность возникших травм за определенный промежуток времени у определенных групп населения, находившихся в сходных условиях, называется травматизмом.

Исходя из этого определения, различают пять видов травматизма:

1) транспортный (автомобильный, мотоциклетный, железнодорожный, авиационный, тракторный, водный, гужевой, велосипедный);
2) бытовой (умышленный, неосторожный);
3) производственный (промышленный, сельскохозяйственный);
4) спортивный (при организованных или неорганизованных занятиях спортом);
5) военный (мирного и военного времени).

Не все из перечисленных видов травматизма имеют одинаковое судебно-медицинское значение. Чаще всего приходится иметь дело с такими видами травм, по поводу которых возбуждаются уголовные дела и назначаются судебно-медицинские экспертизы. Прежде всего, это повреждения, возникающие от действия механических факторов.

Механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия орудия травмы и повреждаемой части тела. Характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления повреждения будут зависеть как от особенностей орудия травмы, так и от свойств и характера повреждаемой части тела (рис. 11.1).

Рис. 11.1.

Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, подразделяют на оружие – изделия, специально предназначенные для защиты или нападения; орудия – изделия, имеющие бытовое либо производственное предназначение; предметы – другие средства, нс имеющие определенного назначения (палка, камень и т.п.). В судебной медицине все предметы (орудия, оружие), которыми причиняются механические повреждения, принято подразделять на тупые твердые и острые, а также огнестрельное оружие.

Особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор действует преимущественно местно, причиняя так называемые контактные повреждения, т.е. повреждения в месте контакта орудия травмы с той или иной частью тела, или, как говорят, в месте соударения. Нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное многообразие возникающих механических повреждений, каждое из которых по существу является индивидуальным и неповторимым.

Поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют некоторые общие, присущие только им свойства и общие механизмы, при которых возникают повреждения, поддающиеся типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям от каждого из механических факторов, и в итоге провести идентификацию орудия травмы.

В то же время независимо от свойств травмирующего предмета (тупые предметы с любой ударяющей поверхностью, режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, огнестрельные снаряды) и характера повреждаемой ткани (кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, мышц, связок, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов) имеются общие закономерности образования повреждений.

1. В момент соприкосновения травмирующего предмета с частями одежды и телом человека на его контактной поверхности (теоретически всегда) должны оставаться следы-наложения в виде волокон и ворсинок одежды, клеток эпидермиса, эпителия, мышечной ткани или клеток внутренних органов, элементов крови (рис. 11.2).

Рис. 11.2.

2. В момент контакта травмирующего предмета с частями одежды и телом человека на последних (теоретически всегда) должны оставаться следы воздействия этого орудия в виде наложений или загрязнений на одежде, кожном покрове, мягких тканях или костях (металл, смазочные вещества, следы краски, крошки кирпича и др.) (рис. 11.3).

Рис. 11.3.

Кроме этого, в ткани, расположенные глубже, могут внедряться части тканей и органов, расположенных более поверхностно. Например, в месте травмирующего воздействия тупого твердого предмета рекомендуется искать внедрившиеся в костные каналы фрагменты поврежденных волос (рис. 11.4).

3. Воздействие тупого, острого предмета или огнестрельного снаряда на биологическую ткань приводит к ее повреждению. Напряженное состояние, предшествующее разрушению, и повреждение ткани органа или кости проходит через несколько фаз.

A. Фаза малых нагрузок.

Б. Фаза подпороговых нагрузок. В эти фазы образования повреждений в тканях и органах не наблюдается, хотя на действующем предмете и травмируемом объекте могут оставаться следы, свидетельствующие об их контакте.

B. Фаза пороговых нагрузок. Сопровождается образованием повреждений на уровне микроразрывов.

Г. Фаза разрушения. Сопровождается переходом пороговых напряжений через критическую точку и объединением, слиянием

Рис. 11.4.

1) вид сбоку: а – надкостница, б – кость, в – сосудистый канал, г – внедрившиеся в костные каналы фрагменты волос; 2) вид сверху

микроразрывов, микротрещин в очаг (фронт, зону, область) макроразрушения.

4. Макроразрушение, например, костной конструкции грудной клетки, позвоночника, таза, которое выявляется при исследовании трупа, наступает не одновременно, а проходит через несколько этапов. Так, при образовании паутинообразного перелома костей черепа вначале образуется локальный перелом, на втором этапе формируются радиально расходящиеся (меридиональные) трещины и на третьем – экваториальные переломы (рис. 11.5).

Рис. 11.5.

а – первый этап; б – второй этап; в – третий этап

Однако принцип этапности разрушения наблюдается не только при повреждениях костных конструкций, но также и при травме мягких тканей. Например, при воздействии твердого тупого предмета под углом на участок кожи последовательно могут возникнуть следующие повреждения:

– ссадина – вследствие скользящего действия предмета;
– рана – в результате сдавления, уплощения и разрыва травмируемого участка кожи;
– отслоение кожи от подлежащих тканей вследствие смещения (сдвига) указанных слоев относительно друг друга.

Этапность разрушения прослеживается и при ранениях острыми предметами и огнестрельными снарядами. Это наглядно демонстрирует раневая баллистика образования повреждений от воздействия огнестрельных снарядов, для которой используют скоростную рентгенокинофотосъемку, позволяющую снимать до 10000 кадров в секунду.

5. Одним из основных условий возникновения механических повреждений является наличие травмирующего предмета, обладающего определенной массой и скоростью, т.е. кинетической энергией. Однако далеко не всегда внешнее воздействие приводит к формированию повреждений. Это объясняется тем, что иногда вся кинетическая энергия тратится на перемещение тканей в случае их значительной эластичности или возможности смещаться без каких-либо серьезных последствий (область передней брюшной стенки). Второй составляющей, необходимой для формирования повреждений, является наличие так называемой опоры или фиксации хотя бы в одной точке.

Опорой при повреждении мягких покровов являются подлежащие кости (голова, грудная клетка), при воздействии на длинные трубчатые кости имеет значение их фиксация в области суставов и др.

Процесс разрушения любых биологических тканей формируется по законам сопротивления материалов. Сопротивление материалов представляет собой одно из направлений механики деформируемого тела, которое под действием приложенных к нему сил изменяет свою форму и размеры, т.е. деформируется.

В частности, сопротивление материалов рассматривает следующие виды напряженно-деформированных состояний, которые в последующем приводят к разрушению тканей: сжатие, растяжение, изгиб, сдвиг, кручение (рис. 11.6).

