☰

Показания к проведению первичного реанимационного комплекса. Показания и противопоказания к проведению реанимационных мероприятий. Правила проведения сердечно-легочной реанимации

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.)

2. «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

При наличии признаков биологической смерти;

При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

Если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

Если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;

Если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

До появления признаков жизни;

До прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. Статья 46 («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».);

    истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (Зильбер А. П., 1995 г.).

6. Клиническая картина

В процессе умирания обычно выделяют несколько стадий – преагонию, агонию, клиническую смерть, биологическую смерть.

Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.

Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

По окончании терминальной паузы развивается агония . Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды. В обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Агония, завершающаяся последним вдохом, переходит в клиническую смерть. При внезапной остановке сердца агональные вдохи могут продолжаться несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения.

Клиническая смерть . В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Основными признаками клинической смерти являются:

    Отсутствие сознания

    Отсутствие самостоятельного дыхания

    Отсутствие пульсации на магистральных сосудах

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки

2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет)

3. Бледность, цианоз кожного покрова.

Биологическая смерть . Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные:

Отсутствие сознания

Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления

Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей

2. Инструментальные:

Электроэнцефалографические

Ангиографические

3. Биологические:

Максимальное расширение зрачков

Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов

Снижение температуры тела

4. Трупные изменения:

Ранние признаки

Поздние признаки

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.

Спасти человека, впавшего в состояние клинической (обратимой) смерти, может медицинское вмешательство. У больного будет лишь несколько минут до летального исхода, поэтому рядом находящиеся люди обязаны оказать ему неотложную доврачебную помощь. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) в данной ситуации идеально подойдет. Она представляет собой комплекс мер по восстановлению дыхательной функции и системы кровообращения. Оказать помощь могут не только спасатели, но и простые люди, находящиеся рядом. Поводом для проведения реанимационных мероприятий становятся свойственные клинической смерти проявления.

Сердечно-легочная реанимация – это совокупность первичных методов спасения больного. Основателем ее является известный доктор Петер Сафар. Он первым создал правильный алгоритм действий неотложной помощи пострадавшему, которым пользуется большинство современных реаниматологов.

Выполнение базового комплекса по спасению человека необходимо при выявлении клинической картины, свойственной обратимой смерти. Ее симптомы бывают первичными и вторичными. Первая группа относится к основным критериям. Это:

  • исчезновение пульса на больших сосудах (асистолия);
  • потеря сознания (кома);
  • полное отсутствие дыхания (апноэ);
  • расширенные зрачки (мидриаз).

Озвученные показатели можно выявить, проведя осмотр больного:


Вторичные признаки бывают разной степени выраженности. Они помогают убедиться в необходимости легочно-сердечной реанимации. Ознакомиться с дополнительными симптомами клинической смерти можно ниже:

  • побледнение кожи;
  • потеря мышечного тонуса;
  • отсутствие рефлексов.

Противопоказания

Сердечно-легочная реанимация базовой формы выполняется рядом находящимися людьми с целью спасения жизни больного. Расширенная версия помощи оказывается реаниматологами. Если пострадавший впал в состояние обратимой смерти по вине длительного течения патологий, которые истощили организм и не поддаются лечению, то эффективность и целесообразность методик спасения будет под вопросом. Обычно приводит к этому терминальная стадия развития онкологических заболеваний, тяжелая недостаточность внутренних органов и прочие недуги.

Нет смысла реанимировать человека, если заметны повреждения, несопоставимые с жизнью на фоне клинической картины характерной биологической смерти. Ознакомиться с ее признаками можно ниже:

  • посмертное охлаждение тела;
  • появление пятен на коже;
  • помутнение и пересыхание роговицы;
  • возникновение феномена «кошачьего глаза»;
  • затвердение мышечных тканей.

Пересыхание и заметное помутнение роговицы после смерти называется симптомом «плавающей льдинки» из-за внешнего вида. Подобный признак отчетливо заметен. Феномен «кошачьего глаза» определяется при легком надавливании на боковые части глазного яблока. Зрачок резко сжимается и принимает форму щели.

Скорость охлаждения тела зависит от окружающей температуры. В помещении снижение протекает медленно (не более 1° в час), а в прохладной обстановке все происходит значительно быстрее.

Трупные пятна являются следствием перераспределения крови после биологической смерти. Первоначально они возникают на шее со стороны, на которой лежал покойный (спереди на животе, сзади на спине).

