Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно распо­ложенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения аль­веол, сохраняющих, впрочем, относительную воз­душность. Такие условия возникают у больных с на­чальными стадиями долевого воспаления- легких (крупозная пневмония), при компрессионном ате­лектазе и инфаркте легкого.

В отличие от нормально функционирующих аль­веол у здорового человека, при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопyзырчатыe хрипы (cracles).

Главными особенностями крепитации (в отличие от влажных хрипов) являются:

1) возникновение крепитации только на высоте глубокого вдоха;

2) значительное постоянство звуков: крепитация не изменяется после откашливания.

Механизм возникновения шума трения плевры .

Шум трения плевры возникает при тре­нии друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время ды­хания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub). Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку.

Органы кровообращения

Для стенокардии в типичных случаях ха­рактерны:

1) кратковременный характер боли в сердце (секун­ды, минуты);

2) локализация в области rpудины с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку;

3) хороший купирующий эффект нитроглицерина.

При кардиалгиях, не связанных с нарушениями коронарного кровотока:

1) боль продолжительная (балее 20 - 25 мин, до нескольких часов);

2) боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины;

З) боли не кyпиpуются нитроглицерином.

Одышка, удушье, кашель и отеки являются важнейшими клиниче­скими признаками сердечной недостаточности.

При левожелудочковой СН развивается застой кро­ви в малом круге кровообращения, а при правожелу­дочковой - в венозном русле большого круга.

Важнейшими проявлениями хронической левожелудочковой СН являются одышка, кашель, иногда крохарканье, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы в задненижних отделах легких.

Для кардиальной одышки и кашля характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Для интерстициальноrо отека легких (сердечная астма) характерны приcтyпообразно наступающее уду­шье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов.

Для альвеолярного отека легких, сопpoвождаю­щегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клекочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Хроническая правожелудочковая СН проявляется рядом объективных признаков, обусловленных за­стоем крови в венозном русле большого круга крово­обращения: цианозом, отеками, водянкой полостей (асцит, гидpoторакс, гидроперикард) , увеличением печени, отеком мошонки и полового члена и др.

Звуковые явления, возникающие в области клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1) На верхушку сердца лучше проводятся зву­ковые явления, связанные с деятельностью митраль­ного.клапана;

2) Во II межреберье справа от грудины - зву­ки, проводящиеся с аортального клапана;

3) Во II межреберье слева от грудины - звyки, проводящиеся с клапана легочной артерии;

4) У основания мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются зву­ковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане;

5) Пятая точка аускультации - точка Боткина, располагающаяся в 4 межреберье, - слу­жит для дополнительного выслушивания аорталь­ного клапана.

Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:

а) сухом (фибринозном) пери кардите;

б) асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;

в) уремическом перикардите у больных с почеч­ной недостаточностью.

Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, ше­лест бумаги или скрежет, царапанье.

Шум трения перикарда отличается от внутрисер­дечных шумов следующими признаками:

1) чаше выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится;

2) усиливается при надавливании фонендо­скопом на переднюю грудную стенку;

3) является очень непостоянным звуковым фено­меном;

4) выслушивается в обе фазы сердечной деятельно­сти (систолу и диастолу).

Плевроперикардиальный шум возникает при вос­палении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга синхронно с сердечными сокращениями. По сути плевроперикардиальный шум представляет собой шум трения плевры, выслушиваемый на ог­раниченном участке.

Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам;

1) он выслушивается обычно по левому краю отно­сительной тупости сердца;

2) усиливается на высоте глубокого вдоха;

3) ослабляется или исчезает при максимальном вы­дохе и задержке дыхания.

Определяют следующие свойства артериального пульса:

l) частоту пульса,

2) ритмич­ность,

4) наполнение пуль­са,

5) величину пульса,

Сен 3 2013

Аускультация легких: дополнительные дыхательные шумы (крепитация, хрипы, шум трения плевры)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________

“______” _____________ в 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль №1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 2	Физикальные и инструментальные методы исследования состояния бронхо–легочной системы
Тема занятия	Аускультация легких: дополнительные дыхательные шумы (крепитация, хрипы, шум трения плевры)
Курс	3 курс
Факультет	ІІ, ІІІ медицинские, ФПВВСУ

Длительность занятия – 3 академических часа

1. Актуальность темы

Во всем мире патология органов дыхания занимает существенное место среди причин потери работоспособности и смертности, в то же время отмечается стойкая тенденция к росту заболеваемости. Поэтому изучение основ объективного обследования больных, в частности аускультативной дифференциации побочных дыхательных шумов, позволит достичь необходимого профессионального уровня в диагностике заболеваний бронхолегочной системы.

2. Конечные цели:

— Методически верно проводить аускультацию легких

— Определять основные и дополнительные дыхательные шумы

— Классифицировать дополнительные дыхательные шумы по месту образования и характеру звучания

— Объяснять механизм образования и аускультативные признаки сухих и влажных хрипов

— Трактовать аускультативные признаки крепитации и условия ее возникновения

— Объяснять механизм образования и аускультативные признаки шума трения плевры;

— Демонстрировать знание механизмов образования дополнительных аускультативных феноменов: плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли.

— Обнаруживать аускультативные признаки плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли

— Дифференцировать побочные дыхательные шумы у больных с патологией дыхательной системы

— Делать вывод о состоянии системы органов дыхания на основании физикального обследования грудной клетки

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

(междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	– Объяснять анатомическое строение легких, плевры – Описывать проекцию долей легких на грудную стенку – Определять топографические ориентиры на поверхности грудной клетки
Физиология	– Описывать дугу кашлевого рефлекса – Объяснять механизмы регуляции дыхания, влияния на дыхательный центр – Представлять циркуляцию межплевральной жидкости, анализировать условия ее синтеза и фильтрации
Гистология, цитология и эмбриология	– Описывать строение слизистой оболочки дыхательных путей и плевры – Объяснять особенности строения трахеи и бронхов разного калибра
Биохимия	– Описывать состав сурфактанта, объяснять его физиологическую роль в обеспечении нормального функционирования легких – Описывать состав плевральной жидкости, ее количество и характеристики в норме.
Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больных с патологией органов дыхания, топографических ориентиров на грудной клетке
Деонтология в медицине	Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении и физикальном обследовании больного с патологией органов дыхания

1. 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию:

4.1.Перечень основных сроков, которые должен усвоить студент

при подготовке к занятию:

№	Срок	Определение
	Хрипы	– дополнительные дыхательные шумы, которые возникают в бронхах при их сужении или наличии патологического содержания
	Крепитация	– дополнительный дыхательный шум, который возникает в альвеолах при нарушении функции сурфактанта или накоплении небольшого количества жидкого патологического содержимого
	Шум трения плевры	– дополнительный дыхательный шум, который возникает при поражении листков плевры и напоминает при аускультации хруст снега
	Шум плеска Гиппократа	– дополнительный аускультативный феномен, который возникает при тряске больного при условии одновременного нахождения в плевральной полости жидкости и газа
	Шум падающей капли	– дополнительный аускультативный феномен, который возникает при изменении положения тела больного над полостью в легких, которая содержит одновременно жидкость и газ
	Шум «водяной дудки»	– дополнительный аускультативный феномен, который возникает над полостью в легких, частично заполненной жидкостью, при условии ее соединения с бронхом, который впадает в полость ниже уровня жидкости
	Бронхофония	– метод физикального обследования больного,основанный на аускультативном определении проведения на грудную стенку шепотной речи

4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Что такое дополнительные дыхательные шумы?
2. Какие Вы знаете дополнительные дыхательные шумы?
3. Что такое хрипы, когда они возникают?
4. Как классифицируют хрипы?
5. Какие бывают сухие хрипы? Какой механизм возникновения сухих хрипов?
6. Какие бывают влажные хрипы? Какой механизмы их возникновения?
7. Какое диагностическое значение сухих и влажных хрипов?
8. Что такое крепитация, субкрепитирующие хрипы?
9. При каких патологических состояниях выслушивается крепитация?
10. Какие аускультативные особенности шума трения плевры?
11. Каким образом можно отличить крепитацию от шума трения плевры?
12. Какие отличия сухих хрипов от шума трения плевры?
13. Что такое бронхофония и какое ее диагностическое значение?

4.3. Практические работы, которые выполняются на занятии

1. Проведения расспроса и осмотра больного с бронхо-легочной патологией, выделение основных симптомов заболевания.
2. Проведение перкуссии грудной клетки показательного больного, анализ и интерпретация полученных данных, выделения основных симптомов.
3. Аускультация основных дыхательных шумов, определения их качественных и количественных изменений.
4. Аускультация дополнительных дыхательных шумов, выполнения приемов относительно их дифференциации, анализ и обобщение полученных данных.

Побочные (дополнительные) дыхательные шумы - это хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли.

Хрипы возникают в трахее, бронхах и в полостях. Они разделяются на сухие и влажные, выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы. Причиной возникновения сухих хрипов является сужение просвета бронхов в результате воспалительного отека слизистой оболочки или тотального спазма гладких мышц мелких бронхов (приступ бронхиальной астмы), а также скопления в бронхах вязкого секрета, который также может суживать их просвет. Все это приводит к тому, что во время дыхания воздух проходит с шумом. В зависимости от того, в каком месте образуются сухие хрипы, они разделяются на свистящие, дискантовые, высокие и басовые, низкие, гудящие, жужжащие. Свистящие хрипы образуются в случае сужения мелких бронхов, басовые - в случае колебания вязкой мокроты в больших бронхах. По данным английского пульмонолога А.Форгача (1980), в основе возникновение сухих хрипов лежит спадение стенок мелких бронхов в результате повышенного внутригрудного давления во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов); во время прохождения воздуха с разной скоростью через образованные щели возникают звуки, подобные свистам и жужжанию. Высота и тембр сухих хрипов зависят не столько от калибра бронхов, сколько от скорости воздушной струи. Сухие хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких (бронхиты, бронхиальная астма) или на ограниченном участке, что имеет более важное диагностическое значение (туберкулез, опухоли, рубцы и тому подобное). Иногда сухие хрипы можна слышать на расстоянии или их можно почувствовать приложенной к груди ладонью.

Влажные хрипы образуются в трахее, бронхах и полостях легких при наличии в них жидкого секрета (экссудата, трансудата, крови). Прохождение воздуха через жидкость приводит к образованию пузырьков, которые всплывают на поверхность и лопаются. Влажные хрипы называют также пузырьчатыми.

В зависимости от калибра бронха, в котором возникают влажные хрипы, различают мелкопузырчатые (образуются в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (в бронхах средней величины) и крупнопузырчатые (в больших бронхах, полостях и больших бронхоэктазах) хрипы. Выслушивание крупнопузырчатых хрипов в верхних отделах легких, где нет больших бронхов, может свидетельствовать о наличии в легких полости (туберкулезная каверна). Середнепузырчатые хрипы обычно выслушиваются в случае развития бронхита. Наличие мелкопузырчатых хрипов на ограниченном участке может свидетельствовать о переходе воспалительного процесса из бронхиолл на альвеолы (очаговая пневмония).

В зависимости от характера изменений в легких влажные хрипы могут быть разделены по качеству звука на громкие, звучные (консонирующие ) и незвучные (неконсонирующие ). Звонкие влажные хрипы возникают в бронхах или полостях, которые окружены уплотненной легочной тканью, особенно в гладкостенных кавернах в результате резонанса в них. Во время выслушивания звонких хрипов возникает такое впечатление, будто они образутся близко около уха.

Появление звонких хрипов в нижних отделах легких может свидетельствовать о воспалении легочной ткани, которая окружает бронхи, а в верхних – о наличии туберкулезного инфильтрата или каверны. В отдельных случаях над большими кавернами на фоне амфорического дыхания звонкие хрипы могут иметь металлический оттенок.

Незвонкие хрипы выслушиваются в случае развития бронхита, острого отека легких (неуплотненное легкое заглушает лопание пузырьков в бронхах). После кашля они могут изменяться (увеличиваться, уменьшаться).

По мнению А.Форгача, возникновение влажных хрипов тоже обусловлено механизмами экспираторного коллапса: во время выдоха стенки бронхов смыкаются, а во время вдоха раскрываются, что сопровождается появлением коротких звуков – «щепу», которые имеют традиционное название - влажные хрипы. На основании концепции А.Форгача Американская ассоциация грудных болезней классифицирует все хрипы на «свист» и «треск» (грубые, нежные), которые, в свою очередь, разделяют на инспираторные и экспираторные.

Иногда образуется звук, котрый напоминает шум падающей капли. Такое явление выслушивается над каверной или плевральной полостью, в которой содержится жидкость (обычно гной), в случае изменения положения, лежа на положение, сидя, когда капли жидкости падают вниз и стучат по поверхности гнойного экссудата.