Сжатием называется деформация тела под действием двух сил, направленных друг к другу.

Растяжением – деформация тела под действием двух прямо противоположно направленных сил.

Рис. 11.6.

1 – сжатие; 2 – растяжение; 3 – изгиб; 4 – сдвиг; 5 – кручение (Р – действующая сила; М – изгибающий, крутящий момент; – опора, закрепление)

Изгиб (прогиб) – это такой вид деформации тела, при котором в его поперечном сечении возникают изгибающие моменты. С геометрической точки зрения изгиб характеризуется тем, что ось тела (кости), прямолинейная до деформации, при изгибе становится кривой линией. Для кривого тела изгиб связан с изменением кривизны его оси.

Сдвиг (срез) – это случай плоского напряженного состояния, при котором главные напряжения равны по знаку и противоположны по направлению.

Кручение – это такой вид деформации тела, при котором в его поперечных сечениях возникает внутренний силовой фактор – крутящий момент. Крутящим моментом называется результирующий момент относительно продольной оси тела касательными силами.

Такие виды напряженного состояния, как изгиб, кручение и сдвиг, можно условно разложить на две составляющие – растяжение и сжатие. Поэтому, в частности, при исследовании повреждений костей, как правило, ограничиваются описанием локализации и морфологических признаков сжатия и растяжения переломов, что позволяет решить вопрос о механогенезе их образования.

Указанные выше напряженно-деформированные состояния развиваются в пороговую фазу, предшествующую разрушению.

Рассмотрим примеры разрушения биологических тканей как следствие вышеперечисленных деформаций. При перекатывании колеса автомобиля через живот происходит натяжение, чрезмерное растяжение и разрывы кожи в области тазового пояса. При падении человека со значительной высоты и соударении ягодицами с плоскостью позвоночный столб испытывает деформацию сжатия, результатом которой будут компрессионные переломы позвонков. При наезде на пешехода автомобиля и ударе выступающей частью в область бедра бедренная кость будет испытывать деформацию изгиба и разрушаться. Если же пешеход находится на одной опорной ноге, а наезжающий автомобиль предает туловищу вращающее движение, крутящий момент передается на кости голени и может образоваться винтообразный перелом большеберцовой кости. При накатывании колеса автомобиля на туловище или нижние конечности происходит смещение (сдвиговая деформация) кожи относительно подлежащих тканей и формируются обширные карманы на границе двух слоев, обычно в области подкожной жировой клетчатки.

В таком чистом виде деформации встречаются редко. Обычно идет чередование или сочетание двух, иногда трех видов деформаций. Например, при падении с высоты на ягодицы позвоночный столб испытывает сжатие, которое вследствие потери устойчивости может перейти в изгиб, а затем в кручение. При травме свода черепа и образовании паутинообразного перелома сжатие переходит в растяжение и сочетается с изгибом. При воздействии твердого тупого предмета с поверхностью большой площади на кожный лоскут головы последний испытывает вначале сжатие, которое переходит в растяжение, и образуется ушибленная рана.

Характер морфологических признаков и объем повреждений различных тканей человека зависит от разнообразных факторов (рис. 11.7).

Рис. 11.7.

Очевидным является тот факт, что чем значительнее энергия удара, тем больше объем разрушений. Однако решить вопрос о силе травматического воздействия по характеру повреждений даже в ориентировочных параметрах не всегда возможно из-за влияния многих других факторов на процессы разрушения, таких как возраст пострадавшего, прочность кости и особенности ее конструкции, направление и угол действия травмирующей силы, месторасположение и состояние опоры, вид деформации и др.

Наряду с определением механогенеза повреждений приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном происхождении и, если устанавливается, что повреждение причинено при жизни, необходимо решить вопрос о давности травмы.

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений необходимо найти изменения в органах и тканях, обусловленные функционированием живого организма после причинения повреждения и являющиеся реакцией на травму.

Эти изменения вызываются прежде всего деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма. Если они обнаруживаются, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно если повреждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент или вскоре после ее наступления. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью переживать момент биологической смерти в течение определенного времени после наступления смерти, причем чем старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше продолжительность такого переживания. Эти ткани после смерти в течение определенного времени могут реагировать на травму, как живые.

Безусловным признаком прижизненности повреждений является процесс заживления (образование корочки на ссадинах, изменение цвета кровоподтеков, грануляции раневых поверхностей и др.).

Универсальная ответная реакция живого организма па механические, термические или химические воздействия проявляется воспалением.

Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины) сопровождается повреждением сосудов, то следствием этого становится кровотечение, выраженность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кровоизлияний, а также свертывание излившейся крови издавна считались признаками прижизненности повреждений. Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под давлением), с образованием брызг, а также наличие форменных элементов крови в ближайших к травмируемому участку региональных лимфатических узлах, обнаруживаемое микроскопически.

О прижизненности повреждений полостей свидетельствует наличие фибрина на плевре или брюшине. При черепно-мозговой травме со временем наступает гемолиз эритроцитов, возникает лейкоцитарная реакция, изменяется цвет гематомы, срастающейся с твердой мозговой оболочкой.

Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабораторные исследования. Так, при гистологическом исследовании тканей в области повреждения устанавливаются прижизненные реакции элементов крови на травму. При прижизненном повреждении обнаруживаются гемолиз эритроцитов, явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30–40 мин после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1–2 ч после травмы), отек тканей, образование тромбов в артериальных сосудах.

При прижизненных переломах длинных трубчатых костей и грудины обнаруживается жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения, а при массивных травмах костей и размозжении жировой ткани – и в сосудах большого круга кровообращения. Жировая эмболия при повреждениях губчатого вещества костей теоретически, хотя бы в незначительной степени, должна встречаться всегда.

Биохимическими и гистохимическими исследованиями устанавливаются изменения активности ряда ферментов (в частности, окислительно-восстановительных), которые возникают уже через 5–7 мин после травмы.

Имеются научные исследования, доказывающие значение для установления прижизненности повреждений своеобразных изменений (спазм капилляров) в путях микрогемоциркуляции, а также исследования тканей в полях сверхвысоких частот (СВЧ).

Поиски методов объективной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений продолжаются.

Причины смерти при действии физических факторов, в частности механических, весьма разнообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Грубые анатомические нарушения целостности тела, органа, несовместимые с жизнью, например размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени, разрыв сердца и т.д.