Трупное окоченение представляет собой затвердевание мышц после смерти. Начинается процесс с челюсти и постепенно охватывает все тело.

Таким образом, делать сердечно-легочную реанимацию имеет смысл лишь в случае с клинической смертью, которая не была спровоцирована серьезными дегенеративными изменениями. Ее биологическая форма необратима и имеет характерную симптоматику, поэтому рядом находящимся людям достаточно будет вызвать скорую, чтобы бригада забрала тело.

Правильный порядок проведения

Американская ассоциация, изучающая патологии сердца («American Heart Association»), регулярно дает советы по оказанию более эффективной помощи больным людям. Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам состоит из таких этапов:

  • выявление симптомов и вызов скорой;
  • осуществление СЛР по общепринятым стандартам с уклоном на непрямой массаж сердечной мышцы;
  • своевременное выполнение дефибрилляции;
  • использование методов интенсивной терапии;
  • проведение комплексного лечения асистолии.

Порядок проведения сердечно-легочной реанимации составлен согласно рекомендациям «American Heart Association». Для удобства он был поделен на определенные фазы, озаглавленные английскими буквами «ABCDE». Ознакомиться с ними можно в таблице, приведенной ниже:

Наименование Расшифровка Значение Цели
A Airway Восстановить Использовать методику Сафара.
Постараться устранить угрожающие жизни нарушения.
B Breathing Провести искусственную вентиляцию легких Сделать искусственное дыхание. Желательно с помощью мешка Амбу для предотвращения заражения.
C Circulation Обеспечение циркуляции крови Выполнить непрямой массаж сердечной мышцы.
D Disability Неврологический статус Дать оценку вегетативно-трофическим, двигательным и мозговым функциям, а также чувствительности и менингеальному синдрому.
Устранить угрожающие жизни сбои.
E Exposure Внешний вид Оценить состояние кожи и слизистых оболочек.
Купировать угрожающие жизни нарушения.

Озвученные этапы сердечно-легочной реанимации составлены для врачей. Простым людям, находящимся рядом с больным, достаточно провести первые три процедуры в ожидании скорой помощи. С правильной техникой выполнения можно ознакомиться в данной статье. Дополнительно помогут картинки и видео, найденные в интернете или консультации у врачей.

Для безопасности пострадавшего и реаниматора специалисты составили перечень правил и советов касаемо продолжительности реанимационных мероприятий, места их проведения и прочих нюансов. Ознакомиться с ними можно ниже:

Время принятия решения ограничено. Клетки мозга стремительно гибнут, поэтому проводиться легочно-сердечная реанимация должна незамедлительно. На постановку диагноза «клиническая смерть» есть лишь не более 1 минуты. Далее в ход необходимо пустить стандартную последовательность действий.

Реанимационные процедуры

Простому человеку без медицинского образования доступно всего 3 приема для спасения жизни больному. Это:

  • прекардиальный удар;
  • непрямая форма массажа сердечной мышцы;
  • искусственная вентиляция легких.

Специалистам будет доступна дефибрилляция и прямой вид массажа сердца. Первое средство может применить приехавшая бригада врачей при наличии соответствующего оборудования, а второе лишь доктора в реанимационном отделении. Сочетаются озвученные методы с вводом медикаментов.

Прекардиальный удар применяется в качестве замены дефибриллятора. Обычно его используют, если происшествие случилось буквально на глазах и не прошло более 20-30 секунд. Алгоритм действий у данного способа следующий:

  • По возможности оттянуть больного на устойчивую и прочную поверхность и проверить наличие пульсовой волны. При ее отсутствии нужно незамедлительно переходить к проведению процедуры.
  • Два пальца положить по центру груди в область мечевидного отростка. Удар нужно нанести немного выше их расположения ребром другой руки, собранной в кулак.

Если пульс не удается прощупать, то необходимо переходить к массажу сердечной мышцы. Противопоказан способ детям, возраст которых не превышает 8 лет, так как ребенок может еще больше пострадать от столь радикального метода.

Непрямой массаж сердца

Непрямая форма массаж сердечной мышцы представляет собой компрессию (сдавливание) грудной клетки. Провести его можно, ориентируясь на нижеприведенный алгоритм действий:

  • Уложить больного на твердую поверхность, чтобы тело не смещалось во время проведения массажа.
  • Сторона, где будет стоять человек, выполняющий реанимационные меры, не важна. Обратить внимание нужно на расположение рук. Они должны находиться посередине грудной клетки в ее нижней трети.
  • Руки следует положить одну на другую, на 3-4 см выше мечевидного отростка. Выполняется нажим лишь ладонью (пальцы груди не касаются).
  • Компрессия осуществляется преимущественно за счет массы тела спасателя. Она у каждого человека своя, поэтому необходимо смотреть, чтобы грудная клетка прогибалась не глубже чем на 5 см. В ином случае возможны переломы.
  • продолжительность надавливания 0,5 секунды;
  • интервал между нажатиями не превышает 1 секунды;
  • количество движений в минуту составляет около 60.