Крепитация напоминает особенный треск, который возникает в результате разлипания склеенных стенок альвеол во время их наполнения воздухом в момент вдоха. Следовательно, в отличие от хрипов, крепитацию можна слышать лишь на высоте вдоха. Крепитация напоминает звук, который возникает во время растирания пальцами около уха клока волос. В основном крепитация наблюдается при наличии воспаления легочной ткани, которое отмечается во время развития круппозной пневмонии в начальной стадии (crepitatio indux) и в конечной, то есть стадии разрешения (crepitatio redux), а также в случае возникновения инфаркта легких, компрессионного ателектаза. В случае появления в альвеолах большего количества секрета крепитация может исчезать.

Иногда крепитация может иметь кратковременный характер. Например, у людей преклонных лет, ослабленных после пребывания в положении, лежа, во время первых вдохов (потом исчезает).

У больных тяжелыми сердечными заболеваниями в нижних отделах легких с обеих сторон можно услышать так называемую застойную крепитацию.Иногда трудно отличить крепитацию от мелкопузырчатых хрипов. Необходимо помнить, что хрипы слышны на вдохе и выдохе, они разнообразны, изменяются после кашля (иногда могут исчезать); крепитацию слышна лишь на высоте вдоха, она однообразна, постоянна (в случае воспаления), после кашля не изменяется.

Шум трения плевры. У здоровых людей скольжение висцерального листка плевры по внутренней поверхности париетального листка происходит без всяких шумов. Шум трения плевры возникает в случае воспаления плевры (сухого плеврита), когда она покрывается фибрином и ее поверхность становится неровной, шершавой, во время образования ячеек инфильтрации, спаек, тяжей, высыпаний, а также в случае избыточной сухости плевры во время обезвоживания организма (холера, уремия). Он напоминает хруст снега или звук, который образуется тогда, когда вблизи уха тереть пальцем по тыльной поверхности кисти. Шум трения плевры носит прерывистый характер, выслушивается в обе фазы дыхания; лучше всего определяется в местах значительной экскурсии легочных краев (вдоль средней, задней подмышечной и лопатной линий). В зависимости от характера плевральных изменений шум трения плевры может быть нежным или грубым (иногда его можно почувствовать рукой во время пальпации грудной клетки).

Шум трения плевры может напоминать крепитацию или влажные хрипы. Установить характер шума помогают такие признаки:

1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, шум трения плевры не изменяется

2) во время нажима стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, хрипы не изменяются;

3) крепитация выслушивается лишь на высоте вдоха, шум трения плевры слышен как во время вдоха, так и во время выдоха;

4) если закрыть рот и зажать нос, то во время втягивания и выпячивания живота можно выслушать лишь шум трения плевры (в результате движений диафрагмы плевральные листки начинают скользить).

Необходимо помнить, что шум трения плевры часто сопровождается болью во время дыхания. В случае значительной боли больной может щадить дыхание, шум трения плевры может ослабевать, исчезать или приобретать прерывистый характер (напоминать саккадированное дыхание).

Во время поражения плевры, которая покрывает средостение или лежит близко к сердцу, может выслушиваться так называемый плевроперикардиальный шум. Его можна услышать не только во время дыхания, но и синхронно с работой сердца (во время систолы и диастолы).

Часто шум трения плевры исчезает не только после выздоровления, но и в случае появления в плевральной полости жидкости или воздуха. После исчезновения жидкости или воздуха шум трения плевры может возникать опять. В отдельных случаях он может отмечаться на протяжении длительного времени.

Иногда у больных при условиях одновременного появления в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс) можно выслушать так называемый шум плеска в грудной клетке («шум плеска Гиппократа»), впервые описанный Гиппократом. Для этого нужно приложить ухо к грудной клетке над местом гидропневмотораксу и потрясти больного. Иногда шум плеска может чувствовать сам больной (во время резкого изменения положения тела).

Звук падающей капли является также симптомом гидро- или пиопневмотораксу. Этот феномен объясняется падением капли жидкости в случае перехода больного из положения лежа в положение сидя.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля.

1) Дайте короткий ответ на следующие вопросы:

1. Механизм образования и аускультативные признаки хрипов.

2. Классификация хрипов.

3. Механизм образования и аускультативные признаки крепитации, ее виды.

4. Механизм образования и аускультативные признаки шума трения плевры.

5. Механизм образования и аускультативные признаки шума падающей капли, шума плеска Гиппократа, плевроперикардиального шума.

6. Дифференциальная диагностика между хрипами, крепитацией, шумом трения плевры.

2) Определите правильную последовательность возникновения побочных дыхательных шумов у больных круппозной пневмонией:

crepitatio redux — crepitatio indux – бронхиальное дыхание

Правильный ответ: 2–3–1.

3) Выберите логично связанные между собой понятия:

Побочный дыхательный шум Место образования

1. Хрипы а) в бронхах

2. Крепитация б) в плевре, между ее листками

3. Шум трения плевры в) в плевре при гидропневмотораксе

4.Шум плеска грамм) в полостях

5.Шум падающей капли д) в альвеолах

Правильный ответ: 1-а,г; 2-д; 3-6; 4-в; 5-в.

4) Заполните таблицу:

Классификация влажных хрипов:

Правильный ответ: 1 -, 2 — звучные, 3 — незвучные, 4 — по калибру бронхов, 5 — крупнопузырчатые, 6 — среднепузырчатые, 7 -мелкопузырчатые

5) Продлите фразы:

– «Шум плеска Гиппократа образуется при…….»

Правильный ответ: гидропневмотораксе

– «Консонирующие влажные хрипы образуются в бронхах и полостях, которые…….»

Правильный ответ: окружены уплотненной легочной тканью, особенно в гладко

– «Звук падающей капли» является симптомом…….»

Правильный ответ: гидропневмотораксу

– «Плевроперикардиальный шум образуется в случае…….»

Правильный ответ: поражения плевры, которая покрывает средостение или лежит близко к сердцу

Б. Тестовые задания

1) Назовите заболевания, при которых аускультативно может выслушиваться крепитация:

1. острый бронхит

2. хронический бронхит

3. сухой плеврит

4. очаговая пневмония

5. круппозная пневмония в стадии разгара

8. застойная сердечная недостаточность

9. компрессионный ателектаз

Правильный ответ: 6, 7, 8, 9

2) Назовите заболевания, при которых аускультативно могут выслушиваться хрипы:

1. острый бронхит

2. хронический бронхит

3. сухой плеврит

4. вогнищева пневмония

5. бронхоэктатическая болезнь

6. круппозная пневмония в стадии разрешения

7. круппозная пневмония при начальной стадии

8. экссудативный плеврит

9. круппозная пневмония в стадии разгара

Правильный ответ: 1, 2, 4, 5, 9.