Кровопотеря. В процессе наступления смерти большое значение имеет не только величина, но и скорость кровотечения. При медленном кровотечении человек может остаться в живых, потеряв даже половину объема крови. Напротив, при быстрой и относительно небольшой кровопотере (200– 400 мл), особенно из сосудов, близко прилежащих к сердцу, наступает смерть от падения внутрисердечного давления или острого малокровия мозга.

В организме взрослого человека содержится около 5–6 л крови (1/13 часть веса). Быстрая потеря 2–2,5 л крови, т.е. потеря от трети до половины количества имеющейся крови, обычно сопровождается смертельным исходом.

Дети более чувствительны к потере крови, что частично объясняется относительно меньшим количеством имеющейся у них крови (1/16 – 1/20 веса тела). Новорожденный может умереть при потере 50–60 мл крови. Женщины менее реагируют па потерю крови, чем мужчины.

При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кровотечении значительная масса крови теряется иногда в течение нескольких минут, вызывая смерть. В таких случаях признаки обескровливания на трупе отсутствуют, поскольку смерть здесь в основном происходит не столько от потери крови, сколько от падения артериального давления (острая кровопотеря). При этом под эндокардом левого желудочка сердца встречаются полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова).

При обильной кровопотере, развивающейся вследствие ранений более мелких сосудов, смерть наступает через несколько часов, а иногда в конце первых суток после травмы. На трупе отчетливо обнаруживается картина значительного обескровливания организма. Отмечается резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, трупные пятна выражены очень слабо, внутренние органы на разрезе бледные с глинистым оттенком (печень, сердце), с суховатой поверхностью на разрезе (легкие).

Сдавление жизненно важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом. Основную роль здесь играют чувствительность органа к сдавлению, величина полости, в которой находится орган, и возможность растяжения этой полости.

Так, смерть от сдавления мозга наступает при внутричерепном кровоизлиянии объемом 100–150 см3, при тампонаде сердца от 250 до 400 см3 крови, излившейся в сердечную сорочку, в то время как при почти полном сдавлении одного легкого при пневмотораксе человек может остаться живым.

Внутричерепные травматические кровоизлияния делятся на интрацеребральные и оболочечные. К последним относятся эпидуральные, субдуральные гематомы и субарахноидальные кровоизлияния. При эпидуральных гематомах обычно наблюдается светлый промежуток между моментом травмы и развивающимися симптомами сдавления мозга. Этот промежуток может длиться в течение нескольких часов и продолжается иногда до суток.

Эпидуральные кровоизлияния чаще всего связаны с трещинами костей свода черепа и повреждением arteria meningea media.

Изолированные травматические субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния встречаются значительно реже, чем эпидуральные гематомы. При субдуральных гематомах и особенно при субарахноидальных кровоизлияниях количество излившейся крови невелико, последняя распространяется по поверхности мозга или между оболочками.

Большие диагностические трудности представляют базальные субарахноидальные кровоизлияния, большинство которых возникает самопроизвольно на почве врожденных аневризм сосудов основания мозга или вследствие гипертонической болезни. Иногда возникновение таких самопроизвольных базальных субарахноидальных кровоизлияний по времени совпадает с нанесением повреждений в области головы, что весьма затрудняет их судебно-медицинскую оценку.

При сдавлении сердца кровью, излившейся в сердечную сорочку (тампонада сердца), имеет значение не только чисто механическое сдавление сердца, но и рефлекторное влияние (шок) с рецепторных нолей растянутой кровью сердечной сорочки. Этим объясняются случаи смерти, когда в сердечной сорочке обнаруживается сравнительно небольшое количество крови (150–200 см3).

Смерть от сдавления легких излившейся в плевральную полость кровью обычно не наблюдается, поскольку ввиду значительной эластичности легких она наступает ранее от острого малокровия вследствие обильного кровотечения в плевральную полость. Чаще имеют место летальные исходы вследствие сдавления легких воздухом, поступающим в плевральную полость из поврежденного легкого или попадающим в нее через открытую рану грудной клетки. Особенно опасен двусторонний пневмоторакс; из односторонних сдавлений более опасен правосторонний пневмоторакс, поскольку правое легкое больше по объему и при этом происходит сдавление правого предсердия, нарушающее работу всего сердца.

Ушибы головного мозга, сердца. Тяжелые ушибы головного мозга часто сопровождаются другими повреждениями головы и, в частности, переломами костей черепа, кровоизлияниями в вещество мозга (в том числе и точечными) и под мозговые оболочки. Сопутствующие ушибу мозга повреждения головы облегчают их судебно-медицинскую диагностику, позволяя в ряде случаев по характеру повреждений мозга устанавливать место приложения силы и локализацию противоудара.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей его рефлекторной остановкой происходит при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие патологические изменения миокарда. Сотрясение значительной степени способно вызывать разрыв сердечной мышцы (когда момент удара совпадает с диастолой) и последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки.

Асфиксия аспирированной кровью возможна в случаях, когда кровотечение сопровождается попаданием крови в дыхательные пути. Это наблюдается при обширных резаных ранах шеи, а также при переломах костей носа, основания черепа. Аспирация крови часто встречается при переломах решетчатой кости, когда кровь свободно затекает в носоглотку, а оттуда в дыхательные пути, прежде всего у лиц, находящихся в бессознательном состоянии.

Судебно-медицинская диагностика аспирации крови основана на обнаружении крови в дыхательных путях и характерном виде легких. Последние имеют пестрый рисунок как с поверхности, так и на разрезе вследствие чередования темных и более светлых участков. Под плеврой легких обнаруживаются расплывчатые крупноочаговые темно-красные кровоизлияния. При гистологическом исследовании находят кровь в мелких бронхах и альвеолах.

Эмболии также могут явиться непосредственной причиной смерти.

Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, при криминальных абортах, при наложении пневмоторакса, когда игла проникает в сосуды легких, и пр. Исход эмболии зависит от количества и быстроты проникновения воздуха в сосуды. При введении 5–10 см3 воздуха он может раствориться в крови. Медленное всасывание больших количеств воздуха в течение длительного времени иногда заканчивается благоприятным исходом. Быстрое поступление в кровяное русло 15–20 см3 воздуха обычно вызывает тяжелое состояние, остановку сердца и смерть в результате фибрилляции желудочков.

Судебно-медицинская диагностика смерти от воздушной эмболии основана на пробе Сумцова – проколе сердца под водой, налитой в сердечную сорочку, а также на исследовании сосудистого сплетения головного мозга.