При выполнении массажа сердца у детей необходимо учитывать такие нюансы:

  • у новорожденных компрессия выполняется 1 пальцем;
  • у грудных детей 2 пальцами;
  • у малышей старшего возраста 1 ладонью.

Если процедура окажется действенной, то у больного проявится пульс, порозовеет кожный покров и вернется зрачковый эффект. Его необходимо перевернуть набок во избежание западания языка или удушение рвотными массами.

Перед проведением основной части процедуры необходимо испробовать метод Сафара. Выполняется он следующим образом:

  • Для начала следует уложить пострадавшего на спину. Затем запрокинуть назад его голову. Достичь максимального результата можно, положив одну руку потерпевшему под шею, а другую – на лоб.
  • Далее открыть больному рот и сделать пробный вдох воздуха. При отсутствии эффекта выдвинуть вперед и вниз его нижнюю челюсть. Если в ротовой полости есть предметы, ставшие причиной закупорки дыхательных путей, то их следует убрать подручными средствами (платком, салфеткой).

При отсутствии результата необходимо сразу переходить к искусственной вентиляции легких. Без применения специальных аппаратов она выполняется по нижеприведенной инструкции:


Во избежание заражения спасателя или пациента желательно проводить процедуру через маску или с помощью специальных приборов. Увеличить эффективность ее можно, сочетая с непрямым массажем сердца:

  • При выполнении реанимационных мероприятий в одиночку следует делать 15 надавливаний на грудину, а затем 2 вдоха воздуха больному.
  • Если в процессе участвует двое, то 1 раз в 5 нажатий делается вдувание воздуха.

Прямой массаж сердца

Массируют сердечную мышцу напрямую лишь в больничных условиях. Зачастую прибегают к данному методу при внезапной остановке сердца во время хирургического вмешательства. Техника выполнения процедуры приведена ниже:

  • Доктор вскрывает грудную клетку в области сердца и приступает к его ритмичному сдавливанию.
  • Кровь начнет поступать в сосуды, из-за чего работа органа может восстановиться.

Суть дефибрилляции заключается в применении специального аппарата (дефибриллятора), с помощью которого врачи воздействуют на сердечную мышцу током. Показан данный радикальный метод при тяжелых формах аритмии (супревентрикулярных и желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков). Они провоцируют опасные для жизни сбои в гемодинамике, которые часто приводят к летальному исходу. При остановке сердца использование дефибриллятора не принесет никакого результата. В этом случае применяются другие реанимационные методы.

Медикаментозная терапия

Ввод специальных препаратов выполняется врачами внутривенно или напрямую в трахею. Внутримышечные инъекции неэффективны, поэтому не проводятся. В большинстве своем применяются нижеприведенные лекарственные средства:

  • «Адреналин» является основным препаратом при асистолии. Он способствует запуску сердца путем стимулирования миокарда.
  • «Атропин» представляет группу блокаторов М-холинорецепторов. Препарат помогает высвободить катехоломины из надпочечников, что особо полезно при остановке сердца и выраженной брадисистолии.
  • «Гидрокарбонат натрия» используют, если асистолия является следствием гиперкалиемии (высокого уровня калия) и метаболического ацидоза (нарушения кислотно-щелочного баланса). Особенно при затянувшемся процессе реанимации (свыше 15 минут).

Прочие медикаменты, в том числе антиаритмические средства, применяются по обстоятельствам. После улучшения состояния больного еще определенное время будут держать под наблюдением в реанимационном отделении.

Следовательно, сердечно-легочная реанимация является комплексом мер по выходу из состояния клинической смерти. Среди основных способов оказания помощи выделяется искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Их может выполнить любой человек, имеющий минимальную подготовку.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Основы сердечно-легочной реанимации

Понятие о сердечно-легочной и церебральной реанимации
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).

Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга .

Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.

Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится.
Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца . И наоборот - при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.

Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.

Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).

Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть
Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов , связанных с поражением коры головного мозга.

Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.

Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.

Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.

Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации
Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.

Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.

По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.

Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.

Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.
Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные.
Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения , необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).

Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.

Чтобы проверить реакцию зрачков , слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.

Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий.
Поэтому рекомендации к проведению сердечно-легочной реанимации указывают, что максимальное время на постановку диагноза клинической смерти не должно превышать пятнадцати секунд.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной , дыхательной, почечной , печеночной недостаточности и тому подобное.

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий.
Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью.
По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.

Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение.
Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название "селедочного блеска"). Кроме того, наблюдается симптом "кошачьего зрачка" - при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.

Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее.

Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе).

Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.

Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации

Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета.
Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.

Первая стадия , по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.

Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни .

Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ -контроль и дефибрилляцию.

Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни , поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.

Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни . Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма.

На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности.

Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни .

Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.

Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.

Правила проведения сердечно-легочной реанимации

Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.

При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует "много рук", поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.

Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.

Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.

При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая первичный осмотр).
Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии.

У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.

Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики , опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.

Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.

Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: "вижу, слышу, ощущаю". Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.

Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз клинической смерти.

Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.

Таким образом, правила проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.

Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации

Обеспечение проходимости дыхательных путей
В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов.

Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти.

Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.

При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти.

Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.

Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.

Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.

Искусственная вентиляция легких
Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.

Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.

Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.

Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).

Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего.
Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.

При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.

Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.

Закрытый массаж сердца
Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).

Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.

Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см.
Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.

Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер , грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер.

Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.

Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.

Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

  • улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
  • сужение зрачков;
  • восстановление реакции зрачков на свет;
  • пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
  • артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
  • появление дыхательных движений.
Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.

Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-легочной реанимации:

  • больной расположен на мягкой поверхности;
  • неправильное положение рук при компрессии;
  • недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
  • неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
  • запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.
При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия прекращают. Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации фиксируют как момент смерти пациента. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Под термином "реанимация" понимается комплекс мер, проводимых с целью восстановления жизненно важных функций у человека, у которого зафиксирована клиническая смерть. Они осуществляются при остановке пульса и дыхания, отсутствии реакции зрачков на свет. Кроме того, на медицинском языке реанимацией называется специализированная бригада скорой помощи и отделение интенсивной терапии, предназначенное для лечения тяжелобольных пациентов, находящихся на грани жизни и смерти.

Общие сведения

Давно доказан тот факт, что после остановки сердца и процесса дыхания организм человека живет еще несколько минут, несмотря на то, что в него не поступает кислород. Первой от гипоксии начинает страдать кора головного мозга. С момента ее гибели наступает биологическая смерть человека. Это происходит примерно через 4 минуты после прекращения жизненно важных процессов. Таким образом, существует небольшой промежуток времени, в который возможно восстановить кровообращение и дыхание человека. Важно знать, что реанимация - такие мероприятия, методику проведения которых обязан знать каждый, чтобы своевременно оказать помощь больному до приезда врачей. Чем раньше они будут проведены, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Период оживления больного делится на 2 этапа:

  1. Сердечно-легочная реанимация.
  2. Интенсивная терапия.

В первом случае оказывается экстренная помощь, во втором - устраняются последствия клинической смерти (остановки сердца и дыхания) и проводится лечение патологического состояния, которое к ней привело. В период поддержания жизнедеятельности пациент постоянно находится в отделении реанимации.

Причины клинической смерти

Как правило, остановка сердца происходит из-за:

  • Анафилактического шока. Данное состояние обычно является следствием аллергии.
  • Заболеваний сердца, течение которых негативным образом сказывается на работе органа.
  • Постоянного пребывания в состоянии стресса, а также высокой интенсивности физических нагрузок. Закономерным следствием является существенное ухудшение кровоснабжения органа.
  • Закупорки сосудов тромбами.
  • Большой кровопотери, возникшей из-за травмы или ранения, в том числе насильственного характера.
  • Употребления внутрь или введения небезопасных медикаментов и БАДов. Например, после нецелесообразных инъекций «Синтола» в реанимацию может попасть любой бодибилдер.
  • Токсического шока, возникшего из-за действия вредных химических соединений.
  • Асфиксии.
  • Серьезных заболеваний органов дыхательной системы.

Каждый человек должен понимать, что реанимация - такой комплекс мер, о правильности проведения которых должны быть осведомлены не только медицинские работники, но и обычные люди.

Симптомы клинической смерти

Данное состояние требует неотложной помощи, поэтому необходимо уметь своевременно его распознать.