3) Назовите заболевания, при которых аускультативно может выслушиваться шум трения плевры:

1. хронический бронхит

2. сухой плеврит

3. очаговая пневмония

4. бронхоэктатическая болезнь

7. круппозная пневмония в начальной стадии

8. туберкулезное обсеменение плевры

Правильный ответ: 2, 5, 6.

4) Когда бывают звучные (консонирующие) влажные хрипы:

1. При сочетании бронхита с уплотнением легочной ткани вокруг воспаленного бронха (бронхопневмония).

2. При эмфиземе легких.

3. При накоплении экссудата в полости плевры.

4. При накопление транссудата в полости плевры.

Правильный ответ: 1.

5) Что лежит в основе крепитации:

1.Стенозирование просвета бронхов.

2. Наличие каверны, которая содержит жидкость и воздух.

3. Разлипание на вдохе альвеол, на стенках которых отложился фибрин.

4. Наличие бронхоэктазов, заполненных гноем.

5. Трение воспаленных листков плевры.

Правильный ответ: 3.

6) Когда возникают влажные мелкопузырчатые хрипы:

1. При наличии жидкого экссудата в мелких бронхах.

2. При наличии вязкого густого экссудата в мелких бронхах.

3. При наличии больших каверн с жидким содержанием.

4. При абсцессе легких.

5. При приступе бронхиальной астмы.

Правильный ответ: 1.

7) Чем крепитация отличается от мелкопузырчатых хрипов:

1. Аускультативно ничем не отличается.

2. Лучше выслушивается на выдохе

3. В отличие от хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания.

4. Исчезает после кашля.

5. Выслушивается только на вдохе, не исчезает после кашля.

Правильный ответ: 5.

8) Над каверной, которая опорожнилась, может выслушиваться такое дыхание:

1. Жесткое везикулярное дыхание.

2. Ослабленное дыхание в сочетании с крепитацией.

3. Амфорическое дыхание.

4. Сухие жужжащие хрипы.

5. Влажные мелкопузырчатые хрипы.

6. Дыхание возвращается к неизмененному везикулярному.

Правильный ответ: 3.

9) Где возникает крепитация:

1. В мелких бронхах.

2. В больших бронхах.

3. В полости каверны.

4. В полости плевры.

5. В альвеолах.

Правильный ответ: 5.

10) При каком из заболеваний возникает affrictus pleuricus:

1. Пневмония.

2. Сухой плеврит.

3. Бронхиальная астма.

4. Эмфизема легких.

5. Экссудативный плеврит.

Правильный ответ: 2.

11) Какой дополнительный дыхательный шум выслушивается при сужении бронхов:

1. Сухие хрипы.

2. Шум падающей капли.

3. Шум трения плевры.

4. Влажные хрипы.

5. Крепитация.

Правильный ответ: 1.

12) Какой из известных вам феноменов может непрямо свидетельствовать о наличии уплотнения легочной ткани:

1. Сухие свистящие хрипы.

2. Сухие жужжащие хрипы.

3. Мелкопузырчатые влажные незвучные хрипы.

4. Мелкопузырчатые влажные звучные хрипы.

5. Жесткое везикулярне дыхание.

Правильный ответ: 4.

13) В основе возникновения влажных хрипов лежит механизм:

1. Стенозирования бронхов.

2. Появления в бронхах вязкого густого секрета.

3. Появления в бронхах жидкого секрета, крови.

4. Появления неровности рельефа бронхов.

5. Появления инфильтративных процессов в бронхах.

Правильный ответ: 3.

14) Усиление бронхофонии может наблюдаться при:

1. Накоплении жидкости в плевральной полости.

2. Образование полости, соединенной с бронхом.

3. Накоплении газа в плевральной полости.

4. Повышении воздушности легких.

5. Дыхательной недостаточности.

Правильный ответ: 2.

15) Шум трения плевры, в отличие от крепитации:

1. Исчезает после кашля.

2. Выслушивается только на высоте вдоха.

3. Усиливается при разговоре.

4. Слышен в обе фазы дыхания.

5. Не усиливается при нажатии фонендоскопом.

Правильный ответ: 4.

В. Ситуационные задачи.

1) Больной I., 56 лет, жалуется на боль в грудной клетке слева. При аускультации легких на передней стенке грудной клетки в нижних отделах слева, выслушиваем шум, который напоминает,хруст снегу», возникает и на вдохе, и на выдохе, связанный с сердечной деятельностью, при кашле не изменяется.

Назовите вид дополнительного дыхательного шума.

Правильный ответ: Плевроперикардиальный шум

2) Больная Б., 43 года, лечится по поводу ишемической болезни сердца, которая сопровождается сердечной недостаточностью, на протяжении 15 годов. При аускультации легких на высоте вдоха выслушиваем нежный шум, который напоминает растирание клока волос пальцами около уха, не изменяется при покашливании.

Укажите, какой побочный дыхательный шум выслушивается у указанной больной?

Правильный ответ: Крепитация.

3) При аускультации больного В., 45 лет, выслушиваются рассеянные сухие хрипы свистящие и жужжащие, которые изменяют характер и локализацию после кашля и влажные мелкопузырчатые консонирующие хрипы справа ниже угла лопатки. Участковый врач оценил аускультативные данные как признак хронического обструктивного заболевания легких и назначил лечение.

Согласны ли Вы с выводами врача? Обоснуйте ответ.

Правильный ответ: Hет, потому что влажные мелкопузырчатые хрипы справа ниже угла лопатки могут свидетельствовать об очаговой пневмонии.

4) При аускультации легких больного А., 43 года, выслушиваются влажные крупнопузырчатые громкие хрипы над верхушкой правого легкого.

Перечислите заболевания, для которых характерная указанная аускультативная картина и обоснуйте наиболее достоверный диагноз.

Правильный ответ: Влажные крупнопузырчатые громкие хрипы свидетельствуют о наличии полости в легких, что характерно для абсцесса легких после прорыва в бронх, туберкулезной каверны, бронхоэктатической болезни, а локализация в верхней доле правого легкого, наиболее достоверно, является признаком туберкулезного процесса, а именно туберкулезной каверны.

5) Больной Л., 91 год, находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении по поводу язвенной болезни 12-п. кишки.Вместе с тем при аускультации легких у него выслушиваем шум, подобный растиранию клока волос пальцами около уха, на высоте вдоха.