Жировая эмболия возникает при попадании в вены капелек жира, всасывающегося иногда из костного мозга при переломах длинных трубчатых костей, при размятиях жировой клетчатки, ожогах кожного покрова различной степени и площади.

Попавшие в кровяное русло капельки жира совершают тот же путь, что и пузырьки воздуха, вызывая сходные изменения. Жир всасывается меньше, чем воздух, распадается обычно в правом сердце и в легочном артериальном русле, как правило, нс проходя легочный барьер. При закупорке трех четвертей легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть. Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то как более легкие они поднимаются вверх, попадая в мозговые капилляры. Чаще смерть наступает от жировой эмболии сосудов мозга, особенно при локализации в области важных центров. Встречаются также случаи жировой эмболии сосудов сердца, печени, почек и других органов.

Жировая эмболия диагностируется макроскопически путем обнаружения плавающих капелек жира на поверхности крови, излившейся из разрезов легочной ткани. При микроскопическом исследовании кусочков легких, окрашенных Суданом-IIΙ, жировая эмболия характеризуется наличием в кровеносных сосудах капелек жира, которые окрашены в ярко-красный цвет. Жировая эмболия определяется даже в случаях сильного гнилостного изменения трупа.

Тканевая эмболия возникает при обширных разрушениях мышечной ткани и внутренних органов. Доказательством тканевой эмболии служит обнаружение в кровеносных сосудах легких белковых масс.

Тромбоэмболия легочной артерии, или системы правой или левой легочных артерий, возникает вследствие попадания в них оторвавшихся тромбов при тромбофлебите и флеботромбозе нижних конечностей, чаще при поражении глубоких вен голени и тазовых вен. При вскрытии грудной клетки целесообразно на месте вскрыть и осмотреть правый желудочек сердца и легочный ствол. Эмбол может закрывать и находиться только в легочном стволе или располагаться в более мелких артериях легких, из которых при надавливании на легкие выделяются мелкие тромбы в виде множественных "червяков". При вскрытии трупа следует обязательно найти место первичного образования тромба.

Шок как своеобразная реакция организма на любое травматическое воздействие характеризуется перевозбуждением нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Шок – это комплекс тяжелых изменений в организме, проявляющихся резким нарушением регуляции гемодинамики, дыхания, обмена веществ. При механических повреждениях может наблюдаться клиническая картина первичного или вторичного травматического шока, повлекших за собой смертельный исход.

При первичном шоке смерть наступает в результате рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения периферических нервных окончаний определенных зон, богато снабженных чувствительными нервами. К таким зонам, дающим при повреждениях резкие боли с явлениями первичного шока, относятся область гортани, яичек, ногтевых фаланг пальцев. При судебно-медицинском исследовании трупа в подобных случаях специфических секционных признаков не определяется. Обнаруживается лишь картина острой смерти. Отсюда диагностика смерти от первичного шока на вскрытии возможна лишь методом исключения других причин смерти и при наличии клинической картины шока.

Вторичный травматический шок развивается постепенно, через несколько часов после травмы. Шок – это понятие клиническое, характеризующееся определенной симптоматикой, не имеющей выраженной морфологической картины. Диагностика шока возможна лишь но клиническим данным, а не по морфологической картине. Шок характеризуется клинической картиной, позволяющей определять и его степень. Это его существенное отличие от рефлекторной остановки сердца.

Патологическая анатомия шока ничего характерного не представляет. При шоке наблюдается депонирование крови во внутренних органах. В норме только 1/5 всех капилляров открыта, а 4/5 закрыта. При шоке вся масса крови оказывается в капиллярах, о чем свидетельствуют характерные изменения в микроциркуляторном русле внутренних органов.

Для секционной диагностики вторичного травматического шока следует учитывать наличие трех морфологических признаков:

– грубого повреждения, повлекшего смерть в первые часы после травмы;
– картины острой потери крови;
– патологического депонирования крови.

Тяжелые повреждения тела легко устанавливаются при вскрытии трупа. Острая потеря крови определяется скоплением последней в полостях и тканях, пропитыванием одежды, повязок большим количеством излившейся наружу крови. Патологическое депонирование крови наблюдается в органах брюшной полости.

Однако диагноз вторичного травматического шока не может быть поставлен лишь на основании результатов вскрытия трупа и гистологического исследования, не располагая клиническими данными.

Краги-синдром (синдром длительного сдавления, травматический токсикоз, синдром позиционной ишемии) – своеобразное изменение мышц с их некрозом, возникающее вследствие сдавления, размозжения или нарушения кровообращения. Встречается оно часто в случаях массовых катастроф при попадании какой-то конечности пострадавшего под обвалившуюся тяжесть. Синдром позиционной ишемии наблюдается у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное, наркотическое опьянение, отравление снотворными, окисью углерода) и вследствие этого длительное время пребывающих в неподвижном положении со сдавлением какой-либо группы мышц. Ишемия мышц приводит к распаду мышечного белка и попаданию его в кровь при освобождении пострадавшего из-под завала или смене положения тела при синдроме позиционной ишемии. В патогенезе этой патологии имеют значение нейрорефлекторный, нейрогуморальный и токсемический факторы. Указанные синдромы приводят в первую очередь к поражению ночек, в которых возникает так называемый миоглобинурийный, или пигментный, нефроз. Почки увеличены, набухшие, корковый слой утолщенный, бледный, серо-желтого цвета. Почечные пирамиды темно-красные, пестрые. Эпителий канальцев набухший, некротизирован, просвет их заполнен большим количеством пигментов – миоглобина и гемоглобина. Конечность, подвергшаяся сдавлению, резко бледная, отечная. Мышцы бледные, почти белые, в тяжелых случаях напоминают мясо рыбы. Желтоватый цвет мышц свидетельствует об их некрозе. При микроскопическом исследовании отмечается коагуляционный некроз с распадом мышечных волокон, очаги кровоизлияний.

Вследствие вторичных , или косвенных, причин смерти гибель пострадавших происходит обычно через некоторый, иногда довольно значительный промежуток времени после травмы. Чаще всего речь идет о присоединившихся осложнениях в виде инфекций, интоксикаций или других заболеваний неинфекционного характера.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Контрольная работа

по Судебной медицине и психиатрии

тема:

План

Введение.

Характеристика механических повреждений.

Заключение.

Литература.

Введение

Исследование механических повреждений составляет значительную часть работы судебных медиков. Эти повреждения возникают от воздействия различных физических тел на организм человека.