  1. Бессознательное состояние. Оно наступает через несколько секунд после остановки кровообращения.
  2. Отсутствие пульса. Это первый признак того, что в головной мозг перестал поступать кислород. Малейшее промедление может стоить человеку жизни.
  3. Отсутствие дыхания. Как это проверить? Нужно обратить внимание на то, совершает ли грудная клетка человека характерные движения, затем нагнуться к его лицу левым ухом и постараться уловить любые звуки. После этого можно попытаться почувствовать его дыхание кожными покровами, поднеся руку ко рту больного. На медицинском языке этот способ называется «вижу, слышу, ощущаю».
  4. Расширенные зрачки, реакция на свет отсутствует.

При обнаружении у человека симптомов клинической смерти помощь нужно оказывать незамедлительно.

Сердечно-легочная реанимация

Ее задача - возобновление процессов дыхания и кровообращения. Жидкая соединительная ткань должна принудительно обогащаться кислородом и доставлять его в головной мозг.

Алгоритм проведения легочно-сердечной реанимации следующий:

  1. Подготовка больного. Человека нужно уложить спиной на твердую поверхность (пол, асфальт и т.д.). Пострадавшему необходимо оголить грудную клетку, так как под одеждой могут находиться различные украшения, которые в процессе реанимационных мероприятий могут привести к возникновению дополнительных травм.
  2. Восстановление проходимости дыхательных путей. Чтобы это сделать, необходимо намотать ткань на указательный палец и освободить ротовую полость пострадавшего от слизи, инородных предметов или рвотных масс. Далее нужно запрокинуть голову человека, чтобы избавиться от западания языка. Для этого необходимо валик из одежды подложить ему под шею или область лопаток (не под затылок). Твердые предметы для этих целей не подходят, так как при дальнейшем проведении непрямого массажа сердца крайне велика вероятность сломать пострадавшему позвоночник.
  3. Нанесение прекардиального удара. В нижней части грудины находится мечевидный отросток. Если наложить пальцы на данную зону, то чуть выше (2-3 см) и будет находиться точка совершения удара. Для его осуществления нужно занять такую позицию, чтобы локоть находился над животом пострадавшего, а ребро сжатой в кулак ладони - над грудиной. Далее необходимо нанести всего один резкий удар по точке выше мечевидного отростка. Цель - сотрясти грудную клетку и снова заставить сердце работать. После совершения удара нужно проверить пульс. При его обнаружении пострадавшего необходимо уложить на бок, отсутствии - выполнять следующий пункт.
  4. Непрямой массаж сердца. Методика проведения следующая: занять позицию справа от человека, кисть левой ладони установить выше мечевидного отростка примерно на 10 см. Важно, чтобы пальцы не касались груди. Сверху установить правую кисть. Обе руки не должны сгибаться в локтевых суставах. Далее нужно ритмично надавливать на грудину (ладони все время должны быть на ней) примерно 60-70 раз в минуту (у взрослых). Во время совершения толчков важно, чтобы они смещались к позвоночнику на 3-5 см. Массаж можно чередовать с искусственным дыханием. Для этого пальцами левой руки нужно зажать нос больному, затем через салфетку плотно прижать свой рот ко рту человека и с усилием выдыхать воздух.

Важно знать, что реанимация - такой комплекс мер, которые могут осуществляться одновременно при наличии нескольких помощников. Например, один человек делает пострадавшему искусственное дыхание, а второй проводит непрямой массаж сердца. Врачи выполняют мероприятия по оживлению по этой же схеме, дополнительно могут использоваться лекарственные препараты и дефибриллятор. Вопреки распространенному заблуждению, во время реанимации инъекции адреналина в сердце не делаются, они не признаны эффективными.

Как проводится у детей?

При внезапной остановке кровообращения нужно в течение 5-10 секунд оценить состояние ребенка.

Признаками клинической смерти у детей являются:

  • бессознательное состояние;
  • не прощупывается пульс;
  • расширенные зрачки;
  • отсутствие рефлекторных реакций.

До приезда скорой помощи алгоритм осуществления реанимации детей следующий:

  1. Обеспечить проходимость дыхательных путей (способы аналогичны тем, которые применяются у взрослых пострадавших).
  2. Искусственная вентиляция легких. Нужно совершить 5 вдохов рот в рот и проверить наличие пульса. При его отсутствии необходимо начать чередовать непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При этом на 15 ударов должно совершаться 2 вдоха. Частота сдавливания грудной клетки - 100-120 в минуту.