Прокомментируйте аускультативную картину у указанного больного.

Правильный ответ: крепитация у лиц преклонных лет.

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб /под.ред.проф. Ю. I. Децика. – Ки]в:3доров’я, 1998.-С.94-97.

2. Пропедевтика внутренних болезней / под. ред.В.Х. Василенко и соавт. — М.:Медицина, 1989. -C.106–110.

3. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. — К.: Высшая школа, 1972. — С.63-83.

4. Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней. -М.:Медицина, 1964.-С.90-95.

5. Т.Д. Никула, С.Г.Шевчук, В.О.Мойсеенко, В.А.Хомазюк. Пропедевтика внутренних болезней, Киев, 1996. – C.88-92.

Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов:

Ориентировочная карта для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой:

Учебные задания	Указания к заданию
Выучить: 1. Механизм образования и аускультативные признаки сухих влажных хрипов.	Указать основные механизмы возникновения хрипов. Составить классификацию хрипов. Перечислить основные дифференциальные признаки хрипов. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются хрипами.
2. Механизм образования и аускультативные признаки крепитации	Указать основные механизмы возникновения крепитации.Составить классификацию крепитации.Перечислить основные дифференциальные признаки крепитации. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются крепитацией.
3. Механизм образования и аускультативные признаки шума трения плевры	Перечислить основные дифференциальные признаки шума трения плевры. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются шумом трения плевры.
4. Механизм образования и аускультативные признаки плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли.	Перечислить основные признаки плевроперикардиального шума, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли. Назвать основные заболевания, которые сопровождаются плевроперикардиальным шумом, шумом плеска Гиппократа, шумом падающей капли.

Различают застойную крепитацию и воспалительную. Застойная крепитация выслушивается обычно на симметричных участках в нижних отделах легких. Она менее звучная, чем воспалительная, поскольку при последней вокруг альвеол, стенки которых пропитаны экссудатом, находится уплотненная легочная ткань, лучше проводящая звук.

В образовании крепитации основное значение имеет нарушение выработки в альвеолах сурфактанта. В нормальной легочной ткани он покрывает стенки альвеол и препятствует их слипанию во время выдоха. Если альвеолы лишены сурфактанта и смочены клейким экссудатом, то на выдохе они слипаются, а при вдохе звучно разлипаются.

Чаще всего крепитация выслушивается у больных крупозной пневмонией. В 1ст при появлении в альвеолах фиброзного экссудата нарушается сурфактантный слой, в результате чего над очагом поражения возникает крепитация индукс. Однако по мере заполнения альвеол экссудатом и уплотнения легочной ткани крепитация вскоре сменяется звучными мелкопузырчатыми влажными хрипами. В стадии разрешения пневмонической инфильтрации при частичном рассасывании экссудата из альвеол, но ещё недостаточной продукции сурфактанта крепитация появляется вновь – крепитация редукс.

Крепитация (от лат. crepitus-треск), звук, напоминающий треск поджариваемой соли (Laennec), трение волос друг о друга и т. п. В легких крепитация вызывается проникновением сильной струи воздуха в альвеолы, стенки к-рых слиплись вследствие сжатия или наличия незначительного, но вязкого экссудата. Она выслушивается, поэтому только при достаточно глубоком вдохе и притом лишь во второй половине вдоха или на высоте его. Когда больной дышит поверхностно, для выявления крепитации следует предложить ему слегка покашлять: сопровождающий покашливание глубокий вдох будет заканчиваться в соответствующем случае крепитацией.

Приходящая крепитация: После продолжительного пребывания в постели, особенно по утрам, при первых вдохах крепитация может выслушиваться даже и у вполне здорового человека вследствие образующегося незначительного ателектаза нижних долей легких, исчезает после нескольких вдохов. У тяжелых больных, проводящих почти все время в положении на спине, такая ателектатическая крепитация является обычной и при отсутствии собственно легочного заболевания. Такая же крепитация появляется в участках легкого, сдавленных расположенной в грудной полости опухолью, плевритическим выпотом (близ верхней границы его), аневризмой аорты, оттесненной кверху грудобрюшной преградой, и т. п., а также при различного рода искривлениях позвоночника и деформациях грудной клетки, препятствующих легкому расправляться.

Стойкая воспалительная: крепитация, сопряженная с выпотом в альвеолы, наблюдается в первую очередь при пневмонических процессах. При крупозной пневмонии крепитация выслушивается над пораженной долей в самом начале заболевания, когда выпота еще сравнительно мало и он не успел еще свернуться (crepitatio indux), и под конец заболевания, когда выпот разжижается и рассасывается (crepitatio redux). При катаральных бронхопневмониях крепитация выслушивается на протяжении всего заболевания. При tbc легких крепитация встречается в начале казеозной пневмонии, при туберкулезной бронхопневмонии, на периферии диссеминированных очагов (перифокальное воспаление), при конгестивной пневмонии (Bard).

Стойкая застойная: Кроме того крепитация выслушивается при начинающемся отеке легких, при геморагическом инфаркте легких и наконец при декомпенсированных пороках сердца (особенно митральных поражениях), когда развивается застой в малом кругу кровообращения (крепитация выслушивается в этом случае преимущественно в нижних долях).

Крепитация следует отличать от субкрепитирующих хрипов (слышатся на протяжении всего вдоха) и от шума трения плевры (слышится во время вдоха и выдоха, усиливается при надавливании на грудную стенку); но различение это далеко не всегда оказывается возможным. Из посторонних звуков, могущих симулировать крепитацию, следует отметить потрескивание мышц и фасций (стараться по возможности фиксировать их пальцем), трение покрывающих грудь и спину волос (смачивать), хруст в лопаточных и ключичных сочленениях (оттягивать плечо книзу). Кроме легких крепитация наблюдается в подкожной клетчатке при эмфиземе кожи и на местах костных переломов вследствие трения соприкасающихся поверхностей обломков.

*** Взято с http :// doctoraspirin . narod . ru ***

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ, МЕХАНИЗМ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ.

(Лекция N2).

ПОБОЧНЫЕ ШУМЫ.

К побочным дыхательным шумам относятся ХРИПЫ, КРЕПИТАЦИЯ и ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ.

ХРИПЫ (ronchi): Возникновение хрипов в дыхательных путях связано с выделение и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов и самой паренхимы легких. Кроме наличия в дыхательных путях секрета в происхождении хрипов играют роль и набухания слизистой оболочки и сужение вcледствие этого просвета бронхов. В зависимости от характера секрета возникают два рода хрипов: СУХИЕ И ВЛАЖНЫЕ.