Судебная медицина практически единственная наука, которая разрабатывает вопросы, связанные с изучением строения механических повреждений применительно к целям определения причины смерти, характеристики орудия травмы и механизма его действия. Поэтому именно в судебной медицине накоплены наиболее интересные научно-практические данные по поводу механических повреждений органов и тканей человека.

В судебной медицине повреждением называют нарушение анатомической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды. Такого рода нарушения могут приводить к расстройству здоровья или смерти. Под нарушением анатомической целости органа или ткани понимаются видимые невооруженным глазом разрушения структуры органа или ткани. Например, разрез кожи, перелом кости и т. п. Под нарушением физиологической функции понимается частичная или полная утрата органом способности выполнять свои функциональные обязанности. Например, утрата внешне нормальными почками способности выводить из организма вредные вещества. Нарушение физиологической функции связано с микро морфологическими изменениями в органе или ткани.

Характеристика механических повреждений

Некоторые совокупности повреждений, имеющие какие-либо общие черты, называют травмой. В судебно-медицинской практике можно встретить понятия «тупая травма», «железнодорожная травма» и др. Совокупность однотипных травм у отдельных групп населения, объединенных условиями труда, быта или иными, называют травматизмом. В медицинской литературе используют такие понятия, как «бытовой травматизм», «спортивный», «транспортный» и так далее.

Каждый вид травматизма имеет свои особенности, связанные не только с обстоятельствами происшествия, но и с характером причиненных повреждений. Например, при производственном травматизме преобладают раны, при уличном - переломы, при спортивном - ушибы и растяжения.

Средства, причиняющие повреждения, судебные медики делят на три большие группы:

1) оружие - это предметы, специально изготовленные для нападения и обороны (копье, кастет, штык и др.);

2) орудия бытового назначения (кухонный нож, топор, пила и др.);

3) предметы, не имеющие непосредственного назначения (осколок стекла, палка, камень и др.).

В момент причинения повреждения несколько факторов оказывают влияние на то, каким оно будет. Среди них наиболее значимые:

ь размеры и масса травмирующего орудия, форма его травмирующей поверхности;

ь кинетическая энергия, с которой оно действует;

ь взаиморасположение и взаимодвижение повреждающего и повреждаемого объектов;

ь место воздействия на теле человека.

Имеют значение и другие, более частные условия, например, степень шероховатости тупого предмета, степень остроты лезвия, последовательность воздействия на тело человека, характер одежды и другие.

Исследуя повреждения на теле человека судебный медик, не знает большинство указанных выше условий образования повреждений или лишь предполагает некоторые из них. Цель его работы с объектом исследования как раз и состоит в том, чтобы охарактеризовать орудие травмы, механизм взаимодействия орудия травмы и жертвы, а также установить другие фактические обстоятельства, интересующие следствие.

Применительно к задачам судебной медицины принято выделять следующие виды повреждений: кровоподтеки, гематомы, ссадины, раны, переломы, вывихи, разрывы внутренних органов, размятие, расчленение и отрывы частей тела,

Кровоподтеки представляют собой участки тканей, пропитанные кровью, вытекшей из поврежденного сосуда (или сосудов) под давлением, имеющимся в сердечнососудистой системе. Целостность кожных покровов при этом не нарушена. Кровоподтеки образуются от воздействия тупых предметов, действующих под углом, близким к прямому по отношению к травмируемым тканям.

Кровоподтеки вначале имеют багрово-синюю окраску. Затем, с течением времени, гемоглобин крови, находящейся в тканях, претерпевает изменения и превращается в гематопорфирин. Вследствие этого кровоподтек меняет окраску от багрово-синей в начале до желтой в конце, «цветение» кровоподтека заканчивается постепенным ослаблением желтого цвета до цвета обычной неповрежденной кожи. На изменение цвета кровоподтека оказывают влияние несколько факторов, действие которых судебные медики учитывают, решая вопрос о давности причинения данного повреждения. Кровоподтеки относительно небольших размеров у здоровых людей становятся практически невидимыми спустя 12-15 суток после получения травмы.

При ударах по мертвому телу кровоподтеки не образуются. Судебно-медицинское исследование кровоподтеков позволяет установить:

· место воздействия и направление действия травмирующего орудия;

· форму ударяющей поверхности травмирующего орудия (иногда);

· силу действия орудия (приблизительно);

· давность причинения повреждения (ориентировочно).

Иногда при исследовании кровоподтеков могут быть получены и другие данные.

Близкими по характеру к кровоподтекам повреждениями являются гематомы. Гематома - это заполненная кровью полость в поврежденном органе. Гематомы, располагающиеся на жизненно важных органах или рядом с ними, оказывают давление на эти органы, тем самым нарушают их работу. Например, гематомы под оболочками мозга, сдавливая мозг, сначала приводят к нарушениям его функций, а затем к смерти, если не будет своевременно оказана квалифицированная медицинская помощь.

Ссадинами называются поверхностные повреждения кожи (не проникающие через все ее слои), образующиеся при касательном действии тупых предметов, как однократных, так и многократном.

От острого конца орудия при его касательном действии к поверхности кожи образуются царапины - линейные ссадины.

В процессе заживления ссадины последовательно проходят несколько стадий: розовато-красная влажная поверхность (продолжительность стадии несколько часов), ссадина, покрытая корочкой (от одних суток до 4-5 суток), стадия подсыхания и отделения корочки (от 4-5 суток до 15-20). На этот процесс влияют многие факторы, которые учитываются судебными медиками при оценке данного повреждения.

Повреждения, возникающие при осадняющем воздействии на кожу мертвого человека, после подсыхания похожи на прижизненные. Однако существуют судебно-медицинские критерии, по которым эксперты могут отличить прижизненные ссадины от посмертных.

Как правило, при изучении ссадин с использованием увеличительной лупы или микроскопа удается определить направление, в котором сдвинут эпидермис - поверхностный слой кожи, что указывает на направление действия орудия травмы.

При судебно-медицинском исследовании ссадин, возможно установить следующие характеристики орудия травмы и механизма его действия:

v некоторые параметры следообразующей поверхности (приблизительно);

v направление движения следообразующей поверхности относительно травмируемой поверхности;

v давность образования ссадины.

Иногда можно установить и другие характеристики орудия травмы или механизма его действия.

Раны - нарушения кожных покровов и подлежащих тканей разной глубины, размеров и формы. Раны могут образовываться от действия тупых и острых орудий. Разнообразие ран обусловлено разнообразием орудий, которые их оставляют и механизмов их действия.