Мероприятия должны осуществляться вплоть до приезда медиков.

Особенности реанимации новорожденных

Алгоритм ее проведения аналогичен тому, который применим по отношению к детям более старшего возраста. Если пострадавшим является ребенок до 1 года, разница заключается в методике осуществления непрямого массажа сердца. Он проводится следующим образом: нужно наложить на нижнюю часть грудины указательный и средний пальцы (чуть ниже уровня сосков) и совершать ими быстрые резкие нажатия (примерно 120 в минуту).

Интенсивная терапия

Ее задача - поддержание жизненно важных функций организма пациента в течение всего времени его нахождения в критическом состоянии.

В медицинских учреждениях основной структурной единицей является отделение интенсивной терапии. За тяжелобольными пациентами постоянно осуществляется уход, за динамикой изменения показателей их здоровья наблюдают врачи. Перевод в обычную палату оформляется при устранении состояний, несовместимых с жизнью.

Прекращение реанимационных мероприятий

Все попытки восстановления жизненно важных процессов человека завершаются в следующих случаях:

  • Проведение реанимации в течение 30 минут не дало результатов (10 минут, если речь идет о новорожденных).
  • Зафиксирована биологическая смерть.

Кроме того, необходимо знать, что реанимация - такие меры, которые не осуществляются, если клиническая смерть является следствием прогрессирования неизлечимых патологий или последствий травм, которые несовместимы с жизнью.

В заключение

Возвращение человека к жизни может проводиться как врачами в медицинском учреждении, так и обычными людьми в любом месте, где находится пострадавший. Для этого необходимо знать основные этапы и способы осуществления реанимационных мероприятий.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

При наличии признаков биологической смерти;

при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых за­болеваний или неизлечимых последствий острой травмы, не­совместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии
злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

Если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодатель­ства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Показания для прекращения сердечно-легочной реанимации.

Реанимационные мероприятия прекращаются:

При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

При неэффективности реанимационных мероприятий, направ­ленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после по­явления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара
пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

Если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдаю­щиеся никаким медицинским воздействиям;

Если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяс­нилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации
выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была по­казана, ее прекращают).

1.Способы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей.

Удаление инородных тел

При обструкции ВДП инородным телом необходимо его удалить (кто бы сомневался?!). Метод удаления зависит от локализации инородного тела и, в некоторых случаях, от «вооружённости» оказывающего помощь врача. При локализации тела в глотке проще всего удалить его с помощью ларингоскопа и какого-то надёжного зажима. Наиболее подходящим для этого считается корнцанг. Если же этих инструментов нет, рекомендуют применить приём Хеймлича – сначала поднять руки больного вверх (в надежде, что частичная проходимость дыхательных путей сохранена и таким образом можно обеспечить больному хотя бы небольшой вдох), затем уложить свой кулак в подложечную область больного, вторую руку поместить поверх первой. После этого резким движением вдавить кулак в живот больному, а обоими предплечьями сжать нижний отдел грудной клетки. Такое движение обеспечит больному резкий выдох, и поток выдыхаемого воздуха вышибет из глотки кусок пищи. Если этот приём окажется неэффективным, следует двумя пальцами рабочей руки войти в глотку, захватить инородное тело и удалить его. На выполнение этой работы, как правило, уходит менее минуты, но этот краткий промежуток времени спасает жизнь больного.


Удаление инородного тела из гортани (это, правда, уже не верхние дыхательные пути) – достаточно сложная манипуляция с использованием бронхоскопа, требующая соответствующей подготовки и опыта врача.

Воздуховоды в поддержании проходимости ВДП

Приём, направленный на восстановление проходимости ВДП, не блокированных инородным телом, и называемый в настоящее время тройным приёмом Сафара, включает разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, выдвижение вперёд нижней челюсти и открывание рта. Если у больного травмирован шейный отдел позвоночника, разгибание головы исключается, и тройной приём превращается в двойной. Выполнять приём лучше всего, стоя за головой лежащего больного. Четырьмя пальцами (II-V) захватывают нижнюю челюсть снизу-сзади за углы её, а первыми – сверху-сбоку за тело её с каждой стороны. Челюсть после этого разгибают, увлекая её вперёд и вниз. Рот при этом открывается, язык отходит от задней стенки глотки, ВДП становятся проходимыми. Длительное время удерживать нижнюю челюсть в таком положении невозможно – это энергозатратная работа. Поэтому следующим шагом будет введение воздуховода.