СУХИЕ ХРИПЫ образуются в результате двух причин:

1. Слизистый вязкий секрет прочно пристает к стенке бронхов, суживает их просвет в разных местах. Происхождение струи воздуха таким образом при вдохе, а особенно при выдохе вызывает звуковые явления - стенотические шумы.

2. Возникновение сухих хрипов может быть обусловлено тем, что вязкий секрет слизистой бронхов, благодаря своей текучести легко образует прочные нити, перемычки, которые легко могут перекидываться от одной стенки бронха к другой и приходя в колебания от движения воздуха дают начало различным звукам.

В зависимости от места происхождения сухих хрипов - в более широких или более в более узких бронхах и в зависимости от большей или меньшей степени их сужения возникают то низкие звуки - басовые, жужжащие хрипы, то высокие звуки - дискантовые, шипящие и свистящие хрипы.

Таким образом, высота или музыкальность сухих хрипов зависит от степени и величины бронха на месте образования хрипа. Интенсивность сухих хрипов завит от силы дыхания и колеблется от едва уловимых до отчетливо воспринимаемых на расстоянии от больного(например, во время приступа бронхиальной астмы).

Количество их так же может быть различно: от единичных до громадного количества, рассеянных на всем протяжении легких (разлитые бронхиты, бронхиальная астма).

Сухие хрипы отличаются большим непостоянством и изменчивостью. Количество их может увеличиваться и уменьшаться, исчезать и вновь появляться. Сухие хрипы являются характерным признаком сухого бронхита а также резкого сужения бронхов.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются в результате скопления жидкого секрета в бронхах и прохождение воздуха через этот секрет с образованием пузырьков различного диаметра, вызывая отрывистый шум с характерным треском и лопаньем этих пузырьков. Эти шумы носят так же название ПУЗЫРЧАТЫХ ХРИПОВ. Характер их может напоминать лопанье пузырьков при кипении жидкости, и их можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку в жидкость или бросать на раскаленную сковородку некоторое количество поваренной соли.

В зависимости от калибра бронхов, в которых образуются влажные хрипы, они подразделяются на МЕЛКИЕ, СРЕДНИЕ И КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ.

Влажные хрипы слышатся как в период вдоха, так и выдоха, однако при вдохе они слышны лучше, чем при выдохе (NВ!)

Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких и мелчайших бронхах при воспалении их слизистой(бронхиты, бронхиолиты), а так же при бронхопневмонии, так как при этом в процессе часто вовлекаются мелкие бронхи.

Среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калибра и являются признаком бронхита.

Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, еще более крупные влажные хрипы возникают в трахее - это трахеальные клокочущие хрипы. Появляются они обычно при очень тяжелом состоянии больного, при явлениях далеко зашедшего отека легких, в беcсознательном состоянии (когда затруднено отхаркивание мокроты), в агонии (агональное хрипение). Помимо бронхов влажные хрипы могут еще возникать в кавернах и в зависимости от величины полости хрипы будут различных калибров. Если выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы в таких местах легких, где не имеется соответствующей величины крупных бронхов, это говорит о наличии в данном участке полости. Весьма важно дать характеристику звучности хрипов. влажные хрипы, возникающие при уплотнении легких, а следовательно при повышении их звукопроводимости, а так же при наличии резонанса (полости), отличаются особой ясностью, звучностью и даже резкостью, производят впечатление, что возникают у самого уха. Такие влажные хрипы называются ЗВУЧНЫМИ, СОЗВУЧНЫМИ или КОНСОНИРУЮЩИМИ. Так как условия для возникновения этих хрипов и бронхиального дыхания одинаковы, то они (звучные влажное хрипы и бронхиальное дыхание) выслушиваются одновременно. Над большими полостями с гладкими стенками выслушивается бронхиальное дыхание с металлическим оттенком и влажные звучные хрипы, образующиеся в таких полостях или по соседству с ними, имеют также металлический оттенок. НЕЗВУЧНЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ выслушиваются в тех случаях, когда бронхи, в которых они возникают, лежат среди неизмененной легочной ткани(при бронхите, застое крови).

Крепитация (треск) - шум образующихся от разъединения и разлипания в момент вдоха альвеол, стенки которых увлажнены более чем обычно. Характер этих звуков можно воспроизвести растирая пальцами перед ухом прядь волос.

Таким образом крепитация в отличии от влажных хрипах возникает не в бронхах а в альвеолах. Крепитация иногда может проявиться и в физиологических условиях: преходящая крепитация в нижних отделах легких периодически, особенно после сна утром, можно услышать у лиц пожилого возраста, слабых и лежачих больных, при первых глубоких вдохах (вледствие расправления нижних краев легких, находящихся в результате поверхностного дыхания в спавшемся состоянии - физиологический ателектаз). Повышенная влажность стенок альвеол возникает благодаря некоторому застою в нижних отделах легких. Во всех остальных случаях крепитация указывает на локализацию изменений в легочных альвеолах, т.е. на поражение самой легочной ткани.

При всяком воспалении легких очаговом, гриппозном, крупозном, туберкулезном крепитация, особенно в начале болезни, является важнейшим диагностическим признаком.

Весьма закономерно крепитация выслушивается при крупозном воспалении в начале болезни и в период разрешения. При отеке легких очень обильная крепитация выслушивается в начальных стадиях, а по мере заполнения альвеол отечной жидкостью начинают появляться влажные хрипы. При длительных ателектатических состояниях легких (сдавливание легкого, закупорка бронхов и т.д.) крепитация возникает всякий раз, как воздух попадает в спавшееся легкое. Характерным признаком крепитации является то, что она выслушивается только при вдохе, точнее в конце или на выходе вдоха.

Крепитация напоминает мелкопузырчатые влажные хрипы, а так как значение их совершенно различно(первое говорит о поражении легкого, а второе о поражении бронхов)то необходимо их дифференцировать друг от друга.

Отличительные признаки:

1. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха; Мелкопузырчатые хрипы - и на вдохе и на выдохе.

2. Крепитация, возникающая в однородных по своей величине альвеолах однокалиберна; Мелкопузырчатые хрипы, возникающие в бронхах разного калибра - разнокалиберны.

3. Крепитация всегда более обильна, чем мелкопузырчатые хрипы, ибо число альвеол в выслушиваемой области всегда больше, чем бронхов.