В связи с большой зависимостью свойств ран от строения орудия травмы и механизма его действия классификация ран в судебной медицине строится в соответствии с указанными обстоятельствами их образования.

ь Раны от действия тупых орудий:

· ушибленные;

· рваные;

· рвано-ушибленные.

ь Раны от действия острых орудий:

· резаные;

· колотые;

· колото-резаные;

· рубленые.

ь Огнестрельные раны:

· пулевые;

· дробовые;

· осколочные.

Приведенная классификация включает лишь основные разновидности ран. Разными авторами выделяются еще несколько вариантов ран, например укушенные, пиленные и другие.

Раны могут причиняться человеку прижизненно и посмертно. Прижизненные раны отличаются от посмертных наличием признаков значительного кровотечения. На живом человеке раны со временем изменяются под воздействием внутренних физиологических механизмов: в ранах развиваются воспалительные явления; тромбируются сосуды; появляются признаки отмирания участков тканей. В более поздние сроки происходит заживление ран, а после его завершения остаются рубцовые изменения тканей. Посттравматические рубцы со временем также претерпевают некоторые изменения.

Определение прижизненности и посмертности ран и других повреждений в некоторых случаях имеет большое значение для установления обстоятельств происшествия.

В целом, по ранам разного вида можно устанавливать следующие характеристики орудия травмы и механизма его действия:

v место воздействия орудия;

v характер травмирующей части орудия;

v направление действия орудия;

v прижизненность и посмертность раны;

v давность причинения раны.

При определенных условиях можно решать и ряд других важных для следствия вопросов, вплоть до идентификации орудия по повреждению.

Переломы - повреждения костной ткани, сопровождающиеся нарушением анатомической целости костей. Характер переломов зависит от силы действия повреждающего фактора, строения кости, на которую приходится это воздействие, характеристик ударяющей поверхности и некоторых других условий.

Небольшие повреждения костей могут носить характер трещин или отрывов фрагментов. Если перелом возникает в том месте, куда была приложена сила травмирующего орудия, то такой перелом принято называть прямым. Перелом, возникающий в отдалении от точки приложения травмирующей силы - называют непрямым. Возникновение непрямых переломов характерно, например, для травм сопровождающихся сдавливанием частей тела человека между твердыми поверхностями

Прижизненные переломы имеют отличия от посмертных. В первую очередь они отличаются наличием крови в области перелома, излившейся из поврежденных сосудов под давлением. Если человек получивший травму костной ткани остается жив, то в дальнейшем в области перелома развиваются процессы аналогичные таковым в ранах, в частности: происходит тромбирование поврежденных сосудов; возникает воспалительная реакция тканей; через определенное время появляются признаки заживления тканей в области перелома.

Судебно-медицинские исследования переломов костей очень важны, так как переломы устойчивы к воздействию большинства факторов, разрушающих труп. При исследовании переломов судебные медики могут определять:

ь место приложения повреждающей силы;

ь характер травмирующего орудия;

ь силу действия орудия травмы;

ь направление действия орудия.

Вывихи - полное и стойкое смещение костей в суставах. Вывихи возникают при действии силы на дистальный конец конечности, например при падении, реже при непосредственном воздействии на сустав. Чаще вывихи возникают в суставах верхних конечностей, реже в нижних, что зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нём костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах. Вывихи нередко сопровождаются определенными повреждениями окружающих тканей (разрывом или растяжением суставной сумки, кровоизлиянием в полость сустава и т.д.).

Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела, либо при сотрясениях его. Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие - реже. Обычно паренхиматозные органы разрываются чаще чем, полостные. Из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень, что связано с особенностями её строения и локализацией.

Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела наблюдается при сдавливании тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами. Разматие может быть закрытым, когда целостность кожи не нарушается, или открытым, когда наряду с повреждением внутренних органов происходит рязмятие или разрыв кожи и подлежащих мышц.

Расчленение и отрывы частей тела наблюдается при транспортных травмах, при попадании в движущиеся машины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий.

Заключение

Любое из вышеуказанных повреждений должно быть описано по следующей схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и направление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т.д.).

Фиксируя локализацию повреждения, эксперт тем самым устанавливает обычно место приложения ранящего предмета, что имеет важное значение для решения вопроса о механизме нанесения травмы, форма и размеры некоторых повреждений, в частности ссадин и кровоподтеков, иногда позволяют высказать суждение о ранящем предмете. Поэтому они должны быть описаны как можно точнее. Лучшим способом фиксации повреждения является фотография (кино- и видеозапись).

В судебной медицине на основании обобщения материала судебно-медицинской практики и экспериментальных исследований изучаются повреждения от различных видов орудий и оружия и, кроме того, отдельные виды травматизма, т.е. обстоятельства и механизмы возникновения повреждений.

Л итература

Волков В.Н., Датий А.В. Судебная медицина: Учебное пособие для вузов / под ред. проф. А.Ф.Волынского. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2000

Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия. Практикум: Учебное пособие. - М.: Изд-во БЕК, 1997

Самищенко С.С. Судебная медицина: Учебник для юридических вузов. - М.: «Право и закон», 1996

Подобные документы

Организация судебной экспертизы на предварительном и судебном следствии. Характеристика понятий повреждения и травмы. Оценка степени нарушения целости органов организма вследствие воздействия механических, термических, психогенных факторов внешней среды.

контрольная работа , добавлен 18.05.2015

Проблема расследования причинения телесных повреждений, их виды. Криминалистическая характеристика причинения телесных повреждений и ее значение для расследования. Обстоятельства, подлежащие доказыванию по делам о причинении телесных повреждений.

курсовая работа , добавлен 28.01.2008

Особенности строения материалов одежды как следовоспринимающего объекта. Понятие и классификация повреждений на одежде. Механизм следообразования и признаки, отображающиеся в следах. Методика криминалистического исследования повреждений на одежде.

курсовая работа , добавлен 22.12.2007

Социально обусловленная необходимость защиты человека от противоправных посягательств на его жизнь и здоровье. Нормы, регламентирующие ответственность за убийство и телесные повреждения. Содержание оперативно-розыскной характеристики телесных повреждений.

реферат , добавлен 06.08.2012

Состав телесного повреждения – противоправного виновного причинения вреда здоровью другого человека. Группы действий (бездействия), способных его причинить. Виды телесных повреждений, согласно Уголовного кодекса Республики Беларусь и их характеристика.