По месту введения различают орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды. Орофарингеальные воздуховоды – плоскоизогнутые. Для введения их нужен изогнутый шпадель, которым подхватывают и поднимают корень языка, освобождая тем самым место для воздуховода. Воздуховод вводят выпуклой стороной к нёбу, внутренний конец его должен располагаться в глотке над входом в гортань. При отсутствии шпаделя необходимо выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести в ротовую полость воздуховод выпуклой стороной к языку, затем, вращая воздуховод вокруг продольной оси на 180 о, провести его в глотку. Такая методика чревата надрывом уздечки языка.

Орофарингеальный воздуховод не избавляет врача от необходимости поддерживать выдвинутую вперёд нижнюю челюсть больного. Назофарингеальный, т.е. введенный в глотку через нос воздуховод несколько надёжнее орофарингеального.

Назофарингеальные воздуховоды круглые в поперечном сечении и изогнуты по длине. Вводят их через нижний носовой ход так, чтобы внутренний конец расположился в глотке над входом в гортань. При этой манипуляции возможны два осложнения разной степени опасности.

Во-первых, травма сосудов слизистой носа с последующим кровотечением, чреватым аспирацией крови. Для профилактики этой неприятности следует обработать слизистую носа каким-нибудь α-адреномиметиком (например, нафтизином), а сам воздуховод смазать вазелиновым маслом.

Во-вторых, травма воздуховодом слизистой задней стенки глотки с проникновением его в подслизистый слой глотки. Образуется так называемый ложный позадиглоточный ход. При фарингоскопии воздуховод виден не будет – он закрыт слизистой глотки. Это осложнение более опасное, чем предыдущее, т.к. развившееся здесь воспаление может распространиться вниз, в средостение. Чтобы избежать этой неприятности, следует воздуховод из современного материала опустить на несколько секунд в горячую воду. Ставший мягким воздуховод повторит все особенности нижнего носового хода и не повредит слизистую. Если же осложнение всё-таки развилось, то ингаляционная терапия нужна обязательно, а при подозрении на воспаление антибиотикотерапия не будет лишней.

Более надёжно проходимость ВДП стабилизируется с помощью так называемой ларингеальной маски, или ларингеального масочного воздуховода (ЛМВ). Конструктивно это круглый в поперечном сечении воздуховод, у дистального конца которого расположена специальная манжетка, предназначенная для охватывания снаружи гортани. В настоящее время уже созданы воздуховоды с встроенным дренажным каналом, воздуховоды, армированные проволокой, а также ларингеальная маска, снабжённая жидкокристаллическим монитором, позволяющим детально визуализировать процесс интубации.

Введение ЛМВ требует определённого навыка (впрочем, как и любая манипуляция по поддержанию проходимости ВДП). Больного рекомендуют уложить с приподнятой головой и слегка согнутой шеей. Манжетку маски освободить от воздуха. Открыть рот больному, ввести маску в рот и, скользя ею по нёбу и задней стенке глотки, достичь сопротивления, которое свидетельствует о том, что маска достигла входа в пищевод. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку. Правильно установленный ЛМВ не только изолирует систему дыхания от аспирации желудочного содержимого во время спонтанного дыхания, но и позволяет проводить ИВЛ под давлением до 20 см вод.ст., а некоторые виды – до 60 см.

Интубация трахеи

И всё же наиболее надёжным методом поддержания проходимости ВДП и изоляции системы дыхания от системы пищеварения является интубация трахеи. Выполняется она, за очень редким исключением, под ларингоскопическим контролем.

В настоящее время сконструировано немало разновидностей ларингоскопов, отличающихся друг от друга не только внешним видом, но и элементами питания, системами освещения, типами клинков, способом визуализации гортани.

Разнообразие ларингоскопов

В качестве элементов питания могут быть обычные бытовые батарейки разных размеров, аккумуляторные батареи, а также системы подключения к электросети. Каждый тип имеет свои положительные и отрицательные стороны. В качестве системы освещения в настоящее время отдаётся предпочтение оптиковолоконной системе со светодиодными лампами.

Клинки различают по внешнему виду – прямые и изогнутые – и по размеру. Внешний вид клинка имеет значение для методики интубации трахеи, о чём речь впереди. Прямые клинки довольно однообразны – лишь небольшой участок дистального конца его изогнут кверху для удобства подхватывания надгортанника. Изогнутые клинки более разнообразны.