4. Крепитация появляется одновременно, в виде взрыва; Мелкопузырчатые хрипы всегда имеют большую протяженность во времени.

5. Крепитация после кашля не меняется, тогда как мелкопузырчатые хрипы изменяются, увеличиваются в числе, уменьшаются и исчезают.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ - шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры(висцерального и париетального), которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Эти изменения плевры происходят при ее воспалении, когда на плевре откладывается фибрин. Причиной шума трения плевры могут быть ее опухали, токсические поражения(например при уремии), обезвоживание организма (при холере). По своему характеру шум трения плевры бывает очень различен: то напоминает хруст снега, скрип новой кожи, при ее разминании, то шелест бумаги, то царапанье. Его можно воспроизвести, потирая пальцы вблизи уха. Шум трения плевры чаще определяется в нижнебоковых частях грудной клетки, где дыхательная экскурсия легких небольшая. Нередко шум трения плевры по звуковому впечатлению напоминает влажные хрипы.

Отличить их друг от друга можно пользуясь следующими приемами:

1. Надавливание стетоскопом усиливает шум трения плевры, хрипы же при этом не меняются.

2. Кашель и последующие глубокие вдохи не изменяют шума трения плевры, тогда как хрипы после кашля изменяются или вовсе исчезают.

3. Специальный прием для отграничения друг от друга дыхательных движений легких и плевры заключается в следующем: больной после выдоха, закрыв рот и зажав нос, втягивает и выпячивает живот, как при брюшном типе дыхания; происходящие при этом движения диафрагмы вызывает скольжение друг о друга висцерального и париетального листков плевры, а, следовательно, если неясные звуковые явления были шумом трения плевры, то они при этом приеме возбуждаются; если же это были влажные хрипы, то они прекращаются, так как при этих условиях перемещения воздуха не происходит и, следовательно, нет условий для возникновения дыхательных шумов.

Шум трения плевры, выслушиваемый поблизости к сердцу при вовлечении в процесс перикарда (плевроперикардиальный шум трения) отличается тем, что совпадает с дыхательными движениями и с сердечными сокращениями, он лучше всего выслушивается в окружности сердца. Шум трения перикарда выслушивается при сердечных сокращениях и в области абсолютной сердечной тупости и на грудине.

Методика определения бронхофонии.

Положив стетоскоп на симметричные места грудной клетки, просят больного произносить слова с большим количеством буквы "Р": тридцать три, тридцать четыре и т.д.

Голос образуется в верхней части дыхательного тракта и, также как бронхиальное дыхание проводится к грудной клетке. И точно также, как бронхиальное дыхание, проходя через содержащее воздух, и потому плохо проводящее легкое, почти не достигает нашего уха, так и слова при аускультации голоса доходят до нашего уха искаженными, лишены внятных звуков. И точно также как бронхиальное дыхание достигает нашего уха, когда оно проходит через плотную, инфильтрированную ткань, так и бронхофония становится четкой и ясной, когда произнесенные звуки проходят через уплотненное легкое. Таким образом, условия для возникновения бронхофонии те же, что и бронхиального дыхания. Они основаны на одном и том же принципе проводимости. Необходимым условием бронхофонии и бронхиального дыхания является свободный проход бронхиальной системы. Усиление бронхофонии наблюдается также над полостями в легких. Причем в этих случаях бронхофония, как и бронхиальное дыхание может принимать амфорический и металлический оттенок звука.

Такую усиленную бронхофонию, при которой кажется, что голос образуется на месте выслушивания Лаэннек назвал пекторилоквией или кавернозным голосом. Иногда при бронхофонии наблюдается гнусавый и пискляво-дребезжащий характер звука, напоминающий бление козы. Такая бронхофония называется 3эгофонией 0. Часто она встречается при плевритических выпотах средней величины, обычно над их верхней границей, и исчезает, когда экссудат достигает больших размеров. При плевритах (над жидкостью) и пневмотораксе голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены.

ВЫСЛУШИВАНИЕ ШЕПОТА. В норме шепот выслушивается только там, где выслушивается бронхиальное дыхание. Выслушивание шепота является более чувствительным способом исследования, чем выслушивание разговорной речи. При этом можно обнаружить уплотненные очаги меньших размеров, чем это возможно при выслушивании громкого голоса.

СИМПТОМ ШУМА ПЛЕСКА может быть получен при сотрясении всякой полости, содержащей одновременно и жидкость и воздух. Этот симптом имеет место при гидропневмотораксе (методика).

ЗВУК ПАДАЮЩЕЙ КАПЛИ также является симптомом гидро- или пиопневмоторакса и иногда большой каверны. Он объясняется падением капли жидкости с верхнего купола полости на поверхность жидкого содержимого на дне ее. Это может произойти при переходе больного из лежачего положения в стоячее.

Хрипы считаются распространенными симптомами заболеваний дыхательной системы. У здорового человека при прослушивании дыхания с помощью фонендоскопа не должно возникать посторонних звуков, поэтому их появление чаще всего говорит о развитии воспалительного процесса. При пневмонии хрипы носят различный характер, что позволяет специалисту поставить предположительный диагноз до инструментальной диагностики.

Характеристика заболевания

Пневмония представляет собой воспаление тканей легких, чаще всего - бактериального происхождения. Основные возбудители – стафилококки, пневмококки и другие бактерии, которые способны проникать в дыхательные пути. Реже заболевание возникает как осложнение вирусных инфекций, если организм пациента ослаблен тяжелым или длительным течением болезни.

При остром течении процесса больного начинает беспокоить кашель, появляется боль в грудной клетке, начинает отходить мокрота, часто с примесями гноя, повышается температура тела. Пневмония – тяжелое заболевание, поэтому его нужно лечить как можно раньше, чтобы предупредить развитие .

Разновидность хрипов при пневмонии

При пневмонии воспалительный процесс провоцирует сужение дыхательных путей, тем самым создавая посторонние звуки при дыхании. С помощью фонендоскопа врач определяет характер шумов в легких, их локализацию и стадию развития заболевания, так как проявления сменяют друг друга на протяжении всего процесса.

Хрипы при пневмонии бывают нескольких видов:

• крепитация;
• влажные;
• сухие;
• шум трения плевры.

Иногда пневмония протекает скрыто, и выявляется только при прослушивании дыхания, когда пациент начинает жаловаться на слабость. Конечно, для постановки диагноза необходимо сделать рентгенограмму, но и обычное прослушивание помогает поставить первичный диагноз.