курсовая работа , добавлен 05.04.2012

Огнестрельные повреждения, образованные энергией сгорающего взрывчатого вещества либо причиненные приведенным ею в движение снарядом. Механизм образования огнестрельного повреждения. Осмотр места происшествия. Экспертиза огнестрельных повреждений.

контрольная работа , добавлен 22.11.2009

Классификация огнестрельных повреждений и сопутствующие факторы выстрела. Особенности осмотра места происшествия при огнестрельных повреждениях. Определение дистанции выстрела, вида оружия, количества и последовательности огнестрельных ранений.

реферат , добавлен 01.08.2010

Классификация ручного огнестрельного оружия. Устройство боевого, охотничьего, патрона. Устройство патрона к газовому оружию. Виды пороха. Механизм выстрела. Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений. Определение огнестрельного повреждения.

курсовая работа , добавлен 11.01.2017

Понятие и анализ тяжких телесных повреждений или иного вреда здоровью. Историко-правовой анализ уголовного законодательства в этой области. Уголовно-правовой анализ статьи 151: квалифицирующие признаки и разграничение от смежных составов преступлений.

Повреждения мягких тканей у водителей и пассажиров в кабине, как правило, располагаются на голове, передней поверхности лица, туловища и нижних конечностей, реже – на боковых (на левой стороне у водителя; на правой – у пассажира) и крайне редко – на задней поверхности тела.

Повреждения головы и лица возникают от удара о руль, ветровое стекло и его раму, панель щитка приборов управления, стойки и другие части кабины. При ударе о ветровое стекло или стекло дверец, вследствие их повреждения на лице и голове возникают многочисленные резаные раны различной формы, величины и глубины, иногда в сочетании с обширными скальпированными ранами волосистой части головы. Они располагаются на наиболее выступающих частях лица – на лбу, в области надбровных дуг, на носу, губах, подбородке и реже на щеках. В глубине резанных и скальпированных ран, как правило, обнаруживаются осколки разбитых стекол. У пассажиров кабины иногда в результате удара о панель щитка приборов управления на передней поверхности шеи возникают ссадины и кровоподтеки, сопровождающиеся кровоизлияниями в глубокие мягкие ткани, переломами хрящей, подъязычной кости и повреждениями органов шеи. Повреждения мягких тканей грудной клетки у пассажиров возникают значительно реже, чем у водителей.

У водителей и пассажиров кабины почти одинаково часто наблюдаются повреждения мягких тканей передних поверхностей коленных суставов или верхней трети голеней, образующихся вследствие удара о щиток приборов управления. Они проявляются в виде поперечно расположенных ссадин, чаще линейной формы, иногда с кровоподтеком вокруг, или реже в виде ушибленных разной формы и размеров.

Повреждения головы у пострадавших в кабине автомобиля сопровождаются переломами костей черепа и повреждениями оболочек и вещества головного мозга. Переломы костей черепа возникают от удара головой о части кабины, переломы костей черепа могут быть закрытые и открытые, изолированные или сочетанные, вдавленные или оскольчатые. Большинство из них закрытые, изолированные, с более частой локализацией в области основания черепа.

При ударе лицом о руль, стойку кабины, раму ветрового стекла или ветровое стекло у водителей и пассажиров наряду с переломами костей черепа довольно часто возникают переломы костей лицевого скелета и повреждения зубов. Чаще других костей лица отмечены переломы нижней челюсти. В большинстве случаев они открытые, располагаются в вертикальном направлении по передней ее поверхности между первыми или первым и вторым зубами. Линия перелома всегда зубчатая, неровная. Эти переломы часто сопровождаются разрывами слизистой оболочки десен, а иногда и губ. Переломы верхней челюсти и костей носа в основном открытые и многооскольчатые.

В происхождении повреждений внутренних органов основное значение имеет удар телом о расположенные спереди части и механизмы кабины автомобиля. Сила удара при травме в кабине меньше, чем при других видах автомобильной травмы. Поэтому явления общего сотрясения тела в подобных случаях выражены слабее, причем у водителей меньше, чем у пассажиров.

В зависимости от характера все повреждения внутренних органов могут быть подразделены на ушибы, разрывы, размозжения и отрывы. Ушибы и разрывы ткани легких могут иметь в своем происхождении два или три механизма – удар, сотрясение, противоудар. Ушибы проявляются в виде очаговых кровоизлияний, локализующихся одновременно на обоих легких. Разрывы легких возникают от удара грудью о части кабины, реже от сотрясения и крайне редко причиняются концами переломанных ребер.

У пассажиров в результате удара передней поверхностью шеи о панель управления иногда возникают повреждения стенки гортани, переломы подъязычной кости, а также повреждения хрящей и колец гортани. Опасность подобных ранений состоит в том, что они могут приводить к развитию отека слизистой оболочки гортани, который нередко заканчивается смертью пострадавшего.

Ранения полостных органов – желудка, кишок и мочевого пузыря, встречаются относительно редко. Они ничем не отличаются от разрывов при любой другой травме, нанесенной тупым предметом. Наряду с повреждениями мочевого пузыря у пострадавших при данной травме всегда обнаруживаются переломы костей таза, особенно лобковых, осколками которых и наносятся повреждения мочевого пузыря.

Повреждения грудной клетки образуются при ударе передней поверхностью тела о руль (у водителей) или панель управления (у пассажира) и реже – от удара о дверцы кабины.

В момент столкновения автомобиля водитель ударяется грудью о находящийся впереди него руль, удар приходится соответственно месту расположения тела грудины и мечевидного отростка. В момент удара тело грудины и ряд прикрепляющихся к нему ребер прогибаются, в результате чего образуется прямой поперечный перелом грудины на границе тела и рукоятки. Переломы грудины у водителей неизменно сочетаются с повреждениями ребер, ключиц и связок грудинно-ключичного сочленения. Наиболее частым и характерным сочетанием повреждений являются одномоментные поперечные переломы грудины и продольные повреждения прикрепляющихся к ней хрящей II, III, IV ребер. Переломы ребер у водителей встречаются несколько реже, чем у пассажиров. Причиной их возникновения у водителей является удар грудью о руль и реже – о левую дверцу кабины, а у пассажиров – удар о панель управления или правую дверцу кабины.

Таким образом, большинство повреждений, полученных при ДТП это сочетанные черепно-мозговые травмы.