Самый распространенный и достаточно старый («по возрасту») – клинок Макинтоша имеет изменяющийся радиус кривизны с увеличением его в дистальной части. Этот клинок с успехом используется до сих пор. Практически не используется клинок с постоянным радиусом кривизны из-за неудобства визуализации гортани. В последние годы предложен клинок с уменьшающимся радиусом кривизны в дистальной части (клинок D-BLADE). Этот клинок, кроме всего прочего, имеет боковой направляющий канал для введения катетера для отсасывания из глотки нежелательного содержимого.

Несколько отличается от всех клинок MакКой. Он имеет подвижную дистальную часть, положение которой изменяется интубирующим врачом с помощью специального рычага. Таким образом, кривизну дистального отдела клинка можно произвольно изменять.

В последние годы изменился способ визуализации гортани – появились видеоларингоскопы, снабжённые видеокамерой и позволяющие видеть гортань на экране монитора. Современные приборы имеют вынесенные (т.е. размещённые не на корпусе ларингоскопа) мониторы с программой записи манипуляции.

2.Местные анестетики (новокаин, лидокаин, бупивикаин). Краткая фармакологическая характеристика групп.

НОВОКАИН (фармакологические синонимы: прокаина гидрохлорид) - местный анастетик. Новокаин применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, а также для усиления обезболивающего эф­фекта при общей анестезии, для снятия болей при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Новокаин малотоксичен, вызывает небольшое сниже­ние артериального давления. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25- 0,5 % раствор новокаина, для проводниковой- 1-2 % растворы, для спинномозговой - 5 % раствор. Побочные действия новокаина: головокружение, гипотензия, иногда - аллергические реакции. Перекрестной сенсибилизации с лидокаином и тримекаином не имеется. Противопоказания для применения новокаина: индивидуальная непереносимость пре­парата, нецелесообразно сочетать новокаин с введением сульфаниламидных препаратов, так как их эффективность резко снижается. Форма выпуска: порошок; ампу­лы по 20 мл 0,25 % и 0,5 % растворов; по 10 мл 1 % и 2 % растворов; по 5 мл 0,5 % и 2 % растворов; по 1 мл 2 % раствора; флаконы по 200 мл и 400 мл 0,25 % и 0,5 % растворов; свечи по 0,1 г. Список Б.

ЛИДОКАИН (фармакологические синонимы: ксикаин, ксилокаин) - местный анестетик. Лидокаин используют для терминальной, ин­фильтрационной и проводниковой анестезии. Лидокаин действует более продолжительно, чем новокаин. Лидокаин оказывает антиаритмическое действие. Форма выпуска: ам­пулы по 2 мл 10 % раствора. Список Б.

БУПИВАКАИНА ГИДРОХЛОРИД (фармакологические синонимы: маркаин) - по структуре близок к лидокаину. Высокоактивный длительно действующий местный анестетик. Бупивакаина гидрохлорид применяется для инфильтрационной анестезии - 0,25 % раствор; для проводниковой анестезии - 0,25-0,5 %, в акушерско-гинекологической практи­ке - 0,25-0,5 % растворы. При превышении доз бупивакаина гидрохлорида могут быть судороги, учащение сердечных сокращений (вплоть до остановки сердца). Форма выпуска: ампулы, флаконы 0,25 % и 0,5 % растворов.

* [Основным противопоказанием к применению местных анестетиков является наличие к ним аллергической реакции. Наиболее часто аллергия возникает при применении такого местного анестетика, как новокаин, это обусловлено особенностями его химического строения. С осторожностью рекомендуют применять местные анестетики при тяжелой хронической сердечной недостаточности, блокадах сердца и артериальной гипотензии.

В настоящее время существует большое количество современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин и др), отличающихся от своих предшественников (лидокаин, новокаин) гораздо большей продолжительностью действия, а также некоторыми другими полезными свойствам. Однако при случайном введение этих местных анестетиков в сосудистое русло возможно развитие серьезного осложнения анестезии - выраженного токсического эффекта на сердце и головной мозг, проявляющегося потерей сознания, судорогами, а также нарушением работы сердца вплоть до его полной остановки. Следует отметить, что последнее время эта точка зрения активно дискутируется и уже существуют некоторые исследования, стремящиеся доказать безопасность и новых местных анестетиков, в сравнении с таким традиционно применяемым анестетиком, как лидокаин. Однако как бы там ни было на сегодняшний день такой «старый» и проверенный временем местный анестетик, как лидокаин, продолжает оставаться самым безопасным препаратом.]