Крепитация – это название хрипов, которые возникают только в самые первые дни развития острого процесса при пневмонии, и когда пациент находится на стадии выздоровления. Они появляются, когда при воспалении легочные пузырьки – альвеолы – заполняются жидкостью. На вдохе и выдохи пузырьки слипаются и разлипаются, и именно в это время можно услышать крепитацию.

В самом разгаре заболевания крепитация не слышна, так как жидкостью заполняются не только альвеолы, но и пространство между ними. Появление крепитации – это первый признак воспаления легких, поэтому врач должен срочно отправить пациента на рентгенографию легких.

Особенности крепитации при пневмонии:

• располагается симметрично;
• слышно только на вдохе;
• после кашля усиливается;
• напоминает трение сухих волос.

В очень редких случаях крепитация прослушивается на протяжении всего течения болезни. Это говорит об осложнениях, при которых в воспалительный процесс вовлекаются другие участки легких. В этих случаях на каждом участке наблюдаются разные стадии воспаления легких.

Влажные

Влажные хрипы при пневмонии считаются самыми распространенными шумами. Возникают, когда мокрота начинает скапливаться в легких, а воздушный поток проходит через этот экссудат, образуя хрипы.

Влажные хрипы при пневмонии подразделяются на три вида. – образуются на самых ранних этапах развития пневмонии, и остаются до выздоровления при условии легкого течения болезни. Их звучание напоминает лопанье небольших пузырьков воды.

При запущенном процессе или тяжелом состоянии больного хрипы становятся более выраженными и появляются среднепузырчатые и крупнопузырчатые шумы, в зависимости от того, какие бронхи были затронуты – средние или крупные. Звуки становятся похожими на выдувание воздуха в воду через трубочку. В особо тяжелых случаях или у маленьких детей хрипы можно услышать без фонендоскопа на расстоянии 1–2 шагов.

Влажные шумы могут переходить в сухие хрипы и, наоборот, влажный кашель начинает появляться после сухого дыхания. Очень важно отличать влажные хрипы, вызванные пневмонией, от застоя в легких, возникающего при хронической сердечной недостаточности.

Сухие

Сухие хрипы при воспалении легких встречаются гораздо реже, чем влажные. Чаще всего они образуются на начально стадии заболевания, когда пневмония развивается, как осложнение других воспалительных процессов дыхательных путей. В этом случае хрипы появляются, когда еще не образовалась мокрота, или ее количество недостаточно для формирования влажного дыхания. Чаще всего они становятся слышны на выходе, в очень редких случаях шумы может услышать другой человек, находящийся поблизости.

Иногда сухие шумы возникают при скоплении мокроты, но только если она слишком густая и располагается на стенках дыхательных путей, не препятствуя потоку воздуха. Причиной появления сухих хрипов также может стать отек и сужение бронхиальных просветов – в этом случае звук становится тем сильнее, чем меньше бронхиальный просвет.

Свистящий звук появляется при поражении мелких бронхов и бронхиол, а звуки, напоминающие гудение или жужжание, возникают при более крупных поражениях. При аускультации легких можно различить характер и тон звуков, возникающих при воспалении легких, тем самым определить локализацию патологического процесса.

Если при аускультации слышны шумы трения плевры, то это говорит об осложненном течении воспаления легких – . В нормальном состоянии листки плевры гладкие и смазанные плевральной жидкостью. Поэтому во время дыхания их скольжение не прослушивается.

Длительное течение пневмонии провоцирует отложение фибрина на листках, что приводит к их шероховатости и появлению хрипов во время дыхания. А также длительный и сильный воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани, образованию рубцов и спаек между листами. Шум трения плевры может появляться и при патологической сухости листков, вызванной недостаточным количеством жидкости в организме, которое возникает при тяжелых заболеваниях.

Шум трения плевры в самом начале развития очень мягкий и напоминает скольжение ткани, но в период активного развития плеврита звуки меняют характер. Их можно сравнить со скрипом снега, грубой крепитацией или выраженными мелкопузырчатыми хрипами.

• не меняет свой характер после кашля;
• усиливается при надавливании фонендоскопа на грудную клетку;
• слышен как на выходе, так и на вдохе;
• при пальпации грудной клетки можно почувствовать вибрацию.

Иногда образуются большие очаги рубцовой ткани, в таких случаях шум трения плевры может прослушиваться в течение нескольких лет после выздоровления.

О развитии бронхофонии говорят, когда при прослушивании легких врач слышит, что произносит пациент. Чтобы правильно оценить уровень бронхофонии, больного просят шепотом говорить слова, с большим количеством шипящих звуков. В норме врач не должен слушать звуки, издаваемые пациентом, а только может прослушать неразличимые звуки, напоминающие гудение. Поэтому бронхофония говорит о некоторых патологических процессах в легких.

Что говорит усиление бронхофонии:

• Об уплотнении в легочной ткани, вызванном фиброзом, инфарктом легкого, туберкулезе с инфильтрацией.
• Об открытой воздушной полости: абсцессе, каверне, открытом пневмотораксе.
• О компрессионном сдавливании.

Реже встречается ослабление бронхофонии, которое может возникнуть при закупорке бронха, закрытом пневмотораксе и скоплении жидкости или распространении соединительной ткани в плевральной полости.

Возможные осложнения болезни

Пневмония очень часто протекает с осложнениями. Иногда, в период выздоровления, у пациента может вновь повыситься температура и появиться кашель. Как правило, осложнения возникают у пациентов с ослабленной иммунной системой или при наличии хронических заболеваний. Принято разделить легочные и внелегочные осложнения, при которых слышны посторонние звуки в легких.

Самым распространенным легочным осложнением считается образование спаек в плевральной области. Они появляются в результате разрастания соединительной ткани, которое провоцирует сильный воспалительный процесс.

Осложненная пневмония может спровоцировать абсцесс – воспаление с образованием гноя. Для такого состояния характерны влажные хрипы, шум трения плевры, бронхофония и голосовое дрожание. В особо тяжелых случаях наблюдаются признаки амфорного дыхания. Влажные хрипы возникают и при других осложнения воспаления легких – гангрене и эмпиеме легких.

Так как воспалительный процесс провоцирует дыхательную недостаточность, то после выздоровления могут остаться внелегочные осложнения. Чаще всего последствия сказываются на сердечно-сосудистой системе – развивается хроническая сердечная недостаточность. Она возникает из-за застоя крови и скопления жидкости в тканях организма. Заподозрить сердечную недостаточность можно во время аускультации: в нижних отделах легких, а в некоторых случаях - и над всей их поверхностью.