При сочетанных травмах таза повреждения черепа имеют место у 84,0% ; нижних конечностей - у 36,0% ; живота - у 32,4%;верхних конечностей - у 16,0%.При сочетанных травмах верхних конечностейповреждения головы наблюдаются у 88,1%; шеи - у 21%; грудной клетки - у 29,5%;нижних конечностей - у 51,8%. Частота травм живота и таза оказалась значительно большей у пешеходов - 18,3 и 25,0%, чем у других участников ДТП - 2,3 и 10,1% соответственно.

Условия для своевременного и качественного оказания помощи при ДТП.

В повседневной практике здравоохранения все острее становится проблема оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях. Для этого создается система быстрого реагирования на ДТП, спасения пострадавших и оказания им высокопрофессиональной экстренной медицинской помощи на месте происшествия и в стационаре.

Обязательным элементом данной системы должен быть медицинский вертолет.

Условия для своевременного и качественного оказания помощи при ДТП:

1. точная и своевременная информация о характере происшествия, количестве пострадавших и доступности медицинской помощи;

2. быстрое извлечение пострадавших из поврежденных автомобилей спасателями, имеющими на оснащении соответствующие технические средства;

3. оказание неотложной медицинской помощи на месте происшествия и немедленная эвакуация пострадавших в специализированные медицинские учреждения авиационным или автомобильным санитарным транспортом;

4. заблаговременное определение лечебных учреждений, осуществляющих госпитализацию пострадавших при ДТП;

5. оборудование вертолетных площадок при лечебных учреждениях, принимающих пострадавших;

6. современные технологии передачи информации о ДТП, ведении спасательных работ, оказании медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в стационар, обеспечивающие проведение всего комплекса работ в течение «золотого часа»;

7. специальная подготовка медицинского персонала для сопровождения пострадавших в вертолетах;

8. обеспечение радиосвязью медицинского работника вертолета с руководителем спасательных работ и приемным отделением медицинского стационара, принимающего пострадавшего.

Вопрос № 4. Классификации железнодорожных аварий. Основы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях на железнодорожном транспорте.

По виду подвижного состава ж.д. аварии подразделяются на:

1. катастрофы с пассажирскими поездами;

2. катастрофы с грузовыми поездами;

3. катастрофы одновременно с пассажирскими и грузовыми поездами.

По техническим последствиям ж.д. аварии подразделяются на:

1. крушения;

2. аварии;

3. особые случаи брака в работе;

4. случаи брака в работе.

По характеру происшествия катастрофы делятся на:

1. столкновения;

3. пожары;

4. комбинированные катастрофы (столкновение + сход, столкновение + пожар, сход + пожар, столкновение + сход + пожар).

По характеру поражений ЧС на железной дороге делят на катастрофы с:

1. механическими травмами;

2. ожоговыми травмами;

3. отравлениями;

4. радиационными поражениями;

5. загрязнением окружающей среды;

6. комбинированными поражениями и загрязнением окружающей среды.

По санитарно-гигиеническим и экологическим последствиям железнодорожные катастрофы в зависимости от радиуса зоны поражения подразделяют на категории:

1C - до 50 м;

2С - 51–300 м;

3C - 301–500 м;

4C - 501–1000 м;

5C - более 1000 м.

В структуре санитарных потерь по характеру поражений основное место занимают:

механические травмы (до 90%);

при крушениях с возгоранием подвижного состава - термические и комбинированные поражения (до 20–40%).

По локализации железнодорожные травмы распределяются следующим образом:

1. голова - 60%,

2. конечности - до 35%,

3. грудь, живот (нередко с разрывом внутренних органов и кровотечением) - более 20%,

4. бедро и крупные суставы - до 10–12%.

По тяжести железнодорожные травмы распределяются на:

1. более 50% составляют легкие травмы;

2. более 30% - средней тяжести;

3. до 10–12% - тяжелые и крайне тяжелые.

Характерными особенностями железнодорожного транспорта являются:

1. большая масса подвижного состава;

2. высокая скорость передвижения состава (до 200 км/час),

3. экстренный тормозной путь составляет несколько сотен метров;

4. наличие на пути следования опасных участков дорог (мосты, тоннели, спуски, подъемы, переезды, сортировочные горки);

5. наличие электрического тока высокого напряжения (до 30 кВ);

6. важность человеческого фактора на причины аварии (управление локомотивом, комплектование состава, диспетчерское обслуживание);

7. многообразие поражающих факторов и возможность их комбинированных сочетаний.

Накопленный опыт свидетельствует, что при железнодорожных катастрофах:

1. в наложении повязок на раны нуждаются около 4% пораженных;

2. во введении анальгезирующих средств - 50%;

3. в транспортной иммобилизации - до 35%;

4. в эвакуации на носилках или щите - 60–80%.

В ж.д. ЧС в первые минуты, а иногда и часы взаимопомощь со стороны лиц, сохранивших психологические и физические силы, является основным видом помощи. Она заключается в извлечении пораженных из потерпевших аварию транспортных средств, размещении их по возможности дальше от охваченного пламенем транспортного средства или очага возгорания на нем. Первую помощь в зоне происшествия в порядке взаимопомощи оказывают также случайные свидетели ЧС или жители близлежащих населенных пунктов.

Основная роль в организации помощи в зоне катастрофы принадлежит местным органам власти и близлежащим лечебно-профилактическим учреждениям, фельдшерско-акушерским пунктам, которые осуществляют доврачебную, первую врачебную и, по возможности, остальные виды медицинской помощи.

Наиболее целесообразна следующая организация ликвидации медико-санитарных последствий ЧС:

Орган здравоохранения (центр медицины катастроф, станция скорой медицинской помощи) назначает лицо (руководителя), ответственное за медико-санитарное обеспечение (при крупных ЧС создается оперативная группа), которое немедленно выезжает в зону ЧС . Установив контакт с руководителем спасательных работ, это ответственное лицо оценивает медико-санитарную обстановку , организует встречу прибывших медицинских сил и средств, ставит им конкретные задачи и руководит работой .

1. Определяются места организации пунктов сбора пораженных;

2. развертывания пунктов оказания первой врачебной помощи;

3. выполняется медицинский контроль за проведением аварийно-спасательных работ;

4. определяются потребность в транспортных средствах, пути подъезда к пунктам сбора пораженных и пути их эвакуации.

На месте, где получено поражение , или вблизи от него пораженным оказывается в большинстве случаев первая медицинская или доврачебная помощь, а в случае, если сюда прибывают врачебные бригады, могут выполняться отдельные элементы первой врачебной помощи.